«ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Под редакцией П.А.Лебедева Самара, 2010 ОФОРТ 2 УДК 616.12-008.331.1: 616.13: 611.018 74 ББК 54.10 Д48 Авторский коллектив: С.П.Власова, М.Ю.Ильченко, Е.Б.Казакова, ...»

Следовательно, податливость эластических сосудов и аорты резко снижается. Мышечные артерии, благодаря хорошо развитому слою гладкомышечных клеток, приспосабливаются к условиям повышенного давления адаптационной гипертрофией медии, следовательно, податливость их будет больше (Савицкий Н.Н., 1974; Гогин Е.Е. 1997). В эластических артериях в условиях повышенного давления развиваются процессы дегенерации – артериосклероз, с изменением архитектоники сосудистой стенки. Первичной причиной является фрагментация эластической мембраны, с ее истончением. Процессы фиброзного ремоделирования являются вторичными. Эти изменения состоят в фиброэластическом утолщении интимы, кальцификации эластической пластины, повышении содержания кальция и экстрацеллюлярного матрикса, а также в увеличении количества коллагена с относительным уменьшением содержания эластических волокон. Нарушение эластичности волокон связано с эффектами циклического напряжения на них. В физиологических условиях аорта и крупные артерии расширяются приблизительно на 10% с каждым ударом сердца. В мышечных периферических артериях, компоненты эластина стенки защищены гладкими мышцами и коллагеновыми элементами. Эти артерии не расширяются в той же степени как центральные сосуды: пульсирующее изменение в диаметре составляет около %. Следовательно, более низкая степень расширения объясняет меньшую степень повреждения (O'Rourke М.F. 1995).

Дилатация аорты и эластических артерий в условиях повышенного давления приводит к снижению податливости аорты и увеличению скорости распространения пульсовой волны. С одной стороны, повышение жесткости увеличивает систолическое давление в аорте и в левом желудочке. С другой стороны, увеличение скорости распространения пульсовой волны, приводит к раннему возвращению отраженной волны – в систолу, что способствует повышению систолического давления в аорте и увеличивает выходное сопротивление. Повышение общего периферического сопротивления усиливает нагрузку на сердце и увеличивает интенсивность отражения пульсовой волны. Таким образом, левый желудочек работает в условиях повышенной гемодинамической нагрузки:

увеличение периферического сопротивления и входного сопротивления в аорте. Это приводит к повышению внутрижелудочкового давления и систолического миокардиального напряжения. По закону Лапласса: внутримиокардиальное напряжение прямо пропорционально внутрижелудочковому давлению и обратно пропорционально толщине стенки, то есть, для снижения этого давления происходит утолщение миоцита – гипертрофия стенки. Т.о. гипертрофия левого желудочка – это способ снижения внутристеночного давления и является адаптивным процессом, но при этом податливость левого желудочка снижается. Это приводит к нарушению диастолического расслабления и развитию диастолической дисфункции левого желудочка (Фатенков В.Н., 1990). Гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией определяют характерные изменения сердца при гипертонической болезни – гипертензивное сердце (Sheridan D.J. 2000; Mancia G., Grassi G., 2002). Таким образом, для гипертонической болезни характерно наличие эндотелиальной дисфункции, повышение периферического сопротивления, снижение податливости аорты и крупных эластических артерий с повышением скорости распространения пульсовой волны и увеличением постнагрузки левого желудочка с развитием процессов сердечно-сосудистого ремоделирования (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2002).

С целью оценки эффективности метода компьютеризированной ФПГ в оценке ремоделирования ССС нами обследовано 79 пациентов в возрасте от 31 до 71 года с различными стадиями ГБ. Они составили основную группу, средний возраст: 56,94 ± 1, лет, из них 33 мужчины и 46 женщин. Диагноз гипертонической болезни поставлен в соответствии с критериями ВОЗ 1999 г. методом исключения вторичных гипертоний. Все обследованные имели легкую или умеренную степень артериальной гипертензии. В соответствии с наличием и выраженностью поражения органов-мишеней, вызванных артериальной гипертензией, все обследованные были разделены на 3 группы в соответствии со стадией гипертонической болезни (ВОЗ 1993 г). Больные, имеющие нефропатию (наличие макроальбуминурии, повышенные уровни креатинина, мочевины) исключались. Также исключались больные с перенесенным в течение года инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью 2Б – 3 стадией, с нарушениями синусового ритма. Больные, имеющие повышение глюкозы каппилярной крови натощак более 6 ммоль/л, также не включались в данную группу.

Гипертоническая болезнь 1 ст. диагностирована у 23 обследованных в возрасте от до 65 лет, средний возраст 48,74±1,57 лет, из них 13 мужчин и 10 женщин.

Постоянное антигипертензивное лечение больные до поступления в стационар не использовали. Избыточная масса тела выявлена у 3 больных, ожирение легкой степени - у больных, ожирение средней степени 12 человек. Эхокардиографически у всех больных отмечалась незначительная дилатация левого предсердия и диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу.

В группу больных с гипертонической болезнью 2 ст. вошли 41 человек, в возрасте от 41 до 61 года, средний возраст 58,63 ± 1,63 года, из них 17 мужчин и 24 женщины.

Длительность гипертонической болезни в данной группе составила до 15 лет.

Постоянное антигипертензивное лечение больные до поступления в стационар не использовали. Наиболее частым синдромом в данной группе была хроническая сердечная недостаточность. Без проявления ХСН – 14 больных (8 мужчин и 6 женщин). У всех остальных обследованных диагностирована 1 стадия ХСН.

По ЭКГ критерию Соколова-Лайона гипертрофия левого желудочка диагностирована у 34 больных, гипертрофия левого предсердия – у 14 больных. По данным ЭХОКГ у всех обследованных выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка, без дилатации его полости и снижения сократительной способности, увеличение массы миокарда, дилатация левого предсердия и диастолическая дисфункция по гипертрофическому типу.

Группу больных с гипертонической болезнью 3 стадии составили 15 человек в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст 65,07 ± 2,07 лет, 7 женщин и 8 мужчин.

Постынфарктный кардиосклероз документирован у 7 больных (2 мужчин и 5 женщин). Все имели диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда («инфаркт без Q»), подтвержденного соответствующими медицинскими документами. Стенокардия напряжения стабильная 1-го функционального класса диагностирована у 5 больных, 2-го функционального класса – больных.

У всех больных диагностирована хроническая сердечная недостаточность 2А стадии.

Для подтверждения диагноза и оценки степени дисфункции сердца выполнялась ЭХОКГ.

Диагноз постинфарктного кардиосклероза подтверждался выявлением гипокинезии межжелудочковой перегородки (3 человека) или задней стенки левого желудочка ( человека). У всех обследованных выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка, увеличение массы миокарда, дилатация полости левого желудочка и левого предсердия, снижение сократительной способности левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу.

Вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ определены у 13 больных, гипертрофия левого предсердия – 5 больных, признаки систолической перегрузки левого желудочка – 3 человека. 5 больных не принимали постоянное антигипертензивное лечение. 7 – периодически принимали - блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Длительнодействующие нитраты на момент исследования никто не принимал. Ингибиторы АПФ принимали 3 человека, но длительность лечения не превышала 4 недель.

Группу контроля составили 77 практически здоровых человек, как описано выше.

Параметры АД в обследованных группах представлены в таблице 8. Больные с АГ характеризовались достоверно более высокими цифрами АД в сравнении с контролем, но между собой по параметрам АД отличий не имели. Это важно, поскольку степень АГ является известным независимым фактором, определяющим скорость распространения пульсовой волны, что могло бы повлиять на временные и амплитудные параметры ФПГ.

АДср, мм рт.ст. 95,78 ± 1,79 106,22 ± 3,08 ** 111,42 ± 1,90** 106,67 ± 3,62* ** p < 0,01 в сравнении с гр. контроля Как следует из таблицы 8, параметры ИО и его индексированного показателя ИЖ были значительно увеличены в группах больных с ГБ пропорционально тяжести заболевания. В группе больных ГБ 3 стадии индекс отражения был выше, по сравнению с группой ГБ стадии (75,35 ± 1,34 % и 71,06 ± 1,32 %, p < 0,05), также как и индекс жесткости (15,20 ± 0, % и 12,83 ± 0,74 % соответственно, p < 0,01,).

Рисунок 13 – ФПГ с пальца верхней конечности пациента с ГБ 2 ст. ИО= 68%, Т= 185 мс В группах больных с ГБ 1 ст. была вявлена положительная корреляционная зависимость ИЖ с пульсовым АД (r = 0,44, p < 0,01), которая становилась более выраженной во 2 ст – (r = 0,72, p < 0,01). Величина ПД, как известно, определяется снижением эластичности аорты и крупных ее ветвей. В свою очередь, пульсовое АД положительно коррелировало с возрастом (r = 0,37, p < 0,02).

Рисунок 14 – ФПГ с пальца верхней конечности пациента с ГБ 3 ст. ИО= 77%, Т= 152 мс Параметры объемной пульсовой волны в обследованных группах (M ± m) Прим. Сравнение с группой контроля.

Следующим этапом исследования была оценка изменений параметров ФПГ в ходе ишемической пробы в зависимости от стадии гипертонической болезни. Частота сердечных сокращений в группах не отличалась. В ходе ишемической пробы верхней конечности у пациентов с ГБ 1 ст. достоверного снижения ИО и увеличения времени отражения не выявлено (рис. 15, 16).

Рисунок 15 – Изменение индекса отражения в ходе ишемической пробы в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии и группе контроля Рисунок 16 – Изменение времени отражения в ходе ишемической пробы в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии и группе контроля Показатель функции эндотелия (ПФЭ, %) или ИО, был достоверно меньше в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии по сравнению с контрольной группой (7,58 ± 0,93% и 18,45 ± 1,56 %, p < 0,001). Т составил 8,31 ± 1,34 %, по сравнению с контролем:

22,80 ± 2,03 %, p < 0,001.

Таким образом, в группе больных гипертонической болезнью исходные индекс отражения и индекс жесткости были выше по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов и снижении податливости артериальной системы. В таблице приведены параметры ПФЭ и ИО, измеренные через сек постишемической фазы. Рисунки 15, 16 на примере больных контрольной группы и больных с ГБ 1ст. демонстрируют прирост ИО, уменьшение Т на 30 сек пробы при отсутствии различий абсолютных параметров ИО и Т в этот момент. Однако в дальнейшем, значимое уменьшение ИО и увеличение Т происходят только в группе контроля на 60 сек пост- ишемической фазы и эти различия становятся еще больше выраженными к секунде. В ходе ишемической пробы верхней конечности у больных ГБ 1-3 ст. не отмечалось достоверного снижения ИО к 3 минуте, что свидетельствует об отсутствии эндотелийзависимой вазодилатации, в ответ на пиковое увеличение потока, соответствующего 30 сек после декомпрессии манжеты (рис. 17) Рисунок 17 – Динамика параметров ФПГ в ходе теста с ишемией верхней конечности Как следует из таблицы 9 в группе больных гипертонической болезнью 2 стадии достоверного снижения ИО и увеличения Т в ходе ишемической пробы также не выявлено, что свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции. Процент снижения ИО в группе ГБ 3 был достоверно ниже по сравнению с ГБ 2 стадии и имел отрицательное значение (-1, ± 1,20 % и 3,12 ± 0,70, p < 0,01) свидетельствуя о вазоспастической реакции у ряда пациентов данной группы. Процент увеличения Т в данных группах не различался (3,61 ± 2,25 %, и 4, ± 2,47 %, соответственно).

В качестве контрольной, была проведена проба с нитроглицерином (НТГ) 0,5 мг перорально. Нитроглицерин выявляет максимальную способность к вазодилатации, метаболизируясь в организме до оксида азота, и вызывая эффект независимый от функции гипертонической болезни (ГБ 1 стадии – 3 человека, ГБ 2 стадиии - 11 и ГБ 3 стадии – больных).

НТГ значительно снизил ИО и увеличил Т, без влияния на частоту сердечных сокращений (таблица 10).

Параметры ФПГ в группе больных гипертонической болезнью Подобное действие НТГ на волну отражения отмечено многими исследователями (Kelly R.P., O'Rourke М.F., 1989; Takazawa К., Tanaka N. et al., 1998;., Chowienczyk P.J., Kelly R.P. et al., 1999; Kelly R.P., Millasseau S.C. et al., 2001; Millasseau S.C., Kelly R.P. et al., 2000, 2002). Нитроглицерин вызывает дилатацию мелких мышечных артерий и в меньшей степени резистивных артериол в основных местах отражения пульсовой волны. Снижение скорости распространения пульсовой волны под действием нитроглицерина связано с увеличением податливости проводящих артерий, что приводит к задержке отраженной волны (Laskey W.K., Kussmaul W.G., 1987; Latson T.W., Hunter W.C., 1988; Bank A.J., 1998; Soma J., Angelsen B.A. et al., 2000).

В заключение необходимо отметить, что исходные показатели ФПГ: индекс отражения и индекс жесткости у больных гипертонической болезнью выше, чем в группе здоровых. Учитывая отрицательную корреляционную взависимосвязь ИО и ИЖ, очевидно, оба индекса можно использовать для характеристики сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни. Возможно, ИЖ более информативен, поскольку при ГБ 3 стадии ИЖ был наиболее высоким по сравнению с группами ГБ 1 и 2 стадий.

В ходе пробы с реактивной гиперемией процент снижения индекса отражения ни у одного здорового пациента не был ниже 10 %, что очевидно, можно принять за ориентир нижней границы нормы. Учитывая отрицательную связь параметров эндотелиальной функции с возрастом, которая общеизвестна, требуются дальнейшие исследования для определения возрастных нормативов этого параметра. Хотя в ходе ишемической пробы всегда наряду с уменьшением ИО можно отметить увеличение времени отраженной волны, мы считаем более точным определение амплитудных, а не временных различий для оценки вазорегулирующей функции эндотелия. К тому же, они более чувствительны. У небольшого процента пожилых людей бывает трудно идентифицировать отраженную волну, поскольку она находится близко к вершине основной волны. В этом случае сублингвальный нитроглицерин в половинной дозе приводит к вазодилатации, увеличению параметра Т и пик отраженной волны становится ясно различим при условии синхронной регистрации ФПГ.

Действие нитроглицерина кратковременно и исчезает через несколько минут, что сопровождается полным восстановлением исходного контура объемного пульса.

2.2 Дисфункция левого желудочка и параметры фотоплетизмограммы в группе Шестидесяти из обследованных больных ГБ было проведено эхокардиографическое исследование в обычном объеме, как с целью дифференциальной диагностики, так и с целью получения количественной информации о структурных и функциональных параметрах сердца. Все измерения проводились в М-режиме. В-режим использовался в основном для получения качественных характеристик, анализа асинергий, состояния клапанного аппарата.

Использование его было незаменимым для точной ориентации ультразвукового луча при получении изображения в М-режиме, что обеспечивало высокую точность и повторяемость результатов. Параметры трансмитрального кровотока оценивались в режиме импульсноволновой допплерографии. Эхокардиографические параметры в зависимости от стадии гипертонической болезни представлены в таблице 11. Группу контроля составили практически здоровых людей.

У всех больных гипертонической болезнью отмечается изменение параметров трансмитрального кровотока, а именно отношение пиковой скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е) к скорости в фазу систолы предсердий (пик А). Наряду с увеличением диаметра левого предсердия и предсердно-желудочкового соотношения (ПЖО), уменьшение соотношение пиков Е/А < 1 является бесспорным свидетельством диастолической дисфункции по гипертрофическому типу. Как следует из таблицы 11 эти изменения фиксируются во всех группах больных с ГБ, прогрессируя с тяжестью заболевания.

Эхокардиографические параметры по стадиям гипертонической болезни (M ± m) КДР, мм КСР, мм МЖПд, мм ТЗСд, мм Диаметр аорты, мм Индекс ММЛЖ, г/м2 105,23 ±6,32 128,81 ± 7,02* 167,10 ± 6,90*** 218,54±13,85*** У больных гипертонической болезнью 1 стадии выявлена дилатация левого предсердия (ЛП) и диастолическая дисфункция по гипертрофическому типу, что соответствует гипертензивному сердцу 1 стадии или бессимптомной дисфункции левого желудочка (Беленков Ю.Н., 2000 г.). У больных ГБ 2 стадии помимо диастолической дисфункции, выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖПд), задней стенки (ЗСлж) и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), без нарушения сократительной способности, что соответствует гипертензивному сердцу 2 стадии или адаптивному ремоделированию левого желудочка. У больных гипертонической болезнью стадии помимо указанных выше изменений, отмечается умеренное снижение фракции выброса (ФВлж) и укорочения диаметра (УДлж) ЛЖ, что соответствует гипертензивному сердцу 3 стадии и также относится к адаптивному ремоделированию. У одного больного выявлено увеличение конечно-систолического размера (КСРлж) левого желудочка более мм и снижение фракции выброса до 33 %, что свидетельствует о преимущественно систолической дисфункции и является признаком дезадаптивного ремоделирования левого желудочка.

В общей группе больных гипертонической болезнью, которым проводилось эхокардиографическое исследование, были выявлены отрицательные корреляции возраста с