«Н.Н. КРЮКОВ Е.Н. НИКОЛАЕВСКИЙ В.П. ПОЛЯКОВ И ШЕ М И Ч Е С К АЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦ А Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы Самара 2010 УДК 616.126 ББК 54.102 ...»

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ФГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

Министерство обороны Российской Федерации

ФГОУ ВПО "Самарский военно-медицинский институт Минобороны РФ"

ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Минобороны РФ"

Н.Н. КРЮКОВ

Е.Н. НИКОЛАЕВСКИЙ

В.П. ПОЛЯКОВ

И ШЕ М И Ч Е С К АЯ

БОЛЕЗНЬ СЕРДЦ А

Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы Самара УДК 616. ББК 54. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография. – Самара, 2010. - 651 с.

ISBN 978-5-91082- В книге представлены общепринятая терминология, клиническая классификация, распространенность, особенности этиологии, патогенеза, клинической картины и современного течения наиболее распространённых форм ишемической болезни сердца и их осложнений - сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Рассмотрены новые данные по клинической и лабораторноинструментальной диагностике этой патологии. Приведена методология консервативного и хирургического лечения, первичной и вторичной профилактики, основанная на принципах доказательной медицины. Показана диагностическая эффективность лабораторно-инструментального скрининга. Представлены наиболее значимые клинические, лабораторные, инструментальные диагностические критерии, показания и противопоказания к проведению инвазивных методов исследования и лечения, кардиохирургических операций. На основе литературных данных и собственного опыта определена лечебно-диагностическая тактика, представлены основные положения экспертизы временной нетрудоспособности и медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца.

Издание предназначено для врачей общей практики, кардиологов, терапевтов. Может представлять несомненный интерес для преподавателей, клинических ординаторов, студентов и слушателей старших курсов медицинских ВУЗов по курсу кардиологии.

Таблиц 81. Рисунков 62. Библиография: 371 назв.

УДК 616. ББК 54. ISBN 978-5-91082- Рецензенты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Чернышев доктор медицинских наук, профессор В.В. Симерзин © Крюков Н.Н., Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Federal agency on public health services and social development the Russian Federation SEE MPF "Samara state medical university Roszdrava" The Ministry of Defence of the Russian Federation SEE MPF "Samara military-medical institute MD RF" Army medical-college of name С.М. Kirov N.N. KRJUKOV E.N. NIKOLAEVSKIY V.P. POLIAKOV

ISCHEMIC

DISEASE OF HEART

Modern aspects of clinic, diagnostics, treatments, preventive maintenance, мedical rehabilitation, examinations Samara UDC 616. BBC 54. Krjukov N.N., Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N. Ischemic disease of heart (modern aspects of clinic, diagnostics, treatment, preventive maintenance, мedical rehabilitation, examinations): Monography. - Samara, 2010. - 651 p.

ISBN 978-5-91082- In the book the standard terminology, clinical classification, prevalence, features etiology, patogenesise, a clinical picture and the modern trend of the most widespread forms of ischemic illness of heart and their complications - are submitted to intimate insufficiency, infringements of a rhythm and conductivity. The new data on clinical and laboratory-tool diagnostics are considered. The methodology of conservative and surgical treatment, the primary and secondary preventive maintenance, based on principles of demonstrative medicine is resulted. Diagnostic efficiency of laboratory-tool screening is shown at pathology of bodies of blood circulation. The most significant clinical, laboratory, tool diagnostic criterias, indications and contraindications to carrying out aggressive methods of research and treatment, сardiosurgicals operations are submitted. On the basis of the literary data and own experience medical-diagnostic tactics is determined, substantive provisions of examination of time invalidity and medical rehabilitation of patients with ischemic illness of heart are submitted.

The edition is intended for doctors of the general practice, cardiologists, therapists. Can represent doubtless interest for teachers, clinical interns, students and students of the senior rates of medical high schools at the rate of cardiology.

Tab. 81. Figures 62. Ref.: 371.

ISBN 978-5-91082- Doctor of medical sciences professor V.N. Tchernyshev Doctor of medical sciences professor V.V. Simerzin

О Г Л АВ Л Е Н И Е

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………..

ПРЕДИСЛОВИЕ ………………………………………………………………… Глава I

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

1.3 Киническая картина..……………………………………………………........... 1.4 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... Глава II

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Шустов С.Б.

2.1. Определение, особенности патогенеза при сахарном диабете ………………… 2.3. Диагностика синдрома диабетической стопы ……………………………….. 2.4. Дифференциальный диагноз форм диабетической стопы ………………….. 2.5. Профилактика диабетических макроангиопатий ……………………………. Глава III

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

3.2 Этиология и патогенез……………………………………………….................. Глава IV

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Николаевский Е.Н., Поляков В.П.

4.6 Лечение и профилактика …………………………………

Глава V

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

5.1 Определение..………………………………………………………

5.2 Клиническая картина..……………………………………………………….....

5.3 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………...

5.4 Консервативное лечение ……………………………

5.5 Профилактика приступов стенокардии ………………………………………..

5.6 Хирургическое лечение ………………………………………………………...

Глава VI

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Николаевский Е.Н, Крюков Н.Н.

6.2 Безболевая ишемия миокарда ……………………

Глава VII

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Пичко Г.А.

7.5 Лабораторно-инструментальная диагностика ……………………………….. Глава VIII

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Качковский М.А., Пичко Г.А.

8.5 Лабораторно-инструментальная диагностика ……………………………….. Глава IX

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Свистов А.С., Рыжман Н.Н., Поляков В.П.

9.3. Диагностика острого коронарного синдрома..………………………………. 9.4. Визуализационные методики в диагностике ОКС …………………………... 9.5. Стратификация риска развития внезапной смерти и крупноочагового инфаркта миокарда у пациентов с ОКС..……………………………………………. 9.6. Принципы лечения острого коронарного синдрома ………………………… 9.7. Алгоритмы диагностики и лечения ОКС в специализированном кардиологическом стационаре..……………………………………………………………… Глава X

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

10.5 Хроническая систолическая сердечная недостаточность ………………….. 10.6 Классификация хронической сердечной недостаточности ………………… 10.7 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………. 10.9 Хроническая диастолическая сердечная недостаточность..……………….. Глава XI

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

Свистов А.С., Никифоров В.С., Сухов В.Ю.

11.1 Определение..………………………………………………………................. 11.2 Патогенез..………………………………………………………

11.3 Методы диагностики обратимой ишемической дисфункции миокарда …... 11.4 Позитронно-эмиссионная томография ………………………………………. 11.5 Методы оценки перфузии миокарда ………………………………………… 11.6 Эхокардиографические методики …………………………………………… 11.7 Магнитно-резонансная томография …………………………………………. 11.8 Основные подходы к лечению обратимой ишемической дисфункции миокарда..………………………………………………………

Глава XII

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Пичко Г.А.

12.3 Патогенез..………………………………………………………………........... 12.5 Клиническая картина..………………………………………………............ 12.6 Инструментальная диагностика ……………………………………………. 12.7 Наджелудочковые нарушения ритма …………………………………........ 12.9 Медикаментозное лечение ………………………………………………….. 12.10 Электрокардиостимуляция ………………………………………………… 12.11 Электрическая кардиоверсия ………………………………………………. 12.12 Хирургическое лечение..………………………………………………........ Глава XIII

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

КАРДИОХИРУРГИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.

13.1. Эволюция хирургического лечения ишемической болезни сердца ………. 13.2. Визуализационные методы диагностики в определении показаний к хирургическому лечению ишемической болезни сердца …………………………... 13.3. Хирургическая реваскуляризация миокарда ……………………………….. 13.4. Катетеризационные методы реваскуляризации миокарда ………………… 13.5. Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка и других осложнений инфаркта миокарда ……………………………………………………………. 13.6. Реконструктивные вмешательства на клапанном аппарате сердца при 13.7. Хирургическое лечение сердечной недостаточности ……………………… 13.8. Роль кардиолога в послеоперационном ведении пациентов ……………… 13.9. Перспективы кардиохирургического лечения ишемической болезни ……………………………………………………………………………………..

Глава XIV

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Додонов А.Г., Николаевский Е.Н.

14.2 Медико-социальная экспертиза ………………………………

14.3 Реабилитация инвалидов ………………………………

14.4 Экспертиза нетрудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда 14.5 Экспертиза нетрудоспособности больных стенокардией напряжения ……. 14.6 Экспертиза нетрудоспособности больных нестабильной стенокардией ….. 14.7 Экспертиза нетрудоспособности больных особыми формами ишемической болезни сердца ………………………………

14.8 Экспертиза нетрудоспособности больных с хронической сердечной недостаточностью ………………………………

14.9 Экспертиза нетрудоспособности больных с нарушениям ритма и проводимости ………………………………

Глава XV

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н., Додонов А.Г.

15.2 Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца …… 15.3 Восстановительное лечение больных инфарктом миокарда ………………. 15.4 Восстановительное лечение больных стабильной стенокардией ………….. 15.6 Восстановительное лечение больных с нарушениями ритма …………........ Глава XVI

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Сухова Е.В.

16.2 Программа медико-психологической реабилитации больных инфарктом 16.3 Техника проведения метода активной мышечной релаксации ……………. 16.4 Техника проведения метода пассивной мышечной релаксации …………... ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………..

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК …………………………………………….

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ ……………………………………………………....

CОNTE CST

REDUCTIONS …………………………………………………………………..

THE FOREWORD ……………………………………………………………… Chapter I

ATHEROSCLEROSIS

Krjukov N.N., Nikolaevskiy E.N., Pavlova T.V., Pichko A.G.

1.1 Etiology ………………………………………………………………………..

1.2 Patogenesis ……………………………………………………………………..

1.3 A clinical picture …………………………………………………………..........

1.4 Laboratory - tool diagnostics …………………………………………………… 1.5 Treatment and preventive maintenance ………………………………………….

Chapter II

ATHEROSCLEROSIS AT A DIABETES

Shustov S.B.

2.1. Definition, features рatogenesis at a diabetes ……………………………………….

2.2. Clinical displays …………………………………………………………………….

2.3. Diagnostics of a syndrome diabetic stops …………………………………………...

2.4. The differential diagnosis of forms diabetic stops …………………………………..

2.5. Preventive maintenance diabetic macroangiopatiy ………………………………….

2.6. Conservative treatment ……………………………………………………………...

2.7. Surgical treatment ……………………………………………………………...........

Chapter III

ISCHEMIC ILLNESS of HEART

Krjukov N.N., Nikolaevskiy E.N.

3.1 Etiology ……………………………………………………………………………… 3.2 Classification………………………………………………………………………… 3.3 Patogenesis…………………………………………………………………………… 3.4 A clinical picture …………………………………………………………………….

Chapter IV

SUDDEN INTIMATE DEATH

Nikolaevskiy E.N., Poliakov V.P.

4.2 A clinical picture.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … ….........

4.3 Diagnostics … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ………...

Chapter V

STABLE STENOCARDIA OF A PRESSURE

Krjukov N.N., Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Pavlova T.V., Pichko A.G.

5.1 A clinical picture ……………………………………………………………………..

5.2 Laboratory - tool diagnostics ………………………………………………………...

5.3 Conservative treatment ……………………………………………………………… 5.4 Preventive maintenance of attacks of a stenocardia ………………………………… 5.5 Surgical treatment …………………………………………………………………… Chapter VI

SPECIAL FORMS of ISCHEMIC ILLNESS of HEART

Nikolaevskiy E.N., Krjukov N.N.

6.1 A spontaneous (alternative) stenocardia ……………………………………………..

6.2 Sine dolore an ischemia ……………………………………………………………..

6.3 Cardiac a syndrome X ………………………………………………………………..

Chapter VII

ASTABLE STENOCARDIA

Krjukov N.N., Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Pichko A.G.

7.3 A clinical picture.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … ….........

7.4 Classification.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..........

7.5 Laboratory - tool diagnostics … … … … … … … … … … ……………………….

7.6 Conservative treatment … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..

7.7 Surgical treatment … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …….

Chapter VIII HEART ATTACK of the MYOCARDIUM Krjukov N.N., Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Kachkovskiy M.A., Pichko A.G.

8.1 Classification.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ……….

8.2 Etiology and patogenesis … … … … … … … … … … … … … … … … …........

8.2 A clinical picture.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … ….........

8.3 Laboratory - tool diagnostics … … … … … … … … … … ……………………….

8.6 Heart attack of a myocardium right ventricle ………………………………………..

8.7 Complications of a heart attack myocardium ………………………………………..

Chapter IX

SHARP CORONARY SYNDROME

Svistove A.S., Ryzhman N.N., Poliakov V.P.

9.3. Diagnostics of a sharp coronary syndrome.. … … … … … … … … … … … …… 9.4. Visualiseichen techniques in diagnostics of SCS … ………………………………..

9.5. Stratification of risk of development of sudden death and heart attack of a myocardium at patients from SCS... … … … … … … … … … … … … …………………….

9.6. Principles of treatment of a sharp coronary syndrome … … … … … … … … …...

9.7. Algorithms of diagnostics and treatment of Construction Department in the specialized cardiological hospital.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … ….

Chapter X

INTIMATE INSUFFICIENCY

Krjukov N.N., Nikolaevskiy E.N.

10.1 Definition …………………………………………………………………………...

10.2 Etiology ………………………………………………………………………….....

10.3 Patogenesis ………………………………………………………………………….

10.4 A clinical picture.…………………………………………………………………..

10.5 Chronic sistolic intimate insufficiency …………………………………………….

10.6 Classification of chronic intimate insufficiency …………………………………… 10.7 Laboratory - tool diagnostics ……………………………………………………….

10.8 Treatment …………………………………………………………………………...

10.9 Chronic diastolic intimate insufficiency …………………………………………… Chapter XI

DIAGNOSTICS AND TREATMENT

CONVERTIBLE ISCHEMIC DYSFUNCTION

Svistove A.S., Nikiforov V.S., Suhov V.J.

11.1 Definition …………………………………………………………………………...

11.2 Patogenesis ………………………………………………………………………….

11.3 Methods of diagnostics of convertible ischemic dysfunction of a myocardium …...

11.4 A postrone-issue tomography ……………………………………………………… 11.5 Methods of a rating perfusione a myocardium ……………………………………..

11.6 Echocardiografic techniques ……………………………………………………….

11.7 A magnitno-resonant tomography ………………………………………………….

11.8 The basic approaches to treatment of convertible ischemic dysfunction of a myocardium …………………………………………………………………………..............

Chapter XII

INFRINGEMENTS of the RHYTHM AND CONDUCTIVITY

Krjukov N.N., Nikolaevskiy E.N.

12.2 Patogenesis.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… 12.3 Classification of the rhythm and conductivity … … … … … … … … … ……… 12.4 A clinical picture.. … … … … … … … … … … … … … … … … … … ….......

12.5 Tool diagnostics … … … … … … … … … … … … … … … … … …. ……… 12.6 Supraventricular extrasystoles infringements of a rhythm ………………………..

12.7 Ventricular extrasystoles ………………………………………………………….

12.8 Medicamentous treatment ………………………………………………………...

12.9 Pacing ……………………………………………………………………………..

12.10 Electric cardioversion …………………………………………………………… 12.11 Surgical treatment ………………………………………………………………..

Chapter XIII

MODERN STATUS AND PROSPECTS

CARDIOSURGICAL ISCHEMIC ILLNESS OF HEART

Hubulava G.G., Pajvin A.A., Jurchenko D.L.

13.1. Evolution of surgical treatment of ischemic illness of heart ……………………….

13.2. Visualiseichen methods of diagnostics in definition of indications to surgical treatment of ischemic illness of heart …………………………………………………… 13.3. Surgical revasculariseichen a myocardium ………………………………………..

13.4. Сatheters methods revasculariseichen a myocardium ……………………………..

13.5. Surgical treatment aneurysms left ventricle and other complications of a heart attack of a myocardium …………………………………………………………………… 13.6. Reconstructive interventions on valve the device of heart at ischemic illness …….

13.7. Surgical treatment of intimate insufficiency ……………………………………….

13.8. A role of the cardiologist in postoperative conducting patients …………………...

13.9. Prospects саrdiosurgical treatments of ischemic illness of heart …………………..

Chapter XIV

EXAMINATION OF TIME INVALIDITY

PATIENTS WITH ISCHEMIC ILLNESS OF HEART

Dodonov A.G., Nikolaevskiy E.N.

14.1 Examination of time invalidity ……………………………………………………..

14.2 Medical-social examination ………………………………………………………...

14.3 Rehabilitation of invalids …………………………………………………………...

14.4 Examination of invalidity of the patients who have transferred a heart attack of a myocardium ………………………………………………………………………...........

14.5 Examination of invalidity of patients by a stenocardia of a pressure …………........

14.6 Examination of invalidity of patients by an astable stenocardia …………………… 14.7 Examination of invalidity of patients by special forms of ischemic illness of heart.

14.8 Examination of invalidity of patients with chronic intimate insufficiency ………… 14.9 Examination of invalidity with infringements of rhythm and conductivity ………..

Chapter XV

REGENERATIVE TREATMENT OF PATIENTS

ISCHEMIC ILLNESS OF HEART

Nikolaevskiy E.N., Udalcov B.B., Dodonov A.G.

15.1 Regenerative treatment of patients by ischemic illness of heart …………………… 15.2 Regenerative treatment of patients by a heart attack of a myocardium …………….

15.3 Regenerative treatment of patients by a stable stenocardia ………………………...

15.4 Regenerative treatment of patients with chronic intimate insufficiency …………… 15.5 Regenerative treatment of patients with infringements of a rhythm ………………..

15.6 Regenerative treatment of patients after operation aortocoronary shuntings ……… Chapter XVI

MEDICO-PSYCHOLOGICAL REHABILITATION

PATIENTS WITH THE HEART ATTACK OF THE MYOCARDIUM

Suhova E.V.

16.1 Psychological aspects of a heart attack of a myocardium ………………………….

16.2 The program of мedico-psychological rehabilitation of patients with a heart attack of a myocardium ………………………………………………………………………… 16.3 Technics of carrying out of a method of an active muscular relaxation …………… 16.4 Technics of carrying out of a method of a passive muscular relaxation …………… 16.5 Technics of carrying out autogenous trainings ……………………………………..

THE CONCLUSION …………………………………………………………………… APPLICATIONS ………………………………………………………………………..

BIBLIOGRAPHIC LIST ………………………………………………………………..

DATA ON AUTHORS ………………………………………………………………….

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АII - ангиотензин II АВ-узел - атриовентрикулярный узел АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АДГ - антидиуретический гормон АсАТ - аспарагиновая аминотранфераза АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВВФСУ - время восстановления функции СА-узла ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность ВСР - вариабельность сердечного ритма ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии ДН - дыхательная недостаточность ЖА - желудочковая аритмия ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарные артерии КАГ - коронароангиография КДД - конечно-диастолическое давление КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный диастолический объем КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛА - легочная артерия ЛВП - липопротеиды высокой плотности ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия ЛНП - липопротеиды низкой плотности ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛП - левое предсердие ЛС - лекарственные средства МЖП - межжелудочковая перегородка ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка МПК - максимальное потребление кислорода ОВ - огибающая ветвь ОДП - онкотическое давление плазмы ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОРП - относительный рефракторный период ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПД - потенциал действия ПЖ - правый желудочек ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ПП - правое предсердие ПТ - пароксизмальная тахикардия РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАС - ренин-ангиотензиновые системы СА - синусовая аритмия САС - симпатико-адреналовая система СА-узел - синоатриальный узел СБ - синусовая брадикардия СГ - сердечные гликозиды СИ - сердечный индекс СН - сердечная недостаточность СН - сердечная недостаточность СрД - среднее давление ССС - сердечно-сосудистая система СССУ - синдром слабости синусового узла СТ - синусовая тахикардия ТАП - тканевой активатор плазминогена ТЖ - трепетание желудочков ТМПД - трансмембранный потенциал действия ТП - трепетание предсердий ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование ФВ - фракция выброса ФЖ - фибрилляция желудочков ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВД - центральное венозное давление ЧДД - число дыхательных движений ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца ЧЭСП - чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электрокардиостимулятор ЭПГ - электрограмма пучка Гиса ЭС - экстрасистолия ЭФИ - электрофизиологическое исследование ЭхоКГ - эхокардиография

ПРЕДИС ЛОВИ Е

Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом сердечно-сосудистых заболеваний в популяции.

Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и их осложнения вышли на первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения в экономически развитых странах. В России ежегодная смертность от сердечно-сосудистых причин превышает один миллион человек.

Инфаркт миокарда развивается у 0,9-1,4% мужчин в возрасте 40-59 лет, у мужчин старшей возрастной группы - 2,1% в год. Отмечается неуклонный рост заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на снижение госпитальной летальности, общая смертность от этого заболевания остается высокой, достигая 40-60%. Необходимо отметить, что большая часть летальных исходов наступает на догоспитальном этапе.

Многочисленные эпидемиологические исследования выявили значительную распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения. В странах Евросоюза число больных с повышенным артериальным давлением достигает 20в России - 30-40%. Артериальная гипертония является одним из главных факторов риска формирования ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, сердечной недостаточности. Среди лиц, страдающих артериальной гипертонией, развитие острого нарушения мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда встречается соответственно в 10, 5 и 3 раза чаще, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Указанные обстоятельства определяют большое значение внедрения новых достижений кардиологии в практическое здравоохранение.

Основная цель реализуемого в наши дни приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения - улучшение качества и доступности медицинской помощи населению. При этом акцент сделан на укрепление первичного звена отрасли. Цель настоящего руководства - предоставить врачам амбулаторно-поликлинического звена (врачам общей практики, кардиологам, терапевтам) доступную информацию о современных принципах диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы временной нетрудоспособности наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения.

Есть все основания надеяться, что данное руководство поможет врачам в их повседневной практической работе повысить эффективность диагностики и лечения ишемической болезни сердца и её осложнений, а также внесет свой посильный вклад в достижение главной цели - восстановление и улучшение здоровья населения России.

FOREWOR D

Despite of achievements of medical science, last decade it is characterized by steady growth of socially significant cardiovascular diseases at the population of the Russian Federation. The atherosclerosis, ischemic illness of heart, hypertonic illness and have come out on top of their complication among the reasons of disease, disability, physical inability and death rate of the population in economically advanced countries. In Russia annual death rate from the cardiovascular reasons exceeds one million people.

The heart attack of a myocardium develops at 0,9-1,4% of men in the age of 40- years, at men of the senior age group - 2,1% one year. Steady growth of disease among persons young and middle-aged is marked. Despite of decrease hospital летальности, general death rate from this disease remains high, reaching 40-60%. It is necessary to note, that the most part of lethal outcomes attacks a pre-hospital stage.

Numerous epidemiological researches have revealed significant prevalence of an arterial hypertension among adult population. In the countries of the European Community the number of patients with the raised arterial pressure reaches 20-30%, in Russia - 30-40%.

The arterial hypertension is one of primary factors of risk of formation of ischemic illness of heart, a brain insult, intimate insufficiency.

Among the persons, suffering an arterial hypertension, development of sharp infringement of brain blood circulation, ischemic illness of heart, a heart attack of a myocardium meets accordingly in 10, 5 and 3 times is smore often. The specified circumstances define the large value of introduction of new achievements of cardiology in practical public health services.

The basic purpose of the priority national project sold today in sphere of public health services - improvement of quality and availability of medical aid to the population.

Thus the accent is made on strengthening of a primary link of branch. The purpose of the present monography - to give to doctors of an out-patient - polyclinic link (to doctors of the general practice, cardiologists, therapists) the important information on modern principles of diagnostics, treatment and preventive maintenance of the most widespread pathology of system of blood circulation.

There are all bases to hope, that the given management will help doctors with their daily practical job to raise efficiency of diagnostics and treatment of ischemic disease of heart and its complications, and also will bring in the feasible contribution to achievement of an overall objective - restoration and improvement of health of the population of Russia.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации, разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции поражённых артерий, что приводит к нарушению адекватного кровообращения. Атеросклероз и связанные с ним ИБС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия вышли на первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения в экономически развитых странах. Атеросклероз обусловливает половину всех смертных случаев, около 30% летальных исходов у людей в возрасте 35-65 лет.

1.1. ЭТИОЛОГИЯ На развитие и прогрессирование атеросклероза оказывают влияние многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска (ФР). В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения атеросклероза, его осложнений. Все ФР подразделяются на немодифицируемые (возраст старше 50-60 лет; мужской пол, отягощённая наследственность) и модифицируемые (дислипидемия, повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов, снижение концентрации антиатерогенных ЛВП, артериальная гипертензия (АГ), курение, ожирение, гипергликемия, сахарный диабет, гиподинамия, нерациональное питание). Концепция ФР атеросклероза имеет важное значение для понимания патогенеза и проведения профилактики заболевания. ФР способствуют возникновению и прогрессированию атеросклероза и ассоциируются с более высоким риском развития болезни. Уменьшение выраженности или ликвидация модифицируемых ФР сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений. В настоящее время доказано, что в состав наиболее значимых ФР атеросклероза входят: дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет.

Повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов (гиперлипидемии, ГЛП) являются главным фактором риска атеросклероза, ИМ, хронических форм ИБС, мозгового инсульта, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Концентрация в плазме крови общего холестерина (ХС) и его атерогенных фракций тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС. Самый низкий уровень смертности от ИБС наблюдается при концентрации общего ХС менее 5,2 ммоль/л. При повышении его концентрации до 5,3-6,5 ммоль/л регистрируется рост смертности среди больных ИБС, которая резко увеличивается при достижении уровня общего ХС свыше 7,8 ммоль/л.

Содержание общего ХС ниже 5,2 ммоль/л считается оптимальным. Количество общего ХС 5,3-6,5 ммоль/л принято считать пограничным, 6,6-7, ммоль/л - повышенным, более 7,8 ммоль/л - высоким. В Европе высокий уровень общего ХС встречается у 25% взрослого населения. Для ЛНП оптимальный уровень составляет менее 3,4 ммоль/л, пограничный - 3,4-4 ммоль/л). За оптимальную концентрацию триглицеридов принимают его значения менее 1, ммоль/л.

Поэтому знание и изучение нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики заболеваний сердечнососудистой системы, определяющих прогноз жизни, трудоспособность, физическую активность людей пожилого возраста. В плазме крови есть три основных класса липидов: 1) холестерин (ХС) и его эфиры, 2) триглицериды (ТГ), 3) фосфолипиды (ФЛ). Наибольшее значение в атерогенезе имеют ХС и ТГ. Основной транспортной формой липидов являются липопротеины (ЛП), в которых ХС, ТГ, ФЛ связаны с белками-апопротеинами.

ЛП состоят из центральной части, содержащей нерастворимые в воде липиды, а также из оболочки, состоящей из апопротеинов, растворимых в воде неэстерифицированных ХС, ФЛ. Молекулы апопротеинов имеют неполярный гидрофобный участок, связанный с липидами, полярный гидрофильный участок, расположенный на поверхности ЛП и обращенный к окружающей липопротеин плазме крови. Гидрофильный участок апопротеина образует водорастворимые связи с молекулами воды. Такая структура ЛП определяет их свойство быть частично водо- и жирорастворимыми.

В зависимости от плотности и размеров частиц ЛП различают несколько классов:

1.Хиломикроны (ХМ) почти полностью (на 80-95%) состоят из ТГ. Они являются основной транспортной формой пищевых ТГ, перенося их из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру, миокард, жировую ткань. В плазме крови ХМ расщепляются липопротеинлипазами до глицерина, свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Остатки ХМ захватываются гепатоцитами и быстро удаляются из крови.

2.Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) - это крупные ЛП, содержащие около 55% ТГ, 19% ХС, 8% белка (апопротеинов В-100, Е, С-I, С-II).

Этот класс ЛП является главной транспортной формой эндогенных ТГ, синтезируемых в печени. В крови ЛОНП подвергаются воздействию липопротеинлипазы, происходит расщепление ТГ на глицерин, НЭЖК, которые используются миокардом, скелетной мускулатурой в качестве энергетического субстрата. Остатки ЛОНП превращаются в ЛП промежуточной плотности (ЛПП), которые удаляются печенью из крови. Небольшая часть трансформируются в ЛП низкой плотности (ЛНП) и удаляются из крови.

3.Липопротеины низкой плотности (ЛНП) являются основной транспортной формой ХС. Содержат около 6% ТГ, 50% ХС, 22% белка. Примерно 2/3 быстрообменивающегося пула ХС синтезируется в печени, 1/3 поступает с пищей.

Ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза эндогенного ХС, является гидроксил метил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Дальнейший метаболизм ЛНП осуществляется следующим образом: происходит захват ЛНП специфическими рецепторами гепатоцитов, затем частицы поглощаются гепатоцитами, подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС, белка, жирных кислот, утилизируемых клетками.

Количество внутриклеточного свободного ХС является важнейшим фактором, регулирующим скорость синтеза специфических ЛНП-рецепторов гепатоцитов, с помощью которых осуществляется захват частиц ЛНП. При снижении количества внутриклеточного ХС возрастает активность ГМГ-КоА-редуктазы, скорость синтеза эндогенного ХС. Одновременно увеличивается синтез ЛНПрецепторов гепатоцита и активизируется захват, поглощение ЛНП из кровотока, внутриклеточный катаболизм. В результате содержание ХС в клетке восстанавливается. Наоборот, при высокой внутриклеточной концентрации свободного ХС замедляется синтез эндогенного ХС, ЛНП-рецепторов и уровень внутриклеточного ХС постепенно нормализуется. Описанный принцип обратной связи между внутриклеточной концентрацией ХС и скоростью метаболических процессов используется для лечения некоторых нарушений липидного обмена.

Второй путь катаболизма ЛНП - свободнорадикальное перекисное окисление ЛНП. Свободные радикалы, образующиеся в процессе обмена веществ, являются высокоактивными и нестабильными молекулами, которые легко окисляют ЛНП. Образуются модифицированные (окисленные) ЛНП, которые плохо распознаются В- и Е-рецепторами гепатоцитов и поэтому не участвуют в нормальном физиологическом пути катаболизма. Окисленные ЛП захватываются макрофагами, которые трансформируются в пенистые клетки, входящие в состав атеросклеротических бляшек.

Модифицированные ЛНП вызывают повреждение сосудистого эндотелия, запуская целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки.

В норме процессы перекисного окисления липидов слабо выражены. Они существенно усиливаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, являясь одним из важных этиологических факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания. ЛНП относятся к наиболее атерогенной фракции ЛП. Увеличение общего содержания ЛНП, особенно модифицированных окисленных ЛП, ассоциируется с высоким риском возникновения атеросклероза и его осложнений.

4. Липопротеин (a), или ЛП (a), близок по своим физико-химическим свойствам к ЛНП, отличаясь от них наличием в оболочке апопротеина. Последний близок по своим свойствам к плазминогену и поэтому может конкурировать с плазминогеном за места связывания на фибрине, ингибировать фибринолитическую активность крови. ЛП (a) относятся к числу атерогенных ЛП: их повышенный уровень в крови почти всегда ассоциируется с развитием атеросклероза и ИБС, а также с высоким риском тромботических осложнений.

5. Липопротеины высокой плотности (ЛВП) - самые мелкие и плотные частицы ЛП. Они содержат всего 5% ТГ, 22% ХС и самое большое количество белка (40%) - апопротеинов А-I, А-II и С и относятся к ЛП, обладающим антиатерогенными свойствами. Последние определяются участием ЛВП в катаболизме всех остальных ЛП, поскольку с помощью ЛВП осуществляется обратный транспорт ХС из периферических органов, в том числе из артериальной стенки, с поверхности хиломикронов и ЛОНП, макрофагов и гладкомышечных клеток, в печень, где происходят его утилизация и превращение в желчь. Синтез “зрелых” частиц ЛВП как раз и осуществляется благодаря присоединению свободного ХС от других ЛП и периферических тканей к начальным формам ЛВП, имеющим форму дисков. Синтез полноценных сферических ЛВП происходит при обязательном участии ХМ, ЛОНП, ЛНП. ЛВП в процессе метаболизма ХМ, ЛОНП, ЛНП присоединяют к себе их апопротеины А и С, оказывающие влияние на активность многочисленных ферментных систем, участвующих в метаболизме липидов. Снижение содержания ЛВП, наряду с увеличением ЛНП, сопровождается значительным увеличением риска формирования атеросклероза. Факторами, способствующими снижению ЛПВП, являются:

принадлежность к мужскому полу, ожирение, гипертриглицеридемия, высокое потребление углеводов, сахарный диабет, курение. Большое количество антиатерогенных ЛПВП связывают с принадлежностью к женскому полу, высоким уровнем эстрогенов, высокой физической активностью, снижением массы тела, умеренным потреблением алкоголя. Важность повышения АД (более 20%) в качестве ФР доказана в ряде эпидемиологических исследований экономически развитых стран. Выявлена тесная связь между уровнем диастолического АД и частотой развития ИБС и инсульта. Артериальная гипертензия оказывает существенное влияние на прогрессирование атеросклероза. Риск возникновения клинических проявлений атеросклероза у больных АГ примерно в 3-4 раза выше, чем у пациентов без повышения АД. Повышенное АД оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов, нарушается функция эндотелия, интима сосудов пропитывается липидами.

Степень риска, связанного с курением сигарет, сопоставима с риском гиперлипидемии, АГ. Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний у курящих примерно в 2-3 раза выше, чем у некурящих. Значение курения как ФР выросло в связи с распространением этой вредной привычки у 40-50% населения. Курение ассоциируется с дисфункцией эндотелия, являющейся пусковым фактором атеросклероза. При курении увеличивается количество фибриногена, повышается адгезия тромбоцитов. Это приводит к снижению ЛВП, повышению тонуса сосудов. Прекращение курения приводит к снижению обострений ИБС на 50% в течение 1 года.

Ожирение относится к числу наиболее значимых, легко модифицируемых ФР. Является не только независимым ФР болезней сердечно-сосудистой системы (ССС), но и пусковым механизмом других факторов риска атеросклероза (АГ, гиперлипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета). Выявлена прямая зависимость между уровнем смертности от болезней ССС и массой тела (МТ). Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что на протяжении 26 лет частота заболеваний ССС в целом, ИБС, ИМ, внезапной сердечной смерти возрастала в зависимости от величины избыточной МТ как у мужчин, так и у женщин. Даже у женщин, индекс массы тела (ИМТ) которых не выходил за пределы нормальных значений (меньше 25 кг/м2) и составил 23– 25 кг/м2, риск возникновения ИБС на 50% выше, чем у пациенток с ИМТ ниже 21 кг/м2. При увеличении ИМТ до 25-29 кг/м2 относительный риск ИБС возрастал в 2 раза, а при ИМТ выше 29 кг/м2 - в 3 раза. В США больные с ИМТ более 30 кг/м2 ежегодно проводят в стационаре на 3 дня дольше, чем пациенты с ИМТ менее 23 кг/м2, что соответствует 70 миллионам “лишних” койко-дней в год.

Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний характерен не только для ожирения как такового, но и для самого процесса прибавки массы тела.

Этот факт был убедительно продемонстрирован во Фремингемском исследовании, показавшем высокую степень корреляции величины прибавки массы тела после 25 лет с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Похудание уменьшало степень риска. Во всех современных эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению ФР ИБС и атеросклероза, подчеркивается тесная связь, существующая между ожирением и такими ФР как АГ, ГЛП и сахарный диабет.

Именно эта взаимосвязь, наряду с независимым влиянием ожирения как такового, играет главную роль в увеличении степени риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, страдающих избыточной массой тела.

Ожирению сопутствует ряд ГЛП, предрасполагающих к развитию ИБС, включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛВП, повышение уровня апопротеина В и мелких плотных частиц ЛНП.

Ожирение существенно повышает риск возникновения сахарного диабета I и II типа. У женщин, прибавивших в весе после 18 лет всего 5–7,9 кг, риск возникновения сахарного диабета вдвое больше, чем у женщин со стабильной массой тела. У женщин с прибавкой массы тела 8 кг и более риск увеличивается в раза. У пациентов среднего возраста, похудевших по разным причинам более чем на 5 кг, риск возникновения сахарного диабета уменьшается на 50%.

Ожирение закономерно сопровождается увеличением активности адипоцитов брюшной полости, которые секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в систему воротной вены, что подавляет поглощение инсулина печенью. В результате повышается концентрация инсулина в периферическом кровотоке и снижается чувствительность тканей к инсулину, развивается инсулинорезистентность. Высокие концентрации свободных жирных кислот повышают содержание ТГ в крови.

В последние годы много внимания уделяется изучению клинической картины и патогенеза так называемого “метаболического синдрома” (“синдрома Х”), который очень часто сочетается с ожирением. В основе этого синдрома лежат инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия и АГ. У лиц с метаболическим синдромом существенно повышен риск возникновения ИМ, внезапной смерти и сахарного диабета. В связи с этим N.M. Kaplan предложил называть сочетание таких ФР как ожирение, инсулинорезистентность, ГЛП и АГ “смертельным квартетом”. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия рассматриваются в настоящее время в качестве пусковых факторов, инициирующих целый ряд механизмов, приводящих в конечном счете к развитию на фоне ожирения ГЛП, АГ и ИБС. Ожирение сопровождается активацией РАС и САС, уменьшением секреторного ответа натрийуретического пептида, что оказывает влияние на патогенез атеросклероза, ИБС и АГ.

Сахарный диабет I и II типа сочетается со значительным увеличением заболеваемости атеросклерозом и тяжестью течения многих его клинических проявлений, при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2–4 раза у мужчин и в 3–7 раз у женщин. При сахарном диабете I типа дефицит инсулина приводит к снижению активности липопротеидлипаз и увеличению синтеза триглицеридов. Сахарный диабет II типа часто сочетается с гиперлипидемией IV типа и увеличением синтеза ЛОНП и ЛНП. Особенно неблагоприятным является сочетание нарушений углеводного обмена с некоторыми другими ФР: гипертриглицеридемией, АГ, курением и ожирением. По сути сахарный диабет II типа в большинстве случаев развивается в результате имеющейся у больного инсулинорезистентности, которая при сочетании с ожирением, АГ и гипертриглицеридемией ведет к возникновению метаболического синдрома.

Для сахарного диабета характерен процесс гликозилирования ЛП с образованием модифицированных форм ЛНП, ЛВП. Гликозилированные ЛНП отличаются меньшим сродством к специфическим В- и Е-рецепторам гепатоцитов, что способствует уменьшению скорости элиминации ЛП. Гликозилированные ЛНП вызывают повреждение эндотелия, активируют проникновение моноцитов в интиму артерий, трансформацию макрофагов в пенистые клетки, пролиферацию гладкомышечных клеток, способствуя развитию атеросклероза.

Имеется линейная зависимость между заболеваемостью атеросклерозом и возрастом. Чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и чаще встречаются тяжелые клинические проявления атеросклероза (ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт). В последние годы в экономически развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости среди сравнительно молодых лиц (моложе 50 лет). До 55 лет заболеваемость ИБС, церебральным и периферическим атеросклерозом среди мужчин в 3–4 раза выше, чем среди женщин. В более старшей возрастной группе (старше 65–70 лет) заболеваемость не зависит от пола. Это связывают с содержанием у женщин эстрогенов, которые вызывают вазопротективный эффект, оказывая влияние на липидный обмен. До наступления менопаузы у женщин наблюдается более высокое содержание ХС ЛВП и более низкая концентрация ХС ЛНП, при этом риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта примерно в 8–10 раз меньше, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения осложнений атеросклероза увеличивается.

В целом мужчины заболевают атеросклерозом на 10 лет раньше, чем женщины.

Риск развития атеросклероза существенно повышается у лиц, близкие родственники которых страдали ИБС, церебральным и периферическим атеросклерозом. Причем такая наследственная предрасположенность проявляется преимущественно у пациентов сравнительно молодого и среднего возраста (до лет). В более старших возрастных группах генетические факторы оказываются, по-видимому, менее значимыми, уступая место многочисленным приобретенным ФР (АГ, сахарный диабет, курение, ожирение). Наследственная предрасположенность к сравнительно раннему возникновению атеросклероза связана с генетически детерминированным повреждением различных звеньев метаболизма липидов, структуры и функции эндотелия, активности ферментных систем гладкомышечных клеток, особенностями функционирования сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Первичная семейная комбинированная гиперлипидемия с умеренным повышением ЛНП, ЛОНП и ТГ наблюдается у больных, перенесших ИМ в возрасте младше 55 лет. Генетически детерминированное низкое содержание в плазме крови антиатерогенных ЛВП встречается примерно у 25% больных с ранним развитием ИБС. Учитывая многочисленность этиологических факторов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза атеросклероза, есть основания считать, что наследственная предрасположенность к различным нарушениям обмена, лежащим в основе развития атеросклероза, встречается еще чаще.

Малоподвижный образ жизни является важнейшим фактором формирования целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы: АГ, ИБС, атеросклероза. У лиц с низкой физической активностью наблюдаются неадекватные реакции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем на любые внешние воздействия, в том числе психоэмоциональный стресс: возникает чрезмерная активация САС, РАС, усиливается выброс в кровяное русло катехоламинов и других биологически активных веществ, так или иначе оказывающих повреждающее действие на сосудистую систему, миокард и проводящую систему сердца. Недостаточная физическая активность закономерно сопровождается развитием ожирения, нарушениями липидного обмена, склонностью пациентов к спастическим реакциям, повышению АД, снижению скорости метаболических процессов, что также способствует развитию атеросклероза.

В исследовании MRFIT (2001) показано, что у пациентов со сниженной физической активностью смертность от ИБС на 27% выше, чем у лиц, которые регулярно подвергались физическим нагрузкам.

Высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим ФР атеросклероза. Такой характер питания способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза. При хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и ХС (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество ХС и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Сравнительно “новым” и окончательно не доказанным ФР атеросклероза является гипергомоцистеинемия. Тем не менее в ряде исследований (Framingham Heart Study; European Concerted Action Project; Hordaland Homocysteine Study; COMAC) показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ишемической болезни мозга (ИБМ).

Гомоцистеин представляет собой деметилированное производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающего в организм с пищей. Циркулирующий в крови гомоцистеин подвергается внутриклеточному метаболизму с образованием цистатионина, который в дальнейшем превращается в цистеин.

Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с участием ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания в крови гомоцистеина. Механизм атерогенного действия гомоцистеина пока не выяснен. Предполагают, что в присутствии гомоцистеина протеогликаны клеток сосудистой стенки теряют способность к поперечной сшивке и формированию нормальной здоровой ткани. Поврежденные гомоцистеином, они образуют в стенке артерий не волокнистую, а гранулированную структуру и, склеиваясь друг с другом, образуют своеобразные крупные “комки” на поверхности которых откладываются атерогенные ЛП. Повышенное содержание гомоцистеина активирует перекисное окисление липидов и образование модифицированных ЛНП, повреждающих эндотелий сосудистой стенки, ингибирующих продукцию эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO) и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток и образованию пенистых клеток.

Пределы нормальных значений гомоцистеина в сыворотке крови находятся в достаточно широком диапазоне, потому что зависят от пола, возраста, этнической принадлежности. Уровень гомоцистеина увеличивается на протяжении жизни: в детстве его уровень составляет примерно 5 мкмоль/л, затем его концентрация постепенно повышается, причем у женщин репродуктивного возраста уровень гомоцистеина на 20% меньше, чем у мужчин. Оптимальный уровень гомоцистеина для практически здоровых лиц составляет 8,5-11,0 мкмоль/л. По степени повышения уровня гомоцистеина выделяют три степени гипергомоцистеинемии: умеренная степень – 11,1-15,0 мкмоль/л; средняя степень – 15,1мкмоль/л; высокая степень – более 20,0 мкмоль/л. ГГЦ может развиваться вследствие воздействия и взаимодействия целого ряда факторов (рисунок 1).

Генетические дефекты:

Злокачественные новообразования воспалительные желудочно-кишечного

ДИАБЕТ

Рисунок 1. Факторы, влияющие на обмен гомоцистеина и развитие гипергомоцистеинемии (Шевченко О.П., 2004).

Результаты исследований последних лет позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза, венозных и артериальных тромбозов независимо от традиционных факторов риска. Риск развития тромбозов имеет дозозависимый характер и отмечается при значениях гомоцистеина выше 10 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия относится к прогностическим маркерам летального исхода при ССЗ. Повышение концентрации гомоцистеина у беременных свидетельствует об угрозе спонтанного выкидыша и гипотрофии плода.

Исследование, проведенное нами на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД, 2006) и включавшее 87 пациентов, выявило повышение исходного уровня гомоцитсеина более 11 мкмоль/л у 73,4% пациентов, страдающих хроническими формами ИБС. Среднее значение гомоцистеина в изучаемой группе составило 13,0±2,1 мкмоль/л, и достоверно отличалось от уровня гомоцистеина в контрольной группе (8,7±0,7 мкмоль/л; р = 0,0043).

Умеренная гипергомоцистеинемия приблизительно в 40% случаев обусловлена генетическими дефектами. Основное клиническое значение имеют полиморфизмы ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина – цистатионин--синтазы (Ц--С) и метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР). Дефект гена Ц--С приводит к тяжелой форме гипергомоцистеинемии, но встречается довольно редко. Полиморфизм гена МТГФР сопровождается развитием умеренной гипергомоцистеинемии и встречается, по разным данным, у 10-25% лиц здоровой популяции. В настоящее время описано около двадцати полиморфизмов в гене МТГФР, но наиболее часто встречаемой и хорошо изученной является мутация С667Т. В результате проведенных исследований изучена активность фермента, которая снижается до 30% от нормального уровня при гомозиготном носительстве, и до 65% – при гетерозиготном.

Исследования последних лет показали, что при гомозиготной мутации С677Т гена МТГФР наблюдается стойкая умеренная гипергомоцистеинемия, обуславливающая высокий риск развития ССЗ, склонность к тромбообразованию, а также нарушения функции нервной системы и развитие психических отклонений. Однако измерение плазменного уровня гомоцистеина при гомозиготном состоянии 677ТТ гена МТГФР является обязательным, поскольку именно гипергомоцистеинемия, а не сам полиморфизм рассматривается как независимый фактор риска тромбоза.

Другой причиной развития гипергомоцистеинемии является нарушение функции почек, которые играют важную роль и в метаболизме и выведении гомоцистеина. У пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечается сопутствующая гипергомоцистеинемия, сопровождающаяся высоким риском развития атеросклероза, а вероятность инфаркта миокарда и других проявлений острого коронарного синдрома у таких пациентов в 5-10 раз выше, чем в общей популяции.

Гипергомоцистеинемия отмечается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания или повышенным потреблением фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 (воспалительные заболевания кишечника, злокачественные опухоли). Развитию гипергомоцистеинемии способствует ряд фармацевтических препаратов (метотрексат, метилпреднизолон, эстрогенсодержащие контрацептивы, противосудорожные препараты, фибраты, холестирамин, колистепол, метформин).

Существенное влияние на уровень гомоцистеина в крови оказывают чрезмерное потребление кофе, психоэмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, неправильное питание. Курение – один из наиболее сильных факторов, влияющих на уровень гомоцистеина. Каждая выкуренная за день сигарета увеличивает уровень гомоцистеина на 1% у женщин и на 0,5% у мужчин. У женщин, выкуривающих 20 и более сигарет в день, уровень гомоцистеина выше, чем у некурящих, на 18%. Умеренное употребление алкоголя способствует некоторому снижению уровня гомоцистеина, но у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, содержание гомоцистеина в плазме крови повышено почти вдвое. Нерациональное питание и недоедание за счет снижения содержания в рационе овощей и свежих фруктов приводят к дефициту витаминов и к повышению уровня гомоцистеина. При строгой вегетарианской диете может развиться алиментарный дефицит витамина В12, потому что его источником является исключительно животная пища.

В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о роли воспаления в формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической бляшки. К настоящему времени получено много доказательств наличия такого воспаления в очаге атеросклеротического поражения: присутствие в нем большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов. Продукция этими клетками различных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухолей, интерлейкинов), действительно, может способствовать повреждению сосудистого эндотелия и “пропитыванию” интимы модифицированными атерогенными ЛП. Известные маркеры воспаления, в том числе повышенный уровень СR-протеина, скорее указывают не на наличие атеросклеротического поражения сосудистой стенки, а на нестабильность атеросклеротической бляшки, которая лежит в основе формирования так называемого острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии и острого ИМ.

В последние годы определенное значение в генезе атеросклеротических поражений придается цитомегаловирусной и хламидийной инфекции, широко распространенной среди взрослого населения. Антигены этих возбудителей нередко обнаруживают в атеросклеротических бляшках, а высокие титры антител определяются у значительной части больных ИБС. Имеются данные о том, что хламидийная инфекция ассоциируется с большим риском смертельных и несмертельных обострений ИБС. Предполагают, что присутствие хламидий в сосудистой стенке способствует окислению (модификации) ЛНП, что сопровождается повреждением эндотелия и образованием пенистых клеток, участвующих в формировании атеросклеротической бляшки. Тем не менее вопрос о правомочности отнесения цитомегаловирусной и хламидийной инфекции к числу ФР атеросклероза и ИБС требует дальнейших исследований и более убедительных доказательств.

1.2. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез атеросклероза чрезвычайно сложен и многие его звенья до сих пор остаются малоизученными или имеют различную интерпретацию. Это объясняет отсутствие единой теории патогенеза этого заболевания, которая объединяла бы все известные механизмы его развития. Патогенез атеросклероза изучается с середины XIX века. В 1844 году К. Рокитанский выдвинул тромбогенную теорию его развития, в 1856 году R. Virchow – инфильтративную, в 1867 году Ю. Конгейм предложил воспалительную теорию. J. Duguid (1955, 1957) пытался доказать первичность отложений фибрина в развитии атеросклеротического поражения сосудов.

Согласно представлениям Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1946) в основе возникновения атеросклероза лежит инфильтрация в стенку артерий экзогенного и эндогенного холестерина, что ведет к своеобразной клеточной реакции сосудистой стенки и формированию атеросклеротической бляшки. В 1958 году А.Л. Мясников отмечал, что в процессе развития атеросклероза наблюдаются дегенеративно-некротические изменения, развитию которых способствует тромбообразование в атеросклеротически измененных сосудах. Исследования Е.И. Чазова (1961) показали возможность воспроизведения тромба в артериях животных на фоне только нарушенного состояния стенки сосуда (дисфункции) при отсутствии в ней атеросклеротических изменений. В конце 80-х гг. XX века R. Ross обосновал значение воспаления при атеросклерозе.

В последние годы широко обсуждается концепция атеротромбоза, суть которой заключается в следующем. Во-первых, атеросклеротический процесс всегда характеризуется распространенностью поражения, и при наличии клиники ишемического повреждения одного органа всегда следует ожидать скорого вовлечения в процесс и других органов. Во-вторых, главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, обычно протекающий со слабой клинической симптоматикой, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к острой ишемии жизненно важных органов и часто заканчивающийся летально.

Концепция атеротромбоза представляет в новом свете роль воспалительного компонента в прогрессировании атеросклеротического процесса. Именно воспалительные изменения в сосудистой стенке обусловливают повышенную склонность атеросклеротических бляшек к изъязвлению с последующей эмболизацией артериальных стволов продуктами распада бляшек, армированных агрегатами тромбоцитов и лейкоцитов. Эта концепция позволяет видеть не только отдельный пораженный орган, но и организм пациента в целом, а также акцентирует внимание на феномене тромбообразования, который подлежит и профилактике и лечению.

По современным представлениям, в основе развития атеросклероза лежит последовательное взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной). Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез): образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза); образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза); формирование осложненной атеросклеротической бляшки. Начальная стадия атеросклероза характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды. Липидные пятна представляют собой небольших размеров (до 1мм) участки на поверхности аорты или крупных артерий, которые имеют желтоватый цвет. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов, и Т-лимфоцитов. В меньшем количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки.

Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающиеся над поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. На этой стадии развития атеросклероза ХС расположен преимущественно внутриклеточно и лишь небольшое его количество находится вне клеток.

Липидные пятна и полоски образуются в результате отложения липидов в интиме артерий. Первым звеном этого процесса является повреждение эндотелия и возникновение эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся повышением проницаемости этого барьера. Причинами первоначального повреждения эндотелия могут служить несколько факторов: механическое воздействие на эндотелий турбулентного потока крови, особенно в местах разветвления артерий; артериальная гипертензия, увеличивающая напряжение сдвига; увеличение в крови атерогенных ЛНП и ЛП (), особенно их модифицированных форм, образующихся в результате перекисного окисления липидов или их гликозилирования (при сахарном диабете) и обладающих выраженным цитотоксическим действием; увеличение активности САС и РАС, сопровождающееся цитотоксическим действием катехоламинов и ангиотензина II на сосудистый эндотелий;

хроническая гипоксия и гипоксемия любого происхождения; курение; повышение в крови уровня гомоцистеина при дефиците витамина В6, В12 и фолиевой кислоты; вирусная и хламидийная инфекция, сопровождающаяся развитием хронического воспаления в стенке артерии.

В результате повреждения эндотелия формируется эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением продукции вазодилатирующих факторов (простациклин, окись азота) и увеличением образования вазоконстрикторных веществ (эндотелинов, АII, тромбоксана А2), еще больше повреждающих эндотелий и повышающих его проницаемость. Модифицированные ЛНП, ЛП () и некоторые клеточные элементы крови (моноциты, лимфоциты) проникают в интиму артерий и подвергаются окислению или гликозилированию (модификации), что способствует еще большему повреждению эндотелия и облегчает миграцию из кровотока в интиму артерий этих клеточных элементов.

Моноциты, проникшие в интиму, трансформируются в макрофаги, которые с помощью так называемых скэвенджер-рецепторов (“рецепторовмусорщиков”) поглощают модифицированные ЛНП (в меньшей степени - остатки ХМ и ЛОНП) и накапливают свободный и эстерифицированный ХС. Перегруженные липидами макрофаги превращаются в пенистые клетки, которые наряду с тромбоцитами, проникающими в интиму артерий из крови, секретируют факторы роста и митогены, воздействующие на гладкомышечные клетки, расположенные в средней оболочке артерий (медии). Под действием факторов роста и митогенов гладкомышечные клетки мигрируют в интиму и начинают пролиферировать. Находясь в интиме, они захватывают и накапливают модифицированные ЛНП, также превращаясь в своеобразные пенистые клетки.

Гладкомышечные клетки приобретают способность сами продуцировать элементы соединительной ткани (коллаген, эластин, гликозаминогликаны), которые в дальнейшем используются для построения фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки. Со временем пенистые клетки подвергаются апоптозу - запрограммированной гибели клеток и разрушению клеточной оболочки, вследствие чего липиды попадают во внеклеточное пространство.

Описанные процессы лежат в основе первой стадии формирования атеросклеротической бляшки - образования липидных пятен и полосок. Липидные пятна появляются в артериях с раннего детства. В первом полугодии жизни они обнаруживаются в некоторых секционных случаях. У детей старшего возраста липоидоз встречается чаще и становится более интенсивным и распространенным. В возрасте 10 лет липидные пятна занимают около 10% поверхности аорты, а к 25 годам - от 30% до 50% поверхности. В венечных артериях сердца липоидоз встречается с 10-15 лет, а в артериях мозга - в конце третьего десятилетия жизни (к 35-45 г).

По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзных бляшек, в центре которых формируется так называемое липидное ядро. Этому способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся в результате апоптоза гладкомышечных клеток, макрофагов и пенистых клеток, перегруженных липидами. Экстрацеллюлярно расположенные липиды пропитывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белкового детрита). Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани, вначале богатой клеточными элементами (макрофагами, пенистыми и гладкомышечными клетками, Т-лимфоцитами), коллагеном и эластическими волокнами. Одновременно происходит васкуляризация очага атеросклеротического поражения. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда (“покрышка”).

Образуется типичная фиброзная бляшка, выступающая в просвет сосуда и нарушающая кровоток в нем.

Клиническое и прогностическое значение атеросклеротической бляшки во многом зависит от структуры ее фиброзной покрышки и размеров липидного ядра. На ранних стадиях формирования бляшки ее липидное ядро хорошо выражено, а соединительнотканная капсула сравнительно тонкая и может легко повреждаться под действием высокого АД, ускорения кровотока в артерии и других факторов. Такие мягкие и эластичные бляшки иногда называют “желтыми бляшками”. Они мало суживают просвет сосуда, но ассоциируются с высоким риском повреждений и разрывов фиброзной капсулы с формированием “осложненной” атеросклеротической бляшки.

В других случаях фиброзная покрышка плотная и меньше подвержена повреждениям и разрывам. Такие бляшки называют “белыми”. Они нередко значительно выступают в просвет артерии и вызывают гемодинамически значимое ее сужение, которое в некоторых случаях может осложняться возникновением пристеночного тромба. Прогрессирование атероматозного процесса приводит к формированию “осложненной” атеросклеротической бляшки. Эта стадия атероматоза характеризуется значительным увеличением липидного ядра (до 30% и более от общего объема бляшки), возникновением кровоизлияний в бляшку, истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв. Выпадающий в просвет сосудов детрит может стать источником эмболии, а сама атероматозная язва - служить основой для образования тромбов. Завершающей стадией атеросклероза является атерокальциноз - отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань.

Истончение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки и склонность ее к разрывам связаны с действием протеолитических ферментов металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы, стромелизина), которые разрушают соединительнотканный каркас бляшки. Имеет значение продолжающаяся инфильтрация бляшки макрофагами, что поддерживает активность асептического воспалительного процесса и способствует повреждению ее фиброзной капсулы. Главным следствием формирования “осложненной” атеросклеротической бляшки является образование пристеночного тромба, который внезапно и резко ограничивает кровоток в артерии. В большинстве случаев именно в этот период возникают клинические проявления обострения заболевания, соответствующие локализации атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, ишемический инсульт).

Тромбогенность атеросклеротической бляшки определяется содержанием в ней большого количества тканевого фактора, особенно в богатых липидами зонах. При экспонировании накопленного в бляшке тканевого фактора начинается процесс тромбообразования по внешнему пути свертывания крови. Стимулирующее влияние на активность тканевого фактора оказывает тромбин, являющийся продуктом каскада реакций, запускаемых тканевым фактором. Таким образом, инициируется механизм положительной обратной связи, при котором тромбин, генерируемый при активации тканевого фактора, способствует сохранению прокоагулянтного состояния, стимулируя дальнейший синтез тканевого фактора и принимая активное участие в атерогенезе.

Внутри бляшки обнаруживаются также фибрин-мономеры и фибринполимеры. В стенках артерий основными источниками тканевого фактора являются макрофаги, эндотелиоциты, пенистые и гладкомышечные клетки. Нарушение целостности атеросклеротической бляшки является основной причиной острого артериального тромбоза. Быстрое увеличение синтеза тканевого фактора и его накопление в неоинтиме наблюдаются после баллонного повреждения сосудов, в этом случае основным источником тканевого фактора являются гладкомышечные клетки.

Повреждение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки сопровождается контактом липидного ядра с кровью, в результате чего запускается первая стадия формирования тромба, который первоначально состоит из тромбоцитов и располагается внутри бляшки. В следующей стадии структура тромба изменяется, в его состав входят не только тромбоциты, но и фибрин. Тромб выходит в просвет сосуда, однако еще не перекрывает его. В дальнейшем происходит увеличение количества фибрина, захват эритроцитов, что сопровождается ростом тромба, который может перекрывать просвет сосуда.

Тромботические массы, закрывшие просвет артерии, могут подвергаться естественному лизису при условии достаточной активности фибринолитической системы. При этом внутри бляшки лизис обычно не происходит и оставшиеся там тромботические массы вызывают активную пролиферацию гладкомышечных клеток. В результате этого процесса просвет сосуда существенно сужается, причем зачастую в значительно большей степени, чем до повреждения. В тромбированных артериях, не подвергшихся лизису, может начаться процесс реканализации, продолжающийся от нескольких недель до нескольких месяцев.

Таким образом, развитие атеросклероза сопровождается значительным повышением функциональной активности тромбоцитов, нарушением функции сосудистой стенки, увеличением продукции тромбина, фибриногена, фактора Виллебранда, фактора свертывания крови VII, а также снижением активности антисвертывающей и фибринолитической систем организма. Следовательно, в патологический процесс вовлекаются все компоненты системы гемостаза, что сопровождается постоянным гиперкоагуляционным состоянием, предрасполагающим к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений.

Перечисленные выше нарушения со стороны системы гемостаза характерны и для ИБС. Многочисленные исследования, посвященные изучению состояния компонентов системы гемостаза у больных ИБС, установили нарушение реологических свойств крови, выраженную активацию тромбоцитарного звена системы гемостаза, проявления дисфункции эндотелия, повышение активности калликреин-кининовой системы и факторов протромбинового комплекса, гиперфибриногенемию, нарушение полимеризации мономеров фибрина с образованием продуктов паракоагуляции, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолитической системы. Эти нарушения формируют патогенетическую основу для непрерывного латентного микросвертывания крови и разрушения фибриногена в организме, то есть для развития хронически существующей гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

На базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера в 2006 году проведено исследование основных гемостазиологических показателей, уровней гомоцистеина (ГЦ) и СR-протеина (CRP) у 143 больных ИБС стабильного течения (стенокардия напряжения 2, 3 функциональных классов). Активность тромбоцитов и их способность образовывать агрегаты определялись с использованием метода морфо-функциональной оценки внутрисосудистой активации, в основе которого лежит немедленная фиксация венозной крови раствором антикоагулянта с последующим микроскопическим исследованием кровяных пластинок под фазово-контрастным микроскопом. Этот метод позволил сохранять внутрисосудистую морфологию тромбоцитов и отражает их функциональное состояние в кровотоке.

В сосудистом русле при отсутствии патологических активирующих влияний подавляющее большинство тромбоцитов интактны, имеют характерную дискоидную форму, практически гладкую поверхность. При воздействии факторов активации происходит изменение формы тромбоцитов, отражающее процессы их внутренней ультраструктурной и биохимической перестройки. При этом развивается типичная последовательность изменений: от формы интактного тромбоцита – дискоцита (Д) к активированным клеткам – дискоэхиноциту (ДЭ), то есть дискоциту, у которого на поверхности появляются отростки, далее к сфероциту (С), имеющего форму шара, и сфероэхиноциту (СЭ), у которого не только форма становится сферичной, но и возрастает число отростков.

Метод морфофункциональной оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет не только дифференцировать различную активность кровяных пластинок, но и определять относительное количество малых и больших агрегатов (МА и БА), а также число тромбоцитов, вовлеченных в них (ТрА). Данный метод оказался наиболее чувствительным для диагностики гиперкоагуляционного состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза в патологических условиях и оценки адекватности проводимой дезагрегантной терапии.

Все пациенты в течение 10 дней до момента исследования не принимали дезагреганты. В то же время базисная антиангинальная терапия (адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты) не прерывалась. Сравнение проводилось с группой здоровых лиц (37 человек). Средние значения изученных нами показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение гемостазиологических параметров у здоровых людей и больных ИБС, не получавших дезагреганты Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента принято равным 1,96; Тр – тромбоциты, Д - дискоциты, ДЭ - дискоэхиноциты, С - сероциты, СЭ - сероэхиноциты, АФ – активные формы тромбоциты, ТрА – тромбоциты в агрегатах, МА - малые агрегаты, БА – большие агрегаты, АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время, ПТИ - протромбиновый индекс.

Базисное лечение ИБС оказывает ингибирующее влияние на агрегацию тромбоцитов, реакцию высвобождения и продукцию ТхА2, а также стимулирует образование PgI2. Однако наше исследование показало значительную внутрисосудистую активацию тромбоцитов у пациентов со стабильным течением ИБС, лечившихся по «классической» схеме, без одновременного приема дезагрегантов, в сравнении с контрольной группой.

При анализе полученных данных выявлено, что только средний уровень общего числа тромбоцитов примерно одинаков у здоровых лиц и у лиц, страдающих ИБС. Показатели, характеризующие внутрисосудистую активацию тромбоцитов, значительно различаются в сравниваемых группах, причем эти различия высоко достоверны (р < 0,001). Суммарное количество активных форм тромбоцитов (АФ) превышает аналогичный показатель у здоровых людей в 2,8 раза, число интактных форм (Д) снижено более чем на 20%. Отмечается увеличение числа агрегатов и, соответственно, тромбоцитов, вовлеченных в них. Обращает на себя внимание восьмикратное повышение числа больших агрегатов тромбоцитов (БА) у больных с ИБС.

У больных ИБС выявлена значительная внутрисосудистая активация тромбоцитов, проявляющаяся в изменении их морфофункционального состояния.

Такие изменения являются закономерными и совпадают с данными других авторов о функциональных свойствах тромбоцитов у пациентов, страдающих ИБС. Следовательно, результаты нашего исследования не только подтверждают необходимость применения дезагрегантов у больных ИБС стабильного течения, но и показывают степень зависимости различных параметров тромбоцитарной активности от этого заболевания.

Анализ показателей скрининговой коагулограммы у больных ИБС стабильного течения выявил значительную активацию плазменного звена гемостаза. У обследованных лиц при сравнении с контрольной группой отмечены достоверные различия таких показателей как ПТИ, АПТВ, содержание фибриногена. Повышение уровня РФМК у пациентов с ИБС свидетельствует о наличии постоянного внутрисосудистого свертывания крови, а значительное увеличение среднего содержания СРБ – о системной воспалительной реакции.

Результаты проведенного исследования совпадают с данными других авторов, свидетельствующих об изменениях в функционировании свертывающей системы крови у пациентов с ИБС стабильного течения, характерных для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, а также о присутствии воспалительного компонента при развитии атеросклеротического процесса. С целью выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими состояние свертывающей системы крови, использован корреляционный анализ (рисунок ).

Изучена корреляция параметров тромбоцитарной активности между собой, а также с другими гемостазиологическими, гематологическими, липидными показателями.

Выявлена выраженная корреляция между всеми параметрами внутрисосудистой активности тромбоцитов. Интактные тромбоциты (Д) связаны обратной корреляционной связью с ДЭ (r = - 0,8; p = 0,0001), С (r = - 0,3; p = 0,01), СЭ (r = -0,5; p = 0,0001), АФ (r = - 0,9; p = 0,0001), ТрА (r = - 0,3; р = 0,01) и БА (r = -0,4;

р = 0,005).

Нарастание уровня активности кровяных пластинок и их способности образовывать агрегаты сопровождаются снижением числа Д и, наоборот, – уменьшение активности тромбоцитов сопряжено с увеличением числа интактных форм. Прямая корреляционная связь выявлена между ДЭ и общим числом АФ (r = 0,8; p = 0,0001), при этом возрастает и способность тромбоцитов образовывать агрегаты (рисунок 1).

Достоверная прямая корреляционная связь выявлена между ДЭ и числом ТрА (r = 0,3; р = 0,01), что свидетельствует об их активном участии в агрегатообразовании. В то же время ДЭ не связаны достоверно с числом С (r = 0,09; р = 0,5) и СЭ (r = 0,2; р = 0,1).

p=0, p=0, Рисунок 1. Корреляционные зависимости показателей активности тромбоцитов.

Между собой тесно коррелирует С и СЭ (r = 0,3; р = 0,01). Также выявлена прямая корреляционная связь этих параметров с числом АФ (r = 0,3 и r = 0,6 соответственно; р < 0,01). В то же время, число С достоверно не связано с числом ТрА (r = 0,1; р = 0,37) в отличие от числа СЭ, связь которых с этим показателем статистически достоверна (r = 0,3; р = 0,02). Число ТрА положительно и достоверно связано со всеми показателями, характеризующими внутрисосудистую активацию тромбоцитов, кроме С (r = 0,1; р = 0,37), и отрицательно – с числом Д (r = - 0,39; р = 0,003).

Помимо анализа связей показателей тромбоцитарной активности, проведен анализ их корреляции с гематологическими параметрами, показателями плазменного гемостаза, липидного профиля. Число Д коррелирует с уровнем гемоглобина (r = - 0,27; р = 0,047); С – с ПТИ (r = - 0,39; р = 0,016); СЭ – с концентрацией гемоглобина (r = 0,35; р = 0,008), ЛВП (r = - 0,5; р = 0,0001) и коэффициентом атерогенности (r = 0,42; р = 0,03); ТрА – с числом лейкоцитов (r = - 0,3;

р = 0,03) и B-ЛП (r = - 0,53; р = 0,0001); МА – с АЧТВ (r = -0,38; р = 0,0001) и ТВ (r = - 0,34; р = 0,04); БА – с уровнем фибриногена (r = - 0,34; р = 0,04), лейкоцитов (r = - 0,28; р = 0,04), и ЛВП (r = - 0,46; р = 0,02).

По мере нарастания способности тромбоцитов образовывать агрегаты снижалось число свободно циркулирующих лейкоцитов. Это может быть связано с потреблением последних в тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты, формирующиеся при прогрессировании ИБС (рисунок 2).

Рисунок 2. Корреляционные зависимости показателей активности тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина.

Как видно из представленных данных, с увеличением активности кровяных пластинок нарастает уровень B-ЛП, коэффициент атерогенности. При этом уровень ЛВП снижается, что может свидетельствовать о связи тромбоцитарного звена системы гемостаза и процессов атерогенеза. Между компонентами свертывающей системы, гематологическими характеристиками и показателями липидного обмена существуют сложные разнонаправленные взаимосвязи, обусловливающие при нарушении функции одного из звеньев формирование цепи патологических реакций, способствующих прогрессированию атеросклероза и ИБС.

Таким образом, повышенная активность тромбоцитов и дисфункция эндотелия играют ведущую роль в формировании атеросклеротических изменений сосудов. Активное участие в атерогенезе принимают и плазменные компоненты гемостаза, способствуя развитию гиперкоагуляционного состояния, которое зачастую трансформируется в тромбоз. Наиболее опасными и частыми для больных являются тромбозы коронарных, церебральных, периферических артерий.

В этой связи сотрудничество врачей различных специальностей, занимающихся лечением атеросклероза в разных сосудистых бассейнах, позволит оптимизировать лечение и профилактику тромбообразования. Лечение острого тромбоза наиболее эффективно при применении тромболитических и противотромботических препаратов – антикоагулянтов и антиагрегантов, к которым может быть добавлена внутриартериальная дилатационная ангиопластика или кардиохирургическая операция по показаниям. Очевидно, что профилактика атеротромбоза должна воздействовать на все составляющие его патогенеза и обязательно включать здоровый образ жизни, борьбу с факторами риска атеросклероза, контроль состояния системы гемостаза, прием лекарственных препаратов.

1.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина атеросклеротического поражения артерий зависит от преимущественной локализации процесса, а также степени и характера возникающих гемодинамических нарушений. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие локализации атеросклероза: атеросклероз грудной аорты и ее ветвей; атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей; атеросклероз коронарных артерий (ИБС); атеросклероз церебральных сосудов (ИБМ); атеросклероз периферических артерий; атеросклероз почечных артерий.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются брюшная и грудная аорта, венечные сосуды сердца и церебральные сосуды. Каждый из приведенных вариантов преимущественной локализации атеросклеротических поражений отличается собственной клинической симптоматикой, обусловленной нарушением кровоснабжения и изменением структуры и функции того или иного органа. Атеросклероз коронарных артерий проявляется специфической симптоматикой ИБС; поражение брюшной аорты и ее ветвей - клинической картиной абдоминального атеросклероза или перемежающейся хромотой; экстракраниальных сосудов - клиникой ИБМ. Несмотря на выраженную неравномерность атеросклеротического поражения отдельных сосудистых областей, у большинства больных патологический процесс носит все же более или менее распространенный системный характер и может быть верифицирован с помощью современных инструментальных методов исследования даже при отсутствии явных клинических проявлений атеросклероза.

В течение длительного времени атеросклеротическое сужение просвета артерии не проявляет себя клинически. Это связано с характером и степенью атеросклеротического поражения артерий, функционированием целого ряда компенсаторных механизмов. Отсутствие явных клинических проявлений атеросклероза той или иной локализации далеко не всегда указывает на малую степень атеросклеротического поражения артерий. Период клинических проявлений атеросклероза, наступающий в результате критического сужения артерии, несостоятельности компенсаторных механизмов или формирования “осложненной” атеросклеротической бляшки характеризуется возникновением ишемических расстройств в зонах преимущественного сосудистого поражения, развитием инфарктов, очагового и диффузного фиброза органов и нарушением их функции. Атеросклероз аорты относится к числу наиболее частых локализаций атеросклеротического процесса и нередко сочетается с поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий, клинические проявления которых в большинстве случаев выступают на первый план.

Жалобы. Субъективная симптоматика атеросклеротического поражения аорты может быть весьма скудной или отсутствовать совсем. Иногда может наблюдаться своеобразный болевой синдром - аорталгия - давящая или жгучая боль за грудиной с иррадиацией в шею, спину или верхнюю часть живота. Боль может появляться без всякой видимой причины и длится в течение нескольких часов или даже дней, то усиливаясь, то ослабевая. Иногда аорталгия сочетается с парестезиями в верхних конечностях. Появление аорталгии связывают обычно со значительным перерастяжением стенок аорты и раздражением соответствующих нервных окончаний, расположенных в аорте. В более редких случаях, при значительном расширении атеросклеротически измененной грудной аорты или при формировании аневризмы аорты, может происходить сдавление возвратного нерва или пищевода, в связи с чем у отдельных больных появляется охриплость голоса и затруднение глотания (дисфагия).

Осмотр. При общем осмотре иногда могут быть выявлены внешние признаки, указывающие на возможное наличие у больного распространенного атеросклероза. Речь идет о нескольких неспецифических признаках, которые можно обнаружить при атеросклерозе, независимо от его локализации.

1. Ксантомы и ксантелазмы. Ксантелазмы - это небольшие бледно-желтого цвета образования в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов. Подкожные отложения холестерина - ксантомы - могут встречаться и в других частях тела (на грудной клетке, плечах, бедрах). Ксантомы и ксантелазмы обнаруживают не только при атеросклерозе и ИБС, но и при некоторых заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом и ГЛП.

2. Старческая корнеальная дуга - своеобразная светло-серая полоска по периферии роговицы - также относится к проявлениям ГЛП и нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом.

3. Внешние признаки преждевременного старения, в том числе - сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение) и снижение тургора кожи. Описывают также и другие объективные признаки, которые, впрочем, не являются строго специфичными для атеросклероза и не столь часто обнаруживаются у больных атеросклерозом: обильный рост волос на ушных раковинах (симптом Габриелли); вертикальная или диагональная складка на мочке уха (симптом Франка). Отсутствие этих признаков, естественно, не исключает диагноза атеросклероза.

Исследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить несколько важных признаков, связанных в основном с уплотнением и расширением грудной аорты: усиленную пульсацию дуги аорты в югулярной ямке, выявляемую при пальпации; увеличение ширины сосудистого пучка больше 4–6 см при перкуссии, обусловленное не столько расширением аорты, сколько ее удлинением и разворотом против часовой стрелки, если смотреть со стороны верхушки сердца; при аускультации - акцент II тона во II межреберье справа от грудины;

II тон приобретает своеобразный металлический оттенок, обусловленный преобладанием высокочастотных составляющих II тона; функциональный систолический шум над аортой, связанный с появлением турбулентного тока крови в расширенной восходящей аорте, имеющей к тому же неровную шероховатую внутреннюю поверхность; при подъеме рук кверху и отклонении головы назад у некоторых больных атеросклерозом грудной аорты могут определяться усиление функционального систолического шума и увеличение громкости II тона (симптом Сиротинина-Куковерова). Этот аускультативный феномен обусловлен тем, что при таком положении больного ключицы сдавливают подключичные артерии и в восходящей части аорты несколько возрастает уровень АД, что ведет к усилению турбулентного тока крови в аорте (шум) и увеличению скорости закрытия створок аортального клапана (акцент II тона на аорте).

Характерные изменения выявляются при исследовании артериального пульса и измерении АД. Обычно наблюдается тенденция к подъему систолического АД вплоть до развития гемодинамически обусловленной систолической АГ. Увеличивается уровень пульсового АД. Пульс на лучевой артерии становится большим, высоким. При осмотре и пальпации атеросклеротически измененных артерий (лучевых, плечевых, темпоральных) определяется их плотность, извитость, неравномерность утолщения стенок.

При атеросклерозе грудной аорты в некоторых случаях может наблюдаться асимметрия АД и артериального пульса на верхних конечностях. Если разница систолического АД на обеих руках превышает 10-15 мм. рт. ст., это нередко может свидетельствовать о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты, в том числе вызванном наличием атеросклеротической бляшки у места отхождения подключичной артерии или брахиоцефального ствола.

В этих случаях при исследовании артериального пульса можно обнаружить разницу в величине пульсовых волн на правой и левой руках (pulsus differens).

Перечисленные признаки являются неспецифическими и встречаются при поражениях аорты и ее ветвей иного генеза. Поэтому диагноз атеросклероза грудной аорты может быть установлен после соответствующего инструментального исследования.

Аневризмой аорты называют локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение диаметра всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой. По данным аутопсии, атеросклеротическая аневризма грудной аорты выявляется примерно в 1% всех вскрытий у лиц старше 50 лет.

Развитие аневризмы аорты связано с постепенным разрушением преимущественно средней оболочки ее стенки; аорта теряет свою эластичность и начинает расширяться. Клиническая картина аневризмы грудной аорты складывается из гемодинамических нарушений и признаков сдавления близлежащих органов.

При расспросе больные предъявляют жалобы на боли различной локализации, одышку, кашель, сердцебиения и многочисленные “симптомы сдавления” близлежащих органов.