«Клинические рекомендации по кардиологии Издание шестое Пособие для врачей Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова Иркутск 05.10.2014 УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1 К49 Утверждено методическим советом ...»

(внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) _.

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти – это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства, которые имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено.

Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и др., часто способствуют смерти, поэтому если они были при жизни у умершего(ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 свидетельства. После заполнения всех необходимых строк свидетельства необходимо произвести выбор первоначальной причины смерти. В статистическую разработку включаются только одна первоначальная причина при смерти от заболеваний и две причины при смерти от травм (отравлений): первая – по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая – внешняя причина (ХХ класс МКБ-10).

Необходимо иметь в виду, что первоначальная причина смерти может указываться не только на строке подпункта в) части I, но и на других строках. Например, промежуточная причина смерти может быть отобрана как первоначальная; при этом последняя будет располагаться на строке подпункта б).

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе «Код по МКБ-10» напротив выбранного пункта и подчеркивается.

Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки без подчеркивания.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах.

При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о средней продолжительности жизни при различных заболеваниях (состояниях). При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

Сложности представляет определение причины неожиданной смерти взрослых, умерших на дому. Основной причиной смерти таких пациентов является ИБС (инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть), реже инсульт, особенно если есть факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 5.2).

Примеры оформления свидетельства при неожиданной смерти I. а). Тромбоэмболия легочной артерии б). Хроническая сердечная недостаточность I. а). Внезапная сердечная смерть б). Хроническая сердечная недостаточность I ФК В случаях неожиданной смерти обязательно проводится патологоанатомическое исследование с дополнительными лабораторными тестами, а на период уточнения диагноза выдается предварительное свидетельство о смерти. Врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт после получения результатов лабораторных исследований и/или других необходимых сведений составляют новое «Медицинское свидетельство о смерти» «взамен предварительного» или «взамен окончательного» в срок не позднее 45 дней после установления причины смерти, затем передают его уполномоченным лицам органов управления здравоохранением и медицинских учреждений.

Сердечно-легочная реанимация:

1. Непрямой массаж сердца следует проводить со скоростью в 1 мин у взрослых и детей.

2. Непрямой массаж сердца и дыхание «рот в рот» рекомендуется проводить в соотношении 30:2 (независимо от того, один или два человека участвуют в реанимационных мероприятиях).

Больного с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями укладывают на твердую основу. Закрытый массаж сердца проводят с частотой 100 в 1 мин с соотношением продолжительности компрессий 1:1. Руки массирующего располагаются одна над другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии, на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Смещение грудины к позвоночнику на 5 см осуществляют, не сгибая рук, используя массу тела. В паузах руки массирующего остаются на грудине больного.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Целесообразность применения позднее, чем через 30 с после остановки кровообращения, сомнительна. Не следует повторять этот прием, если после первого удара у пациента не появился пульс, он не пришел в сознание и не начал самостоятельно дышать. Не следует использовать данный прием, если у пациента выраженная тахикардия, но без полной потери сознания.

Для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом положении и выдвигают вперед его нижнюю челюсть. При возможности используют воздуховод. Воздух вдувают в рот больного или в воздуховод, зажимая при этом нос пациента, либо с помощью маски, по два вдувания подряд через каждые 30 массажных движений. По возможности используют 100 % кислород. По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей.

Если в течение 20 мин сохраняется асистолия реанимационные мероприятия можно прекратить, если ситуация не связана с переохлаждением или утоплением (NHS, 2012). В то же время, увеличение реанимации с 15– 17 до 25–28 мин повысила частоту возвращения спонтанного кровообращения на 12% (Goldberger Z.D. et al., 2013).

Реанимационные мероприятия можно не проводить если имеют место все ниже перечисленные признаки (NHS, 2012):

1. Пациент был в без сознания, отсутствовали признаки улучшения или дыхания в течение 15 мин, не было предшествующей сердечно-легочной реанимации.

2. Отсутствует центральный (каротидный/феморальный) пульс и любые дыхательные движения.

3. Стойко расширенные зрачки.

4. Асистолия на ЭКГ в течение > 30 с.

5. Присутствуют несомненные признаки смерти:

Посмертная ригидность.

Гипостаз (скопление крови под влиянием силы тяжести).

Повреждения, несовместимые с жизнью.

Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции не менее эффективна, чем традиционная с искусственной вентиляцией (SOS– KANTO, 2007; Dumas F. et al., 2013). Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции может осуществляется неподготовленными спасателями (ILCOR, 2010).

При регургитации желудочного содержимого используют прием Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.

Каждые 3–5 мин в/в вводят по 1 мг адреналина (эпинефрина). При невозможности венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличивая рекомендуемую дозу в 2 раза) можно вводить в трахею в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида через интубационную трубку или с помощью тонкоигольной пункции щитоперстневидной мембраны.

Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Следует учитывать, что зрачки могут расширяться в ответ на введение адреналина или атропина.

Дефибрилляция. Дефибрилляцию осуществляют электрическими разрядами (ILCOR, 2010):

360 Дж при монофазной форме импульса;

150–200 Дж при бифазной волновой форме импульса (повторные разряды можно увеличивать до 300–360 Дж);

120 Дж при бифазной линейной форме импульса.

Лучше наносить разряд после предварительной записи ЭКГ и подтверждения наличия ФЖ.

Для амбулаторных учреждений актуальны два типа наружных дефибрилляторов:

1. Неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицинским персоналом.

2. Автоматические дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом.

В большинстве лечебных учреждений достаточно наличия автоматических внешних дефибрилляторов, которые сами определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры.

В крупных лечебных учреждениях могут быть уместны «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы. Работая с ними, следует учитывать, что при проведении сердечно-легочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора (монофазная или бифазная).

Воздействие биполярным импульсом, в отличие от монополярного, более эффективно и меньше повреждает миокард.

При проведении ЭИТ использовать хорошо смоченные прокладки и гель, электроды предпочтительнее располагать над зоной сердечной тупости и под левой лопаткой (ILCOR, 2010), соблюдать правила техники безопасности (не прикасаться к пациенту, трубам, сухие изолирующие части электрода и руки реаниматолога).

Антиаритмическая терапия. После успешной сердечно–легочной реанимации для профилактики рецидивов ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется проводить длительную инфузию амиодарона: 360 мг в течение 6 ч (скорость введения 1 мг/мин) и затем 540 мг в течение 18 ч (скорость введения 0,5 мг/мин) или лидокаин со скоростью введения 1–4 мг/мин.

Терапевтическая гипотермия. Для защиты головного мозга после успешной реанимации используется гипотермия тела до 32–34 С с помощью охлаждающего катетера в бедренной вене или наружное охлаждение через специальное одеяло, жилет на торс или аппликаторы на ноги, через которые циркулирует вода. Такой метод позволяет повысить выживаемость пациентов (AHA, 2010).

Алгоритм реанимации при ФЖ 1. Немедленно начать неспецифическую СЛР и как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

3. Адреналин по 1 мг каждые 3–5 мин.

4. Как можно раньше дефибрилляция 360 Дж.

5. Нет эффекта — действовать по п. 6.

6. Действовать по схеме: препарат массаж сердца и ИВЛ (неспецифическая СЛР в течение 2 мин) дефибрилляция 360 Дж.

7. Лидокаин 1,5 мг/кг дефибрилляция 360 Дж.

8. Нет эффекта — через 3–5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе дефибрилляция 360 Дж.

9. Нет эффекта — амиодарон 5 мг/кг дефибрилляция 360 Дж.

10. Нет эффекта — через 5 мин повторить амиодарон в дозе 10 мг/кг дефибрилляция 360 Дж.

11. Нет эффекта — прокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) дефибрилляция 360 Дж.

12. Нет эффекта — магния сульфат 1–2 г (25 % раствор 8–10 мл) дефибрилляция 360 Дж.

13. В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

Алгоритм реанимации при асистолии 1. Неспецифическая СЛР (2 мин — 5 циклов 30:2).

2. Подтвердить наличие асистолии более чем в одном отведении ЭКГ.

3. Катетеризировать вену или подготовиться к внутрикостному (в/к) введению лекарств.

4. Адреналин 1 мг в/в или в/к (можно повторять введение каждые 3– мин).

5. Нет эффекта — продолжается СЛР (5 циклов 30:2 за 2 мин) и затем вводится 0,1 % раствор атропина через 3–5 мин по 1 мг в/в или в/к до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

6. Эксперты ESC допускают возможность однократного введения 0, мг/кг (до 3,0 мг) атропина или применение эуфиллина (240–480 мг) при асистолии или электромеханической диссоциации.

7. При сохраняющейся асистолии проводят повторные в/в или в/к введения адреналина и атропина, чередующиеся с СЛР (не менее 5 циклов 30: в течение 2 мин).

Необходимо попытаться выяснить причину асистолии (гипоксия, предшествующий ацидоз, передозировка лекарств и др.) и устранить ее.

Чрескожная и трансвенозная кардиостимуляция не рекомендуются при лечении асистолии из-за крайне низкой эффективности. Кардиостимуляция должна применяться только при симптомной брадиаритмии.

Алгоритм реанимации при электромеханической диссоциации 1. Неспецифическая СЛР (2 мин – 5 циклов 30:2).

2. Оценить характер электрической активности сердца по ЭКГ.

3. Катетеризировать вену или подготовиться к внутрикостному (в/к) введению лекарств.

4. Адреналин 1 мг в/в или в/к (можно повторять введение каждые 3– 5 мин).

5. Нет эффекта — продолжается неспецифическая СЛР (5 циклов 30:2 за 2 мин).

6. Повторно в/в или в/к вводится адреналин по 1 мг.

7. В/в или в/к введение 0,1 % раствора атропина через 3–5 мин по мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг рекомендуется только при выраженной брадикардии (ЧСС < 40 в 1 мин).

8. При продолжающейся электромеханической диссоциации проводятся повторные внутривенные или внутрикожные введения адреналина и, по показаниям, атропина, чередующиеся с СЛР (5 циклов 30:2 за 2 мин).

9. Важнейшей составляющей лечения электромеханической диссоциации является поиск устранимых причин остановки сердца и их ликвидация: если причиной является ацидоз — ИВЛ и введение бикарбоната натрия;

если гиповолемия — быстрое восстановление объема циркулирующей крови; если тампонада сердца — перикардиоцентез; если передозировка антагонистов кальция — введение препаратов кальция и др.

10. Если есть возможность проведения допплеровской сонографии и обнаружен кровоток — активная терапия: в/в введение норадреналина, допамина.

11. Чрескожная или трансвенозная эндокардиальная кардиостимуляция используется только при симптомной брадикардии с наличием пульса.

При проведении реанимационных мероприятий важно учитывать следующие опасности и осложнения:

После ЭИТ: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая ФЖ, ожог кожи.

При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.

При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.

При закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс.

При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс.

Дыхательный и метаболический ацидоз.

Гипоксическая кома.

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо:

задержка с началом проведения СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;

отсутствие единого руководителя и присутствие посторонних лиц;

неправильная техника проведения наружного массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и глубина компрессий);

неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха);

перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 с;

продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи;

позднее начало введения адреналина или недопустимые (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями;

отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа необоснованная задержка проведения ЭИТ (в том числе необоснованные попытки перевести мелковолновую ФЖ в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибриллятора устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса);

несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2);

отсутствие учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений и временем;

преждевременное прекращение реанимационных мероприятий (в частности, прекращение реанимационных мероприятий через 30 мин от начала, а не с момента установления их неэффективности);

ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания;

неустранение причины электромеханической диссоциации: гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца и др.;

проведение дефибрилляции при асистолии и электромеханической диссоциации;

применение при электромеханической диссоциации только адреналина;

недостаточно быстрая интубация трахеи и плохая вентиляция легких;

диагностика асистолии только по одному отведению.

5.13. Профилактика внезапной смерти После успешной реанимации встает задача вторичной профилактики – мероприятий по снижению риска повторения ВСС. Первичная профилактика заключается в лечении основного заболевания с помощью методов, снижающих риск аритмогенной смерти.

В целом, современная концепция первичной профилактики ВСС, в основном базируется на степени выраженности дисфункции левого желудочка и клинических симптомов СН, как основных прогностически неблагоприятных факторов в плане развития ВСС и общей смертности у кардиологических пациентов. Очевидно, что такой подход имеет ряд недостатков, прежде всего, связанных с разной степенью риска ВСС среди данной группы пациентов, однако, несмотря на многочисленные исследования по оценке других факторов риска (включая вариативность сердечного ритма, длительность и дисперсию интервала QT, альтернацию зубца Т, и т.д.), не удалось найти более надежных для клинического применения предикторов ВСС (AHA/ACCF/HRS, 2008).

В связи с высокой вероятностью коронарного атеросклероза у пациентов после ВСС или с высоким риском ВСС, для предупреждения неблагоприятных событий важна коррекция факторов риска – артериальной гипертензии, диабета, курения, дислипидемии, малоподвижного образа жизни.

Вторичная профилактика. Для предупреждения повторных эпизодов остановки сердечной деятельности проводят реваскуляризацию миокарда, имплантируют электрические устройства, назначают бета-блокаторы и амиодарон.

Реваскуляризация миокарда. До 71–97 % пациентов, выживших после остановки сердца, имеют коронарную болезнь сердца, почти в половине случаев имеет место окклюзия коронарной артерии (Spaulding C.M. et al., 1997; Pell J.P. et al., 2003). При этом отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ после реанимации не исключает окклюзии коронарной артерии. Последняя чаще встречается при фибрилляции желудочков, чем при асистолии или электромеханической диссоциации.

Эффективность чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с остановкой сердца после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST доказана, в то время как тромболизис не повышает выживаемость.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Для восстановления синусового ритма используются антитахикардитическая кардиостимуляция и двухфазный электрический разряд, более эффективный и требующий меньшей энергии.

Показания для терапии ИКД (ВНОА, 2013):

I класс (доказана эффективность):

1. После внезапной остановки кровообращения, развившейся вследствие ФЖ или ЖТ, если доказано, что их причина не имела обратимого характера.

2. Пациентам со структурной патологией сердца и спонтанной устойчивой ЖТ как гемодинамически нестабильной, так и гемодинамически стабильной.

3. Обмороки неясного генеза, которые клинически соответствуют гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ, индуцированными во время электрофизиологического исследования.

4. Дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 35 %) и СН II–III ФК вследствие перенесенного 40 дней назад инфаркта миокарда.

5. Неишемическая дилатационная кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ 35 %) и СН II–III ФК.

6. Дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 30 %) и СН I ФК вследствие перенесенного 40 дней назад инфаркта миокарда.

7. Неустойчивая ЖТ вследствие перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ < 40 %) и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении электрофизиологического исследования.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности):

1. Рецидивирующие устойчивые ЖТ вследствие инфаркта миокарда с нормальной функцией левого желудочка.

2. Рецидивирующие устойчивые некоронарогенные ЖТ, когда их невозможно устранить радикально с помощью катетерной абляции.

3. Обмороки неясного генеза, значимая дисфункция левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

4. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии одного или более факторов риска ВСС (перенесенный эпизод остановки кровообращения, спонтанная устойчивая ЖТ, спонтанная неустойчивая ЖТ, ВСС в семейном анамнезе, обмороки, толщина межжелудочковой перегородки более 30 мм, неадекватное изменение АД в ответ на нагрузку).

5. Предупреждение ВСС у пациентов с аритмогенной дисплазией (кардиомиопатией) правого желудочка при наличии одного или более факторов риска ВСС (перенесенная остановка кровообращения, ЖТ с потерей сознания, полиморфная ЖТ, доказанное выраженное поражение миокарда правого желудочка, аневризма правого желудочка, вовлечение в процесс левого желудочка).

6. Предупреждение ВСС у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT при наличии ЖТ и/или обмороков, которые возникают несмотря на постоянный прием бета-блокаторов.

7. Синдром Бругада с обмороками и/или ЖТ при наличии документированного эпизода ЖТ.

8. Катехоламинергическая полиморфная ЖТ при наличии документированных эпизодов ЖТ, которые возникают несмотря на постоянный прием бета–блокаторов.

9. Пациенты, ожидающие трансплантацию сердца вне клиники.

10. Пациенты, страдающие саркоидозом сердца, гигантоклеточным миокардитом, болезнью Чагаса.

Вышеуказанные показания к ИКД не являются догмой, т.к. основаны на рандомизированных исследованиях, в которые не включали многих пациентов с высоким риском внезапной смерти. В таких случаях для обоснования аппаратного лечения можно использовать рекомендации HRS/ACC/AHA (2014), в которых, например, ИКД рекомендуется пациентам в первые 40 сут после ИМ с устойчивой или гемодинамический значимой ЖТ после 48 ч при отсутствии сохраняющейся ишемии миокарда.

Пациенты с ИКД должны регулярно наблюдаться у специалиста– аритмолога с целью оптимизации программ детекции и терапии аритмических событий. Первая оптимизация проводится обычно через 3 мес. после имплантации устройства или ранее, после первого аритмического события или шока.

Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности Cердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) включает трехкамерную электростимуляцию сердца с расположением электродов в правом предсердии, правом и левом желудочках (через коронарный синус). Такой подход позволяет устранить асинхронную работу желудочков путем оптимизации паузы между навязанным сокращением предсердий и желудочков.

Применение СРТ позволяет уменьшить симптомы, снизить госпитализации и смертность.

Показания для улучшения функционального состояния пациентов с хронической СН и предупреждения ВСС с помощью СРТ/СРТ-ИКД представлены в таблице 5.3. У пациентов с узким QRS эффективность РСТ не доказана (EchoCRT, LESSER-EARTH).

Показания для терапии СРТ (ВНОА, 2013):

I класс (доказана эффективность):

1. Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS 120 мс, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

2. Пациентам с ХСН II ФК, устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS 130 мс, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ-ИКД.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности):

1. Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, длительностью QRS 150 мс, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

2. Пациентам с ХСН II ФК, устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ-ИКД.

3. Пациентам с показаниями для обычной ЭКС, наличием ХСН III-IV ФК, фракцией выброса левого желудочка 35 %, безотносительно к длительности QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью уменьшения риска ухудшения ХСН показана СРТ.

В исследовании EchoCRT у пациентов с систолической СН (III–IV ФК, ФВЛЖ 30 %), длительностью QRS 130 мс, эхокардиографическими признаками диссинхронии желудочков в группе СРТ не снизилась частоту госпитализаций с СН, а смертность (преимущественно сердечно-сосудистая) повысилась на 81%, что послужило причиной прекращения исследования и отказу от СРТ при узких комплексах QRS.

Согласно мета-анализу Sipahi I. и соавт. (2011) СРТ эффективна лишь при длительности QRS 150 мс.

Поэтому в американских рекомендациях СРТ показана в первую очередь пациентам с длительностью QRS 150 мс, ФВЛЖ 30 %, СН II–III (IV) класса на фоне оптимального медикаментозного лечения (ACCF/AHA/HRS, 2012).

Первичная профилактика. Профилактическое применение антиаритмических препаратов основано на способности препаратов подавить желудочковые аритмии, способствующие запуску ФЖ, и повысить электрофизиологическую устойчивость миокарда.

Медикаментозная профилактика рекомендуется пациентам с умеренным риском внезапной смерти и в качестве дополнительного лечения пациентам с ИКД.

В контролируемых исследованиях показано, что среди антиаритмических препаратов только бета-блокаторы способны снизить риск внезапной смерти (табл. 5.3). Профилактический эффект амиодарона и соталола убедительно не доказан.

Первичная медикаментозная профилактика ВСС Перенесенный инфаркт миокарда Инфаркт миокарда + Желудочковая тахикардия Дилатационная 5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости Диагностика. Диагностику аритмий проводят на основании анализа ЭКГ, которому могут помочь следующие рекомендации:

1. Дифференцировать аритмии лишь настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи.

2. В первую очередь следует рассматривать часто встречающиеся аритмии, отличать наджелудочковые от желудочковых, выявлять любые нарушения проводимости.

3. Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.

4. Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.

5. При анализе ЭКГ оценить частоту ритма; регулярность возбуждения предсердий и желудочков; вид возбуждения предсердий; форму и продолжительность желудочковых комплексов; связь между возбуждением предсердий и желудочков.

6. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов.

7. Регистрировать длинный (10–20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении.

8. При наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях (по Лиану S5, по Льюису, чреспищеводное): для записи отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) в 5 межреберье у левого края грудины, переключатель отведений устанавливают на I; для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) устанавливают на область верхушечного толчка, электрод для правой руки (красный) справа от грудины на уровне 2–4 межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

9. При тяжелом состоянии больного (нарушение сознания, шок или отек легких, вызванные аритмией) — немедленно проводить ЭИТ или кардиостимуляцию, не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.

Неотложная помощь при брадиаритмиях 1. Уложить больного с приподнятыми под углом 200 ногами.

2. Оксигенотерапия.

3. Закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).

4. Атропин через каждые 3–5 мин по 1 мг в/в или в/к до получения эффекта или достижения дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

5. Нет эффекта — немедленная чрескожная кардиостимуляция.

6. Нет эффекта или нет возможности проведения кардиостимуляции — в/в медленное струйное введение 240–480 мг теофиллина.

7. Нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

8. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

9. Госпитализация после возможной стабилизации состояния.

Неотложная помощь при желудочковой тахикардии 1. При мономорфной ЖТ на фоне острого инфаркта миокарда с нарушением гемодинамики должна быть выполнена синхронизированная электрическая кардиоверсия (энергия первого разряда монофазного тока 2. Наличие устойчивой полиморфной ЖТ является показанием для проведения несинхронизированной электрической кардиоверсии (энергия первого разряда монофазного тока 360 Дж).

3. Амиодарон (эффективнее лидокаина при рецидивирующих желудочковых аритмиях):

150 мг в/в за 10 мин (15 мг/мин), затем инфузия 360 мг в течение ч (скорость введения 1 мг/мин) и 540 мг в последующие 18 ч (скорость введения 0,5 мг/мин). При рецидивах ЖТ показано дополнительное введение 150 мг амиодарона;

альтернативный способ внутривенного дробного введения амиодарона. (преимущественно у больных с выраженной систолической дисфункцией): по 150 мг через каждые 10–15 мин (продолжительность каждого введения 10 мин);

максимальная суммарная доза амиодарона за 24 ч при всех способах его внутривенного введения может составлять 2 200 мг (15 ампул).

4. Возможно применение прокаинамида (если нет СН или ФВЛЖ < 40 %):

1 000–1 500 мг (до 17 мг/кг) в/в инфузия со скоростью 30 мг/мин (30– мин).

5. Лидокаин: 1,0–1,5 мг/кг в/в за 2 мин.

6. Если нет эффекта после лидокаина и гемодинамика стабильная, целесообразно продолжить в/в введение препарата по 0,5–0,75 мг каждые 5– мин. Количество вводимого за 1 ч препарата не должно превышать мг/кг.

Информация, включенная в настоящее пособие, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных крупных научных исследований.

Государство в последние годы уделяет большое внимание проблеме высокой сердечно-сосудистой смертности, разрабатывает и внедряет программы совершенствования кардиологической службы и помощи населению. К сожалению, не все современные возможности медицины для снижения заболеваемости и смертности населения можно реализовать в полном объеме в реальных условиях отечественного практического здравоохранения.

Для повышения эффективности практической реализации медицинских программ важное значение имеет сотрудничество органов здравоохранения и профессиональных медицинских обществ.

При разработке мероприятий по совершенствованию системы медицинской помощи населению органами здравоохранения представляется важным учитывать современные рекомендации по организации помощи, диагностике и лечению важнейших заболеваний человека, подготовленные коллективами ведущих ученых и практикующих врачей и основанные на последних достижениях медицинской науки и практики. Такой подход позволяет существенно уменьшить возможные ошибки и снизить влияние конфликта интересов.

Данное пособие можно использовать также и с целью оценки качества медицинской помощи. Однако важно понимать, что предложения по диагностике и лечению заболеваний основаны на обобщении данных, полученных в исследованиях больших групп пациентов, но могут быть недостаточно эффективными и даже опасными при лечении конкретного пациента с учетом его возраста, наследственных факторов, сопутствующих заболеваний, особенностей уклада жизни, предпочтений, имеющихся ресурсов, ожидаемой продолжительности жизни и других факторов.

Только с учетом индивидуальных особенностей пациента медицинские рекомендации могут принести существенную пользу пациенту и повлиять, в конечном итоге, на показатели заболеваемости и смертности населения.

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. 2014. 149 с.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. P. e574–e651.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2013. – Vol. 127. – P. e362–e425.

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-STElevation Acute Coronary Syndromes // Circulatioin. – 2014.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2014.

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 857–81.

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2569–619.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2011.– Vol. 32. – P. 2999–3054.

ESC/ACCF/AHA/WHF. Third universal definition of myocardial infarction // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2506–7.

ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 2197–204.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol.32. – P. 1769–818.

NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes // Clin. Chem. – 2007. – Vol. 53. – P. 552–74.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes.

2013. 60 p.

Диагностике и лечение хронической ишемической болезни сердца.

Российские рекомендации. 2013. 69 с.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва 2012 год. // Российский кардиологический журнал. –2012. – № 4, прил. 1.

Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний / Всероссийское научное общество кардиологов. – М.: Силицея–Полиграф, 2011.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – Р. e574–e651.

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2574–609.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. 2013. – Vol. 34. – Р. 2949–3003.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation 2014.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2014.

ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2013.

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain // Circulation. – 2007.

– Vol. 115. – Р. 402–26.

ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1894–909.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 729–34.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Management of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 735–43.

AHA. Noninvasive Coronary Artery Imaging Magnetic Resonance Angiography and Multidetector Computed Tomography Angiography // Circulation – Vol. 118. – Р. 586–606.

AHA. Recommendations for Clinical Exercise Laboratories. A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2009. – Vol.

119. – Р. 3144–61.

AHA/AACVPR. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2675– 82.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update.

// Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2458–73.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 32. – Р. 1769–818.

ESC. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // European Heart Journal. – 2014. – Vol. 35. – P. 1510–14.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – Р. 2501–55.

ESC. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – Р. 2375–414.

Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the AHA. Circulation. 2013;128:873–934.

ICSI. Stable Coronary Artery Disease. – 2011. – 58 p.

NICE. Management of stable angina. – 2011. – 34 p.

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement / Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – Р. 512–8.

Белялов, Ф.И. Аритмии сердца / Ф.И. Белялов. – Изд. 6-е. – Иркутск:

РИО ИГИУВа, 2013. – 349 с.

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 3.

Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств / Всероссийское научное общество аритмологов. – М., 2013. – 596 c.

ACCP. New Antithrombotic Drugs // Chest. – 2012. – Vol. 141 (2 suppl).

– Р. 120–51.

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2014;129.

2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // Europace. – 2012. – Vol. 14. – Р. 528–606.

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. – 2012. – Vol. 33. – P. 2719–47.

ASA/AHA. Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2012. – Vol. 43. – P. 3442–5.

Catheter ablation of atrial fibrillation. Edited by E.Aliot, M.Haissguerre, W.M.Jackman. – 2008. – 261 p.

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. – 2013.

– Vol. 15(5). – P. 625–51.

Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence– Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest. – 2012 – Vol. 141 ( suppl) – Р. 7S–47S.

HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // Heart Rhythm. – 2007 – Vol. 4. – Р. 2–46.

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

Lip G.Y.H., Huber K., Andreotti F., et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 1311– Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspective // Thromb Haemost. – 2011. – Vol. 106. – P.572–84.

Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control // The Canadian journal of cardiology. – 2012. – Vol. 28. – Р. 125–36.

Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest – 2012. – Vol. 141 (2 suppl) – Р. 7–47.

Kirchhof P., Breithardt G., Aliot E. et al. Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference // Europace. – 2013. – Vol. 15. – P. 1540–56.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений /Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов // Флебология. 2010.

– № 1. – С. 2–37.

Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии / Бокарев И.Н.[и др.] // Рос. кардиолог. журн. – 2011. – № 4. – С.5–12.

ACCP. New Antithrombotic Drugs: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines // Chest. – 2012 – Vol. 141 ( suppl). – Р. 120S–51S.

ACCP. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines // Chest. – 2012. – Vol. 141 ( suppl). – Р. 195S–226S.

AHA. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 1788–830.

ACP. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients // Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 155. – Р. 625–32.

ACP/AAFP. Management of Venous Thromboembolism // Ann Intern Med. – 2007. – Vol. 146. – Р. 204–10.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on use of vena cava filters // British Journal of Haematology. – 2006. – Vol. 134. – Р. 590– ESC. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. – 2014.

ICSI. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment. – 2013. – ICSI. Venous Thromboembolism Prophylaxis. – 2012. – 51 p.

RCOG. Venous thromboembolism and Hormone Replacement Therapy.

Guideline No. 19 Revised May – 2011.

Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease. Thromb Haemost. 2013;110(6):1087– 107.

Белялов, Ф.И. Аритмии сердца / Ф.И.Белялов. – 6–е изд. – Иркутск:

РИО ИГИУВ, 2013. – 349 с.

Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 272 с.

Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. – М.: Всероссийское научное общество аритмологов, 2013. – 596 c.

2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. JACC. 2013; 61:e6 –75.

2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations // Circulation. – 2010. – Vol. 122 (suppl 2). – Р. 250–S638.

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation // Circulation.

– 2010. – Vol. 122. – Р. S639–S933.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // J. Am. Coll.

Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – Р. 247–346.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device–Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – Р. 350–408.

AHA/ACCF/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1497–518.

AHA. Reducing Barriers for Implementation of Bystander–Initiated Cardiopulmonary Resuscitation // Circulation. – 2008. – Vol. 117 – Р. 704–9.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

ESC. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. – 2001. – Vol. 22. – Р. 1374–450.

ESC. Update of guidelines on sudden cardiac death of European Society of ESC. Cardiology // European Heart Journal. – 2003. – Vol. 24 – Р. 13–5.

HRS/ACC/AHA Expert Consensus Statement on the Use of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Patients Who Are Not Included or Not Well Represented in Clinical Trials. Circulation 2014.

Regional Systems of Care for Out–of–Hospital Cardiac Arrest. A Policy Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2010. – Vol.

121. – Р. 709–29.

Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death. Edited by Paul J.

Wang [et al.]. – 2008. – 345 p.

Клинические рекомендации Под редакцией доктора медицинских наук, Оператор электронной вёрстки А.В. Рябченкова Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 8,0. Уч.-изд. л. 5,8. Тираж 100. Заказ 1/77.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. (3952)46-69-26. E-mail: [email protected]