WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«Л.В. Боговин, Ю.М. Перельман, В.П. Колосов ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ г. Владивосток Дальнаука 2013 УДК 616.248:616-009 ББК 54.122 56.12-32 Б 74 ISBN 978-5-8044-1405-5 Боговин Л.В., ...»

-- [ Страница 1 ] --

Российская академия медицинских наук

Сибирское отделение

Дальневосточный научный центр физиологии

и патологии дыхания

Л.В. Боговин, Ю.М. Перельман, В.П. Колосов

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

г. Владивосток

Дальнаука 2013 УДК 616.248:616-009 ББК 54.122 56.12-32 Б 74 ISBN 978-5-8044-1405-5 Боговин Л.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Психологические особенности больных бронхиальной астмой: монография. Владивосток:

Дальнаука, 2013. 248 с. ISBN 978-5-8044-1405-5 Монография основана на результатах изучения личностной и эмоциональной сфер психики, психического состояния больных бронхиальной астмой и здоровых людей. В ней предпринята попытка комплексного анализа взаимосвязи клинико-функциональных и психофизиологических данных. Исследовательская работа осуществлялась на стыке пульмонологии, функциональной диагностики, психиатрии и психологии. Особое внимание уделено психоэмоциональным коррелятам холодовой гиперреактивности дыхательных путей – частому спутнику бронхиальной астмы в регионах с континентальным климатом, районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.

Монография адресована врачам-пульмонологам, терапевтам, а также клиническим психологам, психотерапевтам, исследователям в области респираторной медицины, студентам медицинских вузов.

Рецензенты:

д.м.н., профессор В.И.Трофимов, д.м.н., профессор В.А.Невзорова Утверждено к печати решением Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (№5 от 09.06.2013 г.) © Боговин Л.В., © Перельман Ю.М., © Колосов В.П., © Дальнаука,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ГЛАВА 1. Современные представления о бронхиальной астме и механизмах формирования неспецифической гиперреактивности дыхательных путей ГЛАВА 2. Взаимосвязь между психологическими и клинико-функциональными особенностями больных бронхиальной астмой Представление о бронхиальной астме как о психосоматическом заболевании Методические аспекты исследования психологических особенностей больных бронхиальной астмой Влияние реактивности и проходимости дыхательных путей на психологический статус больных бронхиальной астмой ГЛАВА 3. Нейрогенные механизмы регуляции реактивности дыхательных путей при бронхиальной астме ГЛАВА 4. Кооперативность и достижение контроля бронхиальной астмы ГЛАВА 5. Нервно-психические расстройства при бронхиальной астме Заключение Список используемой литературы

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ,

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В МОНОГРАФИИ

De - 2 шкала пессимистичности (депрессии) теста СМИЛ Hs - 1 шкала сверхконтроля (ипохондрии) теста СМИЛ Hy - 3 шкала лабильности (истерии) теста СМИЛ эмоциональной Ma - 9 шкала оптимистичности (гипомании) теста СМИЛ MF - 5 шкала выраженности мужских и женских черт характера теста Pa - 6 шкала ригидности (паранойяльности) теста СМИЛ Pd - 4 шкала импульсивности (асоциальной психопатии) теста СМИЛ Pt - 7 шкала тревожности (психастении) теста СМИЛ Sc - 8 шкала индивидуалистичности (шизоидности) теста СМИЛ Si - 0 шкала интроверсии (социальной интроверсии) теста СМИЛ ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИГХВ - изокапническая гипервентиляция холодным воздухом ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ИТ - индекс Вотчала-Тиффно ЛТ - личностная тревожность МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ НК - негативная кооперативность ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ПК - позитивная кооперативность ПОС - пиковая объемная скорость выдоха РТ - реактивная тревожность СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография IgE - иммуноглобулин Е L - шкала лжи теста СМИЛ F - шкала достоверности теста СМИЛ К - шкала коррекции теста СМИЛ TAS - Торонтская алекситимическая шкала

ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Нет только психических и только соматических болезней, а имеется лишь живой процесс в живом организме;

Неизменен интерес ученых и практиков к исследованию психической сферы у больных с различными соматическими заболеваниями, благодаря пониманию важной роли эмоциональноповеденческих механизмов в их патогенезе, необходимости выбора более адекватных терапевтических подходов, долговременного прогноза и организации адаптивного поведения в болезни. Практические врачи и ученые признают, что, при более внимательном рассмотрении нынешнего пациента выявляется тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств. Происходящие изменения условий жизни, к которым физиологические системы человеческого организма раньше приспосабливались веками, в настоящем требуют коренной перестройки в сжатые сроки.

Несмотря на то, что теоретические представления о взаимоотношениях соматического и психического при заболеваниях расширяются, до сих пор в обиходе и в клинической психологии используется классическое выделение психосоматической «святой семерки» («holy seven») заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты [9]. Большое количество исследований в этой области до сих пор не позволило сформулировать единое мнение относительно роли и места психологических факторов в развитии и динамике различных заболеваний. Согласно научным представлениям в настоящее время в качестве заболеваВВЕДЕНИЕ ний, в этиопатогенезе и рецидивах которых, наряду с биологическими факторами, участвуют и психологические, рассматривается гораздо более широкий круг заболеваний (в том числе, конверсионные, функциональные расстройства, психосоматозы, соматогении, нозогении и т.д.).



Среди заболеваний внутренних органов бронхиальная астма – одна из важнейших проблем теоретической и практической медицины [295]. Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой во всем мире, который определяет высокую медико-социальную значимость этого заболевания для общества.

Неблагоприятные условия окружающей среды, появление новых аллергенов, широкое распространение сопутствующих инфекционных заболеваний способствуют нарастающей динамике распространенности бронхиальной астмы и ее патоморфозу. Изменение клинической картины бронхиальной астмы обуславливает необходимость дальнейшего изучения ее патогенеза, поиска эффективных методов профилактики и лечения [100].

Ключевым патофизиологическим и клиническим признаком бронхиальной астмы является гиперреактивность дыхательных путей – избыточная бронхоконстрикторная реакция на действие экзогенных триггеров. Несмотря на большое число исследований, посвященных гиперреактивности дыхательных путей, особенно актуальными остаются вопросы, касающихся нерешенных сторон неиммунных механизмов атопии, патогенеза неспецифической реактивности (в частности, на вдыхание холодного воздуха), ранней диагностики, участия центральных механизмов регуляции реактивности бронхов, взаимоотношений с психической сферой при бронхиальной астме. Это связано со значительной сложностью выявления ранних предикторов нарушения бронхиальной реактивности, что приводит к поздней диагностике бронхиальной астмы лишь на этапе появления клинической симптоматики, ограничивающей адаптацию больного бронхиальной астмой в обычной жизни.

ВВЕДЕНИЕ

Изыскания все более эффективных способов диагностики и лечения бронхиальной астмы значительно улучшают течение заболевания, позволяют управлять симптомами, снижают вероятность осложнений и фатальных исходов. В то же время создание широкого арсенала фармакологических средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы, оттеснило на задний план проблему личности больного, его психики, отношения к заболеванию, изменению образа жизни в связи с симптомами болезни. Далеко не все терапевты и пульмонологи признают существенную роль психосоматических факторов в развитии и обострении бронхиальной астмы.

Наиболее сложными остаются вопросы прогнозирования течения и исходов бронхиальной астмы, сопровождающейся психическими расстройствами. Многочисленные исследования указывают на нарушения эмоциональной сферы, изменения центральной регуляции, надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, которые усугубляют течение бронхиальной астмы, приводят к возникновению и обострению других болезней, снижают работоспособность и качество жизни больных. Эти расстройства представляют собой нарушения адаптивных механизмов организма. Зачастую психосоциальные и нервно-психические факторы вплетаются в патогенетическую цепь заболевания, являются пусковыми или отягощающими течение бронхиальной астмы, приводят к ее неконтролируемому течению. Даже физиологический феномен – гиперреактивность бронхов – обладает объективной и субъективной характеристикой, поэтому зависит от эмоционального состояния больного и влияет на его психику.

Актуальность изучения проблемы взаимовлияний психики и соматики при бронхиальной астме объясняется рядом обстоятельств: большой распространенностью бронхиальной астмы, расширением диагностических критериев болезни, ее влиянием на нервно-психическую сферу и значительной частотой отрицательных воздействий на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразием психических нарушений (от кратковременных

ВВЕДЕНИЕ

астенических симптомов до тяжелых психозов), необходимостью проведения дифференцированных профилактических мероприятий большому контингенту больных, сложностями в контроле и управлении течением бронхиальной астмы.

Данная монография основана на результатах изучения личностной и эмоциональной сфер психики, психического состояния у больных бронхиальной астмой и здоровых людей. В ней предпринята попытка комплексного анализа взаимосвязи клиникофункциональных и психофизиологических данных при холодовой гиперреактивности дыхательных путей – важном патофизиологическом синдроме, частом спутнике бронхиальной астмы. Исследовательская работа осуществлялась на стыке пульмонологии, функциональной диагностики, психиатрии и клинической психологии.

Авторы надеются, что книга будет востребована как практическими врачами, так и исследователями в области клинической психологии и респираторной медицины.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ…

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И МЕХАНИЗМАХ

ФОРМИРОВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Являясь серьезным хроническим заболеванием, которому подвержены люди всех возрастов и всех национальностей, бронхиальная астма продолжает оставаться актуальным объектом изучения клинических психологов и врачей разных специальностей.

Бронхиальная астма (asthma bronchiale; от др. греч. asthma – «тяжелое дыхание, удушье») – заболевание, основным признаком которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов.

Бронхиальная астма представляет собой серьезную проблему здоровья населения во многих странах мира [217, 228, 311]. Среди болезней органов дыхания у человека по распространенности бронхиальная астма занимает второе место после хронической обструктивной болезни легких. В развитых странах бронхиальной астмой страдает около 5-12% населения [229, 230]. Средний показатель заболеваемости бронхиальной астмой по данным, полученным из 48 стран мира, составил 7,9 на 100000 населения, и наблюдается его неуклонный рост [208, 295], что определяет высокую медико-социальную значимость этой болезни. В мире ежегодно от бронхиальной астмы и ее осложнений умирает 180 тысяч человек [410]. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100000 населения, соответственно. Значительные затраты на диагностику и лечение больных бронхиальной астмой оказывают существенное влияние на экономику многих стран [18, 340].

Можно предположить, что рост распространенности бронхиальной астмы в последние годы связан с повышением качества диагностиГЛАВА 1.

ки, а снижение числа тяжелых и угрожающих жизни обострений заболевания обусловлено улучшением качества лечения.

Внедрение в практику отечественного здравоохранения международной программы GINA (Global Initiative for Asthma), основанной на принципах доказательной медицины, способствовало выработке единых подходов к диагностике и лечению этой патологии [100, 295, 229]. Однако, как показывают результаты анализа лечебно-диагностического процесса у больных бронхиальной астмой, существует достаточно много дефектов в качестве диагностики, ведения и лечения данных больных на различных этапах оказания медицинской помощи [95]. Одновременно с этим изменяется и клинический облик этого заболевания, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения патогенеза, поиска эффективных методов профилактики и лечения [100].

Современная трактовка бронхиальной астмы исходит из воспалительной теории, предполагающей персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени ее тяжести [241, 245]. Дыхательные пути под действием различных триггеров и вследствие воспаления становятся гиперреактивными, в них развивается обструкция, поток воздуха ограничивается за счет бронхоспазма, слизистых пробок, отека слизистой [113]. В настоящее время важным фактором риска считается атопия – врожденная склонность к аллергическим реакциям. Иммунные механизмы атопии достаточно хорошо изучены [62, 99, 210], а неиммунные и объясняющие развитие психогенной астмы, часто не берутся во внимание. Пациенты, в геноме которых преобладают гены, кодирующие неиммунные механизмы, составляют псевдоатопический (псевдоаллергический) конституциональный тип, предполагающий непереносимость физических нагрузок, аспирина [174]. Другими провокаторами, по данным National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, 1997), являются дым от сжигания дерева, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды [223]. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значеСОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ… ние один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты и их сочетание [215, 350].

Тяжелая астма характеризуется несколькими клиническими и патофизиологическими фенотипами [323, 414]. В значительной степени эта неоднородность ограничивает характеристику заболевания и, в большинстве случаев, препятствует выбору соответствующего эффективного лечения. В последние годы акцент делается на расширении понимания различных фенотипов тяжелой астмы и выявлении биомаркеров для каждого из этих фенотипов.

Кроме того, получает признание концепция эндотипа (endotype) в связи с различными подтипами заболевания, которые классифицируются в соответствии с их уникальными функциональными или патофизиологическими механизмами [266, 276].

Основным и обязательным звеном патогенеза бронхиальной астмы являются повышенная чувствительность и реактивность бронхов к эндогенным и экзогенным агентам [295, 320]. Бронхи любого человека способны реагировать на неспецифические раздражители посредством нервно-рефлекторного механизма бронхоконстрикции, клиническим проявлением которой является кашель [203]. В этом случае бронхоконстрикция является защитным механизмом, предотвращающим попадание инородных агентов в дистальные отделы дыхательных путей [264].

Гиперреактивность дыхательных путей – ведущий патофизиологический и фенотипический признак бронхиальной астмы, возникает в связи с воспалительным процессом в бронхах [1, 58, 166]. Под гиперреактивностью дыхательных путей понимают их свойство отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей [189]. Гиперреактивность дыхательных путей является ключевым универсальным признаком бронхиальной астмы с объективной и субъективной характеристикой;

чем выше гиперреактивность – тем тяжелее астма [115].

ГЛАВА 1.

Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут возникать первично (при непосредственном воздействии агрессивных факторов внешней среды на органы дыхания) и вторично (после патогенного воздействия факторов внешней среды на иммунную, нервную и другие системы) [218, 315]. Первично измененная реактивность бронхиального дерева может быть врожденной [409] или приобретенной. Только на фоне имеющейся гиперреактивности дыхательных путей развивается психогенная астма как вариант психосоматического заболевания [174].

Клинически гиперреактивность дыхательных путей проявляется лабильностью проходимости бронхов в виде першения в горле, экспираторной одышки, свистящего дыхания, приступов удушья при физической нагрузке или воздействии холода, ночных приступов удушья [203, 219].

Распространенность гиперреактивности дыхательных путей в популяции в 2-3 раза больше, чем бронхиальной астмы [148], показатели ее неоднородны и имеют большой разброс [58]. По данным литературы, частота выявления гиперреактивности дыхательных путей у здоровых людей составляет от 4 до 48% [122, 225]. Из них 20-50% лиц не имеют астмоподобных симптомов [412]. У большинства больных бронхиальной астмой гиперреактивность дыхательных путей имеется даже при отсутствии симптомов заболевания и сохраняется после продолжительной противовоспалительной терапии [219, 235].

Бронхиальная гиперреактивность при астме многофакторна и связана с персистирующим воспалительным процессом в бронхиальном дереве, атопией [388], нарушением нейрорегуляции бронхиального тонуса [225], ремоделированием [304, 406], гиперплазией гладкой мускулатуры [363, 384] и т.д. Предполагают, что среди этих механизмов основную роль играют повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек стенки бронхов, медиаторы эффекторных клеток воспаления и нарушение функции вегетативной нервной системы [214, 218, 314].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ…

Несмотря на имеющиеся результаты исследования этой проблемы, механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности дыхательных путей, и факторы, участвующие в ее формировании, все еще до конца не раскрыты [384]. Нельзя объяснить гиперреактивность только повреждением эпителия, облегченным доступом аллергена, наличием эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации при воспалении [58, 173].

Известно, что неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей является одним из прогностических факторов, определяющих развитие обструктивного синдрома [263]. Факторами риска формирования бронхиальной астмы в молодом возрасте часто являются гиперреактивность дыхательных путей к холоду и атопия в детском возрасте [236]. При наличии неспецифической гиперреактивности дыхательных путей более отчетливо выражен ответ на воздействие аллергена (то есть, специфическая реактивность). В то же время наличие аллергических реакций может увеличивать степень неспецифической гиперреактивности дыхательных путей.

Неиммунологические механизмы бронхиальной гиперреактивности связаны также с ирритантными рецепторами блуждающих нервов, возбуждающимися от самых разных причин: перемещения воздуха в воздухоносных путях, химических и других раздражителей [97]. Нейрональная регуляция дыхательных путей человека весьма сложна, и роль нейрогенных механизмов в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей все еще остается неясной [96, 98, 384].

Общепризнано повышение возбудимости бронхов к холодовому раздражителю у больных бронхиальной астмой. Впервые реакцию дыхательных путей на холодный воздух документально засвидетельствовали R.E. Wells, J.E.C. Walker и R.B. Hickler [413].

Они отметили, что больные, испытывавшие затруднение дыхания на холоде, обнаруживали значительное повышение сопротивления воздушному потоку при ингаляции холодного воздуха.

Влияние холода на дыхательную систему человека остается одной из актуальнейших проблем пульмонологии [61]. По данным ГЛАВА 1.

ряда исследователей, у высокочувствительных лиц из-за нарушения у них респираторного теплообмена при воздействии холода система внешнего дыхания испытывает значительное напряжение, следствием которого является бронхоспастическая реакция [158, 165, 176]. Холодный воздух стимулирует быстро адаптирующиеся ирритантные рецепторы респираторного тракта и изменяет регуляцию вегетативной нервной системы. Воспалительные изменения в дыхательных путях могут способствовать увеличению рецепторной реактивности, а также служить предрасполагающим фактором для возникновения холодовой бронхоконстрикции [168, 353].

Учитывая большую значимость холодного воздуха в качестве триггера при бронхиальной астме, изучение механизмов развития и способов коррекции холодовой гиперреактивности дыхательных путей наиболее актуально в регионах Сибири и Дальнего Востока, где в зимнее время отмечаются сильные порывы ветра, низкая температура и высокая влажность воздуха [57, 125, 224].

На сегодняшний день методики бронхопровокационных тестов хорошо стандартизованы. Метод изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ), являясь физиологичным тестом, применяется не только для выявления неспецифической реактивности бронхов, но и для оценки адаптации органов дыхания к холоду [159, 244]. По данным Г.В. Деминой [57], у больных бронхиальной астмой положительный ингаляционный холодовой тест регистрируется в 71,4% случаев (при легкой астме в 60%, при среднетяжелой в 80%). При этом не все больные с измененной неспецифической реактивностью бронхов имели холодовую гиперреактивность дыхательных путей [168].

Реализация бронхоспазма при холодовой провокации может происходить разными путями. Известно, что степень бронхоконстрикторной реакции зависит от исходной бронхиальной проходимости, уровня вентиляции и степени снижения температуры при холодовой провокации [167, 236]. Вследствие раздражения холодовых рецепторов гортани по волокнам верхнегортанного и

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ…

блуждающего нервов рефлекторно реализуется специфическая гиперреакция [168].

Таким образом, механизм возникновения бронхоспастической реакции, активируемой холодом, неоднозначен. Не ясна роль нарушений центральной регуляции дыхания в генезе развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей, недостаточно освещена взаимосвязь между повышенной чувствительностью рецепторного аппарата дыхательных путей к холодовому воздействию и нарушением адаптивных механизмов. Исследователи такую взаимосвязь пытались установить для лиц, страдающих атопической бронхиальной астмой и астмой физического усилия. Не освещен вопрос общности патогенетических механизмов неатопической бронхоконстрикции, в том числе холодовой и нервнопсихической форм приступов удушья, и бронхиальной астмы.

ГЛАВА 2.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ

И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ

ОСОБЕННОСТЯМИ БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ КАК

О ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Психосоматический подход – это проблема соотношения психики и тела, в центре которой находится гипотеза о биопсихосоциальной сущности человека. Психосоматическая проблема принадлежит к кругу фундаментальных проблем науки и является междисциплинарной.

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX века психиатром Иоганном Гейнротом (J. Heinroth, 1818), который объяснил многие соматические болезни как психогенные.

Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (F. Deutsch, 1922).

В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. В более узком смысле в основе психосоматических заболеваний лежит первично телесная реакция наконфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями в органах и психопатологическими расстройствами.

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов [192].

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматиВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… ческих заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Пусковыми механизмами психопатологических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке головного мозга, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз. Раннее выявление психопатологических расстройств у соматических больных, в частности, у больных бронхиальной астмой, затруднено тем, что связь симптомов с осознаваемыми проявлениями психической активности неоднозначна, часто не очевидна и опосредована субъективностью психики пациента.

Роль связующего звена между психической и соматической сферами отводится эмоциям. Между негативными эмоциями и психопатологическими расстройствами отмечена тесная двусторонняя связь.

К психосоматическим явлениям патологического круга относят:

истероформные конверсионные расстройства, при которых органического повреждения телесных систем нет, но существуют расстройство, симптом, жалоба;

вегетоневрозы – круг телесных расстройств, при которых органической патологии нет, но существует жалоба, спровоцированная сильной эмоцией;

психосоматозы – заболевания с органическим повреждением, в генезе которых важную роль играют психологические факторы, например, язва, нейродермиты;

вторичные психологически обусловленные телесные расстройства, возникшие как реакция на уже имеющееся заболевание непсихологической природы.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, ряд авторов [192] считает целесообразным выделять 4 группы состояний:

ГЛАВА 2.

соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии);

психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний;

реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании);

реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, то есть к категории экзогенных психических нарушений.

В МКБ-10 эти состояния классифицированы в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»:

1) фобические тревожные расстройства (F40), проявляющиеся целым рядом соматических жалоб: вегетативные; симптоматические со стороны груди и живота; общие симптомы (онемение пальцев, озноб);

2) панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревожность, F41) – резкая внезапная тревога, страх, очень тягостные, достигающие максимума в течение нескольких минут тяжелые переживания. Соматические жалобы аналогичны тревожнофобическим, усиленные проявлениями со стороны ЦНС – головокружение, шаткость походки, полуобморок;

3) диссоциативные (конверсионные) явления (F44);

4) соматоформные расстройства (F45), проявляющиеся как повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

врачей, что симптомы не имеют соматической природы.

Существуют также и более простые классификации, например, у Б. Любан-Плозза (В. Luban-Plozza) – классификация опирается на локализацию поврежденной функции (дыхание, кровообращение, выделение).

Личностные особенности больных бронхиальной астмой Любой человек в социальной среде ведет себя как личность, со своими особенностями, своеобразием, шаблонами поведения, воспитанными стратегиями реакций. В клинике же он вынужденно проявляет себя как больной. Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной и зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к болезни со стороны общества. Став больным, человек выполняет требования медицинского персонала, вместо привычной социальной роли становится подчиняемым, зависимым, страдающим, ограниченным в свободе. Но при этом он сохраняет свое личностное своеобразие.

Поэтому в решении вопросов клинической практики важным является проблема изучения личности, ее компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Изменения условий жизни в современном мире позволили сместить центр внимания исследователей от медицины органов к целостной личности человека, а интегрирующими медицинскими дисциплинами становятся неврология и психиатрия [51].

Понятие «личность» достаточно сложно, неоднозначно и многогранно. Личность должна исследоваться с учетом биологических, генетических и социальных особенностей. Необходимо учитывать, что организм и личность едины и тесно взаимосвязаны между собой. Особенности личности, ее внутренний мир, характеристики реагирования могут формировать особенности картины заболевания, его течения, осложнения, прогноз. В основе многочисленных физиологических и патологических реакций организма ГЛАВА 2.

лежат особенности личности данного человека, шаблоны его реагирования на ту или иную ситуацию. Степень, качество и направленность этой реакции определяются в зависимости от возникающих у личности эмоций. Человек как личность выражает себя в первую очередь отношением к различным факторам окружающей действительности, то есть эмоционально.

В структуру личности входит несколько психических функций (внимание, память, мышление, интеллект, воля, эмоции), тесно связанных между собой и обеспечивающих своим взаимодействием адаптивное функционирование личности.

Исследование личностных структур требует многомерного междисциплинарного подхода. Физиология эмоций тесно связана с лимбико-ретикулярной системой (раздражение локальных структур). Субъективные и объективные клинические наблюдения указывают на теснейшую связь психических, эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к разным раздражителям внешней и внутренней среды (сердцебиение, артериальное давление, температура кожи, секреция желез, перистальтика кишечника, частота и глубина дыхания).

Личностные особенности, невротические нарушения предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие соматических симптомов по нервно-психическому механизму. Сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных предполагают тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое в медицинских учреждениях общего типа и в специализированных психосоматических клиниках [195].

Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала – того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холеВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… рического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Общие черты психосоматических больных:

своеобразная ограниченность способности фантазировать;

типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов;

неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.

Основным свойством личности, отражающим высокую психофизиологическую реактивность больных с психогенноиндуцированными приступами бронхиальной астмы, считается высокий уровень фрустрационной напряженности [141].

Повышение эффективности лечения и реабилитации можно наблюдать, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. Разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и ГЛАВА 2.

профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клинической психологии.

В медицине замечено, что процесс лечения и его эффективность во многом зависят от личности самих пациентов и их отношения к своей болезни. В работах известных врачей М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина намечался индивидуальный и целостный подход к изучению больного, предполагающий понимание роли личности человека в возникновении заболевания. Это позволяет более эффективно организовать лечение и профилактику болезней.

Бронхиальная астма, как любое тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни пациентов. В связи с ним возникает множество социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, качество жизни или общее субъективное благополучие [83]. По мере накопления клинических и экспериментальных данных возникла необходимость выделения психологических факторов и поведенческих особенностей, оказывающих влияние на возникновение, прогрессирование и течение бронхиальной астмы [184].

В частности, психоэмоциональные стрессовые ситуации часто могут быть причиной обострения любого варианта бронхиальной астмы [143, 232, 333]. В многочисленных зарубежных исследованиях были обнаружены систематические связи между функцией легких и ежедневными изменениями настроения у больных бронхиальной астмой [379]. Причинами возникновения нервно-психическоих проявлений, сопровождающих течение бронхиальной астмы, могут быть изменения, локализующиеся преимущественно в вегетативной или в центральной нервной системе [218, 265].

В классической теории американский философ и психолог У. Джеймс и датский медик К.Г. Ланге (80-90-е гг. XIX в.) в основе эмоций видели вегетативные сдвиги («мы печальны, потому что плачем; боимся потому, что дрожим; радуемся потому, что смеемся…»). Периферические органические изменения, которые обычно рассматривались как следствие эмоций, объявлялись их причиной.

Теория эмоций Джеймса-Ланге представляла собой попытку преВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… вратить эмоции в объект, доступный естественному изучению. Однако, связав эмоции исключительно с телесными изменениями, она перевела их в разряд явлений, не имеющих отношения к потребностям и мотивам, лишала эмоции их адаптивного смысла, регулирующей функции. Проблема произвольной регуляции эмоций трактовалась при этом упрощенно: считалось, что нежелательные эмоции можно подавить, если намеренно совершать действия, характерные для положительных эмоций. В ряде случаев подобная взаимосвязь допустима. Например, при заболеваниях внутренних органов появляются определенные эмоциональные сдвиги. Но в большинстве случаев экспериментально выявляется ведущая роль эмоциональных факторов в психовегетативном единстве центрального характера.

Основные возражения против теории Джеймса-Ланге сводятся к тому, что одни и те же периферические изменения происходят при самых разных эмоциях, а также при состояниях, с эмоциями не связанных. Л.С. Выготский подверг эту теорию критике за противопоставление «низших», элементарных эмоций, как обусловленных сдвигами в организме, «высшим», истинно человеческим переживаниям (эстетическим, интеллектуальным, нравственным и др.), будто бы не имеющим никаких материальных оснований.

Близкой к теории Джеймса-Ланге является адаптационная теория эмоций Р. Плутчика (1962), рассматривающая эмоции как приспособительные средства, которые играли важную роль в выживании индивидов на всех эволюционных уровнях. Эмоция определяется как соматическая реакция, которая сопряжена с конкретным адаптивным биологическим процессом, общим для всех живых организмов. Р. Плутчик разделяет эмоции на первичные (образуются при внешнем воздействии) и вторичные (им соответствует определенный физиологический и экспрессивно-поведенческий комплекс). Он считает, что «постоянная блокировка адекватных моторных реакций в конфликтных или фрустрирующих ситуациях вызывает хроническое напряжение в мышцах, которое может служить показателем плохой адаптации…».

ГЛАВА 2.

П.К. Анохин в «биологической теории эмоций» рассматривал эмоциональные состояния как «закономерный факт природы, как продукт эволюции, как приспособительный фактор в жизни животного мира» [12]. При этом он опирается на постулат теории эволюции Ч. Дарвина о том, что сохраняются только полезные приспособления. Эмоциональные состояния, не только удерживающиеся в процессе эволюции, но и развившиеся до определенной планки, не могли бы сохраниться и закрепиться наследственностью, если бы они были хоть немного вредны или бесполезны для жизни. При этом вопрос сводится лишь к тому, в чем состоит биологическая и физиологическая полезность эмоций в осуществлении функций организма. В процессе эволюции эмоциональные ощущения закрепились как своеобразный инструмент, который удерживает процесс в его оптимальных границах. Тем самым эмоции предупреждают разрушающий характер недостатка и избытка информации о какихлибо факторах жизни организма. Биологическая теория утверждает, что положительное эмоциональное состояние какой-либо потребности возникает лишь в случае, если информация о совершенном действии отражает все компоненты положительного результата (удовлетворение). Этой эмоцией закрепляется правильность и полноценность как самого действия, так и приспособительных действий, которые использовались для достижения результата.

В психовегетативном единстве эмоциональные процессы являются ведущими, определяя направленность вегетативных сдвигов (симпатические, парасимпатические, смешанные), отражение их в определенной висцеральной системе (дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной), их интенсивность, характер поведенческой реакции (пассивность или активность, оборона или нападение). У одного и того же субъекта реакции на стрессовые ситуации однотипны, существует определенный индивидуальный «паттерн вегетативного реагирования» (J. Lacey et al., 1953) или «вегетативный портрет» (В.А. Шидловский, 1980) в зависимости от специфического личностного профиля (F. Dunbar, 1943).

Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой указывают на значительную роль коры

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

больших полушарий головного мозга в патогенезе этого заболевания [319]. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем [77]. И, наоборот, привычка не замечать телесные сигналы о катастрофе в организме, приводит к мнимому физическому благополучию.

По мнению И.С. Бреслава [42], дыхание – «самая человеческая из всех висцеральных функций организма». Эмоциональноинтеллектуальное напряжение приводит к учащению дыхания, то есть, под влиянием экстремальных факторов посредством функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами возникает вариабельность паттернов дыхания у отдельных индивидов (сознательный контроль объемновременных отношений дыхательного акта). Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой, такие как тревожно-подавленное настроение, повышенную впечатлительность и страх перед возникновением приступов отмечал и П.К. Булатов [45]. Эмоциональные реакции отрицательной направленности, нервное и физическое переутомление, ятрогения, расстройства в сексуальной сфере, особенности личности больного, органические поражения нервной системы могут приводить к развитию приступов удушья [260]. В ряде исследований у 44% больных ухудшение состояния в течение заболевания было связано с различными конфликтными ситуациями в семье и у 9% – на работе, к приступам удушья эмоциональный стресс приводил у 70% больных [218].

Любому состоянию человека (физическому и психологическому) соответствует определенный паттерн («рисунок») дыхания:

направление, глубина, скорость, плавность, соотношение между вдохом и выдохом, характеристики перехода от вдоха к выдоху, от выдоха к вдоху, темп, ритм, объем, разрывы, перехваты и т. д.

[104]. Дыхательная система является наиболее психогенно зависиГЛАВА 2.

мой. Дыхание – функция значительно более многогранная, чем только обеспечение газового гомеостаза организма. Психологпедагог П.П. Блонский считал, что дыхание лучше, чем любые другие системы, характеризирует человека, а легкие являются «выразительнейшим органом эмоциональной жизни»: «Мы чувствуем себя так, как мы дышим» [29]. Он писал о «мимике легких»: сопении, вздохах, стонах, кашле, зевании, смехе, плаче, то есть, о богатом арсенале мимики легких, который вместе с речью делает легкие выразительнейшим органом эмоциональной жизни». Дыхание очень чутко отражает нынешнее эмоциональное состояние индивида. Заставляя сдерживать дыхание, тратить его мелкими порциями, оратор легко создает общий эмоциональный фон для реакции слушателей. Наоборот, заставляя выплеснуть разом весь находящийся в легких воздух и энергично вновь пополнить этот запас, он же создает совершенно другой эмоциональный фон для эстетической реакции [181]. Изменяя стиль дыхания, его ритм, скорость, глубину, можно управлять своим эмоциональным состоянием.

Физиология дыхания, которая вобрала в себя достижения современной биологии, биохимии, нейрофизиологии и других биологических дисциплин, в настоящее время не в состоянии с указанных позиций объяснить возникновение феномена одышки, особенно в тех случаях, когда нет патологии со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем, а дискомфорт дыхания патологически персистирует и изматывает больных [137].

Так же ярко проблема дыхания выступает при попытках объяснить причины и механизмы развития часто встречающегося функционального расстройства дыхательной деятельности – гипервентиляционного синдрома, который проявляется в избыточно усиленном дыхании (неадекватно уровню метаболизма в организме), нарушении паттерна дыхания и сопровождается многочисленными психологическими, вегетативно-висцеральными, мышечнотоническими и другими нарушениями [52].

Дыхание, обеспечивая газовый гомеостаз организма, также тесно связано с такими феноменами, как невербальные коммуникации, вербальные коммуникации (речь) и самочувствие. ДыхаВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… тельная система влияет на данные феномены и одновременно находится под их влиянием. При этом ее функционирование непротиворечиво и гармонично связано с двумя типами программ:

биологически-гомеостатической и социокультурной.

В связи с тем, что человек является биопсихосоциальным существом, способным выразить свое состояние, его следует изучать комплексно, исходя из психосоматического подхода, с психической и физиологической стороны [5, 112]. В любой функции организма возможно вычленение вклада триады детерминант – биологической, психологической, социальной. Однако трудно найти подобную функцию, где взаимосвязь различных реальностей столь тесна, столь взаимозависима и столь ярка, как в системе дыхания [137].

Существует последовательная связь между бронхиальной астмой и тревогой, депрессией и поведенческими расстройствами.

Возможные биологические и психологические механизмы могут включаться в воспалительные процессы и усугублять стресс от жизни с угрожающим состоянием [298]. Среди возможных механизмов связи эмоций и бронхиальной астмы предъявляется эффект «индивидуальной стереотипии ответа», склонностью астматиков отвечать стереотипно бронхоспазмом на различные по природе стрессоры [330].

«Игнорирование» врачами непсихиатрических специальностей жалоб психического регистра (тревога, беспокойство, страхи, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, аппетита и т.п.) приводит к хронизации психического расстройства и его вторичной соматизации [150]. По данным В.И. Трофимова и соавт., у 55% больных бронхиальной астмой имеются различные нарушения высшей нервной деятельности: психопатии, неврозы и акцентуации личностных черт [207].

Бронхиальная астма рассматривается как гетерогенное заболевание, в патогенезе и течении которого проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов [177]. У некоторых больных психосоциальные и нервно-психические факторы, ГЛАВА 2.

способствуя провокации и фиксации астматических симптомов, глубоко вплетаются в патогенетическую цепь заболевания, являются пусковым или отягощающим течение болезни [70, 216, 271].

Пробы с психоэмоциональной нагрузкой часто обнаруживали у больных бронхиальной астмой бронхоконстрикорную реакцию [16, 316]. Некоторые авторы придают огромное значение психологическим факторам в развитии заболевания [326, 369], развитии неконтролируемого течения астмы, near fatal asthma, стероидной зависимости, ухудшении качества жизни [260]. Внимание медицинских работников к поведенческим проблемам в клинике больных бронхиальной астмой может оптимизировать качество жизни [405].

Положительные клинико-лабораторные изменения в ответ на психотерапевтическое воздействие [70, 152, 184, 312] и применение биологической обратной связи [322, 333, 335] подтверждают влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы. Особенно заметный эффект наблюдается при использовании комбинированного лекарственного и психотерапевтического лечения [14].

В течение многих лет изучалось влияние эмоциональных состояний и стрессов на функцию дыхания при бронхиальной астме.

Эмоциональный стресс упоминается как экзогенный пусковой фактор в развитии астматического приступа [22, 145, 334], так как он может привести к гипервентиляции и гипокапнии и вызвать бронхоспазм. Лабораторные исследования демонстрировали восприимчивость дыхания к различным экспериментальным манипуляциям аффективного состояния [313, 376]. В основном изучались негативные эмоции, и эти работы показывают повышение бронхиального сопротивления и ухудшение легочной функции в условиях эксперимента [336, 342, 352, 392, 399].

Другие работы демонстрировали подобные дыхательные реакции с индукцией положительных аффективных состояний, предполагающих неспецифически направленную реакцию [286, 376].

Ретроспективные отчеты больных бронхиальной астмой подтверждают эти психологические факты, а именно, изменения аффективной сферы могут инициировать симптомы астмы [16, 334, 366, 370]. Некоторые исследователи обнаруживали снижение показатеВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… лей функции легких при появлении сильных положительных и отрицательных эмоций (при просмотре эмоционально насыщенных фильмов) в противоположность неизменности этих показателей при нейтральном раздражителе [378, 379, 376]. Данные работы позволяют заключить, что даже небольшие эмоциональные стимулирования могут вызвать изменения легочной функции больных бронхиальной астмой. Однако, все еще не известно, имеют ли значение эти экспериментально выявленные дыхательные реакции для повседневной жизни больных бронхиальной астмой, так как эти реакции часто выпадают из общих критериев клинической значимости [313].

Бронхиальная астма считается типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов [5, 143, 205]. Это значит, что симптомы и синдромы нарушений соматической сферы в значительной степени обусловлены индивидуально-психологическими особенностями человека и связаны со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта [130]. Прежние психоаналитические подходы к психосоматозам имеют преимущественно историческое значение, тем не менее, они дали возможность обратить внимание на изучение взаимосвязи психологических, биологических и социальных моментов в соматических заболеваниях (идея мультикаузальности клинических синдромов) [305].

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний; связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям; зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада;

влияние некоторых методов лечения на психическое состояние [144, 220]. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства; патологические ГЛАВА 2.

психогенные реакции на соматическое заболевание; психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией; нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, аффективные депрессивные, тревожные и астенические состояния, мнестические расстройства, развивающиеся после операции и т.д.

[80, 195].

Развитие психосоматических заболеваний связано с действием микротравм (хронические ежедневные стрессовые ситуации) и макротравм (ситуации глобальных жизненных перемен) на неадаптированную личностную структуру человека [112, 124]. Возникшая цепочка взаимосвязанных реакций воздействует на ЦНС, вегетативную, эндокринную, иммунную системы [152, 195, 417]. Предрасположенность к психосоматической патологии носит универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами, часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии [195, 381].

Ряд исследователей исключают бронхиальную астму из ряда психосоматических заболеваний, так как не находит связи между продукцией IgE, особенностями личности, влиянием социальных и психологических факторов и тяжестью заболевания [394]. Этой точки придерживается большинство врачей-интернистов, хотя практически признают необходимость психотерапевтической работы с пациентами – больными бронхиальной астмой [216].

Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительной роли психоэмоциональных процессов в возникновении, течении и лечении этого заболевания [151, 213]. Изучению психологических особенностей больных бронхиальной астмой посвящены многие работы [123, 240, 261, 403], хотя оценка преморбидных личностных характеристик пациентов затруднена, особенно в условиях общесоматической практики [30]. Однако можно говорить об определенном сходстве в личностном стиле (в определенном принципе организации «когнитивно-аффективных взаимоВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… действий») между пациентами, страдающими бронхиальной астмой [200]. Кроме того, обнаружена корреляция между характером и выраженностью личностных особенностей больных бронхиальной астмой и тяжестью течения заболевания [184, 204, 237].

Основные характеристики специфического для заболевания «профиля личности» у больных бронхиальной астмой определялись в разное время как «зависимость от заботы и любви окружающих» [344], «аллергические отношения» [327], «страх, чувство беспомощности и зависимости от матери» [112], склонность «подавлять депрессию и агрессию» [345], «сдерживать реакции на фрустрирующие воздействия» [302], «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость» [211], «высокая тревожность», «внутренняя напряженность» [283], «стойкие опасения за свое физическое благополучие», «постоянная внутренняя переработка проявлений заболевания»

[177]. По мнению других, общепринятым считается значение агрессии, которая у больных бронхиальной астмой не вытесняется и проявляется в приступах удушья [126]. В дальнейшем этот симптом становится для больного бронхиальной астмой способом манипулирования близким окружением и способом сохранения семейного «гомеостаза» [216].

Можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервнопсихическим механизмам: низкий уровень устойчивости к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний [271], хрупкость и незрелость психологической защиты, «бегство в болезнь» [306], неадекватное представление себя, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы); низкий уровень осознавания переживаемых эмоций, желаний, потребностей (алекситимия) [8]. Было обнаружено, что у пациентов с астмой выше, чем у здоровых, процент тревожного и циклотимного типа акцентуаций, причем у мужчин чаще выявляется педантический тип, а у женщин ниже, чем у здоровых, процент акцентуации интравертированного типа [26].

ГЛАВА 2.

Место алекситимии в развитии и течении Пациенты с респираторными заболеваниями испытывают дыхательные ощущения, которые часто воспринимаются как неприятные или угрожающие. Тем не менее, точное восприятие дыхательных ощущений важно для управления симптомами и лечения этих заболеваний. Эмоции могут существенно влиять на восприятие дыхательных ощущений и на течение болезни органов дыхания [407, 408]. Среди психологических факторов, оказывающих влияние на развитие и прогрессирование бронхиальной астмы, наибольшее значение придается такой личностной характеристике больного, как алекситимия [282, 318, 400].

Основные признаки алекситимии – трудности в распознавании, понимании и вербализации (словесном выражении) собственных эмоций, сложности определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям, механистичный характер мышления («pensee operatiore» или «мышление диспетчера»), проявляющийся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями, недостаточной способности экспрессивной передачи [8].

Обнаружено, что алекситимия проявляется на аффективном, когнитивном и интерперсональном уровнях и может служить показателем существования трудностей в общении [292, 381]. Недостаточное осознание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте, что в результате приводит к развитию ипохондрических и психосоматических расстройств [354, 355, 390, 400]. Некоторые исследования позволили установить опосредованное алекситимией угнетение клеточного иммунитета, способствующее развитию соматического заболевания [280]. Среди больных бронхиальной астмой алекситимия выражена наиболее сильно [81], выявляется большая частота алекситимических личностей [170, 171, 285], отмечено, что пациенты с бронхиальной астмой демонстрируют защитную псевдонормальность [301].

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

Известно, что для больных бронхиальной астмой характерно наличие аффективных расстройств, осложняющих процесс лечения основного заболевания и ухудшающих прогноз болезни в целом [160].

Тревожный синдром у больных бронхиальной астмой Физиологическое значение тревоги состоит в мобилизации организма для быстрого достижения адаптации. При реакции на опасность происходит активация функциональных резервов организма, увеличивается поступление кислорода в ткани, ускоряются реакции и мышление. Тревога – универсальная психофизиологическая реакция на стрессорное воздействие, являющаяся первой стадией стресса. Спортсменов тренируют управлять чувством тревоги, концентрируя энергию перед соревнованиями.

Различают два вида тревожной реакции: физиологическую и патологическую. Физиологическая тревога связана с угрожающей ситуацией или воспринимаемой индивидом как опасная. Усиливается беспокойство в условиях субъективной значимости выбора, при недостаточности информации, в условиях дефицита времени.

Она обусловлена внешними факторами. У здорового человека чувство тревоги является временным ощущением, ее длительность зависит от продолжительности травмирующей ситуации.

Патологическая тревога – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания, не связана с реальной угрозой и может осознаваться, как беспредметное беспокойство [194]. Патологическая тревога усиливается неадекватно ситуации, обусловлена внутренними причинами, хотя может провоцироваться и внешними обстоятельствами. Она имеет конкретные клинические проявления, может сочетаться с двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Такая тревога длительна во времени (более 4 недель). Таким образом, патологическая тревога всегда более продолжительна и выражена, приводит к истощению, а не к усилению адаптационных возможностей организГЛАВА 2.

ма. Патологическая тревога – одно из самых частых и широко распространенных расстройств человеческой психики в современном обществе, существенно нарушающее их качество жизни человека и его деятельность.

Физические симптомы тревоги:

стеснение в груди;

одышка и учащенное сердцебиение;

головокружение;

потливость, холодные и влажные ладони;

сухость во рту, тошнота;

учащенное мочеиспускание;

проблемы со сном – трудность засыпания, ранее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха.

Эмоциональные симптомы тревоги:

нетерпеливость, раздражительность;

чрезмерное беспокойство;

постоянные воспоминания, проигрывание неприятной ситуации;

повторяющиеся действия, такие как мытье рук и т.д.;

мрачные предчувствия, ощущение неминуемой беды;

невозможность сконцентрироваться, пустота в голове.

Наличие хотя бы трех симптомов из каждой группы, сохраняющихся на протяжении не менее 3 месяцев, может быть достаточным основанием для диагностики тревожного расстройства.

Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15%. Эти лица сообщают об удовлетворительном или плохом общем состоянии здоровья, о частом физическом недомогании, частых ограничениях деятельности, недостаточности сна, снижении жизненных сил, разнообразных болях. Кроме того, они склонны к курению, ожирению, гиподинамии и употреблению алкоголя [398].

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

Согласно МКБ-10 выделяют следующие типы тревожных расстройств:

1. Фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии), при которых тревога связана с определенными ситуациями или предметами, которых пациент старается избегать.

2. Другие тревожные состояния (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство). Наиболее часто в клинической практике встречается постоянная тревога, которая квалифицируется как генерализованное тревожное расстройство. Оно формируется вне зависимости от конкретного жизненного события. Его основное проявление – это неоправданное беспокойство по самым различным поводам, которое пациент не в состоянии сдерживать. Общие психические и соматически симптомы тревоги наблюдаются ежедневно в течение 6 и более месяцев.

Примером таких больных являются тревожные мамы, у которых в климактерии происходит резкое усиление тревоги. Это пациенты, которые всегда из-за чего-либо переживают, тревожатся, даже если вокруг них родственники, врачи. Это патологическая тревога, которая обусловлена не внешними факторами, а только внутренними.

3. Обсессивно-компульсивные (прежнее название – невроз навязчивых состояний). Включают навязчивый (обсессивный) и вынужденный (компульсивный) компонент. Клинически проявляются в виде назойливых повторяющихся мыслей, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторных стереотипных действий, выполняемых в ответ на навязчивую идею.

4. Нарушение адаптации и реакции на тяжелый стресс. Это чрезмерная, болезненная реакция на какое-либо жизненное событие, проявляющаяся в виде субъективного страдания и эмоционального расстройства, которые нарушают социальную адаптацию.

Симптоматика начинается обычно в течение месяца после стрессового события или изменения в жизни и длится не более 6 месяцев.

Кроме того, тревожность является неотъемлемой чертой невротической личности [6]. Состояние тревоги является универсальной формой эмоционального предвосхищения неуспеха, участГЛАВА 2.

вует в механизме саморегуляции, способствует мобилизации психики [111]. С другой стороны, за границами оптимальных значений тревога оказывает негативное влияние на поведение и деятельность индивида. Поэтому завышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности человека.

Среди психологических особенностей больных бронхиальной астмой многие авторы [177, 275, 281] выделяют реактивную тревогу. С.L. Сох и P.M. Lehrer считают, что по динамике степени реактивной тревоги можно судить о течении заболевания, прогнозировать частоту обострений [277, 334]. Тревога как синдром включает три компонента: эмоциональный, поведенческий и физиологический [111]. Тревога, возникшая как субъективное отражение нарушенного психовегетативного равновесия, служит наиболее интимным механизмом психического стресса и лежит в основе большей части психопатологических проявлений [23]. Замечено, что пациенты, страдающие астмаподобными дыхательными нарушениями, более тревожны и ипохондричны, чем больные бронхиальной астмой [375]. Но и сам тревожный синдром встречается при бронхиальной астме достаточно часто (до 46,7%) [243].

Эмоциональная экспрессия, особенно негативная, вызывает усиление симптомов бронхиальной астмы [419], ведет к бронхоконстрикции, что связано с вагусным влиянием при депрессии [377]. И, наоборот, обострение астмы – фактор риска для развития панического расстройства и тревоги [268], независимо от степени тяжести болезни [380].

Панические атаки часто манифестируют на фоне обострения бронхиальной астмы и у больных с гипервентиляционным синдромом. При этом панические атаки наблюдаются в структуре приступов бронхиальной астмы (сопровождаются снижением пиковой скорости выдоха более чем на 15% при пикфлоуметрии) или в межприступном периоде (не сопровождаются снижением пиковой скорости выдоха). Среди телесных симптомов превалируют свойственные приступу бронхиальной астмы выраженное диспноэ с заВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… трудненным выдохом (экспираторное диспноэ), приступообразный кашель (кашлевой эквивалент приступа [295]) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса [44, 65]. Среди пациентов с астмой лица с паническим расстройством значительно преобладают по сравнению с основной популяцией [404]. Часто (до 71%) паника сопровождается страхом смерти от острой обструкции дыхательных путей. Панические атаки влияют на течение и тяжесть бронхиальной астмы [267, 365].

Медицинский персонал должен понимать роль отрицательного влияния тревоги на контроль бронхиальной астмы, поэтому выявление ранних проявлений тревожного синдрома улучшает качество жизни и контроль течения основного соматического заболевания [341]. Специфические для астмы страхи можно уменьшить при помощи психотерапевтических воздействий, в частности, используя когнитивно-поведенческую интервенцию [357], музыкальные техники [391].

Депрессивные расстройства при бронхиальной астме Взаимодействие психических и соматических процессов наиболее отчетливо проявляется в клинике аффективной патологии [68, 110]. Аффективные расстройства наряду с другими психопатологическими проявлениями при бронхиальной астме возникают довольно часто [191, 134], в том числе, наблюдаются так называемые соматизированные депрессии [192].

Депрессия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т.д.), двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности.

В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами.

ГЛАВА 2.

Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных [129].

К типичным (основным) симптомам депрессии относятся:

подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более);

ангедония – потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;

выраженная стабильная утомляемость, «упадок сил».

Дополнительные симптомы:

пессимизм;

чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;

заниженная самооценка;

неспособность концентрироваться и принимать решения;

мысли о смерти и (или) самоубийстве;

нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;

нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее двух недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро.

Распространенность депрессии в общесоматической сети достигает по разным данным до 44% [64, 234]. Депрессия может провоцировать соматическое заболевание, являться фактором, влияющим на адаптационные возможности пациента [66], ухудшающим прогноз болезни [67], в большей степени, чем хронические соматические заболевания, препятствует полноценной жизнедеятельности. Клинически очерченная депрессия у соматически больных усложняет процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента [68], увеличивает длительность пребыВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… вания в соматическом стационаре, достоверно чаще снижает качество жизни пациентов, снижает трудоспособность, приводит к инвалидизации [193, 195], повышает риск летального исхода.

При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, выявляется несоответствие выраженной соматовегетативной симптоматики незначительной тяжести телесного расстройства. В общемедицинской сети преобладают стертые и атипичные формы аффективной патологии, поэтому диагностика депрессий затруднена. Тем более часть соматовегетативных симптомокомплексов является общей для аффективной и соматической патологии.

Неспецифические симптомы депрессии и соматических заболеваний:

астения (слабость, утомляемость);

головные боли;

расстройства сна, бессонница;

головокружение;

ощущение затрудненного дыхания, диспноэ;

артралгии;

тахи- и брадикардия, перебои в сердцебиении;

повышение артериального давления;

боли в грудной клетке;

снижение аппетита;

запоры, метеоризм;

учащенное мочеиспускание;

снижение либидо;

расстройства менструального цикла;

ГЛАВА 2.

бледность и сухость кожных покровов;

неприятный вкус во рту, сухость во рту.

Диагностика соматизированных и коморбидных соматическому заболеванию депрессий должна основываться на значимых симптомах, таких как гипотимия, тоска, патологический суточный ритм, идеи самоуничижения и самообвинения, суицидальные мысли, ангедония.

Относительно распространенности депрессии среди больных бронхиальной астмой приводятся самые разные данные. Это связано с различием изучаемых контингентов (пол, возраст, социальнодемографическая структура и культуральные особенности), их количеством, клиническим содержанием понятия «депрессия» [85, 179], квалификацией врача, наличием гипо- и гипердиагностики.

Сложилась тенденция считать большинство психосоматических жалоб больных проявлением депрессии [43]. В том числе, домен «эмоциональность» опросника качества жизни SF-36 зачастую интерпретируется как «депрессивные симптомы» [303]. И, наоборот, в соматической практике используются в основном понятия «астено-невротический синдром», «вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония», «диэнцефальный синдром». Тем более, больные депрессией нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и не придают значения изменениям в аффективной сфере.

Так, больные бронхиальной астмой могут предъявлять жалобы на ощущение нехватки воздуха на вдохе, «заложенность» в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости, нарушения сна при отсутствии ночных приступов удушья. Пациенты настойчиво ищут помощи, предъявляют размытые жалобы общего характера, настаивают на многократных обследованиях. Психические расстройства зачастую недооцениваются, когда депрессивная симптоматика расценивается как психологически понятная (реакция на житейскую ситуацию, хроническая усталость, отношение к соматическому страданию, боли). В этом случае как бы «нет необходимости в лечении».

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

Согласно зарубежным исследованиям, депрессивные расстройства сочетаются с бронхиальной астмой чаще, чем подозреваются терапевтами и пульмонологами и колеблются от 29% [365, 419] до 50% и даже до 66,7% [243] случаев. Именно эти пациенты многократно госпитализируются, подвергаются повторным обследованиям. Роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики вначале заболевания увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и углублении астении, уменьшается [54]. По мнению M. Haida и соавт., подобный оптимизм больных тяжелой астмой может приводить к недостаточному вниманию к симптомам, что создает трудности в лечении, увеличивает риск развития стероидной зависимости и может привести к смерти от астмы [306]. Существование у больных бронхиальной астмой депрессии (при жалобах преимущественно соматического характера) доказывается наличием слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью соматической терапии [328]. Замечено, что лексикон больных бронхиальной астмой с депрессией отражает основное содержание переживаний и отличается от речи здоровых людей при выходе из депрессивного состояния [54, 133].

В свою очередь соматическое заболевание может усложнять диагностику депрессии, усиливать ее тяжесть, способствовать хронизации, видоизменять ответ организма на проводимую терапию [191]. В восприятии больного соматические (связанные с дыханием) явления могут с такой очевидностью выступать на первый план, что нарушения в психической сфере переключаются на соматический уровень. На отдаленных этапах на фоне энцефалопатии и дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему [109].

Считается, что основным анатомическим субстратом эмоций являются отдельные структуры лимбической системы головного ГЛАВА 2.

мозга: гиппокамп (hippocampus, cornus Ammonis) с проводящими путями, ядра миндалевидного комплекса (amigdala), поясная извилина (gyrus cinguli), прозрачная перегородка (ceptum pellucidum). В частности, известно, что структурные части лимбической системы обеспечивают субъективный компонент переживания эмоций [79, 364]. У больных депрессивными расстройствами выявляется «нейропластичность», то есть структурно-функциональные изменения: расширение боковых желудочков мозга, уменьшение объема белого вещества гиппокампа и префронтальной коры [397] и увеличение миндалины [372]. Широкий диапазон вегетативных нарушений свидетельствует о вовлечении в патогенез депрессий центральных отделов вегетативной нервной системы, эндокринной и нейроиммунной систем [296]. На дисфункцию ядер ретикулярной формации ствола, среднего мозга и ствола указывают нарушения цикла сон-бодрствование [373].

Нарушения высших корковых функций (памяти, внимания, различения эмоциональной мимики, восприятия цвета, музыки) требуют включения в состав участвующих в патогенезе депрессий затылочных, височных и теменных зон коры больших полушарий [135, 136]. Кроме того, дисфункция лобных долей отражается в гипомимичности, уменьшении артикуляции, замедлении темпа речи, изменении тембра голоса и глазных паттернов. Снижение активности префронтальных и орбито-фронтальных зон, связанных с лимбическими структурами и базальными ядрами, проявляется в затруднении мышления, сложностях вероятностного прогнозирования и принятия решения, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Среди нейрохимических расстройств при депрессиях основными являются функциональный дефицит серотонинергической и дисрегуляция в сторону гиперактивности норадренергической систем. Они тесно связаны с дофаминергической, ГАМК-ергической, холинергической и глутаматергической системами [374]. Синтезирующие серотонин нервные клетки расположены в ядрах шва (raphe) продолговатого мозга, норадренергические нейроны – в области голубого пятна (globus coeruleus), дофамин продуцируется клетВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… ками черной субстанции (substantia nigra) и в мезолимбической области. Эти зоны очень малы по размеру и расположены глубинно, поэтому их функциональная активность не выявляется при помощи электрофизиологических методов исследования. Косвенно о снижении метаболизма в этих структурах можно судить по изменению локального церебрального кровотока с применением транскраниальной ультразвуковой допплерографии и позитронноэмиссионной томографии. Кроме того с помощью функциональной магниторезонансной и позитронно-эмиссионной томографии определяется объемное распределение биологически активных веществ.

Согласно еще одной гормональной гипотезе, в патогенезе депрессии участвуют регуляторные пептиды – преимущественно кортикотропин релизинг-гормон (КРФ), синтезируемый клетками гипоталамуса под влиянием стрессогенных факторов. КРФ вызывает выделение в кровь адренокортикотропного гормона (АКТГ) из передней доли гипофиза, который провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. Кортизол тормозит синтез КРФ по механизму обратной связи. Этот процесс нарушается при депрессии в виде гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, в крови повышается содержание АКТГ и кортизола [349].

С развитием депрессии связывают еще систему эндогенных опиоидных пептидов: в головном мозге депрессивных больных изменяется плотность опиоидных рецепторов и снижается порог болевой чувствительности [331]. Возможно, с этим механизмом связано возникновение различных алгических проявлений при соматизированных депрессиях.

Современная генная гипотеза патогенеза депрессий во многом сопоставима с представлениями о патологии ЦНС: при дефиците нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина) прекращается работа важных генов и нарушается функционирование многих нейронов [66].

Практически важным является вопрос о личностных чертах и психическом состоянии пациента, которые могут быть основой прогнозирования стабильного приема препаратов и успешности ГЛАВА 2.

контроля астмы. До настоящего времени отсутствовали исследования, в которых бы комплексно изучалась связь между личностными особенностями пациентов, характером психопатологических расстройств, центральными механизмами регуляции реактивности дыхательных путей, в том числе, на вдыхание холодного воздуха с учетом степени тяжести течения бронхиальной астмы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Судить о психологическом статусе любого человека, в том числе, оказавшегося в категории больных, следует исходя из двух общепринятых методов: диагностическая беседа и психологические обследовательские методики. Наблюдение и интервьюирование являются основными методами исследования в психологии.

Экспериментально-психологическое обследование проводится специалистами – медицинскими (клиническими) психологами или врачами, получившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов (восприятия, памяти, внимания, мышления, эмоций, оценка особенностей интеллекта и личности в целом). Диагностические тесты, опросники, анкеты, хотя и относятся к вспомогательным методикам обследования в психологии, достаточно важны в диагностике соматических больных. Они дают возможность объективизировать результаты, подтвердить клинические впечатления, количественно выразить симптоматику, осуществлять скрининг-диагностику, проводить оценку психических расстройств в динамике, выявить скрытую настроенность симуляции и диссимуляции, уменьшить напряжение пациента во время обследования.

Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа в практике врачей всех специальностей. Врачебный опыт свидетельствует, что хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Он не только экономит сиВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… лы и диагностические средства, но и раскрывает опытному врачу первоначальную, а затем и окончательную картину болезни и её этиологию. Врач обращает внимание на жалобы, самочувствие, проявления болезни, выявление соматических и психических симптомов, настроение самого пациента, жизненную ситуацию, историю жизни больного, его психосоциальное положение. Причинная психосоматическая постановка вопроса заключается в необходимости выяснять участие психических факторов в возникновении и течении заболевания.

В отличие от многих других медицинских специальностей, общение врача-психиатра с пациентом и способность врача наблюдать своего собеседника остаются главными инструментами диагностического процесса. Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер.

О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в самом начале беседы по его внешнему виду, мимике, поведению, особенностям речи, реакциям на внешние раздражители. При подозрении на наличие расстройств настроения важно выяснить, не испытывает ли пациент постоянной усталости, не утратил ли он жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни. Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний эмоциональных реакций пациента на изменяющиеся жизненные ситуации.

Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с соматовегетативной сферой, выраженной при «соматизированных депрессиях», когда больные предъявляют в основном жалобы соматического характера, вследствие наблюдаемой у них алекситимии.

ГЛАВА 2.

Необходимо придавать терапевтический характер каждой диагностической беседе с соматически больным, важно дать ему хотя бы минимальную информацию. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями. Такая беседа имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению. Многим пациентам первая беседа с врачом даёт возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое означает новое, оптимистичное отношение к своей болезни.

Однако такая беседа может создать и психическую нагрузку.

Следует учитывать ситуацию, которую больной переживает как «демонтаж» в случае, если врач акцентируется только на его слабости, конфликтах и перегрузках. Поэтому желательно говорить и о сильных, здоровых сторонах личности больного, о его успехах, периодах эмоциональной разрядки.

В первой диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от врача, несмотря на обилие даваемой им информации. Врач со своей стороны может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с больным вопросы прогноза и возможностей лечения. Задача психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Подобная диагностическая беседа требует не менее 30 мин. и обычно занимает значительно больше времени. Она предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач.

Психосоматический диагноз зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

Метод такой беседы следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы. Не следует допускать, чтобы из-за большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным.

Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления.

Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение). Тем не менее, диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает эмоциональное участие и объективное дистанцирование от пациента.

Наиболее удобным инструментом для квалификации психологических особенностей пациентов является применение психологических тестов. Методики психологического тестирования играют важную роль в исследовании личностных характеристик больных в клинике, позволяя совершенствовать индивидуальную терапию.

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (количественной и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении [126]. Они не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом.

Психологические тесты составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста.

ГЛАВА 2.

Каждый из тестовых инструментов имеет свои ограничения.

При применении субъективных шкал возможно возникновение артефактов заполнения. Использование объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста-психиатра, клинического психолога или предварительно обученного исследователя. С другой стороны, в общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным методикам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста в проведении тестирования и интерпретации результатов. При выборе комплекса тестовых методик для обследования психосоматических пациентов необходимо учитывать следующие принципы:

относительная простота используемых методик;

быстрота их проведения;

полнота изучения исследуемого явления;

взаимная дополняемость применяемых методик;

высокая суммарная валидность;

достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Психологическое тестирование проводится согласно основным процедурам стандартизации: помещение для тестирования должно быть изолировано от чрезмерного шума и отвлекающих внимание явлений; создано необходимое освещение, обеспечена вентиляция, удобные сиденья и рабочие места для испытуемых.

Также должны быть приняты специальные меры, предотвращающие прерывание тестирования. Отведенное для тестирования время (до 50 мин.) должно быть достаточным для того, чтобы избежать переутомлений пациентов и недостоверности ответов. Обязательным условием является добровольное участие в тестировании, испытуемые должны быть полностью проинформированы относительно использования получаемых результатов.

После заполнения бланка теста информация кодируется в соответствии с разработанным стандартным ключом. Процедура псиВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-… хрометрического исследования включает статистическую обработку исходных данных с использованием простых способов подсчета и специальных математических методов. На заключительном этапе проводится интерпретация полученных результатов.

Ряд психометрических инструментов разработан для оценки синдромальных особенностей и динамики психических расстройств у соматических больных. Наиболее часто используются следующие шкалы и опросники.

Тест «стандартизированный многофакторный метод Методика является модифицированным вариантом теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, S. Hathaway и J. McKinley, 1963 г.) для профессионального отбора военных летчиков [310]. Адаптированный опросник теста [198, 199] содержит 566 утверждений, по которым испытуемый оценивает себя и отмечает в регистрационном листе в соответствующей ячейке «верно»

или «неверно». Перевод «сырых», полученных путем подсчета при помощи ключа, баллов в стандартные Т-баллы производится по формуле:

где Х – полученный сырой результат по соответствующей шкале, М (медиана) – средне нормативные данные, – среднеквадратичное отклонение.

Вычисленные значения переносятся на поле профильного бланка в соответствии с обозначенными Т-баллами. Полученный график образует профиль, который интерпретируется в целом.

Значение шкалы К добавляется к базисным шкалам №№1, 4, 7, 8, 9. К сырым баллам значения шкалы К добавляют по следующей схеме:

Шкала Hs=Hs + (0.5*K);

Шкала Pd=Pd+(0.4*K);

ГЛАВА 2.

Шкала Pt=Pt+K;

Шкала Sc=Sc+K;

Шкала Ma=Ma+(0.2*K);

Профиль СМИЛ представлен оценочными шкалами:

F – достоверности, базисными клиническими шкалами:

1 – сверхконтроля (Hs – ипохондрии), 2 – пессимистичности (De – депрессии), 3 – эмоциональной лабильности (Hy – истерии), 4 – импульсивности (Pd – асоциальной психопатии), 5 – выраженности мужских и женских черт характера (MF), 6 – ригидности (Pa – паранойяльности), 7 – тревожности (Pt – психастении), 8 – индивидуалистичности (Sc – шизоидности), 9 – оптимистичности (Ma – гипомании), 0 – интроверсии (Si – социальной интроверсии).

Данные теста считаются недостоверными при значениях оценочных шкал: L70, F80, K70 Т-баллов. Пределами нормативного разброса показателей клинических шкал являются 30 и 70 Т-баллов.

Для психосоматических синдромов характерен зубец «V» в первой, второй и третьей шкалах.

Опросник Мини-мульт – Mini-Mult (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности – СМОЛ) Опросник Мини-мульт разработан шведским психологом И.Кинканном [324] и адаптирован в русском варианте (СМОЛ) В.П. Зайцевым и В.Н. Козюлей [82]. Эту методику лучше использовать для скрининга на предмет выявления нуждающихся в медицинской помощи больных и для использования в психосоматических лечебницах. Методика позволяет оценить уровень нервноэмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению.

Методика в основном рассчитана на обследование взрослых лиц (от 16 до 80 лет, с образованием не ниже 6-7 класса средней школы), с сохранным интеллектом.

Опросник Мини-мульт представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 – оценочные.

Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.

Время проведения опроса не ограничивается. При этом СМОЛ весьма экономичен: среднее время обследования занимает около 15 мин., а обработка полученных данных – всего 5-6 мин.

К методике прилагается специальный бланк, где на одной стороне фиксируются ответы испытуемого. Если испытуемый согласен с утверждением, то в клетке с номером вопроса он ставит знак «+» («да», «верно»), если не согласен – знак «-» («нет», «неверно»). На обратной стороне бланка экспериментатор строит профиль личности испытуемого с учетом значения шкалы коррекции, добавляя к сырым баллам соответствующее значение шкалы коррекции. Таблица этих значений приведена на бланке.

Значение шкалы К добавляется к базисным шкалам №№1, 4, 7, 8, 9. К сырым баллам значения шкалы К добавляют по схеме:

Шкала Hs=Hs + (0.5*K);

Шкала Pd=Pd+(0.4*K);

Шкала Ma=Ma+(0.2*K).

После получения окончательных значений строят профиль.

Оценочные шкалы:

2. Шкала достоверности (F).

3. Шкала коррекции (К).

Базисные шкалы:

1. Ипохондрии (Hs).

ГЛАВА 2.

2. Депрессии (D).

3. Истерии (Ну).

4. Психопатии (Pd).

6. Паранойяльности (Ра).

7. Психастении (Pt).

8. Шизоидности (Se).

9. Гипомании (Ма).

Опрос рекомендуется проводить индивидуально или в группе, при наличии у каждого испытуемого текста опросника и бланка для ответов, в присутствии экспериментатора, которому испытуемые могут задавать вопросы.

Методика многофакторного исследования личности Многофакторная личностная методика Р.Б. Кеттелла (называемая также «16-факторный личностный опросник Кеттелла (16FPQ-187-А)») наиболее часто используется в исследованиях личности и получила достаточно высокую оценку у психологовпрактиков [92].

Тест разработан под руководством R. Cattell в 1949 году и предназначен для описания широкой сферы индивидуальноличностных отношений. Отличительной чертой данного опросника является его ориентация на выявление относительно независимых 16 факторов (шкал, первичных черт) личности. Данное их качество было выявлено с помощью факторного анализа из наибольшего числа поверхностных черт личности, выделенных первоначально Кеттелом. Каждый фактор образует несколько поверхностных черт, объединенных вокруг одной центральной черты. Методика отражает модель индивидуально-психологических свойств личности и позволяет прогнозировать ее реальное поведение.

Существует 4 формы опросника: А и В (187 вопросов) и С и D (105 вопросов), но чаще всего используют формы А и С.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«1 А. А. ЯМАШКИН ПРИРОДНОЕ И ИСТОРИЧЕСКОЕ НАСЛЕДИЕ КУЛЬТУРНОГО ЛАНДШАФТА МОРДОВИИ Монография САРАНСК 2008 2 УДК [911:574](470.345) ББК Д9(2Р351–6Морд)82 Я549 Рецензенты: доктор географических наук профессор Б. И. Кочуров; доктор географических наук профессор Е. Ю. Колбовский Работа выполнена по гранту Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-06-23606 а/в) Ямашкин А. А. Я549 Природное и историческое наследие культурного ландшафта Мордовии : моногр. / А. А. Ямашкин. – Саранск, 2008....»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ при ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Коллегам по кафедре информационной политики посвящается В.Д. ПОПОВ ТАЙНЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ (социокоммуникативный психоанализ информационных процессов) Издание третье Москва Издательство РАГС 2007 2006 УДК 004 ББК 73 П 57 Рекомендовано к изданию кафедрой информационной политики Рецензенты: Макаревич Э.Ф. – доктор социологических наук, профессор; Киричек П.Н. – доктор социологических наук, профессор; Мухамедова...»

«Арнольд Павлов Arnold Pavlov Температурный гомеокинез (Адекватная и неадекватная гипертермия) Монография Temperature homeokinesis (Adequate and inadequate hiperthermia) Донецк 2014 1 УДК: 612.55:616-008 ББК: 52.5 П 12 Павлов А.С. Температурный гомеокинез (адекватная и неадекватная гипертермия) - Донецк: Изд-во Донбасс, 2014.- 139 с. Обсуждается ещё не признанная проблема биологии человека (главным образом термофизиологии) о возможности смещения гомеостаза на новый уровень, являющийся нормальным...»

«Министерство образования и науки РФ Русское географическое общество Бийское отделение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайская государственная академия образования имени В.М. Шукшина А.Н. Рудой, Г.Г. Русанов ПОСЛЕДНЕЕ ОЛЕДЕНЕНИЕ В БАССЕЙНЕ ВЕРХНЕГО ТЕЧЕНИЯ РЕКИ КОКСЫ Монография Бийск ГОУВПО АГАО 2010 ББК 26.823(2Рос.Алт) Р 83 Печатается по решению редакционно-издательского совета ГОУВПО АГАО Рецензенты: д-р геогр. наук, профессор ТГУ В.А. Земцов...»

«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ В. Д. Бордунов МЕЖДУНАРОДНОЕ ВОЗДУШНОЕ ПРАВО Москва НОУ ВКШ Авиабизнес 2007 УДК [341.226+347.82](075) ББК 67.404.2я7+67ю412я7 Б 82 Рецензенты: Брылов А. Н., академик РАЕН, Заслуженный юрист РФ, кандидат юридических наук, заместитель Генерального директора ОАО Аэрофлот – Российские авиалинии; Елисеев Б. П., доктор юридических наук, профессор, Заслуженный юрист РФ, заместитель Генерального директора ОАО Аэрофлот — Российские авиалинии, директор правового...»

«1 Степанов А.А., Савина М.В., Губин В.В., Степанов И.А. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ КООПЕРАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ НА ЭТАПЕ СТАНОВЛЕНИЯ ПОСТИНДУСТРИАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ Монография Москва 2013 2 Степанов А.А., Савина М.В., Губин В.В., Степанов И.А. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ КООПЕРАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ НА ЭТАПЕ СТАНОВЛЕНИЯ...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Московский государственный университет экономики, статистики и информатики (МЭСИ) Кафедра Лингвистики и межкультурной коммуникации Е.А. Будник, И.М. Логинова Аспекты исследования звуковой интерференции (на материале русско-португальского двуязычия) Монография Москва, 2012 1 УДК 811.134.3 ББК 81.2 Порт-1 Рецензенты: доктор филологических наук, профессор, заведующий кафедрой русского языка № 2 факультета русского языка и общеобразовательных...»

«ЖИРНОВ А.Г. САНЖАРЕВСКИЙ И.И. ПОЛИТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОГЛАСОВАНИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ В ПОЛИТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ Тамбов – 2008 УДК 32.032 ББК 66.15.25 Рецензенты: доктор политических наук, профессор Т.Н. Митрохина доктор исторических наук, профессор В.С. Клобуцкий Жирнов А.Г., Санжаревский И.И. Политические механизмы согласования общественных интересов в политическом процессе современной России. – Тамбов: ООО Издательство Юлис, 2008. 150 с. Монография является научным...»

«Л.А. Константинова Лингводидактическая модель обучения студентов-нефилологов письменным формам научной коммуникации УДК 808.2 (07) Лингводидактическая модель обучения студентов-нефилологов письменным формам научной коммуникации : Монография / Л.А. Константинова. Тула: Известия Тул. гос. ун-та. 2003. 173 с. ISBN 5-7679-0341-7 Повышение общей речевой культуры учащихся есть некий социальный заказ современного постиндустриального общества, когда ясно осознается то, что успех или неуспех в учебной,...»

«И. Н. Рассоха  Исследования по ностратической   проблеме Южно­Украинский центр неолитической  революции * * * Методика выявления древнейшего родства  языков путем сравнения их базовой лексики с  ностратической и сино­кавказской  реконструкциями Харьков  ХНАМГ  2010 1 Рецензенты:  Ю. В. Павленко – профессор Национального  университета Киево­Могилянская академия, доктор  философских наук А. А. Тортика — доцент Харьковской государственной  академии культуры, доктор исторических наук...»

«Н. А. БАНЬКО МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАМЫШИНСКИЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Н. А. БАНЬКО ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ КАК КОМПОНЕНТА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ МЕНЕДЖЕРОВ РПК Политехник Волгоград 2004 ББК 74. 58 в7 Б 23 Рецензенты: заместитель директора педагогического колледжа г. Туапсе, д. п. н. А. И. Росстальной,...»

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ АЗОВСКИЙ МОРСКОЙ ИНСТИТУТ МАКОГОН Ю.В., ЛЫСЫЙ А.Ф., ГАРКУША Г.Г., ГРУЗАН А.В. УКРАИНА ­ ДЕРЖАВА МОРСКАЯ Донецк Донецкий национальный университет 2010 УДК 339.165.4(477) Публикуется по решению Ученого Совета Донецкого национального университета Протокол № 8_ от_29.10.2010 Авторы: Макогон Ю.В., д.э.н., проф., зав.кафедрой Международная экономика ДонНУ, директор Донецкого филиала НИСИ. Лысый А. Ф., канд. экон. наук., проф., директор Азовского морского института...»

«МИНИСТЕРСТВО СПОРТА, ТУРИЗМА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Кафедра спортивного менеджмента и экономики М.П. БОНДАРЕНКО, С.В. ШЕВАЛДИНА СОЦИАЛЬНОЕ ПАРТНЕРСТВО И СПОРТ: МОТИВЫ И ДОСТИЖЕНИЯ Монография ВОЛГОГРАДСКОЕ НАУЧНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО 2011 УДК 316.4 + 796 ББК 67.405 + 75.7 Б 81 Рецензенты: д. п. н., проф., зав. кафедрой спортивного...»

«МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение Санкт-Петербургский государственный университет кино и телевидения Е.И. Нестерова МЕТОДОЛОГИЯ ЭКСПЕРТНОЙ КВАЛИМЕТРИИ И СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ КАЧЕСТВА В КИНЕМАТОГРАФИИ С.-Петербург 2004 г. 2 УДК 778.5 Нестерова Е.И. Методология экспертной квалиметрии и сертификации систем качества в кинематографии.- СПб.: изд-во Политехника,2004.с., ил. Монография посвящена формированию системного подхода к решению проблем...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московской области ФИНАНСОВО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ Т.С. БРОННИКОВА, В.В. КОТРИН РАЗВИТИЕ МЕТОДОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ РЫНОЧНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПРЕДПРИЯТИЯ МОНОГРАФИЯ Королёв 2012 РЕКОМЕНДОВАНО ББК 65.290-2я73 Учебно-методическим советом ФТА УДК 339.13(075.8) Протокол № 1 от 12.09.2012 г. Б Рецензенты: - М.А. Боровская, доктор экономических наук, профессор, ректор Южного федерального университета; - Н.П....»

«ЦЕНТР МОЛОДЁЖЬ ЗА СВОБОДУ СЛОВА ПРАВА МОЛОДЁЖИ И МОЛОДЁЖНАЯ ПОЛИТИКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Информационно-правовой справочник Калининград Издательство Калининградского государственного университета 2002 УДК 347.63 ББК 67.624.42 П 685 Авторский коллектив А.В. Косс, кандидат юридических наук – отв. редактор (введение; раздел I, гл. 2; разделы II-III), И.О. Дементьев (раздел I, гл. 4), К.С. Кузмичёв (раздел I, гл. 3), Н.В. Лазарева (раздел I, гл. 1, 2; разделы II-III), Н.В. Козловский (раздел...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТР ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМ ВОСПИТАНИЯ, ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ, ПРОФИЛАКТИКИ НАРКОМАНИИ, СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ Л. О. Пережогин СИСТЕМАТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ И БЕЗНАДЗОРНЫХ Монография Москва — 2010 ББК 67.51я73 П27 Рецензенты: Член-корреспондент Российской академии образования, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Вострокнутов Доктор психологических...»

«ПРОГРАММНЫЕ СИСТЕМЫ: ТЕОРИЯ И ПРИЛОЖЕНИЯ ISSN 2079-3316 № 2(20), 2014, c. 47–61 УДК 517.977 В. И. Гурман, О. В. Фесько, И. С. Гусева, С. Н. Насатуева Итерационные процедуры на основе метода глобального улучшения управления Аннотация. Рассматриваются конструктивные методы итерационной оптимизации управления на основе минимаксного принципа В. Ф. Кротова и родственные ему локализованные методы. В серии вычислительных экспериментов исследуются свойства улучшаемости и сходимости соответствующих...»

«ИСТОРИЧЕСКАЯ СЕНСАЦИЯ БУЛГАР И СЕВЕРНАЯ ЕВРОПА ДРЕВНИЕ СВЯЗИ  BULGAR AND NORTH EUROPE ББК 63.3 (2 Рос. Тат) УДК 947.141 Н 13 Своим предкам, дорогим мне людям, а также сотням историков булгаро та тарской школы, забытым в веках, посвящаю. Рустам Набиев Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в сборе материала сотрудни кам библиотеки им. Лобачевского Казанского Государственного Университета. А так же испытывает глубочайшую признательность за ощутимую моральную под держку академикам И. Р....»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ ФГБОУ ВПО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ В.А. Попов Н.В. Островский МЕТОДИКА ПОЛЕВЫХ МЕЛИОРАТИВНЫХ ОПЫТОВ В РИСОВОДСТВЕ Монография Краснодар 2012 1 УДК 631.6:001.891.55]:633.18 ББК 40.6 П 58 Рецензенты: А.Ч. Уджуху, доктор сельскохозяйственных наук (ГНУ Всероссийский научно-исследовательский институт риса); Т.И.Сафронова, доктор технических наук, профессор (Кубанский государственный аграрный университет) П 58 В.А. Попов Методика полевых...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.