«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОЦИАЛЬНОМЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ Екатеринбург 2007 Министерство социальной защиты населения Свердловской области Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский ...»

П.В. ИВАЧЕВ

Ю.С. ЧУРИЛОВ

К.В. КУЗЬМИН

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

СОЦИАЛЬНОМЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ

Екатеринбург 2007

Министерство социальной защиты населения

Свердловской области

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Уральский государственный

педагогический университет»

Институт специального образования П.В. ИВАЧЕВ Ю.С. ЧУРИЛОВ К.В. КУЗЬМИН

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ

РАБОТЫ

Учебное пособие Екатеринбург Печатается по заказу Министерства УДК 610 (075.8) социальной защиты населения ББК Р Свердловской области в рамках И 23 государственного контракта № 13 от 16.04. Авторы-составители:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Чурилов Кандидат медицинских наук, доцент П. В. Ивачев Кандидат исторических наук, доцент К.В. Кузьмин Рецензенты:

Доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии В. С. Мякотных Доктор биологических наук, профессор кафедры физиологии и безопасности жизнедеятельности Российского государственного профессиональнопедагогического университета Г. П. Селиверстова Ивачев, П. В. Теория и практика социально-медицинской работы [Текст]: учеб. пособие / П. В. Ивачев, Ю. С. Чурилов., К.В. Кузьмин. – Екатеринбург : Издатель Калинина Г. П., 2007. – 256 с.

ISBN 5-901487-33- В пособии рассматриваются особенности социальной работы в учреждениях здравоохранения. Материалы основаны на анализе данного вида работы в структуре здравоохранения в Российской Федерации в целом и в Свердловской области в частности. Основное внимание уделено содержанию и методике организации социальной работы в системе здравоохранения.

Материалы предназначены для специалистов по социальной работе общей практики, работающих в системе здравоохранения, учреждениях социальной защиты населения, а также для преподавателей, слушателей курсов повышения квалификации и студентов социальных и медицинских институтов.

Ивачев П.И., Чурилов Ю.С., ISBN 5-901487-33- Кузьмин К.В. [Текст], 2007.

ГОУ ВПО «Уральский государственный педагогический университет», 2007.

Министерство социальной зашиты населения Свердловской области, 2007.

ОГЛАВЛЕНИЕ

От авторов……………………………………………………………….. Введение в предмет социально-медицинской работы..............……… Место социально-медицинской работы» в деятельности специалиста социальной работы……………………………......... Обоснование теории и практики социально-медицинской работы…………………………………….................……............... Организационно-правовые основы социально-медицинской работы……

Теоретико-методологическая основа социально-медицинской работы……...………….………….......…..

Эволюция представлений об общественном здоровье и зарождение социальной медицины…………………………….. Исследовательские традиции в науке о здоровье Психологическая парадигма социально-медицинской «Качество жизни» как интегральная характеристика Содержание профилактики и реабилитации в социально-медицинской работе……………

Реабилитационные ресурсы личности в социально-медицинской Социально-медицинские основы экспертизы Болезни цивилизации: теоретические и практические аспекты индивидуального и профессионального здоровья.................….................……. Характеристика профессиональных стрессов и причины их возникновения

Содержание и методика профилактики синдрома Организационно-правовые основы социальномедицинской работы в наркологии

Реабилитационная работа с лицами, страдающими наркотической зависимостью

Социально-медицинские аспекты онкопатологии............……..... Организация медико-социальной помощи Социально-медицинская работа в планировании семьи, охране материнства и детства……………………………………… Социально-медицинские аспекты искусственного прерывания Организационно-правовые основы и направления деятельности службы планирования семьи

Трансформация представлений в теории и практике социальной реабилитации лиц, Содержание и методика социальной реабилитации лиц Значимость трудовой терапии в вопросе социальной реабилитации психически больных.…

Социально-медицинская работа с участниками боевых действий

Психосоциальная характеристика личности участников Организация психосоциальной адаптации и реабилитации участников боевых действий

Список нормативно-правовых документов Целью подготовки и издания настоящего учебного пособия послужила необходимость создания учебно-методического комплекса дисциплины национально-регионального (вузовского) компонента для студентов, обучающихся специальностям 050712 «Тифлопедагогика», 050713 «Сурдопедагогика», 050717 «Специальная дошкольная педагогика и психология». В Учебных планах специальностей, разработанных в соответствии с ГОС ВПО (2005 г.), эта дисциплина включена в блок дисциплин предметной подготовки специалиста. Также данное пособие может быть полезно специалистам по социальной работе учреждений социального обслуживания населения, практическим социальным работникам, которые испытывают определенные трудности при организации и проведении социально-медицинской работы с различными категориями населения в силу отсутствия в нашей стране специальных изданий, посвященных этой проблеме.

Все учебно-методические материалы прошли проверку в ходе многолетней практики преподавания авторами клинических и медикосоциальных дисциплин студентам Уральской государственной медицинской академии, Уральского государственного педагогического университета. Теоретические аспекты и практические рекомендации, изложенные в данном учебном пособии, прошли проверку и реализуются в ряде учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения Свердловской области.

Предлагаемое учебное пособие дает определенную конкретизацию и восполнение учебных сведений о социально-медицинской работе и социальных проблемах в учреждениях образования, социального обслуживания населения и здравоохранения.

Учитывая тенденцию и потребность социально-медицинской работы, рассматриваются социальные аспекты клинической медицины, принципы и содержание профилактики, реабилитации, социализации, социальной адаптации различных групп населения, особо нуждающихся в социальной защите. Рассматривается проблема инвалидности, принципы оптимизации качества жизни и среды жизнедеятельности.

В период перестройки общественно-экономических основ российского государства более четко заметна необходимость медикосоциальной помощи населению, что отражено в ряде законодательных документов, являющихся правовой основой изучаемого материала.

Материал предлагаемого учебного пособия послужит источником информации и практических рекомендаций для организации и проведения социально-медицинской работы. В конце издания приводится список источников и литературы.

ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ

в деятельности специалиста по социальной работе В современном стремительно меняющемся мире социальная работа стала одной из важнейших гуманитарных образовательных специальностей и профессий, необходимых для устойчивого социального развития общества. Внутри профессии активно развиваются области знания, требующие специальной подготовки кадров, в частности, занятых в сфере предоставления социально-медицинской помощи населению.

В условиях усугубления социальных проблем, снижения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных проблем социального и медицинского характера на качественно новом уровне в рамках социально-медицинской работы. Оказание специальной помощи мультидисциплинарного характера, специфика ее форм и методов позволяет рассматривать такой вид деятельности как самостоятельное направление социальной работы1.

В законодательных и других нормативных актах Российской Федерации сформулированы некоторые конкретные принципы, вытекающие из обобщения опыта социальной работы в стране. В числе них называют принципы: приоритета содействия гражданам, находящимся в ситуации, угрожающей их здоровью или жизни; профилактической направленности, содействия социальной реабилитации и адаптации.

В настоящее время система отечественного здравоохранения не в состоянии выполнить в полном объеме лечебные и социальные функции, как это предусматривалось законодательством до реформ 90-х годов прошлого столетия. Естественно возникла необходимость вопросы охраны здоровья решать на основе социальной защиты, которая может эффективно достигать главной цели – поддержание здоровья и качества жизни людей на уровне социального благополучия.

Медицина помогает людям выполнять свою социальную роль, тем самым, способствуя снижению социального напряжения. Социально-медицинскую работу определяют как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психологоМартыненко, А. В. Теория медико-социальной работы [Текст] : учеб. пособие. / А. В. Мартыненко. – М. : изд-во МГСА, 2002.

педагогического и социально-правового характера, направленной на восстановление, сохранение и укрепление здоровья населения.

Такая деятельность принципиально изменяет комплексную помощь в сфере охраны здоровья, так как предусматривает осуществление системных социально-медицинских воздействий на разных этапах развития болезненных процессов и социальной дезадаптации, ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, социально-медицинская работа имеет не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность.

Профессиональная и специальная подготовка специалиста, специализирующегося в социально-медицинской работе призвана решать следующие задачи.

- Сформировать ориентировочную основу профессиональной деятельности и умение выделять стратегические проблемы социализации людей, находящихся в условиях ограничения жизнедеятельности по параметрам общественного и индивидуального здоровья.

- Сформировать знания и умения социально-медицинской деятельности в решении проблем людей с расстройствами здоровья в бытовых условиях, в медицинских, социальных, образовательных, пенитенциарных и иных учреждениях.

- Сформировать ориентировочную основу социально-правового регулирования и защиту прав граждан в сфере охраны здоровья.

- Сформировать знания и умения по организации и управлению массовой, групповой и индивидуальной деятельностью людей с нарушениями здоровья, обеспечивающие развитие и удовлетворение личностных и гражданских потребностей клиента.

- Сформировать знания и умения по организации профилактической и реабилитационной деятельности в государственных учреждениях и общественных организациях для людей с ограниченными возможностями здоровья.

- Сформировать знания и умения специалиста, направленные на решение задач по предупреждению заболеваемости и травматизма, преждевременной смертности.

К компетенции социально-медицинской работы относится профилактическая работа среди населения по предупреждению социальнозначимых заболеваний и предоставление профессиональной помощи людям, функции которых в обществе временно или стабильно нарушены по причине болезни или несчастного случая.

Изучив дисциплину, специалист должен знать1:

- современную концепцию отечественной социально-медицинской работы;

- базовую модель социально-медицинской работы;

- организацию социально-медицинской работы;

- функции специалиста по социальной работе, участвующего в оказании медико-социальной помощи населению;

- правовую нормативную базу социально-медицинской работы;

- зарубежный опыт социально-медицинской работы.

Специалист должен владеть:

- умением анализировать социально-медицинские проблемы различных групп населения;

- содержанием и методикой социально-медицинской работы с лицами, страдающими психическими, онкологическими, инфекционными заболеваниями, инвалидами, военнослужащими, лицами, заключенными под стражу, отбывающими наказание в местах лишения свободы;

- содержанием и методикой социально-медицинской работы в учреждениях социального обслуживания населения, образования, здравоохранения, службе планирования семьи;

- навыками координатора в решении проблем клиента, связанных со здоровьем.

Специалисты по социальной работе в различной степени участвуют в оказании медико-социальной помощи населению. Медикосоциальная помощь является частью социально-медицинской работы.

Медико-социальная помощь населению – профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности (см. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Социальная работа является специальностью в системе высшего образования и имеет следующие специализации: медико-социальная работа с населением, медико-социальная помощь людям пожилого возраста и социальная работа в системе здравоохранения.

В литературе одинаково часто встречаются понятия социальМартыненко, А. В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. [Текст] / А. В. Мартыненко. – М. : Наука, 1999.

но-медицинская работа и медико-социальная работа в силу приверженности разных авторов к тем или иным парадигмам, или профессиональным стереотипам, что свидетельствует о неоконченной дискуссии по этому вопросу и становлении понятийного аппарата в этой области профессиональной деятельности.

Медико-социальная работа как профессиональная деятельность формируется на стыке здравоохранения и социальной защиты населения, имеет много общего с деятельностью медицинских работников. Содержание медико-социальной работы, по мнению А. В. Мартыненко, с учетом наших дополнений включает:

- осуществление государственной политики по обеспечению гарантий нуждающимся гражданам в области медикосоциальной помощи;

- обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья;

- формирование здорового образа жизни;

- оказание медико-социальной помощи семье и отдельным ее членам;

- организация медицинской помощи и ухода за больными;

- участие в проведении медико-социальной экспертизы;

- проведение медико-социальной реабилитации больных и инвалидов;

- проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии и других областях медицины;

- обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольствия и сырья;

- медико-социальный патронаж;

- участие в разработке целевых комплексных программ медико-социальной помощи нуждающимся группам населения;

- участие в обеспечении и контроле гарантированного объема и качества помощи и дополнительных услуг в системе социального и медицинского страхования.

Необходимо различать области компетентности социальномедицинской работы и клинической медицины. Специалист клинической медицины имеет контакт с больным человеком (пациентом), восстанавливая нарушенные функции, устраняет боль, патологический процесс. Специалист социальной работы восстанавливает нарушенное социальное благополучие клиента, помогает устранить проблемы, возникшие с заболеванием, во время лечения и период восстановления здоровья.

Невозможно отрицать, что наибольшей потенциальной эффективностью повышения уровня общественного здоровья является индивидуальная профилактика, направленная на формирование здорового образа жизни человека, что открывает широкие возможности просветительской деятельности, ориентированной на укрепление и охрану здоровья отдельных лиц, семей, групп населения. Образ жизни категория глубоко социальная. В социально-медицинской деятельности человек является объектом и субъектом действий и воздействий. Установлено, что здоровье человека до 50% зависит от образа жизни, как совокупности отношений в обществе – экономических, политических, социальных, биологических.

Социальная работа представляет собой бурно развивающуюся сферу профессиональной деятельности новой для России, официально признанной лишь в 1991 г. специальности. В ходе проникновения ее в практику российского здравоохранения естественно встает вопрос об уточнении и разграничении области профессиональных полномочий и компетенции, занятых в ней специалистов, что представляет собой проблему теоретического осмысления. Опережающий характер практического применения профессиональной медико-социальной работы ставит серьезные задачи определения соотношения ее теоретической идентичности в системе научного знания.

Считается, что целью социально-медицинской работы является обеспечение профессиональной помощи людям, чьи возможности социального функционирования в сообществе с другими людьми нарушены или могут быть нарушены вследствие заболевания, ограничения возможностей или несчастного случая (А. В. Мартыненко, 1995). При этом главная задача состоит в том, чтобы помогать людям и их семьям справляться с социальными и эмоциональными проблемами, сопровождающими заболевание и состояние ограниченных возможностей. Таким образом, объектом социально-медицинской работы являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные социальные и медицинские проблемы, которые взаимно потенцируют друг друга и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий.

Внедрение в практику здравоохранения профессиональной социально-медицинской работы позволяет решать соматические и психические проблемы человека через рассмотрение его как целостного социального субъекта, каждая из четырех составляющих личности которого – соматическая, ментальная, эмоциональная и духовная – играет специфическую роль в преодолении заболеваний, сохранении здоровья, улучшении качества жизни.

Важное медико-социальное значение приобретают заболевания, определяющие основные демографические показатели, в частности, депопуляцию. В Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года называется одна из причин депопуляции – высокая смертность населения. В 2000 году рост числа умерших отмечался в 78 субъектах Российской Федерации. При этом общая тенденция смертности населения страны характеризуется сверхсмертностью людей трудоспособного возраста и преимущественно среди мужчин (80%). Обращают внимание стабильно высокие показатели смертности от социально-значимых заболеваний инфекционной и паразитарной природы, в том числе от туберкулеза, болезней органов дыхания, системы кровообращения, отравлений, включая отравления алкоголем, травм, убийств и самоубийств.

Негативные явления в медико-демографической ситуации в значительной степени связаны с целым рядом социально-экономических факторов, влияющих на снижение качества жизни, а также с чрезмерными стрессовыми нагрузками и снижением уровня санитарногигиенической культуры.

Формирование здоровья населения и участие в этих процессах сектора здравоохранения отражает происходящие в стране социальноэкономические изменения, процессы. Существенное влияние на эти процессы продолжают оказывать трудности экономических преобразований, значительная дифференциация денежных доходов населения, появление новых тенденций в семейных отношениях.

Показатели здоровья населения проявляют себя как важнейшие индикаторы уровня социально-экономического развития страны. Наиболее острыми проблемами здоровья населения остаются низкий уровень рождаемости, высокий уровень смертности, сохраняющийся отрицательный естественный прирост населения.

По прогностическим оценкам Государственного комитета Российской Федерации по статистике, демографическое развитие страны в последующие годы по-прежнему будет определяться негативными характеристиками в естественном движении населения. Общий уровень рождаемости будет оставаться весьма низким, а общий коэффициент смертности вследствие процесса старения населения практически не изменится. Учитывая сложившуюся негативную тенденцию, прогноз демографического развития показывает, что население России уменьшится со 143 млн. в 2005 году до 113 млн. человек к 2050 году.

Одно из первых мест, в структуре заболеваемости и смертности населения занимают болезни сердечно-сосудистой системы. При благоприятном исходе для жизни человека в течение большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы они нередко являются причиной первичной инвалидности (стойкой утраты трудоспособности), причем главным образом людей трудоспособного возраста. Немалое беспокойство вызывает рост заболеваемости сердечно-сосудистой патологией подрастающего поколения.

Сердечно-сосудистая патология в зависимости от происхождения, механизма развития особенностям течения и другим параметрам представляют многочисленную группу болезней. Наиболее распространена среди них ишемическая болезнь сердца (ИБС), печально известная острой формой течения – инфаркт миокарда, который примерно в 40 % случаев имеет неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья и является причиной инвалидности. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в мире составила в начале третьего тысячелетия 55,8%. Основными причинами смерти от болезней системы кровообращения является ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь.

Социально-значимой патологией регистрируется тенденция увеличения больных злокачественными заболеваниями. В экономически развитых странах злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смерти. С каждым годом число больных раком различных органов возрастает. Больных со злокачественными новообразованиями на учете в онкологических учреждениях Российской Федерации состоит под наблюдением 1,5% населения страны. Профилактика, лечение, реабилитация составляют сложную социально-медицинскую проблему. Отмечается омоложение рака, т. е. выявление опухолей у детей, а не только в пожилом возрасте. Среди причин смерти злокачественные новообразования устойчиво занимают второе место после патологии сердечно-сосудистой системы.

Онкологические заболевания сопровождаются, как правило, существенным изменением образа жизни, нарушением привычных социальных связей, сужением возможностей, тяжелыми психическими потрясениями. Проблемы медико-социальной реабилитации больных содержат широкий круг вопросов, решение которых требует участия различных специалистов. Существенная роль в этой ситуации отводится и специалисту по социальной работе. В круг деятельности его входит патронаж семьи больного, экспертиза социальных проблем больного и его семьи, оказание правовой, психотерапевтической помощи и др.

Медико-социальная помощь онкологическим больным требует дальнейшего совершенствования. В частности, имеется необходимость организации работы специальных медико-социальных учреждений – хосписов. Необходимо изучать международный опыт и распространять его в деятельности медицинских и социальных работников в нашей стране.

Онкологическая служба страны имеет определенные положительные результаты, однако наиболее серьезной проблемой остается ранняя диагностика злокачественных новообразований.

Медико-социальную актуальность и значение составляют ряд инфекционных заболеваний.

По данным ВОЗ туберкулез представляет в мире серьезную проблему, учитывая, что 1,6-1,7 млрд. инфицированных, 20 млн. активно больных, 3 млн. ежегодно умирают. Наиболее неблагоприятная ситуация в Уральском и Восточно-Сибирском регионах. Ситуацию усугубляет высокая заболеваемость туберкулезом детей и подростков.

Не случайно вышло Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 апреля 2003 г. № «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1. 1295-03 «Профилактика туберкулеза». Правила содержат разделы:

область применения; выявление больных туберкулезом; организация раннего выявления туберкулеза у взрослого населения; организация раннего выявление туберкулеза у подростков; регистрация, учет и государственное статистическое наблюдение случаев туберкулеза; мероприятия в очагах туберкулеза; организация и проведение плановой иммунизации населения против туберкулеза; учет профилактических прививок.

К социально-значимым заболеваниям относится группа инфекционных болезней, объединенных признаком передачи возбудителя преимущественно половым путем. Чаще их называют венерические болезни – по имени мифической богини любви. Социальная значимость венерических болезней определяется зависимостью от многих социальных факторов, распространенностью, тяжестью осложнений для здоровья и репродуктивной функции.

Основная причина распространения венерических болезней – внебрачные, беспорядочные половые связи, что обусловлено как социальными условиями, так и причинами нравственного порядка. Созданная за годы Советского Союза система профилактики и лечения венерических болезней была нарушена в начале 90-х годов, что привело к резкому повышению распространенности заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).

Показатели заболеваемости венерическими болезнями несут медицинский, социальный, морально-этический, образовательный компоненты. Венерические болезни: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз – прежде всего, заразные болезни, имеют специфического возбудителя. Каждое заболевание имеет стадийность течения и специфические признаки, что позволяет при своевременном обращении в лечебное учреждение успешно лечить их. Но в случаях запущенности, самолечения возникают тяжелые осложнения, нарушающие индивидуальное здоровье и затрагивается общественное здоровье. Больной человек является источником заражения и распространения инфекции среди окружающих людей, т. е. вскрывается социальный компонент.

Осложнения зачастую приводят к бесплодию, к внутриутробному заражению, к нарушению вынашивания и развития ребенка.

Показатели заболеваемости венерическими болезнями отражают культурный уровень развития общества, состояние общественноэкономической ситуации и государственно-политической системы.

Обращает внимание распространенность венерических заболеваний в сословиях как с тяжелыми социально-экономическими условиями, так и в сословиях пресыщенной жизни наиболее обеспеченных кругов общества.

Физиологически протекающих родов становится не более 30Проявления такого неблагополучия наблюдаются с подросткового возраста девушек, роста сверхранних и внебрачных рождений.

Особую медико-социальную проблему вызывает распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вызывающего состояние приобретенного иммунодефицита (СПИД). В 2003 году население 88 субъектов РФ заражено ВИЧ инфекцией, в 34 регионах России число инфицированных превышает 1 тысячу человек. В Москве число ВИЧ-инфицированных составляет 15 тысяч человек, в СанктПетербурге – 20,8 тысяч человек. Наиболее пораженными ВИЧинфекцией являются Московская (22 тыс. человек), Свердловская (20, тыс. человек), Самарская (18,2 тыс. человек), Иркутская (15 тыс. человек), Тюменская (7 тыс. человек), Кемеровская (7 тыс. человек) области и республика Татарстан (5,5 тыс. человек). Показатель распространенности ВИЧ-инфекции по России вырос со 121 человека на 100 тысяч населения в 2001 году до 157 человек на 100 тысяч населения на начало 2003 года. По состоянию на 24 ноября 2003 года в России зарегистрировано 257120 ВИЧ-инфицированных, в том числе 7591 ребенок.

Среди ВИЧ-инфицированных 75 процентов составляет группа риска – потребители внутривенных наркотиков, 70-80 процентов из них – молодые люди в возрасте 15-29 лет. В целом доля молодых людей в возрасте 20-30 лет, в общей структуре ВИЧ инфицированных составляет по России 62 процента.

Среди психических расстройств большого внимания требуют пограничные нервно-психические заболевания, умственная отсталость, проявления длительного стресса, высокая распространенность алкоголизма. Осложняется проблема наркомании и токсикомании, особенно в подростковом возрасте.

В 2002 г. на территории Российской Федерации произошло 9835 чрезвычайных ситуаций, связанных с потерями или угрозой потери населения. Отмечался рост числа пострадавших, как в природных, так и в социальных чрезвычайных ситуациях при сокращении пострадавших во всех других видах чрезвычайных ситуаций. В стране продолжается развитие сети центров медицины катастроф.

Травмы и заболевания костно-мышечной системы, наряду с другими факторами, продолжают оказывать неблагоприятное влияние на показатели здоровья и демографическую ситуацию в целом. В течение 2001 г. учреждениями Минздрава России зарегистрировано 97,7 млн. травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

Актуальную, трудно решаемую медико-социальную проблему представляет травматизм: производственный, бытовой, транспортный, в результате природных и стихийных бедствий. Не случайно показатели травматизма рассматриваются одним из индикаторов уровня общественного здоровья. По данным ВОЗ число людей, пострадавших на дорогах составляет ежегодно более 10 млн. человек, из них 250 тысяч со смертельным исходом. В г. Екатеринбурге в 2004 г. детский травматизм составил 62% в структуре детской смертности.

По состоянию на 2005 г. в стране насчитывается 12,5 млн. инвалидов различных групп. По прогнозу Министерства труда и социального развития Российской Федерации количество инвалидов в стране в ближайшие годы будет расти и превысит 15 млн. человек.

В условиях политических, экономических и социальных трансформаций последнего десятилетия на фоне ухудшения показателей здоровья усугубились медико-социальные проблемы. Все это обусловливает объективную потребность в развитии новых эффективных технологий решения взаимосвязанных проблем медицинского и социального характера на качественно новом, комплексно-интегративном уровне. Среди таких технологий существенную роль выполняют технологии социальной работы в учреждениях здравоохранения в рамках профессиональной медико-социальной работы1.

Основным правовым актом, обеспечивающим развитие социальной работы в сфере здравоохранения, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статье 20 этого документа зафиксирована следующая правовая норма:

«Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения».

Гарантиями осуществления медико-социальной помощи являются: оказание гражданам первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи; оказание помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами (см. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Наиболее активно в нашей стране социально-медицинская работа развивается в области психиатрии, наркологии, онкологии, планирования семьи.

Специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи населению в учреждениях здравоохранения, фактически осуществляет медико-социальную работу – профессиональную мультидисциплинарную деятельность медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленную на восстановление, сохранение и укрепление здоровья. Она принципиально изменяет комплексную помощь в сфере охраны здоровья, так как предполагает осуществление системных медикосоциальных воздействий на более ранних этапах развития болезненных процессов и социальной дезадаптации, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу.

Целью социально-медицинской работы, является достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и Мартыненко, А. В. Теория медико-социальной работы [Текст] : учеб. пособие. / А. В. Мартыненко. – М. : изд-во МГСА, 2002.

адаптации лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием.

Объектом социально-медицинской работы являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые взаимно потенцируют друг друга и решение которых затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и малоэффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции и препятствующих успешной узкопрофессиональной деятельности.

К таким контингентам относятся длительно, часто и тяжело болеющие, социально дезадаптированные лица, инвалиды, одинокие престарелые, дети-сироты, юные матери, многодетные и асоциальные семьи, пострадавшие от стихийных бедствий, больные СПИДом и др. Численность таких контингентов устойчиво возрастает на протяжении последних лет.

Социально-медицинская работа имеет много общего по своей сути с медико-социальной помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом. Но при этом она не претендует на выполнение лечебнодиагностических функций, а предусматривает тесное взаимодействие с медицинским персоналом и четкое разграничение функций между медицинскими и социальными работниками.

При составлении функций специалиста социальной работы в конкретном учреждении и построении технологий его работы с клиентами целесообразно использовать классификацию (А. В. Мартыненко, 2002), согласно которой перечень функций, выполняемых в рамках медикосоциальной работы, объединен в три группы: медико-ориентированные, социально-ориентированные и интегративные функции.

В рамках медико-ориентированных функций рассматриваются:

- организация медико-социальной помощи и ухода за больными;

- оказание медико-социальной помощи семье;

- медико-социальный патронаж различных групп;

- оказание медико-социальной помощи хроническим больным;

- организация паллиативной помощи;

- предупреждение рецидивов основного заболевания, выхода на инвалидность, смертности (вторичная и третичная профилактика);

- санитарно-гигиеническое просвещение;

- информирование клиента о его правах на медикосоциальную помощь и порядке ее оказания с учетом специфики проблем и др.

В социально-ориентированные функции включаются:

- обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и оказания медико-социальной помощи;

- представление в органах власти интересов лиц, нуждающихся в медико-социальной помощи;

- содействие в предупреждении общественно опасных действий;

- оформление опеки и попечительства;

- участие в проведении социально-гигиенического мониторинга;

- участие в создании реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры;

- обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольственного сырья и продуктов питания;

- информирование клиентов о льготах, пособиях и других видах социальной защиты;

- содействие клиентам в решении социально-бытовых и жилищных проблем, получении пенсий, пособий и выплат;

- семейное консультирование и семейная психокоррекция;

- психотерапия, психическая саморегуляция;

- коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков и др.

Интегративные функции составляют:

- комплексная оценка социального статуса клиента;

- содействие выполнению профилактических мероприятий социально-зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья на индивидуальном, групповом и территориальном уровнях;

- формирование установок клиента, группы, населения на здоровый образ жизни;

- планирование семьи;

- участие в проведении медико-социальной экспертизы;

- участие в осуществлении медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов;

- проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии, хирургии и других областях клинической медицины;

- содействие предупреждению распространения ВИЧинфекции и обеспечение социальной защиты инфицированных и членов их семей;

- социально-парвовое консультирование;

- организация терапевтических сообществ само- и взаимопомощи реабилитационного, психолого-педагогического, социальноправового характера;

- участие в разработке комплексных программ медикосоциальной помощи нуждающимся группам населения на разных уровнях;

- обеспечение преемственности при взаимодействии специалистов смежных профессий в решении проблем клиентов и др.

Необходимо отметить координирующую роль специалиста социальной работы, участвующего в оказании медико-социальной помощи в решении всего комплекса проблем клиента, оказавшегося в сложной жизненной ситуации и требующего соучастия специалистов смежных профессий – врачей, психологов, педагогов, юристов и др.

Существенной составной частью медико-социалъной работы (примерно 70-80 % всего объема работ) является медико-социальный патронаж.

Патронаж (от фр. patronage – покровительство) – вид медико-социальной работы профилактической направленности, которая проводится на дому. Медико-социальный патронаж – вид деятельности медицинских, социальных и общественных организаций, осуществляемый с целью удовлетворения потребности в медико-социальной помощи отдельных лиц, семей, групп населения.

Задачами медико-социального патронажа являются: оценка условий жизни объектов медико-социального патронажа; выявление медико-социальных проблем клиента; установление связи объекта медико-социального патронажа с медицинскими учреждениями, учреждениями социальной защиты, отделением Российского общества Красного Креста, благотворительными организациями, фондами;

контроль за выполнением программ реабилитации; повышение уровня санитарно-гигиенических и правовых знаний объектов медико-социального патронажа; динамическое наблюдение за состоянием здоровья объекта медико-социального патронажа; первичная и вторичная профилактика; формирование установки объекта медикосоциального патронажа на здоровый образ жизни.

Цель медико-социального патронажа – социальная защита населения при решении проблем медико-социального характера, доступность медико-социальной помощи для населения, осуществление непрерывности наблюдения за здоровьем соответствующего контингента лиц, помощь в осуществлении медико-социальной адаптации.

Медико-социальный патронаж выполняют следующие подразделения: амбулаторно-поликлинические учреждения (участковые, детские поликлиники, женские консультации, поликлинические отделения диспансеров); отделы социальной защиты населения; отделения РОКК; отделения Российского детского фонда; отделения Российского фонда милосердия и здоровья; отделения Всероссийского общества инвалидов; региональные отделения Пенсионного фонда РФ.

Непосредственными исполнителями медико-социального патронажа являются: специалисты по социальной работе, участковые терапевты, участковые медицинские сестры, работники РОКК, сотрудники различных обществ и фондов.

Медико-социальный патронаж составляет существенную часть работы учреждений в отечественной системе здравоохранения и социальной защиты населения.

Медико-социальный патронаж предусматривает выполнение следующих этапов:

1) обследование;

2) выявление медико-социальных проблем;

3) планирование путей решения данных проблем;

4) реализация намеченных целей;

5) анализ проделанной работы, оценка ее результатов и, в случае необходимости, коррекция этой работы.

Социально-медицинскую работу целесообразно подразделять на три этапа: профилактический, клинический и реабилитационный.

Профилактический этап должен быть нацелен на предупреждение нарушения здоровья, в том числе через предупреждение социально обусловленных факторов, имеющих разрушительные последствия для жизнедеятельности человека, который включает:

- выявление категорий населения, для которых в силу возрастных, профессиональных, культурных и иных факторов характерен риск снижения или потери здоровья;

- выявление социальных факторов и проблемных ситуаций, которые содержат в себе угрозу здоровью населения;

- информирование соответствующих служб о наличии групп риска, о сложившихся проблемных ситуациях, потенциально опасных для общественного здоровья или здоровья конкретных категорий людей;

- разработку и проведение информационно-просветительских программ, нацеленных на формирование здорового образа жизни, повышения у населения знаний, умений, навыков, необходимых для поддержания здоровья;

- проведение массовых мероприятий, способствующих профилактике и раннему выявлению заболеваний.

Клинический этап социально-медицинской работы, нацеленный на диагностику и лечение заболеваний, осуществляется в медицинских учреждениях, в условиях амбулаторных и стационарных форм медицинского обслуживания. Существует известное противоречие во взаимодействии медицинского персонала и специалистов по социальной работе, что объясняется исходными позициями профессионального мировоззрения. Для медицинских работников главное – сохранение жизни пациента, тогда как для социального работника главным выступает качество жизни пациента, целостность его существования как человека и как личности, провозглашение взгляда на пациента как в равной мере психологическое, социальное, биологическое существо.

Медицинский персонал часто недооценивает значения экзистенциальных переживаний пациента.

К мерам социальной терапии в клинический период в отношении пациента следует относить:

- доврачебный прием, в целях получения клиентом необходимой информации о существующих учреждениях, оказывающих необходимую медицинскую помощь или информации о предстоящем ходе медицинских мероприятий, плане предстоящего лечения;

- защита прав на получение необходимых и качественных услуг;

- решение вопросов, связанных с оплатой медицинских услуг;

- оказание психологической поддержки клиенту и его родственникам в критические моменты, особенно в случае неблагоприятного прогноза исхода заболевания, инвалидизации или угрозы гибели;

- вовлечение семьи в процесс помощи клиенту;

- предупреждение и разбор конфликтных ситуаций, возникающий между пациентом и его окружением (медперсонал, другие пациенты, родственники);

- привлечение внешних источников помощи (организаций и частных лиц) к проблемам пациентов, если он одинок или нуждается в материальной поддержке;

- в случае длительного пребывания в стационаре – профилактика госпитализма;

- обучение пациента необходимым навыкам, облегчающим самообслуживание;

- планирование социального сопровождения пациента после выписки из стационара;

- участие в принятии «этических решений»;

- проведение диагностики удовлетворенности пациентов качеством обслуживания и др.

В ходе реабилитационного этапа решаются следующие меры социального сопровождения:

- разработка программ индивидуальной реабилитации;

- защита прав клиента и его семьи на получение необходимых услуг и материальной помощи, связанной с инвалидностью, временной нетрудоспособностью;

- разработка рекомендаций для учреждений, участвующих в реабилитации данного человека (например, школы в которой ребенок будет лечиться после длительного перерыва, вызванного болезнью или травмой);

- поддержание связи между учреждениями медико-социальной помощи и клиентом, если его реабилитация осуществляется на дому;

- вовлечение семьи в процесс реабилитации;

- координация деятельности различных учреждений между всеми участниками социального сопровождения клиента;

- установление связей между клиентами, имеющими сходные проблемы – образование групп самопомощи, формирование терапевтических сообществ;

- организация и проведение обучающих программ для специалистов;

- формирование общественного мнения относительно медико-социальных проблем, направленного на преодоление дискриминации клиентов.

Внедрение в практику отечественного здравоохранения и социальной защиты населения социально-медицинской работы позволит решать соматические проблемы человека через рассмотрение его как целостного социального субъекта, каждая из четырех составляющих личности которого – соматическая, ментальная, эмоциональная и духовная – играет специфическую роль в преодолении заболеваний, сохранении здоровья, улучшении качества жизни.

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ

Эволюция представлений об общественном здоровье и зарождение социально-медицинской работы Представления об общественном здоровье в древности Археологические находки свидетельствуют о том, что в государствах Древнего мира (Египте, Месопотамии, Вавилоне, Индии, Китае) школы для лекарей использовались не только для оказания чисто медицинской помощи, но и для оказания помощи бедным, для санитарного надзора за состоянием рынков, колодцев, водопровода и т.д.

Предпринимались попытки государства регламентировать деятельность медиков: гигиенические предписания содержались в законодательных актах, религиозных книгах (особенно их много в Талмуде и Коране).

При оценке медицинской помощи учитывалось материальное положение пациентов: за одну и ту же медицинскую помощь богатый пациент платил в несколько раз больше, чем бедный. И, наоборот, в случае неудачного лечения богатого пациента наказание врача было более строгим – при неудачном лечении раба с врача взимали денежный штраф, а в случае неудачного лечения богатого отсекали руку.

В древнегреческих городах-государствах деятельность врачей строго регламентировалась. В Спарте специальные чиновники должны были отбирать здоровых младенцев, а больных убивать. Эти чиновники также строго следили за соблюдением гигиенических правил, установленных в Спарте, в процессе подготовки воинов. Древние греки внесли свой вклад в понимание здорового образа жизни и его значение для здоровья.

Одной из серьезных социальных проблем античной древности стала проституция, существовавшая на вполне «законных» основаниях: храмы, где содержались «девушки, радушно принимающие путников», находились в основном на побережье, на островах и в городах, куда приезжало много чужеземцев. Между тем куртизанки были заклеймены позором, не обладая никакими социальными правами. Как бы то ни было, легальная проституция, исходившая из законов гостеприимства и подкрепленная религиозными традициями, вела к распространению венерических заболеваний.

В Древней Греции лечебницы при храмах назывались асклейпеонами в честь бога врачевания Асклепия. Имена детей Асклепия – Гигея, Панацея – стали нарицательными (гигиена – означает здоровый, панацея – несуществующее лекарство от всех болезней).

Сложную проблему для древних государств представляли собой эпидемии и войны. Борьба с инфекционными заболеваниями способствовала развитию представлений о связи между условиями жизни и здоровьем.

Законами Древнего Рима предусматривались меры санитарного характера: запрещение пользования водой из загрязненного источника, контроль за пищевыми продуктами на рынках, соблюдение правил захоронения, выполнение требований по устройству общественных бань и т. д. Города обязывали нанимать и содержать так называемых «народных врачей», в обязанности которых входила охрана здоровья населения.

Четко организованная медицинская служба была и в римской армии, причем врачи когорт, легионов, военных госпиталей не только занимались лечением раненых и больных, но и следили за санитарным состоянием армии, т. е. выполняли обязанности по охране здоровья воинов. Римские водопроводы и бани до сих пор свидетельствуют о высокой гигиенической культуре античности.

Уже в античный период сложилась концепция, трактующая возникновение и развитие болезней, что ярко воплотилось как в языческих, так и в христианских представлениях о методах и приемах их предотвращения и лечения. Об этом свидетельствуют те рассказы о чудесах, сотворенных Иисусом Христом, которые стали неотъемлемой частью «Нового Завета» Библии, и большая часть которых была посвящена исцелению больных. На болезнь смотрели как на наказание за грех или как на действие злого духа, а не как на следствие физических причин. В такой ситуации лучшим врачом оказывался святой человек, которому дана власть в области сверхъестественного; исцеление же считалось нравственным актом.

Медицинская служба в Древней Руси всецело, за редчайшими исключениями, оказалась в ведении местных знахарей и колдуний.

Манипуляции колдунов и знахарок заключались в заговоре болезней на определенные предметы: болезнь заговаривали на уголек, на воду, на соль и т.п., то есть старались заговором перевести ее из больного в один их этих предметов, но потом заговоренный предмет уже нельзя было есть под угрозой опять «проглотить» болезнь.

Христианство на Руси внесло новые элементы в язычество и элементы новой веры стали применяться в борьбе с бесами болезней. В заговорах присутствуют обращения к деве Марии, архангелам и ангелам, а также к определенным святым, которые своею силою должны спасти человека от болезни.

Эпидемии в средние века и отношение общества к больным людям Вплоть до XIII в. каждые 3-5 лет неурожай регулярно вызывал голод. Те, кто не умирал от голода, подвергались другим опасностям.

Потребление недоброкачественных продуктов (травы, испорченной муки, вообще негодной пищи, иногда даже земли, а также человеческого мяса) влекло за собою болезни, часто смертельные.

Средневековый мир – это мир на грани вечного голода, недоедающий и употребляющий скверную пищу. Отсюда брала начало череда эпидемий, вызываемых употреблением в пищу непригодных продуктов. Способствовало беспрепятственному распространению эпидемий состояние городов, без канав и мостовых, где дома были не более чем протекающими трущобами, а улицы – клоаками. В Париже горожане хоронили покойников на кладбище, которое не было огорожено, прохожие пересекали его во всех направлениях, и на нем же устраивались базары.

Плохое питание и жалкое состояние медицины, частые эпидемии порождали страшные физические страдания и высокую смертность населения. Средняя продолжительность жизни была очень низкой и не превышала 30-ти лет. Отсюда неслучайным становится и резкое снижение брачного возраста – до 12-14 лет.

Физические дефекты встречались также и в среде знати, особенно в раннее средневековье. Младенческая и детская смертность не щадила даже королевские семьи. Детство оказывалось всего лишь переходным периодом, память о котором не стоило фиксировать. Это отношение к детству оказывалось преобладающим, и люди старались родить больше детей, дабы сохранить из них хотя бы нескольких.

Но все же плохое здоровье и ранняя смерть была уделом, прежде всего, бедных классов. Среди наиболее распространенных болезней выделялись: туберкулез, гангрена, чесотка, опухоли, экзема, рожистое воспаление. Золотуха, часто туберкулезного происхождения, была настолько характерна для средневекового общества, что народная традиция наделила французских королей даром ее исцеления. Не менее многочисленными являлись болезни, вызванные авитаминозом, а также уродства и нервные болезни.

В отношении к умалишенным средневековье колебалось между отвращением, которое старались подавить посредством некоей обрядовой терапии («изгнание бесов из одержимых»), и сочувственной терпимостью, которая вырывалась на свободу в мире придворных (шуты сеньоров и королей), в играх и театрах.

Наконец, не менее значительную группу занимали «детские»

болезни, которые старались облегчить с помощью множества святых покровителей. Но все же наибольшую опасность представляли массовые эпидемические заболевания. Прежде всего, это эпидемии «горячки», которую, как ныне считается, вызывало употребление в пищу спорыньи – эта болезнь появилась в Европе в конце X века. Именно горячечная болезнь лежала в основе появления особого культа, который привел к основанию нового монашеского ордена и к появлению, тем самым, нового типа орденов – госпитальеров.

Снедаемых жаром больных пользовали всегда одними и теми же средствами: процессиями, публичными молениями, проповедями в церквах, молитвами, обращенными к святым целителям и т. п.

Конечно же, первые монастырские больницы отличались крайне низким уровнем лечения и ухода за больными людьми: медицинская подготовка монахов была крайне недостаточной, а лечение «постом и молитвой» редко достигало своей цели. Кроме того, в периоды эпидемий больницы, строившиеся без учета элементарных санитарногигиенических условий, при скученности больных превращались в рассадники заразных болезней. Не случайно больницы называли «домами страданий», местом «юдоли» и «смерти».

На рубеже XI–XII вв. эпидемия горячки постепенно сошла на нет, что было связано с достижениями аграрной революции, в частности – с увеличением периода продовольственного предвидения и снижением опасности употребления в пищу суррогатов и ядовитых трав и кореньев. Кроме того, период 1150–1300 гг. стал временем потепления климата, что благоприятствовало развитию сельского хозяйства.

Однако на смену горячечной болезни пришла не менее страшная эпидемия другой болезни – проказы (или – лепры), причиной появления которой в Европе считается начавшееся в результате крестовых походов общение с очагами инфекции на Востоке. Проказа обрекала человека на медленную, мучительную смерть посредством постепенного отмирания органов, обреченный человек умирал в течение нескольких лет.

Следствием распространения проказы стало появление специальных изоляторов для больных – лепрозориев, организованных специально учрежденным католической церковью для призрения прокаженных орденом св. Лазаря (отсюда – лазареты). В целом, в Западной Европе в XIII в. насчитывалось не менее 19 тыс. лепрозориев для больных проказой. Лепрозории должны были находиться на расстоянии «полета камня» от города (камня, выпущенного из метательной машины) с тем, чтобы могло осуществляться «братское милосердие» по отношению к прокаженным. Страх перед прокаженным проявился и в его фактическом изгнании из мира людей. Таким образом, по отношению к этим отверженным общество испытывало те же чувства, что к Христу – влечение и страх.

Отношение к увечным, прокаженным, вообще к пострадавшим от всяческих болезней людям оказывалось крайне неоднозначным, двойственным, включавшим самые разнообразные чувства – от ужаса до восхищения. Христианский мир раннего и классического средневековья не был милосерден и человеколюбив.

В число отверженных входили и убогие, калеки. Уродство являлось внешним знаком греховности, а те, кто был поражен физическими недугами, был проклят Богом, а, следовательно, и людьми. Церковь могла временно принимать их в своих госпиталях и кормить в дни праздников, а в остальное время убогим оставалось только нищенствовать и бродяжничать. Неслучайно слова «бедный», «больной», «бродячий» были синонимами. Сами госпитали чаще всего размещались у мостов, на перевалах – то есть, в местах, где обязательно проходили эти скитальцы.

В середине XIV в. в Европу пришла еще более страшная эпидемическая болезнь, поставившая западный мир на грань жизни и смерти, – чума. В 1348 г. обрушилась великая эпидемия «черной смерти», которую средневековье не умело ни предупреждать, ни лечить. Эпидемия 1348 г., по разным оценкам, унесла жизни от четверти до трети населения (около 50 млн. чел.): Европа обезлюдела, прекратились войны, так как некому было воевать. В крупных европейских городах (Вена, Прага, Лондон, Париж, Марсель, Амстердам и др.) вымерло тогда от половины до 9/10 населения.

Эпидемии чумы, периодически повторявшиеся на протяжении полутора веков (вплоть до начала XVI в.) стимулировали галлюцинирующие процессии. Даже на уровне полуголодной жизни люди были предрасположены ко всем блужданиям разума: галлюцинациям, видениям. Им могли явиться дьявол, ангелы, святые и сам Бог. В литературе и живописи прочно закрепился сюжет «пира во время чумы» – общества накануне великих и жестоких потрясений. Роль монастырей в этот период трудно переоценить: помимо раздач милостыни последние организовывали постоянную помощь нуждающимся через устройство монастырских госпиталей.

В то же время, эпидемии чумы положили начало становлению санитарного законодательства и городской санитарии. В 1348 г. в Венеции был организован санитарный совет, в ряде итальянских портов появились особые надзиратели – «попечители здоровья». В 1374 г. власти Милана создали за пределами города «чумной дом» для изоляции больных и подозрительных. В Модене, Венеции, Генуе, Рагузе, Марселе путешественники и купцы подвергались изоляции и наблюдению в течение 40 дней (карантины) «на воздухе и под солнечным светом». В начале XV в. в ряде крупных европейских городов (Париж, Лондон, Нюрнберг и др.) были учреждены должности «городских физиков»

(врачей), выполнявших противоэпидемические функции, были выработаны правила («регламенты»), имевшие целью предотвратить занос и распространение заразных болезней. В связи с задачей предупреждения эпидемий проводились некоторые санитарные мероприятия – удаление падали и нечистот, обеспечение городов доброкачественной водой.

Таким образом, средневековый мир был далек от тех чувств милосердия и сострадания к ближнему, какие проповедовались христианской церковью. Идеализация нищенства вовсе не предполагала человеколюбия, а отношение к неизлечимо больным людям граничило с чувствами страха и отвращения. Сам же западный мир находился на грани жизни и смерти, а прогресс европейской цивилизации во многом диктовался необходимостью выживания.

Развитие представлений о болезнях в XVI–XVII вв.

Как уже отмечалось выше, на период классического Средневековья пришелся размах эпидемии проказы, поразившей в XII–XIV вв.

не менее 300-400 тыс. чел. Однако, начиная с XV в., лепрозории приходят в запустение.

Странное исчезновение лепры явилось, конечно же, не каким-то успехом тогдашней медицины; это произошло по двум основным причинам: во-первых, благодаря изоляции больных, а во-вторых – вследствие прекращения контактов с восточными очагами инфекции после окончания крестовых походов. Проказа отступила, с ее уходом отпала надобность в тех местах изоляции. Однако сохранилось, то, что пережило саму проказу – это система значений и образов, связанных с персоной прокаженного; это смысл его исключения из социальной группы и та роль, которую играет в восприятии этой группы его пугающая фигура, отторгнутая от всех.

Лепра исчезает, а фигура прокаженного почти изгладится в памяти людей, но – все эти структуры останутся неизменными, а роль прокаженного возьмут на себя бедняки, бродяги, неимущие больные, венерики, уголовные преступники и «повредившиеся в уме».

Вначале проказа передала эстафету венерическим болезням, вспышка которых стала одним из негативных следствий эпохи Великих Географических Открытий. Эпидемия сифилиса, завезенного моряками Христофора Колумба в 1494 г., началась в Неаполе и быстро распространилась по Европе, вызывая ужас. Венериков принимали во многие больницы для прокаженных.

Тем самым, взамен прежней проказы рождается новая, причем самими прокаженными она воспринималась с чувством нескрываемого ужаса. Постепенно лечение венерических заболеваний стало чисто медицинской проблемой. Как и больных лепрой, венериков изолируют от общества, но, одновременно, пытаются лечить. Наибольшее распространение получило лечение при помощи ртути, рекомендованное итальянским врачом Джованни де Виго, применялось в Европе около 400 лет. В конце XVII – начале XVIII вв. во Франции сложилась целая система «излечения» от сифилиса, состоявшая из трех основных этапов.

Первым этапом лечения стала публичная порка на городской площади. В то же время, названные меры применялись лишь в отношении «тех мужчин или женщин, каковые приобретут сию болезнь через беспорядочный образ жизни либо разврат, но не тех, кто заразится ею в браке или иным образом, как, например, жена через мужа либо кормилица через ребенка».

По окончании порки больному выдавалось свидетельство и направление в госпиталь, однако если болезнь была запущена, то человека и не пытались лечить. Остальных пользовали «великими лекарствами» – начинался второй этап излечения: первым делом шло кровопускание, за ним – немедленное промывание желудка; затем две недели отводилось на ванны; затем вновь промывание желудка и завершала этап исповедь. Заключительный, третий, этап продолжался в течение месяца и состоял в ртутных притираниях, в конце которого болезнетворные духи «изгонялись» с помощью двух клистиров и одного кровопускания. Еще две недели отводились на выздоровление. После всех названных процедур пациент объявлялся исцеленным, и его выписывали из госпиталя.

Опасность распространения венерических заболеваний привела в XVI в. к ужесточению мер по борьбе с уличной проституцией через организацию публичных домов (борделей). Последние располагались, как правило, вблизи или по ту сторону городских ворот (за пределами городской черты), реже вблизи рынка или больших проезжих дорог.

Внутренняя жизнь борделей строго регламентировалась уставами и городскими властями.

Уже к началу XVII в. проблема венерических заболеваний отошла на второй план, как благодаря изоляции больных, так и вследствие применявшихся методов их лечения и предупреждения.

Главной проблемой вскоре становится еще более сложный феномен – безумие. Отношение к умалишенным в период средневековья было неоднозначным. С одной стороны, безумных изгоняли из городов. Сюжет «Корабля дураков» прочно вошел в западноевропейскую литературу и искусство. Города при первом же случае изгоняли умалишенных за пределы своих стен; и они так и скитались по отдаленным деревням, если только их не поручали заботам паломников или сердобольных купцов. При этом сама процедура изгнания безумца из города представляла из себя некое театрализованное действо «избавления от грехов»: вначале жертву подвергали публичной порке и клеймили, затем устраивалась своеобразная «игра в погоню» и, наконец, ударами розог безумец выдворялся за пределы городских ворот.

С другой стороны, уже в XIII в. предпринимались первые попытки выделить различные категории сумасшедших: «неистовые», или «буйные», нуждавшиеся в уходе, а вернее, в заточении в специальных госпиталях (первым из которых стал лондонский «Вифлеем», или «Бедлам», в середине XIII в.); так называемые «меланхолики», чьи недуги также имели физическое происхождение, нуждавшиеся скорее в священнике, нежели во враче; «одержимые», которых от недуга мог освободить лишь «экзорцист» (специалист по изгнанию дьявола). В начале XIV в. в английском праве утвердился принцип, что «слабоумный или безумный не отвечает за преступление».

Прошло столетие и в середине XVII в. в литературе возникла уже другая тема – «Госпиталя для умалишенных» как «госпиталя для неизлечимых умалишенных». На место погружения, на «корабль» приходит помещение под замок, в заточение. Отношение к безумцам меняется и в литературе, и на практике. Наступила новая эра – эра рационализма, когда все общество мыслилось как громадный часовой механизм, где каждый человек должен был выполнять строго определенную функцию. От безупречного же функционирования каждого «винтика» огромной машины напрямую зависела его безупречная и безостановочная работа.

В то же время, еще в Средние века возникает и такая сфера призрения, как попечительство об умалишенных. В середине XIII в. в Лондоне появился Вифлеемский госпиталь, а к 1676 г. в нем содержалось от 120 до 150 больных. Все больные проходили довольно своеобразный курс «лечения». Для «излечения» безумных использовались все те же известные «великие лекарства»: кровопускание, промывание желудка и рвотные средства.

Так описывают содержание безумца, считавшегося буйным: «Он был прикован к длинной цепи, продернутой через отверстие в стене и тем самым позволяющей надзирателю управлять им и, так сказать, держать его извне на привязи; на шею ему надели железный ошейник, соединенный короткой цепью с другим кольцом, которое, в свою очередь, скользило вдоль толстого железного прута, закрепленного вертикально, на полу и на потолке камеры».

В то же время, следует заметить, что практика содержания безумных исходила не из желания наказать или излечить умалишенного.

Налицо явное осознание того факта, что тех, кого приковывают цепями к стенам камер, уже не люди, а звери, которыми овладело присущее им от природы бешенство. То есть безумие отождествлялось уже с буйством животного. Иными словами, безумный человек не является больным, так как животное начало безумца оберегает его от той хрупкости и болезненности, какая свойственна обычному человеку. Вплоть до конца XVIII в. было в ходу убеждение, что безумцы могут переносить тяготы жизни сколь угодно долго, о них нет надобности заботиться и их не нужно укрывать от холода или обогревать.

Реформа медицины второй половины XVIII – первой половины XIX вв. и появление социальной медицины Отправной точкой на рубеже XVIII–XIX вв. становится разграничение между «бедняками здоровыми» и «бедняками больными».

Бедняк, способный трудиться, есть позитивный социальный элемент, который можно было обратить во благо государства. Напротив, больной – это «мертвый» груз, «негативный» элемент общества, вошедший в него только на правах чистого потребителя.

Отсюда и вывод – «нищета – это бремя, имеющее цену; нищего можно приставить к машине, и он включит ее; болезнь же есть ни к чему непригодная ноша; ее можно лишь взвалить на плечи или сбросить; она всегда служит помехой и никогда – помощницей». Таким образом, здоровые нищие обязаны трудиться, но не по принуждению, а совершенно свободно, подчиняясь лишь давлению экономических законов и необходимости выжить и не умереть с голоду.

«Подать здоровому бедняку наиболее подобающую ему помощь, значит способствовать тому, чтобы он оказал ее себе сам, своими собственными силами и своим собственным трудом; милостыня, поданная здоровому и крепкому человеку, вовсе не акт милосердия, или же это акт милосердия неверно истолкованного, – оно возлагает на общество лишнее бремя».

Таким образом, физически и умственно бедняк вновь включается в общество: его не следует изолировать, он теперь стал материалом и условием существования богатства. Бедность как таковая стала сущностно необходимой для богатства, поэтому ее следует выпустить из стен изоляторов и предоставить в его полное распоряжение.

В эпоху Просвещения становится ясным, что, хотя в призрении убогих и нет никакой материальной (рациональной) необходимости, тем не менее, благотворительность является первым и абсолютным долгом общества, ничем не обусловленным, так как именно она – условие его существования. Забывая и не заботясь о неимущих и убогих, общество тем самым обрекает себя на самоуничтожение. Однако относительно конкретных форм этой благотворительности общественная мысль XVIII в. пребывала в сомнениях. Возникало сразу несколько вопросов.

1. Следует ли понимать «общественный долг» как абсолютное обязательство для общества?

2. Следует ли государству взять благотворительность в свои руки?

3. Государство ли должно строить госпитали и распределять помощь?

Незадолго до революции во Франции по всем этим вопросам в публицистике разгорелась целая дискуссия. Выявились две точки зрения.

- Призывы к установлению государственного контроля за всеми благотворительными учреждениями, так как «общественный долг» есть, в конечном счете «долг общества», а, следовательно, – и государства. Выдвигалось предложение учредить постоянно действующую комиссию по контролю за всеми госпиталями королевства, а впоследствии – создать несколько крупных больниц, где мог бы быть обеспечен надлежащий уход за больными бедняками.

- Общественный долг – это долг общественного человека, а не самого общества. Таким образом, для того, чтобы установить возможные формы благотворительности, следует определить, какова природа и каковы пределы чувства жалости, сострадания, солидарности, присущих общественному человеку и способных объединить его с ему подобными.

Таким образом, вырисовываются условия оказания помощи больным людям, условия, при которых существует новая благотворительность:

- больные должны быть распределены по разным сферам, в зависимости от их принадлежности к тому либо иному кругу людей;

- сама благотворительность должна сочетать в себе как можно больше живого, естественного чувства заботы и сострадания и, в то же время, должна быть экономически справедливой и обоснованной, то есть – выгодной.

Исходя из второго условия, строительство обширных госпиталей и больниц, содержание которых обойдется очень недешево, экономически нецелесообразно; помощь следует распределять непосредственно между семьями больных, что даст, тройную выгоду. Во-первых, выгода эмоциональная: семья не перестанет испытывать подлинную жалость к больному, хотя и видит его каждый день. Во-вторых, выгода экономическая: отпадет необходимость предоставлять больному кров и пищу, ибо дома они ему обеспечены. В-третьих, выгода медицинская:

не говоря уже о том, что дома больной получит особенно тщательный уход, он к тому же будет избавлен от гнетущего зрелища госпиталя (своеобразного «храма смерти»).

Таким образом, гуманизация общественной жизни, к которой вела эпоха Просвещения, вовсе не отметала, а дополняла те рациональные начала, которые были заложены в ее основу еще в XVI–XVII вв. Приближение же призрения за больным бедняком к его семье достигало, как казалось, сразу двух целей; во-первых, «одушевления» и очеловечивания оказываемой помощи, а во-вторых, экономии государственных средств в организации медицинского обслуживания.

Новое место больничных заведений.

Врач и проблемы призрения.

Век Просвещения привел также к переосмыслению опыта больниц как изоляторов, и в целом – всего предшествовавшего опыта медицины. В 1760–1770-е гг. внимание привлекла проблема возникновения эпидемий. Во Франции в каждом финансовом округе врач был обязан следить за эпидемиями, и в случае заболевания одной и той же болезнью 4 или 5 человек направлялся врач с целью назначения лечения.

В то же время, выяснилось, что невозможно создать эпидемическую медицину, не решив целого ряда проблем:

Во-первых, необходимо было согласование действий врачей с полицией. В обязанности последней должно было входить: наблюдение за размещением свалок и кладбищ; контроль за торговлей хлебом, мясом и вином; регламентация деятельности скотобоен, красилен; выявление вредных для здоровья людей местностей и т. п.

Во-вторых, следовало установить для каждой провинции «правила регулирования здоровья», которые бы описывали способы питания и ношения одежды с целью предотвращения появления эпидемий.

«Эти заповеди должны стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их повторить (От авт.: рекомендуем зачитывать их) на проповеди, мессе, во все воскресенья и праздники».

В-третьих, возникала необходимость в создании корпуса санитарных инспекторов, в обязанности которых входило бы наблюдение за территориями и контроль за деятельностью местных врачей.

Век Просвещения дал весьма оригинальное толкование причинам существования болезней, происходившим из реалий исторической эпохи и среды. Так, считалось, что в средние века, в эпоху войн и голода, болезни возникали из чувства страха и истощения (лихорадки, горячки, проказа, чума и т.п.); в XVI–XVII вв. возникло стремление к роскоши и чревоугодию (отсюда – венерические болезни, «закупорки»

внутренних органов и крови); в XVIII в. начались поиски удовольствий через воображение, люди полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами; ночью – бодрствовали, а днем – отсыпались: отсюда – истерии, ипохондрии и нервные болезни. Народы же, не знающие войн, жестоких страстей и праздности, не знают и болезней.

Отсюда, главная задача медицины – политическая. Борьба против болезней должна начаться как война против «плохого» правительства. Только полное освобождение человека от нищеты и тирании даст полное и окончательное излечение от болезней. В свободном же обществе, где исчезнет неравенство и воцарится согласие, врачу достанется лишь преходящая роль – давать законодателю и гражданину советы, как привести в равновесие душу и тело, а нужда в больницах отпадет сама собою.

Все эти мифы ныне представляются не более чем мечтами – сновидениями о праздничном человечестве на открытом воздухе, где живет только молодость, а старость не знает зимы. И, тем не менее, два эти мифа сыграли в дальнейшем огромную позитивную роль: связав медицину с судьбами государств, выведя ее за рамки клиник и больниц, они явили ее реальное предназначение, дав толчок развитию концепции общественного здоровья. К сфере врачевания и техник излечения больного человека прибавилась не менее важная сфера – сфера знаний о здоровом человеке и об основах «здорового образа жизни», предполагавшего «разумное» сочетание работы и празднеств.

Длительное обсуждение проблем организации медицинской помощи привело к постепенному выявлению тех принципов, на которых должна была основываться современная медицина (в плане оказания социальной помощи нуждающимся больным):

1. Принцип «коммунализации» помощи.

Именно органы местного самоуправления («коммуны») должны стать ответственными за организацию медицинского обслуживания в своих районах. Каждая коммуна должна была отвечать за состояние нищеты и изыскивать способы оказания помощи беднякам. Коммуны имели право вводить местные налоги на организацию медицинского обслуживания. Возникла идея «участкового врача», для которого «жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и неимущих». Функции местного врача не ограничивались лишь медицинской практикой, а понимались куда шире: во-первых, он играл экономическую роль, распределяя помощь; во-вторых, моральную (как «надзиратель за моралью как за общественным здоровьем»).

2. Сочетание теории и практики в подготовке квалифицированного врача.

Теоретическое образование, полученное в медицинских школах и на медицинских факультетах университетов, должно быть пополнено: во-первых, временем фельдшерской практики на коммунальном уровне; во-вторых, периодом врачебной практики в больницах. Кроме того, в жизнь вошло обязательное лицензирование как врачебной, так и фармацевтической деятельности.

К аналогичным выводам пришли и в Англии. Так, еще по закону 1722г., запрещалось оказывать больным помощь на дому в какой бы то ни было форме: неимущего больного следовало препроводить в госпиталь, где он мог бы превратиться в анонимный объект общественного милосердия. Минуло чуть больше 70-ти лет и в 1796 г. появился закон, по которому предшествующее положение признавалось «неуместным и притеснительным», ибо оно препятствует «ряду достойных людей получать помощь на дому от случая к случаю», а других – лишает «умиротворения, сопутствующего нахождению их в домашней обстановке».

Ситуация кардинальным образом меняется: в каждом приходе были назначены надзиратели, которые решали, какую помощь возможно оказывать неимущим больным, находящимся дома. Были разработаны даже проекты создания системы медицинского страхования.

Так, в 1786г. был разработан проект «Universal friendly or benefit Society» («Общества всеобщей дружбы, иначе выгоды»). По проекту, подписавшиеся крестьяне и прислуга могли рассчитывать на помощь на дому по болезни или при несчастном случае; в каждом приходе уполномоченный на то аптекарь поставлял бы необходимые лекарства, половина стоимости которых оплачивалась бы приходом, а другая половина – самим Обществом.

Параллельно во второй половине 1780-х гг. во Франции был впервые поставлен вопрос о ликвидации скученности больных в больницах и необходимости размещения больных в зависимости от характера болезни в отдельных зданиях.

Первоначально, исходя из тезиса, что «госпиталь порождает болезни», больницы как таковые попытались ликвидировать вовсе, что вскоре привело к нежелательным результатам. Так, Комитет по бедноте Национального Собрания полагал, что единственно возможное место исправления болезней – это семья. Здесь «стоимость» болезни для общества сводится к минимуму; исчезает риск ее усложнения. В семье болезнь находится в «естественном» состоянии и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Кроме того, взгляд близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. «Несчастье возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей настоятельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставляемый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник блага, расточающий особую благодать».

Без сомнения, существовали больные, совсем лишенные семьи, или столь бедные, что живут «набившись в чердаки». Для таких следовало создать «коммунальные дома бедных», которые должны функционировать как заменители семьи и взаимно распространять сострадающий взгляд.

Таким образом, больничные учреждения, порождающие болезни, должны были исчезнуть. Имущество больниц подлежало национализации, а роль государства неминуемо при этом возрастала. Для координации усилий в деле оказания квалифицированной помощи на дому планировалось создать центральную администрацию (своеобразное «медико-экономическое сознание нации») с тремя важнейшими функциями.

1) Универсальное восприятие и изучение болезней.

2) Выделение необходимых сумм для помощи несчастным.

3) Финансирование «коммунальных домов» и распределение специальной помощи семьям бедняков, которые самостоятельно ухаживают за своими больными.

Однако принцип «децентрализации» медицинской помощи столкнулся сразу с целым рядом проблем: во-первых, возникла проблема местного медицинского персонала; во-вторых, оставались сложные и эпидемические болезни, требовавшие клинического лечения.

Еще 1788 г. специальная комиссия французской Академии наук разработала принципы строительства больниц нового типа и внесла рекомендации строить отдельные больничные здания (павильоны) параллельно друг другу с достаточными интервалами между ними (так называемое «павильонное» строительство). Однако идея павильонного строительства была осуществлена значительно позднее – лишь в 1846 г. во Франции по этому принципу была построена больница «Ларибосье», ставшая образцом для больничных заведений в Западной Европе и США.

Тем самым идея существования больничных заведений реабилитировала себя, но уже в новом качестве: больницы должны играть двоякую роль: с одной стороны, они необходимы больным без семей, а также в случаях заразных, тяжелых и сложных болезней, с которыми врачи не сталкиваются в повседневной практике. С другой стороны, больница понимается как необходимая мера защиты (здоровых людей – от болезни; больных – от невежественной практики; одних больных людей – от других).

Таким образом, век Просвещения подготовил базу для реформы медицины, которая растянулась в ведущих европейских странах вплоть до середины XIX в. Были созданы условия для ликвидации изоляции больниц от общества, а активно практикующий врач стал новым символом медицины.

Появление социального законодательства по охране здоровья во второй половине XIX в.

Первые серьезные попытки законодательной охраны здоровья работающих были предприняты в конце XVIII в. в наиболее развитом промышленном центре Великобритании – Манчестере. Усилиями врачей Т.Персиваля и Дж.Ферриера в 1796 г. было создано Манчестерское санитарное бюро, поставившее своей задачей как оздоровление условий труда и быта рабочих, так и законодательное ограничение продолжительности рабочего дня. Результатом деятельности Бюро стало появление первого фабричного закона 1802 г., который хотя и игнорировался предпринимателями, но стал первой попыткой улучшения санитарно-гигиенических условий труда пролетариата.

В 1830-1840-е гг. положение работающих на английских фабриках привлекло внимание британского парламента. В 1832 г. был принят Билль об обследовании состояния фабрик, создавший условия для исследований в области фабричной гигиены. В 1842 г. в результате работы парламентской комиссии лорда Эшли был принят акт, запретивший ночную работу подростков и детей, ограничивший их дневной труд и впервые установивший правительственную фабричную инспекцию.

Фабричные инспектора внесли большой вклад в области эпидемиологии, коммунальной и пищевой гигиены на промышленных предприятиях.

Чуть раньше, в 1838 г., был проведен закон, устанавливавший систему точных отчетов о родившихся и умерших, а также учредивший должности главных регистраторов в крупнейших городах. На его основе, по инициативе Т. Смита, в 1840 г. было создано Общество оздоровления городов, а в 1842 г. – Общество улучшения жилищ рабочего класса. Наконец в 1848 г. парламент принял закон об устранении санитарных вредностей и предупреждении заболеваний, по которому в случае поступления жалоб на санитарные недочеты на предприятиях местные власти должны были принимать энергичные меры. На основании закона 1848 г. в промышленных центрах (Ливерпуль, Лондон и др.) учреждались должности санитарных врачей. Тогда же, в 1840-е гг., создается правительственное учреждение – Главное управление по охране здоровья, виднейшими деятелями которого были лондонские санитарные врачи Дж. Саймон, Э. Чедвик. Итогом работы Главного управления стало появление исследований, показывавших влияние условий труда и продолжительности рабочего дня на состояние заболеваемости и смертности среди рабочих, а также воздействие факторов недостаточного питания на здоровье бедноты.

Мероприятия первой половины XIX в. оказались довольно противоречивыми: с одной стороны, по замечанию Дж. Гунтера, «санитарно-полицейские законы остались мертвой буквой», так как их проведение было возложено в первую очередь на самих предпринимателей; с другой же стороны – они положили начало проведению комплексных исследований в области социальной статистики, показывавших реальное состояние дел на предприятиях английской промышленности. По сравнению с другими европейскими странами английские фабричные и санитарные законы хоть в какой-то степени контролировали действия промышленников. Неслучайно К. Маркс отмечал, что «положение наших собственных дел в Германии – ужаснуло бы нас, если бы наши правительства и парламенты назначали периодически, как это делается в Англии, комиссии по обследованию экономических условий, если бы эти комиссии были наделены такими же полномочиями для раскрытия истины, как в Англии, если бы удалось найти для этой цели таких же компетентных, беспристрастных и решительных людей, как английские фабричные инспектора, английские врачи…»

С 1881 г. О. Бисмарк проводит беспрецедентную по тем временам акцию – вводит комплекс тщательно разработанных законов о социальном страховании: на случай болезни, в связи со старостью и инвалидностью в 1883г. и при несчастных случаях в 1884г. Действие законов, однако, распространялось лишь на часть рабочих, за счет которых и проводилось само страхование, что стало основанием для резкой критики в рейхстаге со стороны видного деятеля СДПГ Августа Бебеля.

В конце 1880-х гг. политика репрессий и непоследовательного социального маневрирования О. Бисмарка зашла в тупик. 1889–1890 гг.

стали рекордными по количеству забастовок (более 1100), принимавших все более массовый характер. В этих условиях, Вильгельм II, претендовавший на роль «народного монарха», отменил всякие ограничения в создании и деятельности рабочих союзов и ассоциаций. В 1896 г.

принимается Германское гражданское уложение, где впервые в европейской практике утверждались принципы социальной справедливости, и вводилось повсеместное рабочее страхование.

Примеру Германии последовали и другие европейские страны.

Так, в 1908-1910 гг. широкие социальные реформы были проведены в Великобритании. Инициатором их стала находившаяся в то время у власти либеральная партия во главе с Г. Асквитом. В апреле 1908 г.

министерство торговли, в ведении которого находился рабочий вопрос, возглавил известный в будущем английский политик Уинстон Черчилль. Начав с установления 8-часового рабочего дня в угольной промышленности, У. Черчилль получил разрешение премьер-министра на проведение комплекса законов, направленных на смягчение противоречий между рабочим классом и предпринимателями.

Первым таким законом стал закон о создании бирж труда. По замыслу министра биржи могли в какой-то степени уменьшить тревогу, существовавшую в стране в связи с ростом безработицы. Они должны были помочь безработным в подыскании работы, а предпринимателям в найме рабочей силы. Дело в том, что иногда имели место случаи, когда безработица в одном районе совпадала по времени с нехваткой рабочей силы в другом. Биржам труда надлежало увеличить мобильность в области использования трудовых ресурсов. В то же время они освобождали и предпринимателей от расходов, связанных с подысканием квалифицированной рабочей силы.

За законом о биржах труда последовал закон о страховании по безработице. Были введены пенсии для престарелых, а также страхование по болезни, инвалидности и в связи с увечьем на производстве.

Стратегия либеральной партии состояла в том, чтобы предвосхитить требования рабочего класса и, тем самым, нейтрализовать влияние лейбористов, находившихся тогда на левом фланге британского политического фронта.

Таким образом, к началу XX в. наблюдается становление социального законодательства в ведущих европейских странах, получает широкое распространение социальное страхование на случай трудового увечья или профессионального заболевания. К рискам, подлежавшим обеспечению, были причислены инвалидность, старость, болезнь, безработица.

К концу XIX началу ХХ вв. общественная гигиена (социальная медицина) сформировалась как наука, изучающая влияние социально-экономических факторов на здоровье различных групп населения. Во многих странах, в том числе и в России, стали создаваться научные общества по проблемам общественного здравоохранения, так как появились специалисты в области социальной медицины, занимающиеся и практикой, и научными исследованиями.

Здоровье и образ жизни как целевые параметры При встречах, торжествах, мероприятиях люди, как правило, желают друг другу здоровья «здравия», что позволяет считать здоровье одной из главных ценностей жизни. На протяжении истории человечества закладывались ценности здоровья как фундамента жизни людей на земле. Естественно конечной целью социально-медицинской работы является достижение возможного уровня здоровья, обеспечивающего полноценное функционирование и адаптацию организма в различных условиях среды обитания.

И. И. Брехман (1984-1987) обосновал необходимость выделения здоровья человека в самостоятельный предмет исследования. Именно ему мы обязаны расцветом повсеместного внимания к проблеме сохранения здоровья человека. Утверждение о том, что валеология – наука о здоровом образе жизни – одно из самых распространенных заблуждений. Образ жизни категория социальная. Она намного шире, нежели существующие представления. Влияние образа жизни (стиль жизни, качество жизни, уровень жизни) на здоровье человека – это один из аспектов предмета исследования социальной медицины.

Имеются многочисленные определения понятия здоровья, раскрывающие лишь отдельные его производные: это и «благополучие», и «оптимальное функционирование организма», и «отсутствие болезни», и «равновесие между индивидом и окружающей средой», и «запас прочности», и «полнокровное существование человека» и др.

Исходя из сущности природы человека определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) наиболее широко раскрывает понятие здоровье как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Так как здоровье – состояние организма, то естественно оно неустойчиво, изменчиво и подвержено коррекции, управлению.

Здоровье, как и болезнь, представляют собой основные формы жизни. Состояния здоровья и болезни могут многократно сменять друг друга в течение всей жизни человека и являются тесно взаимосвязанными понятиями. Для понимания сущности этих явлений необходимо сначала определить, что такое нормальная здоровая жизнь (норма, здоровье), за пределами которой возникает болезнь.

Считается, что норма – это более общее понятие, определяющее многие процессы и явления не только в органическом мире, частью которого является человек. Здоровье – понятие специальное для живых организмов, оно выражает качественно особое состояние живого организма - как целого, в каждый отдельный момент его существования.

Говоря о человеке, как о высшей форме реализации феномена жизни, следует помнить о его способности познавать и преломлять через себя картину окружающего мира, ощущать свое место среди себе подобных и самовыражаться через социальную активность.

Норма – есть термин, близкий по смыслу к термину здоровье, но не исчерпывающий его полностью. Например, можно быть здоровым исходя из величин функциональных и анатомических показателей, но, при этом, иметь определенные отклонения от нормы по отдельным показательным признакам (антропометрическим, поведенческим, умственным). С другой стороны, можно быть больным и иметь нормальное с точки зрения норм, принятых в обществе, поведение. Следовательно, критерии «норма» и «здоровье» относительны и условны, строго индивидуальны.

Здоровье – понятие относительное. Заключение врача «здоров»

формулируется в определенной степени всегда условно. В медицине в связи с этой проблемой принято к применению специальное выражение «практически здоров». Считается, при этом, что в течение некоторого неопределенно долгого периода времени данный человек является и может быть здоров и трудоспособен, но он не гарантирован от возможности заболевания при изменении условий, окружающих его в быту и на работе.

Определений понятия «здоровье» очень много, в них отражены моменты согласованности в работе органов и систем органов, равновесия организма и внешней среды в формировании здоровья. В целом под «здоровьем» понимают такую форму жизнедеятельности человека, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования. «Здоровье» – существование человека, допускающее наиболее полноценное его участие в различных видах общественной и трудовой деятельности.

Исходя из сущности здоровья человека, следует выделить возможные его виды (формы): соматическое здоровье, физическое здоровье, психическое здоровье, биологическое здоровье и др.

Здоровье несет определенные функции, сопряженные с сущностью природы человека:

- обеспечивает жизнедеятельность на основе индивидуального субъективного ощущения;

- обеспечивает полноценность потомства (продления вида), и в целом жизни на Земле;

- обеспечивает прочность в старости (в преклонном возрасте);

- создает социально благополучное общество;

- обеспечивает безопасность жизнедеятельности индивидуума и государства в целом.

Состояние здоровья может быть установлено: на основании субъективных ощущений конкретного человека в совокупности с данными клинического исследования, с учетом пола, возраста, социальных, климатических, географических и метеорологических условий, в которых живет или временно находится человек.

Рассматривая здоровье, возникает необходимость диагностики, которая включает комплекс методов. Наиболее доступный метод осмотра состояния человека позволяет получить информацию об осанке, форме частей тела, состоянии кожного покрова и видимых слизистых оболочек, о мимике, поведении и многое другое, что позволяет предположить о наличии расстройства здоровья. Более полная диагностика состояния организма достигается с использованием сложных инструментальных физиологических, биохимических и гистологических методов. Естественно комплексом отмеченных методов определяется преимущественно физическое и биологическое здоровье. Однако этого может быть недостаточно для выявления и исхода его. Среди многочисленных потребностей человека первое место занимает здоровье.