МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

А.П. РУБАН

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО И

ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО 2013 УДК 616-053.2:612.017-036.8(075.9) ББК 52.54я73 Р 82 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № 5 от 25.06. 2013 г.

Автор:

канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии А.П. Рубан Рецензенты:

кафедра пропедевтики детских болезней БГМУ д-р. мед. наук, профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ И.В. Василевский Рубан А.П.

Р 82 Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей:

учеб-метод пособие /А.П. Рубан. – Минск.: БелМАПО, 2013. – 28с.

ISBN 978-985-499-756- В учебно-методическом пособии освящены вопросы ведения часто и длительно болеющих детей. Определены основные диагностические подходы, методы лечения и принципы их реабилитации.

Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, врачей реабилитологов. Пособие может быть использовано в учебном процессе на этапах преддипломного и последипломного образования для студентов медицинских университетов, слушателей курсов повышения квалификации БелМАПО.

УДК 616-053.2039.76(075.8) ББК 57.33я © Рубан А.П., ISBN 978-985-499-756- © Оформление БелМАПО,

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных обозначений и сокращений…………………………….....…. Определение и диагностические критерии ЧДБ ………………………….……… Факторы риска и иммунологическая основа частых ОРИ у детей ……………… Клинические проявления ОРЗ у ЧБД………………………………….…………... Этиологическая структура ОРИ у ЧБД ……………………………..….………. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей …..……………… Неспецифические реабилитационные мероприятия………...……………. Медикаментозная составляющая иммунореабилитации ЧБД…………..… Тактика иммунизации часто болеющих детей…………………………….…….. Список литературы………………………………………………………………...

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АБТ – антибактериальная терапия АФО – анатомо-физиологические особенности БГСА – -гемолитический стрептококк группы А ДДУ – детское дошкольное учреждение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИС – иммунная система ЛЭГС - лимфоэпителиальная глоточная система ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ОРЗ – острые респираторные заболевания ОРИ - острые респираторные инфекции ОХИ – очаг хронической инфекции РС - инфекция – респираторно-синцитиальная инфекция ЦНС – центральная нервная система ЧБД - часто болеющие дети sIgA – секреторный иммуноглобулин А

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

ОРЗ у детей во всем мире занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, определяют высокий уровень общей заболеваемости населения и значительные материальные затраты государства на оплату листов нетрудоспособности по уходу за больным ребенком (до 32%). ОРЗ наиболее подвержены дети из так называемой группы часто и длительно болеющих. По данным различных авторов удельный вес ЧБД может составить от 15 до 65% детской популяции.

диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости ОРИ, оценивающимся по частоте у детей 2-3 лет как 6 и более раз в год, 4-5 лет как 5 и более раз, 5-6 лет как 4 и более раз в год. Однако, в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. Если частота ОРИ составляет 8 и более, то в этих странах принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях.

Дополнительным критерием для включения в группу ЧБД для детей старше 3 лет является инфекционный индекс (ИИ), определяемый по формуле:

ИИ = сумма всех случаев ОРИ за год / возраст ребенка (годы) У редко болеющих детей ИИ имеет величину 0,2–0,3; у детей из группы ЧБД – 1,1–3,5.

Ребенка следует относить к группе ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными или приобретенными патологическими состояниями, т.е. это состояние обусловлено транзиторными, коррегируемыми отклонениями и возрастными особенностями детского организма. ЧБД относят во II группу здоровья, в которую включены дети с преморбитным фоном или АФО, способствующим развитию хронических заболеваний.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо учитывать такие дополнительные критерии, как длительность эпизода ОРЗ, длительность интервалов между ними, тяжесть каждого эпизода ОРИ, наличие осложнений и необходимость применения АБТ; а также исключить наследственную и врожденную патологию (пороки развития органов дыхания, врожденный стридор, муковисцидоз и др.), аллергопатологию (бронхиальная астма, аллергический ринит), иммунодефицитные состояния (селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG и т.д.).

Рецидивирующие ОРИ приводят к нарушению функционального состояния детского организма, могут обусловливать срыв адаптации основных функциональных систем и приводить к развитию хронической патологии и осложнений (отиты, бронхиты, пневмонии, респираторные аллергозы и сенсибилизация организма). Всё вышеперечисленное снижает резистентность ребенка к бактериально-вирусным инфекциям, приводит к депрессии клеточного иммунитета и хронизации воспалительного ответа.

ФАКТОРЫ РИСКА И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ЧАСТЫХ

ОРИ У ДЕТЕЙ

Выделяют две основные группы причин предрасположенности к частым респираторным заболеваниям у ЧБД – эндогенные и экзогенные.

К группе эндогенных следует отнести следующие факторы: запаздывание развития ИС или так называемый генетически детерминированный «поздний иммунологический старт», выявляемый у 30%-35% детей и определяющий повышенную восприимчивость детей первых лет жизни к возбудителям ОРИ и неадекватность иммунного реагирования при этом; снижение активности неспецифических факторов защиты (sIgA, лизоцима, индукции интерферона);

недостаточность местной защиты (формирование ЛЭГС только к 3-5 годам);

неблагоприятное анте- или постнатальное развитие; АФО респираторного тракта (функционирование мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов); транзиторные энзимопатии - «поздний старт энзимов»; состояние ЦНС; наличие ОХИ; дисбиозы слизистых.

Среди экзогенных причин следует выделить: высокую контагиозность возбудителей; латентную персистенцию вирусов в ЛЭСГ, приводящую к развитию инфекционно-аллергических состояний и снижению активности мукоцилиарного аппарата дыхательных путей; раннее начало посещения ДДУ;

неблагоприятные экологические и социально–бытовые факторы (недостаточное сбалансированное питание, гипо- и авитаминозы, дефекты ухода, пассивное курение); частые психоэмоциональные стрессы; ятрогенные причины, в том числе необоснованное применение АБТ, иммунотропных и других препаратов.

Выделение группы диспансерного наблюдения ЧБД как правило, стартует на 2-м году жизни. Характерной особенностью функции ИС детей 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых. Характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности.

Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Тh2-пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Тh1ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. При отсутствии своевременного шифта с Th2 на Th1 имеет место снижение количества Тклеток памяти, снижение противовирусной защиты, что в итоге обусловливает механизм формирования ЧБД и атопии. Эти и некоторые другие возрастные особенности ИС ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую чувствительность детей к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ ИС в целом на воздействие инфекции. С другой стороны, ОРИ, переносимые в раннем детстве, способствуют не только формированию противовирусного иммунитета, но и направленности иммунного реагирования организма по Тh1-пути, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Однако такую ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, когда частота ОРИ не превышает порог толерантности ИС ребенка к инфекции. При ОРИ, повторяющихся более 6— раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик ИС не происходит.

Возрастные особенности развития иммунного статуса у детей не позволяют считать подавляющее большинство ЧБД носителями системного иммунного дефекта. Тем не менее, сдвиги в ИС у этих детей могут способствовать повышению восприимчивости к инфекции. Так, у 70% ЧБД страдает местный иммуннитет, ответственный за защиту от инфекций на поверхности слизистых оболочек: снижение активности фагоцитирующих макрофагов, выработки эндогенного лизоцима и интерферона, парциальный дефицит уровня секреторных антител sIgA. Однако не следует утверждать, что все эти изменения указывают на «вторичный иммунодефицит», поскольку не находят клинического подтверждения, т.к. не сопровождаются тяжелыми гнойными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями, характерными для иммунодефицитов.

В этой связи целесообразность частого проведения иммунологического обследования оспаривается. У ЧБД однозначно имеются отклонения в иммунном статусе в острую фазу заболевания. Эти отклонения могут не восстанавливаться в промежуточный период (спустя 2,5-3 месяца после перенесенной ОРИ), между эпизодами заболеваний и проявляются депрессией клеточного иммунитета и снижением уровня IgA. Снижение количества Тлимфоцитов в острую фазу заболевания может расцениваться не только как следствие нового воздействия вирусов и бактерий, но и как компенсаторноприспособительную реакцию ИС, обеспечивающей кооперативное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, вследствие чего увеличивается выработка Ig и антител. Сохраняющаяся депрессия клеточного иммунитета в период между ОРЗ способствует остаточным явлениям заболевания, хронизации персистирующей вирусной инфекции в носоглотке у ЧБД и активации состояния ОХИ у большинства детей в этот период. Таким образом, стойкой депрессией клеточного иммунитета и снижением содержания sIgA, обусловливающих антивирусную защиту организма в промежуточную фазу между эпизодами инфекции можно объяснить повышение склонности к повторным ОРЗ у ЧБД.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОРЗ У ЧБД

ОРЗ у детей из группы ЧБД наиболее часто проявляются в виде инфекций дыхательных путей (до 80%) и ЛОР - органов. Поражение верхних дыхательных путей могут быть представлены в виде ринита, назофарингита, тонзиллофарингита, ларинготрахеита, трахеита, бронхита. Возможно вовлечение в процесс и терминальных респираторных отделов и легочной паренхимы с развитием бронхопневмонии. При поражении ЛОР-органов клиническая картина может соответствовать отиту, евстахииту, ангине, аденоидиту, а также синуситу. Следует учитывать, что среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев (42—58%).

В этой связи, кроме оценки частоты заболеваемости ОРИ требуется проведения дополнительного обследования ребенка. ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки. Показано проведение посева с миндалин и носа для оценки характера микробного пейзажа. Следует помнить, что первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условнопатогенной флоры. Целесообразно исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз), предпочтительно методом ПЦР. Характер клинической картины ОРЗ во многом обусловлен видом и патогенными свойствами возбудителя. Однако, чем моложе ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание.

Группа ЧБД гетерогенна по своему составу. Большая часть детей, часто болеющих ОРЗ - это дети с ОХИ (хронические гипертрофические аденоидиты, хронические синуситы и тонзиллиты), дисбиозом кишечника, а также дети с реализованной аллергической патологией или же скрытой сенсибилизацией, обусловленной дисбалансом в цитокиновом статусе.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОРИ У ЧДБ

Основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Удельный вес вирусов среди этиологических факторов ОРЗ составляет 65-95%. Наиболее частые вирусные возбудители ОРЗ у ЧБД вирусы гриппа А, парагриппа (серотипы 1-3), РС-вирусы, аденовирусы (серотипы 1-4, 5, 7), риновирусы, энтеровирусы ECHO (серотипы 2, 4, 9) и Коксаки (серотипы 2, 4, 6, 8). Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются пневмотропные микроорганизмы: Strept. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Strept. pyogenes, Staphyl. aureus, Moraxella catarrhalis. В последние годы привлекает внимание возросшая роль в развитии ОРЗ хламидий (9%), микоплазм (15%), уреаплазм, кандидозной флоры (5%) и грамотрицательных бактерий. «Смешанная» вирусно-бактериальная инфекция отмечается в 25 случаев. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода болезни.

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО

БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

У большинства ЧБД к 5-6 годам выравниваются показатели иммунитета самостоятельно, поэтому профилактика повторных ОРЗ и оздоровление ЧДБ должна строиться на щадящей основе с уклоном на систематически проводимые неспецифические мероприятия, которые повышают резервные возможности детского организма вплоть до того периода, когда ликвидируется функциональная незрелость ИС. Поэтому следует большее внимание уделять характеру сопутствующей фоновой патологии, проводя изначально её коррекцию, т.к. основная масса ЧБД - это дети с хронической патологией ЛОРорганов в сочетании с латентной аллергической гиперчуствительностью и дисбиотическими нарушениями слизистых.

максимальное уменьшение влияния экзогенных и эндогенных провоцирующих факторов; рациональный режим дня; ограничение психотравмирующих ситуаций; санация жилища; ограничение воздействия на ребенка вредных привычек родителей; противоэпидемический режим в ДДУ; полноценное метаболическое питание; физическое воспитание и закаливание; санация ОХИ как у ребенка, так и у родителей; нормализация микрофлоры кишечника;

использование адаптогенов и биогенных стимуляторов; применение иммунотропных препаратов.

Неспецифические реабилитационные мероприятия Наилучшей системой профилактики ОРЗ у ЧБД является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому здоровый образ жизни, гармонизация режима дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания, мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санация ОХИ и повышение резистентности организма ребенка в целом.

Оздоровление ЧБД требует планомерного и систематического проведения целого комплекса медико-социальных мероприятий. Реабилитация включает ряд мероприятий, которые необходимо проводить в семье:

Организация рационального режима дня ребенка — полноценный ночной сон с увеличением его продолжительности на 1-1,5 часа, дневной сон или отдых; обязательными являются: ограничение времени работы за компьютером, просмотра телевизионных передач; исключение переутомления и перевозбуждения; достаточные по длительности прогулки в соответствующей сезону одежде; ограничение посещения мест большого скопления людей и использования общественного транспорта. При наличии нарушений сна, астено-невротических расстройств показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, прием седативных трав (пустырник, валериана, санасан, персен, алталекс и др.), а также при наличии показаний и рекомендаций невролога курсовой прием ноотропных препаратов и анксиолитиков.

Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, ограничение в рационе быстрых углеводов. В питании ЧБД необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Важное значение имеет обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод. Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены.

Рациональная витаминопрофилактика, соответствующая возрасту ребенка и его нагрузкам с использованием поликомпонентных витаминномикроэлементных лекарственных средств, содержащих не только витамины, но и микроэлементы.

сопротивляемости ребенка инфекционным агентам. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции, расширяя возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям и повышает иммунологическую реактивность организма. Закаливание у ЧБД не требует применения очень низких температур, важна контрастность воздействия и систематичность проведения процедур.

Можно рекомендовать следующие методы закаливания: полоскание зева водой с постепенным снижением температуры; сон при открытой форточке или окне; хождение босиком; контрастные воздушные ванны; увеличение длительности прогулок с максимальным пребыванием на свежем воздухе;

занятие легкими спортивными играми (зимой – лыжи, коньки, санки, летом – купание в водоемах, скакалки, волейбол). Оптимально начинать закаливание с воздействия водой на подошвы ног с постепенным охватом всей поверхности туловища и конечностей и одновременным снижением её температуры.

Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 минут, гораздо важнее его регулярность и постепенность.

Закаливание хорошо сочетать с проведением массажа грудной клетки и гимнастики с использованием двигательных нагрузок примерно в половинном объеме. Эти процедуры повышают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж проводится 2-4 раза в год, курс составляет дней. В оздоровлении ЧБД важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы.

Начинать или возобновлять закаливание можно через 7–10 дней после нетяжелого ОРЗ, если у пациента имела место лихорадка более 4 или 10 дней — через 2 или 3–4 недели соответственно. Основные принципы закаливания можно обозначить правилом «трех П»: постоянно, постепенно, правильно.

Использовать методику закаливания постоянно, увеличивать холодовую нагрузку постепенно, выполнять закаливающие процедуры правильно.

Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 месяца, а максимальный эффект наблюдается через год от начала регулярных процедур.

Санация жилища предполагает создание гипоаллергенного быта, регулярное проветривание помещений, их влажную уборку. Важным условием правильного функционирования мукоцилиарного клиренса является поддержание оптимальной относительной влажности воздуха в помещении (не менее 60-70%), в связи с чем необходимо дополнительное увлажнение воздуха.

Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение его — важное условие лечения и профилактики ЧБД.

Табачный дым содержит более 4500 веществ, из которых около 30 оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую бронхов.

Общегигиенические мероприятия предусматривают ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ; проведение санитарногигиенических мероприятий в очаге инфекции (ДДУ, жилище) в виде применения масок, влажной уборки и проветривания помещений; сокращение использования городского транспорта и увеличение времени пребывания ребенка на свежем воздухе.

Медикаментозная составляющая иммунореабилитации ЧБД Иммунореабилитация ЧБД предусматривает медикаментозное сопровождение этой категории детей. Выделяют три основных направления:

этиопатогенетическая терапия ОРЗ, симптоматическая терапия, а также иммунотерапия и вакцинотерапия.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную, антибактериальную и противовоспалительную терапию.

педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности. В число наиболее используемых групп противовирусных средств входят следующие:

• вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла (Римантадин и его комбинация с альгинатом — Альгирем);

• интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами (Виферон, Реаферон, Гриппферон, Реальдирон, Интрон А, Роферон-А и др);

• индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме (производные тилорона - амиксин, применяется с 7-ми лет, арбидол с 2-х лет и циклоферон с 4-х лет).

В качестве препарата выбора противовоспалительной терапии ОРИ у детей может применяться фенспирида гидрохлорид (Эреспал) назначают в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней. Действие Эреспала основано на снижении активности основных патогенетических механизмов, развивающихся при ОРИ и способствующих развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов.

Этиопатогенетическая терапия подразумевает также применение АБТ при некоторых клинических ситуациях у детей из группы часто болеющих. В первую очередь речь идет о санации ОХИ. Однако в случае терапии ЧБД необходимо помнить и о негативном воздействии антибактериальных препаратов на иммуногенез. С одной стороны, они уменьшает антигенную массу и супрессорное действие последней на ИС. С другой стороны, они сами могут оказывать разнообразное влияние на иммунный статус больных, вызывать дисбактериоз, способствовать наслоению суперинфекций, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами. Кроме того, подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную природу и поэтому не требуют проведения системной АБТ. В этой связи при необходимости проведения этиотропного воздействия у ЧБД целесообразно применение местной АБТ.

благополучия при обязательном участии ЛОР-врача. Если у ребенка имеется хроническая ЛОР-патология (хронический тонзиллит и/или аденоидит), то в оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется педиатром и отоларингологом и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию ОХИ, восстановление целостности слизистой оболочки носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на ИС ребенка.

При назначении местной АБТ необходимо учитывать требования к именно: отсутствие раздражающего действия на слизистую; низкая скорость абсорбции со слизистой; противовирусная активность; отсутствие токсического эффекта; широкий спектр антимикробного действия; отсутствие или низкая аллергенность.

Местная терапия может включать следующие мероприятия: орошение слизистой оболочки солевыми растворами (Флуимарин, Аква Марис, Отривин бактерицидных таблеток и пастилок (Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт, Гексализ, Септолете, Антиангин и др.); применение аэрозолей (Гексорал, Октенисепт, Тантум-Верде, Стопангин); детям старше 4—5 лет показано полоскание зева и промывание носовых ходов антисептическими растворами (растворы фурациллина, отвары ромашки, зверобоя и др.); физиотерапевтические методы (УФО на миндалины; УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы; ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и др.);

аспирация содержимого лакун нёбных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст; местная АБТ.

Местная АБТ позволяет значительно снизить частоту использования системной АБТ, способствует санации ОХИ и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС. Местную АБТ проводят курсовым методом в период клинического благополучия у ЧБД с гиперплазией ЛЭГС, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. Общая длительность ее составляет не менее 1 месяца. Каждый из препаратов назначают на 7- 10 дней.

Препаратами выбора для местной АБТ являются Биопарокс и Гексорал.

Биопарокс относится к антибиотикам растительного происхождения, обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным.

Антибактериальные препараты местного действия обычно используют в виде спрея для орошения слизистой оболочки. Орошения проводят 2—4 раза в день.

В месте введения создается достаточно высокая концентрация препарата.

Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру возбудителей основных ОРЗ (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма). Кроме того, Биопарокс и Гексорал эффективны по отношению к грибам рода Candida и могут быть рекомендованы для лечения кандидозного тонзиллофарингита.

Резистентность к ним респираторных патогенов незначительна. Ограничением использования этих препаратов у детей является возраст. Препараты назначают детям старше 2 лет по 4 ингаляции (в рот— две и каждый носовой ход по одной) 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

При необходимости проведения системной АБТ, а таковая может возникнуть при развитии бактериального осложнения ОРВИ (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани II—III степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, пневмония) или изначально бактериального генеза ОРЗ акцент должен быть сделан на препараты, обладающие минимальным риском развития аллергических реакций и наименьшим побочным действием как на иммуногенез, так и на состояние микробиоты слизистых кишечника и носоглотки. В этой связи целесообразно применение антибактериальных препаратов из группы макролидов.

В полной мере указанным требованиям соответствует кларитромицин (Клацид). Он действует на все основные патогенные респираторные микроорганизмы, в том числе на атипичные. По новым данным, БГСА может располагаться внутриклеточно, что создает предпосылки для более широкого применения макролидов при тонзиллите, в том числе хроническом. Следует отметить безопасность и переносимость клацида (реже аллергические реакции, дисбактериоз). Кларитромицин обладает таким важным неантибиотическим эффектом как иммуномодулирующий, при его применении в иммунограмме нормальзуется цитокиновый профиль, определяются более высокие показатели фагоцитоза и активности натуральных клеток киллеров. Удобство применения и дозирования суспензии обеспечивается наличием шприца с пробкой – коннектом, а фруктовый аромат и нейтральный вкус создает комплайенс со стороны ребенка.

Симптоматическая терапия ОРИ у ЧБД основывается на клинических проявлениях заболевания и включает применение жаропонижающих средств;

противокашлевых, муколитических, бронхолитических и отхаркивающих препаратов; назальных деконгестантов.

симптоматического) лежит коррекция дисбиоза кишечника. Дисбиотические проявления в большинстве случаев являются вторичными. У ЧБД, как правило, последствиями АБТ, и синдромом мальабсорбции, сопровождающим гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии, и нарушением моторной функции ЖКТ. В этой связи актуальными мероприятиями в комплексном реабилитационном подходе к ЧБД являются коррекция дисбиоза кишечника и устранение функциональных нарушений ЖКТ. Для этих целей применяются различные группы эубиотиков. Помимо пробиотиков, содержащих живые микроорганизмы, детям из группы ЧБД показано назначение пребиотиков, являющихся субстратом для нормальной жизнедеятельности собственной микрофлоры кишечника. К этой категории относится препарат лактулозы Дюфалак. Рекомендуемые дозы лактулозы для коррекции дисбактериоза кишечника при ее концентрации в препарате 66,7 г/100 мл (Дюфалак) представлены в табл. 1.

Кроме пребиотического действия, Дюфалак оказывает слабительное действие и может применяться для коррекции функциональных расстройств кишечника (табл.2).

Дозы Дюфалака при лечении запоров и с целью размягчения стула При комплексном лечении дисбактериоза возникает необходимость применять и ферментативные препараты (Креон). Состав, форма выпуска и удобство дозирования Креона позволяют широко применять его в программах реабилитации ЧБД.

При проведении иммунореабилитации у ЧБД в качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики иммунокоррегирующая терапия и вакцинация.

Иммунокорригирующая терапия, являясь лишь одним из составляющих комплексного лечения, должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Залогам успешной иммунореабилитации является должная подготовка пациентов к данному виду терапии. Отсутствие санации местных ОХИ в носоглотке, сохранение дефектов целостности слизистой оболочки и лимфоэпителиального симбиоза, а также высокая антигенная нагрузка на ЛЭГС не позволяют в полной мере реализовать защитный эффект проводимой терапии.

Существует несколько подходов к классификации иммунотропных препаратов. Согласно первому выделяют: иммуномодуляторы, восстанавливающие функции ИС (эффективную иммунную защиту);

иммунокорректоры, нормализующие конкретное нарушенное то или иное звено ИС (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента); иммуностимуляторы, усиливающие иммунный ответ и стимулирующие иммунные процессы; иммунодепрессанты препараты иммуноглобулинов для внутривенного и/или внутримышечного введения (Хаитов Р.М. 2002).

Второй подход основан на происхождении препаратов. Согласно классификации, предложенной J.W. Hadden и дополненной отечественными иммунологами, все иммунотропные препараты разделены на следующие группы: тимические, костномозговые, производные пиримидинов и имидазола, индукторы интерферонов, микробные, растительные и химически чистые.

Считается, что любой иммунотропный препарат оказывает плеотропный эффект на все компоненты ИС, т.к. работает по принципу сообщающихся весов. В этой связи существует непредсказуемость конечного эффекта препарата и большой риск нежелательных последствий. Поскольку истинные иммунодефицитные, требующие коррекции состояния у ЧБД выявляются чрезвычайно редко, необходимо предостерегаться от их гипердиагностики и от проведения иммунокоррекции в широких масштабах.

особенностей клинического течения заболевания, степени его тяжести и стадии, характера иммунограммы и индивидуальном свойстве каждого вида иммунотропного средства. Так, препараты костного мозга (миелопид) и препараты тимического происхождения (тималин, тимактид, тимоптин, тактивин, тимос-тимулин) имеют определенные жесткие рамки для показаний и в широкой педиатрической практике не применяются. Производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия) и имидазола (левамизол, дибазол) имеют эффект на частоту ОРИ не выше плацебо.

Индукторы интерферонов могут применяться в период подъема заболеваемости для профилактики ОРИ у ЧБД, в дебюте респираторного заболевания, но имеют возрастные ограничения (см. выше).

В этой связи в настоящее время возрос интерес к иммуномодулирующим лекарственным средствам бактериального происхождения, обладающим также и вакцинальным эффектом, которые не только повышают активность неспецифических факторов иммунной защиты, но и способствуют формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым пневмотропным бактериальным возбудителям. С этой целью рекомендуется назначение иммунотропных препаратов микробного происхождения или их синтетических аналогов. К ним относятся бактериальные лизаты (Бронхомунал, ИРС 19, Имудон), комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (Рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4) и синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (Ликопид). Препараты микробного происхождения модулируют в основном систему фагоцитоза, стимулируя активность макрофагов.

Иммунокорректоры бактериального происхождения с вакциноподобным эффектом можно подразделить на препараты системного и топического действия.

принимаются перорально и улучшают показатели гуморального и клеточного иммунитета посредством стимуляции перитонеальных макрофагов, действуя на пейеровы бляшки слизистой оболочки кишечника. Бронхомунал содержит лиофилизированных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей ОРЗ (Str. pneumoniаe, Hemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniаe, ozlanae, Staph. aureus, Str. viridaus, Str. pyogenes, Moxarella catarrhalis), в состав рибомунила входят рибосомы 4 наиболее распространенных возбудителей ОРЗ (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae), а также протеогликаны мембранной части K.

Рneumoniae.

действовать в собственной лимфоидной системе слизистой оболочки носоглотки.

Имудон широко применяется для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Препарат представляет собой смесь лизатов бактерий, наиболее тропных к указанным областям Lactobacillus acidophilus, helveticus, lactis, fermentatum, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Carinobacterium pseudodiph-teritlcum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans, стрептококков группы A (S 107, S 170), группы H (S 18), группы D (S 19, S 226). Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает выработку лизоцима и интерферона, sIgА в слюне. Имудон используется как для монотерапии этих заболеваний, так и в комплексе с другими видами лечения.

Показания к применению Имудона — лечение и профилактика афтозного стоматита, воспалительных и инфекционных поражений ротовой полости и глотки, пародонтоза, пародонтита, стоматита, глоссита, эритематозного и язвенного гингивита, дисбактериоза полости рта, фарингитов, хронических тонзиллитов, предоперационная подготовка и послеоперационный период после тонзиллэктомии. Очень эффективен при различных острых поражениях слизистой оболочки, а также в качестве профилактического средства.

Профилактическая эффективность Имудона у ЧБД проявляется в значительном снижением заболеваемости (до 3 раз), суммарной потребности в АБТ, сокращении числа эпизодов обострений хронического тонзиллита, аденоидита, рецидивирующего тонзиллофарингита. У детей на фоне терапии Имудоном отмечается нормализация микробиоценоза глотки, снижается потребность в хирургических методах санации носоглотки, в связи с чем появляется возможность сохранить ЛЭГС ребенка.

Режим дозирования: при лечении острых и обострении хронических воспалительных заболеваний полости рта и глотки в течение 10 дней по таблетке 6-8 раз в день за 1 час до еды. В режиме профилактики по 1 таблетке раз в день – 20 дней. Таблетки рассасывают (не разжевывая) в полости рта с интервалом 1-2 ч. Профилактические курсы рекомендуется проводить 3-4 раза в год.

ИРС-19 приготовлен из 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей: Streptococcus pneumonia (6 типов), Streptococcus pyogenes A, Streptococcus dysgalactiae C, Streptococcus группы G, Staphilococcus aureus, Enterocococcus faecalis, Enterocococcus faecium, Acinetobacter calcoaceticus, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria subflava и perflava, Moraxella catarrhalis. Действие ИРС-19 обусловлено активизацией локального образования антител класса sIgA и повышению фагоцитарной активности макрофагов.

Высокая профилактическая эффективность и безопасность препарата ИРС 19 подтверждается данными многочисленных исследований. При его применении сокращается длительность эпизодов ОРЗ и их кратность, реже отмечается рецидивы хронических заболеваний ЛОР-органов, нормализуется микробиоциноз носоглотки, чаще предотвращается развитие бактериальных осложнений, происходит снижение потребности в применении АБТ.

Профилактический эффект препарата проявляется и в значительном снижении частоты обострения респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы. Препарат можно назначать с 3 месячного возраста. С профилактической целью - по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение недель. С лечебной целью - по 1 дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до раз в день до исчезновения симптомов инфекции.

С целью иммунореабилитации ЧБД применяются иммунотропные препараты, полученные методом химического или генно-инженерного синтеза (Пидотимод, инозин). Они позиционируются как современные синтетические иммунокорректоры, рассматриваемые в настоящее время в качестве патогенетически обоснованных препаратов лечения рецидивирующих респираторных инфекций и средств профилактики ОРЗ. Их назначение оправданно при наличии доказанной депрессии Т-клеточного иммунитета.

Пидотимод обладает мультинаправленным механизмом действия.

Действует на дендритные клетки, оказывая специфическое и неспецифическое иммуномодулирующее действие, в результате чего при применении в терапевтических дозах восстанавливает эффективную иммунную защиту.

Пидотимод, активируя противовирусный, противобактериальный и противогрибковый иммунитет снижает заболеваемость инфекциями респираторных путей у ЧБД. Разрешен к применению с 3 лет: при острых эпизодах инфекции — по 1 флакону 2 раза в день, 15 дней; в режиме профилактики рецидивирующих инфекций — по 1 флакону 1 раз в день, 15- дней.

Из средств неспецифической профилактики ОРИ у ЧБД хорошо известны растительные адаптогены: китайский лимонник, элеутерококк, женьшень, эхинацея, левзея. Наиболее часто применяются препараты, полученные из эхинацеи (Иммунал, Иммунорм, Эхинацин ликвидум). Препараты эхинацеи пурпурной назначаются ЧБД для профилактики гриппа и простудных заболеваний вместе с базисной терапией в качестве вспомогательного средства для сокращения длительности болезни, для укрепления ИС при выздоровлении.

Для достижения клинического эффекта препараты эхинацеи пурпурной следует принимать не менее 1 недели, продолжительность непрерывного приема не более 8 недель.

Возможно применение и таких неконвенциональных методов терапии, позиционируются как интерферониндуцирующие средства, однако эффективность этих препаратов оспаривается.

ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Вакцинация ЧБД является одним из самых важных профилактических мероприятий. Частые ОРЗ не являются противопоказанием к проведению прививок.

При вакцинации ЧБД необходимо соблюдать основные принципы и правила иммунопрофилактики:

• Желательно проведение вакцинации в период полного здоровья.

• В день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией.

• Предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены согласно индивидуальному плану.

• В поствакцинальном периоде у детей должны использоваться мероприятия по профилактике интеркуррентных заболеваний.

• Прививки предпочтительно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания.

• Прививки следует начинать не позднее, чем за месяц до поступления или через месяц после поступлении в детское учреждение.

• Проводить вакцинацию в начале недели и в первой половине дня во избежание развития осложнений и для осуществления адекватного медицинского наблюдения после иммунизации.

• При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара.

• Схема и сроки вакцинации детей из группы ЧБД устанавливаются иммунологической комиссией в соответствии с нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

• Детям, получающим лечение бактериальными вакцинами возможно одновременное проведение календарной вакцинации или гриппозной прививки. Такое сочетание не только возможно, но и желательно, поскольку оно может сопровождаться усилением иммунного ответа. Вполне оправдано и совмещение профилактической вакцинации с началом лечения бактериальными вакцинами.

ЧБД рекомендуется проведение прививок против гриппа, гемофильной, пневмококковой и РС-инфекции.

Профилактика РС-инфекции, проявляющейся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей, особенно у детей с БЛД в анамнезе осуществляется паливизумабом (Синагис). Синагис представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к РС-вирусу. Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг. Схема применения: 5 внутримышечных инъекций препарата, проводимых с интервалом в 1 мес в течение сезонного подъема заболеваемости. Предпочтительно произведение первой инъекции до начала подъема заболеваемости.

Вакцинация детей из группы ЧБД против пневмококковой инфекции приводит к значительному снижению заболеваемости не только среди иммунизированных детей, но и среди неиммунизированного населения, благодаря сокращению передачи инфекции. Для этих целей могут применяться вакцины «Пневмо23» и «Превенар».

Вакцина Пневмо 23 применяется у лиц старше 2-х лет. Формирует активный специфический иммунитет к 23-м серологическим типам бактерий Streptococcus pneumoniae после однократного введения. Вакцинация Пневмо особенно показана лицам из числа групп риска, в том числе ЧБД. Способ применения: Первичная иммунизация в виде однократной внутримышечной или подкожой инъекции 0,5 мл. Ревакцинация - однократная инъекция 0,5 мл.

Вакцина «Превенар» содержит 7 активных веществ, представляющих собой пневмококковые полисахариды, полученные из грамположительных бактерий Streptococcus pneumoniae. Разрешена к применению у детей с возраста 2 месяцев. Превенар индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. В зависимости от возраста ребенка применяются различные схемы вакцинации.

Вакцинация ЧБД от гемофильной (ХИБ) инфекции также оправдана.

ХИБ-инфекция характеризуется преимущественным поражением органов дыхания и ЦНС. Применяются моновакцины АКТ-ХИБ, Хиберикс, а также возможно применение комбинированных вакцин Пентаксим, Тританрикс™ HB+Hib. Схема вакцинации вакциной АКТ-ХИБ и Хиберикс: трехкратно (в 3 – 4,5 месяца – 6 месяцев). Ревакцинация через 12 месяцев. Схемы применения комбинированных вакцин различны.

ЧБД показана специфическая профилактика гриппа в виде применения инактивированных гриппозных вакцин, предпочтительно субъединичных (Гриппол, Инфлювак, Агриппал) или расщепленных сплит-вакцин (Ваксигрипп Флюарикс Бегривак).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, И.А. Камаев, М.Л.

Огнева. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. — 180 с.

2. Воробьева В.А. Новые подходы в профилактике и лечении острых респираторных вирусных заболеваний у детей / В.А. Воробьева, Е.А. Азова // «Ремедиум Приволжье», 2010. — № 5. — С. 28-29.

3. Гаращенко Т.И., Володарская В.Г. Смесь лизатов бактерий для топического применения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей // Вопросы современной педиатрии/2009. – т.8. - №6.- с.109-112.

4. Макарова З.С. Эффективность интерферонотерапии часто болеющих детей / З.С. Макарова, В.А. Доскин, В.В. Малиновская // «Ремедиум Приволжье», 2010. — № 5. — С. 26-27.

5. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: пособие для врачей / под ред. М.Г. Романцова. — Спб, 2006. — 96 с.

6. Сенцова Т.Б. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра. Рос.

аллергол. журн. Часто болеющие дети. Сб. статей. М.: Materia medica, 2006:

41–3.

7. Стернин Ю.И. Системная иммунотерапия в педиатрической практике / Ю.И.

Стернин, Г. Ю. Кнорринг // Практика педиатра. — Москва, 2010. — С. 14-15.

8. Струков В.И. Актуальнае вопросы профилактики и лечения часто болеющих детей//В.И.Струков, Н.А.Астафьева, Р.Т.Галеева, Г.В.Долгушкина/ Известия высших учебных заведений. Поволжкий регион. Медицинские науки. – 2009.- №1 (9).- с.121-135.

9. Чувиров Г.Н., Неспецифическая профилактика респираторных инфекций.

Мед. вестн. 2008; 1: 8.

10. Шамшева О.В., Учайкин В.Ф. Лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Дет. инфекции 2008; 3: 50–2.

20. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии.

Consilium Medicum. Педиатрия. 2006; 1: 9–15.

11. Kaplan E.L. Clin Infect Dis 2006; 43(11): 1398- 12. Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections Committee on Infectious Diseases // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. 1694—1701.

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО

БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Подписано в печать 25. 06. 2013. Формат 60х84/16. Бумага потребительская.

Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman».

Печ.л. 1,81. Уч.- изд. л. 1,38. Тираж 100 экз. Заказ 156.

Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусская медицинская академия последипломного образования.

ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3.