«ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Киев-2010 Учебное пособие разработано коллективом кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета для самостоятельной внеаудиторной подготовки ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.А.БОГОМОЛЬЦА

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

ПО ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ

Киев-2010

Учебное пособие разработано коллективом кафедры травматологии и ортопедии

Национального медицинского университета для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическим занятиям, по курсу травматологии и ортопедии. Цель учебного пособия: дальнейшее совершенствование клинического мышления, освоения и отработки практических навыков, выработке системного подхода в клинической практике. В нем представлены вопросы для самоподготовки по каждой теме, тесты текущего и итогового контроля знаний. К каждому практическому занятию разработаны ситуационные задачи. Кроме того, специально выделен «Блок информации», в котором приведены современные данные по каждому тематическому разделу, рекомендации по курации больных, перечень необходимых практических навыков, которыми обязан овладеть студент в течение всего цикла занятий по травматологии и ортопедии.

Рабочая учебная программа по травматологии и ортопедии.

1.1. Цель преподавания:

1. Дать необходимые знания студентам по профилактике травматизма и ортопедических заболеваний, организации травматологической и ортопедической помощи населению, методике исследования, диагностике и лечению больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, восстановлению трудоспособности и определению трудового прогноза.

2. Задачи:

2.1. Студент должен знать:

- анатомо-физиологические, возрастные особенности опорнодвигательного аппарата здорового и больного человека; клиниколабораторные симптомы заболеваний; тактику ведения больных;

- современную классификацию, этиологию и патогенез заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата;

- клинику и методы лечения наиболее распространенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата;

- основные положения реабилитации, сроки иммобилизации и нетрудоспособности, причины инвалидности;

- фармакотерапевтическое воздействие на организм медицинских препаратов, физиотерапевтических и бальнеологических процедур, принципы лечебной физкультуры;

- основные этапы и методику проведения плановых и экстренных операций, вопросы асептики и антисептики, общего и местного обезболевания.

2.2. Студент должен уметь:

- проводить обследование больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата (осмотр, пальпация, измерения, оценка рентгенологических, лабораторных и др.данных), устанавливать предварительный диагноз и проводить дифференциальную диагностику со сходными синдромами и заболеваниями;

- оказывать неотложную врачебную помощь при повреждениях опорнодвигательного аппарата, транспортную иммобилизацию стандартными и подручными средствами, местную анестезию при переломах костей и повреждениях суставов;

- уметь накладывать гипсовые (лонгетные и лонгетно-циркулярные) повязки, вести больных с гипсовыми повязками, снимать гипсовые повязки;

- накладывать и снимать скелетное вытяжение;

- устранять вывих плеча; предплечья, бедра, голени;

- производить репозицию отломков при переломе лучевой кости в типичном месте, перелом плечевой кости в области хирургической шейки, пункцию коленного сустава;

производить остановку кровотечения, перевязки, ассистировать при операциях;

- производить редрессацию и коррекцию деформаций при врожденных заболеваниях: косолапости, мышечной кривошеи, дисплазии тазобедренного сустава, накладывать фиксирующую повязку и ортопедические изделия после устранения деформации;

- осуществлять экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности и реабилитацию больных.

3. Перечень дисциплин с указанием разделов, усвоение которых необходимо для изучения травматологии и ортопедии:

3.1. Нормальная анатомия: остеология; миология, синдесмология, строение сустава.

3.2. Патологическая анатомия: воспаление; дегенеративно-дистрофический процесс;

3.3. Гистология: строение костной ткани; физиологическая регенерация костной ткани.

3.4. Рентгенология и радиология: возрастные особенности скелета в рентгенографическом изображении; рентгенологическое исследование скелета; рентгенографическая семиотика заболеваний и повреждений скелета; радионуклидные методы диагностики при заболеваниях опорнодвигательного аппарата.

3.5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: оперативные доступы к крупным суставам; топография сосудисто-нервных пучков на конечностях; ампутация и экзартикуляции; хирургический инструментарий.

Занятие 1.

Тема: «Методика обследования ортопедо-травматологического больного».

Введение. В основу обследования ортопедо-травматологического больного положены общеклинические методы обследования. Однако, специфика ортопедических заболеваний и клиника травм требует знаний в особенности обследования ортопедических больных.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.-М.: «Медицина», 1983.-576 с.

2. Трубников В.Ф. травматология и ортопедия.-К.: «Высшая школа», 1986.-590с.

3. Оржатейн Э., Войня А. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии. Кишинев.-1992.-450с.

1. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного.-Минск.: «Медицина».с.

2. Учебник анатомии человека.

3. Учебник рентгенологии.

Общая цель: уметь самостоятельно собирать анамнез у пострадавших с учетом механизма травмы, у ортопедических больных с особенностями течения заболевания, клинически и рентгенологически выявить ту или иную деформацию опорно-двигательного аппарата. На основании совокупности признаков с учетом рентегнологических и лабораторных данных поставить диагноз и наметить план консервативного или оперативного лечения.

Конкретная цель:

Овладеть:

Обследованием позвоночника, таза, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, рассматривая органы опоры и движения во взаимной связи, как единую функциональную систему организма человека.

Выявлением основных деформаций туловища и конечностей.

Измерением длины конечностей с помощью сантиметровой ленты и определением анатомического, относительного и функционального укорочения.

Определением объема движений в суставах конечностей с помощью угломера.

Трактовкой рентгенограмм и лабораторных исследований.

Программа самоподготовки студентов к практическому занятию.

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний ответьте на следующие вопросы:

1. Перечислите общие правила обследования больного.

2. Какие особенности обследования ортопедо-травматологических больных.

Задание 2. На основании изучения основной и дополнительной литературы ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Перечислите особенности обследования при травматических повреждениях позвоночника и ортопедических заболеваниях позвоночника.

2. Какие рентенологические изменения наблюдаем при переломах позвонков и ортопедических заболеваниях позвоночника (сколиозе, вродженных, спондилолистезе и т.д.)?

3. На какие ориентиры следует обратить внимание при обследовании поступивших с повреждением верхних и нижних конечностей.

4. Какие рентгенологические признаки переломов костей верхних и нижних конечностей (виды типичных смещений отломков)?

5. Какие рентгенологические признаки при ортопедических заболеваниях верхних и нижних конечностей.

6. Какие лабораторные методы необхидимы для исследования ортопедотравматологических больных.

П. Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Курация 1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования ортопедо-травматологических больных.

2. Научиться проводить осмотр ортопедо-травматологического больного.

3. Овладеть пальпацией у больных с повреждением и заболеванием аппарата опоры и движения.

4. Научиться определять обьем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей.

5. Научиться определять обьем движений в различных отделах 6. Научиться измерять длину конечностей и отдельных сегментов.

7. Научиться определять мышечную силу отдельных мышц.

8. Знать характеристику отдельных видов расстройств походки.

9. Интерпретировать рентгенограммы и данные лабораторных 1. При сборе анамнеза обратить внимание на начало заболевания у ортопедического больного или на механизм травмы у пострадавшего.

2. При осмотре отметить способ передвижения и самообслуживания, положение туловища и конечностей при ходьбе и в покое, осевые соотношения туловища и конечностей, наличие деформаций и их 3. При пальпации определить: местную температуру тела, тургор тканей, локализацию боли, патологическую подвижность, наличие натечников, скопление жидкости в суставе, правильность взаимоотношений костных выступов (Линия Розер-Нелатона, Шемакера, Маркса, треугольник Бриана, Гютера), расстройства чувствительности, состояние рефлексов.

4. Проверить возможность активных и пассивных движений в суставах конечностей, позвоночника, определить в них амплитуду движений.

5. Измерить длину конечностей в целом и по сегментно.

6. Интерпретация рентгенограммы и лабораторных исследований.

7. Обоснование диагноза и плана лечения.

Задание 4. Для контроля усвоения материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Вы произвели измерение длины нижних конечностей у больного.

Анатомическая длина (посегментное измерение обоих бедер и голеней одинакова, а при измерении относительной длины выявлено отличие в длине правой нижней конечности на 5 см. Какие причины приводят к возникновению подобной разности?

2. У больного 14 лет врожденный вывих бедра, походка ныряющая. Какие опознавательные линии и измерения дадут нам основание клинически установить диагноз вывиха бедра?

3. При измерении объема движений в коленном суставе Вы получили данные: сгибание до 90°, разгибание до 160°. Как называется такая установка, ее разновидность причины возникновения патологических 4. При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт кнаружи.

Как называется такая деформация в области коленного сустава (латинское название), чем и как ее определить?

5. При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт кнутри.

Как называется такая деформация (латинское название), чем и как ее 6. Больной не ходит, движения в коленных суставах отсутствуют. При измерении установки в коленных суставах под углом 145°. Как называются такие установки, причины их возникновения?

7. При осмотре больного (в нагрузке) стопа распластана и отклонена вместе с пяткой кнаружи. Какая называется деформация? (латинское 8. У больного вследствиие заболевания сохранился только крючковый и щипковый захваты кисти. Какие виды захвата кисти выпали?

9. У больного, вследствие неправильно сросшегося перелома костей голени возникла деформация с углом открытым кпереди. Как определяется и называется деформация?

10. У больного, вследствие неправильно сросшегося перелома костей голени возникла деформация с углом открытым кзади. Как определяется 1. В анамнезе ортопедического больного необходимо обращать внимание на наследственную предрасположенность, на особенности начала заболевания, на проведенное консервативное и оперативное лечение. При травмах - на механизм травмы и характер травмирующего предмета, доврачебной и врачебной помощи на госпитальном этапе.

2. Осмотр ортопедо-травматологического больного необходимо проводить в обнаженном состоянии, так как нарушение функции одного сегмента тела неизбежно ведет к нарушению функции всего опорно-двигательного аппарата, например, (укорочение нижней конечности после перелома ведет к фиксированному перекосу таза, компенсаторному искривлению позвоночника, хромоте и др.).

При осмотре необходимо различать три основных положения больного: 1) активное; 2) пассивное (пассивные свисания кисти при переломе плечевой кости с повреждением лучевого нерва; 3) вынужденное (при вывихах шейного отдела позвоночника больные удерживают голову наклоненной вперед, поддерживая ее руками).

При осмотре больного следует выделить следующие виды походки: щадящую при болевом синдроме, нещадящую хромоту при укорочении конечности или анкилозе, паралитическую, спастическую, «утиную», «ныряющую», петушиную.

Пальпация позволяет установить температуру, тургор кожных покровов, сухость или повышенную влажность, характер припухлости, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие жидкости в суставе, флюктуацию при абсцессах.

Кончиками пальцев определяют местную локальную болезненность (при переломах, эпикондилитах, эпифизиолизах без смещения).

При бимануальной пальпации определяют подвижность, правильность взаимоотношения костных выступов и др.

3. Определение амплитуды движений в суставах. Вначале исследуют амплитуду активных движений, проводимых самим больным, после этого объем пассивных движений. Измерения проводяться с помощью угломера, бранши которого устанавливаются по оси сегментов, образующих сустав, а ось угломера располагается соответственно оси вращения сустава. Исходное положение для тазобедренного и коленного суставов 180° (положение сустава при свободном вертикальном положении туловища). Движения во фронтальной плоскости называются отведением и приведением, а в сагитальной - сгибание и разгибание, вокруг продольной оси конечности наружная или внутренняя ротация. Нарушение подвижности характеризуют:

б)тугоподвижностью (фиброзный анкилоз); в)ограничением движений в суставе в одной площади (контрактура).

4. Порочные установки конечностей или их сегментов могут быть конкордантные, т.е. функционально удобные, при которых больные могут передвигаться с помощью костылей, трости и дискордантные, при которых больные не в состоянии передвигаться даже с костылями.

5. Определение мышечной силы. Наряду с амплитудой движений субьективно определяют мышечную силу сегмента по силе сопротивления, определяемого исследователем. Измерение силы мышцы производится в сравнении со здоровой конечностью. Оценка проводится по пятибальной системе: 5 баллов сила нормальная, соответствует силе аналогичной мышце на непострадавшей конечности; 4 балла — сила мышцы хорошая, обеспечивает полный объем движений в суставе с продолжением собственного веса конечности и незначительного внешнего сопротивления, 3 балла - сила мышц удовлетворительная, но без внешнего сопротивления, 2 балла - сила мышц слабая, полный объем в суставе обеспечивается с помощью внешней помощи, 1 балл - при пальпации определяется лишь сокращение мышцы, О баллов - отсутствие функции мышцы и нет ее сокращений.

6. Измерение окружности и длины конечности. Измерение длины поврежденной конечностей производится в сравнении со здоровой.

Оптимальными точками для измерения являются костные выступы.

Различают следующие виды укорочения:

1. Анатомическое измеряется посегментно (длина бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава; длина голени - от суставной щели коленного сустава до верхушки латеральной лодыжки; длина плеча от большого бугорка плечевой кости до верхушки локтевого отростка; предплечья - - от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости).

2. Относительное (длина верхней конечности -- от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка локтевой кости; длина нижней конечности от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки).

3. Функциональное - расстояние от пятки до пола, определяемое с помощью маркированных подставок. Оно складывается из суммы анатомического и относительного укорочения. При горизонтальном расположении таза.

При появлении атрофии, выпота в суставе, отека конечности измерение окружности как поврежденной, так и здоровой конечности на симметричных участках одинаково удаленных от костных выступов позволяют следить за их динамикой.

7. Рентгенологическое исследование. Имеет важное значение для обследования ортопедо-травматологического больного в уточнении и постановке диагноза. Рентегнологические снимки производятся при правильной укладке больного в двух проекциях (передне-задней и боковой). В трудных для диагностики случаях (начальные стадии остеохондропатий; костно-суставного туберкулеза) производят сравнительные рентгенологические снимки больного или здорового сустава.

При переломах трубчатых костей рентгенологический снимок необходимо производить с захватом сустава, расположенного ближе к перелому, а при переломе двукостного сегмента (предплечье и голень) - с захватом двух смежных суставов.

Основными рентгенологическими признаками перелома являются наличие тени в кости и линии перелома и смещения костных фрагментов. Различают смещение отломков по ширине, длине под углом (по оси), по периферии (ротационное), которое зависит не только от воздействия травмирующего фактора, но и от сокращения мышц после перелома.

Лабораторные исследования. Кроме общих исследований широко применяются в ортопедо-травматологической практике физиологические, биомеханические и морфологические исследования.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите особенности клинического осмотра ортопедотравматологических больных.

2. Как проводится измерение амплитуды движения суставов верхней и 3. Какие виды укорочения конечности Вы знаете и методика их измерений?

4. Роль рентгенологического исследования в диагностике переломов и ортопедических заболеваний.

Тема: «Врожденная мышечная кривошея. Врожденная косолапость.»

Введение. Врожденная мышечная кривошея диагностируется у 2% всех новорожденных и составляет до 3% врожденных аномалий развития ОДА чаще у девочек. При отсутствии раннего лечения, а также при его позднем начале развивается ассиметрия лица, необратимые изменения элементов лицевого черепа, придаточных полостей носа, слухового аппарата, а в последующем в шейном отделе позвоночника. Раннее, с периода новорожденности, начатое консервативное лечение приводит в большинстве случаев к излечению и предотвращает необходимость в хирургическом лечении.

Типичная врожденная косолапость встречается у 0,1% новорожденных, чаще двусторонняя и чаще у мальчиков. При отсутствии раннего, с периода новорожденности, лечения и при его позднем начале развиваются изменения в скелете, сумочно-связочном и сухожильно-мышечном аппарате стопы, голени, коленного сустава. Это вынуждает в 75% использовать хирургический метод лечения.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.-М.: «Медицина», 1983.с 2. Смирнова Л.А., Практические занятия по Шумада И.В. травматологии и ортопедии.- К.: «Здоровье», 1984.-350с 3. Травматология и ортопедия.-К.: «Высшая школа».-1986.-590с 4. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия.- М.: «Медицина», 1972.-235с 2. Учебник анатомии человека.

3. Учебник рентгенологии.

Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: уметь самостоятельно клинически диагностировать врожденную мышечную кривошею и врожденную косолапость, провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями и синдромами. Назначить лечение в зависимости от возраста больного и степени деформации, определить прогноз.

Конкретные цели занятия:

1. Овладеть диагностикой у новорожденного, наиболее часто встречающихся врожденных пороков развития ОДА у новорожденного -- врожденной мышечной кривошеи и врожденной косолапости.

1. Изучить методы комплексного лечения врожденных пороков развития ОДА, начиная с периода новорожденности с учетом возраста, степени деформации, сопутствующих заболеваний.

2. Овладеть практическими навыками коррекции деформации и способами фиксации достигнутой коррекции.

3. Знать показания к хирургическому лечению и его принципы.

4. Овладеть дифференциальной диагностикой врожденной мышечной кривошеи и врожденной косолапости со сходными заболеваниями.

5. Ознакомиться с возможными ошибками и осложнениями при отсутствии лечения или при его неправильном проведении.

Программа самостоятельной работы студентов при самоподготовке к практическому занятию.

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной анатомии, ответьте письменно на следующие контрольные вопросы:

1. Где место начала и место прикрепления грудинно-ключичнососцевидной мышцы и какая ее функция?

2. Какие анатомические структуры окружают эту мышцы?

3. Какие кости образуют голеностопный сустав и скелет стопы?

4. Какие движения возможны в голеностопном, таранно-пяточном, Шопара и Лисфранка суставах? Какие связки укрепляют голеностопный и другие Задание 2. На основании изучения литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Что такое врожденная мышечная кривошея?

2. Какие признаки врожденной мышечной кривошеи при осмотре и пальпации у новорожденного?

3. Чем обусловлено возникновение этого порока развития?

4. Какие признаки врожденной мышечной кривошеи при осмотре, пальпации, функциональном исследовании у детей старше 2-3 лет?

5. Какие отличительные клинические признаки:

а) шейных ребер?

б) синдрома Шпренгеля?

в) синдрома Клиппель-Фейля?

6. С какого возраста назначается корригирующая гимнастика при кривошее и 7. Кикие методы фиксации головы применяются при врожденной мышечной кривошее после коррекции с учетом возрастных особенностей?

8. В каком положении фиксируется голова при врожденной мышечной а) правосторонней;

9. До какого возраста проводится консервативное лечение кривошеи?

10.В чем сущность хирургического лечения врожденной мышечной кривошеи (по Т.С.Зацепину)?

11.Какие методы фиксации и лечения применяются после хирургического вмешательства?

12.Какие осложнения возникают при нерациональном лечении или при его 13.Какие основные элементы деформации стопы при типичной врожденной косолапости? - Опишите сущность каждого элемента.

14.Какие изменения происходят в суставах стопы и в каких при каждом из элементов деформации?

15.Какие отличительные клинические признаки:

а) приведенной стопы?

б) артрогрипотической деформации?

в) паралитической деформации стопы?

16.С какого возраста начинается корригирующая гимнастика при косолапости?

Какая последовательность корригирующих манипуляций? Кто ее проводит и с какой периодичностью?

17.Какая методика фиксации стопы при коррекции косолапости до 1 мес?

(зарисуйте схему).

18.Кто проводит коррекцию врожденной косолапости у детей старше 1 мес., какой способ фиксации применяется и с какой периодичностью?

19.Какие показания и в каком возрасте ставятся к хирургическому лечению, если учесть, что только 25% врожденной косолапости полностью излечивается консервативными методами?

20.Каков принцип хирургического вмешательства при врожденной косолапости - на каких анатомических структурах выполняются манипуляции, их сущность 21.Какие особонности обуви должны быть после консервативного или хирургического лечения врожденной косолапости и в течение какого периода?

22.Какие осложнения могут возникнуть после хирургического лечения врожденной косолапости?

23.Какие анатомо-биомеханические изменения ног визникают у нелеченных больных врожденной косолапостью?

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть практическими навыками обследования детей с врожденной мышечной кривошеей и врожденной косолапостью.

2. Провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями и 3. С учетом возраста, предшествующего лечения, анатомо-физиологических особенностей больного, степени деформации наметить план лечения.

4. Овладеть практическими навыками ортопедической коррекции врожденной мышечной кривошеи и врожденной косолапости и способами фиксации.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на наследственность, протекание беременности и родов у матери, предшествующие диагностические и лечебные мероприятия.

2. Осмотр: способ передвижения, у новорожденных положение в постели, особенности походки. Симметричность лицевого и мозгового черепа, положение головы по отношению к надплечьям; контуры шеи, одинаковость длины и высоты расположения надплечий; форма грудной клетки, особенности ее строения, осевые деформации нижних конечностей, форма -голеней и стоп; выраженность физиологических изгибов позвоночника, симметричность расположения лопаток и их уровень расположения.

Изучение обуви - особенности моделирования и изнашиваемости.

3. Пальпация: определить тонус мышц шеи с обеих сторон -- в покое, при движениях головой, выявить клинически ограничения движения, наличие необычных костных образований, уплотнения мягких тканей. При пальпации лопаток определить их уровень расположения, расстояние от линии остистых отростков позвоночника. При деформации стопы исследовать возможность активного и пассивного устранения элементов деформации; определить нагружаемую поверхность стопы, ее особенности.

4. Формулировка диагноза и проведение дифференциальной диагностики.

5. Обоснование лечения.

6. Освоение практических навыков по коррекции деформации и способ 7. Обоснование клинических данных и демонстрация практических навыков преподавателю, участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения Вами программы практического занятия решите следующие задачи:

1. Родители ребенка 3-недельного возраста обратили внимание, что голова его постоянно отклонена вправо. Участковый педиатр обнаружил, что с правой стороны шеи пальпируется плотное подкожное опухолевидное образование, контур шеи с этой стороны резко сглажен.

1) Какое заболевание можно заподозрить?

2) Какие диагностические и лечебные мероприятия следует провести?

2. На амбулаторном приеме ортопедом у 6-месячного ребенка диагностирована двусторонняя косолапость. Кроме того, выявлено, что коленные суставы у ребенка разогнуты и отсутствуют активные и а) Какое заболевание можно заподозрить?

б)Какие патогномоничные признаки этой болезни?

в)Какое лечение следует назначить?

3. У 1,5 месячного ребенка с врожденной косолапостью образовалась Как в дальнейшем лечить врожденную косолапость?

Основные причины врожденных аномалий развития опорно-двигательного аппарата:

1) Механические: маловодие, амниотические сращения, эктопическая или многоплодная беременность, повреждения при родовспоможении (наложение щипцов, вакуум-экстракции).

2) Физические: низкие (высокие) температуры, вибрация, воздействие рентгеновского, радиоактивного, ультрафиолетового излучения и др.

3) Химические: алкоголь, эзерина сульфат, сульфаниламиды, йод и др.

5) Инфекционные болезни: краснуха, токсоплазмоз и др.

6) Авитаминоз, белковое голодание.

1) Врожденные пороки развития матки, эндометриты, опухоли матки; ранние токсикозы беременности.

2) Болезни: гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца.

3) Гормональные расстройства: сахарный диабет, прием кортикостероидов.

4) Возраст родителей.

5) Нарушение обмена веществ: ферментативного, белкового, углеводного, липидного, минерального.

1) Наследование патологических признаков (синдромов, болезней) родителей или их ближайших родственников (нарушения хромосомного комплекса).

При рентгенологическом обследовании стопы у детей следует учитывать сроки появления ядер окостенения костей стопы:

пяточная - на 6 мес. внутриутробного развития;

таранная - на 8 мес. внутриутробного развития;

ладьевидная и кубовидная - к рождению;

латеральная клиновидная - на 2 году жизни;

средняя клиновидная - на 3 году жизки;

медиальная клиновидная - на 4 году жизни.

Введение. Среди врожденных аномалий развития опорно-двигательного аппарата часто наблюдается дисплазия тазобедренного сустава, (до 3% среди всех новорожденных), и врожденный вывих бедра (0,016%). Ранняя, в родильном доме и в первые месяцы развития новорожденного, диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра и соответственно своевременное квалификационное лечение приводит в 95% случаев к полному излечению. Поздняя диагностика и лечение, начатое у детей старших возрастных групп редко дают полное излечение; что в последующем приводит к развитию вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе в юношеском и молодом возрасте приводит к инвалидности 1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.-М.: «Медицина», 1983,-576с 2. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.- К.- «Здоровье», 1984,-352с 3. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия.-К.-«Высшая школа»,-1986,-590с 4. Лекции по травматологии и ортопедии.

1. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия.-М.: «Медицина», 1972.-240с 2. Учебник анатомии человека.

3. Садофьева В.И. Нормальная рентгенология костно-суставной системы детей.М.: «Медицина».- 1990.-229с Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: уметь самостоятельно клинически и рентгенологически выявить дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра у новорожденных и у детей старше 1 года, назначить лечение в зависимости от возраста и степени недоразвития тазобедренного сустава.

Конкретные цели занятия:

1. Определить признаки дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного.

2. Определить клинически врожденный вывих бедра у новорожденного.

3. Назначить комплексное полноценное лечение больному ребенку с дисплазией и врожденным вывихом бедра до 3 мес. возраста.

4. Интерпретировать рентгенограмму тазобедренных суставов ребенка в 3 мес.

возрасте и у детей старше 1 года.

5. Назначить ортопедическое лечение больному с врожденным вывихом бедра с 1 мес. до 6 мес., с 6 до 12 мес.

6. Диагностировать клиничсеки врожденный вывих бедра у детей старше 1 года.

7. Назначить ортопедическое лечение больному с врожденным вывихом бедра с 1 года до 2-3 лет.

8. Определить показания и принципы хирургического лечения врожденного вывиха бедра.

9. Проводить дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями.

1. Программа самостоятельной работы студентов Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, ответьте письменно на следующие конрольные вопросы:

1. Какими костями образована вертлужная впадина?

2. Из каких элементов состоит скелет тазобедренного сустава?

3. Какие особенности рентгенологического изображения тазобедренного сустава у детей до 1 года.

4. Какие мышцы: а) отводят бедро; б) сгибают; в) разгибают; г) приводят;

укажите место начала и прикрепления названных Вами мышц.

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

2. Какие признаки дисплазии у новорожденного?

3. Какие достоверные и вероятные признаки врожденного вывиха бедра у новорожденного?

4. Какой объем отводящих движений в тазобедренных суставах у новорожденного в норме?

5. Чем обусловлено возникновение симптома Маркса-Ортолани?

6. Какова цель: а) раннего начала лечения дисплазии тазобедренного сустава?

б) раннего начала лечения врожденного вывиха бедра?

7. Какое функциональное лечение назначается при диагностике дисплазии, кто его проводит, методика проведения и способ фиксации тазобедренных суставов до 3 мес.возраста?

8. Какое функциональное лечение назначается при диагностике врожденного вывиха бедра; способ фиксации тазобедренных суставов?

9. В каком возрасте производится рентгенологическая диагностика (зарисуйте из учебника рентгенологическую схему Хильген-Рейнера)?

10.В каком возрасте в норме на рентгенограмме появляется ядро окостенения головки бедренной кости?

11.Что такое рентгенологическая триада Путти?

12.Какая величина угла скошенности крышки вертлужной впадины в норме?

13.Какая величина шеечно-диафизарного угла в норме?

14.Какое лечение проводить ребенку с дисплазией тазобедренных суставов при диагностике в 3-4 мес.возрасте?

15.Какое ортопедическое лечение назначается детям с врожденным вывихом бедра старше 6 мес. и как контролировать эффективность лечения?

16.Какие признаки врожденного вывиха бедра у детей старше 1года (при поздней диагностике):

б) при ходьбе и характер хромоты при одно- и двустороннем вывихе?;

в) при осмотре спереди, сбоку, сзади?;

г) при пальпации верхушки большого вертела и окружающих костных д) при измерении длины нижней конечности?;

е) при измерении объема движений?

17.Почему при врожденном вывихе бедра возникает перекос таза и как его 18.Смещается ли верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона при 19.Какие виды укорочения бедра возникают при врожденном вывихе бедра.и 20.Почему при врожденном вывихе бедра увеличивается обьем ротационных движений в тазобедренном суставе?

21.Чем обусловлено возникновение симптома Тренделенбурга?

22.Какой современный метод лечения можно применить при поздней, (в 1- года), диагностике врожденного вывиха бедра и его преимущество перед 23.Какие показания к хирургическому лечению врожденного вывиха бедра:

б) неэффективность консервативного лечения?

б) поздняя диагностика?

г) анатомические особенности?

24. Какие принципы хирургического лечения врожденного вывиха бедра:

а) реконструкция вертлужной впадины?

б) реконструкция.проксимального отдела бедренной кости?

25. Какие осложнения наблюдаются при консервативном и хирургическом лечении врожденного вывиха бедра?

26. В чем отличие патологического вывиха бедра от врожденного?

27. В чем отличие паралитического вывиха бедра от врожденного?

28. Почему при варусной деформации шейки бедренной кости верхушка большого вертела выше линии Розера-нелатона?

29. Какие клинические и рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра?

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Микрокурация 1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования детей с дисплазией и врожденным вывихом бедра (общеклиническими и ортопедическими).

2. Провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями и синдромами опорно-двигательного аппарата.

3. С учетом возраста, предшествующего лечения, рентген-анатомических особенностей заболеваний наметить план лечения больного.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на наследственность, начало ходьбы ребенка, особенности ходьбы, последующие диагностические и лечебные мероприятия.

2. Осмотр: положение в постели, ходьба. Способ передвижения, характер хромоты. Спереди: перекос таза, видимое укорочение, положение нижних конечностей, атрофия мягких тканей. Выступание большого вертела. Сбоку:

выраженность поясничного лордоза. Сзади: атрофия ягодичной мускулатуры.

3. Пальпация: определение места проекции верхушки большого вертела к линии Розера-Нелатона. Определение симптома Дюпюитрена.

4. Измерение относительной длины нижней конечности и укорочения;

анатомической длины и укорочения; функционального укорочения.

5. Измерение объема движений в тазобедренном суставе и соотношение их с нормальными параметрами.

6. Определение симптома Тренделенбурга.

7. Интерпретация рентгенограмм.

8. Дифференциальная диагностика.

9. Планирование лечения.

10. Сдача клинико-рентгенологических данных преподавателю и участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

11. Диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра у новорожденных (показать практические приемы) по выявлению признаков дисплазии и врожденного вывиха бедра на муляже-кукле, рентгенограммах, схемах).

Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Родители ребенка 8 нед. обратили, что на правом бедре у него имеются складки. Ответьте на следующие вопросы:

1) сколько в норме складок на бедре у ребенка и их наименование?

2) какая достоверность этого признака для диагностики клинических заболеваний?

3) какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести?

2. В родильном доме неонатологом было выявлено, что при сгибании в коленных и тазобедренных суставах нижних конечностей у новорожденного коленные суставы находятся на различном уровне. Ответьте на следующие вопросы:

1) о чем свидетельствует выявленный признак?

2) какие диагностические приемы можно применить для выявления клинической болезни?

3. В родильном доме у новорожденного была диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, назначено лечение, которое проводилось матерью под наблюдением врачей поликлиники. В 3-х мес. возрасте на рентгенограмме выявлено, что угол скошенности крыши вертлужной впадины равен 40° (справа) и 35° (слева).

1) о чем свидетельствуют указанные признаки?

2) какова дальнейшая тактика врача?

1. Дисплазия тазобедренного сустава -- это недоразвитие всех элементов сустава: вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости, капсулы, мышц, сосудов, нервов. Клинически характерно ограничение отведения бедер в горизонтальном положении ребенка меньше, чем на 2. Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей 3 мес. возраста, когда появляются ядра окостенения головки бедренной кости и костей таза.

Скиаграмма представляет собой следующее:

- провести горизонтальную линию через верхушки У-образных хрящей - провести касательную к крышке вертлужной впадины до пересечения с линией Келера (Угол открытый кнаружи в норме составляет 20*. Образуется угол Хильгенрейнера точки У-образного хряща). Увеличение величины угла указывает на скошенность крыши вертлужной впадины;

- перпендикулярно от наиболее выступающей части эпифиза бедренной кости к горизонтальной линии (высота 10-12 мм);

- расстояние от вышепроведенного перпендикуляра к верхушке У-образного хряща (10-12 мм). Увеличение расстояния указывает на латеризацию проксимального отдела бедренной кости;

- линия Шентона в норме является непрерывной, которая проводится по верхнему краю запирательного отверстия и нижнему краю шейки бедренной кости;

- линия Кальве проводится по внешнему краю подвздошной кости и верхнему краю шейки бедренной кости.

Прерывчатость этих линий указывает на смещение проксимального отдела бедренной кости по отношению к тазу.

Тема: «Дегенеративно-дистрофические заболевания Введение. Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев является причиной инвалидизации больных. Дегенеративно-дистрофические заболевания поражают людей в наиболее трудоспособном возрасте, имеет тенденцию к постоянным обострениям и прогрессированию, составляют 3% всех ортопедических больных (И.С.Косинская, 1961 г., Я.С.Юсевич, 1961 г., А.Х.Озеров, 1963 г., А.Д.Дрейер, г., В.Н.Гурьев, 1975 г.). Знание клинической, рентгенологической, дифференциальной диагностики, принципов консервативного и оперативного лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических поражений суставов явяется основной целью изучения одного из распространенных ортопедических заболеваний.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.-М.: «Медицина», 1983.с 2. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. К.: «Высшая школа»,с 3. Смирнова Л.А., Шумада И.В.Практические занятия по травматологии и ортопедии.-К.: «Здоровье», 1984.-352с.

1. Привес М.Г. Нормальная анатомия человека, Разделы: Остеология и Прежде, чем приступить к подготовке практического занятия, ознакомтесь с целями занятия.

Общая цель: уметь самостоятельно клинически и рентгенологически диагностировать дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов, выяснить причину данной патологии, наметить план соответствующего лечения с учетом стадии процесса, возраста, профессии, места жительства, сопутствующих заболеваний, определить медицинский и трудовой прогноз.

Конкретные цели занятия:

1. Определить клинические симптомы дегенеративно-дистрофических поражений суставов (нарушение походки, ограничение активных и пассивных движений во всех плоскостях в суставах, виды контрактур, наличия укорочения конечностей и другие симптомы).

2. Интерпретировать рентгенограммы дегенеративно-дистрофических заболеваний и заболеваний крупных суставов верхних и нижних конечностей.

3. Уметь провести дифференциальную диагностику со специфическими и неспецифическими заболеваниями суставов.

4. Овладеть и обосновать план патогенетического лечения дегенеративнодистрофических заболеваний суставов (консервативное, оперативное), с учетом стадии, формы процесса, возраста больного, места жительства, профессии и сопутствующих заболеваний.

Задание 1. На основании знаний и умений, приобретенных при изучении нормальной анатомии человека, гистологии, рентгенологии, физиологии, прослушанных лекций и приобретенных практических навыков по травматологии и ортопедии, ответьте письменно на следующие контрольные вопросы:

1. Какие элементы сустава поражаются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и почему?

2. Строение хряща и обменные процессы в нем (схематически зарисовать слои хряща).

3. Схематически зарисовать осевые деформации конечностей.

4. Дать определение «контрактуре», «анкилозу». Виды контрактур, анкилозов.

5. Какие рентгенологические отличия остеопороза от остеосклероза?

Задание 2. На основании изучения основной и дополнительной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Какие основные причины ведут к возникновению дегенеративнодистрофических поражений суставов?

2. Патогенез дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

3. Основные клинические признаки деформирующего артроза, асептического некроза, кистовидной перестройки на разных стадиях процесса.

4. Какие рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов в зависимости от формы, стадии процесса?

(схематически зарисовать стадии процесса при деформирующем артрозе).

5. Какие методы применяются для лечения дегенеративно-дистрофических поражений суставов с учетом формы, стадии процесса.

5. Раскройте сущность консервативного лечения:

а) ортопедического;

б) медикаментозного;

в) физиотерапевтического;

г) бальнеологического.

7. Показания и основные принципы оперативного лечения дегенеративнодистрофических поражений суставов.

8. Какие методы профилактики применяются для предупреждения дегенеративно-дистрофических поражений суставов с учетом этиологического фактора заболевания.

Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи:

1. Овладеть практическими навыками обследования ортопедотравматологического больного при дегенеративно-дистрофическом поражении суставов верхних и нижних конечностей.

2. Овладеть практическими навыками клинико-рентгенологической диагностики деформирующего артроза, провести дифференциальную диагностику дегенеративнодистрофических заболеваний.

3. Овладеть знаниями основных современных методов лечения дегенеративнодистрофических заболеваний к конкретному больному.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на наследственность, характер родов, развитие ребенка, предшествующие лечебные мероприятия. Выявить неблагоприятные профессиональные и иные факторы, сопутствующие заболеванию.

2. Осмотр - определить характер походки, вид хромоты и осевые деформации конечности, нарушения конфигурации суставов, гипотрофию и атрофию мягких тканей.

3. Пальпация - определить места наибольшей болезненности в области крупных суставов и окружающих тканей, наличие свободной жидкости в суставе, кожную температуру (общую и местную).

4. Функциональное исследование:

а) определить длину и ось верхних и нижних конечностей (анатомическое, функциональное и относительное укорочение);

б) определить обьем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей в норме и при заболевании суставов;

в) вид и характер контрактур, анкилоза;

г) указать клинико-рентгенологическое отличие костного и фиброзного анкилоза;

д) уметь измерять вальгусную и варусную деформации верхних и нижних конечностей.

5. Интерпретировать рентгенограммы при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов.

6. Обосновать диагноз и провести дифференциальную диагностику.

7. Составить план лечения (ортопедического, медикаментозного, физиотерапевтического,.бальнеологического) и обосновать его.

8. Дать медицинский социальный трудовой прогноз.

9. Обосновать диагноз, план лечения и принять участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия решите следующие задачи:

1. В поликлинику обратилась больная с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе, • усиливающиеся после длительной ходьбы и ограничение движений (отведение, приведение). Боли в суставе возникли после вторых родов. В анамнезе: в детстве больная лечилась по поводу дисплазии тазобедренного сустава, а в последние 3 года — пояснично-крестцового радикулита. При осмотре отмечается гипотрофия мышц левого бедра, функциональное укорочение левой нижней конечности на 1,5 см, ограничение разгибания и отведения левой нижней конечности в тазобедренном суставе:

а) как определить функциональное укорочение левой нижней конечности?

б) как определить обьем активных и пассивных движений в тазобедренном суставе во всех плоскостях?

в) предварительный диагноз;

г) какие дополнительные диагностические исследования следует применить?;

д) окончательный диагноз и обоснование плана лечения с учетом этиологического фактора.

2. На прием к врачу обратился больной с жалобами на боли в коленном суставе, резкое ограничение движений, нарушение походки. Боли усиливаются во время ходьбы и полностью исчезают в покое. Из анамнеза выяснили, что за 8 лет после травмы левого коленного сустава больной за помощью не обращался. Последнее время появились боли. При осмотре коленный сустав обычной формы и конфигурации. При пальпации температура в области сустава в пределах нормы, болезненность локализуется по ходу медиальной связки, активные и пассивные движения в пределах нормы. На рентгенограмме левого коленного сустава в передне-задней проекции резкое сужение суставной щели, краевые костные разрастания больше по медиальной поверхности, субхондральный склероз:

а) какой предварительный диагноз?;

б) какое рентгенологическое отличие остеопороза от остеосклероза?;

г) с какими заболеваниями коленного сустава необходимо провести дифференциальную диагностику?;

д) Ваш план лечения?;

3. Обратился больной с жалобами на боли в правом голеностопном суставе. При пальпации местная температура в пределах нормы, ограничение движений в правом голеностопном суставе (тыльное сгибание). При статической нагрузке увеличение вальгусной деформации стопы. На рентгенограмме правого голеностопного сустава (рентгенограмма без статистической нагрузки) незначительное сужение суставной щели, субхондральный склероз в области латеральной поверхности болыпеберцовой кости:

а) чем объяснить вальгусную деформацию стопы при статистической нагрузке и как ее определить?;

б) план дополнительного обследования;

в) предварительный диагноз и план лечения.

1. При дегенеративно-дистрофических поражениях крупных суставов по классификации В.С.Косинской выделяют три формы:

а) деформирующий артроз;

б) асептический некроз;

в) кистевидная перестройка.

В основу классификации дегенеративно-дистрофического процесса положена клинико-рентгенологическая картина.

Обобщив большой опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний v суставов с позиций системного подхода, проф.Скляренко Е.Т. предложил классификацию этой патологии.

Классификация деформирующего артроза:

1 стадия - предартроз. Больные жалуются на неприятные ощущения, ноющюю боль в суставе при перегрузке. Все это быстро проходит после отдыха. Обьективно, ограничение переразгибания в суставе (симптом Е.Т.Скляренко) или ограничение наружной ротации в шарообразных суставах. Рентгенологически патологических изменений не обнаруживается.

П стадия — артроз. Характеризуется наличием боли в суставе при физической нагрузке, ограничение максимальной амплитуды движений, появляется «стартовая»

боль в суставе. Рентгенологически определяется сужение суставной щели, пятнистый остеопороз.

Ш стадия остеоартроз. Жалобы на боли при движении, ограничение амплитуды активных и пассивных движений в суставах. Развиваются сгибательные контрактуры в суставах, гипотрофия мышц разгибателей. Рентгенологически определяется значительное сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, костно-хрящевые разрастания, разлитой остеопороз, субхондральный склероз.

1У стадия -- артрозо-артрит. Процесс прогрессирует, боль носит постоянный характер. Выраженная атрофия мышц конечности. Формируются стойкие патологические установки (сгибательно-приводящие контрактуры, чрезмерная наружная ротация, тугоподвижность в суставе). Рентгенологически определяется резкое сужение суставной щели, соответственно дегенерации суставного хряща, краевые костные разростания, реактивный склероз замыкающих пластинок, остеосклероз, кистевидные новообразования в головке бедренной кости. Возможно формирование подвывихов при гиперпластических формах коксартроза.

Классификация асептического некроза головки бедренной кости:

1 стадия начальные проявления. Клинически характерна не интенсивная болезненность, которая возникает при нагрузках. Определяется только ограничение внутренней ротации.

Рентгенологически возможно наличие нарушений структуры костной ткани головки в виде очагов остеопороза и остеосклероза.

П стадия стадия импрессионного перелома. Переход во П стадию сопровождается появлением интенсивной боли из-за импрессионного перелома головки. В дальнейшем боль становится менее интенсивной и усиливается при нагрузке. Резко ограничивается наружная и внутренняя ротация и отведение конечности.

Рентгенологически отмечается расширение суставной щели, контуры головки нарушены за счет импрессионного перелома некротического очага в передневерхнем отделе, которая наиболее нагружается, очаг некроза дифференцируется за счет повышенной рентгенологической плотности, вокруг него находится зона остеолиза и реактивного склероза.

Ш стадия стадия вторичного артроза. Интенсивный болевой синдром постоянного характера, больуменыпается в покое. Движения ограничены во всех трех плоскостях, появляются сгибательно-приводящие контрактуры.

Рентгенологически краевые костные разрастания, неравномерное сужение суставной щели, опеределяется изменение контуров головки. Очаг некроза дифференцируется ясно и окружен зоной остеолиза и склероза.

1У стадия - стадия исхода.

Определяется интенсивный, постоянный болевой синдром. Движения в суставе резко ограничены или отсутствуют, выраженная сгибательно-приводящая контрактура. Рентгенологически: вертлужная впадина деформирована.

Определяются значительные краевые разростания костной ткани, резкое сужение суставной щели, головка седковидно деформирована, значительные костные краевые разростания. Очаг некроза фрагментирован, склерозирован, ширина зон остеолиза и остеопороза уменьшена..

1 стадия образование одиночных кист-просветление окружной формы в эпифизарной зоне кости.

П стадия - увеличение и слияние кист в очаг.

Ш стадия прорыв кист в полость сустава, деформация суставных поверхностей.

Ш. ВыделяйЗт пять фаз клинико-рентгенологического течения асептического некроза и кистевидной перёстройки(см.табл.).

Таблица. Клинико-рентгенологическое течение асептического некроза и процесса симптомы І фаза Ограниченное В области головки бедренной кости Отмечается зона просветления с нечеткими переразгибание в определяется участок с нечеткими контурами, не редко правильной формы тазобедренном контурами, клинообразной или начало образования кости.

II фаза Отсутствие Вокруг участка уплотнения видно полоску Есть киста обычно неправильной формы переразгибания в просветления (демаркационная зона) и, Четко ограниченная.

тазобедренном нередко выраженный реактивный склероз III фаза Постоянные боли в Определяется инконгруэнтность Происходит увеличение кисты в размерах, тазобедренного давления или выступания участка некроза. вплоть до прорыва в сустав, суставная сустава, нарушение Последняя уменьшенная в размере, вокруг впадина и суставная щель интактны.

IV фаза Усиление боли в Отмечается участок некроза в виде Сплощенность головки на ограниченном тазобедренного поверхностей, краевые костные стенки кости), структура ее неоднородная за иррадиацией в зону суставной щели. При отторжении вокруг кости, краевые костные разрастания.

коленного сустава, участка некроза свободные костноуменьшение хрящевые тела в пустоте сустава, V фаза Дальнейшее Резкое сужение суставной щели, которая Нарастает деформация головки бедренной усиление боли, удостоверяет дегенерацию суставного кости, вертлужной впадины за счет краевых ограничение хряща, более выраженная деформация костных разрастаний.

Тема: «Воспалительные заболевания суставов (артриты)»

Введение. Воспалительные заболевания суставов (артриты) имеют широкое распространение на земном шаре. По этиологии их разделяют на 2 группы:

специфические и неспецифические. К специфическим артритам относят стафилококковые, стрептококковые, бруцеллезные, туберкулезные сифилитические, гонорейные, дизентерийные, септические и др. артриты. К неспецифическим:

ревматические, ревматоидные, инфекционно-аллергические и др.

Ревматоидный артрит (РА) это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с преимущественным поражением суставов, с развитием стойких деформаций конечностей, нарушением их функции, потерей трудоспособности, тяжелой инвалидности. На земном шаре РА болеет более 1% населения.

Знание основ клинических, лабораторных, морфологических и рентгенологических признаков артритов, дифференциальной диагностики, профилактики, принципов лечения имеет большое практическое значение для медицинской и социальной реабилитации больных.

Современные методы комплексного лечения РА позволяют значительному числу больных возвратить способность к самообслуживанию или сохранить частичную трудоспособность.

1. Сокрут В.Н., Казаков В.Н., Синяченко О.В. и др.Медицинская реабилитация в артрологии: Донецк: ООО «Лыбедь», 2000.- 377 с неспецифического ревматоидного артрита.-К.: «Здоровье»,-1971.-206с 3. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов.Ниж.Новгород: Издательство НГМА, 2000.-168 с.

4. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина B.C. Локальная иньекционная терапия при поражениях суставов и перпартикулярных тканей.-«Книга-Плюс», 1997.-143 с.

5. Ковальчук В.И. Антибактериальное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста: Метод.рекоменд. и блок информации для студентов и врачей (М-во здравоохранения.

Респ.Беларусь.-Гродно, 1997.-19с.

6. Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф. Ортопедическое лечение инфектартрита у детей.-К.: «Здоровье».- 1984.-80 с 7. Корж А.А., Коваленко В.Н., Корж Н.А. и др. -- Харьков.- "Основы" Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата: Справочник: В 8 кн.Кн.З. Артриты.с.

8. Вернигора И.П., Гайко Г.В., М. П. Грицай и др. „Остеомієліт: Посібник з акт.пробл. кістково-гнійної хірургії та методів консервативного лікування.”- За ред. І.П.Вернигори, Г.В.Гайка; М-во схорони здоров'я України. Укр. НДІ травматол. та орт.-2-е вид, доп. i пошир.-К, 1999,с.

9. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. Санкт-Петербург.-2000.с Прежде чем приступить к самоподготовке, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель: на основании патогенеза, клиники, течения воспалительных заболеваний суставов освоить показания к применению ортопедических методов лечения в комплексной терапии, направленных на сохранение анатомической формы суставов, а также восстановлении их функции, на исправление дискордантных контрактур и их профилактику.

Знать 1. Классификацию воспалительных заболеваний суставов.

1. Рабочую классификацию РА по Скляенко Е.Т. и характер клиникорентгенологических, морфологических изменений в суставах.

2. Этиопатогенез специфических и неспецифических артритов (РА в 3. Клиническую картину специфических артритов и РА по стадиям.

4. Дифференциальную диагностику артритов и РА.

5. Клинически обследовать больных РА (положение в постели, способ их передвижения, характер деформаций (конкордантный, дискордантный) обьем движений в суставах.

6. Особенности рентгенологических изменений при артритах и РА.

7. Уметь сформулировать окончательный диагноз.

8. Наметить план лечения в зависимости от стадии, активности процесса и функциональной недостаточности суставов при РА.

Программа самостоятельной работы студентов при Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний ответьте письменно (в рабочей тетради) на следующие контрольные вопросы:

1. Анатомическое строение суставов и их физиологическая и биохимическая 2. Осветите этиопатогенез специфических воспалительных заболеваний 3. Что известно об этиологии и патогенезе ревматоидного артрита?

4. Объясните патогенетическую сущность лечения специфических и неспецифических заболеваний суставов.

5. Как понимать «неспецифическое воспалительное заболевание сустава»?

6. Дать определение контрактуры сустава и ее виды.

7. Дать опеределение «анкилоз сустава», его виды.

Задание 2. На основании изученной литературы по теме занятия для самоконтроля ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Какая необходимость и показания для включения в комплексную терапию воспалительных заболеваний суставов ортопедических методов?

2. Показания и методы ортопедического лечения при острых хронических специфических заболеваниях суставов.

3. Классификация поражения суставов при РА и патогенетическое применение ортопедических методов в зависимости от стадии патологического процесса 4. Механизм образования контрактур при специфических заболеваниях суставов и РА. Классификация контрактур.

5. Клиническая и рентгенологическая дифференциальная диагностика 6. Какие виды ортопедического лечения применяются при лечении специфических воспалительных заболеваний суставов и РА?

воспалительными заболеваниями суставов при РА.

8. Патогенетические особенности специфических воспалительных заболеваний 9. Лабораторная диагностика воспалительных заболеваний суставов и РА.

10. Социальная реабилитация больных со специфическими воспалительными заболеваниями суставов и РА.

Программа самостоятельной работы студентов Задание 3. Микрокурация.

Цели и задачи.

1. Овладеть приемами клинического и рентгенологического обследования больных со специфическими воспалительными заболеваниями суставов 2. Уметь провести дифференциальную диагностику воспалительных специфических и неспецифических заболеваний суставов и обосновать 3. С учетом возраста, стадии заболевания составить план и назначить комплексную патогенетическую терапию, ее характер и обьем.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на особенность начала заболевания, его давность, ранее принимаемое лечение, его эффективность (особенно кортикостероидных препаратов).

2. Осмотр: положение больного в постели, ходьба, самообслуживание, характер деформаций, состояние кожных покровов, атрофии мышц, нейротрофические нарушения.

3. Пальпация: определение температуры кожи, наличие жидкости в суставах («баллотирование надколенника»), характер капсулы сустава, болевые точки, неврологические тесты.

4. Измерение относительной, анатомической, функциональной длины нижних конечностей, анатомической оси и определение обьема 5. Предварительный диагноз.

6. Изучение рентгенограммы, анализов.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Обоснование диагноза.

9. Принципы и тактика лечения (консервативного и хирургического).

10. Доклад о больном на клиническом обходе академической группы.

11. Активное обсуждение темы на конференции в учебной комнате.

Задание 4. Проверьте Ваши знания путем решения следующих ситуационных задач:

1. Больная 18 лет,, поступила в клинику с жалобами на боль в коленных суставах, припухлость и ограничение движений. Анамнез: болеет около 1 года.

Начало заболевания связывает с переохлаждением. Вначале появились боли в мелких суставах кистей и стоп. Не лечилась. Четыре месяца назад после ОРЗ появилась боль в коленных суставах, припухлость и ограничение движений.

Лечилась амбулаторно, принимала бруфен, метандол. Лечение без эффекта.

Клинически: объем движений в позвоночнике, плечевых, лучезапястных, тазобедренных, а также суставах кистей и стоп не ограничен. Коленные суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, положительный симптом «баллотирования» надколенника. Движения в них ограничены из-за боли.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие необходимо провести дополнительные исследования для уточнения 3. С каким артритом нужно дифференцировать?

4. Ваш окончательный диагноз.

5. Составьте план лечения.

2. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в мелких суставах кистей и стоп, периодически появляющуюся припухлость и боль в коленных суставах. Анамнез: болеет около 2-х лет. Заболевание связывает с переохлаждением. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, улучшение кратковременное. Клинически: мелкие суставы кистей и стоп обычной формы, движения в них в полном объеме. Контуры коленных суставов сглажены, выпота нет. Отмечается атрофия четырехглавых мышц. Пальпаторно определяется утолщение параартикулярных тканей. Движения болезненны и ограничены на 1/3 объема.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения 3. Обоснуйте окончательный диагноз и план лечения данного больного.

3. Больная, 48 лет, поступила в линику с жалобами на хромоту при ходьбе, отсутствие полного разгибания в левом коленном суставе. Анамнез: болеет около 10 лет. Заболевание связывает с гриппом, когда появились ломящие боли в мелких суставах, а затем в крупных. Неоднократно лечилась стационарно, санаторно, принимала преднизолон, бруфен, сероводородные ванны. Эффект лечения непродолжительный. Клинически: движения в шейном отделе позвоночника, плечевых, локтевых и коленных суставах ограничены. В левом коленном суставе сгибательная контрактура под углом 90°' в правом движения возможны от 175° до 60°, боль умеренная. Левый коленный сустав булавовидной формы, симптом балотирования отрицательный. Выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра.

1. Ваш предварительный диагноз заболевания.

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести?

3. Обоснуйте окончательный диагноз.

4. Составьте план лечения данной больной.

4. Больной, 50 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в пояснице, отдающую в нижние конечности, на трудность самостоятельного передвижения, на неудобство сидеть из-за ограничения движений в тазобедренных суставах. Анамнез:

болеет около 15 лет, когда после переохлаждения появились боли в позвоночнике и тазобедренных суставах. Неоднократно лечился в стационаре и санаторно-курортно.

После лечения отмечает временное улучшение. Клинически: больной передвигатеся с помощью костылей, вынося обе ноги одновременно (маятниковый тип передвижения). В грудном отделе позвоночника кифоз. Нижние конечности приведены и полусогнуты в тазобедренных суставах. Суставы верхних конечностей, коленные и голеностопные без отклонения от нормы. В тазобедренных суставах движения отсутствуют.

1. Обоснуйте диагноз заболевания.

2. Опишите рентгенограммы позвоночника и тазобедренных суставов.

3. Составьте план лечения больного.

5. Больная, 42 лет, поступила в клинику с жалобами на сильную боль в правом коленном суставе, увеличение его в обьеме, невозможность движений в нем из-за усиления боли, высокую температуру тела до 39-39,5°. Анамнез: неделю тому назад перенесла фоликулярную ангину. Вчера, возвращаясь из поликлиники, почувствовал резкую боль в правом коленном суставе, вечером повысилась температура до 40°.

Вызвал бригаду скорой помощи, которая госпитализировала ее в стационар.

Клинически: правый коленный сустав увеличен в объеме, кожные покровы над ним гиперемированы, отечные и резко болезненные. Сгибательная контрактура, движения в суставе невозможны из-за резкой боли. Положительный симптом «баллотирования надколенника».

1. Укажите какие необходимо провести исследования для уточнения 2. Какие Вы знаете синовиты и значение синовиальной жидкости в дифференциальной диагностике.

3. Ваш заключительный диагноз заболевания.

4. Составьте план лечения бального.

6. Больной, 32 лет, ветфельдшер поступил в клинику с жалобами на боль в тазобедренных суставах, крестце, пояснице и коленных суставах. Анамнез:

боль в коленных,' тазобедренных суставах появились внезапно с высокой температурой тела. Перед этим ничем не болел. Клинически: положение больного в постели вынужденное на спине с согнутиыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Коленные суставы увеличены в объеме, положительный симптом «балотирования» надколенника, пальпация их резко болезненная. Отмечается атрофия четырехглавых мышц, боль по ходу бедренного и седалищного нервов. Движения в суставах ограничены из-за 1. Ваш предварительный диагноз заболевания.

2. Какие дополнительные исследования провести для уточнения диагноза?

3. С каким воспалительным заболеванием необходимо дифференцировать?

4. Ваш заключительный диагноз.

5. Составьте план его лечения.

7. Больная, 23 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правом коленном суставе, высокую температуру тела. Анамнез: три недели тому назад перенесла кишечное заболевание, которое сопровождалось частым кровянистым стулом, высокой температурой тела, лечилась в инфекционной больнице.

Клинически: положение больной в постели пассивное, лежит на левом боку согнувшись. Коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, положительный симптом «балотирования» надколенника. Пальпация его резко болезненна. Кожные покровы над суставом не гиперемированы.

1. Какое заболевание перенесла больная?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения 3. Обоснуйте заклютельный диагноз заболевания.

4. Составьте план лечения больной.

8. Девочка, 14 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в мелких суставах кистей и левом коленном суставе. Анамнез: 2 недели тому назад перенесла какое-то инфекционное заболевание, сопровождающееся высокой температурой тела, головной болью, гиперемией зева, а затем и болью при глотании. Через 3 дня заболевания у больной появилась сыпь на шее, грудной клетке и лице. Лечилась на дому. Клинически: кожные покровы лица, шеи, груди больной сухие, бледноватые, имеется шелушение кожных покровов в виде чешуек. Температура тела около 39.

Мелкие суставы кистей и левого коленного сустава отечные, кожа над ними гиперемерована, определяется в них выпот, пальпация резко болезненная.

1. Установите предварительный диагноз заболевания.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения 3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Ваш заключительный диагноз.

5. Составьте план лечения больной.

9. Больной, 30 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую боль в правом коленном суставе, его отек и повышение температуры тела до 40° по вечерам и снижением ее к утру. Анамнез: будучи в командировке, имел связь с незнакомой женщиной. Через 3 дня после того появились резкие боли при мочеиспускании, желтовато-серые гнойные выделения. Лечился неофициально. Через 2 месяца лечения чувствовал себя хорошо. Клиника: общее состояние больного нарушено, температура тела 39,8°. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, кожные покровы над ним гиперемированы, отечны и болезненны. Движения в суставе невозможны из-за резкой боли. Голень в положении сгибания под углом 90°.

1. Ваш предварительный диагноз заболевания.

2. Какие необходимо провести исследования для уточнения диагноза?

3. Обоснуйте окончательный диагноз заболевания.

4. Составьте план лечения больного.

10. Больной, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в правом коленном суставе. Наблюдается отек, нарушение функции. Анамнез: заболевание связывает с ушибом. Две недели тому назад на занятии по физической культуре ушиб коленный сустав. Особого внимания этому не предал, т.к. вскоре боль в сустве прекратилась.

Два дня тому назад появилась острая боль, температура тела повысилась до 38°.

Клиника: правый коленный сустав увеличен в объеме, положительный симптом «балотирования» надколенника, атрофия четырехглавой мышцы, положительный симптом Александрова. Движения в нем ограничены из-за боли.

1. Ваш предварительный диагноз заболевания.

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения 3. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику?

4. Ваш окончательный диагноз заболевания.

5. Составьте план лечения данного больного.

1. Клинико-рентгено-патоморфологическая классификация РА по Скляренко Е.Т., Стецуле В.И./ І стадия-синовит (острый, подострый, хронический) ІІ стадия-продуктивно-деструктивный панартрит, который имеет 3 фазы:

а) эксудативно-пролиферативную;

б) пролиферативно-деструктивную;

в) деструктивно-склеротическую.

ІІІ стадия-анкилозирование (фиброзный или костный анкилоз).

Обьективно: сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. Местная температура над суставом повышена, положительный симптом «баллотирования надколенника». Движения в суставе ограничены (особенно разгибательные) из-за усиления боли. Полусогнутое положение в суставах с нарушением функционального равновесия мышц (разгибатели, отводящие мышцы перерастянуты, а сгибатели, приводящие мышцы - сокращены, что ведет к дополнительной гипоксии тканей за счет сдавливания поверхностных и сосудистой сети. Аутоиммунный патологический процесс в соединительной ткани протекает в условиях гипонемии вследствие продуктивного васкулита — все это ведет к возникновению мышечных контрактур при отсутствии структурных изменений в суставе.

Рентгенологически: умеренный регионарный остеопороз, затемнение физиологических просветлений уплотнение периартикулярных тканей.

В суставе значительное количество малоизменной синовиальной жидкости.

Капсула сустава отечна и утолщена, синовиальная оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, гиперплазия и гипертрофия ворсин. Покровный хрящ белесоватый, по краям его интенсивная сосудистая сеть.

В 1 фазе П стадии РА клиника сходна с клиникой 1 стадии РА, Обьективно: боль, выпот, ограничение движений_в суставе, сустав увеличен в обьеме, кожные покровы над ним менее напряжены, берутся в складку, положительный симптом «баллотирования надколенника», выражена атрофия разгибателей, сила их уменьшена.

Рентгенологически: распространенный остеопороз эпиметафизов, более интенсивное затенение физиологических просветлений, щель сустава равномерно сужена.

Макроскопически: суставная жидкость слегка мутноватая с хлопьями фибрина.

Синовиальная оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, крупно-зернистая, гиперемирована, в заворотах грануляционная ткань с нежными рыхлыми спайками.

Во П фазе П стадии РА клинически определяется боль, выраженная атрофия разгибателей, сустав менее отечный, симптом «баллотирования надколенника»

отсутствует. Капсула сустава тестоватой консистенции при пальпации. Выраженные сгибательные контрактуры в суставе. Функция их значительно ограничена.

Рентгенологически: распространенный остеопороз, истончение кортикального слоя, сужение суставной щели с наличием кистевидных просветлений в субхондральном слое, узуры в местах прикрепления связок, капсулы.

Макроскопически: жидкости в суставе мало, она желтовато-мутного цвета с наличием хлопьев фибрина. Полость сустава уменьшена, завороты облитерированы и выполнены грануляционной тканью с множеством рыхлых спаек. Синовиальная оболочка утолщена, покрыта гипертрофированными гроздевидными ворсинками, местами плотно сращена с фиброзной капсулой. Последняя утолщена, местами рубцово перерождена. Покровный хрящ по краям покрытый паннусом, грануляциями, местами узурирован.

В Ш фазе П стадии РА клинически форма суставов булавовидная, резко выражена атрофия мышц, сгибательные контрактуры, подвывихи, вывихи и порочные положения конечностей (дискордантные или конкордантные. Нарушения способности передвижения и самообслуживания.

Рентгенологически: выраженный распространенный остеопороз, значительное истончение кортикального слоя, щель сустава резко и неравномерно сужена.

Множество узур на суставных поверхностях, которые разрушили на большом протяжении субхондральную замыкательную пластинку. В эпифизах различных размеров полости.

Макроскопически: синовиальная оболочка гипертрофирована, пролиферация элементов соединительной ткани, выраженная лимфоидно-плазматическая пролиферация с нарастнием склероза. В фиброзной оболочке значительные изменения: деструкция, склероз и жировое перерождение. Покровный хрящ весь покрыт грануляционной тканью с узурами и фиброзными перемычками.

В Ш стадии РА клинически отсутствие активных и пассивных движений в суставах, выраженная мышечная атрофия, форма суставов булавовидная. Кожные покровы над суставами истончены, сустав «сухой». При фиброзном анкилозе движения и нагрузка вызывают боль.

Рентгенологически: тяжелая степень остеопороза с различной величины полями просветления в эпифизах - полостями. При фиброзном анкилозе - щель сустава еле прослеживается, а местами отсутствует. При костном анкилозе суставной щели нет, а костные балки с одного суставного конца переходят на другой.

А. Терапевтическое с применением консервативных ортопедических методов.

1. Определение очагов хронической инфекции и их санация.

2. Общетерапевтическое, направленное на коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а затем защитных функций организма.

3. Неспецифическое противовоспалительное лечение.

4. Базисные препараты, иммунодепресанты.

5. Биостимуляторы обмена апилак, алоэ, ФИБС, стекловидное тело, румалон.

6. Как противовоспалительное, дезинтоксикационное, улучшающее реактивные свойства и периферического микроциркуляторного русла, для выведения патологических иммунных комплексов, подавления аутоиммунных процессов и понижения проницаемости соединительнотканных мембран, внутривенно капельно введение (по Скляренко Е.Т.): контрикала 10-20 тыс.+гепарина - 7-10 тыс.ед. + 400, гемодеза. В конце капельницы внутривенно медленно вводят 10,0 10% раствора нео(реополиглюкин), хлористого кальция. Таких капельниц проводят 3-5 в промежутке 5-7 дней.

7. С целью уменьшения склерозирования производится пункция сустава для эвакцации синовиальной жидкости с последующим введением 0,01-0, фуразолидона и 7-10 тыс. гепарина (по Скляренко Е.Т.). Курс лечения 3-5 введений в промежутке 5-7 дней.

8. С целью снижения активности процесса производится гемосорбция.

9. Фонофорез гидрокортизона на область сустава, электрофорез кальция, чередуя с новокаином или по Парфенову; магнитотерапия, луч лазера, ЛФК, миостимуляция.

10. На ночь на область пораженного сустава применяют компрессы с 30-50% раствором димексида, предварительно смазав кожу области сустава гепариновой + гидрокортизоновой.

11.На ранних стадиях при высокой активности патологического процесса, выраженном болевом синдроме применяются следующие ортопедические консервативные методики: фиксация конечности гипсовыми повязками, шинами в физиологическом положении. С уменьшением воспалительного процесса гипсовую иммобилизацию оставляют на период сна для профилактики контрактур.

При наличии контрактур для их устранения применяются корригирующие гипсовые повязки (шины), редрессация с наложением корригирующих гипсовых повязок, этапные гипсовые повязки и аппарат Волкова-Оганесяна.

При высокой активности процесса капельницы с добавлением 75-125 мд р-ра гидрокортизона, а также р-ра фуразолидона с 50-75 мг гидрокортизона внутрисуставно Б. Хирургическое лечение.

а) на ранних стадиях (1ст. и 1 фаза П ст.) при отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 6-8 мес. показана лечебно-профилактическая операция - синовэктомия.

б) во второй фазе П ст. - артролиз, синовкапсуэктомия.

в) в третьей фазе П ст. - артропластика с синовкапсуэктомией.

г) в Ш стадии - артропластика.

В. Санаторно-курортное лечение показано при нулевой и первой степени активности заболевания. При П степени активности, когда клинические и лабораторные показатели воспалительного процесса снижаются, рекомендуем направлять на сероводородные, шалфейные, скипидарные ванны.

Г. Социальная реабилитация больных ревматоидным артритом важная государственная проблема. Она требует постоянного разрешения как в медикобиологическом аспекте, так и в психологической ориентации больных РА.

Тема: «Вялые и спастические параличи. Клиника. Принципы профилактики и Введение. Вялые.и спастические параличи являются весьма тяжелыми заболеваниями у детей, которые приводят к нарушению функций опорнодвигательного аппарата, часто являются причиной потери трудоспособности и вызывают стойкую инвалидность. Умение рано диагностировать и своевременно применять комплексное профилактическое лечение позволяет уменьшить степень инвалидности и приобщить к активному труду большое количество перенесших заболеваний у детей.

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.: «Медицина».- 1983.с 2. Смирнова Л.А., Шумада И.В.Практические занятия по травматологии и ортопедии.-К.: «Здоровье».-1984.-352 с 1. Меженина Е.П.,' Усикова Т.Я. Парезы и параличи при ортопедической патологии. К.: «Здоровье».- 1983.-109с 2. Бадолян Л.О., Журба Л.Г. и др. Детские церебральные параличи К.:

«Здоровье».-1988.-325с Прежде, чем приступить к подготовке занятия, ознакомтесь с целями практического занятия.

Общая цель:

1. Уметь самостоятельно клинически выявить вялые и спастические 2. Интерпретировать наиболее характерные деформации верхних и 3. Правильно сформулировать клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику.

4. Обосновать показания к консервативному и оперативному лечению 5. Овладеть принципами социальной и друдовой реабилитации.

Программа самостоятельной работы студентов Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний по_нормальной анатомии, физиологии, травматологии и ортопедии ответьте на следующие контрольные вопросы:

1. Особенности анатомического строения тазобедренного, коленного и голеностопного суставов?

2. Какие мышцы сгибают, разгибают, приводят и отводят бедро? Укажите места их начала и прикрепления.

3. Какие мышцы сгибают и разгибают голень? Укажите места их начала и прикрепления.

4. Какие мышцы приводят, отводят, сгибают и разгибают стопу?

5. Какие могут развиваться деформации стопы при выпадении или снижении силу мышцы сгибателей, разгибателей, пронаторов и супинаторов стопы?

Выпадение или ослабление функции 4-х главой мышцы?

Задание 2. На основании изучения основной и дополнительной литературы ответьте письменно на следующие вопросы:

1. Общие понятия о клинических особенностях полиомиелита, клинические формы, стадии течения, степень неврологических расстройств.

2. Клинические особенности последствий полиомиелита при поражениях мышц верхних и нижних конечностей.

3. Клинические особенности последствий полиомиелита при поражениях мышц 4. Принципы профилактики и консервативного ортопедического лечения полиомиелита.

5. Принципы реконструктивно-восстановительных операций при последствиях полиомиелита (сухожильно-мышечная пластика, операции на костях и 6. Принципы социальной и трудовой реабилитации при последствиях полиомиелита.

7. Классификация цереблаьных спастических параличей.

8. Симптоматология церебральных спастических параличей.

9. Приципы комплексного ортопедического лечения церебральных спастических 10. Принципы современного хирургического лечения церебрального спастического паралича: операции на головном и спинном мозге, периферических нервных стволах, мышцах, сухожилиях, костях и суставах.

Задание 3. Курация.

1. Овладеть общеклиническими приемами обследования больных с вялыми и церебральными спастическими параличами.

2. Провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями и обосновать клинический диагноз.

3. С учетом возраста, рентгенанатомических и клинических особенностей заболеваний, наметить план лечения больного.

1. При сборе анамнеза обратить внимание на наследственность, характер родов, начало заболевания, его характер, начало ходьбы и ее особенности, последующие диагностические и лечебные мероприятия.

2. Осмотр: положение в постели, способ передвижения, характер хромоты.

Спереди: перекос таза, видимое укорочение конечности, осевые деформации, атрофия мягких тканей. Сбоку: деформация позвоночника, выраженность физиологических изгибов и патология осанки. Сзади: атрофия ягодичных мышц.

3. Пальпация: определение тургора кожи, ее температуры.

4. Измерение относительной длины ноги и укорочения; анатомической длины и укорочения; функционального укорочения. Измерение периметра конечности.

5. Измерение амплитуды движений в суставах.

6. Определение силы мышц верхних и нижних конечностей.

7. Интерпретация рентгенограммы.

8. Проведение дифференциальной диагностики и обоснование диагноза.

9. Составление плана консервативного и оперативного лечения.

10.Доклад клинико-рентгенологических данных преподавателю и участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса.

Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия решите следующие задачи:

1. Ребенок 9 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненную походку. В 3х летнем возрасте перенес заболевание,характеризующееся повышением температуры до 39, общим недомаганием, затемненным сознанием. Через три дня родители отметили нарушение функции нижних конечностей. Лечился в инфекционном отделении, принимал консервативное лечение. Наступило восстановление функции мышц нижних конечностей, однако, активное разгибание голеней невозможно, стопа приведена и находится в положении подошвенного сгибания.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Какое заболевание перенес ребенок?

2. Какие мышцы пострадали у данного ребенка?

3. Какой клинический диагноз Вы поставите?

4. Составьте план лечения больного.

2. Ребенок 5 лет, не ходит, сидит самостоятельно, может стоять, удерживаясь руками за посторонний предмет. При стоянии отмечается сгибание бедер, голеней, подошвенное сгибание стоп. Незначительные непроизвольные движения верхних конечностей. Активные движения по типу «перочинного ножика». Повышены сухожильные рефлексы.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Какое заболевание перенес ребенок?

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Составьте план лечения больного.

3. Больной, 10 лет, страдает болезнью Литтля. Выражены сгибательноприводящие контрактуры бедер, сгибательные контрактуры коленных суставов, эквинусные установки стоп.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Объясните причину возникновения болезни Литтля?

2. Чем можно объяснить сгибательно-приводящих контрактур коленных суставов, эквинусных установок стоп?

3. Составьте план комплексного хирургического лечения данного больного.

Заболевание носит эндемический характер, поражает преимущественно передние рога спинного мозга. Чаще заболевают дети в возрасте 2-3 года. В течении заболевания различают:

препаралитическую, паралитическую, восстановительную фазу и период остаточных явлений.

Параличи возникают в различных отделах конечностей и туловища, паралич может быть только одной или обеих нижних конечностей, но может наблюдаться поражение одновременно и верхних и нижних конечностей. В тяжелых случаях поражаются мышцы туловища.

На всех стадиях больные подвергаются комплексному профилактическому лечению, кторое складывается из следующих мероприятий: 1) организационные:

профилактические прививки специальными вакцинами, которым охвачено все детское население нашей страны, правильный учет заболевших и немедленная госпитализация их в инфекционное отделение больниц;

2) консервативное лечение: физиотерапевтическое (тепловые процедуры, электрофорез с новокаином, йодистым калием, фарадизация мышц, диатермия, биостимуляция мышц аппаратом «Миотон»); функциональное (лечебная гимнастика, массаж, ортопедическое лечение, направленное на предупреждение развития контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата, особенно в паралитическую и восстановительную фазы, правильное положение больного в постели, применение гипсовых и пластмассовых шин, правильное и своевременное поднимание больных с использованием специальных каталок-кресел, костылей, аппаратов).

Оперативное лечение:

1) операции на мягких тканях -- сухожильно-мышечная пластика проводится при сокращении функции мышц;

2) операции на костной системе - позвоночнике, грудной клетке, костях и суставах.

Причины церебральных параличей: 1) внутриутробные или пренатальные (пороки развития головного мозга, острые и хронические инфекционные заболевания и др. травма в период беременности, частые аборты, лучевая болезнь).

2) Родовые (катальные) причины (травма мозга во время родов, механические причины, асфиксия, 'роды у пожилых первородящих); 3) послеродовые (постнатальные) — травма головного мозга в первые дни жизни ребенка, осложнения инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит), отравления (пищевые), лучевые поражения и др.

Ранняя диагностика и лечение церебральных спастических параличей во многом предопределяют исход и снижают степень выраженности вторичных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Тема: « Врожденные и приобретенные заболевания позвоночника».