«ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Киев-2010 Учебное пособие разработано коллективом кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета для самостоятельной внеаудиторной подготовки ...»

Введение: В процессе физического развития человека формируется его осанка, которая может быть патологической, т.е. предвестником развития заболевания позвночника или способствует развитию дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике. При обследовании детей и подростков важное значение имеет выявление патологической осанки, ее коррекция. У детей и подростков часто развивается сколиотическая болезнь, нуждающаяся в комплексном ортопедическом лечении, т.к. у нелеченных больных или при поздней диагностике наступает тяжелая инвалидность. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, возникающие в молодом и среднем возрасте, по статистическим данным, приводят к длительной временной и постоянной нетрудоспособности. Раннее комплексное лечение позволяет сохранить трудоспособность, предупредить инвалидность.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- ML: «Медицина».-1983.-576с 2. Смирнов Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.- К.: «Здоровье».- 1984.-350с 3.Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Остеохондроз позвоночника:

Руководство для врачей — СПб.: «Лань», 2001.-588 с.

2. Мацкеплишвили Г.Я. Нарушение осанки и искривление позв-ка у детей.- М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Буклева РАМН, 1999.-61 с.

восстановительного лечения и реабилитации Киев-«Ленвит».-1997.- 4. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника.- М.: «Медицина».-1964.т.П.

Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомьтесь с целями практического занятия.

Общая цель: уметь самостоятельно клинически оценить осанку, выявить отклонение от нормы. Диагностировать клинически и рентгенологически различные степени сколиотической болезни, остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилолистез, назначить комплексное лечение в зависимости от возраста, стадии болезни, сопутствующих заболеваний, определить медицинский и трудовой прогноз.

Конкретные цели занятия:

1. Определить тип осанки ребенка (подростка) и выявить причины формирования у него патологической осанки;

2. Уметь диагностировать ранние степени сколиотической болезни и провести дифференциальную диагностику со сходными болезнями и синдромами;

3. Назначить комплексное (физиотерапевтическое, медикаментозное, ортопедическое), лечение при патологической осанке и начальных степенях сколиотической болезни;

4. Уметь провести рентгенологическую диагностику сколиотической болезни;

5. Провести клинико-рентгенологическую диагностику остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилоартроза;

6. Знать методы комплексного лечения остеохондроза;

7. Провести дифференциальную диагностику остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза;

8.Провести клинико-рентгенологическую диагностику спондилолистеза и знать принципы его лечения.

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, ответьте письменно на следующие контрольные вопросы:

1. Какова функция позвоночника, как анатомо-функционального образования?

2. Сколько позвонков имеется в норме у человека в каждом отделе? Какие физиологические изгибы имеются в норме, когда они формируются?.

3. Какие движения совершаются в каждом из отделов позвоночника?

4. Какое строение и какова функция межпозконочного диска? (зарисуйте схематично строение диска).

5. Какая функция дугоотростчатых суставов и связочного аппарата позвночника?

6. Зарисуйте схематично рентегнографическое изображение грудного и поясничного позвонков в передней и боковой проекциях.

Задание2. На основании изучения основной и дополнительной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Что такое сколиотическая болезнь и ее отличие от сколиотической осанки?

2. Какие основные причины развития сколиотической болезни?

3. В каком возрасте чаще всего заболевают сколиотической болезнью и когда она прогрессирует?

4. Какие основные клинические признаки сколиотической болезни при различных степенях (ортопедические и висцеральные)?

5. Какие отличительные признаки начальных проявлений сколиотической болезни от:

а) сколиотической осанки;

б) болезни Шеерман-Мау;

в) туберкулезного спондилита?

6. Какая причина формирования реберного горба при сколиотической болезни?

7. Какие рентгенологические признаки сколиотической болезни? (зарисуйте схему определения степени деформации по Коббу, Фергюсону).

8. Какие методы лечения применяются при 1-П степени сколиотической болезни, цель каждого метода?

9. Какие показания к хирургическому лечению сколиотической болезни?

10. Какие достоинства и недостатки фиксации туловища корсетами?

И. Какая патанатомическая сущность остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилоартроза?

12.Какая причина возникновения корешковых проявлений при остеохондрозе?

13.Какие основные клинические проявления остеохондроза, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника (висцеральные, вегетативные, корешковые)?

14. Какие клинические и рентгенологические отличительные признаки остеохондроза от спондилеза и спондилоартроза?

15.Раскройте сущность методов лечения, применяемых при остеохондрозе:

а) медикаментозного;

б) физиотерапевтического;

в)ортопедического;

г) бальнеологического.

16.Какие методы профилактики применяются для предупреждения остеохондроза у лиц сидячего физического труда, на сборочных производствах?

17.Какая патанатомическая сущность спондилолистеза? Какие причины возникновения спондилолистеза и в каких отделах позвоночника?

18.Какие методы лечения спондилолистеза применяются? - раскройте сущность каждого метода.

Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть практическими навыками оценки физиологической и патологической осанки, знать методы коррекции патологической осанки.

2. Овладеть практическими навыками клинико-рентгенологической диагностики сколиотической болезни, остеохондроза, спондилеза, провести дифференциальную диагностику.

3. Овладеть знаниями основных современных методов лечения распространенных заболеваний позвночника.

1. При сборе анамнеза у детей обратить внимание на наследственность, особенности физического развития, предшествующие диагностические и лечебные мероприятия. У взрослых важно выявить неблагоприятные профессиональные и другие факторы, сопутствующие заболеванию.

2. Осмотр: в вертикальном положении, в обнаженном виде. Спереди:

соответствие физического развития ребенка возрасту, конституционный тип, симметричность длины и высоты стояния надплечий, отклонение грудины от вертикальной линии, форма грудной клетки.

- наличие патологических изменений, длина линии талии с обеих сторон, степень выраженности треугольников талии, наличие поперечных складок на туловище, перекос таза, относительная длина рук. Сбоку: выраженность физиологических изгибов позвоночника. Сзади: расположение лопаток (по высоте и по отношению к линии остистых отростков), наличие позвоночного или реберного горба, его форма (остроконечная, куполообразная, килевидная), выраженность физиологических изгибов позвоночника, отклонение в сторону линии остистых отростков (определить отдел позвоночника). Наличие посттравматических и послеоперационных рубцов.

3. Пальпация. Исследование линии остистых отростков в разных отделах позвоночника: их выраженность, наличие выступов и углублений, отклонения от сагитальной плоскости. Пальпация паравертебральных точек, выявление болезненных мест. Исследование болезненных околосуставных и проводниковых точек на конечностях. Определение вегетативных изменений и симптомов натяжения периферических нервов.

4. Функциональное исследование: изменение осанки или деформации туловища в расслабленной или напряженной позе, при потягивании ребенка вверх за голову, при наклоне вперед, на жесткой кровати.

5. Интерпретация рентгенограммы.

6. Формулировка диагноза и проведение дифференциальной диагностики.

7. Планирование лечения: физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического, комплекса лечебной гимнастики.

8. Определение медицинского, социального, трудового прогноза.

9. Обоснование клинических данных и практических навыков преподавателю, участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

10. Овладение методами дифференциальной диагностики заболеваний позвночника по рентгенограмме, слайдам, освоение принципов назначения ортезных изделий.

Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия решите следующие задачи:

1. При осмотре школьников в классе выявлено, что у 5 подростков 12.13 лет имеется ассиметрия расположения надплечий, уплощение грудной клетки, боковое искривление туловища. Жалоб дети не предьявляют.

Какие заболевания можно предположить? Какие диагностические исследования следует применить? Как и кем осуществляется дальнейшее наблюдение за детьми?

Какие методы профилактики и лечения следует применять в каждом из возможных случаев болезни?

2. У ребенка 11 лет выявлен нижнегрудной диспластический сколиоз. При рентгенографическом исследовании в положении стоя, определено боковое искривление позвоночника - угол деформации по Кобба=15° Какая степень болезни?

Какой метод лечения следует применить и его цель? Какой план диспансерного наблюдения? Каким образом продолжить обучение ребенка в школе?

3. Физически здоровый мужчина, 42 лет, после поднятия мешка весом 80 кг почуствовал резкую боль в области поясницы, не мог разогнуться. В больницу доставлен на носилках.

Какое заболевание или травму можно предположить? Какие клинические и рентгенологические данные характерны для каждого из предполагаемых заболеваний или травм?

Какое лечение следует применить в каждом возможном случае?

4. Больная 46 лет, страдающая П степенью ожирения, на протяжении последжних 2-х лет лечилась по поводу «пояснично-крестцового радикулита». После поднятия фляги с молоком, весом около 53 кг., почуствовала резкую боль в поясничной области, мышечную слабость в ногах, после чего не может ходить.

Какие заболевания можно заподозрить? Какие патогномонические признаки характерны для каждого из предполагаемых заболеваний? Какие диагностические исследования необходимо применить и степень их информативности? Какова лечебная тактика в каждом возможном случае?

Осанка _привычное, выработанное в течение жизни, ортостатическое положение тела в пространстве.

Типы осанки:

Нормальная (физиологическая) характеризуется сохранением физиологических изгибов позвоночника, при симметричном положении головы, пояса, верхних и нижних конечностей, туловища, таза.

Сколиотическая искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

Отмечается ассиметрия правой и левой половины туловища. Указанная деформация активно устраняется в напряженной позе или при укладке исследуемого на жесткую ровную поверхность.

Сутулая спина -- голова наклонена вперед, сглажен шейный лордоз, усилен грудной кифоз.

Круглая спина - чрезмерно выражены грудной кифоз и поясничный лордоз.

Плоская спина физиологические кривизны позвоночника не выражены (сглажены). Исследование больных с заболеваниями позвоночника и оценка осанки проводится в хорошо освещенном помещении, осмотр проводится последовательно:

спереди, сбоку, сзади.

Введение. Заболевания стоп составляют более 4,4% всех ортопедических деформаций и являются частой причиной временной и длительной нетрудоспособности и инвалидности больных в молодом и работоспособном возрасте. Причиной заболевания стоп являются как врожденные, так и приобретенные факторы, в частности длительные чрезмерные статистические перегрузки, воспалительные, инфекционные и дегенеративно-дистрофические процессы в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном и костно-суставном аппарате.

Все это требует знания причин и механизма заболевания или деформации, методов профилактики, лечения не только врачам ортопедам-травматологам, но и врачам общего профиля, поликлинически-амбулаторного приема, работающих в медсанчастях, детских учреждениях, военным врачам. Основная профилактическая направленность должна быть ориентирована на раннее выявление и лечение у детей, подростков и молодых людей.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.-М.: «Медицина»,-1983.-567с 2. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия К.:.-«Высшая школа».-1986.с 3. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.-К.: «Здоровье».-1984.-352с 1. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы.- М.: «Медицина», Прежде, чем приступить к самоподготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: изучить причины приобретенных и врожденных заболеваний стоп, освоить методы дифференциальной диагностики, методы лечения и профилактики.

Конкретные цели занятия:

1. Знать классификацию приобретенных и врожденных заболеваний стоп.

2. Изучить этиопатогенез врожденных и приобретенных заболеваний стоп.

3. Усвоить дифференциальную диагностику врожденных и приобретенных заболеваний стоп.

4. Уметь обосновать показания к консервативному и оперативному методам лечения.

5. Уметь интерпретировать рентгенограммы при врожденных и приобретенных заболеваниях стоп.

6. Освоить основы профилактики, медицинской и социальной реабилитации.

7. Знать сроки временной нетрудоспособности при консервативном и оперативном лечении врожденных и приобретенных заболеваний стоп.

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Анатомо-биомеханические особенности стоп (строение, связки и их функциональная роль).

2. Какие мышцы участвуют в формировании сводов и их функция.

3. Зарисуйте нормальную рентгенограмму костей стопы.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Опишите виды плоскостопия.

2. Обоснуйте причины отклонения 1-го пальца кнаружи и образования молоткообразных пальцев.

3. Опишите клиническую картину врожденного и статического плоскостопия, дифференциальную диагностику и обоснование лечения.

4. Обоснуйте причины возникновения конской, полой и пяточной стоп;

проведите дифференциальную диагностику; обоснуйте тактику лечения (консервативного и оперативного).

5. Укажите показания для назначения ортопедических изделий (обуви, аппаратов) при заболеваниях стоп.

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть клиническими и рентгенологическими обследованиями больных с врожденными и приобретенными заболеваниями стоп.

2. Усвоить дифференциальную диагностику врожденных и приобретенных заболеваний стоп.

3. Уметь обосновать план лечения (консервативного или оперативного) с учетом возраста больного, характера заболевания стоп.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на начало и развитие заболевания, наследственные данные, жалобы больного - локализация боли в покое и нагрузке, неудобство в ношении обуви и др.

2. Осмотр: походка, форма стоп, наличие деформаций (распластанности переднего отдела, уплощение продольного свода, наружное отклонение 1-го пальца, экзостозы, омозолелости по подошвенной поверхности переднего отдела и др.) стоп.

3. Пальпация: наличие болевых точек, местной температуры и др.

4. Измерение длины стопы (наличие укорочения, угол отклонения 1-го пальца кнаружи).

5. Определение объема движений в суставах пальцев стопы, голеностопном суставе и соотношение их с нормальным обьемом движений.

6. Интерпретация рентгенограмм.

7. Проведение дифференциальной диагностики и обоснование диагноза.

8. Обоснование и планирование лечения.

9. Обоснование диагноза и плана лечения тематического больного преподавателю и участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Больная в детстве перенесла инфекционное заболевание. Длительно не могла хордить. Со временем опорность нижних конечностей частично восстановилась. При осмотре выраженная гипотрофия мягких тканей левого бедра и голени, активное подошвенное сгибание стопы произвести не может. Передний отдел стопы в нагрузке не участвует, угол между осью голени и стопы равен 60. Пятка кажется увеличенной за счет утолщения мягких тканей и кожных покровов. При ходьбе нагрузка происходит только на пятку, омозолелость по ее поверхности.

1. Какое заболевание перенесла больная?

2. Как называется деформацияч топы?

3. Чем обусловлена деформация?

4. План лечения.

2. Больная, 40 лет, жалуется на боли в стопах, которые особенно увеличиваются к вечеру. При осмотре: передние отделы стоп распластаны, первые пальцы отклонены кнаружи до 45, головки плюсневых костей отклонены в подошвенную сторону, деформированы, на подошвенной поверхности стоп на уровне головок болезненные омозолелости, 2-5 пальцы молоточкообразные, на тыльной поверхности межфаланговых суставов мозоли.

1. Ваш клинический диагноз заболевания?

2. Причины образования деформации стоп?

3. План лечения.

3. Больная, 35 лет, жалуется на боли в области стоп, голеней, быструю утомляемость ног, невозможность ношения обычной обуви. При осмотре:

продольные размеры стоп укорочены, своды углублены, дугообразные, передние отделы стоп распластаны, приведены. Головки плюсневых костей отклонены в подошвенную сторону 1-1У пальцы молоточкообразные.

1. Какой вид деформации стоп и для какого заболевания он характерен?

2. Причины развития деформации стоп?

3. Объясните методы лечения и профилактики.

4. Больная, 30 лет, жалуется на неустойчивую походку и неудобство при ношении обуви. В анамнезе перелом малоберцовой кости в верхней трети. Походка больной напоминает «петушиную походку», клинически отсутствует активная тыльная флексия левой стопы, пассивно можно вывести стопу до 90°.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Обоснуйте план лечения больной.

5. Больная, 40 лет, страдает ревматоидным артритом. Жалобы на боли в топах и невозможность носить обычную обувь. При осмотре: первые пальцы стоп отведены кнаружи до 60, головки первых плюсневых костей деформированы, П-1У пальцы в подвывихе ктылу, согнуты в межфаланговых суставах до 90°, на подошевенных поверхностях болезненная омозолелость.

1. Охарактеризуйте деформацию стоп, причины возникновения ее?

2. Обоснуйте технику лечения?

1. Раннее выявление деформации стоп с детского возраста, профилактика прогрессирования их и лечение,-основные условия предупреждения инвалидности и сохранение работоспособности больных.

2. Оперативное вмешательство при поперечном плоскостопии без устранения отклонения 1 плюсневой кости кнутри не эффективно и проведение их является тактической ошибкой.

3. После всех хирургических вмешательств по поводу деформаций стоп реабилитация больных без ортопедических изделий (стелек, обуви и др.) грубая тактическая ошибка. Именно индивидуальный подбор ортопедических изделий в реабилитационном периоде — залог профилактики рецидива деформации.

4. Во время диспансерного наблюдения всех больных с деформациями стоп и после оперативного лечения, врач должен всегда помнить о профессиональной ориентации больных.

Тема:«Современные принципы ампутаций и медицинские Введение. Протезирование является одним из видов восстановления трудоспособности и самообслуживания больных и инвалидов. Знание основ протезирования врачом по специальности «Лечебное дело» имеет значительное практическое значение для медицинской и социальной реабилитации больных с отстутвием конечностей или их сегментов, повреждениями и заболеваниями позвоночника, врожденными и приобретенными заболеваниями конечностей.

Современные методы протезирования позволяют значительному числу больных и инвалидам с отсутствием конечностей, последствиями повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата возвратиться к своей профессиональной деятельности или приобрести новую специальность, а при отсутствиии двух конечностей дают возможность самообслуживания или сохранить частичную трудоспособность. Протезирование является одним из неотложных элементов реабилитации.

1. Юмашев Г.СЛ Травматология и ортопедия. М.: «Медицина».- 1983.-576с 2. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.-К.: «Здоровье».-1984.-352с 3. Лекции по травматологии и ортопедии 4. Трубников В.Ф.Травматология и ортопедия.-К.: «Высшая школа».с 1. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека.М. :»Медицина».-1983.-496с Прежде, чем приступить к самоподготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: знать показания для ампутаций, способы их выполнения, основы протезирования, болезни культей и их профилактику.

Конкретные цели:

Знать: 1. Методы ампутаций, экзартикуляций и показания к ним.

2. Способы воспитания культи в поликлиниках и стационарных условиях.

3. Особенности выполнения ампутации на различных сегментах: наиболее рациональный уровень, способы обработки, костного опила, сосудов и нервов.

4. Виды протезов и сроки протезирования.

5. Пороки и заболевания ампутационной культи.

6. Показания для различных видов ортезных изделий при врожденных и приобретенных заболеваниях, травмах опорно-двигательного аппарата.

Уметь: 1. Определить анатомическую длину культи конечности, ее форму, наличие клинических признаков болезней культи.

2. Определить объем движений в близлежащих к культе суставах.

3. Клинически и рентгенологически оценить функциональное состояние культи.

4. Подобрать оптимальный вариант протезного изделия.

5. Определить показания к назначению ортопедических аппаратов и корсетов при заболеваниях конечностей и позвоночника.

6. Определить вид ортопедического изделия для коррекции врожденных и приобретенных заболеваний стопы.

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний, Вам необходимо ответить письменно ( в рабочей тетради) на следующие контрольные вопросы:

1. Что такое ампутация?

2. Что такое экзартикуляция?

3. Какие виды ампутаций существуют по способам и срокам их выполнения?

4. Какие абсолютные и относительные показания к ампутации?

5. Какие имеются способы обработки костного опила, их достоинства и недостатки?

6. Какие осложнения и заболевания костного опила культи, сосудов и нервов, их причины?

7. Какие заболевания кожи и рубца в области культи возможны при отстутсвии правильных лечебно-профилактических мероприятий и неправильного протезирования?

8. Почему наступает атрофия мышц культи конечности?

9. Почему развиваются контрактуры близлежащих к культе суставов?

10. Какая цель и задачи преследуются при наложении ортопедических аппаратов на конечности в восстановительном и резидуальном периодах полиомиелита?

11. Для чего назначается больным спастическими парезами и параличами ортопедические аппараты с замедленной консолидацией переломов и ложными суставами конечностей?

12. Какие корсеты применяются при повреждении позвночника и в какие сроки?

13. С какой целью применяются корсеты при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника?

14. Какие корсеты применяются при сколиозе?

15. Какие ортопедические аппараты (ортезы) применяются при врожденных укорочениях и аномалиях развития конечностей и какая при этом преследуется цель?

16. Какие врожденные и приобретенные деформации стопы подлежат коррекции ортопедическими приспособлениями (изделиями)?

Задание 2. Проверьте свои знания путем решения следующих ситуационных задач:

1. Ребенку 5 лет, пострадавшему в автомобильной катастрофе, выполнена ампутация левого плеча в нижней трети. Протезирование не производилось. Через года, при диспансерном обследовании, выявлено: культя плеча имеет коническую форму, под кожей пальпируется болезненный торец костного опила.

Определите причины развития порочной культи и болевого синдрома.

3. Рабочему 47 лет, при разгрузке железобетонных балок, на правую ногу упал груз весом 400 кг. Через 2 часа после травмы произведена ампутация ноги на уровне верхней трети голени. Заживление раны произошло первичным натяжением, но из-за выраженности болевого синдрома культи иммобилизация задней гипсовой шиной продолжалась в течение 6 недель в положении сгибания коленного сустава под углом 150°.

Укажите тактику дальнейшего лечения больного. Какими способами можно устранить сгибательную контрактуру коленного сустава?

3. Рабочему 37 лет, пострадавшему в железнодорожной катастрофе, была выполнена ампутация левого бедра в нижней трети с субпериостальной обработкой костного опила. Рана зажила первичным натяжением.

Какие мероприятия необходимо провести для подготовки культи к протезированию? Через сколько можно его протезировать и какой вид протеза будете рекомендовать?

4. У тракториста 27 лет, во время полевых работ, вследствие травмы произошел открытый перелом костей голени, в с/з развилась газовая гангрена. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Консилиум врачей рекомендовал провести ампутацию.

Укажите уровень и способ ампутации и обоснуйте его.

5. После ампутации в нижней трети правого предплечья прошло около 1 года.

Укажаите какими способами можно помочь больному, чтобы возвратить ему работоспособность.

Задание 3. Микрокурация Цель и задачи:

1. Овладеть особенностями обследования больных с ампутационными культями конечностей, а также различными методами подготовки культи к протезированию.

2. Уметь диагностировать пороки и заболевания культей, а также их лечение.

3. Освоить показания и противопоказания к протезированию.

4. Уметь оценивать эффективность протезных изделий.

Последовательность действий:

1. Собирая анамнез, обратить внимание на анамнестические данные травмы, метод лечения и протезирования.

2. При осмотре больного определить способ передвижения больного (с палочкой, костылями, на протезе и др.).

3. При пальпации культи определить ее спорность, болезненность, степень подвижности рубца, наличия костных выступов.

4. Произвести измерение длины культи, обьема движений в близлежащем суставе.

5. Изучить рентгенограммы культи и уметь их интерпретировать.

6. Обоснование диагноза, лечения и метода протезирования.

7. Данные о больном и его заболевании доложить преподавателю.

8. Обсуждение темы на клинической конференции в учебной комнате.

1. Протезирование имеет целью возместить отсутствующие сегменты конечностей и компенсировать нарушение функции опорно-двигательного аппарата.

Основное назначение протезов для нижних конечностей это восстановление статико-динамической функции, а для протезов верхних конечностей восстановление захвата и удержание предметов труда и обихода. Общими требованиями к протезам верхней и нижней конечности являются: косметичность, рациональность веса, удобство и легкость, надежность и прочность.

Введение. Амбулаторно-поликлиническая служба массовый вид медицинской помощи. Именно в поликлинику в первую очередь обращается больной и более 96% стационарных больных заканчивают лечение в поликлинике. В амбулаторнополиклинических условиях проводится профилактическая и диспансерная работа с населением.

Поднятие роли и значения амбулаторно-поликлиничсекой помощи населению может быть при условии высокой организации, квалификации врачей и вспомагательного персонала, т.к. необходимо своевременно обеспечить раннее выявление и лечение ортопедо-травматологических больных на современном уровне медицинской науки, проводить действенную диспансеризацию, профилактику ортопедических заболеваний и травматизма. Поэтому, особое значение в родготовке будущих врачей отводится практическим занятиям «Амбулаторный прием», на которых студенты должны усвоить и овладеть особенностями работы врача ортопеда-травматолога в амбулаторно-поликлинических условиях.

1. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного.-минск «Медицина».с 2. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- М.: «Медицина».- 1983.-576с.

3. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.- К.: «Здоровье».- 1984.-352с.

1. Серенко А.Ф. и др. Основы организации поликлинической помощи населению.- М.: «Медицина».-1982.-270с 2. Орнштейн Э., Войня. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии.-Кишинев.-1992.-450с Общая цель: Освоить навыки самостоятельной работы врача ортопедатравматолога в амбулаторно-поликлинических условиях.

Конкретные цели:

1. Знать контингент ортопедо-травматологических больных, подлежащих амбулаторно-поликлиническому лечению и диспансеризации.

2. Знать обьем врачебной помощи ортопедо-травматологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Знать оснащение кабинетов врача ортопеда-травматолога в амбулаториях и поликликах.

4. Уметь вести амбулаторно-поликлиническую документацию и отчетность.

5. Овладеть особенностями диагностики и лечения травматологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

6. Овладеть особенностями диагностики и лечения ортопедических больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Ознакомиться с вопросами временной и постоянной нетрудоспособности ортопедо-травматологических больных.

Задание 1. После изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Роль и задачи амбулаторно-поликлинического лечения ортопедотравматологических больных.

2. Особенности и отличие первичного приема ортопедо-травматологических больных в амбулаториях и поликлиниках от повторных?

3. Роль и задачи здравпунктов на промышленных предприятиях.

4. Что такое травма, травматизм?

5. Классификация травматизма.

6. Как определяется частота и тяжесть травматизма?

7. Сроки временной нетрудоспособности с оплатой больничного листа при травмах.

8. Задачи и функции ВКК, ВТЭК, их структура.

9. Обоснуйте показания для перевода пострадавших на инвалидность и критерии определения группы инвалидности.

Задание 2. Для проверки исходного уровня Ваших знаний необходимо вспомнить из курса организации здравоохранения раздел «амбулаторнополиклиническая помощь населению», ответить письменно (в рабочей тетради) на следующие контрольные вопросы:

1. Какие задачи и цели амбулаторно-поликлинической помощи ортопедотравматологическим больным.

2. Требования к ортопедо-травматологическим кабинетам и их оснащение в поликлиниках.

3. Показания для амбулаторно-поликлинического лечения ортопедотравматологических больных и обьем специализированной помощи.

4. Какую документацию должен вести врач на амбулаторно-поликлиническом приеме ортопедо-травматологических больных?

5. Какой контингент ортопедо-травматологических больных подлежит диспансерному учету? Цели и задачи диспансеризации.

6. Какой обьем врачебной помощи должен оказывать врач ортопедотравматологическим больным на дому?

Задание 3. Микрокурация.

Цель и задачи:

1. Ознакомиться с органиазцией, оснащением и документацией кабинета врачаортопеда-травматолога в амбулатории и поклинике.

2. Освоить самостоятельный прием и лечение больных с диспансеризацией и врожденным вывихом бедра, врожденной косолапостью, кривошеей, заболеваниями позвоночника, суставов.

3. Освоить самостоятельный прием в поликлинике (амбулатории) травматологических больных с ушибами, гемартрозами, растяжениями и разрывами связок, свежими переломами фаланг пальцев кисти и стопы, лучевой кости в типичном месте, переломами хирургической шейки плечевой кости, локтевого отростка и др. Больных, выписанных со стационара на амбулаторное лечение, забоелваниями культей.

4. Научиться оформлять документацию на ВКК, ВТЭК.

Собрать анамнез, произвести осмотр, пальпацию, определить отклонения в оси конечностей, их длину, амплитуду движений в суставах; изучить рентгенограммы, анализы, провести дифференциальную диагностику, установить диагноз, обосновать и провести лечение, заполнить амбулаторную карту и другие необходимые документы.

Задание 4. Проверьте свои знания путем решения ситуационных задач.

1. На прием мама принесла ребенка 3-х мес. с врожденной косолапостью. дней тому назад врач назначил ему гипсовые повязки («сапожки»). Объясните тактику и методику лечения новорожденных с врожденной косолапостью в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Мама принесла на прием 2-х мес.ребенка (мальчика) с жалобами, что он постоянно лежит с наколненной в одну сторону головкой. Ввести ее в среднее положение не удается. Обьективно: ребенок хорошей упитанности, на коже патологических изменений не выявлено. Головка наклонена вправо, подбородок отклонен в противоположную сторону. При пальпации шеи справа в средней трети гдуринно-ключично-сосцевидной мышцы определяется веретенообразное плотное утолщение. Вывести головку в среднее положение не удается из-за резкого напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику и обоснуйте лечение.

3. Родители обратились с жалобами, что их 4-х летняя дочь мало подвижная, ходит раскачиваясь. Из анамнеза известно, роды в срок, нормальные, развивались хорошо. Ходить начала в 1,5 года, часто падала. Обьективно: развитие ребенка соответствует возрасту, удовлетворительного питания, ходит, переваливаясь с боку на бок (утиная походка). На коже патологических изменений не выявлено. В области тазобедренных суставов пальпаторно выступают контуры больших вертелов, верхушки их на 0,5 см. выше линии Розер-Нелатона. В тазобедренных суставах незначительно ограничено отведение и ротационные движения бедер. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Атрофия мышц, нарушение чувствительности не выявлено.

Проведите дифефренциальную диагностику, обоснуйте клинический диагноз.

Какие исследования необходимо провести для окончательного диагноза, лечебная тактика.

4. В кабинет доставлен пострадавший 54 лет. Час тому назад упал на правую руку. Жалобы на боль в лучезапястном суставе, невозможно активно выполненных движений кистью из-за резкой боли. Обьективно: кожные покровы не повреждены.

В области нижней трети правого предплечья и лучезапястного сустава припухлость, деформация по типу «штыка». При пальпации и осевой нагрузке на предплечье отмечает резкую боль в области дистального эпиметафиза лучевой кости. Активные движения кисти невозможны из-за боли, а пассивные - безболезненные. Обоснуйте клинический диагноз. С какой травмой области лучезапястного сустава необходимо дифференцировать значение рентгенологического исследования? Ваша тактика и методика лечения?

5. На прием явился больной учитель, 36 лет в гипсовой повязке (типа «сапожок»). Восемь недель тому произошел двулодыжечный перелом левой голени.

Обоснуйте тактику дальнейшего лечения. Укажите сроки нетрудоспособности при таком переломе.

6. Больной 23 лет, токарь по профессии, явился на прием с жалобами на боль в правом коленном суставе, невозможность произвести никаких движений. Как выяснено из анамнеза в течение года подобное состояние в суставе произошло третий раз, которые возникали при подьеме на лестницу. Два предыдыщих раза проходили, когда больной расслаблял мышцы ноги на вису, производил пассивные движения. Этот раз самостоятельно устранить блокаду коленного суставе ему не удалось. Обьективно: правая нога согнута в коленном суставе под углом 140°.

Кожные покровы не изменены, контуры коленного сустава нормальные. Ни пассивно, ни активно произвести движения невозможно по боковым поверхностям коленного сустава. Боли при пальпации. Какое заболевание сустава можно заподозрить? Проведите дифференциальную диагностику и установите клинический диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести. Ваш окончательный диагноз и тактика лечения?

На современном этапе реорганизации системы здравоохранения Украины большая роль отводится развитию и совершенствованию амбулаторнополиклинической помощи населению. Во-первых, в поликлиниках больные должны получать полный обьем современного квалифицированного и специализированного лечения. Во-вторых, больные, выписавшиеся со стационаров, обязаны проводить курс восстановительного лечения и реабилитации. В-третьих, возникла необходимость создания профилактических отделений, кабинетов, цель которыхвыявление не только больных на ранних стадиях заболевания, но и людей с факторами риска того или другого ортопедического заболевания. Это позволяет проводить не только профилактическое лечение, но предупредить развитие болезни и вести диспансерное наблюдение до исчезновения опасности развития и прогрессирования заболевания. Примером могут быть дети с нарушением осанки.

Выявление таких детей в детских дошкольных учреждениях и проведение комплекса профилактических мероприятий позволяет восстановить нормальную осанку, предупредить развитие патологических осанок и сколиотической болезни.

Тема: «Переломы ключицы, лопатки, проксимального отдела плеча.

Введение. Среди всех повреждений скелета переломы ключицы составляют от до 16%, плечевой кости от 9 до 12%, лопатки — от 0,9% до 1,6%. Своевременная диагностика, применение современных консервативных и оперативных методов лечения обеспечивают полное восстановление функции верхней конечности.и работоспособность пострадавших. Поздняя диагностика, неадекватное оказание первой медицинской помощи, применение нерациональных методов лечения удлиняют сроки потери трудоспособности, приводят к возникновению осложнений:

замедленной консолидации переломов, ложных суставов, контрактур конечности, которые приводят к инвалидности пациентов.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- М.: "Медицина".-1983.-57ст 2. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. К.: "Здоровье".-1986.-59ст 3. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологиии и ортопедии.К.:"Высшая школа".-1976.-343с 4. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Синило М.И. Атлас травматических вывихов.К.:«Здоровье».-1979.-152с Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: на основании клинических и рентгенологических данных уметь поставить диагноз перелома ключицы, лопатки, проксимального конца плечевой кости, провести транспортную иммобилизацию, репозицию отломков, осуществить лечебную иммобилизацию, составить план последующего функционального физиотерапевтического лечения.

Конкретная цель занятия:

1. Изучить механизм переломов ключицы, лопатки, проксимального конца плеча. Типичные смещения отломков.

2. Определить клинические признаки переломов ключицы, лопатки, проксимального конца плечевой кости, вывихов плеча.

3. Интерпретировать рентгенограммы при указанных повреждениях.

4. Провести дифференциальную диагностику повреждений области плечевого сустава.

5. Выполнить транспортную иммобилизацию верхней конечности. Осуществить одномоментную репозицию отломков при переломах ключицы со смещением отломков, аб- аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости.

6. Провести лечебную иммобилизацию.

7. Составить план функционального и физиотерапевтического лечения больных.

8. Определить показания к хирургическому методу лечения данных повреждений.

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, травматологии и ортопедии ответьте на следующие контрольные вопросы:

1. Анатомическое строение ключицы, лопатки и плечевого сустава. Назовите мышцы плечевого пояса, места их прикрепления и функцию.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Клинические признаки переломов ключицы без смещения и со смещением костных отломков. Проведите дифференциальную диагностику с ушибами, повреждением связок.

2. Характер смещения костных отломков при переломах ключицы.

3. Виды повязок, применяемых для транпортной иммобилизации при повреждениях плечевого сустава.

4. Принципы и показания к консервативному лечению переломов ключицы.

5. Показания к оперативным методам лечения при переломах ключицы и их принципы?

6. Сроки иммобилизации конечности и потери нетрудоспособности.

7. Как классифицируются переломы лопатки?

8. Какие клинические признаки переломов лопатки?

9. Приципы лечения переломов лопатки.

Ю.Классификация переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости.

И.Виды переломов хирургической шейки плечевой кости и особенности их сопоставления.

12.Опишите методику лечения переломов бугорков плечевой кости f л смещения и со смещением отломков.

13.Клиника и принципы лечения переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости.

Н.Проведите дифференциальную диагностику переломов, вывихов и переломов-вывихов прокисмального отдела плечевой кости.

15.Какие показания и принципы хирургического лечения переломов проксимального конца плечевой кости?

16.Социальная и трудовая реабилитация при повреждениях проксимального отдела плечевой кости.

Задание 3. Курация.

1. Овладеть приемами клинического обследования больных с переломами ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и чтением рентгенограммы.

2. Провести дифференциальную диагностику повреждений области плечевого сустава.

3. С учетом клинического диагноза составьте план лечения больных (консервативного или оперативного).

4. Принципы реабилитации больных с переломами области плечевого сустава и причины нетрудоспособности.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, жалоо-м больного, положение верхней конечности, особенности клиники, предшествующие лечебные мероприятия.

2. Осмотр: положение больного, верхней конечности, наличие деформации, ее характер, припухлость и кровоизлияние, контуры плечевого сустава.

3. Пальпация: определение болезненности и месте повреждения, крепитация отломков.

4. Возможности активных и пассивных движений в плечевом суставе, их амплитуда, локализация боли.

5. Измерение длины верхней конечности и определение оси.

6. Определение функций локтевого, лучезапястного суставов, пальцев кисти и выявление наличия возможных неврологических нарушений.

7. Интерпретация рентгенограмм.

8. Дифференциальная диагностика и диагноз.

9. Составление плана лечения.

10.Обсуждение обоснования диагноза, плана лечения и защита его преподавателю.

11.Обсуждение темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Больной 21 года упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалуется на боли в области надплечья. При осмотре левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья имеется деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные -резко ограничены из-за усиливающейся боли.

Обоснуйте клинический диагноз и составьте план лечения больного.

2. Больному 25 лет с переломом ключицы в средней трети. Произведена одномоментная репозиция отломков, наложены ватно-марлевая повязка Дельбе.

Через два дня больной отметил деформацию в области надплечья, усиление боли.

Назовите причину указанного осложнения и составьте план последующего лечения.

3. Больная 62 лет', поскользнувшись, упала на приведенную левую руку.

Почувствовала резкую боль в плечевом суставе и невозможность активных движений. При осмотре: контуры плечевого сустава сглажены, руку держит прижатой к грудной клетке. Активные движения в суставе невозможны, пассивные усиливают боль. Осевая нагрузка на плечо усиливает боль в плечевом суставе, деформация верхней трети плеча, кровоизлияние по медиальной поверхности плеча и боковой поверхности грудной клетки. Пальпаторно: локальная болезненность ниже большого бугорка плечевой кости.

Обоснуйте клинический диагноз. Опишите рентгенологические особенности этого повреждения и составьте план консервативного лечения.

4. Больной 28 лет, доставлен в больницу с жалобами на боли в правом плечевом суставе. Атлетического телосложения. При осмотре дефигурация плечевого сустава по типу «эполета» с резким выступанием акромиального отростка лопатки. Руку поддерживает здоровой рукой в положении отведения. Ось плеча пересекает латеральную треть ключицы. Движения (активные и пассивные) в плечевом суставе резко ограничены, определяется симптом «пружинистого сопротивления».

Какие дополнительные методы исследования следует произвести для уточнения диагноза? Обоснуйте клинический диагноз и определите метод лечения.

иммобилизирующие повязки: шина Кузьминского, повязка Смирнова-Вайнштейна, повязка Дезо, Дельбе.

Абсолютными показаниями для оперативного лечения: оскольчатый перелом~С расположением промежуточного отломка, со смещением отломков под углом и по длине ключицы, что создает угрозу перформации кожи или повреждение сосудистонервных образований; открытые переломы; осложненные переломы, при полной интерпозиции мягких тканей, вторичное смещение отломков.

Классификация переломов хирургической шейки плечевой кости: абдукционные и аддукционные вколоченные переломы. Одной из причин неудовлетворительных исходов консервативного лечения переломов хирургической шейки плеча является незнание особенностей сопоставления отломков при аб- и аддукционных переломах, когда не учитываются законы репозиции.

При абдукционных переломах дистальный отломок смещен медиально и угол между отломками открыт кнаружи и кзади. При сопоставлении, кроме тракции по длине, дистальный отломок следует привести к средней линии туловища и приподнять на 45-50 с последующей иммобилизацией.

В противоположность этому, при аддукционном переломе дистальный отломок приведен, угол между отломками открыт кнутри и кзади. Поэтому, при сопоставлении отломков, кроме тракции по длине, следует отвести дистальный отломок от средней линии туловища и поднять кпереди до угла 45-50 и в таком положении осуществить иммобилизацию конечности на весь период консолидации перелома.

Свежим вывихом считается вывих, если с момента травмы прошло не более 3-х суток, несвежий -- от 3-х до 21 дней. Если с момента вывиха прошло более трех недель, его следует считать застарелым.

При аскиллярных, помышечных травматических вывихах наиболее рациональным методом его устранения является метод Джанелидзе, при подклювовидных - метод Кохера.

Только застарелые вывихи и переломовывихи подлежат хирургическому лечению.

Введение. Среди травм опорно-двигательного аппарата переломы диафиза плечевой кости и повреждения области локтевого сустава составляют от 9% до 12% всех переломов костей.

Потеря функции верхней конечности, особенно правой, приводит к инвалидности. В основном такие переломы наблюдаются у людей самого работоспособного возраста. Отсюда важность своевременной квалифицированной помощи таким пострадавшим. Переломы диафиза плечевой кости и области локтевого сустава нередко сочетаются с повреждением периферических нервов (лучевого, локтевого, реже срединного). Эти повреждения приводят к существенным осложнениям: замедленному сращению, формированию ложных суставов, тугоподвижности локтевого, плечевого суставов, параартикулярным оссификатам с тяжелыми нарушениями функции. Все это требует ранней диагностики, анатомического восстановления и предупреждения возможных осложнений, связанных с нарушением сращения и восстановлением функций конечности в оптимальные сроки.

1. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.Л. Травматология.

Москва.- 1995.-452с.

2. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.К.: «Высшая школа».-1984.-351с 3. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата.К.: "Здоровье".-1984.-327с 4. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Олекса А.П. Травматолопя. Льв1в.: "Афта".-1996.-458с 2. Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов.М.:

«Медицина».-! 964.-т.2.-530с Прежде, чем приступить к подготовке, необходимо ознакомиться с целями практического занятия.

Общая цель: уметь самостоятельно клинически и рентгенологически поставить диагноз переломов диафиза плечевой кости, локтевого сустава, выработать тактику оперативного и консервативного лечения, составить план последующего функционального и физиотерапевтического лечения.

Конкретные цели занятия:

1. Изучить механизм переломов диафиза плечевой кости, локтевого сустава и знать типичные смещения отломков.

2. Освоить клинические признаки переломов диафиза плечевой кости, области локтевого сустава и вывихов предплечья.

3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм при указанных повреждениях.

4. Уметь провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз.

5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации.

6. Овладеть методикой одномоментной репозиции отломков при переломах со смещением диафиза плечевой кости, надмыщелковых переломов и переломов области локтевого сустава.

7.Освоить методику лечебной иммобилизации переломов диафиза плечевой кости и области локтевого сустава.

8. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации переломов.

9. Уметь обосновать показания к хирургическому методу лечения.

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, ответьте на следующие контрольные вопросы:

1. Анатомическое строение верхней, средней и нижней трети плеча и локтевого сустава.

2. Опишите нормальную рентгенограмму локтевого сустава.

3. Хирургические доступы на плече и в области локтевого сустава.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Опишите клинические признаки переломов диафиза и надмыщелковых переломов плечевой кости без смещения и со смещением отломков. Проведите дифференциальную диагностику с ушибами и вывихами предплечья. Каков характер смещения костных отломков при данных переломах, классификация надмыщелковых переломов?

2. Виды повязок, применяемых для транспортной иммобилизации при повреждениях диафиза плечевой кости и ее дистального отдела?

3. Принципы и показания к консервативному лечению данных переломов.

4. Какие показания.к оперативному методу лечения при переломах диафиза и надмыщелковых переломах плечевой кости, их принципы?

5. Сроки иммобилизации конечности и нетрудоспособности.

6. Возможные осложнения при этих переломах.

7. Что включает в себя понятие «переломы и повреждения области локтевого сустава».

8. Какие клинические признаки переломов блока, головчатого возвышения, локтевого и венечного отростков, головки лучевой кости?

9. Проведите дифференциальную диагностику переломов, вывихов и переломовывихов области локтевого сустава?

10.Принципы лечения переломов области локтевого сустава.

11.Какие показания и принципы хирургического лечения переломов области локтевого сустава?

12.Сроки иммобилизации конечности и нетрудоспособности при различных повреждениях (переломах) области локтевого сустава и план реабилиатции.

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Курация 1.Овладеть приемами клинического обследования больных с переломами диафиза и дистального отдела плечевой кости, области локтевого сустава.

2. Интерпритация рентгенограмм.

3.Освоить дифференциальную диагностику повреждений области локтевого сустава и переломов диафиза плечевой кости.

4.Научиться обосновывать план лечения больных.

5.Знать методику медицинской и трудовой реабилитации.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, жалобы больного, особенности предшествующих лечебных мероприятий, положение кисти и пальцев.

2. Осмотр: положение больного, верхней конечности, наличие деформации, ее характер, кровоизлияние, контуры плечевого и локтевого суставов.

3. Пальпация: определение локальной болезненности патологической подвижности.

4. Определить активные и пассивные движения поврежденной конечности, функцию кисти.

5. Измерение длины верхней конечности и опеределение ее оси.

6. Интерпретация рентгенограмм.

7. Дифференциальная диагностика и диагноз.

8. Составление и обоснование плана лечения.

9. Доклад обоснованно составленного диагноза и плана лечения преподавателю.

10.Обсуждение темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите следующие задачи:

1. В клинику поступил мальчик 8 лет. Диагностирован надмыщелковый экстензионный перелом правой плечевой кости. Под местной анестезией произведена репозиция отломков, наложена циркулярная гипсовая повязка до верхней трети правого плеча. Через 3 часа пальцы правой кисти побелели, исчезла чувствительность и активные движения.

Ваш диагноз и механизм развития осложнений? Методы профилактики и тактика лечения?

2. В клинику поступила больная 35 лет с переломом локтевого отростка с небольшим смещением отломков. Больной наложена задняя гипсовая шина под углом сгибания предплечья в локтевом суставе до 80°. Больная направлена на амбулаторное лечение. Даны рекомендации: гипсовая иммобилизация 6 недель с последующим контролем в поликлинике.

1. Правильна ли тактика лечения и способ иммобилизации?

2. Правильны ли рекомендации больной?

3. Ваша тактика лечения?

3.4 недели тому назад больной обратился на травмпункт по поводу заднего вывиха правого предплечья. Вывих был устранен, наложена задняя гипсовая шит Рентгенография не производилась. В поликлинике через 3 недели гипсовая повязка снята и назначена лечебная гимнастика. Однако, несмотря на интенсивную разработку, движения в локтевом суставе не восстанавливались.

1. В чем ошибка врача, оказывающего помощь и врача поликлиники?

2. С какими повреждениями необходимо дифференцировать задние вывихи предплечья?

4. На травмпункт был доставлен ребенок 5 лет, после падения с лестницы на правую руку. Диагностирован перелом медиального надмыщелка со смещением отломков. Наложена задняя гипсовая шина в положении разгибания предплечья и ребенок отправлен на амбулаторное лечение.

Правильна ли тактика оказания помощи и дальнейшего лечения? Если нет, то почему?

5. Больной 32 лет, в течение недели лечился с помощью скелетного вытяжения по поводу перелома диафиза плечевой кости в дистальной трети. Однако, к этому сроку устранить смещение отломков по ширине не удалось. На 10 сутки произведено открытое сопоставление отломков с последующим остеосинтезом металлической пластинкой. На следующий день после операции выявлено, что больной не может активно разогнуть пальцы и кисть, а также отвести первый палец.

1. Обоснована ли была операция?

2. Почему больной не может активно разогнуть пальцы, кисть и отвести первый палец?

3. Тактика дальнейшего лечения?

6. Больной 28 лет упал на левую отведенную руку. Почувствовал боль в области локтевого сустава, которая усиливалась при движениях. При осмотре: контуры левого локтевого сустава сглажены, движения ограничены, больной фиксирует здоровой рукой предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией.

Супинация - пронация невозможны из-за боли, локальная болезненность в области проекции головки лучевой кости. На рентгенограммах в двух проекциях:

оскольчатый перелом головки и шейки левой лучевой кости.

1. Обоснуйте план лечения?

2. Методы и сроки иммобилизации?

1. При выявлении симптомов повреждения лучевого нерва у пострадавших с переломами диафиза плечевой кости проведение закрытой репозиции любым из методов является грубой ошибкой.

2. При сопоставлении над- чрезмыщелковых переломов полное сопоставление достигается при условии устранения ротационного смещения дистального отломка.

3. При лечении пострадавших с переломами диафиза плечевой кости следует помнить о возможности 'диастаза между отломками, возникшего под действием веса дистального отдела верхней конечности. Поэтому при иммобилизации эту отрицательную силу необходимо устранить.

4. Необходим строгий контроль за гипсовой повязкой при лечении пострадавших с над- чрезмыщелковыми переломами, области локтевого сустава, т.к.

при выраженных отеках происходит сдавливание магистральных сосудов с развитием ишемии и ишемических контрактур.

Введение. Переломы костей предплечья - частое повреждение как у детей, так и у взрослых и по статистическим данным вместе с эпифизеолизами составляют 41,1% всех повреждений скелета и более половины (53,5%) всех переломов костей верхней конечности.

Анатомические особенности и функциональные запросы к верхней конечности требуют их восстановления с первых дней поступления в лечебное учреждение, что является залогом предупреждения инвалидности. Причиной неудовлетворительных исходов является неправильно выбранная тактика и методы лечения, в результате чего не достигается сопоставление отломков, не обеспечивается устойчивое их соединение на весь период консолидации, что в свою очередь приводит к замедленному сращению, формированию ложного сустава, необосновано длительной иммобилизации с развитием контрактур и нарушением функции верхней конечности.

Все вышеуказанное требует квалифицированной помощи больным с переломами костей предплечья на самых ранних этапах лечения.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.: «Медицина».-1983.-576 с 2. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.Л. Травматология.

3. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. К.: "Высшая школа",-1976.-343с 4. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Синило М.И. Атлас травматических вывихов. К.: Здоровье.-1979.- 152 с.

2. Олекса А.П. Травматолопя. Льв1в.: "Афшга".-1996.-458с Прежде, чем приступить к самоподготовке, необходимо освоить цель практического занятия.

Общая цель: овладеть клинической и_рентгенологической диагностикой и лечением повреждений и переломов костей предплечья.

Конкретные цели занятия:

1. На основании клинических и рентгенологических данных уметь диагностировать перелом локтевой и лучевой костей, изолирование обеих костей предплечья, повреждение Монтеджа и Галиаци, перелом лучевой кости в типичном месте.

1. Уметь обезболивать, производить ручную репозицию отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. Овладеть основами лечебной иммобилизации.

2. Овладеть диагностикой контрактуры Фолькмана, нейродистрофического синдрома Турнера-Зудека. Знать методы их профилактики и лечения.

3. Знать показания для оперативного лечения переломов костей предплечья, сроки иммобилизации и потери трудоспособности при всех видах повреждения предплечья.

Задание 1. Проверьте свои знания по нормальной анатомии, рентгенологии и топографической анатомии предплечья. Письменно ответьте на следующие контрольные вопросы:

1. Какими костными элементами образованы локтевой и луче-запястный суставы?

2. Какими сосудами и нервами осуществляется кровоснабжение и иннервация предплечья, их топография?

3. Какими мышцами осуществляется сгибание и разгибание предплечья и кисти, ротация предплечья? Укажите места прикрепления названных Вами мышц.

4. Как измерить длину предплечья, его окружность, силу мышц?

5. Как измерить движения в локтевом и лучезапястном суставах.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Какая рабочая классификация переломов, переломо-вывихов костей предплечья и механизм их происхождения?

2. Особенности методики ручной репозиции отломков и иммобилизации при переломах обеих костей предплечья в верхней, средней и нижней трети, при флексионном и экстензионном переломе лучевой кости в типичном месте.

3. Сроки иммобилизации, сращения и потери трудоспомобности при переломе одной и двух костей предплечья, переломо-вывихах и переломе лучевой кости в классическом месте.

4. Причины возникновения, клиника, рентгенологические признаки: меры профилактики и лечения ишемической контрактуры Фолькмана и нейродистрофического синдрома Турнера-Зудека.

5. Показания и методы оперативного лечения переломов и переломо-вывихов костей предплечья.

6. Перечислите причины осложнений, возникающих в процессе консервативного и оперативного лечения переломов и переломо-вывихов костей предплечья, методы их профилактики.

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования и диагностики больных с повреждениями предплечья и их осложнениями.

2. Уметь провести клинически и рентгенологически дифференциальную диагностику повреждений предплечья.

3. Овладеть методикой местной анестезии, закрытой ручной репозиции отломков при переломах лучевой кости в типичном месте, знать показания к различным методам лечения переломов и переломо-вывихов костей предплечья, уметь произвести транспортную и лечебную иммобилизацию.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы (начало заболевания), характер и особенности до врачебной и врачебной помощи.

2. При осмотре: положение больного, видимые деформации предплечья, локтевого и лучезапястного суставов, состояние мягких тканей предплечья, кисти (окраска, отек, атрофия и т.д.).

3. Пальпация: температура кожи, эластичность мягких тканей, локализация боли, патологическая подвижность, костная крепитация, костные и мягкотканные уплотнения.

4. Определение оси и изменения абсолютной длины предплечья, амплитуды активных и пассивных движений в локтевом и лучезапястном суставах.

5. Интерпретация рентгенограмм: плоскость излома и характер смещения отломков.

6. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза, выбор метода лечения (обезболивание, репозиция, лечебная иммобилизация, меры профилактики ишемии). Обоснование показаний к оперативному лечению.

7. Обосование установленного диагноза, метода лечения преподавателю и участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса в группе.

Задание 4. Для проверки усвоения материала по теме решите следующие ситуационные задачи.

1. В клинику доставлен больной с жалобами на боли в средней трети правого предплечья и локтевого сустава. Из анамнеза известно, что нанесен удар падающей балкой по тыльной поверхности предплечья. При осмотре кожные покровы не повреждены, в средней трети предплечья выражена припухлость мягких тканей.

Угловая деформация оси предплечья с углом открытым к тылу, сглаженность контуров локтевого сустава. Треугольник Гюнтера и линия Маркса не нарушены.

Пальпаторно определяется патологическая подвижность локтевой кости на уровне средней и верхней трети. Активные движения в локтевом суставе резко ограничены из-за боли. На рентгенограмме локтевого сустава и пердплечья определяется косой перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением отломков по длине и под углом открытым в тыльную сторону, вывих головки лучевой кости в ладонную сторону.

Обоснуйте методику лечения данного больного, сроки иммобилизации.и нетрудоспособности.

1. На травмпун'кт обратилась больная с жалобами на боли в нижней трети левого предплечья, появившиеся после падения на ладонную поверхность кисти.

При осмотре предплечья и кисти целостность кожных покровов не нарушена, отмечается отек мягких тканей в нижней трети предплечья и кисти, деформация продольной оси предплечья в нижней трети со смещением кисти в лучевую и тыльную сторону. При пальпации нижней трети предплечья на тыльной поверхности опеределяется дистальный отломок, дистальный конец локтевой кости выступает под кожей. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны.

Обоснуйте диагноз и предполагаемые результаты рентгенологического исследования, методику обезболивания, моменты ручной репозиции отломков, сроки нетрудоспособности.

3. Врач-травматолог вызван на консультацию в хирургическое отделение к больному, госпитализированному с подозрением на флегмонуу правого предплечья.

Три дня назад получил закрытую травму предплечья. При осмотре: разлитой отек всего предплечья и кисти, кожа бледная, пальцы кисти согнуты в межфаланговых суставах, активные движения невозможны. На кисти и пальцах, нижней трети предплечья отмечается снижение болевой чувствительности. Пульс на лучевой артерии не определяется. При рентгенологическом обследовании костных повреждений не выявлено.

Обоснуйте диагноз, механизм возникновения заболевания, метод профилактики и лечения.

4. Больная 50 лет жалуется на постоянные боли в правой кисти, пальцах, нижней трети предплечья. Из анамнеза известно, что 5 недель назад у нее произошел перелом лучевой кости в типичном месте. После сопоставления отломков была наложена лонгетная гипсовая повязка сроком на 5 недель. При осмотре: отек мягких тканей пальцев и кисти, окраска кожи синюшная, складки кожи сглажены, пальцы согнуты в межфаланговых суставах под углом 160. Активные движения пальцев значительно ограничены, болезненные. Нарушений чувствительности не отмечается.

На рентгенограмме: пятнистый остеопороз костей запястья, пястья и нижней трети предплечья.

Поставьте диагноз, обьясните причины возникновения осложнения, план лечения.

6. На травмпункт обратился ученик 5-го класса по поводу травматического экстензионного эпифизеолиза дистального конца лучевой кости.

Укажите метод обезболивания, последовательность закрытой репозиции, способ и сроки иимобилизациии.

7. В клинику доставлен больной с жалобами на боли в в верхней трети предплечья. Из анамнеза: на работе упала тяжесть на предплечье. При осмотре :

кожные покровы не повреждены, мягкие ткани в средней и верхней трети предплечья отечны. Контуры локтевого сустава сглажены. Пальпаторно:

треугольник Гюнтера и линия Маркса не нарушены, патологическая подвижность локтевой кости в верхней трети. Активные и пассивные движения в локтевом суставе ограничены из-за болей. На ренгенограмме определяется поперечный перелом локтевой кости в верхней трети со смещением отломков по длине, ширине и под углом открытым в ладонную сторону, вывих головки лучевой кости в лодонную сторону.

Обоснуйте диагноз, метод лечения, вид и сроки иммобилизации, возможные осложнения.

При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков в 35% случаев может сдавливаться ладонная ветвь локтевого нерва в запястно-локтевом межапоневротическом пространстве, в других — тыльная ветвь межкостного нерва.

При подобных осложнениях возникает нейродистрофический синдром ТурнераЗудека.

Клиническая картина синдрома характеризуется «тугим» отеком пальцев и кисти со значительным ограничением их функции, болью, нарушением тактильной чувствительности. В клиническом течении разли вают две формы нейродистрофического синдрома - синюшную и бледную. Рентгеновская картина:

пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных.

Течение нейродистрофического синдрома довольно тяжелое и длительное. В выраженных классических формах около 6 мес. и более.

Лечение нейродистрофического синдрома комплексное, включает лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение (электрофорез хлористого кальция, 3% р-ра тримекаина, ультразвук, водные процедуры, трудотерапия). У больных с вегетативной патологией верхних конечностей рекомендуется массаж шейного отдела позвоночника, надплечья, плечевого пояса с целью улучшения артериального кровообращения в дистальных отделах руки и нормализации трофики.

Медикаментозное лечение при выраженных являениях капиллярного спазма рекомендуют сосудорясширяющие (никошпан, никотинат натрия. Никотиновая кислота по схеме), симпатолитические средства (седуксен, реланиум и др.). Широко применяют витамины В 1, В 6, В 12. Последние в больших дозах оказывают противоболевое действие. Применяются препараты противовоспалительного действия (диклоран) и так называемая невральная терапия (новокаин, прокаин), которые блокируют нормальную проводимость и регуляторную функцию нервов и нервных окончаний.

Введение. Число больных с травмой и заболеваниями кисти в поликлиниках составляет от 11 до 30% (Е.В.Усольцева). Проблема повреждений кости имеет большое социальное значение, т.к. инвалидность после таких травм повреждений достигает 25-28% среди всех травм опорно-двигательного аппарата.

Среди промышленных травм 41% случаев составляют ранения кисти и пальцев.

На открытые повреждения приходится 54,6%. Поэтому, профилактические мероприятия имеют социальную значимость в деле снижения травматизма на производстве и сохранения трудоспособности.

1. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.Л. Травматология.

Москва.- 1995.-452 с 2. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. К.: «Здоровье»,-1986. - 591 с.

3. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев.

М.: «Медицина»,- 1980.- 184 с 2. Усольцева Е.В. с соавт. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.:

«Медицина», — 1986. — 352 с.

3. Синило М.И. Атлас травматических вывихов. К.: «Здоровье», - 1979.-152 с 4. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава.М.: «Медицина», 1990.-340с Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: Овладеть клинической и рентгенологической диагностикой пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями кисти, заболеваниями кисти, обучиться дифференциальной диагностике, обосновать лечения, освоить врачебно-трудовую экспертизу и прогнозирование исходов лечения в зависимости от условий труда и профессии пострадавшего.

Конкретная цель занятия:

1. Овладеть клиническими и рентгенологическими методами диагностики переломов костей запястья, пястья и фаланг пальцев.

2. Овладеть консервативными методами лечения и знать показания к оперативному лечению переломов костей данной локализации.

3. Научиться диагностировать закрытые и открытые повреждения сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, а также подкожного отрыва сухожилия разгибателя и знать тактику лечения при повреждении сухожилий.

4. Знать правила и уметь проводить первичную и первично-отстроченную хирургическую обработку открытых повреждений кисти.

5. Овладеть диагностикой дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти:

крепитирующего тендовагинита, контрактуры Дюпюитрена, асептического некроза полулунной и ладьевидной костей.

При исследовании следует обращать внимание на:

1. Осмотр: положение кисти, пальцев, наличие патологических деформаций, состояние мягких тканей кисти: цвет кожи, отек, трофические нарушения, чувствительность, при наличии раны на ее характер (резаная, рваная, ушибленная и т.д.).

2. Пальпация: температура, чувствительность, наличие уплотнений, размягчений, флюктуации, патологической подвижности.

3. Амплитуда движений в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (активных, пассивных), основные виды захватов кисти.

4. Изучение и интерпретация рентгенограмм (перелом, вывих, заболевание).

6. Формулировка диагноза.

7. Лечение: обоснование методов лечения (закрытая репозиция отломков, хирургическая обработка открытой травмы с восстановлением целостности сухожилия, наложение гипсовой иммобилизации); принципы реабилитации (ЛФК, массаж, физметоды, ванны).

8. Обоснование диагноза и методики лечения преподавателю, обсуждение темы занятия путем взаимоопроса в учебной комнате.

Задание 4. Для проверки знаний по изученной теме рекомендуем решить следующие задачи:

1. Юноша, 16 лет, во время игры в баскетбол упал на кисть и травмировал основание 1-ый палец. При осмотре отмечается припухлость мягких тканей в области 1-й пястной кости, деформация пястно-фалангового сустава, болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке на первый палец.

Поставьте клинический диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Обоснуйте метод лечения.

2. На травмпункт обратился мужчина 35 лет с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе, возникшее при падении на кисть. При осмотре тыльной поверхности лучезапястного сустава отмечается припухлость мягких тканей, сглаженность анатомической табакерки, ограничение активных движений, болезненность при пальпации дистальнее лучевой кости.

Поставьте клинический диагноз. Выберите и обоснуйте метод лечения, определите прогноз.

3. На травмпункт обратилась больная 25 лет по поводу открытого повреждения в области проксимальной фаланги П пальца. При осмотре имеется резаная рана длиной 2 см., направление раны поперечное продольной оси фаланги.

Укажите последовательность и характер обследования, поставьте клинический диагноз и определите возможные варианты оперативного лечения на мягких тканях, на сухожильях, метод и сроки иммобилизации.

При ударе молотком больной травмировал дистальную фалангу Ш пальца. При осмотре отмечается увеличение дистальной фаланги, ее отек, синюшность ногтевой пластинки, резкая болезненность при пальпации.

Поставьте диагноз и перечислите лечебно-диагностические мероприятия.

5. В клинику поступил мужчина 55 лет с жалобами на невозможность разогнуть 1У-У палец правой кисти. Заболевание началось постепенно в течении 3 лет.

Обьективно: в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах отмечается сгибательная контрактура фаланг пальцев под углом 90° ; в основании пальцев и дистальной складки ладони в толще кожи имеются плотные мягкотканные тяжи, приводящие к патологическому сгибанию 1У-У пальцев. В основании Ш и 1У пальцев левой кисти имеются отдельные плотные узлы мягких тканей.

Поставьте диагноз, перечислите комплекс консервативных и оперативных мероприятий на правой и на левой кисти.

Больная, 30 лет, обратилась на травмпункт больная с жалобами на невозможность полного активного разгибания дистальной фаланги П пальца, возникшие три дня назад после падения на кисть в положении сгибания фаланги П пальца. При осмотре отмечается незначительная припухлость мягких тканей проксимальнее ногтевой пластинки. Активное разгибание фаланги невозможно.

Поставьте клинический диагноз и определите метод лечения.

7. В клинику поступил мужчина 40 лет с жалобами на ограничение активных движений П-Ш, 1У пальцев правой кисти, нарушение чувствительности кожи на ладонной поверхности, жгучие боли в области рубца кожи. Из анамнеза известно, что 7 мес. назад произошло ранение стеклом в нижней трети предплечья по ладонной поверхности. Хирургическая обработка раны проводилась в участковой больнице. Объективно: по ладонной поверхности лучезапястного сустава имеется рубец неправильной формы и длиной 4,5 см, который спаян с подлежащими тканями. При пальпации определяется уплотнение величиной с горошину, резко болезненное, подвижное. Имеется атрофия червеобразных мышц кисти.

Поставьте диагноз и определите методику лечения больного.

1. Классификация заболеваний и повреждений кисти.

1. Воспалительные заболевания кисти, их осложнения и последствия.

2. Дегенеративно-дистрофические заболевания, осложнения и последствия.

3. Опухоли и опухолевидные образования.

4. Врожденные деформации.

5. Травматические повреждения и их последствия.

I. Закрытые повреждения: ушибы, подкожные разрезы сухожилий, вывихи, переломы;

П. Открытые повреждения:

а) раны пальцев и кисти;

б) осложненные раны: с дефектом кожи, повреждением сухожилий, нервов, открытые вывихи и переломы, травматические дефекты фаланг пальцев кисти, ожоги, отморожения, комбинированные повреждения.

Ш. Контрактура Дюпюитрена - рубцовое перерождение ладонного апоневроза, приобретенного характера. Причины: травматические, эндокринные, биохимические, неврологические и др. теории возникновения.

Признаки: проявление подкожных утолщений на уровне дистальной ладонной складки. В последующем -- постепенное прогрессирующее развитие сгибательных контрактур в пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставных.

В течении болезни проф.Скляренко Е.Т. выделил четыре степени развития процесса и определил четкий комплекс лечебных мероприятий в зависимости от степени заболевания.

При 1 -П степени рекомендуется введение в уплотненные участки мягких тканей с целью рассасывания фуразолидона с гепарином, аппликации парафина, корригирующая гимнастика, сьемные шины.

В Ш-1У ст. процесса - комплексное лечение: подкожное рассечение апоневроза тяжей и вышеуказанное лечение.

Ш. Основные задачи в лечении травмы кисти - предупреждение нагноительных процессов и борьба с инфекцией. Эта задача успешно решается ранней хирургической обработкой ран с активным дренированием всех поврежденных участков.

1У. Хирургическая обработка ран кисти.

Первичная хирургическая обработка ран кисти производится при поступлении больного в стационар, где выполняется полный комплекс реконструктивных мероприятий. Преимущества сокращение сроков лечения, предупреждение инфицирования раны. Недостатки трудность определения жизнеспособности тканей.

Отстроченная: тщательный туалет кожи при поступлении, повязки с антисептиками, применение антибиотиков. Через 48 часов, в плановом порядке производятся восстановительные операции на всех анатомических структурах кисти.

Преимущественно иссечение явно нежизнеспособных тканей, выполнения первичных реконструктивных и восстановительных операций. Недостатки высокий процент инфицирования раны, госпитальная инфекция.

В основе хирургической обработки лежит сберегательный принцип. Способы платики кожи: свободная и несвободная пластика по Красовитову, Ларину, Филатову, Кочеву, дерматомная пластика.

Введение. Переломы бедренной кости частое повреждение и по статистическим данным составляют 5-10% повреждений опорно-двигательного аппарата. Рост травматизма, особенно дорожно-транспортного, в последние годы привел к увеличению частоты переломов бедра в сочетании с повреждениями других локализаций. Кроме того, переломы бедра, особенно диафизарной области, сопровождаются общирными кровоизлияниями (1-1,5 л.) и травматическим шоком.

Частота повреждений, тяжесть клинического течения, трудности диагностики, сложности лечения, значительный процент разнообразных осложнений определяют актуальность изучения теоретических и практических аспектов данной патологии в подготовке врача лечебника.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.: «Медицина»,-1983.-576 с 2. Олекса А.П. Травматолопя. Льв1в. "Аф1ша".- 1996.-458 с.

3. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Каплан А.Б. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина.-1977.-350 с.

2. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение. М.: Медицина.- 1978.с 3. Синельников Атлас анатомии человека. М.: «Медицина»,-1972.-т. 1.-458с Прежде, чем приступить к самоподготовке, необходимо знать цель практического занятия.

Общая цель: овладеть клинической и рентгенологической диагностикой и лечением повреждений переломов бедра.

Конкретные цели занятия:

1. Уметь рентгенологически и клинически диагностировать переломы проксимального конца, диафиза и мыщелков бедренной кости.

2. Освоить методы обезболивания переломов, функционального лечения и основами лечебной иммобилизации.

3. Изучить осложнения и знать способы их профилактики и лечения.

4. Определить показания для консервативного оперативного лечения переломов бедренной кости, сроки иммобилизации и сроки утраты трудоспособности при всех видах переломов.

1. Анатомо-биомеханические особенности различных отделов бедренной кости и процессы репаративной регенерации.

2. Механизм травмы.

3. Классификацию переломов.

4. Клиническую симптоматику переломов бедра на различных уровнях.

5. Принципы транспортной иммобилизации.

6. Показания к консервативному и оперативному методам лечения.

7. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности.

8. Основные этапы реабилитации.

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, топографической анатомии письменно ответьте на следующие контрольные вопросы:

1. Какими костными элементами образован тазобедренный и коленный суставы?

2. Топография сосудов и нервов бедренной кости?

3. Какие мышцы:

а) отводят бедро;

б) сгибают;

в) разгибают;

г) приводят.

Укажите места начала и прикрепления названных мышц?

4. Как измерить длину бедра; его окружность?

5. Как измерить движения в тазобедренном и коленном суставах, их нормальная амплитуда?

6. Обоснуйте доступы при повреждениях бедренной кости по разным уровням.

7. Опишите характерные виды смещений отломков при переломах кости.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Какая рабочая классификация переломов бедра?

2. Обоснуйте дифференциальную диагностику переломов вертельной области и шейки бедренной кости.

3. Сроки иммобилизации, сращения и потери трудоспособности при переломах шейки, вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости?

4. Показания и сопосбы оперативного лечения переломов бедренной кости на различных уровнях.

5. Причины возникновения, клиника, рентгенологические признаки, меры профилактики и лечения замедленного сращения, ложного сустава шейки бедренной кости и асептического некроза головки бедренной кости. Тактика 6. Перечислите причины осложнений, возникающих в процессе консервативного и оперативного лечения переломов диафиза и мыщелков бедренной кости, методы их профилактики.

Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть приемами клинико-рентегнологического обследования и диагностики пострадавших с переломами бедренной кости и их осложнениями.

2. Уметь провести клиническую и рентгенологическую дифференциальную диагностику переломов бедренной кости на различных уровнях.

3. Овладеть методами местной анестезии переломов бедренной кости, скелетным вытяжением,, знать показания к различным методам лечения переломов бедренной кости в зависимости от локализации.

4.Уметь провести транспортную иммобилизацию.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, характер и особенности доврачебной и врачебной помощи.

2. Осмотр: положение пострадавшего, положение травмированной конечности, видимые деформации бедра, тазобедренного и коленного суставов, состояние мягких тканей (окраска, отек, трофические нарушения) и т.д.

3. Пальпация: местная температура кожи, эластичность мягких тканей, локализация боли, патологическая подвижность, костная крепитация, костные и мягкотканные уплотнения.

4. Определение осевых искривлений бедра, измерение длины бедра, окружности, амплитуды активных и пассивных движений в тазобедренном и коленном суставах.

5. Интерпретация рентгенограмм: плоскость излома и характер смещения отломков.

6.Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза, выбор метода лечения. Обоснование показаний к оператаивному лечению.

7. Обоснование клинико-рентгенологических даных, доклад преподавателю и участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса в учебной комнате.

Задание4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Больной, 22 лет, упал с высоты 4 м на отведенную правую ногу.

Диагностирован вальгусный вколоченный чрезшеечный перелом бедра.

Обоснуйте тактику и метод лечения.

2.Больная, 37 лет, сбита грузовым автомобилем, жалуется на боли и нарушение функции левой нижней конечности. Бедро деформировано в верхней трети по типу «галифе», отечно, обширный кровоподтек по наружной поверхности. Дистальный отдел конечности ротирован кнаружи. Определяется патологическая подвижность, крепитация отломков в верхней трети бедра. Анатомическое укорочение длины конечности 8 см. На рентгенограммах выявлен подвертельный перелом с типичным смещением отломков.

Обоснуйте механизм травмы и характер смещения отломков, выработайте тактику лечения.

3. Больная, 72 лет, доставлена в клинику после падения на правый бок.

Жалуется на боль в правом тазобедренном суставе, усиление боли при попытке поднять ногу. Правая нижняя конечность в положении наружной ротации. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона. При попытке активно поднять ногу определяется симптом «прилипшей пятки», усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Относительеное укорочение конечности на 2 см.

Проведите дифференциальную диагностику и сформулируйте клинический диагноз. Выработайте лечебную практику.

4. Больной, 77 лет, упал на левый бок. Почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Из-за усиления боли и нарушения опорности конечности больной встать самостоятельно не мог. Выраженная деформация по наружной поверхности тазобедренного сустава, наружная ротация конечности.

Положительный симптом осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Относительное укорочение конечности 4 см.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения клинического диагноза. Обоснуйте лечебную тактику в зависимости от вида перелома.

5. Больной, 32 лет, получил травму бедра в результате ДТП. Состояние при поступлении удовлетворительное. Конечность иммобилизирована шиной Дитерихса.

Имеется деформация в нижней трети бедра, пальпация в этой области вызывает усиление боли и выявляется патологическая подвижность. Пульс на периферических сосудах, чувствительность и активные движения в стопе сохранены.

Обоснуйте клинический диагноз и типичное смещение отломков. Перечислите последовательность и особенности лечебных мероприятий при консервативном лечении.

Классификация переломов проксимального отдела бедра по Скляренко Е.Т.:

1. Перелом головки бедра 2. Перелом шейки бедра медиальный а) абдукционный 3. Перелом области вертелов чрезвертельный изолированный перелом большого вертела, изолированный перелом малого вертела.

4.Подвертельный перелом бедра.

Рациональным способом лечения перелома шейки бедренной кости есть оперативное лечение. Последнее позволяет создать наиболее благоприятные условия для сращения, исключает длительное вынужденное пребывание больного в постели и тем самым является профилактикой тяжелый осложнений (пролежней, застойной пневмонии, эмболии и др.).

В настоящее время при локализации перелома в субкапитальной зоне у лиц пожилого возраста рекомендуется применять эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости, что позволяет осуществлять раннюю мобилизацию пациента и избежать жизненноугрожающих осложнений.