«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОЦИАЛЬНОМЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ Екатеринбург 2007 Министерство социальной защиты населения Свердловской области Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский ...»

Высокое число абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, способствуют тому, что каждая десятая супружеская пара в нашей стране бесплодна.

Высокий уровень абортов, недостаточная информированность населения о безопасных для здоровья методах контрацепции, рост числа заболеваний, передаваемых половым путем, особенно среди детей и подростков, обусловливают социальную значимость проблемы планирования семьи. На решение этих задач нацелена федеральная программа «Планирование семьи». Программой предусмотрено создание в Российской Федерации службы планирования семьи.

Основой нормативно-правовой базы формирования службы планирования семьи явились приказы Минздрава России «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР» от 15 ноября 1991 г. № 186, «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997-1998 гг.»

от 26 ноября 1996 г. № 392. Этими документами определены основные направления деятельности службы планирования семьи.

Центры планирования семьи и репродукции включены в номенклатуру учреждений здравоохранения. В 2000 г. в Российской Федерации действовало более 320 центров планирования семьи и репродукции. В лечебно-профилактических учреждениях создаются кабинеты планирования семьи.

Центры планирования семьи и репродукции организуются преимущественно на базе областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями, иногда в качестве структурных подразделений больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.

В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими функции областного учреждения, создаются центры планирования семьи и репродукции по обслуживанию жителей городов.

Численность персонала, работающего в центрах, имеет большую амплитуду колебаний, в среднем – 20-30 должностей. Одна должность врача (суммарно по всем специальностям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого населения, должность среднего медицинского персонала – на 30 тыс. населения (указание Минздрава России от 23 марта 1998 г. № 219-у «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции»). Среди врачей, работающих в центрах планирования семьи и репродукции, подавляющее большинство – врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контрацепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказания специализированной помощи детям и подросткам. В центрах работают врачи-урологи, ведущие прием по андрологии, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи.

В соответствии с названными указаниями Минздрава России в рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматривается деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками – медико-педагогических центров. Такие центры создаются в регионах распоряжением местных органов исполнительной власти, правовой статус определяется с учетом региональных особенностей.

Основными направлениями деятельности центров являются:

- целенаправленная информационная работа с различными категориями населения и специалистами для изменения отношения к планированию семьи, сексуальному воспитанию и поведению подростков на уровне общества и семьи;

- оказание медико-социальной и психологической помощи по следующим направлениям: планирование семьи;

- индивидуальный подбор контрацепции с последующим наблюдением;

- лечение и профилактика болезней, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции, включая экспресс-диагностику; решение проблем психосексуальных взаимоотношений;

- правовая помощь;

- подготовка и повышение квалификации кадров, работающих в области планирования семьи и полового образования;

- обеспечение подростков и молодежи доступными средствами контрацепции и популярной литературой по планированию семьи;

- работа с подростками и молодежью в организованных коллективах в форме бесед, показа и обсуждения специальных видеофильмов, распространения информационных материалов о работе центра;

- индивидуальная работа с трудными подростками, с неблагоприятными семьями и инвалидами по оказанию помощи по планированию семьи и социально-психологической адаптации в семье и обществе;

- амбулаторное прерывание беременности с последующим подбором контрацепции;

- привлечение средств массовой информации для распространения и пропаганды идей планирования семьи в регионе.

Структура и штат центра определяются его руководителем с учетом предоставленных ему прав в соответствии с направлениями деятельности центра и потребностями региона.

В состав центра входят отделения: детской и подростковой гинекологии и венерологии; детской психиатрии, социальной реабилитации; городская медико-педагогическая школа по половому воспитанию; отделение платных услуг для населения старше 18 лет и др.

Основными задачами учреждений планирования семьи являются: информирование о репродуктивном здоровье и здоровом образе жизни; работа с молодежью группы риска; проведение социологических исследований и создание банка данных по проблемам планирования семьи; оказание консультативной помощи по межличностным проблемам; по вопросам контрацепции и заболеваниям, передаваемым половым путем; снятие «кризиса» при «неожиданной» беременности и сексуальной агрессии; учебно-методическая работа – подготовка специалистов для работы в области планирования семьи.

Консультирование клиентов осуществляется не только врачомспециалистом. Первичная встреча может проводиться инструктором, педагогом. По функциональным обязанностям консультантов 25% рабочего времени отводится на индивидуальный прием, 25% – методической работе (подбор специальной литературы, разработка программ, текстов буклетов, составление каталогов и др.)» 50% – образовательной деятельности. Услуги центра предоставляются анонимно и бесплатно, включая обеспечение контрацептивами.

Учетной формой обращения на индивидуальную консультацию, как правило, служит анонимная карточка, одну часть которой заполняет клиент, а другую – консультант. В карточке посетитель указывает пол, возраст, социальное положение, проблему, в связи с которой он обратился в центр, у какого специалиста желает получить консультацию. Консультант центра кратко описывает ситуацию, необходимые данные, заносит рекомендации и сведения о выданных клиенту контрацептивах, тестах на беременность, брошюрах, буклетах.

В обязанности специалиста социальной работы в области планирования семьи могут быть включены:

- разработка совместно с врачом индивидуальных планов социальной реабилитации подростков после прерывания не планируемой беременности;

- оказание психологической помощи на разных этапах беременности и в послеродовом периоде;

- формирование у подростков и других клиентов ответственности за репродуктивное здоровье, социальное поведение и поведение партнера, разработка и организация мероприятий по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству;

- выявление лиц, испытывающих негативное воздействие социального окружения по месту жительства, учебы, работы, оказание им необходимой помощи, проведение с ними индивидуальной работы по сексуальному поведению и ответственности за планирование семьи;

- оказание содействия детям и взрослым, нуждающимся в устройстве в лечебные учреждения по профилю планирования семьи, в получении материальной, социально-бытовой и иной помощи, потребность в которой связана с беременностью и рождением ребенка;

- направление на консультации по вопросам планирования семьи, оказание психологической и социальной помощи молодым супругам, бесплодным семьям;

- информирование о правах беременных женщин, льготах для беременных женщин и женщин, имеющих детей;

- организация взаимодействия учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к проблемам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья женщин, детей и подростков, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, сексуального образования подростков;

- обеспечение взаимодействия различных государственных и общественных организаций по оказанию необходимой социальной помощи населению, связанной с планированием семьи;

- взаимодействие со специалистами системы образования, социальной защиты населения и др.

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА

В ПСИХИАТРИИ

По данным ВОЗ, каждые десять лет число зарегистрированных больных с нервно-психическими нарушениями возрастает на 8-10%.

В настоящее время в России происходят социально-экономические преобразования, которые сопряжены с рядом факторов, оказывающих стрессогенное воздействие на большие группы населения. К ним можно отнести неудовлетворенность социально-экономическими реформами, социальную дезорганизацию людей, социально-экономическое расслоение общества, падение уровня производства и угрозу безработицы, многочисленные экономические и природные катастрофы, вооруженные конфликты, акты терроризма.

Однако этими причинами рост заболеваемости не исчерпывается. Одной из важных причин роста числа лиц с психическими расстройствами является ухудшение генофонда. Феномен прослеживается во всем мире, однако в России в ХХ веке из-за социальных катаклизмов он прослеживается особенно отчетливо. Первая и вторая мировые войны, гражданская война, коллективизация, сталинские репрессии, эмиграция привели к тому, что в значительной мере был утрачен высокий интеллектуально-генетический потенциал населения, ослаблен устойчивый эмоционально-волевой генотип.

К причинам увеличения числа лиц с психическими расстройствами следует отнести также и так называемую «ломку угрожаемых личностных структур». Резкое повышение темпа жизни, особенно во второй половине ХХ века, рост количества мощных фрустрирующих и стрессовых ситуаций, ограниченность свободы выбора в повседневной жизни привели к тому, что лица, имеющие ограниченные компенсаторные возможности, стали давать гораздо больше «срывов» в виде нервно-психических расстройств.

Тенденция к росту численности лиц с психическими расстройствами требует коренного изменения системы охраны психического здоровья и реабилитации. Лица с психическими расстройствами относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения.

При хронических психических расстройствах заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в организации психиатрической помощи особую значимость приобретает восстановление способности жить и функционировать в обществе, то есть меры социальной реабилитации.

Т. В. Зозуля и И. Я. Гурович определяют социальную реабилитацию лиц с психическими расстройствами как комплекс социальнобытовых, социально-средовых, профессиональных, досуговых мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком функций, личного и социального статуса.

Р. М. Войтенко предлагает к мерам социальной реабилитации отнести коррекцию семейной ситуации, то есть изменение системы социальных отношений к реабилитанту со стороны родных и ближайшего социального окружения. М. М. Кабанов считает, что в рамках социальной реабилитации с общественностью необходимо проводить работу по расширению знаний о природе и проявлениях психических расстройств, изменению стереотипов, искаженного восприятия образа психически больного, его пугающего поведения с целью преодоления стигматизации лиц с психическими расстройствами и их семей.

Трансформация представлений в теории и практике имеющих психические расстройства Процесс исторического развития реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, напоминает нам, что путь к формированию современных воззрений извилист и противоречив. Кроме того, исторический подход не дает нам забыть, что всеми своими впечатляющими успехами современная психиатрия почти целиком обязана опыту прошлого, отмеченного как великими свершениями, так и досадными неудачами.

Предпочтительнее для сопоставления с современностью выглядит мир античности (Греции и Рима). Принципы врачебной этики, дающие нам право именовать медицинских работников людьми самой гуманной в мире профессии, в античные времена не были универсальными и общеупотребительными. Так, дошедшие до нас сочинения древнеримского врача Сорана (грека по происхождению) содержат описания приемов бережного и сострадательного обхождения с лицами, имеющими психические расстройства. Трактат Сорана, бесспорно, являет собой образец высочайшего врачебного гуманизма. В то же время гневные осуждения Сораном жестоких методов, использовавшихся при лечении психических расстройств его коллегами по профессии (содержание пациентов в полной темноте и голодный режим, доводящий их до истощения, заковывание в цепи, бичевание), свидетельствуют, что высокий гуманизм нельзя считать повсеместно распространенным в греко- римском мире, в котором бесчеловечное обращение врачей с душевнобольными не являлось, видимо, большой редкостью.

Пришедшее на смену греко-римской античности Средневековье оказалось для психически больных еще менее гуманным. Наметившаяся в римском праве тенденция к освобождению некоторых душевнобольных от уголовной ответственности в средневековой Европе не получает сколько-нибудь заметного развития, хотя и не исчезает совсем.

Более того, среди жертв церковных преследований в годы свирепых религиозных гонений на ведьм, колдунов и еретиков оказалось немалое число лиц с расстроенной психикой. Особо благодатный материал для обвинения в связях с нечистой силой могли представлять депрессивные больные с идеями самообвинения, больные с истерическими, параноидальными и некоторыми другими расстройствами. Среди их фанатичных преследователей и неутомимых доносчиков тоже, вероятно, встречалось немало психически нездоровых людей. Подлинной сокровищницей доказательства неисчислимых происков сатанинских сил оказалась для инквизиции, конечно же, феноменология психических расстройств. Свидетельства душевнобольных, ярко живописующих сцены сношений с дьяволом, лепили образ вездесущего и коварного князя тьмы зримо и осязаемо.

К началу XVIII в. психически больные оказались избавленными от угрозы сожжения по приговору инквизиционного суда (исключая разве что Испанию, где инквизиция свирепствовала еще целое столетие).

Но о гуманном отношении к лицам, имеющим психические расстройства, говорить было преждевременно. Для их содержания предназначались учреждения, которые трудно назвать клиниками для душевнобольных, ибо туда помещались также лица с соматическими заболеваниями, а зачастую еще и преступники, бродяги, проститутки, оставшиеся без семейного надзора беспомощные старики и калеки.

Условия содержания в этих заведениях были ужасающими. Посещавшие их время от времени представители власти, врачи из других учреждений и просто любопытствующие описывали увиденное как «жилища страдания, скорби и всяческой мерзости». Отмечалась невероятная скученность больных. В парижской больнице Отель-Дье на одной кровати умещалось от 4 до 6 человек. Иметь индивидуальную постель считалось привилегией, и такие постели составляли менее половины всего коечного фонда больницы (486 из 1220). Около Войтенко, Р. М. Социальная медицина и концепция реабилитации. [Текст] / Р. М. Войтенко. – СПб., 2002.

больных лежали на соломенных тюфяках или подстилках, загрязненных до последней возможности. Вентиляция полностью отсутствовала, и персонал, чтобы освоиться с больничным воздухом, от которого он за ночь успевал отвыкнуть, входил в палату, держа под носом пропитанную уксусом губку.

В знаменитом английском Бедламе, имя которого стало нарицательным, множество больных содержались прикованными цепями к стене; голые люди валялись на соломе в одиночных камерах, куда едва проникал свет. О степени гуманности отношения к душевнобольным свидетельствует и такой факт: за умеренную плату публика допускалась в Бедлам по праздникам, как в зверинец, а вырученные деньги шли на содержание служителей. Но должный (даже по меркам того времени) уход за больными отсутствовал, что приводило к массовой гибели больных, хотя, по мнению сведущих в медицине наблюдателей и инспекторов, в иных условиях некоторые из этих пациентов могли рассчитывать на выздоровление и возвращение к нормальной жизни, то есть на реабилитацию.

Начало коренных преобразований, направленных на гуманизацию психиатрических служб, по праву связывают с именем французского психиатра Филиппа Пинеля. Символом его психиатрической реформы считается распоряжение о снятии цепей с обитателей домов для умалишенных, сначала в Бисетре, а затем в Сальпетриере.

Значение деятельности Пинеля огромно. Известный русский психиатр XIX столетия Н. Н. Баженов писал, что благодаря Пинелю «сумасшедшие были подняты до достоинства больных» и что именно с него «психиатрия ведет свое летоисчисление».

Реформы Пинеля принято связывать с Великой Французской революцией, во времена которой они начались. Влияние революционноосвободительных идей на гуманизацию психиатрической системы, безусловно, имелось. Однако не следует преувеличивать ее роль.

Пинель начал свою работу в Бисетре в августе 1793 г., когда обстановка никак не располагала к гуманности и милосердию. Острейшие политические столкновения, заговоры, войны, мятежи несли с собой разрушения и смерть. Нововведения Пинеля поначалу возбудили недоверие новых властей, его подозревали в сокрытии врагов революции среди помешанных. В случае подтверждения факта сокрытия над Пинелем нависла бы смертельная опасность.

Реформы, направленные на гуманизацию психиатрических учреждений, намечались еще накануне революции, и немалое число современников Пинеля разделяло его взгляды.

Среди них выделяется Пьер Жан Кабанис (1757-1808), врач и философ. В своей книге «Об общественной помощи» Кабанис достаточно подробно касается вопросов помещения граждан в психиатрическую больницу. По его мнению, если проявления психической болезни незначительны, не угрожают ни собственной безопасности больного, ни безопасности окружающих, а также не нарушают общественного покоя, то никто не вправе посягать на его свободу. Напротив, государство обязано всемерно охранять ее. Ограничения свободы оправданы лишь тогда, когда душевное заболевание с достоверностью установлено, а предоставление больного самому себе причиняет значительные неудобства. Он может быть отдан на попечение родственников или помещен в специальное заведение. Власти обязаны следить за тем, чтобы лишение такого больного его гражданских и политических прав было отменено, как только врачи – единственные компетентные судьи в подобных делах – дадут соответствующее заключение. Если у находящегося в психиатрической лечебнице лица, по свидетельству опытных психиатров, не обнаруживается признаков помешательства, то ему следует предоставить полную свободу действий. Психиатрические больницы должны находиться под постоянным наблюдением административных инстанций и специальным полицейским надзором.

По существу, Кабанис защищает интересы здоровых граждан, чтобы их по ошибке не приняли за больных и не подвергли ограничениям, судьбу психически больных он целиком вверяет врачам. Правовая составляющая психиатрических преобразований, ведущих начало от реформ Пинеля, представлена психиатрическим законодательством. Первый такого рода законодательный акт был принят во Франции в 1838 г. (Закон о душевнобольных).

Он устанавливал систему надзора за психиатрической госпитализацией со стороны немедицинских органов и учреждений – префекта полиции, прокурора округа по месту проживания госпитализируемого и прокурора округа, на территории которого расположена психиатрическая больница. Заключение о необходимости помещения в нее гражданина мог дать лишь врач, не работающий в данной больнице и не состоящий в родстве с некоторыми заинтересованными лицами (например, с главным врачом больницы и с лицом, ходатайствующим о госпитализации). Предусматривалась также возможность, а в ряде случаев необходимость, через 15 дней от момента стационирования получить от другого врача повторное врачебное свидетельство. Префекту и суду предоставлялось право давать распоряжение о немедленной выДмитриева, Т. Б. Альянс права и милосердия: О проблеме защиты прав человека в психиатрии [Текст] / Т. Б. Дмитриева. – М., 2001.

писке гражданина из больницы, если, по их мнению, он содержится без достаточных оснований или с нарушением требований закона.

Гуманизация же психиатрии с конца XVIII в. и до XIX в. осуществлялась путем воспитания медицинских кадров в духе новой психиатрической идеологии, а также посредством организационных преобразований и принятия конкретных административно-управленческих распоряжений. Документами, в которых они находили свое отражение, могли быть лишь внутренние больничные уставы и циркуляры. Чтобы перенять передовой опыт, врачи и организаторы здравоохранения отправлялись в соответствующее учреждение и изучали его практическую деятельность прямо на месте.

В Англии, Германии и многих других европейских странах на протяжении первой половины XIX в. условия содержания психически больных в приютах и клиниках мало, чем отличались от условий их содержания во Франции в допинелевскую эру. Голод, болезни, высокая смертность и просто бесследное исчезновение отмечались в докладах инспектировавших эти заведения правительственных чиновников. За недобросовестные действия, приведшие к смерти больного, служителю или врачу грозили лишь легкие неприятности по службе. Врачи использовали в психиатрической практике с лечебными целями методы, представляющиеся нам сейчас не только медицински неграмотными, но и бесчеловечными. А методы были подчас самыми варварскими.

Например, на голову больного из пожарного шланга обрушивались огромные массы холодной воды, что приводило не только к сильному психическому потрясению, но и физическим повреждениям – разрыву кожных покровов головы и кровотечению. Применялись всевозможные механические приспособления для длительной принудительной фиксации пациента в разных положениях (сидя, лежа, стоя); разного рода вращающиеся предметы (кровати, колеса и клетки, куда помещали больного). Практиковались телесные наказания, к примеру, порка розгами.

Все это, по мнению врачей, было призвано подавлять болезненные симптомы, пробуждать здоровые представления и чувства, воспитывать волю. Сейчас даже трудно представить, что подобные средства практиковались дипломированными врачами и специалистами еще полтора века назад. Психиатрии приходилось вести борьбу не только с грубым невежеством, лежащим за пределами медицинских знаний, но и с заблуждениями самой психиатрической науки того времени, оборачивавшимися жестокостью по отношению к пациентам. Очерки социальной психиатрии [Текст] / под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М., 1998.

Начатый еще Пинелем процесс гуманизации психиатрии был продолжен сторонниками так называемой системы нестеснения (no restraint) при оказании психиатрической помощи. Они призывали к ликвидации смирительных рубашек, оставленных Пинелем в арсенале средств психиатрического ухода. Вершиной преобразований признана «система открытых дверей», введенная в Шотландии в 70-е годы XIX в. и заключавшаяся в почти полной ликвидации в психиатрических больницах запирающихся палат и решеток. Подавляющему большинству больных дозволялось свободно перемещаться по больничной территории.

XIX век порождает и передает затем следующему столетию некоторые феномены, затрагивающие и психиатрию. Одно из таких заметных явлений – социал-дарвинизм. Он возник на основе эволюционного учения Чарльза Дарвина, несомненно, величайшего научного открытия ХХ века. Идеи Дарвина о борьбе за существование и выживание наиболее приспособленных особей как обязательном условии эволюции органического мира были некритически перенесены социалдарвинистами из биологической среды на социальную, что привело в конечном итоге к крайне реакционным политическим выводам. Некоторые категории людей (преступники, бродяги, нищие, алкоголики, лица, страдающие тяжелыми неизлечимыми заболеваниями) объявлялись социально «неприспособленными», а само их существование – опасным для перспектив общественного развития, поскольку исчезновение с прогрессом науки механизмов естественного отбора в человеческой популяции ведет к накоплению в обществе «неприспособленных» индивидуумов. Это, по мнению социал-дарвинистов, в будущем чревато трудноразрешимыми проблемами, и потрясениями и даже деградацией и вырождением человечества.

Для защиты от этих гипотетических угроз предлагались разные меры – от сегрегации и стигматизации отдельных групп населения, препятствования появлению у них потомства (например, с помощью насильственной стерилизации) до физического уничтожения. Все подобные меры объединяло одно общее свойство – крайняя антигуманность. Особенно потрудились на этом поприще германские нацисты, использовавшие социал-дарвинистские идеи для обоснования своей преступной политики массового уничтожения людей. В число жертв нацистского геноцида попали и лица с психическими расстройствами.

Эти трагические события позволили острее осознать недостаточную прочность гуманистических завоеваний ХIХ столетия.

В течение многовекового развития психиатрии мнение лиц, имеющих психические расстройства, не учитывалось в процессе лечения и реабилитации. Беседа врача с больным, в ходе которой выяснялось его субъективное отношение к принимаемым или планируемым психиатрическим мерам, имела чисто врачебные («внутримедицинские») цели – установить с пациентом должный психологический контакт, успокоить его, обнадежить. Ни врач, ни другие лица, участвующие в оказании психиатрической помощи, не обязывались всерьез считаться с пожеланиями и требованиями больного, а тем более удовлетворять их, если они расценивались как недостаточно обоснованные, не идущие на пользу больному, ненужные или по какой-то иной причине недостойные внимания врача. В психиатрии господствовала патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента. Она предусматривала оказание больному квалифицированной медицинской помощи в рамках заботливо-попечительского отношения к нему как к лицу, неспособному понять, какие меры действительно необходимы для его же собственного блага.

Качественный прорыв произошел лишь в последней трети ХХ века с провозглашением беспрецедентно новых для психиатрии принципов автономии личности и самоопределения больного. Отныне, если пациент признан компетентным в понимании сути подлежащих применению психиатрических мер, то он наделялся правом принимать самостоятельные решения. Среди пациентов, признаваемых «компетентными», оказалось немало лиц с тяжелыми психическими расстройствами, которых раньше признавали неспособными к принятию разумных решений. На смену патерналистской модели пришла модель партнерского (или терапевтического) сотрудничества врача и пациента.

С ее внедрением в практику впервые за всю историю психиатрии психически больной из объекта осуществляющихся в отношении него действий (даже если эти действия состоят в заботливом уходе и качественном лечении) превращен в субъекта, наделенного правом свободного выбора по вопросам обеспечения его психиатрической и реабилитационной помощью.

Во многих странах был проведен целый ряд реформ по развитию новой системы учреждений медико-социальной помощи лицам, имеющим психические расстройства. Реформирование заключалось в организации психиатрических отделений в составе больниц общего типа, создании широкой сети различных внебольничных форм помощи – консультативных клиник и центров, амбулаторных отделений при территориальных центрах психического здоровья. При организации внестационарной службы большое внимание Некрасов, А. Я. Международный опыт социальной работы. [Текст] / А. Я. Некрасов. – М., 1994.

уделялось обеспечению социореабилитационной помощи. Создавались службы психотерапии и социальной реабилитации, клубы, центры трудотерапии. Основным мотивом для развития социальной помощи стала убежденность в том, что потребность в медицинской, в частности психофармакологической, помощи составляет лишь небольшую часть потребностей психически больного человека. Главной целью психиатрии становится интеграция больного в общество, взаимодействие больного в обществе.

Родоначальником общественной или социально ориентированной психиатрической службы стала Англия, позже к ней присоединились США и Канада. В общественной психиатрии большой удельный вес отводится не медицинским учреждениям, а социальным службам, которые призваны помочь больному в любой сфере его жизни с учетом его желаний и потребностей. Специалист по социальной работе становится ключевой фигурой в организации и оказании помощи психически больным. В психиатрических стационарах он участвует в диагностике и реабилитации, особенно перед выпиской, в работе с родственниками, дает советы, где получить финансовую помощь, решает вопросы сохранения жилья и рабочего места.

Одной из наиболее распространенных моделей общественной психиатрии является модель «менеджмент случая», которая более характерна для США и Канады.

Понятие «менеджмент случая» вышло из понятия «тренинг общественного образа жизни». Эта модель характеризуется индивидуализированным подходом к лечению, гибкостью, протяженностью, сотрудничеством между учреждениями и непрерывностью помощи. В основу заложен метод бригадной внебольничной терапии. В обязанности специалиста по социальной работе входит организация мониторинга и оценка эффективности. Специалист становится главным куратором психически больного, обеспечивает ему всестороннюю социальную помощь.

Основными принципами данной модели являются: проблемноцентрированный подход, круглосуточная помощь больному, избегание стационарного лечения, в крайнем случае, кратковременная госпитализация в кризисный стационар. В результате деятельности этой модели отмечается повышение уровня социального функционирования пациента и уменьшение его потребности в госпитальной помощи. Данная модель ориентирована на изучение и удовлетворение потребности больного в процессе реабилитации.

Парадигма партнерского сотрудничества в отдельных странах сформировалась лишь в последней трети ХХ столетия и заняла господствующее положение, прежде всего, в странах Западной Европы и Северной Америки. Срок незначительный, чтобы принципы прежних моделей безвозвратно ушли в прошлое. Поэтому неудивительно, что в ряде стран организация психиатрической помощи все еще базируется на несколько иных началах (Индия, многие развивающиеся государства).

В настоящее время предпринимаются попытки унификации разных систем с помощью международно-правовых документов, служащих образцом для национальных законодательств и национальных систем практической организации психиатрической помощи и реабилитации. Но расхождения между отдельными государствами в этой сфере пока сохраняются.

Русские психиатры последовательно отстаивали принцип нестеснения в обращении с пациентами, а также систему открытых дверей, вводимую в стационарных психиатрических учреждениях с 70-х годов XIX столетия. Среди врачей и ученых, внесших наибольший вклад в становление в России научной психиатрии и в ее гуманизацию, можно назвать имена Виктора Хрисанфовича Кандинского, Владимира Ивановича Яковенко, Владимира Петровича Сербского, Сергея Сергеевича Корсакова.

С именем последнего связаны коренные изменения в деле ухода за душевнобольными. В 1895 году в московской психиатрической клинике были окончательно упразднены изоляторы; они превратились в квартиры ординаторов и в химическую лабораторию. Решетки были сняты во всех отделениях. И клиника наполнилась светом и воздухом.

В 1911 г. на I съезде Русского союза психиатров и невропатологов Н. Н. Баженов в своем докладе изложил проект Закона о душевнобольных с пояснениями. Представленный Баженовым законопроект охватывал широкий круг проблем. Среди них проблемы организации психиатрических учреждений, их финансирования и государственного управления ими, проблемы учета лиц с психическими расстройствами и правового положения врачей-психиатров. Законопроект содержал запрет на использование «грубых средств стеснения» при содержании больного в психиатрическом учреждении, при доставке в больницу или при переводе из одной больницы в другую. К грубым средствам стеснения были отнесены кандалы, цепи, связывание веревками.

Проект Закона о душевнобольных так и не успел стать действующим законодательным документом. Заложенные в нем основные идеи свидетельствуют, что на кануне поворотного для судьбы России 1917 года правовое обеспечение психиатрического дела в нашей стране приблизилось к уровню самых передовых в этом отношении стран.

В медицине с первых дней советской власти не запрещалось положительно отзываться о достижениях дореволюционного здравоохранения, говорить о преемственности советской медицины с лучшими достижениями медицины прошлого. Отечественная психиатрия особое внимание уделяла трудовой реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских, которые функционировали в структуре психиатрических больниц и диспансеров.

Первым законодательным актом, имевшим частичное отношение к оказанию психиатрической помощи, явились «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (введены в действие с 1 июля 1970 г.). Основными в законодательном регулировании психиатрической помощи были «обязательность» (постоянное диспансерное наблюдение и лечение всех психически больных) и «принудительность» (неотложная госпитализация тех из них, чье поведение представляет опасность для себя и окружающих).

В СССР получила распространение практика недобровольного помещения в психиатрическую больницу определенного контингента граждан перед государственными праздниками и важными мероприятиями (съездами КПСС, московской Олимпиадой и т.п.). Госпитализации подлежали, в частности, находившиеся под надзором психиатров диссиденты, могущие омрачить торжества публичными акциями протеста. В порядке неотложной госпитализации стационировались в психиатрическую больницу граждане, прибывавшие в Москву в высшие партийные и государственные органы с жалобами на действия местных властей. Бригады скорой психиатрической помощи забирали жалобщиков прямо из приемных высоких столичных учреждений.

Многие советские психиатры придерживались традиционных патерналистских взглядов. Они искренне не понимали, какое отношение имеет к оказанию психиатрической помощи принцип соблюдения прав человека. По их мнению, в отличие от соматической медицины, где для диагностики заболевания имеются объективные методы, а также объективно воспринимаемые симптомы, в психиатрии диагноз ставится главным образом на основании анализа поведения пациента. Но при этом поведение расценивается как «нормальное» или «ненормальОчерки социальной психиатрии [Текст] / под ред. Т. Б. Дмитриевой. М., 1998.

ное», исходя из социальных критериев и оценок (религиозных, моральных, правовых). В результате в разряд психически больных попадают люди, чье поведение противоречит нормам и ценностям, предписанным обществом.

Психиатрия предстает инструментом социального контроля над инакомыслием и общественным нонконформизмом.1 Средства, находящиеся на вооружении психиатров, по своей природе сугубо репрессивны. Это стигматизация инакомыслящих с помощью психиатрического диагноза, их изоляция в стенах психиатрических больниц, терапия, оказывающаяся на деле не лечением, а каторгой («цепи, наложенные изнутри», «химическое связывание» с помощью психотропных препаратов, подавляющих волю и жизненную активность). Таким образом, психиатрия представляла собой орудие политической репрессии, морального и физического насилия.

Критика советской психиатрии началась в отечественных средствах массовой информации одновременно с политической перестройкой и гласностью М. С. Горбачева. В 1988 г. принимается первый пакет нормативно-правовых актов по проблемам психиатрии. Основной из них – «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи» – был утвержден Указом Президиума Верховного Совета СССР и введен в действие с 1 марта 1988 г. В «Положении» закреплялись некоторые важные принципы и нормы, получившие дальнейшее развитие в ныне действующем законодательстве.

Лицам с психическими расстройствами гарантировалось: бесплатная квалифицированная медицинская помощь на основе современных достижений науки, техники и медицинской практики; применение щадящих медицинских средств, а также наименее ограничительных условий содержания, необходимых для достижения целей лечения; уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; социальная и правовая помощь, судебная защита, прокурорский надзор, помощь адвоката. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой, так как в психиатрии преобладал клинико-биологический подход.

Вместе с тем в последние годы становятся все более отчетливо видны слабые стороны подобной модели реабилитации, согласно которой основным является компенсация функциональных нарушений. С этих позиций функциональные нарушения и возможности их компенсации отслеживались, в основном, по их влиянию на продолжение труОчерки социальной психиатрии [Текст] / под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М., 1998.

довой деятельности. Под реабилитацией понималась «система государственных, социально-экономических, медицинских, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду». Из определения следует, что целью реабилитации является «предупреждение развития патологических процессов», ибо она по существу сводилась к восстановительной медико-биологической терапии.

Бесспорно, роль «долечивающей» восстановительной терапии не следует преуменьшать, однако она не может подменить личностноориентированную концепцию индивидуальной программы реабилитации как системного многоуровневого процесса, включающего не только биологические, но и личностно-социальные аспекты жизни больного.

Стремление свести реабилитацию к «системе государственных, социально-экономических мероприятий», имеющих конечной целью «возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду», ведет к тому, что болеющий человек рассматривается как пассивный объект приложения «системы мероприятий».

В процессе социальной реабилитации глубоко не анализировались индивидуальные особенности системы отношений больного, его уровня притязаний, представления о личном и социальном комфорте и возможностях его достижения в ситуациях «болезнь», «инвалидность».

Напротив, больному и инвалиду цели реабилитации в достаточно жесткой форме предлагались извне, без учета его личных интересов, преимущественно в зауженном русле социально-трудовой и профессиональной реабилитации. Упоминание о «возвращении в общество» на практике вновь сводилось к трудовым рекомендациям.

Малоизученными оставались другие стороны жизни психически больного, связанные со снижением способности к самообслуживанию, передвижению, коммуникации, выполнению других форм социально значимой деятельности.

В 1992 г. Верховным Советом РФ был принят Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Его правовую базу составила принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г. и вошедшая в текст действовавшей тогда (до 1993 г.) российской Конституции «Декларация прав и свобод человека и гражданина».

Это позволило привести новый закон в соответствие с международными стандартами прав человека.

Психиатрическая и социально-реабилитационная помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и предоставляется бесплатно. Главным принципом оказания помощи является ее добровольность. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия родителей или опекуна.

В законе предусмотрено обеспечение социально-бытового и трудового устройства лиц с психическими расстройствами. Предлагаются методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих места для лиц, имеющих психические расстройства.

Отдельные статьи законодательства не всегда исполняются в связи с тяжелым социально-экономическим положением в стране, но в целом принятие закона значительно повысило защищенность психически больных и лиц, оказывающих им психиатрическую и социальную помощь.

Изменение идеологии в отношении лиц с психическими расстройствами привело к тому, что на них распространяется ведущий принцип социального устройства современного общества – принцип равных социальных прав и возможностей, которые предоставляются каждому члену общества вне зависимости от его психических и интеллектуальных особенностей. В соответствии с этим лица с психическими расстройствами рассматриваются не только как объекты социального воздействия, но также как субъекты своей собственной жизнедеятельности.

Содержание и методика социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами в современных условиях Изменения в отечественной психиатрии связаны с принятием закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 2 июля 1992 г. Его правовую основу составила «Декларация прав и свобод человека и гражданина» и «Принципы защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии». Закон ориентирован на соблюдение гражданских прав больного, признание его как личности, способной самостоятельно распоряжаться своей судьбой, или обеспечения опеки и защиты государства при неспособности больного к самостоятельной жизни.

Гарантируется государством и предоставляется бесплатно психиатрическая и социально-реабилитационная помощь лицам с психическими расстройствами.

Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию в системе охраны психического здоровья. Начальным этапом работы с лицами, имеющими психические расстройства, является составление индивидуальной программы реабилитации с учетом реабилитационного диагноза, конкретной реабилитационной цели, реабилитационного потенциала и трех основных аспектов: медико-биологического, психологического и социального.

Следует особо подчеркнуть, что реабилитация направлена на реализацию конкретной реабилитационной цели, поэтому она может быть не только полной, но и частичной. В реализации ИПР выделяют конкретные этапы, последовательность действий и промежуточные результаты. Вместе с тем, прежде чем формировать ИПР, необходимо оценить реабилитационный потенциал индивида, причем анализу подлежат сохранившиеся возможности организма и личности, а не констатация утраченного.

Поэтому под реабилитационным потенциалом понимаются биологические и социально-психологические возможности индивида компенсировать ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие дефекта или болезни. Реабилитационный потенциал лиц с психическими расстройствами анализируется и оценивается по нескольким направлениям:

- состояние психических процессов (память, внимание, эмоции, мышление);

- особенности личности (темперамент, характер, интеллект, мотивация);

- особенности внутренней модели болезни, то есть представления самого индивида о сущности его заболевания, возможностях терапии (объем, качество, продолжительность), степени сохранившихся компенсаторных механизмов. Однако реабилитационный потенциал психически больного не исчерпывается реабилитационным потенциалом организма и личности.

Человек, имеющий болезнь или дефект, существует и действует в определенном социальном окружении, то есть имеет так называемое социальное «реабилитационное поле». Следовательно, возникает необходимость проанализировать и оценить реабилитационный настрой общества в целом и возможности локального социума, в котором будет Войтенко, Р. М. Социальная медицина и концепция реабилитации. / Р. М. Войтенко. – СПб., 2002.

реализовываться ИПР. Формирование ИПР и оценка реабилитационного потенциала индивида базируются на так называемом реабилитационном диагнозе.

Реабилитационный диагноз лиц с психическими расстройствами интегрирует три многоуровневые составляющие:

- клинико-функциональный диагноз, включающий в себя основные синдромы, ограничивающие жизнедеятельность, их стойкость и степень выраженности, тип и темп течения болезни, наличие осложняющего фактора (иного заболевания);

- психологический «диагноз», состоящий из психологического «портрета», патопсихологического анализа форм реагирования личности, оценки состояния психических процессов (памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы), психологического анализа внутренней модели болезни;

- социальный «диагноз», включающий комплекс социальнобытовых, социально-средовых и профессионально-реабилитационных возможностей индивида.

Таковы базисные позиции, на которых основывается организация и проведение в жизнь основных аспектов реабилитации.

Медико-биологический аспект реабилитации лиц, имеющих психические расстройства, направлен на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развитие заболевания, предупреждение обострений и рецидивов.

Медико-биологическая реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое питание, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санаторно-курортное лечение.

Психологический аспект реабилитации лиц с психическими расстройствами предусматривает трансформацию мотивационной сферы или системы социально-психологических отношений человека. С этих позиций выделяют следующие варианты психологического аспекта реабилитации.

- Коррекция оптимального психологического контакта, поскольку в процессе реабилитации может возникать необходимость уточнить, изменить нюансы системы отношений «врач-больной» для реализации реабилитации;

- Коррекция состояния фрустрации, т. к. реабилитация есть пролонгированный во времени процесс и особая форма деятельности больного, то на этом пути возможны неудачи, отступления, следовательно, могут возникать вторичные фрустрации, которые требуют своевременного вмешательства психолога.

- Коррекция мотивационной сферы (уровня притязаний, самооценки, шкалы ценностей, реальной и абстрактной перспективы), потому что всегда следует иметь в виду, что изменение реабилитационной программы должно быть не только понятно больным, но и принято им, что ведет к изменению личности.

- Коррекция внутренней модели болезни. В процессе реабилитации при условии стойкого оптимального психологического контакта, под воздействием усилий психолога возможно постепенное изменение представлений реабилитанта о своих компенсаторных возможностях, что ведет к изменению реакции на болезнь, отношения к ней.

- Коррекция системы социально-психологических отношений. Длительное существование индивида в ситуации «болезнь» формирует и новые социальные роли «больного», «инвалида», что ведет к стабилизации жизненного стереотипа через деятельность в социальных группах (семья, товарищи по работе, учебная группа, группа по интересам). В процессе реабилитации необходима периодическая коррекция социальных ролей – «иждивенца», «больного», «инвалида». Такая коррекция позволяет на разных этапах реабилитации регулировать оттенки и уточнять социальные роли реабилитанта, приближать его поведение к ситуативно-адекватному, т. е. полнее адаптировать в микросоциум.

Социальный аспект реабилитации лиц, с психическими расстройствами, – это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья. Лица, имеющие психические расстройства относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. При психических расстройствах заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется Войтенко, Р. М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии. / Р. М. Войтенко. – СПб., 2002.

эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи.

Ограничение способности к самообслуживанию у лиц с психическими расстройствами может колебаться от элементарной неспособности выполнять повседневную бытовую деятельность до полной утраты навыков личной гигиены и самостоятельных физиологических отправлений, когда возникает необходимость в посторонней помощи.

Ограничение способности самостоятельного передвижения может выражаться либо в моторной заторможенности, замедленности движений, либо в полной неподвижности (ступор, адинамия) и необходимости в постоянном уходе.

Ограничение способности к обучению колеблется от невозможности выполнения сложного задания учебного процесса (вследствие утомляемости, рассеянного внимания, снижения энергетического потенциала) до полной утраты способности к усвоению общеобразовательных и профессиональных знаний.

Ограничение способности к трудовой деятельности выражается как в снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности, так и в невозможности продолжать какую-либо трудовую деятельность.

Ограничение способности к ориентации у лиц с психическими расстройствами также имеет широкий диапазон – от неспособности к длительному полноценному, в полном объеме, восприятию информации из-за неустойчивости, рассеянности, сужения объема внимания;

при кратковременной периодической неспособности осознавать себя в пространстве и времени до стойких нарушений ориентации во времени, пространстве, ситуации, собственной личности, в результате которых лица, страдающие психическими расстройствами, целиком зависят от помощи и контроля постороннего лица.

Ограничение способности к общению – наиболее частое ограничение жизнедеятельности лиц с психическими нарушениями. Степень выраженности его может быть различной: либо сужение круга лиц, входящих в сферу общения, замедления скорости получения и передачи информации и ограничения ее объема, либо полная утрата способности общения.

Ограничение способности контролировать свое поведение может выражаться как в незначительных некоррегируемых отклонениях поведения, так и в полном отсутствии способности управления своим поведением, что требует постоянного постороннего контроля и наблюдения.

Поэтому в организации социальной реабилитации особую значимость приобретает восстановление социального статуса личности, обеспечение адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости. Социальная реабилитация призвана повысить уровень социального функционирования больного.

Социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами, включает в себя следующие виды.

- Социально-бытовую реабилитацию, т.е. приобретение или восстановление пациентом утраченных в результате болезни навыков по самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни.

- Социально-средовую ориентацию. В ходе нее осуществляется ориентация лиц с психическими расстройствами в окружающей среде: установление взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на ней необходимыми объектами – магазинами, учреждениями, предприятиями, спортивно- оздоровительными объектами.

- Социально-средовое образование – это процесс обучения индивида навыкам пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде, пользования транспортом, умению самостоятельно приобретать продукты и вещи, посещать общественные места.

- Коррекцию профессиональной деятельности. Она включает в себя восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, профессиональную ориентацию, переориентацию и предусматривает мероприятия, направленные на профессионально-производственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к функциональным возможностям психически больного на его прежнем предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для лиц, имеющих психические расстройства, с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем.

- Юридическую коррекцию, а именно: уточнение реабилитантом с помощью специалиста по социальной работе своих прав, социальных льгот.

- Коррекцию семейной ситуации. С помощью специалиста по социальной работе изменение системы социальных отношений к реабилитанту со стороны родных и ближайшего социального окружения, создание благоприятной микросреды.

- Социокультурную реабилитацию. Специалист по социальной работе способствует развитию интересов в области музыки, изобразительного искусства, литературы и организации здорового образа жизни. Социокультурная деятельность выступает важнейшим социализирующим фактором, приобщая людей к общению, согласованию действий, восстанавливая их самооценку.

Социальная реабилитация лиц, имеющих психические расстройства, имеет свои особенности. Эти особенности в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических расстройствах серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Многие психические нарушения не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций.

Поэтому реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами – это, по определению М. М. Кабанова, есть, прежде всего, их ресоциализация, то есть возвращение в общество. Опыт практической и научной работы с лицами, страдающими психическими расстройствами, позволил определить основные принципы социальной реабилитации. К ним относятся следующие принципы.

- Принцип единства биологических, психологических и социальных методов воздействия на лиц с психическими расстройствами.

Реабилитационная программа на любом из ее этапов реализации должна содержать в себе комплекс биологических и психосоциальных воздействий, которые являются равноценными в программе.

- Принцип партнерства и апелляции к личности пациента.

Реабилитационный процесс предполагает активное участие в нем как врача, психолога, специалиста по социальной работе, медицинской сестры, родственников пациента, так и самого пациента. Насколько специалистам удается достичь активного участия пациента в любом мероприятии реабилитационной программы (сделать его активным партнером в процессе реабилитации), столь и высока будет эффективность этого мероприятия и реабилитационной программы в целом. Основная задача – создать у пациента активное стремление к восстановлению его здоровья и положительного отношения к жизни, семье, обществу. Это требует индивидуализированного подхода к пациенту, личностной ориентации в работе с ним, владения соответствующими знаниями и практическими навыками.

- Принцип разносторонности усилий и воздействий на пациента. Каждый человек активен в той или иной степени в различных сферах жизнедеятельности (профессиональная, образовательная, семейная, досуговая). У пациентов часто возникают в этих сферах не Кабанов, М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия.

[Текст] / М. М. Кабанов. – СПб., 1998.

только проблемы, но и тяжелые драмы, а возможности самостоятельного преодоления или устранения их ограничены. Поэтому полноценная реабилитационная программа должна включать в себя в полном объеме комплекс биологических и психосоциальных мероприятий, направленных на восстановление максимально возможного социального функционирования пациента во всех сферах жизнедеятельности, в которых в результате психического расстройства сформировалась дезадаптация.

- Принцип ступенчатости усилий и воздействий. Реабилитационный процесс предполагает разнообразие и дифференцированность организационных форм и методов психиатрической помощи. Между психиатрической больницей и психоневрологическим диспансером должны функционировать разнообразные промежуточные учреждения и структуры, обеспечивающие этапность, преемственность и ступенчатость реабилитационного процесса: дневные и ночные полустационары; лечебно-трудовые мастерские; общежития для бывших пациентов;

реабилитационные центры досуговой и социокоррекционной направленности; общественные структуры и, прежде всего, организации родственников пациентов. Реабилитационная программа должна быть не застывшим образованием, а динамическим, постоянно меняющимся с учетом психического состояния пациента, уровня профессиональной и социальной дезадаптации и необходимости четкой преемственности на всех этапах реабилитации.

Польские исследователи Вильям Энтони, Микаэл Коэн, Мариан Фаркас выделяют следующие принципы социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами. Принцип 1. Важнейшей задачей социальной реабилитации является совершенствование компетентности лиц с психическими расстройствами. Социальная реабилитация направлена, прежде всего, на максимизацию здоровья, а не на минимизацию болезни, то есть на индукцию здоровья, а не просто редукцию симптоматики. Аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматически к росту функциональных возможностей.

Принцип 2. Польза социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами выражается в оптимизации поведения в необходимом для них окружении. Целью социальной реабилитации является помощь в приспособлении индивида к требованиям конкретного окружения. Социальная реабилитация сосредотачивает внимание на восЭнтони, В. Психиатрическая реабилитация. [Текст] / В. Энтони, М. Коэн, М. Фаркас. – Киев, 2001.

становлении способности человека совершать определенные поступки в определенном окружении. Поэтому специалист по социальной работе должен не просто работать над совершенствованием навыков пациента, но должен делать это с учетом требований окружения, в котором клиент действует или будет действовать (например, местожительство, место работы).

Принцип 3. Центральное место в социальной реабилитации занимает повышение трудоспособности лиц с психическими расстройствами. Адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления.

Принцип 4. Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда. Реабилитация ориентирована на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Когда ощущение безнадежности проникает в учреждение, постоянные и сложные проблемы практики социальной реабилитации начинают казаться специалистам непреодолимыми, вследствие чего уменьшается польза для пациентов. У лиц с психическими расстройствами функционирование нарушается не во всех сферах и не постоянно, а ограничения касаются не всех функциональных ролей. Специалисты по социальной работе должны верить, что восстановление возможно в некоторых, во многих или даже во всех сферах функционирования.

Надежда всегда необходима, но часто недостаточна. Она должна сочетаться с постоянно развивающейся технологией социальной реабилитации. Надежда и прогресс технологии реабилитации тесно взаимосвязаны: надежда порождает новые технологии, а новые технологии, в свою очередь, порождают новую надежду.

Принцип 5. Продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функционирования. Традиционными местами проведения социальной реабилитации являются специальные учреждения, где пациенты живут, обучаются, получают профессиональную помощь. Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений становится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна.

Изредка в некоторых реабилитационных программах настолько высоко ценится независимость пациента, что недооценивается значение его зависимости. Технология социальной реабилитации ограничена в своих возможностях достижения полной независимости. Более того, зависимость от определенных людей, мест, деятельности или вещей является нормой.

Принцип 6. Желательным является активное включение пациентов в процесс реабилитации. Вовлечение лиц с психическими расстройствами в процесс социальной реабилитации – это их активное участие в нем (например, изложение своих ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей, целей) на всех этапах реализации. Социальная реабилитация наряду с взглядами специалистов, включает оценки проводимых мероприятий пациентами. Люди не могут быть «подвергнутыми» реабилитации. Очень важна приверженность самого специалиста делу вовлечения пациента и его уверенность в том, что реабилитация проводится совместно, а не по схеме «процедура – пациенту».

Принцип 7. Два основных направления социальной реабилитации – это выработка умений и навыков пациента и организация поддержки со стороны окружения. Совершенствование качеств индивида или его окружения – это проверенные временем два центральных элемента социальной реабилитации. Изменение качеств индивида обычно включает обучение его определенным навыкам и умениям, необходимым для более эффективного функционирования в определенном окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие изменения, чтобы клиент мог реализовать свои навыки и удовлетворить свои нужды.

Лица с психическими расстройствами способны усвоить множество физических, эмоциональных и интеллектуальных умений и навыков, несмотря на симптоматику. Более того, эти умения и навыки при соответствующей поддержке окружения могут даже внести существенный вклад в результат социальной реабилитации пациента.

Российские ученые при формулировании принципов социальной реабилитации больше внимания уделяют реабилитационным воздействиям, а в зарубежных исследованиях акцент делается на личность пациента в процессе работы.

Социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами проводится одновременно с медикаментозным лечением. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап социальной реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность введения социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивнопотребительских стереотипов поведения.

На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают социальная коррекция и средовая адаптация.

Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое.

Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая – от нескольких недель до многих лет. Социальную реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.

Направления социальной реабилитации определяются знаниями и навыками, которые используются специалистом по социальной работе для помощи лицам, имеющим психические расстройства в реабилитационном процессе.

Выделяют основные теоретические парадигмы социальных вмешательств – динамические и поведенческие, а также главные направления социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами:

- социотерапия личности – индивидуальные и групповые формы;

- коррекционная работа с ближайшим окружением пациента (семьей, соседями, окружением по месту работы, учебы или проведение досуга), включая семейную терапию, вовлечение пациента в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи, в реабилитационные клубы;

- информационно-образовательная работа с обществом.

Социотерапия личности Терминология в области социальных воздействий с реабилитационной целью на сегодняшний день не имеет четкого уставного значения. Так, под термином «социотерапия» А. Б. Шмуклер подразумевает только терапию средой,1 а Н. Ф. Дементьева относит сюда любые меры социального терапевтического воздействия – не только терапию средой, но и терапию занятостью, трудотерапию и другие методы, которые стимулируют социальную активность лиц с психическими расстройствами и способствуют его «нормализации».

Социотерапия – это система благоприятного реабилитационного воздействия на поведение человека, с помощью различных методов.

Специалист по социальной работе чаще взаимодействует с личностными проблемами на поведенческом уровне, на уровне событий.

Наряду с решением множества терапевтических задач социотерапия в обязательном порядке должна способствовать улучшению социального поведения индивида.

Основными организационными формами социотерапии являются индивидуальная и групповая. В индивидуальной работе реабилитолог (специалист по социальной работе) выступает в качестве основного и единственного инструмента воздействия на пациента. При этом контакт может осуществляться с одним клиентом или группой лиц.

Группа – это социальное понятие, обозначающее определенное число лиц, включенных в типичные для них виды деятельности и регулируемых общими ценностями и нормами. Группы могут быть дискуссионными, по обретению навыков, группы поддержки или самопомощи, по интересам.

Социальная групповая работа – одна из форм сложной реабилитационной деятельности и требует высокого мастерства. Здесь важны и профессиональные навыки, и связи с другими специалистами, способными организовать поддержку, обеспечение взаимодействия в полипрофессиональной и мультидисциплинарной бригадной форме работы.

Специфика групповой социотерапии заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы в процессе работы.

Гурович, И. Я. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии [Текст] / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, О. В. Немиринский. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – №4.

Выбор метода и техник социотерапии зависит от цели реабилитационного воздействия, характера заболевания, возраста, личностных особенностей, а также от тактики специалиста и количества клиентов, с которыми он работает.

Главными задачами в начале работы являются установление продуктивного контакта с клиентом, определение цели и методов реабилитационного вмешательства. Специалист делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы – ее начале, развитии, степени тяжести, отношении к ней пациента и предпринимавшихся ранее попытках преодоления. Он обращает внимание на условия жизни пациента, его межличностные отношения со средовым окружением, целевые установки и потребности.

Вступая в контакт с лицом, страдающим психическими расстройствами, специалист по социальной работе получает важные сведения не только из содержания беседы, но и по невербальному каналу информации – обращая внимание на внешние проявления внутреннего состояния (мимику, поведение, жесты).

Установлению нормального контакта часто препятствуют тревога, страх, неуверенность, подавленность и другие негативные эмоции, которые испытывает психически больной. Создание для клиента атмосферы безопасности, эмоциональный контакт могут оказать существенное влияние на последующее развитие взаимоотношений, на успешность социотерапии. Задача специалиста по социальной работе – помочь врачу уменьшить те психологические или психические наслоения, которые усугубляют заболевание, повысить самодостаточность и социальную компетенцию пациента.1 В процессе реабилитации важно выработать у клиента адекватное отношение к его заболеванию, внушить уверенность в выздоровлении и желание принимать активное участие в реабилитационном процессе.

Основополагающим динамическим методом реабилитации является рациональная терапия. В его основе лежит разъяснение пациенту причин и сути его заболевания, социальной или личностной проблемы, способов разрешения конфликтной ситуации. В процессе терапевтического воздействия кроме разъяснения используется внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция поведения больного.

Реабилитационное воздействие может оказываться различными путями. Это и беседы с одним или группой клиентов о возможности Дементьева, Н. Ф. Перспектива реабилитационной ориентации центров социального обслуживания. [Текст] / Н. Ф. Дементьева. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 1999. – № 2.

выздоровления, управления отдельными проявлениями болезни, о повышении социальной компетенции, а также совместный поиск выхода из болезни и проблемных ситуаций.

Темой для беседы могут служить не только собственно проявления заболевания, но и проблемы, связанные с ним. Беседа осуществляется по определенному плану и сосредотачивается на вопросах семейных взаимоотношений, материальных и сексуальных проблемах, воспитании детей, профессиональной сфере. Для изменения взглядов и поведения больного потребуется многократное и постепенное разубеждение и научение, совместный поиск адаптивных способов решения проблемы.

В процессе беседы аргументы и термины, приводимые специалистом, должны быть понятны больному, поэтому необходимо разговаривать на языке больного, учитывать его интеллектуальный уровень, профессию, личностные особенности. Иногда сам специалист по социальной работе может стать виновником появления у больного невротической реакции: если не точно выразил свою мысль или назвал медицинский термин, не объяснив его. Поэтому важно быть осмотрительным при обсуждении с клиентом его проблем, понять, как он относится к своему заболеванию, внести коррективы в его заблуждения.

Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные способности и мотивацию. Беседа, проводимая с клиентом, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения и быть направлена на активное стимулирование и мобилизацию душевных и физических сил, на перестройку поведения.

Групповая работа во многих случаях оказывается более эффективной, чем индивидуальная работа с клиентом. Механизм реабилитационного действия обусловлен межличностными взаимодействиями и эффективным взаимовлиянием. В процессе работы группы возникают компоненты, которые потенцируют реабилитационное воздействие специалиста. Перечислим основные из них.

1. Сплоченность – единство межличностных отношений в группе способствует усилению взаимодействия в группе и повышает удовлетворенность каждого.

2. Внушение надежды. Достижения отдельных членов группы повышают ожидания и веру в личный успех.

3. Обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы и болезни уникальными. В группе они начинают осознавать, что и другие имеют подобные проблемы и переживания, и это сознание укрепляет положительное влияние, способствует преодолению эгоцентрической позиции.

4. Альтруизм – поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи любому члену группы. Помогая другим, клиент чувствует себя нужным и полезным, и это чувство способствует повышению самооценки, делает более уверенным в себе.

5. Межличностное обучение. Группа становится полигоном для апробирования нового типа поведения. Группа может облегчить процесс самоисследования и самопознания, проверить посредством группового мнения уровень самооценки, реальность собственных притязаний.

6. Развитие межличностных умений. В группе санкционируется свобода межличностного общения. За счет обратной связи и возможности коррекции поведения приходит умение конструктивно общаться.

7. Имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению происходит посредством наблюдения и имитации поведения других.

8. Катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном итоге к облегчению. Особую роль в социальной реабилитации лиц, имеющих психические расстройства, занимает поведенческая терапия. Этот метод групповой работы основан на модели научения. В поведенческой терапии большую роль играет опыт корректирующего научения, тренинг умений, позволяющий клиентам приобрести новые навыки поведения, повысить свою коммуникативную компетентность или научиться преодолевать свои дезадаптивные привычки и разрушительные эмоциональные конфликты.

В качестве примера поведенческой терапии можно привести метод десенсибилизации к психотравмирующей ситуации. Суть его сводится к активному воображению, проигрыванию в состоянии релаксации ситуаций, вызывающих чувство страха, и последующему приобретению навыков избавления от страха и адаптивного поведения.

Существует несколько вариантов этого метода. При методике «фединг» (затухание) в качестве условно-рефлекторного раздражителя Зозуля, Т. В. Социальная реабилитация психически больных в амбулаторных условиях. [Текст] / Т. В. Зозуля, В. С. Ястребов, А. Ф. Степанова. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – № 3.

используют слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, транквилизаторы и психофизические приемы, вызывающие успокоение. При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств. При методе негативного воздействия пациент должен многократно повторить свою навязчивую привычку.

В самой процедуре можно выделить три основных компонента:

овладение методикой релаксации и психоэмоциональной регуляции;

составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и работа с ними – от более простой ситуации к той, которая вызывает наибольший страх;

собственно десенсибилизация и подкрепление приобретенных навыков в реальной жизни.

К поведенческой терапии относятся методики социального тренинга, моделирования, тренинг уверенности и приобретения коммуникативных навыков.

Тренинг социальных навыков направлен на повышение социальной компетентности больных в повседневной жизни и конкретизируется в тех или иных сферах: «домашнее хозяйство», «работа», «свободное время». К основным видам жизненных умений, которым обучаются в группе, относятся: управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные способности, уверенное поведение.

Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом сниженной способности пациентов к социальному научению, на чем основано требование структурированности программ и ступенчатости в усложнении, а также ее индивидуализация на основе предварительной оценки функциональных возможностей клиента.

Для терапии широкого диапазона межличностных проблем, от ограниченности социально-поведенческого репертуара до социальной тревоги, применяется тренинг ассертивности. «Ассертивность» – термин, означающий уверенность, настойчивость, напористость, способность утверждать себя.

Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, они не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивное поведение характерно для многих психических расстройств.

Зозуля, Т. В. Социальная реабилитация психически больных в амбулаторных условиях. [Текст] / Т. В. Зозуля, В. С. Ястребов, А. Ф. Степанова. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – № 3.

В начале работы с клиентом при помощи терапевта производится оценка уверенности в себе. Затем в процессе занятия специалист по социальной работе может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (в частности, позам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Для снятия возможных негативных эмоций, возникающих при репетиции, проводится релаксационный тренинг и перестройка убеждений.

Поведенческая репетиция для обучения ассертивности хорошо подходит для групповой работы, поскольку члены группы могут обеспечить более разнообразную обратную связь, чем один специалист по социальной работе, и также способны быть источником целого спектра моделирующих влияний.

Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения, положительным их подкреплением со стороны специалиста и других участников группы. После проигрывания ролевой ситуации на тренинге для закрепления данного поведения клиент в качестве «домашнего задания» должен воспроизвести ассертивный поступок в реальной жизни.

Ролевая игра рассматривается как развитие анализа практической ситуации. Она с успехом может использоваться при наличии поведенческих и межличностных проблем. Специалист или член группы при этом играет роль человека, в отношениях с которым у клиента есть проблемы. Ролевая игра дает специалисту образец проблемного поведения клиента, хотя и полученный в несколько искусственных обстоятельствах, а клиент приобретает возможность обсудить назревшие вопросы и отработать адекватные навыки общения, способы разрешения конфликтов или проблемной ситуации. Чтобы легче понять ситуацию, надо представить себя со стороны, для лучшего осознания своей проблемы клиент может играть не собственную роль, а поменяться местами с другими участниками группы.

Специалист по социальной работе во время тренингов стремится вызвать перемены в убеждениях и поведении больного, помогает преодолевать патологические поведенческие стереотипы, но для этого необходимо и активное стремление клиента к осознанию своих проблем и к их преодолению. В течение реабилитационной сессии клиент должен постоянно производить оценку и коррекцию своего проблемного поведения в естественной среде. Критический фактор в поведенческой терапии – мотивация клиента, его готовность сотрудничать и упорство в достижении намеченных целей. Как указывает Т. В. Зозуля, сопротивление переменам или недостаток мотивации – весьма частые причины неудач поведенческой терапии. Для длительно болеющих пациентов московский психотерапевт М. Е. Бурно разработал такой метод социальной реабилитации, как терапия творческим самовыражением. Метод направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием ценности своей жизни.

Основными приемами этого метода являются:

- создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности;

- творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего ему особенно близко, что положительно влияет на его эмоциональное состояние;

- творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному);

- обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или в лесопарковой зоне) с целью выявить отношение больного к окружающему и сформировать его способность к анализу этого отношения на основе познания собственной личности;

- обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Кроме того, важно направлять активность психически больных в свободное время на развитие коммуникативных и социальных навыков: привлекать клиентов к участию в спортивных мероприятиях, развлечениях, походах выходного дня, к клубным встречам, всячески поощряя совместную деятельность лиц с психическими расстройствами.

Также для реабилитации лиц с психическими расстройствами создаются группы совместной деятельности. Этот метод используют при различного рода занятиях, имеющих определенную ценность для ее участников. Это может быть издание стенгазеты или подготовка выставки, приготовление еды, посещение театрального представления Зозуля, Т. В. Социальная реабилитация психически больных в амбулаторных условиях. [Текст] / Т. В. Зозуля, В. С. Ястребов, А. Ф. Степанова. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – № 3.

Бурно, М. Е. Терапия творческого самовыражения. [Текст] / М. Е. Бурно. – М.

, 1989.

с последующим его обсуждением. Важно, что в процессе совместной деятельности члены группы устанавливают более тесные контакты, поощряют друг друга к активности и взаимодействию, ненавязчиво корригируют поведение и приобретают новые знания и навыки. Такие группы особенно полезны для больных с явлениями социальной дезинтеграции. Участие в группах поддержки или в социальных клубах вместе с теми, кто перенес психическое расстройство, или членами их семей, с теми, кто понимает, что значит быть психически больным, может улучшить состояние и самочувствие клиентов. Такие группы помогают каждому участнику почувствовать, что его понимают и поддерживают, а также расширяют возможности больного участвовать в общественной жизни. Реабилитационные клубы не возникают спонтанно. Профессионал должен помочь организовать те или иные сообщества и сохранить их. Организация мероприятий активного времяпрепровождения в естественном сообществе, совместно с психически здоровыми людьми или с инвалидами с физическими ограничениями способствует преодолению стигматизации и социальной изоляции психически больных. Расширение социальных связей значительно повышает качество жизни лиц с психическими расстройствами.

Коррекционная работа с ближайшим окружением пациента В социальной реабилитации особое место занимает работа с семьей психически больного. Семья представляет микросоциум, в котором проходит формирование личности индивида, стереотипов его поведения и социальных ролей. Как реабилитационная среда семья обеспечивает внутрисемейную заботу, физическую помощь, психологическую поддержку. От атмосферы в семье и позиции членов семьи по отношению к психически больному в значительной степени зависят его дальнейшая судьба, самооценка и реабилитационный потенциал.

В то же время в семье, в связи с наличием психически больного, возникает масса проблем психологического, организационно-воспитательного и информационного характера. Страдают внешние связи семьи, распадается социальная сеть, реже осуществляются контакты с родственниками, друзьями. Семья как бы делает крен в социальных связях в сторону контактов с лицами, осуществляющими медикосоциальную помощь (медицинские и социальные работники).

Задачи специалиста при работе с семьей носят разноплановый характер – это оказание психологической, эмоциональной поддержки, налаживание межличностных отношений и обучение родственников адаптивно-коррекционному поведению с больным человеком.

Формы социальной работы с семьей разнообразны: индивидуальные беседы с родственниками или одним из членов семьи, групповая работа с семьями, в которых имеются психически больные со сходными расстройствами, организация клубов общения и общественных организаций клубов душевнобольных.

В процессе психического расстройства отношение членов семьи к больному претерпевает заметные изменения. На первом этапе возникает чувство растерянности и непонимания происходящего. Родственники признаки психического заболевания еще не считают патологическими, особенности поведения трактуют как характерологические отклонения. На втором этапе признаки психического расстройства становятся очевидными. Члены семьи начинают проявлять избыточную эмоциональную вовлеченность, гиперопеку по отношению к больному с игнорированием собственных интересов, возникает чувство вины, начинаются самообвинения в болезни близкого человека. На третьем этапе приходит признание своей беспомощности, контакты становятся более формальными, возникает психологическая отгороженность от больного. Нередко семья распадается.

В социальной реабилитации большое значение придается формированию адекватного отношения членов семьи к больному. В семье следует обсудить и установить определенные правила и ограничения.

Структурирование, упорядочивание времяпрепровождения и обязанностей подопечного облегчит жизнь ему самому и его родственникам.

Следующая важнейшая и очень трудная задача – это сохранение позитивного отношения у родственников больного в перспективе. Избегать негативных чувств перед лицом разрушительной болезни бывает очень нелегко. Но спокойное отношение к неадекватным высказываниям и поведению больного, оптимистичный взгляд на будущее, уважительное отношение к личности больного в любой ситуации помогут ему поддержать уверенность и самооценку, что играет важную роль в реабилитации.

Многие семьи психически больных изолированы. Интеграция психически больных и их родственников в общество – важный аспект социальной реабилитации. Помощь и поддержку родственники психически больного могут получить в группах самоподдержки и общественных объединениях.

Информационно-образовательная работа с обществом Информационно-образовательная работа с обществом заключается в решении вопросов оказания социальной поддержки по преодолению стигматизации лицам с психическими расстройствами и их родственникам государственными структурами и общественными организациями. Для привлечения внимания общества к наболевшим вопросам психиатрии необходимо использовать все имеющиеся возможности:

публикации в средствах массовой информации, проведение прессконференций, выступления по радио и телевидению.

В последние годы в России началось широкомасштабное движение по созданию различных общественных профессиональных и непрофессиональных форм реабилитации лицам с психическими расстройствами. В состав профессиональных объединений входят психиатры, психологи, специалисты по социальной работе. Общественные непрофессиональные организации состоят из психически больных и их родственников, а также лиц, которые желают и могут предложить им свою помощь. Наиболее распространена такая форма организации, как «клубный дом». Они занимаются вопросами обеспечения пищей и средствами к существованию выписанных из стационара, проведением мероприятий по привлечению больных к активной социальной жизни, трудовой реабилитации больных или обучению их новой профессии.

Больные проходят специальный курс профессионального обучения, после которого по согласованию с руководителями предприятий устраиваются на работу в условиях обычного производства. Предлагаемая профессиональная ориентация очень разнообразна: канцелярская работа, работа на компьютере, сбор и обработка статистических данных, работа официантом и многое другое.

Наиболее важным является обеспечение совместной деятельности общественных организаций, психиатрических учреждений, лиц с психическими расстройствами и их семей по реализации социальной реабилитации, по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.

Возникновение любого заболевания, физического или психического, сопровождается эмоциональной реакцией на него и формированием субъективной картины болезни. Нередко эта субъективная картина искажена по сравнению с объективной. В каждом человеке сидит страх потерять разум, и когда психическое расстройство действительно возникает, это неизменно приводит к негативным переживаниям.

Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно на уровне самосознания берет на себя роль больного. В начале возникает увлеченность этой ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя (можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со стороны общества получать материальную поддержку). При установлении инвалидности появляется и новый социальный статус. Человек принимает на себя роль больного – со сниженной самооценкой, чувством неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. В последствии вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В социальном плане возникает вынужденная изоляция, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим индивидом, так и его близкими и социальным окружением.

Первым важнейшим шагом по пути реабилитации является признание человеком наличия у себя психического расстройства, необходимости врачебной, психологической и социальной помощи и, возможно, в том числе поддерживающей терапии на протяжении длительного периода. Нельзя изменить факта наличия психического расстройства, но каждый несет ответственность за программу собственной реабилитации. Дополнительным травмирующим обстоятельством является угнетающее осознание накапливающихся при продолжительном лечении и реабилитации различных у разных пациентов социальных трудностей, потерь и упущенных возможностей (необходимость оформления академического отпуска при длительном пропуске занятий для учащегося в ВУЗе, и, следовательно, потеря года, разрыв с девушкой, от которой скрывается, что он болен, нарушение производственных планов и карьерных ожиданий, напряжение в семье вследствие переложения его обязанностей на других членов семьи, материальные ущербы). В части случаев при неблагоприятном течении и резистентности к терапии присоединяются проблемы смены социальной роли, социального положения – переход с руководящего положения на роль опекаемого в семье, вынужденная смена профессиональных обязанностей, отложенные на неопределенный срок или рухнувшие ожидания, перспективы.

В общем плане цель социальной реабилитации – восстановление нарушенных ресурсов личности, включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегию совладания с остаточной психотической симптоматикой и изъянами социальной адаптации, препятствующими интеграции пациентов в общество. Важно подчеркнуть решающую роль активного участия самого пациента в процессе реабилитации. Процесс социальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи, но как можно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства.

Магазаник, Н. А. Искусство общения с больными. [Текст] / Н. А. Магазаник.

– М., 1991.

Осуществление социальной реабилитации не обязательно связано с началом болезни (только при первом эпизоде) или с началом оказания помощи; выбор реабилитационных мероприятий обусловлен конкретными показаниями. Но их назначение означает вступление больного в первый этап социальной реабилитации.