«Н.А. Лебедева-Несевря, С.С. Гордеева СОЦИОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ Допущено методическим советом Пермского государственного национального исследовательского университета в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по ...»

2. Роль и место социологии здоровья в системе социального знания.

3. Институционализация социологии здоровья.

Основные понятия: объект и предмет социологии здоровья; социология медицины.

В качестве объекта исследования той или иной науки понимается часть окружающего мира, объективного или субъективного, существующая в качестве реальности независимо от исследователя.

Именно на эту реальность, обладающую определенными границами, направлен процесс научного познания. Объект науки существует до самой науки и независимо от того, подвергся ли он изучению.

Применительно к социологии здоровья объект исследования может быть определен как «многообразие реальных проявлений бытия индивида и коллективов людей, обеспечивающее поддержание и воспроизводство их здоровья»1. Структура объекта социологии здоровья включает следующие составляющие: индивидуальное здоровье, здоровье социальной группы и общества; здравоохранение как социальный институт; коммуникацию по поводу здоровья, в том числе правовое регулирование взаимоотношений между различными субъектами по поводу здоровья.

Предмет науки является логическим описанием объекта и определяется предпочтениями исследователей в выборе некоторого его среза, аспекта, грани, специфических черт или элементов. Предмет исследоваДмитриева Е.В. Указ. Соч. С. 189.

ния, в отличие от объекта, конструируется в нашем сознании, выделяется путем абстрагирования исследователя от прочих свойств объекта изучения. Целесообразность определения предмета исследования детерминирована невозможностью охвата всех особенностей и специфических черт объекта в рамках целостного изучения.

Трактовка предмета социологии здоровья не является на сегодняшний день устоявшейся, общепринятой и единодушно разделяемой научным сообществом. Дефиниция предмета обозначенной социологической субдисциплины зависит от понимания специфики здоровья как социального феномена, его социальной природы. Отсюда, различные ученые по-своему определяют предмет социологии здоровья.

По мнению Е. Дмитриевой, предметом социологии здоровья являются закономерности и механизмы формирования и поддержания здоровья (макросоциальные механизмы, социальная политика в области здравоохранения и здоровья и т.п.), а также факторы, определяющие здоровье и превентивное поведение (в том числе и состояние правовой сферы). Сходное утверждение встречается в Энциклопедическом социологическом словаре, авторы которого полагают, что в фокусе социологии здоровья должны находиться «закономерности формирования и сохранения здоровья человека... функционирования разнообразных условий и факторов, влияющих на здоровье различных социально-демографических и профессиональных групп населения; а также деятельность по охране здоровья людей»1. И. Журавлева в качестве предмета изучения социологии здоровья называет механизмы социальной обусловленности здоровья и его место в системе социокультурных ценностей, регулирующих отношение человека к здоровью, а также уровень выражения потребности в здоровье, установки и мотивы заботы о здоровье, природу социальнокультурных факторов, влияющих на здоровье, и механизмы этого влияния2. Особое место в структуре предмета науки, по мнению исследователя, должны занимать факторы риска и антириска, опредеЛупандин В.М. Социология медицины // Энциклопедический социологический словарь. М., 1995. С. 726-727.

Социология быта, здоровья и образа жизни населения. Указ. Соч.

ления «норм» здоровья и механизмы поддержания уровня здоровья, его ресурсы и пути формирования оптимальной социальной нормы.

В зарубежных работах предмет социологии здоровья трактуется следующим образом. По мнению P. Conrad, социология здоровья (Sociology of health and illness) призвана исследовать социальные причины болезни, социальные основания для получения различных видов медицинской помощи и отношение к ним со стороны индивида и общества1.

K. White отмечает, что социология должна концентрироваться на анализе влияния на заболеваемость социально-экономического статуса индивидов и социокультурных факторов (например, этнических традиций и верований)2. Автор подчеркивает необходимость исследования отношений между социальными структурами и возникновением и распространением болезней в современном обществе, оговаривая особую роль социальной стратификации, профессионального медицинского сообщества, гендера и этничности в формировании здоровья населения. B.G. Link и Jo Phelan предлагают изучать социальные условия как фундаментальные причины болезней, призывая переключить внимание с индивидуальных факторов риска здоровью и самосохранительного поведения на «социальные контексты рисков»3. F.H. Knelman в качестве предмета социологии здоровья видит здравоохранение (health care delivery system) как социальную систему4.

Многообразие интерпретаций предмета социологии здоровья приводит к тому, что в фокус ее научного анализа попадает широкий круг проблем, как типичных для отечественной исследовательской традиции (например, социальные факторы риска здоровью, самосохранительное поведение, отношение к здоровью и пр.), так и не вполне привычных для отечественной науки. К последним можно отнести:

социологические аспекты умирания и смерти (social aspects of death and dying);

Conrad P. The Sociology of Health and Illness: Critical Perspectives. Macmillan Publishers. 2008. Р. 1-55.

White K. An introduction to the sociology of health and illness. SAGE Publishing.

2002. Р. 4-5.

Link B. and Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease // Journal of Health and Social Behaviour, Extra Issue. 1995. Р. 80-94.

Knelman F.H. The sociology of health // The Journal of Orthomolecular Medicine.

1996. Vol. 11, 3rd Quarter.

проблемы заботы о здоровье, медикализации и фармакологизации повседневной жизни (healthism, the medicalization and pharmacologisation);

социальные факторы эпидемий и пандемий;

социальные проблемы распространения ВИЧ и СПИДа;

социальные аспекты биоэтики;

анализ стигмы и дискриминации, связанных со здоровьем;

социальные аспекты психического здоровья и психической патологии;

эмоции и здоровье.

Обобщая точки зрения отечественных и зарубежных ученыхсоциологов относительно предмета изучения социологии здоровья, можно сделать следующий вывод. Социология здоровья – это отраслевая социологическая дисциплина, объектом изучения которой является здоровье и отношение к здоровью как социокультурные феномены, а предметом – социальные условия и детерминанты здоровья, социальные механизмы формирования, сохранения и укрепления здоровья на индивидуальном и популяционном уровне, а также социальные интеракции по поводу здоровья, реализуемые индивидами и социальными группами в рамках различных социальных структур и социальных институтов.

Социология здоровья является специальной социологической дисциплиной (теорией)1. Как любая специальная социологическая теория, социология здоровья тесно связана, с одной стороны, с эмпиСпециальная социологическая дисциплина (теория) – определенный уровень социологического знания, сформированный в процессе его интенсивной профессионализации и специализации. Каждая специальная социологическая дисциплина рассматривает ту или иную сферу жизнедеятельности общества, социальную общность или социальный процесс как относительно самостоятельные системы с общими и специфическими связями, универсальными и частными характеристиками, общими и особенными условиями происхождения, функционирования и развития. См. подробнее: Социология: энциклопедия. Указ. Соч.

рическими исследованиями, которые поставляют необходимый материал для ее развития, с другой стороны – с общесоциологическими теориями, которые дают возможность использовать общие теоретические разработки, модели и методы исследования.

Становление социологии здоровья обусловлено как достижениями медицинских (социальная гигиена, эпидемиология, организация здравоохранения и др.) наук, так и развитием социологических теорий среднего уровня – социологии семьи, социологии труда, социологии досуга и др. Взаимосвязь социологии здоровья с другими социологическими дисциплинами представлена на рис. 1.

Рис. 1. Соотношение социологии здоровья и других социологических дисциплин Одной из ключевых категорий социологии досуга является категория «рекреация». Понятие рекреации формируется на основе междисциплинарного подхода, с привлечением методологии социологии здоровья, геронтологии, социологии труда, спорта и досуга. Исследования таких проблем, как физическая рекреация в сфере досуга человека, стратегии и возможности реализации оздоровительного досуга, оздоровительный туризм, особенности рекреационной деятельности различных социальных групп не могут строиться без привлечения понятийного аппарата, подходов и методов социологии здоровья.

Проблематика, являющаяся смежной для социологии здоровья и социологии труда, затрагивает как общие вопросы состояния и охраны здоровья работающих граждан, так и более частные вопросы безопасности труда, реализации предприятиями политики в области сохранения и укрепления здоровья работников (health management), влияния профессии, образа жизни, обусловленного профессией, на здоровье человека.

Семья, являясь одним из важнейших социальных институтов, формирующих как здоровье индивида, так и отношение к нему, закономерно попадает в предметное поле социологии здоровья. Пограничными (для социологии здоровья и социологии семьи) темами для изучения являются роль семьи в формировании здоровья ребенка, семейный образ жизни как детерминанта здоровья, роль семейного воспитания в формировании здорового образа жизни и др.

Здоровье и здравоохранение в гендерном измерении – популярная тема для исследований как в рамках социологии здоровья, так и в рамках гендерной социологии. На стыке данных отраслевых социологических дисциплин изучаются проблемы гендерного равенства в сфере охраны здоровья, гендерных различий в показателях здоровья, репродуктивного здоровья мужчин и женщин, демографической политики и пр.

Помимо указанных социологических дисциплин социология здоровья тесно связана с социологией спорта и физической культуры, социологией возраста, социологией девиантного поведения. Есть общее исследовательское поле у социологии здоровья и социологии молодежи, социологии управления, социологии культуры и др.

Говоря о соотношении социологии здоровья с другими социологическими дисциплинами, следует отметить, что наиболее сложным является вопрос о соотношении социологии здоровья и социологии медицины. Существует две основных точки зрения по данному вопросу.

Согласно первому подходу социология здоровья является более общей по отношению к социологии медицины, теорией1. Если социология здоровья призвана исследовать весь комплекс социальных аспектов здоровья, то социология медицины концентрирует свое См., например: Дмитриева Е.В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 51-56.

внимание лишь на вопросах охраны здоровья, а также проблемах функционирования социальных институтов, призванных обеспечить удовлетворение данной общественной потребности. Более того, социология медицины не только выступает частью социологии здоровья, но и включается в еще одну социологическую субдисциплину – социологию здравоохранения. Дело в том, что функции охраны и поддержания здоровья реализует не только медицина. Здравоохранительная деятельность может быть осуществлена в рамках институтов семьи, образования, труда, религии, права, экологии и т.д. Медицина представляет собой лишь одну из подсистем сферы здравоохранения, хотя и наиболее значимую. Соотношение указанных отраслей социологического знания представлено на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение социологии здоровья и социологии медицины Социология здравоохранения изучает деятельность здравоохранения как части социальной сферы общества, связанной с воспроизводством реальной повседневной жизни людей, развитием и самоосуществлением социальных субъектов. Основные ее измерения следующие: 1) условия сохранения здоровья и медицинского обслуживания; 2) доступность благоприятных для здоровья форм жизнедеятельности и медицинской помощи; 3) гражданские права и гарантии на получение медицинской помощи и проживание в безопасной для здоровья среде обитания; 4) возможность выбора медицинских услуг и благоприятных для здоровья способов поведения и форм жизнедеятельности; 5) возможность развития ресурса здоровья как составляющей жизненного ресурса: в сфере образования, физической культуры, права, медицинского обслуживания и т.д. в соответствии с социальным статусом и статусом здоровья; 6) способы регулирования, социального контроля здравоохранения и медицинского обслуживания со стороны гражданского общества, государства и личности;

7) степень ответственности социальных субъектов за сохранение здоровья; 8) социальное неравенство (условий и возможностей) в вопросах охраны здоровья и медицинского обслуживания; 9) социальные интересы, потребности, ожидания, мотивы и стимулы социальных субъектов (индивидов и групп) в сфере здравоохранения.

Социология медицины имеет своим предметом медицину как социальный институт, реализующий функции сохранения жизни и здоровья людей. Измерениями медицины как социального института выступают: 1) ценности медицины (цели, принципы, кодексы), степень их согласованности с ценностями общества; 2) структура и функции медицины; 3) формы ее внутриинституциальной организации; 4) символы медицины; статусы и роли (врачи, пациенты, государство и др.) и регуляция отношений между ними – правовая, этическая и т.д.; 5) система профессиональной стратификации: определение статуса медицинских специальностей и профессий в системе профессиональной стратификации общества; 6) исследование организации внутрипрофессионального неравенства; 7) система профессионального образования и профессионального отбора1.

Второй подход является результатом попыток соединить социологию медицины и социологию здоровья, сконструировав их в единый предмет в рамках социологии медицины (см. рис. 3). Последняя понимается как наука, изучающая здоровье и болезнь в реляционном, институциональном, организационном и сравнительно-историческом аспектах2.

Шухатович В.Р. Социология медицины и здравоохранения // Социология: энциклопедия / сост. А.А. Грицанов, В.Л. Абушенко, Г.М. Евелькин, Г.Н. Соколова, О.В. Терещенко. Мн.: Книжный Дом, 2003.

Девятко И.Ф. Социология медицины: программа дисциплины для направления 521200 «Социология» (вторая ступень высшего образования) и для специальности 020300 «Социология» (третья ступень высшего образования). М.: Высшая школа экономики. 2003.

как социальный Рис. 3. Предметное поле социологии здоровья в контексте социологии медицины Возникновение указанного подхода, вероятно, связано с тем, что социология медицины как специализированная область, сложившая-ся в 1950-е гг., была первоначально востребована для социологического образования студентов-медиков, тогда как в рамках собственно социологического научного дискурса проблематика здоровья и его охраны не получила должного обоснования. Замещение социологии здоровья социологией медицины характерно и для российского профессионального медицинского сообщества1. Однако указанный подход имеет ряд ограничений. Несмотря на очевидную связь между здоровьем, заболеваемоТак, например, сегодня в России по специальности «Социология медицины»

защищаются диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук (соискателям, успешно защитившим диссертацию, присваивается степень кандидата/доктора наук одновременно и по медицине, и по социологии). Ученые советы по защите диссертаций по указанной специальности существуют только при медицинских вузах – Волгоградском государственном медицинском университете и Первом Московском государственном медицинском университете им.

И.М. Сеченова. Согласно паспорту специальности «Социология медицины»

(14.02.05) в ее предметное поле входит изучение с использованием социологических подходов роли и места системы охраны здоровья в жизни общества и представлений различных слов общества о влиянии социально-экономических факторов на состояние общественного здоровья и организацию медицинской помощи с целью выработки дополнительных социально-психологических мер по профилактике, сохранению и укреплению здоровья, работоспособности и продлению жизни граждан; функционирования и развития социальных процессов, протекающих в системе здравоохранения, ее институтах и в медицине как социальном институте.

стью человека в социальном аспекте и медициной как социальным институтом, следует отметить, что это различные области социологического анализа. По замечанию Е. Дмитриевой, основными в предмете социологии здоровья являются понятия собственно здоровья и связанные с ним категории «образ жизни», «продвижение здорового образа жизни», «качество здоровья», «право на здоровье». Кроме того, социология анализирует здравоохранение как социальный институт в целом, как область человеческой деятельности, выходящую за рамки медицины в официальном и профессиональном понимании. Так, характер и структура питания влияют на здоровье людей, а за пределами диетологии и гигиены сфера компетенции медицины заканчивается1.

Повышение интереса социологического научного сообщества к социальным аспектам здоровья и болезни, функционированию социальных институтов, обеспечивающих охрану и укрепление здоровья населения, привело к появлению новых социологических дисциплин, возникающих на стыке социологии здоровья и других отраслей социологического знания. Так, социология пациента, выступая в качестве специальной социологической дисциплины, базирующаяся на методологической и содержательной базе социологии личности и социологии медицины, исследует пациента как социальнотипическое и одновременно индивидуальное воплощение его взаимоотношений с субъектами системы охраны здоровья и одновременно как социально-типического субъекта этих отношений2. Фармакосоциология, предметом изучения которой является совокупность медико-социальных процессов в обществе при разработке, производстве, обороте и потреблении лекарственных средств, возникает на стыке социологии медицины, социальной психологии и социологии потребления3. На методологию социологии здоровья и социальной политики опирается социология инвалидности, анализирующая феноДмитриева Е.В. Указ. Соч. С. 55-56.

См.: Ефименко С.А. Социология пациента: автореф. дисс... д-ра соц. наук. М., 2007. 46 c.

См.: Аджиенко В.Л. Фармакосоциология – новое направление социологии медицины: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области // Научно-практический журнал. 2008. № 2. С. 4-7.

мен инвалидности как социальный конструкт, раскрывающая состояние и социальные отношения, сложившиеся в обществе вокруг проблемы людей с нарушениями здоровья1.

Таким образом, междисциплинарность социологии здоровья выражается не только в наличии у нее общего предметного поля с медицинскими дисциплинами, но и в тесной связи с другими отраслевыми социологическими теориями.

Институционализация любой науки, означающая приобретение данной наукой всех атрибутов социального института, осуществляется по ряду направлений. К внешним проявлениям институционализации можно отнести появление и рост разного рода публикаций (статей, книг, монографий и т.д.), а также создание специализированных периодических изданий (журналов, сборников, ежегодников и т.д.), включение новой науки в систему образования, создание как национальных, так и межнациональных обществ и ассоциаций, а также различных специализированных научных учреждений. Процесс внутренней институционализации науки означает формирование самосознания ученых, совершенствование организационной структуры науки, наличие устойчивого разделения труда внутри новой научной дисциплины, разработку эффективных исследовательских методов и приемов, формирование правил и норм профессиональной этики. Иными словами, всего того, что существенно способствует процессу производства и систематизации знаний в данной области познания2.

По мнению Е. Дмитриевой, процесс развития социологии здоровья включает следующие этапы.

Первый этап (середина XIX – начало XX вв.) – зарождение социологии здоровья, когда специальные социологические работы еще не публикуются, а осмысливаются лишь отдельные моменты данной проблематики.

См.: Ткаченко В.С. Интеграция в российском обществе людей с инвалидностью: автореф. дис. … д-ра соц. наук. Ставрополь, 2007.

Новикова С.С. Социология: история, основы, институционализация в России.

М.: Моск. психол. соц. ин-т; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2000.

Второй этап (1920-1940е гг.) – период формирования социологии здоровья. Это время характеризуется интенсивными прикладными исследованиями, разработкой инструментария для их проведения, а также апробацией категориально-понятийного аппарата.

Третий этап (1950-1960е гг.) – период становления. Происходят отделение исследований от социальной гигиены и их интеграция в социологию, формируется предметное поле социологии здоровья.

Четвертый этап (1970-1980е гг.) – период развития социологии здоровья как самостоятельной дисциплины. Уточняются объект и предмет социологии здоровья, осуществляется переход от медицины как объекта исследования к собственно здоровью и здравоохранению как самостоятельным объектам.

Пятый этап – современный этап развития социологии здоровья, расширение предметной области путем включения в нее вопросов продвижения здоровья, превентивного поведения, коммуникации по поводу здоровья.

Маркерами институциональной оформленности социологии здоровья за рубежом (в первую очередь, в странах Западной Европы и Северной Америки) служат следующие факты.

В рамках Международной социологической ассоциации (International Sociological Association – ISA) Исследовательский комитет по социологии здоровья (Research Committee on Sociology of Health) был учрежден в 1959 году. С этого времени комитет поддерживает проведение социологических исследований по проблемам здоровья и болезни, самосохранительного поведения и социальной политики в сфере охраны здоровья. Комитет активно сотрудничает с такими исследовательскими подразделениями ISA как комитеты по социологии возраста (Research Committee on Sociology of Aging), клинической социологии (Research Committee on Clinical Sociology), психическому здоровью и болезням (Research Committee on Mental Health and Ilness).

В рамках Европейской социологической ассоциации (European Sociological Association – ESA) функционирует исследовательская сеть «Социология здоровья и болезни» (The ESA Research Network on Sociology of Health and Illness), объединяющая ученых-социологов, занимающихся проблемами влияния социальных, культурных и политических факторов на здоровье населения, изучающих особенности функционирования систем здравоохранения, взаимосвязь миграции и здоровья, гендера и здоровья, биоэтики и др.

На XVII Всемирной социологическом конгрессе, проводившемся Международной социологической ассоциацией 11-17 июля 2010 г.

в Швеции, функционировало 19 секций, обсуждавших социальные аспекты здоровья и болезни – «Влияние стигмы на здоровье и доступность медицинской помощи» («The impact of stigma on health and access to healthcare»), «Социологические аспекты исследования ВИЧ и СПИД» («Sociological aspects of HIV and AIDS»), «Женское здоровье и риски здоровью в неравном мире» («Women’s health and health risks in an unequal world»), «Социальное расслоение и неравенство в сфере здоровья» («Social class and health inequality»), «Поведение в сфере здоровья» («Health behaviours») и др.

В начале 1980-х гг. было основано Европейское общество специалистов в области социологии здоровья и медицинской социологии (European Society for Health and Medical Sociology – ESHMS).

С 1986 г. Общество раз в два года организует конференции (сейчас – конгрессы), последняя из которых была проведена в августе 2010 г.

в Бельгии. Темой конгресса 2010 г. было «Здоровье и благополучие в радикально меняющихся обществах» («Health and Well-being in Radically Changing Societies»). На конгрессе функционировало секций – «Неравенство в отношении здоровья» («Inequalities in health»), «Сексуальное поведение и здоровье» («Sexual behaviour and health»), «Подростки и здоровье» («Adolescents and health»), «Жизнь с хроническими заболеваниями» («Living with chronic diseases») и др.

За рубежом издается значительное количество журналов, тематика которых охватывает широкий круг проблем социологии здоровья. Так, в США с 1967 г. под эгидой Американской социологической ассоциации издается «Журнал о социальном поведении и поведении в сфере здоровья» («Journal of Health and Social Behavior»). Британское издательство Palgrave Macmillan совместно с ESHMS издает журнал «Социальная теория и здоровье» («Social Theory and Health1»). В ВеликобриЖурнал включен в системы международного цитирования Thomson Reuters Social Sciences Citation Index и Journal Citation Reports/Social Science Edition.

тании при поддержке Фонда социологии здоровья и болезни («Foundation for the Sociology of Health and Illness») выходит журнал «Социология здоровья и болезни» («Sociology of Health and Illness»), публикующий статьи по всем аспектам здоровья, болезни, медицины и здравоохранения.

Социология здоровья как самостоятельная учебная дисциплина на сегодняшний день закрепилась в системе высшего и послевузовского образования за рубежом в полной мере. Так, курс «Социология здоровья и болезни» преподается на большинстве социологических факультетов, в ведущих мировых вузах функционируют программы послевузовского образования по данному направлению. Например, в Гарвардском университете (Harvard University, Cambridge, Massachusetts, United States) можно получить степень PhD1 по направлениям: «Коммуникации в сфере здоровья» («Health communication») и «Политика в сфере охраны здоровья» («Health Policy»). В Эдинбургском университете (University of Edinburgh, UK) существует магистерская программа «Социология и антропология здоровья и болезни» («Sociology and Anthropology of Health and Illness»), в Университете Брюнеля (Brunel University, London) проходят обучение по программе «Исследование системы здравоохранения» («Health Care Research»).

В России активный процесс институционализации социологии здоровья начинается только с конца 1990-х гг. Тем не менее на сегодняшний день в рамках Российского общества социологов существует исследовательский комитет «Социология здоровья и здравоохранения2», возглавляемый профессором, доктором социологических наук И. Журавлевой. Комитет был организован на Первом Всероссийском социологическом конгрессе в октябре 2000 г. На первом заседании были избраны президентом исследовательского комитета – академик РАМН А. Решетников, вице-президентом – И. Журавлева, был сформирован первый список членов комитета. Комитет осуществляет научно-исследовательскую, организационную, образовательВ России аналогом степени PhD является ученая степень кандидата наук.

Наряду с Исследовательским комитетом «Социология здоровья и здравоохранения» существует отдельный Исследовательский комитет «Социология медицины».

ную деятельность и развивает научное международное сотрудничество в сфере социологии здоровья и здравоохранения. В рамках Российской Социологической Ассоциации также функционирует исследовательский комитет «Социология здоровья». Сопредседателями комитета являются Е. Дмитриева и С. Фролов.

На Третьем Всероссийском социологическом конгрессе, посвященном теме «Социология и общество: проблемы и пути взаимодействия» и проходившем в Москве в октябре 2008 г. работала секция «Социология здоровья». На ней было представлено свыше 50 докладов по проблемам образа жизни различных социальных групп и рисков ухудшения здоровья, самосохранительного поведения, социального неравенства и здоровья в современной России, отношения населения к системе здравоохранения и др.

В сети Интернет впервые в России конференция по вопросам здоровья, медицины и здравоохранения («Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности») была проведена на Федеральном образовательном портале «Экономика. Социология. Менеджмент» ГУ Высшей школы экономики летом 2007 г.

В ней участвовало 38 представителей 11 городов (Архангельск, Гродно, Ижевск, Калуга, Каменск-Шахтинский, Казань, Кемерово, Москва, Санкт-Петербург, Саратов, Челябинск). На секциях было представлено 36 докладов, по которым состоялись активная дискуссия и обсуждение не только проблем, поднятых в докладах, но и широкого круга вопросов охраны здоровья населения.

В 2002 г. в России начал издаваться первый журнал, посвященный социальным аспектам здоровья и здравоохранения, – «Социология медицины». Журнал выходит два раза в год и публикует результаты «исследований медико-социологических закономерностей формирования и сохранения здоровья человека с учетом условий труда и быта, демографических и профессиональных групп населения, деятельности по охране здоровья». В 2007 г. ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» учредил электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». В журнале «Социологические исследования» существует отдельная рубрика «Социология здоровья», в рамках которой в среднем в год выходит шесть-восемь статей1.

Как учебная дисциплина социология здоровья, в отличие от социологии медицины, в системе высшего профессионального образования пока не закрепилась. Студентам-социологам, как правило, данный курс не преподается2. В свою очередь, курс «Социология медицины» читается, например, на социологическом факультете в Государственном университете – Высшей школе экономики, а также в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Институционализация отечественной социологии здоровья отстала от мирового уровня на несколько десятилетий, если в качестве критериев рассматривать появление как национальных, так и межнациональных обществ и ассоциаций, издание специализированных журналов, включенность в систему образования. Вместе с тем интерес российских социологов к проблематике социологии здоровья растет год от года, появляется все больше оригинальных публикаций, посвященных социальным аспектам здоровья, по социологическим проблемам здоровья и здравоохранения издаются монографии, защищаются диссертации. Все указанное позволяет оценить перспективы развития в нашей стране социологии здоровья как отраслевой социологической теории позитивно.

1. Что является объектом и предметом изучения социологии здоровья? Почему на сегодняшний день в научном сообществе не выработано единого понимания предмета данной отраслевой социологической дисциплины?

2. С какими отраслевыми социологическими теориями социология здоровья связана наиболее тесно? Опишите общие предметные поля социологии здоровья и социологии труда, социологии досуга, гендерной социологии.

Первоначально существовала рубрика «Социология медицины», позже – «Социология здоровья и медицины».

Исключением можно считать существование на социологическом факультете Санкт-Петербургского государственного университета магистерской программы «Общественное здоровье. Специализация «Социология и психология здоровья».

3. Как, на Ваш взгляд, связаны социология здоровья и социология физической культуры и спорта, социология туризма? Какие проблемы являются пограничными для данных социологических дисциплин?

4. Прокомментируйте тезис: «Социология медицины – это специальная социологическая дисциплина, внутри которой существуют два более узких направления: социология здоровья и болезни и социология медицинской практики». Как, на Ваш взгляд, соотносятся социология здоровья и социология медицины?

5. Подумайте над сочетанием «Социология здорового образа жизни». Может ли данное направление сформироваться в самостоятельную специальную социологическую теорию? Что общего в предметном поле социологии здоровья и социологии здорового образа жизни?

6. Почему социология здоровья в России менее институционализирована, чем за рубежом? Какими внешними и внутренними факторами подобное отставание обусловлено?

7. Сравните проблематику докладов секций «Социология здоровья» на Всемирном и Всероссийском социологическом конгрессах? Чем обусловлены существующие различия?

Дмитриева Е.В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 51-56.

Дмитриева Е.В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. М.: Центр, 2002.

Решетников А.В., Шаповалова О.А. Здоровье как предмет изучения в социологии медицины: учеб. пособие для вузов. М.: ГэотарМедиа, 2008.

Аджиенко В.Л. Фармакосоциология – новое направление социологии медицины: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области // Научно-практический журнал. 2008. № 2. С. 4-7.

Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. Социология медицины. Киев, 1981.

Решетников А.В., Ефименко С.А. Социология пациента: монография. М., 2008.

Хабибуллин К.Н., Волков Г.Л., Уткин Н.М. Социология здоровья, риска и болезни. СПб.: Петрополис, 2004.

Book of Abstracts of XVII ISA World Congress of Sociology. 2010, Sweeden. URL: http://www.isa-sociology.org/congress2010/ (дата обращения: 11.02.2010).

Official site of the 13th Biennial Congress of the European Society for Health and Medical Sociology. URL: http://www.eshms2010.be/default.

html (дата обращения: 01.09.2010).

Сайт журнала «Sociology of Health and Illness». URL: http:// www.blackwellpublishing.com/shil_enhanced/default.asp (дата обращения: 04.11.2010).

Сайт журнала «Социология медицины». URL: http://www.medlit.ru/ medrus/socmed.htm (дата обращения: 18.09.2011).

Тезисы докладов III Всероссийского социологического конгресса.

Секция «Социология здоровья». URL: http://www.isras.ru/index.php?

page_id=763§ion=52&alfavit=* (дата обращения: 21.10.2010).

Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». URL: http://vestnik.mednet.ru/component/option,com_mjfrontpage/Itemid,27/lang,ru/ (дата обращения: 01.02.2011).

ТЕМА 4. МНОГОФАКТОРНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ ЗДОРОВЬЯ

Вопросы для рассмотрения 1. Многофакторная модель обусловленности здоровья: экзогенные и эндогенные факторы.

2. Классификация и структура факторов, формирующих здоровье человека.

3. Понятие сочетанности воздействия факторов на здоровье человека.

Основные понятия: детерминанты здоровья; экзогенные факторы; эндогенные факторы; фактор риска; фактор устойчивост; сочетанное действие.

Формирование и индивидуального, и общественного здоровья имеет многофакторную обусловленность, в которой факторы различной природы неразрывно связаны.

Понимания под фактором причину, движущую силу какого-либо процесса, явления, определяющую его характер или отдельные его черты1, факторы, влияющие на здоровье (обусловливающие, детерминирующие здоровье), следует понимать как комплекс причин и условий, обеспечивающих сохранение, укрепление или, напротив, ухудшение, потерю здоровья человека. Значение различных факторов неравноценно для здоровья: они могут влиять положительно или отрицательно; могут быть постоянными или меняющимися; обладать разной силой и характером воздействия и т.п.

Многофакторная модель обусловленности здоровья включает в себя две группы факторов – экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы – это факторы, идущие от внешней среды, от причин, находящихся вне самого человека как представителя определенного вида животного мира. Иногда данные факторы называют «факБольшой энциклопедический словарь. М., 1998. С. 1263.

торами среды обитания». В Федеральном законе от 30 марта 1999 г.

№ 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

факторы среды обитания определяются как биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений. Важно отметить, что влияние среды – это не только импульсы физической и социальной среды обитания на организм человека, но и воздействия на сознание индивида, формирующее модели его поведения в той области, которая непосредственно отвечает за сохранение здоровья.

Эндогенные факторы – внутренние факторы, врожденные наследственные, генетические, порождены внутренним развитием человеческого организма. Известно, что данные факторы играют большую роль в возникновении психических нарушений здоровья, нежели соматических1. Кроме того, считается, что роль эндогенных факторов обусловлена преимущественно старением организма, поэтому на протяжении жизни человека их влияние неравномерно и концентрируется в старших возрастах. Вместе с тем к эндогенно детерминированным относят также часть заболеваний и смертей, вызванных врожденными пороками, наследственными заболеваниями и т.д., которые наступают в ранних, преимущественно детских возрастах.

В целом же наследственная предрасположенность присуща практически всем заболеваниям, но степень ее значительно варьирует. Например, инфекционные болезни принято рассматривать как чисто внешнесредовые (хотя установлено, что мужчины болеют ими несколько чаще, – факт, убедительно свидетельствующий о присутствии генетической компоненты и в данном случае). Напротив, такие заболевания, как синдром Дауна и фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения), обусловленные генетическими дефектами, См., например: Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста: в 3 Т. М.: Медицина, 1965.

принято считать чисто наследственными. Между этими крайними вариантами – большая группа патологий, обусловленных и теми, и другими факторами.

Вопрос о роли эндогенных и экзогенных факторов в этиологии заболевания является одним из наиболее актуальных в современной медицинской науке. По мере накопления клинических данных, развития теоретической медицины, а также других наук, имеющих своим предметом факторы и условия, детерминирующие состояние здоровья отдельного индивида и населения в целом, взгляды на значение различных болезнетворных факторов в возникновении заболеваний и на взаимоотношения между действующей вредностью и организмом больного значительно изменились.

Важную функцию в трансформации места и роли экзогенных и эндогенных факторов в детерминации здоровья человека выполняют изменения общества, происходящие на социетальном уровне.

Так, в первобытных обществах заболеваемость и смертность определялись преимущественно экзогенными (причем – физическими, химическими и биологическими) факторами, так как жизнь человека практически полностью зависела от сил природы. Условия жизни были чрезвычайно суровыми, препятствовали физическому развитию, порождали разнообразные болезни, сокращали продолжительность жизни. Обнаруженные антропологами костные останки людей различных эпох несут следы туберкулеза, опухолей, травм, анкилозов, остеомиелита, рахита, сифилиса и других заболеваний. Чаще всего первобытные люди страдали от голода, инфекционных болезней, различных травм. Продолжительность жизни в протообществе обычно не превышала 20 лет; около 100 тыс. лет назад только один человек из ста доживал до 40 лет1. Прогресс промышленности, сельского хозяйства сформировали условия для развития социальной инфраструктуры, повышения благосостояния, прогресса науки, в т.ч.

медицины, в связи с чем роль «природных» факторов в детерминации здоровья человека существенно снизилась.

Петровский Б.В. Краткая медицинская энциклопедия: в 3 Т. М.: Советская энциклопедия, 1984.

Примерно 150 лет назад в западных странах произошло резкое увеличение средней продолжительности жизни. Этот скачок, который иногда называют эпидемиологическим переходом, фиксируется на основе данных о смертности, но в основе его лежит смена патологии, определяющая характер заболеваемости и смертности населения. Более существенную роль начинают играть факторы эндогенной природы, связанные с процессами старения организма, а причинами смерти чаще оказываются неинфекционные хронические заболевания, прежде всего сердечно-сосудистые и онкологические. Хотя в последнее время часто отмечается, что эти болезни молодеют, в целом они более характерны для пожилых людей.

Изменение структуры факторов, определяющих состояние здоровья населения в развитых обществах, привело к смещению акцентов в медицинских, биологических и химических исследованиях.

Первостепенное внимание начинает уделяться изучению, профилактике и лечению наследственных или наследственно обусловленных заболеваний, выхаживанию детей, родившихся на малых сроках беременности, продлению активного долголетия и т.п. Как результат – современный этап развития науки вплотную подошел к возможности воздействия на эндогенные факторы смертности, связанные с замедлением процессов старения и увеличения периода высокой жизнеспособности1.

Анализ структуры заболеваемости и смертности в современном мире показывает, что сегодня на первый план выходят социальные факторы, которые, являясь экзогенными по своей природе, характеризуются принципиально иным механизмом влияния на заболеваемость, смертность и здоровье в целом, нежели природные факторы2.

Рыбаковский Л.Л. Здоровье и смертность населения // Практическая демография. М.: Центр социального прогнозирования, 2005.

Научное осмысление изменения роли социальных факторов в определении заболеваемости и смертности населения впервые институционально выразилось в создании Джоном Артуром Райлом в 1940 г. Института социальной медицины в структуре Оксфордского университета. Первый американский институт социальной медицины открылся в 1946 г. при Нью-Йоркской Медицинской академии. Возглавил его терапевт, доктор медицины Яго Гальдстон.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, представленным в докладе 2009 г. «Глобальные факторы риска для здоровья», основными факторами риска здоровью населения сегодня являются пониженная масса тела детей, небезопасный секс, употребление алкоголя, небезопасные вода и санитария и высокое кровяное давление. Данные факторы приводят к одной четверти всех случаев смерти в мире и ответственны за одну пятую всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности. Успех в уменьшении воздействия одних только этих пяти факторов риска приведет к повышению глобальной продолжительности жизни почти на пять лет. Отметим, что названные факторы либо являются социальными по своей природе (употребление алкоголя, небезопасный секс), либо социально детерминированы (так, пониженная масса тела детей обусловлена нарушением режима и рациона питания, высокое кровяное давление – низкой двигательной активностью, постоянным воздействием стрессовых факторов социальной среды). Социальная природа данных факторов заключается также в их «вписанности»

в определенные социальные контексты – уровень социально-экономического развития территории, урбанизация, возможности отдыха и рекреации, доступность медицинской помощи и т.п. При этом одни и те же факторы в зависимости от социального контекста имеют различный смысл. Так, нарушение структуры и нерациональный характер питания при низких доходах населения является объективным неустранимым условием жизни, а при более высоком уровне жизни – означает выбор самого человека.

Таким образом, здоровье человека находится сегодня под влиянием колоссального множества факторов различной природы (эндогенных и экзогенных, генетических и социальных и т.п.), неодинаковых по интенсивности и механизмам воздействия. Данное множество факторов требует упорядочивания, систематизации и ограничения по критерию значимости в детерминации здоровья.

В силу того, что проблематика обусловленности здоровья традиционна как для научных исследований в области медицины, так и для социологических, психологических, педагогических и прочих работ, разработано довольно много классификаций, типологий, тем или иным образом систематизирующих факторы, влияющие на состояние здоровья. Исследование различных классификаций факторов, проведенное И. Журавлевой, позволило сделать следующие выводы:

классификации отличаются друг от друга существенными признаками, положенными в основу их построения. Одни и те же факторы, рассматриваемые с разных точек зрения, могут являться составными частями разных классификаций;

деление факторов на такие большие группы, как биологические, социально-экономические, поведенческие и т. п., зависит от позиции исследователя и поставленных им задач;

включение того или иного фактора в какую-то из групп имеет субъективный характер;

для обозначения одних и тех же групп факторов используются различные научные термины;

не выработаны обоснованные критерии отнесения того или иного фактора к конкретной группе, поэтому нередко в разных группах встречаются однородные факторы, представленные полностью или частично.

Помимо приведенного выше разделения факторов, влияющих на здоровье, на эндогенные (генетически обусловленные) и экзогенные (природные и социальные), в научной литературе встречается классификация факторов на объективные и субъективные1, факторы устойчивости (благоприятные детерминанты) и факторы риска (неблагоприятные детерминанты), контролируемые и неконтролируемые2.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения в 1980-х гг.

установили четыре группы детерминант здоровья: а) генетика, биология человека, б) состояние окружающей среды3, в) качество и уроБредихина Н.В. Основные факторы, влияющие на формирование ЗОЖ и сохранение здоровья населения // Социологические проблемы современной культуры и государственности. Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2006. С. 6-18.

Комплексная оценка воздействия на здоровье различных факторов (обзор) / К.Р. Амлаев, В.Н. Муравьева, Ю. Е. Абросимова, Н. А. Шибков, Р.К. Шахраманова // Профилактическая медицина. 2008. № 6.

Внешнесредовые факторы можно разделить на два вида: 1) естественноприродные, связанные с особенностями климата, ландшафта и т.п. и 2) антропогенные, возникновение которых обусловлено деятельностью человека, вызывающей изменения природных комплексов.

вень развития медицинского обеспечения и г) условия и образ жизни человека. Кроме того, было установлено ориентировочное соотношение различных групп факторов в обеспечении здоровья. Так, на долю образа жизни, по мнению специалистов ВОЗ, приходится около 50%, на факторы окружающей среды – 20%, на генетику – 15-20% и на здравоохранение – 10-15%. Однако данное деление является достаточно условным. Например, в экономически отсталых странах с неразвитым здравоохранением значение данного фактора может увеличиться в 2-3 раза по сравнению с приведенным. Также не может восприниматься как однозначное влияние факторов окружающей среды, так как, например, природно-климатические условия на земном шаре отличаются существенным разнообразием. Кроме того, величина влияния отдельных факторов разной природы на показатели здоровья зависит от возраста, пола и индивидуальнотипологических особенностей человека.

Многолетние исследования, проводившиеся под руководством Ю. Лисицына, позволили установить степень влияния факторов при различных группах заболеваний, преимущественно хронически протекающих (табл. 2).

Факторы развития хронических заболеваний и травм Заболевания образа Ишемическая болезнь сердца Транспортные травмы Таблица составлена на основе: Лисицын Ю.П. Образ жизни как основа здоровья. Анализ фактор риска заболеваемости // Медицинская газета. 2010. № 19. С. 12.

По мнению Ю. Лисицына, относительно острых, особенно инфекционных и паразитарных заболеваний, следует отметить, что обусловленность большинства из них связана с определенными возбудителями, хотя нельзя отрицать влияния неблагоприятных факторов образа жизни, загрязнения внешней среды, генетического риска, недостатков здравоохранения.

В зависимости от направленности воздействия, все факторы, детерминирующие здоровья человека, целесообразно разделить на факторы устойчивости или факторы антириска1 (укрепляющие здоровье) и факторы риска (ухудшающие здоровье). Факторы устойчивости повышают сопротивляемость человека факторам риска. Ожидается, что эффективность факторов антириска окажется для общественного здоровья более высокой, чем устранение привычных факторов риска. Факторы риска – факторы различной природы, провоцирующие или увеличивающие риск ухудшения здоровья человека (развития определенных заболеваний, преждевременной смерти и пр.); влияние факторов риска проявляется при определенном воздействии.

Приведем пример. Для развития болезней системы кровообращения факторами риска выступают: техногенно перегруженная природная среда (внешнесредовой фактор), недостаточный качество жилищно-бытовых условий, гиподинамичный режим жизни, систематически недостаточной по длительности ночной сон, одиночество и неблагоприятный социально-психологический семейный климат, интенсивное курение и злоупотребление алкоголем (социальные факторы). К факторам антириска относят дозированный прием спиртных напитков (профилактическая доза), систематический прием продуктов питания с высокой концентрацией биологически активных веществ, нормированные бальнеотермальные процедуры и физический тренинг, ежегодный достаточный по продолжительности оздоровительный отдых в условиях биологически активной природной среды, достаточный ежесуточный восстановительный отдых и др. Иногда, чаще всего в научных публикациях по медицине, можно встретить термин «антириск-факторы».

Ищейкина Ю.А. Идентификация и значение факторов риска и антириска болезней системы кровообращения // Актуальные проблемы транспортной медицины.

2009. № 4 (18). 2009.

В табл. 3 приведены некоторые факторы устойчивости и факторы риска здоровью, систематизированные по сфере влияния факторов.

Факторы, влияющие на здоровье человека Сфера влияния Здоровая наследственность. Наследственные заболевания Отсутствие морфофункцио- и нарушения. Наследственная Генетические нальных предпосылок воз- предрасположенность к забоникновения заболевания леваниям Хорошие бытовые и произ- Вредные условия быта и проводственные условия, бла- изводства, неблагоприятные Состояние гоприятные климатические и климатические и природные окружающей природные условия, эколо- условия, нарушение экологисреды Медицинский скрининг, вы- Отсутствие постоянного месокий уровень профилакти- дицинского контроля за диМедицинское ческих мероприятий, свое- намикой здоровья, низкий обеспечение временная и полноценная уровень первичной профимедицинская помощь лактики, некачественное медицинское обслуживание Высокий уровень социаль- Низкий уровень социальноно-экономического развития экономического развития и образ жизни жизнедеятельности, здоро- режима жизнедеятельности, Важно отметить, что связь факторов и показателей здоровья не всегда однозначна, что выражается V-образными или U-образными кривыми зависимостей. Имеется в виду нелинейность зависимости ухудшения состояния здоровья от некого фактора, когда в определенных крайних точках значений фактор одинаково негативно воздействуют на организм человека. Например, V-образные связи отражают связь смертности с массой тела: смертность минимальна в средней части распредеТаблица составлена на основе: Тихомирова И.А. Физиологические основы здоровья: краткий курс лекций по валеологии. Ярославль, 2007.

ления показателя. Лица с избыточной или недостаточной массой тела умирают чаще, но от разных болезней (полные – от сердечнососудистых, худые – от легочных и онкологических). Смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний у чрезмерно пьющих по результатам ряда исследований значительно меньшая, чем у непьющих, однако смертность от всех других заболеваний, наоборот, выше. В ряде медицинских работ указывается, что употребление алкоголя имеет Uобразную взаимосвязь с риском развития ишемической болезни сердца, так как алкоголь оказывает кардиопротективное действие. U-образные зависимости обнаружены в связях заболеваемости и продолжительности ночного сна, интенсивности двигательной активности, объемов потребляемой пищи и т.д.

Многие исследователи, используя литеры V или U при описании детерминированности состояния здоровья факторами риска, не делают между типами зависимостей, описываемыми данными литерами, различия, однако она определенно существует. Несмотря на то, что и под U-образным, и по V-образным распределением понимается распределение с высокими частотами (или вероятностями) для очень низких и очень высоких значений и низкими частотами (или вероятностями) для умеренных значений, V-образный характер зависимости предполагает существование некоего абсолютного минимума, т.е. единственного значения, для которого характерны наименьшие вероятность или частота. Для объяснения связей факторов риска и здоровья представляется более правомерным использование термина «U-образная связь», так как он точнее характеризует обнаруживаемые зависимости. V-образная связь – это динамичная структура, где существует одна точка с минимальным риском, а любые отклонения от нее вправо или влево означают повышение вероятности болезни.

U-образная связь представляет более широкий диапазон значений, в которых риск минимален.

Для классификации множества факторов риска, связанных с показателями здоровья, в медицинских, эпидемиологических, социологических и других исследованиях предлагаются различные модели.

Наибольшее распространение получил подход, согласно которому факторы, влияющие на здоровье, разделяются на генетические, внешнесредовые, социальные и медицинские. Несмотря на установленное ориентировочное соотношение различных групп факторов в обеспечении здоровья, их воздействие представляется более сложным и требует дополнительного анализа.

Вопрос о соотношении эндогенных и экзогенных факторов в этиологии заболевания, в детерминации здоровья человека сегодня решается не путем противопоставления факторов различной природы друг другу, а путем признания их взаимосвязанности и взаимодействия. Практически каждая болезнь обусловлена влиянием наследственности и среды. Оба крайних полюса – только наследственно обусловленная болезнь или болезнь, вызванная только экзогенными факторами, – представляют собой с теоретической точки зрения «идеальные полюсы», которые практически не существуют. Между этими полюсами имеется непрерывный ряд, в котором одни заболевания являются преимущественно эндогенными по своей природе, другие преимущественно экзогенными. Ключевым понятием при описании механизма воздействия факторов риска на здоровье человека является понятие «сочетанность действия». Сочетанное действие – это одновременное воздействие нескольких химических, физических, биологических или социальных факторов.

Наглядной ситуацией, демонстрирующей сочетанное действие вредных факторов на человека, может служить работа с компьютером. Исследования показали, что неблагоприятные изменения функционального состояния пользователей персональных компьютеров определяются сочетанием следующих факторов: уровни генерируемых электромагнитных полей, параметры освещенности, микроклимат в помещении, состояние здоровья, возраст, интенсивность и длительность работы с компьютером.

Исследование сочетанного действия производственных факторов в комплексе с непроизводственными факторами риска на здоровье работников промышленных предприятий, проведенное специалистами ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора, позволило установить, что стаж работы на предприятии в условиях воздействия шума, вибрации и при высокой тяжести труда является более значимым для здоровья в подгруппах работников, подверженных действию социальных факторов, т.е. у данного контингента указанные производственные факторы с большей вероятностью вызовут развитие профессионально обусловленных заболеваний. Так, для группы работников, регулярно (несколько раз в месяц или чаще) употребляющих алкогольные напитки, значимость связи заболеваний органов пищеварения и стажа работы выше, чем для тех, кто вообще спиртные напитки не употребляет. Доказано изменение значимости связи стажа и развития болезней органов пищеварения в группах работников с различным режимом питания; также было зафиксировано различие значимости связи стажа работы во вредных условиях труда и заболеваний органов дыхания в группах работников, выделенных по основанию «длительность пребывания на свежем воздухе».

За всю историю изучения злокачественных новообразований не было выявлено какого-либо специфического этиологического фактора, который присутствовал бы при развитии данных заболеваний.

Однако в результате многочисленных исследований был выявлен определенный комплекс разнородных факторов (эндогенных, экзогенных), для которых связь с риском развития рака была подтверждена. Так, факторы окружающей среды в сочетании с поведением человека занимают примерно 80% в этиологии рака. 10% случаев рака связано с потреблением алкоголя, 35% – с сочетанным воздействием курения и потребления алкоголя, 4-10% – с профессиональными факторами риска, 40% – с комбинированным воздействием курения, потребления алкоголя и профессиональных факторов1.

Часто при сочетанном действии факторов вероятность развития заболевания увеличивается в разы. Например, по данным французских исследователей, курение повышает вероятность онкологических Писарева Л.Ф. Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска / Л.Ф. Писарева, А.А. Мельник, И.Н. Одинцова, Н.А. Мартынова // Сибирский онкологический журнал. Томск, 2003. №1. С.56-71.

заболеваний в 1,5 раза, злоупотребление алкоголем – в 1,2, тогда как сочетание их воздействия – в 5,7 раза.

Роль отдельных факторов риска в возникновении и развитии конкретных заболеваний не одинакова. Так, при работе с компьютером среди всех действующих факторов решающее значение имеют характер и интенсивность воздействия электромагнитного излучения на пользователя. Из известных более чем 20 факторов риска способствуют возникновению сердечно-сосудистых болезней, наибольшее значение имеют артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови), избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, дислипидемия.

Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин в возрасте от 50 до 69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов – в 5-7 раз. Сочетание трех основных факторов риска (курение, дислипидемия, артериальная гипертензия) увеличивает риск развития ишемической болезни сердца у женщин на 40%, у мужчин – на 100% по сравнению с лицами, у которых эти факторы риска отсутствуют1.

Среди факторов риска, приводящих к возникновению хронических неспецифических заболеваний органов дыхания у взрослых, основными являются курение, загрязнение воздушной среды, производственное загрязнение воздуха на рабочих местах, респираторные вирусные заболевания. При этом курение значительно более агрессивный агент, чем загрязнение воздушной среды, и играет ведущую роль в развитии хронических неспецифических болезней легких2.

Интересны результаты исследования роли биологических и социальных факторов в возникновении патологии поведения у детей (М. Лапидес, Е. Исаева и В. Черняева). На основании анализа результатов клинических наблюдений авторы пришли к выводу, что роль биологических и социальных факторов в возникновении патологического поведения неодинакова в разных случаях: а) при наследственСм.: Карпова И.С. Факторы риска атеросклероза и борьба с ними // Портал «Беларусь сегодня». URL: http://www.sb.by/post/78628/ (дата обращения: 25.04.2010).

Петровский Б.В. Профилактика // Краткая медицинская энциклопедия: в 3 Т.

М.: Советская энциклопедия, 1984.

ном предрасположении биологический фактор – только почва для развития патологического поведения; основной же причиной являются социальные факторы; б) в тех случаях, когда имеются более грубые остаточные явления мозгового поражения, влияние социального фактора лишь дополнительное; в) в части случаев ведущая роль принадлежит социальному фактору, а биологический фактор не имеет большого значения.

При анализе этиологии1 заболеваний чаще всего встречается сочетание различных факторов риска. Значимость отдельных факторов риска не одинакова и зависит от степени выраженности и сроков продолжительности действия каждого из них, а также от соответствующих условий.

1. В чем основная идея концепции многофакторной обусловленности здоровья?

2. Что такое экзогенные и эндогенные факторы? В чем состоит их основное отличие? Как Вы понимаете словосочетание «факторы среды обитания»?

3. Существуют ли заболевания, обусловленные действием какой-то одной группы факторов – экзогенных или эндогенных? Назовите их.

4. Охарактеризуйте роль социально-экономических условий в трансформации роли экзогенных и эндогенных факторов в детерминации заболеваний.

5. Какими факторами преимущественно определяется заболеваемость и смертность в современном обществе? Объясните, почему.

6. Назовите основные подходы к классификации факторов риска здоровью. Что такое объективные и субъективные факторы риска?

7. На основе анализа материалов статистики по заболеваемости и смертности населения в России оцените роль и место факторов различной природы в детерминации состояния здоровья граждан.

Этиология – причины болезни.

8. Выберите какой-либо класс или блок заболеваний (например, «новообразования», «травмы и отравления» или «ишемическая болезнь сердца», «туберкулез»). На основании анализа литературы охарактеризуйте основные факторы, влияющие на развитие данных заболеваний. Назовите факторы риска и факторы устойчивости.

9. Дайте определение понятию «сочетанное действие факторов».

Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization Report. 2009. URL:

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks _report_full.pdf (дата обращения: 18.09.2009).

Журавлева И.В., Лакомова Н.В. Факторы здоровья // Демографическое развитие России и его социально-экономические последствия.

М.: ИС РАН, 1994.

Комплексная оценка воздействия на здоровье различных факторов (обзор) / К.Р. Амлаев, В.Н. Муравьева, Ю.Е. Абросимова, Н.А. Шибков, Р.К. Шахраманова // Профилактическая медицина. 2008. № 6.

Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Comparative quantification of health risks. Global and Regional Burden of Diseases Attributable to Selected Major Risk Factors // ed. M. Ezzati et al. 2004. Vol. 1. № 2.

Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества.

М.: Наука, 2006.

Искаков А.Ж., Боев В.М., Засорин Б.В. Оценка риска для здоровья населения факторов окружающей среды // Гигиена и санитария.

2009. № 1. С. 1.

Лебедева-Несевря Н.А., Кирьянов Д.А., Барг А.О. Оценка сочетанного воздействия социальных и производственных факторов риска на здоровье работников предприятия порошковой металлургии по результатам эпидемиологических исследований // Здоровье населения и среда обитания (ЗНиСО). 2010. Вып. 11 (212). С. 44-46.

Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска / Л.Ф. Писарева, А.А. Мельник, И.Н. Одинцова, Н.А. Мартынова // Сибирский онкологический журнал. Томск, 2003. №1. С.56-71.

Стародубов В.И., Соболева Н.П., Лукашев А.М. Управляемые факторы риска в профилактике заболеваний. М., 2003.

Международная классификация болезней. МКБ-10 // URL:

http://www.mkb10.ru/ (дата обращения: 03.04.2010).

Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения // URL: http://www.who.int/ (дата обращения: 12.06.2009).

Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat/rosstatsite/main/ (дата обращения: 19.02.2009).

ТЕМА 5. СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЗДОРОВЬЯ

Вопросы для рассмотрения 1. Проблема социальной обусловленности здоровья: основные направления социологического изучения.

2. Социальные факторы, формирующие здоровье населения:

сущность и типология.

3. Модель влияния социальных факторов на здоровье.

Основные понятия: социальная обусловленность здоровья; социальные детерминанты здоровья; социальные факторы риска; социальные факторы устойчивости; прямые факторы риска; косвенные факторы риска; котекстуализация факторов риска.

Проблемы социальной обусловленности ухудшения индивидуального и популяционного здоровья рассматриваются в многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях, являясь традиционной темой для обсуждения как в рамках медицинской, так и социологической науки. Первые попытки междисциплинарного научного объяснения влияния социальных факторов на заболеваемость и смертность были предприняты еще в середине-конце XIX в. после того, как в 1848 г. французский ученый J. Guerin, введя в научный оборот понятие «социальная медицина», в качестве предмета данной дисциплины определил связь физического и психического состояния населения и законодательства, а также других социальных институтов, связь между социальными факторами, здоровьем и заболеваемостью; меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний1.

Тема влияния социальных факторов на здоровье с первого взгляда кажется достаточно разработанной. Указанные вопросы рассматриваются в работах таких зарубежных ученых, как L. Berkman и L. Syme, См. об этом: Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика и здравоохранение. 2000. № 5,6 (45).

K. Horn, B. Link, M.G. Marmot, R.G. Wilkinson, G. Steinkamp, G. Pappas, M. Susser, W. Watson, K. Hopper и др. Среди отечественных исследователей проблемы социальной детерминированности здоровья поднимают Р. Баевский, М. Бедный, И. Журавлева, О. Кислицына, Ю. Комаров, Ю. Лисицын, И. Назарова, В. Петленко, А. Решетников, Н. Римашевская, Н. Русинова, Г. Царегородцев, Л. Шилова и др.

В целом можно выделить несколько основных направлений анализа влияния социальных факторов на индивидуальное и популяционное здоровье.

Первое направление, назовем его условно «сущностноориентированное», раскрывает содержание понятия «социальные факторы риска», описывает взаимосвязи и механизмы воздействия данных факторов на популяционное и индивидуальное здоровье, исследует контексты их возникновения. Работы, относящиеся к данному подходу, носят теоретико-методологический характер, комплексно подходя к изучаемой проблеме.

Второе направление, «структурно-ориентированное», предлагает различные варианты типологизации социальных факторов здоровья. В работах, представляющих данное направление исследования, во-первых, содержатся предложения по группировке факторов в зависимости от степени управляемости, характера воздействия и пр.

(выделяются объективные и субъективные факторы устойчивости (благоприятные детерминанты) и факторы риска (неблагоприятные детерминанты), контролируемые и неконтролируемые), во-вторых – предложения по систематизации самих факторов.

Третье направление, «предметно-ориентированное», концентрирует внимание на отдельных факторах риска, проявляющихся либо на уровне общества в целом или конкретных его подсистем, либо на уровне отдельного индивида, касающегося его поведения, образа и условий жизни. Сюда можно отнести все работы, посвященные как изучению влияния социально-экономических, социокультурных и прочих условий макрохарактера на здоровье населения, так и исследованию проблем здорового образа жизни, самосохранительного поведения, безопасной жизнедеятельности.

Четвертое направление, «эмпирически-ориентированное», представлено работами, раскрывающими эмпирические методы исследований распространенности социальных факторов риска, подверженности рискам отдельных социальных групп, предлагающими результаты апробации данных методов на уровне страны, региона, территории.

Пятое направление, «специально-ориентированное», отражено в исследованиях, преимущественно носящих медико-социальный характер и описывающих механизмы воздействия отдельных факторов риска на развитие конкретных заболеваний (например, влияние курения на развитие рака гортани, рака легких, хронического бронхита и пр., злоупотребления алкоголем – на болезни печени и сердца, гиподинамии – на развитие сердечнососудистых заболеваний и т.д.).

Несмотря на изобилие литературных источников, посвященных проблеме влияния социальных факторов риска на здоровье, научное сообщество пока не выработало общую теоретико-методологическую базу для их анализа. По-прежнему актуальны проблемы построения комплексной модели воздействия социальных факторов на здоровье, необходимы обоснование механизмов управления социальными рисками здоровью населения и принятие единой типологии социальных детерминант здоровья. Из довольно широкого спектра проблем можно выделить шесть основных.

Первая проблема связана с отсутствием в научном сообществе единого представления о сущности социальных факторов риска, характере их воздействия на здоровье, механизмах их обусловленности. Наличие данной сложности подчеркивают B. Link и J. Phelan, замечая при этом неправомерно повышенное внимание современных исследователей к ближайшим факторам риска, потенциально контролируемым на личностном уровне при игнорировании фундаментальных предпосылок ухудшения здоровья, носящих макросоциальный характер.

B. Link, утверждая наличие прочной связи между социальными факторами и здоровьем, указывает на необходимость контекстуализации факторов риска, подразумевая под этим: 1) что именно обстоятельства жизни человека предопределяют его подверженность таким факторам риска, как небезопасный половой акт, плохое питание, малоподвижный образ жизни или полная стресса семейная жизнь; 2) определение социальных условий, при которых отдельные факторы риска связаны с болезнью. Иначе говоря, важно концентрироваться на том, при каких социальных условиях факторы риска ведут к болезни, и есть ли какие-либо социальные условия, при которых индивидуальные факторы риска никак не влияют на болезнь, т.е. на причинах того или иного поведения человека, имеющих макросоциальный характер, или на «риске рисков»1. Основная идея B. Link состоит в рассмотрении социальных условий как фундаментальных причин болезни.

Важность указанной B. Link проблемы отмечают в своих работах G. Steinkamp и K.Horn. Преобладающий в современных исследованиях поведенческих подход к анализу социальных факторов риска имеет, по их мнению, существенный недостаток, заключающийся в игнорировании макросоциальных факторов (по B. Link рисков рисков), не зависящих от индивида, но приводящих к тем или иным отклонениям в поведении человека. За основание для анализа берутся обычно только сами отклонения (микроуровень), в результате чего основная вина за них ложится на индивида, что нарушает причинноследственную связь в интерпретации результатов каких-либо исследований, направленных на изучение взаимосвязи социальных факторов и заболеваемости. K.Horn обращал внимание на то, что «поведение риска» должно интерпретироваться на основе смысловых структур, стоящих за поведением, в котором можно было бы попытаться достичь компромисса между субъективными интересами, потребностями, ресурсами и противоречивыми требованиями общества2.

Вторая проблема заключается в неоднозначности интерпретаций влияния социальных факторов риска на здоровье. Так, G. Steinkamp считает то, что доказываемые во многих научных работах зависимости ухудшения здоровья от условий и качества жизни, материального благополучия индивида, социального неравенства См. подробнее: Link B., Phelan J. Social Conditions As Fundamental Causes of Disease // Journal of Health and Social Behavior. 1995 (Extra Issue). P. 80-94.

Horn K. Gesundheitserziehung im Verhдltnis zu anderen sozialisatorischen Einflьssen: Grenzen individueller Problemlцsungsmцglichkeiten // Europдische Monographien zu Forschungen in Gesundheitserziehung. 1983. № 5. P. 49-71.

могут иметь обратный характер. Ученый отмечает, что, например, при анализе связи социально-экономического статуса и заболеваемости/смертности эмпирически доказанная взаимосвязь между данными показателями является результатом неточной операционализации и неточного эмпирического учета независимой (социальный слой) и зависимой (заболеваемость/продолжительность жизни) переменных.

Автор пишет: «Социальные стратификационные различия в здоровье и продолжительности жизни могут быть рассмотрены как результат социального продвижения здоровых или как социальное падение больных», поясняя, что социальное положение можно было бы интерпретировать как результат состояния здоровья, а не наоборот.

В итоге G. Steinkamp предлагает многоуровневую модель объяснения неравенства в болезнях и продолжительности жизни, где выделяет три уровня: макроуровень (место в системе социального неравенства), мезоуровень (материальные и социальные условия производства (труда) и воспроизводства (партнеры, семья, досуг) и микроуровень (личность, организм)1.

Третья проблема, характеризующая описываемую область научных исследований, состоит в отсутствии единой типологии факторов риска, неясности их структуры. Подходы к классификации социальных факторов риска многочисленны и разнообразны. Так, М.Уайтхед и Дж. Далгрен представляют социальные факторы риска здоровья в виде «слоев» влияния, начиная от индивидуального и заканчивая уровнем общества в целом. Центром структуры является человек с его неизменными характеристиками, такими как пол, возраст, наследственные факторы. Далее идет 4 слоя: первый – это особенности характера и образ жизни, второй – отношения между людьми, третий – условия жизни и работы, включает в себя факторы инфраструктуры и четвертый слой – общие социально – экономические условия, уровень культуры, окружающая среда и т.п.

M. G. Marmot и R.G. Wilkinson выделяют такие факторы риска здоровью, как социально-экономические условия, включающие стресс, Штайнкамп Г. Смерть, болезнь и социальное неравенство // Журнал социологии и социальной антропологии. 1999. Т II, вып. 1.

раннее детство, работу, безработицу, социальную поддержку, химическую зависимость, питание, транспорт и социальную отчужденность.

Известный отечественный специалист в области социальной гигиены и общественного здоровья Ю. Лисицын, утверждая, что здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы, относит к таковым деятельность служб здравоохранения и образ жизни, причем образ жизни полагается им фактором наиболее значимым, оказывающим влияние на здоровье человека на 50%. Фактор образа жизни Ю. Лисицын представляет как производственную, общественно-политическую, внетрудовую и медицинскую активность человека.

Другие отечественные исследователи Б. Прохоров, И. Горшкова, Д. Шмаков и Е. Тарасова, говоря о ведущей роли социальноэкономических факторов в определении состояния здоровья населения, включают в их число жилищно-бытовые условия; степень урбанизации территории; качество рекреационных ресурсов; вредные привычки; величину доходов населения; развитие социальной помощи нуждающимся группам населения; наличие или отсутствие достойной работы; доступность и качество образования; напряженность информационного поля в среде обитания; проблемы семьи и нравственности; миграционную подвижность; специфику образа жизни в регионах с различными природными, социальными, этническими, религиозными особенностями.

О. Кислицына предлагает подразделять социальные факторы риска на бедность, социально-экономические условия в раннем детстве, жилищные условия, безработицу и условия работы, социальный капитал (семья, друзья, соседи – социальные сети), образ жизни (питание, вредные привычки, двигательная активность).

И. Назарова классифицирует социальные факторы на демографические (пол, возраст, национальность, место проживания), экономические (образование, доход, занятость), социальные и поведенческие (употребление алкоголя, курение, занятие физкультурой, контролирование веса, конфессиональная принадлежность). Также исследователь говорит о зависимости здоровья от культурных факторов: традиций, воспитания и, как следствия, поведения и стиля жизни.

Н. Русинова группирует социальные факторы риска здоровью в три категории: социально-структурные, социально-психологические, поведенческие. В числе социально-структурных факторов отмечаются пол, возраст, образование, материальное положение, семейное положение, наличие детей в семье. Группа социально-психологических факторов включает в себя стрессовые события жизни, хронические стрессоры, связанные с различными жизненными обстоятельствами, личностные психологические ресурсы. Среди поведенческих факторов изучаются превентивная физическая активность, курение, потребление алкоголя, правильность питания. В данном исследовании демонстрируется самооценка здоровья респондентами по трем составляющим: общая самооценка, оценка физического самочувствия и психического здоровья. Особое внимание уделяется проблеме гендерных различий в самооценке своего здоровья.

Четвертая проблема, во многом ограничивающая возможности управления социальными факторами риска, разработать адекватные методы их минимизации, заключается в неоднозначной оценке вклада социальных факторов риска в ухудшение здоровья, а также сложности и многообразии подходов к оценке силы их влияния на здоровье. Так, отечественные ученые Ю. Лисицын и Ю. Комаров выявили, что удельный вес факторов образа жизни в ухудшении здоровья составляет 49-53%, а дисфункций системы здравоохранения – 8-10%, на долю прочих генетических и внешнесредовых факторов приходится от 35 до 42%.

Иную оценку вклада социальных факторов риска в ухудшение здоровья предлагают С. Чечельницкая, А. Михеева и В. Финагин.

В рамках работы по построению экспертной модели здоровья человека на основании экспертной классификации состояния здоровья исследователи выявили, что среди классов факторов, влияющих на здоровье, первое место занимает режим (4,0 балла по результатам экспертных оценок), второе – биологические факторы (3,9 балла), затем с равными коэффициентами – семейная и профессиональная среда (3,8 балла). С. Чечельницкая с коллегами, ранжировав факторы и показатели, предлагают использовать их при построении мониторинга здоровья.

Другой пример оценки вклада того или иного фактора в состояние здоровья представлен в работе Р. Баевского, который исследовал состояние здоровья и заболеваемость одной из социальных групп – административно-управленческого аппарата предприятия. Во-первых, он установил, что данная социальная группа характеризуется неблагоприятной структурой здоровья (более 50% лиц в этой группе имеют неудовлетворительную адаптацию к условиям окружающей среды или срыв адаптации), во-вторых, что административно-управленческий аппарат крупного промышленного предприятия (руководящий состав) в наибольшей степени подвержен воздействию факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на адаптационные возможности организма.

Среди этих факторов максимальный удельный вес принадлежит психоэмоциональным напряжениям, гиподинамии и курению.

Пятая проблема, обусловливающая сложность причисления ряда социальных детерминант здоровья к факторам риска, заключается в неоднозначном характере их влияния на здоровье, способности выступать как в качестве рисков, так и антирисков.

Неоднозначность связей социальных и прочих факторов риска со здоровьем выражается в V-образных или U-образных кривых зависимостей (см. об этом подробнее в теме 4). U-образные зависимости обнаружены в связях смертности и употребления алкоголя, частоты сердечных сокращений, продолжительности ночного сна и т.д.

Имеющиеся выводы о характере данных связей приводят к необходимости нового мышления при формировании здорового образа жизни. Суть его заключается в том, что рекомендации по здоровому образу жизни не могут быть одинаковыми для всех. Они принципиально отличаются в зависимости от того, где находится популяция или индивид на U-образной кривой – слева или справа от точки минимальной смертности. При этом конкретные значения показателя на U-образной кривой зависят от региона проживания популяции или индивида и отношения этих значений к конкретным заболеваниям.

Таким образом, один и тот же социальный фактор может выступать по отношению к здоровью человека как фактором риска, так и антириска, негативно сказываясь на состоянии здоровья или, напротив, способствуя увеличению ресурсов здоровья человека, нации.

Наконец, шестой проблемой, во многом детерминирующей существование проблем интерпретации связей социальных факторов риска со здоровьем и оценки вклада данных факторов в развитие различных заболеваний, является отсутствие единой методологии эмпирического исследования влияния социальных факторов риска на здоровье. Вопервых, при изучении влияния социальных факторов риска на здоровье последнее оценивается по-разному: как на основании результатов медицинских обследований, так и в ходе социологических опросов на основании самооценки индивидами состояния своего здоровья. Адекватная оценка связи социальных факторов риска и здоровья возможна только при сопоставлении результатов всех обследований, так как результаты, основанные только на самооценке индивидуального здоровья, не позволяют не только определить истинное его состояние в силу субъективности представлений человека, но и правильно оценить социальные факторы риска, их значение и удельный вес каждого, при исключительно медицинском анализе состояния организма, потому что в таком случае они могут быть просто не выявлены. Во-вторых, существование тех или иных факторов риска оценивается с помощью различных методов – медицинских или социологических. Это касается, например, действия таких факторов, как злоупотребление алкоголем, курение, двигательная активность, которые могут быть определены с помощью лабораторных анализов или с помощью опроса или анкетирования. В-третьих, в России практически не проводятся мониторинговые исследования влияния социальных факторов риска (особенно это касается поведенческих факторов) на здоровье населения. Большинство исследований носит локальный, разовый характер и направлено на получение «среза» ситуации, а не наблюдение ее в динамике.

Таким образом, обзор научных работ позволяет сделать следующие выводы относительно состояния изученности проблемы.

Во-первых, несмотря на то, что, по мнению большинства ученых, влияние социальных факторов на здоровье носит доминирующий, определяющий действие остальных факторов характер, общая теоретико-методологическая база для их анализа пока не выработана, что осложняет процесс сопоставления полученных разными исследователями результатов.

Во-вторых, по-прежнему актуальна проблема построения комплексной модели воздействия социальных факторов на здоровье, определения характера взаимосвязи различных факторов, особенности их взаимовлияния.

В-третьих, необходимо принятие единой типологии социальных факторов риска здоровью, что позволит не только достоверно оценить вклад каждого из них в развитие конкретных заболеваний, но и будет способствовать построению действенной политики управления социальными факторами риска, максимизировать эффект принимаемых управленческих решений.

Категория «социальное», будучи ключевой для социологической науки, тем не менее размыта, и нередко трактуется и употребляется некорректно. Например, утверждается, что социальное есть нечто, «относящееся к человеческому обществу и/или к человеческой интеракции в организациях, группах1», т.е. социальное отождествляется с общественным, тем самым лишаясь смысловой нагрузки. Социальное объясняется через категории взаимодействия, отношений, установок, поведения, кооперации и деятельности, приобретая различные смыслы. Наиболее логичным представляется определение социального как специфической характеристики взаимодействия индивидов как членов определенного общества. Социальное проявляется на уровне личности, выражаясь в совокупности приобретенных индивидом в процессе социализации социальных качеств (статусы, роли, ценности, нормы, установки и пр.), на уровне группы – во взаимодействии интересов и целей и их разделении на уровне институтов – в устойчивых практиках, организующих общественную жизнь, и, наконец, на уровне общества в целом – в деятельностном взаимодействии людей, воспроизводящим, «творящим» общество.

Джери Д., Джери Дж. Большой толковый социологический словарь. Т. 2. П– Я. М.: Вече, АСТ, 2001.

Социальными факторами, таким образом, следует считать все условия, порождаемые совместной деятельностью людей как членов общества и повышающие/снижающие вероятность наступления некого негативного/позитивного события. Социальные факторы риска могут проявляться на различных уровнях (в соответствии с уровнями существования социального). На микроуровне социальными факторами риска будут выступать поведенческие особенности индивида, обусловленные его интегрированностью в социальные структуры (интериоризированные в процессе социализации ценности и нормы, усвоенные социальные роли и пр.), на институциональном уровне – специфика функционирования социальных институтов, их существующие явные и латентные эу- и дисфункции, на социетальном уровне – социальное расслоение, особенности социально-экономической и социально-политической подсистем общества. Какие-то из данных факторов напрямую определяют вероятность наступления благоприятного/нежелательного события (прямые факторы устойчивости/риска), какие-то – влияют на возникновение положительных/негативных последствий, опосредованно выступая условиями формирования факторов риска/антириска. Поясним данную мысль применительно к факторам риска ухудшения здоровья. Традиционно обозначаемый в качестве фактора риска здоровью низкий уровень дохода сам по себе на здоровье человека не влияет. Он определяет невозможность рационального и безопасного питания, улучшения жилищных условий, ограничивает доступ к квалифицированной медицинской помощи, выступает источником стресса, провоцируя девиантное поведение индивида, т.е. стимулирует, существенно увеличивает вероятность возникновения факторов риска здоровью, выступая их условием или «риском рисков». Часто исследователи в один ряд ставят такие факторы риска ухудшения здоровья, как низкий уровень образования, безработица, социальное расслоение и химическая, никотиновая и алкогольная зависимости, причем данные факторы имеют различный характер воздействия на здоровье. Если злоупотребление алкоголем, курение или употребление наркотиков напрямую определяют риски развития различных заболеваний, то, например, низкий уровень образования увеличивает вероятность приверженности вредным привычкам, обусловливает меньший уровень информированности о проблемах здоровья и здоровом образе жизни, детерминирует склонность к безответственному медицинскому и гигиеническому поведению, выступая условием возникновения факторов риска ухудшения здоровья или фактором риска «второго порядка».

Для ряда исследований характерен иной вариант подмены понятий, когда в один ряд ставятся социальные факторы риска ухудшения здоровья и непосредственные причины развития заболеваний. Например, Всемирной организацией здравоохранения в качестве ведущих факторов риска здоровью наряду с курением, злоупотреблением алкоголем и небезопасным сексом обозначаются высокий уровень холестерина, дефицит железа, избыточный вес и т.п., причем первые относятся к поведению индивида и имеют, безусловно, социальную природу, а вторые – характеризуют состояние организма человека, имея физиологическую природу. Более того, например, такая характеристика, как избыточный вес, может быть детерминирована в одних случаях действием социальных факторов (малоподвижный образ жизни, неправильное питание и пр.), а в других быть генетически обусловленной.

Контекстуализация социальных факторов риска выступает важнейшим методом понимания особенностей их воздействия на здоровье человека и предполагает осознание условий, детерминирующих существование, интенсификацию или, напротив, исчезновение социальных факторов риска, непосредственно связанных с состоянием здоровья человека, позволяя выработать эффективные инструменты управления ими, сформировать действенные стратегии повышения качества индивидуального и общественного здоровья.

Таким образом, социальные факторы (факторы риска/антириска), формирующие здоровье, представляют собой относительно близкие причины изменения состояния здоровья человека. Данные факторы мы будем называть первичными. Первичные социальные факторы находятся под воздействием социальных условий, влияющих на их изменение (интенсификацию, распространение и пр.). Социальные условия не определяют напрямую состояние здоровья человека, но влияют на возникновение позитивных/негативных последствий опосредованно, выступая условиями формирования первичных факторов устойчивости и факторов риска. Социальные условия формирования первичных факторов риска мы будем называть обусловливающими или контекстуальными факторами.

Первичные факторы риска ухудшения здоровья можно разделить на несколько подгрупп. Первая подгруппа отражает особенности медицинского поведения индивида. К факторам риска ухудшения здоровья, входящим в данную группу, относятся несвоевременное обращение к врачу, невыполнение рекомендаций врача и «недолечивание», самолечение, игнорирование профилактических осмотров, злоупотребление лекарствами и фармакофобия. Вторая подгруппа связана с гигиеническим поведением индивида и включает такие факторы риска, как несоблюдение правил личной и бытовой гигиены (мытье тела, чистка одежды, уборка помещений), небезопасное сексуальное поведение, игнорирование средств защиты от внешних угроз (например, отказ от марлевой повязки или респиратора). В третью подгруппу входят факторы риска, связанные с двигательной активностью человека. Здесь следует отметить U-образный характер отношений между данными факторами и заболеваемостью. Так, факторами риска следует считать как недостаточную, так и избыточную двигательную (физическую) активность. Гиподинамия ведет к снижению функциональных возможностей мышечной системы, порождает проблемы опорно-двигательного аппарата, влечет сердечнососудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония), изменяет состояние центральной нервной системы. Избыточная двигательная активность также негативно влияет на сердечнососудистую систему, вызывая нарушения ритма, увеличение размеров сердца (гипертрофия), и на опорно-двигательный аппарат, выступая значимым фактором риска для здоровья детей и подростков. Помимо указанного в данную группу факторов риска входит занятие травмоопасными (экстремальными) видами спорта и досуга (альпинизм, спелеология, езда на велосипеде по горным трассам и т.п.). Четвертая подгруппа факторов риска касается различных аспектов питания. Сюда следует отнести нарушение режима питания, несбалансированность питания, нарушение энергетического равновесия, а также злоупотребление диетами и пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания. В пятую подгруппу входят факторы риска, связанные с режимом и ритмом жизни. Это нарушения режима сна и бодрствования, режима дня, а также нарушения режима труда и отдыха как в узком (чередование периодов работы и перерывов на отдых в течение рабочего дня или смены), так и в широком (сочетание рабочих и выходных дней, длительность и регулярность отпуска) смысле. Шестая подгруппа факторов лежит в области стрессозащитного поведения индивида. Сюда входит отсутствие навыков сопротивления действию стрессоров, игнорирование профилактики стрессов, пренебрежение доступными методами нейтрализации стрессов. Седьмая, последняя, подгруппа факторов риска затрагивает область девиантного поведения. К данной подгруппе относятся такие факторы риска, как курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и токсикомания.

Условия, определяющие существование прямых (первичных) факторов риска здоровью (курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, неправильное питание и т.п.), проявляются как на микро-, так и на макроуровне. Первые касаются самого индивида и его ближайшего социального окружения (семья, друзья, коллеги). Вторые характеризуют такие макросоциальные образования, как территория, регион, общество в целом, выражаясь в уровне их социально-экономического и социокультурного развития, специфике функционирования различных социальных институтов, особенностях политической, экономической и прочих сфер.

Микросоциальные условия развития факторов риска здоровью можно разделить на две группы. Первая включает социальнодемографические характеристики индивида – пол, возраст, национальность и т.п. Данные условия определяют, в первую очередь, распространенность поведенческих факторов риска здоровью. Так, для мужчин более характерны безответственное медицинское и гигиеническое поведение, занятия экстремальными видами спорта; среди них чаще распространены вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Люди более старшего возраста реже занимаются физической культурой и спортом, чаще демонстрируя низкий уровень двигательной активности, но их медицинское поведение, как правило, более ответственное – пожилые люди скорее склонны следовать рекомендациям врача и «долечиваться», нежели молодежь. Детерминированность факторов риска социально-демографическими характеристиками индивидов наблюдается и в отношении условий труда и быта. Так, мужчины чаще заняты на вредном производстве, чем женщины, их работа чаще сопряжена с высоким уровнем ответственности, необходимостью принятия решения, следовательно, – более стрессогенна.