«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОЦИАЛЬНОМЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ Екатеринбург 2007 Министерство социальной защиты населения Свердловской области Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский ...»

Понятие «здоровый образ жизни» не имеет сегодня единого определения. Это связано с огромной широтой показателей жизнедеятельности человека, многообразием воздействий, условий и факторов, определяющих характер и уровень здорового образа жизни. Многие исследователи включают в него рационально организованный труд, нравственногигиеническое воспитание, выполнение правил и требований рационального питания, личной гигиены, активный двигательный режим и систематическое занятие физической культурой, продуманную организацию досуга, отказ от вредных привычек (табак, курение, наркотики).

Социокультурные ценности становятся регулятором поведения в силу того, что принятие решений в социальных ситуациях соотноситься, как правило, в большей или меньшей степени с господствующей системой ценностей. Ценности рассматриваются как продукт жизнедеятельности социальных групп и общностей, человечества в целом, выступающий как совокупный субъект.

Социокультурные ценности – это «честность, справедливость, бескорыстие, общительность, вежливость, тактичность, активность, организованность, самокритичность, стремление к успеху, уверенность в себе и самообладание». Их формирование и личное принятие подростком ставится целью первичной профилактики зависимого поведения.

Второй компонент этого процесса неразрывно связан с первым.

Формируя социокультурные ценности, мы формируем негативное отношение подростка к приему наркотиков, за которым и следует установка на неприятие наркотических средств. Такая установка формируется в специально организованных условиях.

Под «установкой» понимают психическое переживание индивидом ценности, значения, смысла социального объекта, состояние сознания индивида относительно некой ценности. Установка – понятие, используемое для обозначения устойчивой предрасположенности, готовности индивида к действию, «ориентированному на социально значимый объект». Установка – это «вероятность появления определенного поведения в определенной ситуации».

Согласно современным научным представлениям, установка представляет сложную трехкомпонентную систему.

Первый – аффективный – эмоциональная оценка объекта.

Второй – когнитивный – осознание человеком объекта.

Третий – поведенческий – реальные действия, направленные на объект.

Особенность процесса первичной профилактики наркотической зависимости заключается в том, что на практике формирование социокультурных ценностей и формирование установки взаимосвязаны и тесно переплетены друг с другом.

Успех формирования социокультурных ценности и установки на неприятие наркотических средств зависит от реализации следующего ряда условий:

- комплексности педагогического процесса;

- дифференцированности информации;

- учета возрастных и индивидуальных особенностей подростков;

- активности личности на всех этапах работы;

- этажности формирования антинаркотической установки;

- личностных и профессиональных качеств организатора профилактического процесса;

- целостности процесса профилактики;

- выбора действительного средства профилактики.

1. Комплексность педагогического процесса.

Соблюдение комплексности диктуется тем многообразием задач, которые приходится решать организатору в процессе формирования ценностей здорового образа жизни и антинаркотической установки. Она предполагает связь с другими предметами, попытку отобрать то, что является ценным с точки зрения современности. Все это обосновывается тем, что первоначальное «преподавание» должно строиться на связном изучении явлений. Поэтому процесс должен содержать в себе то основное ядро знаний и опыта, в связи с которым могло совершаться дальнейшее накопление представлений и понятий об окружающей действительности.

2. Дифференцированность информации обусловлена уже имеющимися или отсутствующими знаниями по данной проблеме, а также учетом возрастных особенностей.

3. Учет возрастных и индивидуальных особенностей важен среди условий, оказывающих определяющее влияние на процесс формирования антинаркотической установки, непосредственно связан с решением проблемы развития внутренней активности.

Идея учета возрастных периодов в формировании антинаркотической установки достаточно обоснована. Большое значение в области предупреждения наркотической зависимости имеет нацеленность мероприятий на детей школьного возраста. «Здоровые убеждения должны возникать и развиваться в раннем возрасте». К возрасту 11-12 лет дети имеют расплывчатые убеждения, которые схожи с убеждениями взрослых. К этому возрасту у детей складывается ценностное отношение к здоровью. Все это определяет стратегический контингент первичной профилактики – дети младшего школьного возраста.

В младшем школьном возрасте «закладывается фундамент нравственности, начинают формироваться знания об обществе». Это благоприятный период для развития разных сторон личности, так как резко возрастает познавательная активность. «В это время дети в основном открыто и доверчиво относятся к взрослым, признают их авторитет, ждут от родителей, преподавателей и других взрослых помощи и поддержки.

Это открывает большие возможности с точки зрения воспитательных влияний, в том числе и для первичной профилактики зависимого поведения». Также в это время ребенок «активно включен в процесс социализации, который предполагает активное усвоение и воспроизведения социального опыта, осуществляемого в межличностном общении и деятельности». В процессе взаимодействия с институтами социализации происходит накопление знаний и опыта социально одобряемого поведения. Этот процесс осуществляется в деятельности по отношению к предметам и явлениям окружающего мира, в котором воплощены эти достижения человечества.

4. Активность личности в процессе обучения в большей степени зависит от оптимизации процесса: ориентация на зону ближайшего развития. Об этом говорил еще классик отечественной педагогики Л. С. Выготский. Формирование поэтапной деятельности учащегося связано с поэтапным включением его в перцептивную, репродуктивную и продуктивную деятельность.

Перцептивная познавательная деятельность – это такая деятельность, при которой содержание предметов и явлений принимается в наблюдении. Она начинается с ощущений и заканчивается формированием представлений.

Репродуктивная деятельность связана с дальнейшим воспроизводством и применением полученных знаний в практической деятельности. Если учащийся применяет на практике полученные в ходе процесса профилактики знания, умения и навыки, то такой тип деятельности можно назвать репродуктивным.

Продуктивная деятельность направлена на решение самых разнообразных задач.

5. Этапность формирования социокультурных ценностей установки на неприятие наркотических веществ.

Первый этап – аффективный – необходимо сформировать эмоциональное отношение к определенным идеям, нормам и ценностям. Он предполагает накопление знаний и информации, которые преподносятся в эмоционально окрашенной форме. Но предотвращение зависимости, ограниченное лишь передачей знаний имеет ограниченную перспективу на успех. Определенные знания и их эмоциональное принятие или неприятие еще не гарантирует соответствующее поведение. Чаще всего требуются дополнительные силы, чтобы знание оказало дополнительное воздействие.

Второй этап – когнитивный, направленный на формирование личностного отношения к этому явлению. В зависимости оттого, что ребенок узнал о том или ином событии, он будет интерпретировать это событие. На этом этапе происходит личностное осознание социокультурных ценностей, которое предполагает их внутреннее принятие. Причем стойкость первичных убеждений может быть настолько велика, что они отрываются от породившей их причины и влияют на базовые ценности отношения к миру. Но так как на индивида влияют не только внешние условия, он должен предвидеть последствия своего поведения путем его самостоятельной оценки и приобретения жизненного опыта. Преломляясь через призму индивидуальной жизнедеятельности, Социокультурные ценности входят в психическую структуру личности как ценности личностные.

Третий этап – поведенческий, предполагает сформированность готовности человека к совершению поступка. Задача этого этапа – в соответствии с отобранными для себя ценностями сделать выбор в пользу здорового образа жизни, и принять на себя ответственность за свои поступки. Это является продуктом предшествующих этапов. В сознании фиксируются отобранные Социокультурные ценности личности, которые регулируют направленность поступков в различных ситуациях.

В результате такой этапности работы предполагается сформировать ценности, направленные на здоровый образ жизни и установки на отказ от принятия психоактивных веществ.

6. Личностные и профессиональные качества организатора процесса профилактики. Поскольку профилактика является специфической областью, требующей специальных навыков, то к организатору профилактического процесса предъявляются особые требования:

- владеть современными методами психологии, навыками лекторской работы, ведения групповых дискуссий, поведенческих тренингов, деловых и ролевых игр, мозговых штурмов и социодрам;

- обладать необходимым объемом знаний в области возрастной и социальной психологии;

- обладать способностями воодушевления, мотивации и эмоциональной поддержки подростков;

- владеть практическими навыками организации волонтерских объединений, организационного консультирования и подготовки лидеров.

7. Целостность процесса профилактики. Многообразие воспитательных, образовательных, а иногда и бытовых задач, которые приходится решать организатору процесса первичной профилактики способствует появлению множества микропроцессов. Поэтому необходимым условием эффективности процесса формирования социокультурных ценностей и антинаркотических установок должна стать целостность профилактического процесса.

8. Выбор средства профилактики. Организация процесса профилактики предлагает средства, способные оптимизировать процесс профилактики.

вторичной профилактики наркомании Наиболее актуальной возрастной группой, представляющей собой объект вторичной профилактики являются подростки и юноши. В литературе встречается мнение, что влечение подростка к употреблению наркотиков является признаком личностного психологического неблагополучия и является завершением процесса аномального (деструктивного) развития. В частности, выделяются следующие причины:

- неспособность подростка к продуктивному выходу из ситуации затрудненности удовлетворения актуальных жизненно важных потребностей;

- несформированность и неэффективность способов психологической защиты подростка, позволяющей ему справляться с эмоциональным напряжением.

Понятие наркоустойчивости тесно связано с понятием психологической устойчивости личности. Особенности переживаний жизненных трудностей и напряжений в среде подростков и молодежи индивидуально проявляются как способ отношения к тупиковым, трудно разрешимым или вообще неразрешимым проблемам.

Психологическая устойчивость – это целостная характеристика личности, обеспечивающая ее устойчивость к фрустрирующему и стрессогенному воздействию трудных ситуаций. Она вырабатывается и формируется одновременно с развитием личности и зависит от типа нервной системы человека, от опыта личности, приобретенного в той среде, где она развивалась, от выработанных ранее навыков поведения и действия, а также от уровня развития основных познавательных структур личности.

Психологическая устойчивость в своих основных параметрах зависит от способности личности к адекватному отражению ситуации, несмотря на переживаемые трудности. Подросток еще не обладает опытом анализа психотравмирующей ситуации, точнее, ее влиянию на него самого. Это связано, прежде всего, с недостаточным развитием рефлексивного компонента личности, поэтому не может адекватно отражать эту ситуацию. Таким образом, напряженность от неспособности справиться с проблемой умножается на напряженность по поводу неспособности что–либо предпринимать вообще. Так появляются установки на бессилие («Я бессилен перед трудностями»), одиночество («Я одинок в этой жизни», «Мне никто не может помочь»), неудачу («Я по жизни неудачник») и т.д.

Особенности представлений человека о себе являются основополагающими в развитии и формировании личности подростка: рисуя образ «Я», подросток как бы предопределяет собственный путь развития, пишет сценарий своей жизни, начинает жить и действовать, стремясь не покидать намеченной линии. Прогноз на развитие в этом случае не может быть благоприятным.

Для того чтобы подросток был способен лучше адаптироваться и преодолевать трудности, ему необходимо сохранять позитивное представление о себе. И напротив, люди с низкой самооценкой так реагируют на ту или иную неудачу, что это затрудняет всякую возможность дальнейшего конструктивного развития «Я-концепции». Кроме того, они не только сами очень низко оценивают результаты своей деятельности, но и крайне озабочены мнением других, если со стороны последних наиболее вероятна неблагоприятная оценка. Многие авторы отмечают резкие колебания самооценки в старшем подростковом возрасте, с появлением ориентации на общение, на сверстников, на референтную группу. Следовательно, очевидна уязвимость подростков перед манипулятивным воздействием и давлением группы.

Действительно, среди факторов наркотизации особое значение уделяется группе, под влиянием которой происходит развитие личности подростка: семья, школа, неформальные группы и т.д.

Э. Смитт указывает, что уязвимыми компонентами образа «Я»

являются семейные и социальные отношения, свидетельствующие о факте эмоционального отвержения в семьях аддиктов и возникающей в результате этого «социальной инфантильности». В частности, делается вывод о следующих причинах, склоняющих к употреблению наркотических веществ и имеющих отношение именно к особенностям восприятия и решения стрессовых ситуации.

1. Низкая самооценка.

2. Фокусировка на внешнее окружение: оценка своего настроения на основании настроения других людей.

3. Неспособность идентифицировать или выразить чувства.

4. Неспособность просить помощь: «если ты сам не позаботишься о себе, то никто о тебе не позаботится».

5. Экстремальное мышление.

В литературе встречается и такая точка зрения, что на формирование наркомании оказывают влияние особенности характера, его крайние формы. А. Е. Личко выявил, что риск злоупотребления в целом наиболее высок для эпилептоидного и истероидного типов акцентуаций характера. Гипертипы проявляют особый интерес к галлюциногенам и ингаляторам, которые способны вызывать яркие и красочные фантазии. Кроме того, им свойственно стремление «все попробовать» и страсть к новым, неизведанным и все более интенсивным переживаниям. При эмоционально-лабильном типе риск в целом значительно ниже. При шизоидном типе преобладает тенденция к применению опийных препаратов и гашиша, т.е. желание вызвать у себя эмоционально приятное состояние. Высокий риск наркомании у эпилептоидов можно объяснить присущей им силе влечений. При циклотимной, сензитивной и психастенической акцентуации употребление наркотических и психоактивных веществ, по данным В. С. Битенского, встречается редко.

По данным В. В. Дунаевского и В. Д. Стяжкина, первоначальный прием наркотиков в большинстве случаев носит психологически понятный характер. Многие старшеклассники хотели бы освободиться от чувства беспокойства, неудовольствия, усталости, душевной пустоты и скуки, которые могут возникнуть у любого субъекта в силу тех или иных жизненных обстоятельств, что особенно характерно для старшего подросткового возраста. Одним из главных побудительных мотивов к употреблению наркотиков является желание повторно получить субъективно приятно переживаемое чувство, которое вызывает введение в организм наркотического вещества. Каждый наркоман испытывает осознанное или неосознанное желание, чрезвычайно сильную потребность изменить свое эмоциональное или физическое состояние, самочувствие.

Среди причин, ведущих к первичному, а затем и системному употреблению нельзя не упомянуть и то, что называется мотивационной сферой. Многие старшеклассники – участники психокоррекционных групп, отвечающие на вопрос: «Почему ты начал употреблять наркотики?», говорят, в основном, о любопытстве, интересе, «престижности», нежелании быть «белой вороной», о желании пережить кайф, о котором слышали от знакомых, а точнее, от лучших друзей.

Лишь один из 8 говорит о стрессе, неприятностях как о причинах первого употребления наркотических веществ.

Под вторичной профилактикой понимается система мер, направленная на восстановление и развитие утраченных в процессе употребления наркотических веществ психологических характеристик личности, а также повышение общей устойчивости личности к наркотической контаминации. Вторичная профилактика может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой форме, причем наиболее эффективным вариантом является сочетание индивидуальных и групповых занятий с подростками.

Рассмотрим вторичную профилактику как систему мер.

Системные элементы - Диагностика уровня личностных расстройств. Диагностика осуществляется с помощью клинической беседы, модифицированного теста Кеттелла, УСК (уровень субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности). Кроме того, для диагностики и планирования коррекционной работы используются методики «репертуарных решеток» Келли и методики личностного семантического дифференциала.

- Разработка индивидуальной программы вторичной профилактики связана с постановкой коррекционных гипотез на основе полученных диагностических результатов.

- Реализация программы осуществляется в двух формах: индивидуальной и групповой.

Диагностика результата осуществляется с помощью клинической беседы, наблюдения за поведением клиента, а также с помощью уже упомянутых выше тестов, на основе которых отслеживается динамика изменений у каждого участника программы.

Коррекция результата осуществляется, в основном, с помощью индивидуальной работы, а также на марафоне, целью которого является наиболее интенсивная психологическая коррекция личности клиента за счет завершения работы, направленной на проверку и реализацию основной коррекционной гипотезы.

Психологическая поддержка постнаркотической личности осуществляется посредством постоянно действующих групп поддержки, продолжительность которых рассчитана на неопределенный срок. Работа этих групп направлена, прежде всего, на содействие в решении подростками текущих жизненных задач взросления и дальнейшую выработку психологической устойчивости.

Особенности вторичной профилактики наркомании у подростков заключены в самом предмете профилактики – в особенностях подросткового возраста. Исходя из этого положения, программа направлена на:

- развитие рефлексивного компонента личности;

- преобразование деструктивной тревожности, свойственной исследуемому возрасту, в конструктивную путем нахождения способов решения задач взросления.

Одной из частей реализации программы комплексной вторичной профилактики у старшеклассников, принимавших наркотики, является их участие в психокоррекционных группах.

Теоретической основой личностно-ориентированной психотерапии и психокоррекции является концепция психологии отношений, рассматривающая личность как систему отношений индивида с окружающей средой, как целостную, организованную систему активных, избирательных, сознательных и социальных связей с реальной действительностью, а невроз, развивающийся у подростков в процессе, как глобальное личностное расстройство, обусловленное нарушением особо значимых для личности отношений. В соответствии с этим основные психокоррекционные задачи при работе с наркозависимыми подростками заключаются в реконструкции и восстановлении нарушенной системы отношений больного, коррекции неадекватных форм поведения и эмоционального реагирования, иными словами – в психологической коррекции личности подростка посредством обучения его установлению отношений. Целью такого обучения является восстановление ее полного функционирования.

У каждого человека, а особенно в период решения им задач взросления, существует устойчивая тенденция строить на основе собственных представлений о себе не только свое поведение, но и интерпретацию индивидуального опыта. Поэтому коль скоро «Я-концепция»

сформировалась и выступает как активное начало, изменить ее бывает чрезвычайно сложно. Кроме того, зачастую этот процесс становится болезненным для самого подростка и вызывает массу психологических и физиологических защит.

Несомненно, полностью изменить сущность подростка и его представление о ней практически невозможно, да и не имеет смысла, однако одним из направлений работы с подростками может быть работа по облегчению их самопознания. Смысл этого направления состоит в том, чтобы минимизировать деструктивную тревогу самораскрытия, свойственную данному возрастному периоду. Тревога в нашем понимании появляется параллельно с риском самораскрытия, однако деструктивная тревога направлена именно на то, чтобы никаким образом не рисковать в собственном развитии.

Иногда источником этой тревоги становятся родительские установки и социальные стереотипы, а способом избавления от нее у подростков – наркоманов выступает наркотик. Тогда задача групповой работы с подростками – создание условий для нейтрализации этой негативной тревоги и увеличения возможностей безопасного в данной ситуации риска самораскрытия. Именно создание такой атмосферы в группе, где познание себя становится если не нормой, то хотя бы возможностью, побуждает подростка находить в себе новые возможности и овладевать ими, преодолевая, таким образом, различные препятствия на пути взросления и отказываясь от наркотиков.

Как известно, специфика групповой психокоррекционной работы заключается в целенаправленном использовании в терапевтических целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы. Группа является моделью реальной жизни, а внутригрупповые отношения – моделью тех отношений, которые каждый из участников группы строит с реальными людьми, составляющими его окружение. Возможность изменений личности подростка заключена в процессе самораскрытия на групповых занятиях: тренинг – место, где каждый может попробовать себя в новом качестве, не только не опасаясь за собственную жизнь и благополучие, но также и получив обратную связь.

Группа сверстников является источником многих, значимых для подростка, обратных связей, она дает возможность увидеть реакцию других людей на собственные проявления, и, возможно, изменить свое представление о себе, пусть не в лучшую сторону, но по направлению большей социальной адаптации. Роль обратной связи, таким образом, заключается, прежде всего, в том, что она является главным источником знаний подростка о самом себе, а, кроме того, побуждает подростка к тому процессу, который мы обозначили как самопознание.

Групповая личностно ориентированная психокоррекция дает возможность достичь терапевтического эффекта, с одной стороны, посредством осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфликтов, с другой – реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения. Постепенно опыт переживаний становится конгруэнтным со структурой «Я», подросток начинает осознавать, что трудности его отношений с людьми кроятся в нем самом, в его негибкой «Я-концепции».

В процессе межгруппового общения у подростка возрастает позитивное отношение к себе и другим, что служит залогом личностной реконструкции: клиент начинает объективно оценивать свои мысли, чувства, конфликты; в своем поведении он отказывается от всего того, что разъединяет его с людьми, начинает развивать те стороны его личности, которые являются притягательными для других, начинает трезво оценивать свои возможности, отказываться от необоснованных претензий.

В процессе групповой работы подросток осознает деструктивный характер своего поведения, изменяет свою самооценку в соответствии с реальным опытом, с тем, как его воспринимают и оценивают другие члены группы. В соответствии с этим М. Sugar выделяет следующие возможности групп:

- взаимодействие и конфронтация с ровесниками;

- создание миниатюрной реальной жизненной ситуации для изучения и изменения поведения;

- стимуляция новых путей взаимодействия с ситуацией и получения нового опыта в человеческих отношениях;

- стимуляция новых «Я-концепций» и новых моделей идентификации;

- формирование чувства меньшей изолированности в окружающем мире;

- наличие ощущения защищенности от взрослого мира;

- адекватная помощь;

- уменьшение сопротивления или подчинения, усиление независимости и идентификация с лидером;

- открытие проблем, связанных с взаимоотношениями с другими.

Подросток, таким образом, начинает открывать своим партнерам по общению в такой группе то, что он обычно скрывал от других людей, но знал о себе сам. Другие участники группы дают ему обратные связи, когда говорят о том, что вызвал в них его рассказ, что они почувствовали, как они его воспринимают и т.д. Если он способен принять эти обратные связи не отторгая, а лишь прислушиваясь к себе, к тому, что они, в свою очередь, взывают в нем, то:

- расширяется открытая область знания о себе как за счет того, что он скрываемое делает открытым, так и за счет обратных связей;

- другие открывают в нем то, что видят в нем, но он сам о себе не знал;

- подросток начинает видеть то, о чем ни он, ни другие и не подозревали, его «Я» начинает проявляться свободнее и скрытая область его личности также начинает осознаваться.

Самое главное здесь заключается в том, чтобы ведущий группы обратил внимание подростков на их переживания, закрепив, таким образом, их личный (и поэтому ценный) опыт.

Возможность выяснения сути межличностных отношений и практической проверки собственных частных жизненных гипотез относительно личности другого человека (других людей) без разрушительного столкновения с ними оказывается способной переструктурировать личностные ценности и пристрастия, дать начало интенсивному «развертыванию» процесса личностного роста и освоению коммуникативных навыков (коммуникативности) как существенных личностных ценностей.

Групповая работа с наркозависимыми подростками должна быть направлена на достижение двух основных целей: развитие рефлексии и содействие в решении подростками задач взросления. Помимо этого, в процессе участия в программе вторичной профилактике достигаются также другие цели.

- Повышение стрессоустойчивости. В тревожной атмосфере психокоррекционной группы стрессоустойчивость каждого участника существенно повышается. Он научается переносить отрицательные эмоции, не теряя при этом себя самого.

- Психокоррекционная группа предоставляет своему участнику эмпатическую поддержку и контакт, которого наркоман лишен в течение всего времени приема наркотиков, а также часто и задолго до этого.

- В психокоррекционной группе участник получает возможность для эксперимента поведением. С момента прекращения приема наркотиков, наркоманское стереотипное поведение приводит человека к постоянному стрессу. Мы знаем, что адаптивное поведение характеризуется способностью человека легко перестраиваться в различных ситуациях, а также находить себе поддержку. Бывший наркоман лишен такой способности. Именно в психокоррекционной группе участник получает безопасную возможность экспериментировать своим поведением и актуализировать в себе более гибкие поведенческие стратегии.

Групповая психокоррекционная работа позволяет воссоздать условия реальной жизни, показать подростку возможности его развития.

Поэтому психокоррекционная работа с подростками должна сводиться к формированию у них установки на активное преодоление жизненных трудностей, ведущее к саморазвитию.

страдающими наркотической зависимостью Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у наркозависимого создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу.

При работе с больными наркоманией применяется междисциплинарный подход, включающий в себя работу нарколога, психолога, социального работника, который осуществляется как параллельно, так и одновременно.

Социально-медицинская работа с наркозависимыми клиентами состоит из нескольких стадий: оценка, определение средств вмешательства, работа с клиентом выбранным методом.

За рубежом наиболее типичная реабилитационная система предусматривает наличие центров, где больные наркоманией живут от одного до трех лет. Там они приобретают новую профессию, восстанавливают утраченные трудовые навыки. Пребывание в реабилитационном центре позволяет существенно изменить сложившуюся категорию ценностей, сформировать здоровые установки на будущую жизнь, порвать с бывшим криминальным окружением. Во многих центрах, когда больной готовится его покинуть, ему подыскивают работу, жилье. Но и после пребывания в центре с его выпускниками поддерживают связь, их вовлекают в работу клубов и других объединений.

Степень биологической зависимости у клиента выявляется с помощью диагностики. Для этого используется следующая схема, позволяющая определить степень привыкания к наркотическим средствам:

- психологическая зависимость;

- навязчивые мысли;

- навязчивые эмоции;

- низкая самооценка;

- негативные установки;

- негативная система оценок;

- галлюцинации;

- физическая толерантность;

- физическое привыкание;

- нарушение памяти.

После выяснения картины наркотической зависимости разрабатывается план вмешательства в ситуацию клиента. Сегодня в практике зарубежной социальной работы сложились три основных подхода к решению данной проблемы: инсайт-ориентированный подход; поведенческий подход; подход, основанный на самопомощи.

Инсайт-ориентированный подход применяется в работе с госпитализированными клиентами, проходящими курс дезинтоксикации.

Первичная помощь, оказываемая социальным работником, касается финансовых проблем и будущего места жительства клиента. В этот период возможны различные модели помощи, например клиентцентрированная терапия. Одним из видов такой терапии является модель прояснения ценностей, предложенная Рэфсом и Харменом. В основе этой модели лежит понимание, что человек имеет возможность делать ценностные допущения. Ценности связаны с опытом, они не являются жесткими и постоянными. Это позволяет клиенту включать свободный набор ценностей исходя из своих возможностей и в своей ситуации, что в конечном итоге восстанавливает ценности, утраченные в результате интоксикации.

Поведенческий подход основан на изменении негативного или формировании позитивного поведения клиента. В качестве примера можно привести социобихевиористский метод. Основу этого метода составляет изучение поведения клиента, контролируемое стимулами.

Классификация поведения основывается на оценке, определяются основные линии поведения в социуме, уточняются стимулы, предшествовавшие изменению поведения, оцениваются последствия, после чего выбирается способ вмешательства.

Во многих странах мира существуют общественные службы помощи наркозависимых, среди них: службы добровольного консультирования, коммунальные антинаркотические службы, общественные организации типа Анонимных наркоманов.

Служба добровольного консультирования. Добровольные организации, которые координируют службы, помогающие злоупотребляющим наркотическими средствами и обеспечивающие консультирование и советы для самих пациентов и членов их семей. Добровольные организации обычно принимают клиентов прямо с улицы, а также и тех, кто направлен к ним из любого учреждения.

Коммунальная антинаркотическая служба включает многодисциплинарный коллектив, состоящий из социальных работников, инспекторов-воспитателей, психиатрических медсестер, консультантов, психологов и др.

Формируются группы анонимных наркоманов (группы АN).

Группы самопомощи основаны на взаимоподдержке людей, имеющих сходные проблемы. В процессе общения бывшие наркоманы рассказывают, как они стали наркоманами, к чему это привело, как они учились жить без наркотиков. Такое общение укрепляет волю только что вступивших на путь избавления от наркотической зависимости людей, внушает надежду.

Анонимные наркоманы – международная общественная ассоциация выздоравливающих наркоманов. Начавшееся в 1947 году движение АН сейчас является одним из старейших и крупных среди сообществ подобного типа в мире. Оно проводит в семидесяти странах еженедельно почти двадцать тысяч собраний. Анонимные наркоманы полагают, что один из ключей к успеху – их помощь друг другу в качестве психотерапевтов. В России также существует группа анонимных наркоманов.

Таким образом, во многих развитых государствах сегодня существует система правового, медицинского, социального обеспечения реабилитации наркоманов одновременно с мощной пропагандистской кампанией против наркотиков. В России, к сожалению, подобная система находится в зачаточном состоянии.

Сложные причины возникновения зависимости от наркотических и токсических веществ, приводящие в конечном итоге к заболеваниям, страданиям и инвалидизации человека, не дают возможности избавиться от нее лишь с помощью врача и медикаментов. Методы лекарственного лечения необходимы и эффективны лишь на первых этапах сложного процесса избавления от наркотической зависимости.

Полный курс лечения состоит из четырех этапов.

Первый этап – нейтрализация ядов в организме человека. С помощью специальных растворов и медикаментов осуществляется выведение и избавление организма от наркотических веществ. Процесс выведения наркотиков особенно необходим при передозировке. Существует несколько методов дезинтоксикации:

- Гемосорбция – пропускание крови через искусственный фильтр, состоящий из синтетических материалов (например, активированный уголь), которые впитывают и осаждают на себя тяжелые молекулы токсинов.

- Плазмафорез – разделение крови при помощи центрифуги на 2 составные части: кровяные тельца и плазму – жидкую часть крови без клеток, водный раствор различных белков. Именно в плазме при острых отравлениях содержатся токсины. После центрифугирования плазма с токсинами выливается, объем жидкости восстанавливается с помощью специальных растворов, и клетки крови возвращаются в кровеносную систему.

- Ликворосорбция – пропускание через искусственный фильтр (как при гемосорбции) ликвора – спинномозговой жидкости.

Применяется редко.

Второй этап – это этап восстановления нормального функционирования всех органов и систем человека, нарушенных длительным разрушающим действием наркотиков, неправильным образом жизни.

Третий этап – мероприятия, направленные на отвыкание от наркотиков, преодоление вредной привычки. В этой фазе лечения на первое место выступает воспитательное воздействие. Необходимо вызвать у больного негативное или хотя бы нейтральное отношение к наркотикам. Взамен наркотическому дурману интересы больного должны быть направлены на добрые дела, полезные для общества.

Этой новой ориентацией должны заниматься психотерапевты и психологи, социальные работники. Важность медикаментов отступает на второй план.

Четвертый этап – социальная реабилитация выздоравливающего пациента.

Отечественный ученый В. М. Бехтерев разработал систему групповой психотерапии избавления от наркотической зависимости, названную «триада Бехтерева». Ее составляли:

1) групповая беседа, в которой пациенты знакомились с отрицательным воздействием наркотика на организм;

2) гипносеанс, во время которого пациентам внушалось отвращение к наркотику и формировалась установка на трезвенническую жизнь;

3) обучение противонаркотическому самовнушению.

Условно-рефлекторная терапия вырабатывает отвращение к наркотику на основе рвотных реакций, страха в случае употребления наркотика, для чего пациент многократно приводится в крайне тяжелое, болезненное физиологическое состояние, доходящее иногда до комы.

Существует разновидность, когда применяется удар электрическим током, так называемый метод электрошока, или иные болезненные раздражители.

Обращение медицины к психике человека в избавлении его от наркотической зависимости привело к разнообразию вариантов и созданию комплекса мероприятий, названных психотерапией.

- Еще в СССР получил распространение метод трудотерапии.

Он эффективен в период нравственной реабилитации бывших наркозависимых.

- Сейчас увлекаются разработкой различных методов по психотерапии в малых группах. Тренинги привлекают пациента к активным действиям в группе, выступлениям, обсуждению поставленных вопросов, участию по разыгрыванию ролевых ситуаций в лечебнодраматической ситуации – это метод так называемой психодрамы.

Применяется психогимнастика, когда участники группы выражают эмоции с помощью мимики и пантомимы. Существуют другие варианты. Все они имеют вспомогательный характер с целью избежания рецидивов, нравственной реабилитации и помощи при адаптации в социальной группе после избавления от наркотиков.

- Метод кодирования А. Р. Довженко. Комплекс известен с давних времен и носит название шоковой терапии, целью которой является вселение в пациента чувства страха по отношению к какомулибо явлению, веществу или человеку. Вначале кодировщик читает лекцию-внушение, во время которой монотонным гипнотическим голосом объясняет задачу терапии, например прекращение употребления героина, и, рассказывая о потрясающих результатах лечения, настраивает на эффект. После группового или индивидуального внушения проводится собственно кодирование. Здесь добиваются, чтобы пациент испытал какие-либо резко отрицательные и внезапные ощущения.

- Метод Назаралиева из Бешкека. Ломки снимаются с помощью атропиновых ком. Затем следует психотерапия. Заканчивается метод введением пациенту химзащиты.

- «ДЕТОКС». Программа привлекает скоростью избавления от ломок, которые продолжаются 6 часов, проведенные пациентом в состоянии сна под медицинским наркозом. Человеку под наркозом вводят препарат класса опиатных антагонистов, которые вытесняют остатки героина из нервных клеток. После дезинтоксикации пациенту, по желанию, вводится «эндорфиновый препарат» для предотвращения на полгода пристрастия к героину.

- «КУНДАЛА» Маршака. В начале проводится дезинтоксикация по программе «ДЕТОКС». Затем специалисты 28 дней руководят реабилитацией, которая строится на 2-х направлениях религиозной психотерапии: на «йоге кундалини» – «йоготерапии» и на программе «12 шагов АН». Быстрая дезинтоксикационная терапия используется как вход в психотерапевтическую программу. Психотерапевтические упражнения с использованием энергии кундалини применяют для моделирования состояния наркотического опьянения.

- АН-программа взаимной поддержки людей, прекративших употребление наркотиков. Руководят ею бывшие наркоманы, а участие врачей и психологов в соответствии с идеологией движения считается мало желательным. Участие в этом движении людей, испытывающих зависимость от наркотиков, является добровольным и бесплатным.

СОЦИАЛЬН0-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА

В ОНКОЛОГИИ

Социально-медицинские аспекты онкопатологии В стране сохраняется высокая заболеваемость злокачественными опухолями. Численность контингентов онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях, составила на конец 2001 г. более 2 млн. 164 тыс.

За последние годы специалистами достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований и, таким образом, в целом улучшается прогноз заболеваний. Вместе с тем увеличивающаяся продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной помощи важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в стрессовой ситуации. Длительное тяжелое телесное заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, оперативное вмешательство, ведущее к инвалидности, угроза смерти и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения, изменяют систему ценностей, перестраивают личность больного и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни1.

Своеобразие клинического течения злокачественных опухолей, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно возникающие после лечения и требующие коррекции вместе с тяжелым психологическим стрессом, определяют проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Базируясь на общих принципах, социальная работа в онкологии имеет и свои особенности. Известно, что диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой шанс на полное выздоровление. В этой связи социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает особое значение.

Здесь специфическими являются формы профилактической работы, направленные на лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, Мартыненко, А. В. Теория медико-социальной работы. [Текст] : учеб. пособие.

/ Мартыненко, А. В. – М. : изд-во МГСА, 2002.

из «раковых» семей, работающих на вредных производствах, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Специалист социальной работы участвует в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении факторов риска, информировании населения о состоянии среды обитания и др.

Важнейшее место в социальной работе с онкологическими больными занимает взаимодействие с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередными мерами в этой группе можно назвать решение психологических проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей неблагоприятно влияет как на лечение, так и на качество их жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, ухудшением трудовой занятости родственников больных. Часто семья, борющаяся за жизнь близкого человека, не в состоянии сама справиться с обрушившимися на нее проблемами, становится объектом социальной работы.

Выраженные материальные проблемы у таких больных составляют свыше 80%, около 40% нуждаются в улучшении жилищных условий, не заняты трудовой деятельностью почти 90% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, а две трети пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи.

Основными мероприятиями в социальной работе с данными группами больных являются организация специализированной медицинской помощи и ухода за больными, находящимися на разных стадиях онкологического заболевания, оказание им различных видов социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. У таких пациентов резко выражены психологические проблемы – чувство страха, обреченности, изолированности от общества. С учетом перечисленных проблем, особое значение в социальной работе приобретает взаимодействие и координация усилий специалистов смежных профессий – врачей, психологов, социальных работников.

В социальной работе с группой инвалидов необходимо отметить, что инвалидизация при онкологической патологии определяется не по основному заболеванию, а по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, что обусловлено отсутствием критериев определения инвалидности у таких больных. При наличии медико-социальных проблем, характерных для групп инвалидов при других видах патологии, существует потребность в постоянном лечении, медицинском наблюдении, проведении паллиативной помощи. Психологические проблемы связаны с деградацией личности, патологической адаптацией к болезни. Здесь специфическими являются вопросы биомедицинской этики, связанные с отношением родственников и специалистов к умирающим больным. Часто возникает вопрос об эвтаназии – удовлетворении просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами. Следует отметить, что этот вопрос нашел свое решение в российском законодательстве – в соответствии со ст. 45 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», эвтаназия запрещена.

Изучая вопросы социальной работы в онкологии, Е. И. Моисеенко предлагает систему мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей – от начала лечения больного до выздоровления. Автор предлагает создание различных групп психологической поддержки с обучением саморегуляции и самоподдержке, организации психологических тренингов для переживших утрату; организации встреч семей, имеющих больных со злокачественными новообразованиями, лиц, излеченных от них и волонтерами.

В НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина организована работа кабинета социальной и психологической реабилитации. Целью работы такого кабинета является организация системы медико-социальной помощи семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. В задачи кабинета включены:

учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей;

патронаж семей, имеющих больного с онкологической патологией в заключительной стадии заболевания; анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новообразованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату.

Социальная и психологическая реабилитация пациентов в центре осуществляется медицинским персоналом отделений, врачомпсихологом, родителями, входящими в ассоциацию семей, имеющих онкологических больных, специалистами-онкологами из врачебной ассоциации1. Независимо от возраста ребенка, нозологической формы опухоли, социального положения семьи, материального обеспечения первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующим этапом является создание психологического комфорта для больного и его родственников от начала лечения, решение организационных вопросов в обеспечении круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и целесообразность информирования родственников, друзей и знакомых о случившемся в семье. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, которые могут при этом последовать, о сроках их возникновения и как надо себя вести в такой ситуации.

Через 2-3 недели после начала лечения родители и дети поразному, в зависимости от возраста, сознательно воспринимают всю тяжесть состояния, и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время.

В этот период важным является оценка личности ребенка, поддержка его интересов, возможность физического и психического восстановления, выяснения культурных и иных интересов, эмоциональная поддержка окружающих. Наступает время первого терапевтического интервала. Одни надолго исчезают с поля зрения специалистов центра, получая лечение у «целителей», другие возвращаются раньше установленного срока.

Когда наступает период излечения, ребенок встречает новые препятствия в достижении своих жизненных целей в связи с ограниченными способностями заниматься привычной деятельностью. Старшеклассники обсуждают вопросы своего трудоустройства с персоналом отделения, новыми друзьями; оценивают свои возможности.

Больные IV клинической группы выписываются на амбулаторное наблюдение и лечение к участковому педиатру. Эта группа детей и их родителей нуждается в специальной поддержке, так как многие мамы остались без работы, и единственным источником их материального обеспечения осталось их пенсионное пособие на ребенка.

Особое место в социальной работе в области онкологии занимаМатющенко, Л. И. Организация реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным. [Текст] / Л. И. Матющенко. // Социальные и онкологические проблемы детской онкологии : материалы I Всероссийской конференции с международным участием – М., 1997. – С. 36-38.

ет организация паллиативной (симптоматической) помощи инкурабельным онкологическим больным. Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управление болью и другими симптомами является важнейшей социальной, психологической и духовной проблемой, оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероприятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общения с пациентом и семьей после известия о смертельно опасном заболевании, уважать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением.

В программе паллиативной помощи специалисты обеспечивают как физический уход, так и поддерживают эмоциональную и духовную сферу пациента и семьи, понимают и поддерживают роль священника в уходе.

Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию. Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских методов лечения.

Разрешение перечисленных проблем оказания полноценной паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов.

Хоспис нельзя рассматривать как учреждение, где люди умирают. Это система гуманистических мировоззрений, помогающая умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства страха, по возможности полноценно. По определению Всемирной организации здравоохранения «паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби».

В хосписе оказывается медицинская, социальная и психологическая помощь. В рамках медицинской помощи медицинским персоналом проводится симптоматическое лечение и обезболивание. Социальные работники в объеме социальной помощи организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др. Психологи и социальные работники оказывают помощь в снятии чувства страха, депрессий у больных и членов их семей, проводят психологические тренинги для родственников.

Обосновывая роль социального работника в онкологии, Е. И. Мо исеенко рекомендует в функции специалиста социальной работы включать:

- проведение в лечебно-профилактическом учреждении диагностики социальных и психологических проблем больных онкологическими заболеваниями, лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

- разработку и реализацию совместно с врачом, психологом и педагогом индивидуальных планов социальной реабилитации клиента;

- участие в проведении мероприятий по их социальной защите и поддержке, трудовому и бытовому устройству, продолжении обучения;

- информирование клиентов или их законных представителей о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе;

- предоставление информации клиентам и членам их семей о правах и льготах в связи с онкологическим заболеванием;

- оказание психологической помощи клиентам, а также членам их семей;

- организацию и участие в проведении медико-социальной экспертизы клиентов с онкологическими заболеваниями;

- организацию работы терапевтических сообществ больных онкологическими заболеваниями и лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

- взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных возможностей онкологии, формированию в обществе адекватного отношения к лицам, больным онкологическими заболеваниями и излеченным от них, раннем выявлении онкологических заболеваний и их профилактике;

- содействие интеграции деятельности государственных и общественных организаций и учреждений по оказанию помощи онкологическим больным;

- проведение социологических исследований по проблемам онкологической помощи клиентам и др.

Организация медико-социальной помощи Медико-социальная помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика учёт факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается всё в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции, имеют значение, как для профилактики, так и для реабилитации, как в системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями, а также планирования онкологической службы выявила чёткие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону её неуклонного роста, в то же время происходит увеличение числа больных с 1-2 стадией опухолевого процесса, когда значительному числу больных можно отказаться от применения агрессивных и травматичных методов лечения приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект. Широкое внедрение в практику онкологии комбинированного и комплексного лечения привело к существенному увеличению продолжительности жизни онкобольных. Неуклонно растёт число онкологических больных III клинической группы, состоящих на учёте онкологических диспансеров и кабинетов, причём подавляющее большинство из них лица трудоспособного возраста, которые нуждаются в определении своего статуса. В то же время по статистике немалое число составляют больные с впервые выявленной 4 стадией онкозаболевания или его прогрессирование после лечения. А инвалидность, связанная со злокачественными заболеваниями занимает седьмое место в структуре инвалидности для России и стран СНГ. Таким образом, вопрос реабилитации онкологических больных является чрезвычайно актуальным и сложным.

Из сказанного выше вытекают особенности проведения реабилитационных мероприятий у онкологических больных: этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются специальные методы реабилитации, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимость с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.

Для достижения целей реабилитации онкологического больного применяются специальные методы или компоненты реабилитации.

Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитация неразрывны, обеспечивая преемственность и последовательность этапов общего лечения.

Лечебный компонент является основополагающим, определяющим как результат лечения, так и реабилитации.

Наиболее часто применяются методы функциональной резекции, пластики местноперемещёнными лоскутами, микрохирургической аутотрансплантации тканей, а также имплантации искусственных тканей.

Ортопедический компонент реабилитации применяют в тех случаях, когда есть противопоказания к проведению реконструктивнопластического лечения в связи с возрастом, сопутствующей патологией или прогнозом опухоли.

Социально-трудовой компонент реабилитации заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, адаптирующей и заместительной лекарственной терапии для восстановления функции оперированного органа, обучению или переквалификации для получения новой профессии. Этот компонент проводится совместно со ВТЭ и органами социальной защиты.

Перечисленные компоненты применяются на последовательных этапах реабилитации.

1. Подготовительный (предлечебный).

На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у пациента, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром.

Психологически в беседах враче необходимо больного информировать об успехах лечения онкозаболеваний, возможностях органосохранного подхода. По показаниям следует применять седативные препараты.

Этот этап непосредственно связан со специальной медикаментозной и немедикаментозной подготовкой, направленной на лучшую переносимость операции и других лечебных мероприятий.

2. Лечебный (основной).

Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это тоже может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей.

3. Ранний восстановительный (послеоперационный).

Важной задачей этого типа является его проведение в естественные биологические сроки до 2-3 недель, без срывов. Целесообразно применять апробированные в онкологии методы улучшения регенерации: низкоэнергетические лазеры, КВЧ – установки. В конце этапа необходимо начинать специальную ЛФК, в т. ч. на тренажёрах.

4. Поздний восстановительный.

Этап является непосредственным продолжением предыдущего.

Продолжается ЛФК, терапия по регуляции функции оперированного органа. Например, набор ферментных препаратов пищеварительного тракта, временно заменяющих их недостаток в организме при резекции желудка, поджелудочной железы и т. д.

Параллельно начинают проведение специальной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. В связи с этим реабилитационные мероприятия планируются с учётом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес., который определяется индивидуальным планом лечения. За это время можно решать вопросы эстетической реабилитации, включая корригирующие операции, шлифовку рубцов и т. д.

На этом этапе первостепенное значение приобретает психический статус онкологического больного, его социально-трудовая ориентация. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке по нормализации психического статуса и гомеостаза.

Так как процесс лечения и реабилитации онкологических больных занимает в среднем от 3 до 6 месяцев, очень важной становится функция врачебно-трудовой экспертизы, особенно на последних этапах лечения.

Основными задачами МСЭ совместно с онкологами является установление степени утраты трудоспособности онкологического больного, причин и времени наступления инвалидности, определении для инвалидов условий и видов труда, а также мероприятия по восстановлению их трудоспособности, профессиональное обучение, переквалификация, восстановительное лечение, протезирование, обеспечение средствами передвижения.

Организационно МСЭ онкобольных осуществляется путём проведения специальных комиссий на базе областного, городского онкологических диспансеров, а также районной МСЭК с участием специально назначенного врача-онколога-эксперта.

МСЭ онкобольных имеет ряд существенных особенностей, связанных с характером течения заболевания и длительностью многокомпонентного лечения. Таким образом, основным фактором, играющем роль в экспертизе является прогноз заболевания, устанавливаемый специалистом онкологом. При проведении органосохранного лечения опухоли с начальными стадиями возможен пересмотр длительности листка трудоспособности в сторону увеличения.

В остальных случаях специалисты МСЭ руководствуются общими критериями инвалидности, адаптированными к онкобольным.

Первая группа инвалидности устанавливается при выраженном нарушении функции организма с потерей трудоспособности, необходимой посторонней помощи в уходе, неблагоприятном прогнозе заболевания. Этим критериям соответствуют онкологические пациенты, которые в результате лечения утратили важные функции как голосообразования, глотания и т. д. Например, трахео- и эзофагостомы вследствие ларингоэктомии, ампутация ведущей верхней конечности на уровне проксимального сегмента, орофарингостома и т. д. А также при наличии признаков прогрессирования опухоли после лечения или пациенты с впервые установленной четвёртой стадией. Причём в последнем случае возможно этапное освидетельствование со второй группы на первую без последующего переосвидетельствования.

Вторая группа инвалидности устанавливается при значительных функциональных нарушениях, которые не требуют посторонней помощи и приводят к длительной потере трудоспособности или когда доступны в ограниченных объёмах специальные формы труда. Под формулировку этой группы попадает значительная часть онкологических больных с третьей стадией заболевания, проходящие комплексное лечение рака лёгкого гортани, желудка, пищевода, прямой кишки, опухолей нижних конечностей и т. д.

Третья группа устанавливается лицам, которые по состоянию здоровья не могут продолжать трудиться в полном объёме по своей основной профессии. К этой категории относятся большая часть онкобольных начальных стадий на этапе завершения лечения заболеваний, таких как рак молочной железы, шейки матки, щитовидной железы и т. д.

В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за состоянием трудоспособности проводятся периодические переосвидетельствования, как правило, раз в год.

Индивидуальный подход и всесторонняя оценка личности больного позволяет без ущерба для здоровья и согласно его желанию устанавливать уровни инвалидности и трудоспособности.

Важной составляющей социальных проблем, требующей столь же неотложного решения, является проблема получения образования онкологическим больным, находящимся в школьном и юношеском возрасте. Пути решения её должны проходить по нескольким направлениям, среди которых: разработка системы социальной педагогики, совершенствование подходов к организации домашнего обучения, разработка программ взаимодействия со школами, предоставление гарантированного права бесплатного обучения в техникумах и ВУЗах.

Важнейшее место в системе медико-социальной работы в онкологии занимает изучение и поиск путей решения психологических проблем у больных со злокачественными новообразованиями и их семей. С этой целью необходимо: создание групп психологической поддержки различной направленности, а именно, для больных, членов их семей, друзей, лиц, переживающих утрату, и т. д. с обучением саморегуляции и самоподдержке; организация встреч при участии психологов семей, имеющих больных со злокачественными опухолями, с таковыми, где взрослые (дети) излечены от них; открытие городской психологической службы «Телефон доверия для больных с онкопатологией и их семей»; ликвидация информационного вакуума, а также работа с обществом для формирования благоприятного, заинтересованного отношения к больным с онкологическими заболеваниями и их семьями.

Таким образом, реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем и комплексном лечении – многоэтапный процесс, восстановительный, по сути, и содержащий несколько важнейших компонентов – реконструктивно-пластический, ортопедический, социально-трудовой. Процесс реабилитации должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизни.

Ведущим направлением деятельности медико-социальной службы в онкологии является работа с группами риска. Регулярные профилактические осмотры населения, как взрослого, так и детского, формирование групп риска, пристальное наблюдение за ними с проведением комплекса корррегирующих мероприятий медицинского и социального плана – это путь к снижению онкологической заболеваемости и её ранней диагностике, что в свою очередь послужит залогом повышения эффективности лечебных и реабилитационных программ.

Деятельность работника медико-социальной службы в онкологии должна распространяться и на всё население в целом. Широкая пропаганда успехов современной онкологии, возможностей достижения полного выздоровления и социальной адаптации лиц (взрослых и детей), излечённых от онкологических заболеваний, внесут существенный вклад в изменение бытующего в настоящее время общественного мнения о фатальности злокачественных новообразований. Новые знания об этой проблеме помогут уменьшить у населения страх перед онкологией, что в сочетании с успешно проводимыми мерами профилактики, включающими распространение здорового образа жизни, а также с достижениями в лечении будет способствовать решению многих проблем общества, обусловленных онкологическими заболеваниями.

Перечень выделяемых обобщённых групп 1. Больные с онкологическими заболеваниями.

Это взрослые и дети, у кого диагностировано онкологическое заболевание, и кто отвечает одному из следующих критериев:

- получают специальное противоопухолевое лечение, имеют (или не имеют) инвалидность;

- специальное противоопухолевое лечение закончили менее 5 лет тому назад, имеют (или не имеют) инвалидность;

- специальное противоопухолевое лечение закончили более 5 лет тому назад – излеченные от злокачественных новообразований, инвалидность имеют или нет в зависимости от качества здоровья – физического, психологического и социального;

- противоопухолевое лечение отменено в связи с полным отсутствием эффекта от него, больной – инкурабельный, пациент хосписа, имеет инвалидность.

2. Группа повышенного риска.

Это взрослые и дети, отвечающие одному из следующих критериев:

- страдают предопухолевыми заболеваниями;

- из «раковой» семьи;

- проживают на загрязнённых радионуклидами территориях;

- сами злоупотребляют курением или проживают в семье курильщика;

- работают на вредных производствах;

- получали длительно иммунодепрессивную терапию.

Это взрослые и дети, отвечающие одному из следующих критериев:

- родственники больных онкологическими заболеваниями;

- близкие друзья больных.

4. Население в целом.

Это взрослые и дети, не входящие ни в одну из вышеперечисленных групп, к кому можно обращаться через средства массовой информации, в школах, поликлиниках, общественных организациях и объединениях.

5. Персонал лечебных учреждений онкологического профиля.

Перечень объектов медико-социальной работы в онкологи необходимо дополнить ещё одной группой лиц, без решения множества социальных и психологических проблем которых трудно прогнозировать реальные успехи в онкологии – это персонал (в первую очередь медицинский) лечебных учреждений онкологического профиля.

Паллиативная помощь умирающим в хосписе К мероприятиям паллиативной помощи относится и организация хосписов. Надо отметить, что хоспис не следует воспринимать как учреждение, предназначенное для безнадёжных больных, в котором они умирают, – хосписы помогают умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь, не испытывая чувства страха, по возможности полноценно, получая медицинскую, социальную и психологическую помощь. В рамках медицинской помощи проводятся симптоматическое лечение и обезболивание; социальные работники организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др.; психологи и социальные работники помогают избавиться от чувства страха, депрессии, проводят психологические тренинги для родственников.

Впервые хосписы были основаны католическими монахинями в Ирландии, в XVII веке. В США они возникли приблизительно 17 лет назад. С тех пор в стране появилось 1830 хосписов.

Первоначально термин «хоспис» имел значение гавани или безопасного места для путников и путешественников, где гарантировались пища, тепло, кров и другие основные удобства. Другими словами, эти безопасные стационары были убежищами. Позднее они планировались как больницы для умирающих больных. В настоящее время многим тысячам людей они дают поддержку в конце их жизни, давая им возможность умереть с достоинством в безопасной, благожелательной обстановке.

Уникальная философия хосписа по оказанию медицинской помощи привела к новому, особому прецеденту ухода за больными. Забота направлена на больного и семью с целью облегчения ухода или обслуживания на дому. Это обеспечивается круглосуточным дежурством междисциплинарной команды профессионалов и обученных добровольцев. Они контролируют симптомы и боль без надежды на излечение. Большой штат волонтеров составляет неотделимую часть хосписа.

Философией хосписного дела является признание умирания как нормального жизненного процесса. Вопреки общепринятому представлению, что неизлечимая болезнь – это вторжение в жизнь, она направляет внимание на поддержание качества и достоинства оставшейся жизни, не торопясь и не откладывая.

Больной и его семья должны лично войти в контакт с хосписом, когда жить осталось менее 6 месяцев. В направлении от врача указывается предпочтительный метод лечения. Акцент переносится с целительного на паллиативное лечение. Дома должен быть круглосуточный координатор по обслуживанию. Больной или члены семьи подписывают заявление о согласии лечения по поводу неизлечимого заболевания и предписание DNR (отказ от реанимации).

Пособия, включающиеся в систему хосписа, покрывают расходы на оснащение, снабжение, медикаменты, лабораторные исследования и траты, зависящие от стоимости консервативного лечения конечной стадии болезни, и также от степени поддержки семьи после тяжелой утраты. Пособие также покрывает редко требующееся больничное пребывание, связанное с болезнью.

Некоторые страховые компании и многие частные агентства субсидируют пребывание больных в хосписе.

Направление в хоспис выписывается, когда дальнейшее лечение становится бесполезным и нежелательным. Показаниями для направления также служат выраженная слабость, требующая постоянного медицинского обслуживания, и когда семья с трудом приспосабливается и адаптируется к тяжелой болезни любимого человека.

Стационарный уход хосписа может потребоваться, когда больной уже не способен ухаживать за собой и вести активный образ жизни. Определение больного в стационар должно рассматриваться в тех случаях, когда нет должного ухода дома, когда боли становятся неконтролируемыми, и требуются продолжительное применение обезболивающих препаратов и профессиональное наблюдение.

Большинство хосписов обеспечивает поддержку после тяжелой утраты всех непосредственных членов семьи в течение 1-3 лет после смерти больного. В течение 1 года после утраты в семье повышается склонность к болезням. Как показывает практика, на 40% увеличивается смертность среди вдов. Другие последствия включают алкоголизм, реактивную депрессию, которые могут быть облегчены длительной поддержкой сотрудников хосписа.

Вмешательствами, приемлемыми в условиях хосписа, могут быть кормление через зонд, антибиотикотерапия, химиотерапия и облучение с паллиативной целью.

В лечебные планы хосписа не включаются диализ, ИВЛ, парентеральное питание, интенсивные антибиотикотерапия и противовирусное лечение.

Наиболее важным клиническим фактором для оценки времени выживания является шкала Карнофски. Большинство пациентов в далеко зашедшей терминальной стадии болезни находятся в самом конце шкалы. К тому же продолжительность выживания уменьшается с возрастом, при тахи- или брадикардии, при обездвиженности и истощении.

Исторически сложилось, что медицина избегает спиритических аспектов, делая упор на психиатрические, социальные, психологические и финансовые стороны ухода за больными. Тем не менее, в профессиональную обязанность медиков входит осознание спиритических потребностей их клиентов. Делается это для облегчения больному доступа к источнику спокойствия и уверенности.

Умирающие больные от медперсонала чаще хотят, чтобы их принимали за живых, а не за активно умирающих. Они хотят, чтобы акцент был на открытом, живом, поддерживающем настроении при общении (особенно при разговоре о смерти и умирании). Они считают заботливыми врачами тех, кто с ними неторопливо разговаривает, объясняя лечение и ситуацию в деталях, и обращаются с ними с достоинством и уважением. Исследования предполагают, что больные не боятся смерти так сильно, как боятся боли, изоляции, увечья или клинического ухудшения. Медперсонал очень тесно должен работать с больными, чтобы уменьшить эти страхи.

В хосписе сотрудничают врачи, сестры-регистраторы, диетологи, религиозные служители, психиатры, реабилитологи и страховые агенты, делая хоспис междисциплинарной и достаточно оперативной командой.

Средний срок пребывания в хосписе 30-45 дней.

Хоспис может не принимать больного, за которого третья сторона не оплатила стоимость обслуживания. Контакт с социальными работниками должен быть установлен как можно скорее после диагностирования рака для получения права на финансовую помощь, от какой-либо страховой кампании. Это может снять проблему оплаты и отсрочить конечную стадию болезни, когда больной не может быть переведен в результате утраты источника оплаты.

Федеральный закон в США, изданный в декабре 1991 года, обязывает все здравоохранительные агентства, которые субсидируются правительственной программой медицинской помощи, спрашивать больных об их желании составить наказ о жизни, либо доверенность поверенному. Наказ о жизни – законный документ, в котором может указываться желание больного умереть естественной смертью, без посторонних вмешательств со стороны персонала. Наказ о жизни может быть легко отменен путем собеседования с врачом, но аннулируется нечасто.

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА

В ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ,

ОХРАНЕ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

искусственного прерывания беременности Проблема абортов в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации занимает особое место. Трагизм демографической ситуации в России заключается еще и в том, что на фоне крайне низкой рождаемости, значительного числа абортов участились случаи убийства новорожденных детей, возросли социальное сиротство, детская беспризорность и детская подростковая преступность. Численность детей-сирот в настоящее время более чем в 2 раза превышает число сирот в последний год войны. Но тогда это были истинные сироты – дети, лишившиеся своих родителей. Сегодня же около 95% детей, воспитывающихся в домах ребенка, детских домах и других учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, составляют сироты при живых родителях. Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности после абортов – показатели, по которым оценивается эффективность государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом. Начиная с 2000 года, в России имеет место увеличение рождаемости с 8,7 до 9,8 на 1000 населения в 2002 году (12,6%). Однако остается низким суммарный коэффициент рождаемости – 1,31 в 2002 году ( год – 1,21) при необходимом его уровне для простого воспроизводства населения – 2,15. Сохраняются высокие уровни смертности и депопуляции населения. Показатель смертности в 2002 году составил 16,3%о, в 2000 году – 15,4%. При сложившейся демографической ситуации аборты и материнская смертность после абортов, несмотря на устойчивые тенденции к снижению, занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции женщины и структуре репродуктивных потерь. В России абсолютное число абортов в 2002 году составило 1782,3 тыс., показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста – 45,8; удельный вес умерших после аборта в структуре материнской смертности – 18,5%. Эти показатели превышают показатели экономически развитых стран.

Решение сложных медико-социальных и этических проблем абортов в последние годы в России, как и в мире в целом, осуществляется в рамках Концепции по реализации права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного здоровья и планирование семьи, определенной документами в области прав человека и документами Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ более 30 лет назад признала аборт серьезной проблемой охраны здоровья женщин. Уровень абортов и материнской смертности после абортов находится в прямой зависимости от действующего законодательства в отношении абортов, от развития службы охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, распространенности и доступности современных методов контрацепции, квалифицированной медицинской помощи, эффективности образования, информированности и просвещения в этой области.

Смысл планирования семьи заключается не в ограничении рождаемости, как это сейчас происходит в Китае. Каждая семья имеет право самостоятельно принимать решение о числе детей, планировать беременность, но при этом не должны подвергаться риску здоровье женщины и младенца, а также ущемляться социальные установки женщин.

Все люди обладают репродуктивными правами, основанными на принципах человеческого достоинства и равноправия. Но женщины играют особую роль в процессе воспроизводства населения, поэтому репродуктивные права фундаментальны для их социальной жизни и не могут рассматриваться вне концепции прав женщин. Возможность осуществить свои репродуктивные права зависит от статуса женщин в обществе.

Понятие репродуктивных прав включает целый перечень специфических прав, центральным из которых является право на принятие независимого и свободного репродуктивного решения, связанного с репродукцией, сексуальностью и благополучием. Далее, в эту группу входят права, связанные с вопросами защиты репродуктивного здоровья: аборт, безопасное материнство, проблемы подростков, СПИД и заболевания, передаваемые половым путем. Это означает признание мировым сообществом того, что право на репродукцию принадлежит не только семьям, но всем людям. Другим важным моментом является требование не только информации и просвещения в соответствующей области, но и средств (методов и ресурсов) для осуществления репродуктивных прав.

В настоящее время «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», определены правовые основы медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст. 36). Перечень социальных показаний в соответствии с этой статьей утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года № 485 и включает 4 позиции, вместо имевшихся ранее 13. На охрану репродуктивного здоровья, профилактику абортов направлена деятельность практически всей сети и кадров акушерско-гинекологической службы в стране – от фельдшерско-акушерских пунктов, женских консультаций до центров планирования семьи и репродукции. В последние годы расширена тематическая последипломная подготовка врачей и среднего медицинского персонала по проблемам охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов. Важнейшие стратегические направления по обеспечению единой государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов явились продолжением начатой в 80-ые годы государственной поддержки охраны материнства и детства со значительными инвестициями в службу. В дальнейшем эти задачи решались в рамках федеральных целевых программ «Планирование семьи» и «Безопасное материнство». Программы были направлены на охрану репродуктивного здоровья населения, социальную поддержку материнства и детства, профилактику и снижение абортов, материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Аналогичные программы приняты и реализуются в субъектах Российской Федерации.

Особую роль при этом сыграла целевая программа «Планирование семьи» (1993-1998 годы), разработанная Минздравом России в соответствии с международными правовыми стандартами. В период реализации программы закупалось дорогостоящее оборудование (ультразвуковое, эндоскопическое) для диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции и около 40% средств этой программы ежегодно выделялось для закупки гормональных контрацептивов, для бесплатного обеспечения ими подростков и контингентов населения социального риска (малообеспеченных, инвалидов и др.).

В целом, организационная работа по охране репродуктивного здоровья населения, профилактике абортов, особенно с подростками и контингентами населения групп социального риска, осуществляется в субъектах Российской Федерации при взаимодействии органов и учреждений здравоохранения с органами и учреждениями социальной защиты, образования, молодежными службами, общественными организациями. Важным результатом реализации федеральных и региональных целевых программ, совместной целенаправленной деятельности органов и учреждений здравоохранения всех уровней явилось снижение числа абортов и материнской смертности после абортов в стране.

В Российской Федерации абсолютное число абортов за последние 10 лет снизилось с 2977,9 тыс. в 1993 году до 1782,3 тыс. в году (в 1,7 раза); показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста снизился с 81,9 до 45,8. В конце 80-х годов на одни роды было произведено 2 аборта, в начале 2000 годов – 1,28 аборта. Важным вкладом в развитие устойчивых положительных тенденций по снижению абортов явилось развитие службы планирования семьи. Ключевую роль при этом выполняют около 500 центров планирования семьи и репродукции, являющихся методическими и практическими центрами в территориях по профилактике абортов.

За последние 5 лет, несмотря на сохраняющееся уменьшение числа абортов, темпы их снижения значительно сократились, что во многом обусловлено прекращением финансирования целевых программ по охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов на федеральном и региональном уровнях.

Отмечается рост числа абортов у девочек до 14 лет с 1269 в году до 1343 в 2002 году. У девочек – подростков 15-17 лет 75% беременностей заканчивается абортом, т.е. на 1 роды приходится около 5 абортов.

Каждый десятый аборт в нашей стране производится в подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточной работе с подростками в области гигиенического и нравственного воспитания, а также по вопросам охраны репродуктивного здоровья и предупреждения нежелательной беременности. По данным социологических исследований до настоящего времени свыше 60% подростков и молодежи не информированы о методах контрацепции и последствиях искусственного прерывания беременности. Важной организационной мерой в связи с этим является создание молодежных центров (клиник), центров по охране репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-социальной помощи, кризисных центров, служб доверия для оказания медикосоциальной и психологической помощи подросткам и молодежи.

Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины определяется всем объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

В структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест, несмотря на то, что эта причина является наиболее предотвратимой. Около 70% женщин, умерших после аборта, относились к группе социального риска (малообеспеченные, безработные, без определенного места жительства и др.). Среди умерших преобладает контингент сельских жительниц (67%).

Результаты социологических исследований показывают, что основными факторами, влияющими на принятие решения о прерывании беременности, являются: беременность вне брака (28,8%); низкий уровень жизни (ниже прожиточного минимума – 29,4%); отсутствие жилья (14%). При этом установлено, что незарегистрированный брак, как причина аборта, преобладает в группе пациентов до 18 лет, в то время как в зрелом возрасте на первое место выходят материальные трудности. Изначально нежеланной беременность была только у 68% женщин, в то время как у 32% на принятие решения об исходе беременности повлиял отец ребёнка и микросоциальная среда.

Реализация права на аборт является достаточно проблематичной и с точки зрения экспертов. Фактически врачи вынуждены брать на себя ответственность за аборт и его последствия, в том числе психологические. Психологами и специалистами по социальной работе не полностью укомплектованы даже специализированные столичные центры.

Представляется, что наряду с пробелами в механизме реализации закона существуют и особые вопросы, включая морально-нравственные, профессиональной подготовки врачей-ювенологов, детских гинекологов, специалистов по социальной работе и психологов. В идеале видится создание специальных подростковых (детских) центров репродуктивного здоровья, которых пока единицы.

Существуют различные виды выполнения операции по прерыванию беременности, при этом каждая операция предназначена для выполнения аборта лишь на определенном сроке беременности и отличается своими особенностями и осложнениями. Мини-аборт – этот метод применяется до 4 недель беременности. Классический аборт, к сожалению, для многих женщин России является главным средством предохранения от беременности. За год в мире 60 000 000 представительниц прекрасного пола проходит через абортарий. Из трех беременностей лишь одна заканчивается родами, а две – абортами.

С точки зрения современного российского законодательства законным считается искусственное прерывание беременности произведенное лицом, имеющим медицинский сертификат по специальности «врач акушер-гинеколог». Однако, в быту довольно часто используются криминальные методы прерывания беременности, нанося непоправимый вреде здоровью женщины. Первый популярный способ подробно заключается в общем воздействии на организм. Чтобы вызвать плодоизгнание женщина принимает горячую ванну или душ, обклеивает себя горчичниками. В ряде случаев манипуляции вызывают сокращения матки и выкидыш. К этому же способу можно отнести мытье на сроке 10-12 недель беременности потолков, длительную тряскую езду, умышленное падение на живот, к примеру со шкафа, сдавление матки руками. Опасность заключается в развитии маточных кровотечений, которые достаточно трудно остановить. В зависимости от методики самостоятельного аборта летальность (женская смертность) колеблется от 25 до 40%. Наряду с введением твердых предметов особо сообразительные особы впрыскивают из шприцов, спринцовок и прочих подручных средств в полость матки различные жидкости. Используются самые различные вещества: спиртовая настойка йода, раствор марганцовки, столовый уксус, мыльная вода.

Результат – заражение крови, химические ожоги, гнойное воспаление внутренних половых органов. В лучшем случае, удалив матку, женщине удается спасти жизнь, правда она уже не сможет иметь ребенка. В 30-60% случаев представительницы слабого пола просто умирают.

Некоторые принимают гормональные лекарства или яды. Откуда простому человеку знать в какой концентрации лекарство вызовет выкидыш, подчас опытный гинеколог затруднится с ответом. Так и рождаются на свет дети с многочисленными врожденными уродствами, обреченные мучиться всю жизнь.

Осложнения после абортов могут развиться у девушек спустя некоторое время (через нескольких месяцев и даже несколько лет). У 18% девушек через два месяца после сделанного аборта разовьется хроническое воспаление придатков матки, у 11% – эрозия шейки матки. Спустя два года после сделанного аборта эти показатели увеличиваются в несколько раз.

Одним из наиболее грозных осложнений абортов у нерожавших женщин является резкое увеличение риска развития рака молочной железы. Как известно, этот вид рака занимает первое место среди причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире.

Исследования показывают, что у нерожавших женщин, сделавших аборт, вероятность развития рака молочной железы увеличивается на 300%, а если такая женщина имела несколько абортов, и первый ребенок у нее родился не раньше 35 лет, то риск возрастает в 8 раз.

Особое место среди всех осложнений абортов занимает постабортный синдром. Этот синдром включает в себя различные симптомы, как физиологические, так и психологические. Многие из этих симптомов женщина никак не связывает с прошедшим абортом.

Наиболее распространенными признаками постабортного синдрома являются: бесплодие и проблемы с зачатием, преждевременные роды, выкидыши, внематочная беременность, сексуальные расстройства, депрессии, чувство вины, суицидальные наклонности, злоупотребление алкоголем и наркотиками, отчаяние, доминирующее желание еще одной беременности, анорексия (отсутствие аппетита и желания есть), ночные кошмары о детях и т. д. К сожалению, в России нет статистики по частоте возникновения постабортного синдрома, но можно с уверенностью сказать, что наберется очень немного женщин, которые смогли избежать его проявлений в том или ином виде.

Помимо вопросов репродуктивного и сексуального здоровья, существуют множество проблем взаимоотношений юношей и девушек.

В число факторов снижения числа подроростковых беременностей, например, в США включают не только более активное использование контрацепции, но и «широкое осознание проблемы власти, молодые девушки чаще говорят «нет», а молодые люди чаще относятся к их желанию с уважением». Прежнюю отечественную социально-кудьтурную норму, возможно уже не воспринимающуюся нашей молодежью о «женской чести» и «мужском достоинстве» необходимо модернизировать в новых понятиях, на языке прав, восприятия личностных качеств вне зависимости от пола, ненасилия в отношениях, что могло бы способствовать повышению толерантности во взаимоотношениях между полами в будущем.

Организационно-правовые основы и основные направления деятельности службы планирования семьи Подавляющее большинство семей в России, как и во всех развитых странах, регулируют число детей и сроки их появления на свет. Однако в большинстве развитых стран прошла так называемая контрацептивная революция, благодаря чему главным методом планирования семьи в них стало предупреждение беременности с помощью различных противозачаточных средств. В России до настоящего времени одним из главных методов планирования семьи остается прерывание беременности с помощью искусственного аборта. Хотя по официальным данным абсолютное и относительное число абортов в последние годы снижается в результате проводимых мероприятий в рамках федеральной программы «Планирование семьи», однако эти показатели остаются высокими. Из трех беременностей родами завершается только одна. В 2004 году в России произведено около 7 миллионов абортов. В стране ежегодно прерывается свыше 170 тысяч первых беременностей. У женщин в возрасте 15-19 лет на 100 рождений приходится около 130 абортов.

Уровень использования современных методов контрацепции женщинами детородного возраста очень низкий. Недостаточна информированность о них не только населения, но и специалистов.

Одна из наиболее опасных тенденций в настоящее время – рост болезней, передаваемых половым путем, особенно среди молодежи в возрасте от 15 до 19 лет.

Неуклонно увеличивается добрачная половая жизнь. По данным Минздрава России, сексуальный опыт имеют 48% подростков, причем 35% из них начали половую жизнь в 12-13 лет.