WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 |

«Клинические рекомендации по кардиологии Издание шестое Пособие для врачей Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова Иркутск 05.10.2014 УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1 К49 Утверждено методическим советом ...»

-- [ Страница 1 ] --

Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования

Иркутское отделение Российского кардиологического общества

Кардиоаритмологический центр ИГМАПО

Клинические рекомендации

по кардиологии

Издание шестое

Пособие для врачей

Под редакцией доктора медицинских наук,

профессора Ф.И. Белялова

Иркутск 05.10.2014 УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1 К49 Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 28.06.2012 Рецензенты О.Л. Барбараш — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, директор НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН;

Г.В. Матюшин — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Клинические рекомендации по кардиологии: пособие для K врачей / под ред. Ф.И. Белялова. — Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. — 134 с.

Составлены с учётом современных рекомендаций ведущих медицинских организаций и результатов научных исследований.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы предназначены для повышения эффективности работы практикующих врачей.

УДК 616.1/.4– ББК 54. © ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012– Авторы Белялов Фарид Исмагильевич — председатель Иркутского общества кардиологов, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Бирюков Алексей Владимирович — cтарший научный сотрудник Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина.

Куклин Сергей Германович — зав. кафедрой терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, президент Иркутской ассоциации терапевтов Иркутской области.

Миллер Ольга Николаевна — профессор кафедры неотложной терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета.

Неминущий Николай Михайлович — профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Подкаменный Владимир Анатольевич — профессор кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, хирург кардиохирургического отделения № 1 Иркутской областной клинической больницы.

Туров Алексей Николаевич — ведущий научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им.

Е.Н. Мешалкина.

Квашин Александр Иванович — зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Экспертный совет Атаманов Сергей Анатольевич — врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Бунин Юрий Андреевич — профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Верткин Аркадий Львович — зав. кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета.

Гусева Ольга Андреевна — зам. главного врача по лечебной работе Иркутской городской станции скорой медицинской помощи.

Дудник Алексей Владимирович — врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы.

Князюк Ольга Орестовна — зав. отделением реабилитации курорта «Ангара».

Игнатьева Татьяна Геннадьевна — гланый кардиолог департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска.

Образцова Марина Константиновна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 1, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.

Погодаева Светлана Валерьевна — начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.

Свистунов Владимир Владимирович — зав. городским патолого-анатомическим бюро, главный патологоанатом департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.

Сивцева Любовь Юрьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ «Аэропорт Иркутск».

Сидоров Сергей Иванович — врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы.

Хрулева Ирина Геннадьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.

Чайкисов Юрий Сергеевич — зав. отделением неотложной кардиологии МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.

Щедреева Елена Анатольевна — зав. кардиологическим отделением городской больницы №10, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.

Щербакова Александра Витальевна — ассистент кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Явелов Игорь Семенович — ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины.

Ягудина Русина Нурихматовна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 3.



Список сокращений …………………………………………………………. Предисловие ………………………………………………………………… Введение …………………………………………………………………… Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА

1.1. Эпидемиология

1.2. Организация помощи

1.3. Классификация и критерии инфаркта миокарда

1.4. Догоспитальный этап

1.5. Блок реанимации и интенсивной терапии

1.6. Отделение интервенционного лечения

1.7. Кардиологическое отделение

1.8. Амбулаторная реабилитация

Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

2.1. Эпидемиология

2.2. Организация помощи

2.3. Классификация

2.4. Диагностика

2.5. Лечение

2.6. Коморбидные заболевания и состояния

2.7. Профилактика

Глава 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

3.1. Эпидемиология

3.2. Классификация

3.3. Догоспитальный этап

3.4. Стационарное лечение

3.5. Амбулаторное ведение

3.6. Коморбидные заболевания и состояния

3.7. Особенности диагностики и лечения трепетания предсердий......... 86  Глава 4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

4.1. Эпидемиология

4.2. Организация помощи

4.3. Догоспитальный этап

4.4. Блок реанимации и интенсивной терапии

4.5. Кардиологическое отделение

4.6. Амбулаторное лечение

Глава 5. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

5.1. Определение

5.2. Эпидемиология

5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний........... 108  5.4. Патофизиология

5.5. Организационные вопросы

5.6. Диагностика остановки сердечной деятельности

5.7. Оформление диагноза и свидетельства о смерти

5.8. Реанимационные мероприятия

5.9. Лечение после остановки сердца

5.10. Алгоритмы реанимации

5.11. Практические аспекты СЛР

5.13. Профилактика внезапной смерти

5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости.................124  Библиографический список

Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

АД артериальное давление ААП антиаритмический препарат АВ атриовентрикулярная АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса БРА блокаторы рецепторов ангиотензина ВСС внезапная сердечная смерть ЖТ желудочковая тахикардия ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИМ инфаркт миокарда ИМпST инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ ИМбпST инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ МКБ международная классификация болезней 10 пересмотра МНО международное нормализованное отношение НМГ низкомолекулярный гепарин НФГ нефракционированный гепарин ОКС острый коронарный синдром ОКСпST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОКСбпST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST РЧА радиочастотная катетерная абляция СЛР сердечно-легочная реанимация СН сердечная недостаточность СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия ТП трепетание предсердий ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ФК функциональный класс ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка ФЖ фибрилляция желудочков ФП фибрилляция предсердий ХС ЛПНП холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиограмма ЭКС электрокардиостимулятор ЭИТ электроимпульсная терапия HbA1c гликированный гемоглобин Интенсивная научно-исследовательская работа приводит к постоянному увеличению знаний в области выявления и лечения заболеваний человека. В этой связи ежегодно выпускаются рекомендации для практических врачей международных и российских экспертных групп.

Вместе с тем большое число объёмных работ, нередко противоречащих друг другу, стремительное развитие медицинской науки, часто запоздалое обновление отечественных рекомендаций, а также необходимость компактного и доступно изложенного материала с учетом суровых реалий российского практического здравоохранения обусловили написание настоящего пособия для врачей.

Пособие призвано помочь врачу в принятии диагностических и лечебных решений и не является обязательным для всех клинических ситуаций.

В работе собраны клинические рекомендации по важнейшим заболеваниям и проблемам сердечно-сосудистой системы, отражающие согласованную позицию специалистов Иркутска с участием российских экспертов.

Данное пособие согласуется с принципами доказательной медицины и основано на максимально объективном анализе результатов крупнейших научных исследований и предложений современных ведущих международных медицинских экспертных групп.

Пособие может свободно распространяться и использоваться в образовательных целях с указанием источника информации в соответствии с лицензией «Сreative commons attribution».

Все замечания и предложения с целью совершенствования данного издания можно направлять по email: [email protected].

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной почти половины смертей населения России. Несмотря на разработку и реализацию нескольких крупных программ по совершенствованию кардиологической помощи смертность от заболеваний сердца и сосудов остается очень высокой.

Анализ работы практикующих кардиологов показывает, что в ряде случаев современные возможности диагностики и лечения заболеваний используются не в полном объеме.

Настоящее пособие по заболеваниям сердца и сосудов включает обсуждение вопросов диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии и внезапной сердечной смерти.

Информация, представленная в пособии, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских обществ и крупнейших научных исследований.

Медицинская наука и практика стремительно развиваются, поэтому в связи с быстрым обновлением медицинских знаний настоящее пособие постоянно уточняется, и врачам важно использовать в своей практике последнее издание пособия.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти населения. От этого заболевания в 2011 году в Иркутске умерло 729 человек, что составило 24 % всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС были связаны с острой ишемией миокарда и инфарктом миокарда (ИМ) – некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда.

В последние шесть лет смертность от ИБС в Иркутске существенно не меняется и превышает уровень середины 90-х годов прошлого века (рис.

1.1).

Госпитальная летальность в городских больницах в последние годы существенно не изменилась и остается заметно выше, чем в развитых странах Европы (рис. 1.2, 1.3). Обращает внимание высокая летальность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Невысокий уровень летальности от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) следует оценивать достаточно осторожно, так как сохраняются проблемы с диагностикой этой формы заболевания. Это мнение подтверждает факт относительно невысокой частоты ИМбпST по сравнению с ИМпST ( %) при том, что основная часть последних направляется сразу в Иркутскую областную клиническую больницу.

Смертность на 100 000 человек Рис. 1.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах Рис. 1.2. Летальность от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска без инвазивного лечения (данные отчетов больниц по форме 14) Летальность,% Рис. 1.3. Сравнение госпитальной летальности от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска (без инвазивного лечения) за 2012 год и европейских странах (светлые столбики — Иркутск, темные столбики — европейские страны) Рис. 1.4. Динамика госпитальной выживаемости пациентов с ИМ На рис. 1.4 приведена динамика госпитальной выживаемости пациентов с ИМ в сопоставлении с внедрением эффективных методов ведения заболевания.

С 2011 года оказание помощи больным с острыми коронарными синдромами (ОКС) проводится в Иркутске службой скорой медицинской помощи, отделениями неотложной кардиологии больницы №1 и МСЧ ИАПО, а также кардиологических отделений больниц № 3, 8, 10, МСЧ «Аэропорт Иркутск», больницы ИНЦ СОРАН и дорожной клинической больницы (табл. 1.1).

Стационарная кардиологическая помощь в 2011 году МСЧ ИАПО Догоспитальный тромболизис Критерии острого ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

Повышение и/или снижение уровня биомаркера некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиль референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:

o клинические симптомы ишемии миокарда;

o новые или предположительно новые значимые изменения ST–T o формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;

o визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости;

o внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.

Сердечная смерть с симптомами, возможно, связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или БЛНПГ, если смерть наступила до выполнения тестов на биомаркеры или повышения уровня биомаркеров.

После чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина существенно повысился (> 5 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня, или если уровень тропонина повысился > 20 % при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения ST-T или БЛНПГ, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, ангиографические признаки процедурных осложнений.

Тромбоз стента связан с инфарктом миокарда если выявлен при ангиографии или аутопсии в сочетании с клиникой ишемии миокарда и повышением/снижением уровня сердечного биомаркера, если хотя бы одно значение биомаркера было выше порогового уровня.

После коронарного шунтирования уровень сердечного тропонина существенно повысился (> 10 раз от порогового уровня), а исходно был нормальным (ниже порогового уровня). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: новый патологический Q или БЛПНГ, ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.

Критерии перенесенного ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.

Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.

Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.

Следует отметить, что в связи с высокой частотой ИМ после реваскуляризации при нынешних подходах к его диагностике общество по сердечнососудистой ангиографии и вмешательствам (SCAI, 2013) предложило определять ИМ после ЧКВ или шунтирования по более высокому уровню повышения креатинкиназы МВ и тропонина. Для уточнения прогностической значимости различных критериев диагностики ИМ после инвазивных коронарных вмешательств необходимы специальные исследования.

Диагностика:

Клиника ОКС с указанием точного времени начала боли.

АД и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Осложнения: отек легкого, шок, аритмии.

ЭКГ: ОКСпST и ОКСбпST.

Лечение:

Решение о госпитализации за 10 мин.

Обезболить: морфин в/в 4–8 мг.

Аспирин 150–325 мг.

Клопидогрел 300, 600 мг, тикагрелор 180 мг.

Тромболизис при ОКСпST по показаниям.

Инфузия нитроглицерина (боли, СН, гипертензия).

Быстрейшая доставка в отделение интенсивной терапии и реанимации или для реваскуляризации.

Около 75 % населения Иркутска умирает вне стационаров, преимущественно от острой ИБС. Для выживания пациентов особенно важным является быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченного ИМ составляет 30–50 %, при этом половина случаев приходится на первые 2 ч (Tunsdull–Pedoe H. et al., 1999).

В Иркутске в 2010 году 34 % госпитальных смертей от ИМ приходилось на первые сутки. Из всех смертей от ИБС только 18 % происходит в стационарах Иркутска.

Современная тактика лечения ИМ предусматривает быстрейшую доставку пациента в специализированное лечебное учреждение. Необходимо широкое распространение информации среди населения о тактике поведения при первых симптомах ОКС и скорейшем вызове скорой медицинской помощи.

Диспетчеры, принимающие телефонные вызовы, должны проинструктировать пациента по доврачебным мероприятиям в случаях боли в грудной клетке и определить бригаду скорой помощи, способную оказать наиболее быструю и эффективную помощь, включая догоспитальный тромболизис.

Важной задачей службы скорой медицинской помощи следует считать сокращение времени госпитализации с 65 мин до оптимальных 30 мин с момента первого контакта с медицинским работником (рис. 1.6). Основной резерв скрывается в уменьшении времени обследования, которое составляет 36–40 мин.

Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок реанимации и интенсивной терапии, не тратя время на ожидание специализированной бригады скорой помощи. Если госпитализировать пациента в приемлемые сроки бригадой скорой помощи невозможно, следует самостоятельно доставить пациента в стационар (таким путем поступает почти половина пациентов в Европе и США).

Рис. 1.6. Схема оказания помощи пациентам с ОКС ОКС является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации. Нередко поиск документов родственниками существенно замедляет транспортировку пациента.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в приемных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами скорой медицинской помощи по рации или телефону. Больницы, осуществляющие экстренную кардиологическую помощь, должны иметь приемное отделение с дежурным врачом с возможностью длительного (до 12 ч) наблюдения при неясной кардиалгии.

Диагностика. При наличии дискомфорта в груди > 30 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков ИМ на ЭКГ устанавливают диагноз «острый коронарный синдром». Использование термина ОКС правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен. При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения.

В трети случаев регистрируются атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, при сахарном диабете или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиника может проявляется по-разному:

дискомфорт в эпигастрии, шее, челюсти, руках, между лопаток, одышка, общая слабость, обморок, острое нарушение мозгового кровообращения, тошнота.

Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные боли, заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность ишемической природы симптома значительно повышается у пациентов с имеющейся ИБС, другими сосудистыми поражениями (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт), > 50 лет, с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, курением, сахарным диабетом, ожирением, семейным анамнезом ранней ИБС.

В ряде международных инструкций по догоспитальному этапу рекомендовано при типичной клинике предположить ОКС у пациентов после лет, а при атипичных симптомах — у пациентов старше 50 лет.

ЭКГ необходимо зарегистрировать для выбора правильной тактики лечения и оценки прогноза заболевания. На основании изменений на ЭКГ уточняют форму ОКС/ИМ: с подъемом ST или без подъема ST (рис. 1.7).

Важное значение имеет определение стойкого (> 20 мин) подъема сегмента ST, так как в этом случае необходимо реперфузионное лечение (тромболитическая терапия или ЧКВ). Критерием подъема сегмента ST целесообразно считать повышение в точке J (начало сегмента ST) 1 мм.

У пациентов с БЛНПГ окончательный диагноз ИМ подтвердился только у 39 % пациентов, госпитализированных в клинику Мейо с симптомами и новой БЛНПГ (Jain S. et al., 2011). Предположительно новая БЛНПГ может быть эквивалентом ИМ может быть подтверждена конкордантным смещением ST 1 мм: ST в отведениях +QRS, ST 1 мм в отведениях V1–3, однако чувствительность последних критериев очень низкая. Более детально признаки острой ишемии и ИМ представлены в табл. 1.5.

ОКС ОКС

Инфаркт миокарда без подъема ST Рис. 1.7. Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда При ОКСбпST на ЭКГ регистрируют горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST 0,5 мм или инверсию зубца Т 1 мм в двух смежных отведениях с доминирующим зубцом R или соотношением R/S > 1 (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007). Целесообразно сравнить настоящую ЭКГ с предыдущими пленками.

Следует знать, что отсутствие новых изменений на ЭКГ не исключает наличия ОКС, в том чисте высокого риска.

Электрокардиографические критерии ишемии/инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012; AHA/ACCF/HRS, 2009; AHA/ACCF, 2013) Признак Критерии ишемии/ инфаркта миокарда 1 мм в двух смежных отведениях* 0,5 мм горизонтальная или косонисходящая в двух смежST* ных отведениях* 1 мм в двух смежных отведениях* с доминирующим R или соT– БЛНПГ 0,03 с и глубиной 1 мм в двух смежных отведениях* Q/QS R V1–2 R 0,04 с и R/S 1 в сочетании с конкордантным +Т Примечание. * — Смежные отведения: V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3R–4R.

Сердечные биомаркеры в первые часы повышаются редко. Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50 % случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин через 6–9 ч после начала последних симптомов, предположительно связанных с ишемией миокарда.

Качественные тесты («Троп Т») существенно хуже выявляют повреждение миокарда и лишь положительные результаты имеют клиническое значение (ESC, 2011).

В случаях недостаточно ясного диагноза в первые дни можно пользоваться термином «возможный острый коронарный синдром» (ACCF/AHA, 2011).

Примеры оформления диагноза на догоспитальном этапе:

Ds: ОКС с подъемом ST (12:34, 11.01.08). ОСН, Killip II, устойчивая желудочковая тахикардия.

Ds: Инфаркт миокарда с подъемом ST (тромболизис 12:10, 12.10.13).

ОСН, Killip II, устойчивая желудочковая тахикардия.

Ds: ОКС, возможный.

Лечение. Первоочередные мероприятия при появлении ишемического дискомфорта в груди включают неотложный прием одной дозы нитроглицерина (сублингвально таблетка или спрей), а при отсутствии эффекта от одной дозы в течение 5 мин – вызов бригады скорой помощи. Крайне важно популяризировать у всех пациентов с ИБС данную тактику. При отсутствии артериальной гипотензии можно повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5–10 мин.

Кроме того, необходимо разжевать аспирин 150–325 мг без кишечнорастворимой оболочки, которая может замедлить действие препарата. Показано, что такие дозы аспирина не менее эффективны, но достоверно реже вызывают кровотечения (GUSTO I, III).

Клопидогрел вначале назначают в нагрузочной дозе, обычно 300 мг.

Если планируется ЧКВ, то нагрузочная доза клопидогрела 600 мг (300 мг после тромболизиса) принимается как можно раньше. У пациентов старше 75 лет, которым не планируется проведение ЧКВ, целесообразность приема нагрузочной дозы клопидогрела не установлена. Если диагноз ОКС вызывает сомнения, то от приема клопидогрела можно воздержаться до уточнения состояния.

Бригада скорой помощи обезболивает морфином (2–8 мг внутривенно медленно, при необходимости по 2 мг повторно через 5–15 мин) и доставляет в госпиталь, имеющий блок интенсивной терапии и реанимации. Нежелательно применять нестероидные противовоспалительные препараты ввиду возможного протромботического эффекта.

Догоспитальный тромболизис по данным мета-анализа рандомизированных исследований повысил выживаемость по сравнению с госпитальными тромболизисом.

В случаях ОКСпST, когда предполагается существенная задержка инвазивного лечения (> 120 мин до введения проводника в инфаркт-ответственную артерию в целом, > 90 мин для первых 2 часов от появления симптомов, особенно если под угрозой находится большой объем жизнеспособного миокарда), что нередко встречается в практике, или вмешательство невозможно, проводят догоспитальный тромболизис. После тромболизиса пациентов целесообразно госпитализировать в отделения инвазивного лечения (фармакоинвазивная стратегия).

1.5. Блок реанимации и интенсивной терапии Диагностика:

ЭКГ в течение 10 мин.

Мониторинг ЭКГ и АД.

Сердечные биомаркеры (тропонин [при отсутствии — МВ КФК]).

Эхокардиография.

Калий, натрий, креатинин, глюкоза.

R грудной клетки.

Общий анализ мочи.

Противопоказания к антитромботической терапии.

Лечение:

Оксигенотерапия: при СН, гипоксемии.

Тромболизис при ОКСпST по показаниям.

Фондапаринукс, эноксапарин или нефракционированный гепарин.

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Инфузия нитроглицерина (боль, СН, гипертензия).

Бета-блокаторы.

Ингибиторы ангитензин-превращающего фермента (ИАПФ) или валсартан.

По показаниям: антагонисты альдостерона (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35 % + симптомы СН или диабет), коррекция гипергликемии.

Диагностика. Основные физиологические параметры должны фиксироваться каждые 60 мин (и при любом существенном изменении) до стабилизации состояния и каждые 4–6 ч — после стабилизации в течение всего периода пребывания в блоке реанимации и интенсивной терапии.

Диагноз ИМ устанавливается на основании повышения и последующего снижения уровня биомаркеров сердца, а также клиники, ЭКГ, эхокардиографии.

На практике врачи нередко оформляют диагноз «нестабильная стенокардия» без достаточных оснований, избегая отказа страховых компаний от оплаты случаев с «непрофильным» диагнозом (например, когда после дополнительного обследования и наблюдения найдена внесердечная причина болей в груди).

При отсутствии типичных изменений на ЭКГ необходима оценка сердечных биомаркеров, предпочтительнее тропонина с помощью чувствительных тестов (табл. 1.6).

Время повышения уровня маркеров некроза при ИМ Наиболее чувствительными индикатороми некроза миокарда являются тропонины. Например, у пациентов с ОКСбпST при нормальном уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина Т, позволяя диагностировать ИМ как состояние с повышенным риском смерти.

Рекомендованный диагностический уровень тропонинов (99 перцентиль контрольной группы) соответствует результатам исследований, показавшим, что пациенты с ОКС и небольшим увеличением уровня тропонина (0,01–0,1 нг/мл) имеют повышенный риск ИМ и смерти в последующие мес., сопоставимый с таковым после ИМбпST (Al Rifai A. et al., 2006).

В случае отрицательного результата тест на тропонин повторяют через 8–12 ч.

Высокочувствительный тест на тропонин выполняется при поступлении пациента. Если уровень тропонина выше референтного значения, то наличие инфаркта миокарда подтверждается повышением показателя > 20% от исходной величины через 3–6 ч. Если же уровень тропонина ниже референтного, значения, то наличие некроза миокарда подтверждается повышением показателя > 50% от исходной величины через 3–6 ч. Этот тест позволяет выявить дополнительную группу пациентов с повышенным риском смерти (Reichlin T. et al., 2012).

Для диагностики раннего рецидива ИМ необходимо осуществить забор крови как можно раньше после возобновления симптомов ишемии миокарда и повторно через 3–6 часов. Если уровень тропонина был стабильным или снижался ко времени возникновения данного ухудшения, диагноз рецидива ИМ выставляется при увеличении сердечного тропонина при повторном определении как минимум на 20%. Если при первом определении уровень сердечного тропонина оказался нормальным, используются стандартные критерии диагностики ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2013).

Важно знать, что уровень тропонина повышается при многих состояниях, не связанных с ОКС, например, при выраженной сердечной недостаточности (острой и хронической), тромбоэмболии легочной артерии, гипертоническом кризе, расслоении аорты, тахи- и брадиаритмиях, дисфункции почек, миокардите, гипотиреозе и т.д.

Может быть полезен качественный экспресс-тест на белок, связывающий жирные кислоты («КардиоБСЖК», НПО БиоТест). В исследовании ИСПОЛИН было показано, тест «КардиоБСЖК» по чувствительности превосходил на 20–30% тест на тропонин I, особенно в первые 3–6 ч, и немного уступает по чувствительности.

На ЭКГ в течение нескольких часов (дней) формируются патологический комплекс QS или зубец Q. Патологическим считается комплекс QS или любой зубец Q 0,02 с в отведениях V2–3 или 0,03 с и глубиной 1 мм в двух смежных отведениях (I, aVL, V6; V4–6; II, III, aVF). В случае ИМ правого желудочка выявляют зубец R продолжительностью 0,04 с в отведениях V1–2 и соотношением R/S > 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости. В ряде случаев целесообразно регистрировать отведения V7–9 (нижнебазальная стенка) и V3R–4R (правый желудочек).

Эхокардиография используется в основном для дифференциальной диагностики (расслоение аорты, массивная тромбоэмболия легочной артерии) и выявления осложнений (разрыв миокарда, митральная регургитация, выпот в перикард, внутрисердечный тромб). Для определения ИМ метод имеет ограниченную ценность, поскольку нарушение локальной сократимости миокарда встречается как при остром некрозе, так и при ишемии миокарда или перенесенном ИМ. Кроме того, этот феномен возможен при миокардите и дилатационной кардиомиопатии. С другой стороны, отсутствие локального нарушения сократимости исключает только выраженную ишемию (некроз) миокарда.

Шкала PURSUIT для оценки риска смерти/инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без продъема ST Сердечная недостаточность (хрипы > 1/3 легочных полей) У пациентов с ОКС обязательно должен быть оценен риск сердечнососудистых событий и отмечен в диагнозе. Пациенты высокого риска нуждаются в реваскуляризации и активном медикаментозном лечении. При нестабильной стенокардии низкого риска пациента можно лечить амбулаторно по программе стабильной стенокардии, выполнив в течение 72 ч стресс-тест (AHA/ACC, 2014).

С целью оценки риска у пациентов с ОКСбпST можно использовать шкалу PURSUIT (табл. 1.7), которая обладает приемлемой информативностью и позволяет оценить риск без дополнительных лабораторных исследований. В случае 12 баллов риск смерти/ИМ считается низким ( 10% за месяц), 13–14 баллов — средним (10–19%), > 14 баллов — высоким (> 19%) (Boersma E. et al., 2000).

При возможности своевременно оценить уровень креатинина и сердечные биомаркеры предпочтительнее применять шкалу GRACE, которая позволяет оценить риск для ОКСбпST и ОКСпST (www.gracescore.org). Существует также упрощенная версия шкалы Mini-GRACE без оценки креатинина и шкалы Killip, информативность которой ниже шкалы GRACE, особенно для пациентов высокого риска (Simms A.D. et al., 2013).

В практической работе для оценки риска по шкалам можно использовать программы для мобильных устройств, например, КардиоЭксперт (https://play.google.com/store/apps/details?id=com.fcalc&hl=ru).

Примеры оформления диагноза ИМ в условиях блока реанимации и интенсивной терапии:

Основной Ds: ИБС: инфаркт миокарда с подъемом ST переднебоковой стенки левого желудочка (12:34, 11.01.08), повторный инфаркт миокарда (6:20, 13.01.08).

Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip III, фибрилляция желудочков (20:48, 12.01.08) с успешной реанимацией, пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.

Основной Ds: ИБС: ИМпST переднеперегородочной и нижнебазальной стенок левого желудочка (тромболизис 9:20, 13.01.08).

Осложнение: Тромб левого желудочка. Фибрилляция предсердий. ОСН, Killip I.

Основной Ds: ИБС: Острый коронарный синдром без подъема ST (22:40, 1.03.12), высокий риск.

Осложнение: Фибрилляция предсердий. ОСН, Killip III.

Лечение. Цель лечения – устранить боль и факторы перегрузки миокарда (ЧСС до 50–60 в мин; АД до нормы; устранить признаки застоя в легких), а также снизить риски смерти и осложнений.

Для эффективного лечения ОКСпST важнейшее значение имеет быстрейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (реперфузия). С этой целью используют фармакологический тромболизис или внутрикоронарное вмешательство (баллонная ангиопластика).

Показания для реперфузии:

1. Менее 12 ч от начала дискомфорта в груди.

2. Подъем ST 1 мм по меньшей мере в двух смежных отведениях (V1– или I–III).

Прогностическая информативность предположительно новой БЛНПГ в отношении острого коронарогенного некроза миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии невысокая и требует учета дополнительных признаков ИМ (Jain S. et al., 2011; Becker S. et al., 2013; ACCF/AHA, 2013).

Если имеются клинические или электрокардиографические признаки сохраняющейся ишемии миокарда, реперфузия может быть проведена и после 12 ч от начала симптомов.

Тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний предпочтительнее инвазивного лечения в следующих случаях:

задержка инвазивной реперфузии > 120 мин от контакта с медиком;

< 3 ч от начала симптомов, особенно при большом ИМ и низком риске кровотечений, если задержка до раздувания баллона 90 мин;

анафилаксия на рентгенконтрастные препараты.

При реперфузии в первые 2–3 ч краткосрочные и отдаленные результаты тромболизиса были, по меньшей мере, не хуже ЧКВ, в том числе при использовании фармакоинфазивного подхода (CAPTIM, PRAGUE-2, STREAM).

Критериями эффективного внутривенного тромболизиса считаются облегчение симптомов, улучшение гемодинамики, а также ST > 50 % от исходного уровня к 60–90 мин после начала лечения. Снижение ST > 70 % в течение 4 ч приводит к уменьшению смертности через месяц и в отделенном периоде (Sejersten M. et al., 2009). Во время лечения может регистрироваться желудочковый ускоренный ритм, не требующий лечения.

Характеристики препаратов для тромболизиса Стрептокиназа 1,5 млн МЕ за 30–60 мин Проурокиназа 2 млн МЕ болюс + 6 млн инфузия за 60 мин Тенектеплаза Противопоказания для тромболизиса (ESC, 2012, ACCF/AHA, 2013):

Абсолютные:

Любая предшествующая внутримозговая геморрагия.

Известное заболевание сосудов головного мозга (например, артериовенозная мальформация).

Злокачественное новообразование центральной нервной системы.

Ишемический инсульт в течение 3 мес., исключая первые 4,5 ч.

Подозрение на расслоение аорты.

Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).

Закрытая травма головы или лица в течение 3 мес.

Хирургия головного или спинного мозга в течение 2 мес.

Тяжелая неконтролируемая гипертензия (без эффекта от неотложного лечения).

Относительные:

Анамнез хронической, тяжелой, плохо контролируемой гипертензии.

Тяжелая артериальная гипертензия при поступлении (АД систолическое > 180 или АД диастолическое > 110 мм рт. ст.).

Ишемический инсульт более 3 мес. в анамнезе.

Деменция.

Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям.

Длительная ( > 10 мин) или травматичная реанимация.

Большая хирургия до 3 нед.

Недавнее (2–4 нед.) внутреннее кровотечение.

Некомпрессируемые пункции (например, биопсия печени или люмбальная).

Беременность или первая неделя после родов.

Терапия оральными антикоагулянтами.

Активная гастродуоденальная язва.

Инфекционный эндокардит.

Тяжелые заболевания печени.

Среди тромболитиков (табл. 1.8) предпочтение отдают тканевым активаторам плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза). В большинстве исследований летальность достоверно не отличалась при использовании разных тромболитиков и только в исследовании GUSTO-I алтеплаза с ускоренным введением и немедленной инфузией гепарина была эффективнее стрептокиназы, хотя возросла частота геморрагических инсультов (мета-анализ Collins R. et al., 1997; ExTRACT-TIMI 25).

(Руда М.Я., 2013; ESC, 2011, 2012; ACCF/AHA, 2011, 2013) ОКСпST Без реперфузии ОКСпST — предпочтительнее после стрептокиназы или отсутствии тромболизиса, 2 — 24–48 ч, при высоком риске кровотечений, 3 — предпочтительнее.

Стрептокиназа значительно дешевле других тромболитиков и включена в перечень жизненно важных препаратов Всемирной организации здравоохранения, но при повторном введении (после 3 сут) эффект можент снизиться в связи с выработкой нейтрализующих антител. Болюсное введение тенектеплазы удобно для догоспитального тромболизиса, но препарат очень дорог.

При неэффективности тромболизиса повторный тромболизис не дает дополнительного эффекта, а спасительная чрескожная реваскуляризация снижает риск СН, повторного ИМ и отдаленную смертность (MERLIN, REACT).

Фармакоинвазивный подход, включающий ранний тромболизис при невозможности своевременного ЧКВ, с последующим переводом в отделение интервенционного лечения позволяет снизить частоту рецидивов ИМ и ишемии миокарда (CARESS-in-AMI, TRANSFER-AMI).

Пациенты с ОКСпST, которым не проведен тромболизис, должны получать аспирин, клопидогрел и фондапаринукс (или эноксапарин или нефракционированный гепарин) (табл. 1.9).

Антикоагулянты. Введение антикоагулянтов при ОКС не влияет на смертность, но уменьшает частоту ИМ и повышает риск малых кровотечений (Cochrane Review, 2010).

При ОКСпST антикоагулянты (фондапаринукс, эноксапарин или нефракционированный гепарин) в настоящее время рекомендуют после любого тромболитика.

Из антикоагулянтов при ОКСбпST предпочтительнее фондапаринукс, при невозможности применения последнего используются эноксапарин или инфузия нефракционированного гепарина. Парэнтеральные антикоагулянты вводят до 8 сут.

Фондапаринукс в дозе 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки применяется без контроля коагулограммы (в случаях ОКСпST независимо от тромболизиса рекомендуют первую дозу вводить внутривенно). Препарат при ОКСбпST не менее эффективен и почти в 2 раза реже вызывает большие кровотечения, чем эноксапарин (OASIS-5).

Эноксапарин вводят подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч. У пациентов с ОКСпST до 75 лет предварительно вводят болюс 30 мг внутривенно и первые две подкожные дозы не должны превышать 100 мг. Пациентам старше 75 лет болюс не вводится, первая доза эноксапарина снижается до 0,75 мг/кг подкожно, а первые две подкожные дозы не должны превышать 75 мг. При скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2 доза эноксапарина уменьшается до 1 мг/кг однократно.

В случае недоступности фондапаринукса или эноксапарина, скорости клубочковой фильтрации < 20 мл/мин/1,73 м2 показана внутривенная инфузия гепарина (вначале 60 ед/кг [ 4000 ед], далее 12 ед/кг*ч [ 1000 ед/ч]) 24– ч с контролем активированного частичного тромбопластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч, добиваясь повышения показателя в 1,5–2 раза выше исходного (или до 50–70 с).

Если пациент до развития ИМ принимал варфарин, то при адекватном уровне МНО целесообразность назначения парентеральных антикоагулянтов не доказана.

После периода наблюдения до 12 ч с момента поступления у пациентов без болей, с низким риском (например, 12 баллов по шкале PERSUIT), без смещения ST, при отсутствии повышения тропонина и других факторов выского риска введение антикоагулянтов может быть прекращено.

Другие препараты. Дополнительно к антикоагулянту назначают два дезагреганта (тикагрелор или клопидогрел + аспирин). Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг и далее 90 мг 2 раза ежедневно эффективнее клопидогрела снижал риск сердечно-сосудистых событий при ОКСпST с планируемым первичным ЧКВ и ОКСбпST независимо от реваскуляризации в исследовании PLATO, однако увеличились риск больших кровотечений, не связанных с коронарным шунтированием, и частота отказа от приема препарата вследствие побочных эффектов (одышка, брадиаритмии).

Клопидогрел в нагрузочной дозе в 300 мг (600 мг, если планируется ЧКВ без предшествующего тромболизиса, у пациентов старше 75 лет с ОКСпST нагрузочная доза не используется) и далее 75 мг/сут. После фибринолиза рекомендуется клопидогрел, т.к. другие препараты из группы ингибиторов P2Y12 рецепторов не изучены проспективных исследованиях (ACCF/AHA, 2013).

При комбинированной противотромботической терапии у пациентов с другими факторами риска желудочно-кишечного кровотечения целесообразно добавить ингибитор протонной помпы (например, панторпазол 20 мг).

Бета-адреноблокаторы можно назначить внутрь в первые сутки с титрованием дозы при отсутствии выраженной СН (Killip III–IV), гипотензии, выраженной брадикардии. Внутривенное введение бета-блокаторов может быть оправдано при сохраняющейся ишемии миокарда, тахикардии, но опасно при риске кардиогенного шока.

Препараты, рекомендованные для лечения ОКС Бета– блокаторы Пропранолол 40–80 мг 3–4 раза Амбулаторный этап Бета– блокаторы Карведилол 25–50 мг 2 раза ИАПФ Примечание. * — при ХСН рекомендуют карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат. ** — при отсутствии дисфункции левого желудочка.

ИАПФ (валсартан при непереносимости) с первых суток назначаются всем пациентам без противопоказаний, избегая гипотензии, в режиме титрования, начиная с малых доз (например, лизиноприл 2,5 мг 1 раз, валсартан 20 мг 2 раза) и добиваясь целевых, указанных в табл. 1.10.

Пероральные нитраты используют для контроля стенокардии при недостаточной эффективности бета-блокаторов.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) можно использовать для устранения стенокардии или контроля ЧСС при фибрилляции предсердий, если бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны. При этом не должно быть симптомов СН, существенной сократительной дисфункции левого желудочка, брадиаритмий.

Нередко в остром периоде ИМ выявляют гипергликемию. Чаще всего это не сахарный диабет, а госпитальная гипергликемия, вызванная стрессом, лекарствами или самим заболеванием. Наличие гипергликемии ассоциируется с существенным повышением летальности пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с ИМ. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг гликемии, а при уровне > 10–11 ммоль/л показано лечение независимо от наличия диабета (ACCF/AHA, 2012; ESC, 2012). В палате интенсивной терапии проводится инфузия инсулина, а в отделении – подкожные инъекции.

Инфузию проводят со скоростью 1,5–2 ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл физиологического раствора). Цель лечения — снижение гликемии до 6,0–10, ммоль/л, не допуская гипогликемических состояний.

Эффективность глюкозо-инсулино-калиевого раствора при ИМ не доказана. Кроме того, назначают лаксативы (лактулоза) для уменьшения натуживания при дефекации; при выраженной тревоге и нарушении сна – транквилизаторы.

Диагностические признаки и лечебные мероприятия при частых осложнениях ИМ приведены в табл. 1.11.

Шок Тромбоз сердца ЭКГ: «застывший» ST, При выраженной СН или рефракАневризма Дисфункция мышц предсердия, эхокардиография Дискомфорт позозависимый, при дыхании, шум Аспирин до 650 мг 4 раза, парацетрения плевры, на ЭКГ тамол 500 мг 4 раза, колхицин 0, Перикардит ST вогнутый, PR, эхо- мг 2 раза (рецидивы), антикоагулянты отменить при выпоте Брадикардия синусовая брадикардия < мин ( 2 мг), допамин начать с 2– Примечание: ЖТ — желудочковая тахикардия, АДс — систолическое АД. * — эффективность контрпульсации не доказана (Sjauw K.D. et al., 2009; IABP-SHOCK II).

1.6. Отделение интервенционного лечения Диагностика:

Коронарная ангиография.

Мониторинг ЭКГ, АД.

Лечение:

Баллонная ангиопластика.

Стентирование (стенты обычные или с антипролиферативными лекарствами).

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Нефракционированный гепарин.

Внутриаортальная контрпульсация (шок).

Лечение. Инвазивное лечение с помощью баллонной ангиопластики проводится пациентам с ОКСпST и пациентам с ОКСбпST высокого риска.

Пациентам с ОКСпST, которым планируется ЧКВ, назначают 600 мг клопидогрела (даже если пациент постоянно принимает клопидогрел [ARMYDA-8 RELOAD-ACS], 300 мг в течение 24 ч после тромболизиса [ACCF/AHA/SCAI, 2011]) или 180 мг тикагрелора. Во время процедуры проводится инфузия гепарина или внутривенно вводится эноксапарин, а после вмешательства антикоагулянты не назначаются.

Инвазивное восстановление кровотока в сердце с помощью баллонной ангиопластики у пациентов с ОКСпST предпочтительнее тромболизиса при следующих условиях:

> 3 ч от начала симптомов, высокий риск смерти (шок, влажные хрипы > 50 % поверхности легких) независимо от времени начала симптомов.

При соблюдении вышеописанных условий при инвазивном вмешательстве, по сравнению с тромболизисом, лучше восстанавливаются проходимость и функция левого желудочка, ниже риск реокклюзии и более благоприятный исход. Особенно эффективно снижает смертность инвазивная реперфузия по сравнению с тромболизисом у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и при передней локализации ИМ.

Показания для ЧКВ при ОКСпST (ACC/AHA, 2013):

1. Показано пациентам с ОКСпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от начала симптомов.

2. Кардиогенный шок или отек легких независимо от давности.

3. В период 12–24 ч при сохранении ишемии миокарда по данным клиники или электрокардиографии.

Рутинная ручная аспирация тромба перед не снизила смертности и частоты реинфарктов в исследовании TASTE (Frobert O. et al., 2013).

Стентирование не влияет существенно на летальность и риск реинфарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций (Cochrane review). Стенты, выделяющие антипролиферативные цитостатические препараты (сиролимус, эверолимус, зотаролимус), позволяют уменьшить частоту реваскуляризаций и стенокардии по сравнению с обычными металлическими стентами (Freixa X. et al., 2012; De Luca G. et al., 2012; Assali A. et al., 2012). В то же время стенты с лекарствами более тромбогенны и требуют приема двух дезагрегантов не менее года, что нежелательно при высоком риске кровотечений.

После даже успешного тромболизиса целесообразно проведение в период 3–24 ч коронарной ангиографии и ангиопластики (при наличии стеноза). Такой подход может улучшить прогноз, особенно у пациентов высокого риска (GRACIA, TRANSFER, AMINORDISTEMI).

При неэффективности тромболизиса целесообразно провести раннее чрескожное коронарное вмешательство (до 24 ч), позволяющее существенно снизить частоту ишемических событий, хотя может возрасти риск инсультов (REACT, TRANSFER-AMI).

Исследование PRAMI показало целесообразность восстановления коронарного кровотока при многососудистом поражении после успешной реперфузии инфаркт-ответственной артерии.

У пациентов с ОКСбпST ранее ЧКВ не имеет очевидного преимущества, в отличие от ОКСпST (мета-анализы Zhang S. et al., 2011; Navarese E.P.

et al., 2013). Основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений (ESC, 2011):

Экстренное лечение:

рефрактерные ангинозные боли;

острая СН (III–IV класс по Killip);

жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая Лечение ранее (до 24 ч):

повышение и снижение уровня тропонина;

динамические изменения ST или T;

высокий риск (шкалы GRACE > 140, PURSUIT > 14, TIMI > 5).

Лечение в период госпитализации:

снижение функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);

сниженная функция левого желудочка (ФВЛЖ < 40 %);

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее чрескожное коронарное вмешательство;

предшествующее коронарное шунтирование.

При ОКСбпST, если пациент получает фондапаринукс, то перед ЧКВ дополнительно вводится нефракционированный гепарин 85 ед/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS-8, ESC, 2011).

Экстренное коронарное шунтирование показано пациентам с ОКСпST и анатомией коронарных сосудов, не подходящих для чрескожного коронарного вмешательства, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска (ACCF/AHA, 2013). Коронарное шунтирование используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест перед выпиской.

Коронарная ангиография или направление к кардиохирургу.

Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета-блокаторы.

ИАПФ (валсартан при непереносимости).

Статины.

Отказ от курения.

Физическая и психологическая реабилитация.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Диагностика. Проводится контроль ЭКГ с интервалом двое–трое суток, оценка липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение стресс–теста на фоне проводимого лечения для оценки коронарной обструкции и необходимости реваскуляризации.

Основной Ds: ИБС. Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.04), высокий риск. I21. Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip II.

Основной Ds: ИБС. Повторный инфаркт миокарда (22.03.10, Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН III ФК, IIA ст.

Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск Осложнение: ХСН, декомпенсация.

Примеры оформления диагноза ИМ с кодами МКБ приведены в табл.

1.12. При использовании статистической классификации МКБ–10 важно знать, что если ИМ диагностируется первый раз в жизни, то кодируется как «острый инфаркт миокарда» (I21). Все последующие ИМ у одного и того же пациента кодируются как «повторный инфаркт миокарда» (I22). В данную рубрику включен также рецидивирующий ИМ. Продолжительность острого ИМ согласно МКБ составляет 28 дней от начала заболевания.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в не рекомендуется в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.

Лечение. Цель лечения — минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 55–60 в мин, АД < 130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или коронарное шунтирование.

Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду недостаточной изученности данной комбинации и возможного снижения всасывания аспирина.

Вторым дезагрегантом назначают клопидогрел или тикагрелор. В этом случае доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012).

У пациентов с фибрилляцией предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагрегантов назначают варфарин с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0 или аспирин с варфарином (МНО 2,0–2,5).

В случаях фибрилляции предсердий после ангиопластики показано первые 3–6 месяцев назначить варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин + клопидогрел, до 12 месяцев: варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин или клопидогрел (комбинация варфарина с клопидогрелем может чаще вызвать кровотечения, чем с аспирином) (Hansen M.L. et al., 2010; Sorensen R., et al., 2011; ESC, 2010). В случае неинвазивного лечения ОКС можно проводить лечение варфарином (МНО 2,0–3,0) с аспирином до 1 года. После года продолжают лечение одним варфарином (МНО 2,0–3,0) или используют новые антикоагулянты.

Важное значение имеют бета-блокаторы, польза от которых обычно заметно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и нетяжелых бронхообструктивных заболевания.

Противопоказания к бета-блокаторами (ACC/AHA, 2004, 2013):

Абсолютные:

Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

Аллергия.

Относительные:

Брадикардия < 50 в 1 мин.

Систолическое АД < 100 мм рт. ст.

Сердечная недостаточность.

Низкий сердечный выброс.

Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

PQ > 0,24 с, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.

Активная бронхиальная астма.

Программы физической активизации пациентов пень Постельный режим, повороты на бок, Сидеть в кресле до 10–20 мин 2– прикроватной тумбой Сидеть в кресле большую часть дня, лом, в туалет – с сопровождением Прогулки по коридору под наблюдением 50–200 м в 2–3 приема, душ, освоение лестницы, проба с ограниченной физической нагрузкой ИАПФ целесообразно назначить всем пациентам с ИМ с титрованием препарата до целевой дозы. В случае непереносимости ИАПФ (обычно вследствие кашля) рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина (валсартан).

При дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 35 %) или СН добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактона). По данным исследования REMINDER эплеренон после ИМпST без СН снизил на 42 % риск сердечно-сосудистых смертей и повторных госпитализаций в течение 2 лет.

Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). Современные американские рекомендации предлагают интенсивную терапию статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review, 2011).

Физическая активность пациентов (Николаева Л.Ф. и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R., Wolszakiewicz J., 2008) зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1.13).

В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро.

При ИМ без осложнений и выраженной коморбидности, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5– 6 сут. В случае осложненного течения время выписки зависит от стабилизации состояния и достигает 7–14 сут. Сроки лечения зависят от состояния пациента и дальнейшего лечения (программа реабилитации в поликлинике или реабилитационном учреждении).

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест.

Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета-блокаторы.

ИАПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина 2).

Статины.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Физическая и психологическая реабилитация.

Реваскуляризация.

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 недели от начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Поликлиника. После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10 %, а в последующем — около 5 % ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Цель лечения — минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

Лечение аспирином назначают всем пациентам неопределенно долго в дозе 75–100 мг/сут.

После ИМ второй дезагрегант (тикагрелор, клопидогрел) рекомендуют принимать до 1 года. В случаях высокого риска кровотечений длительность лечения двумя дезагрегантами может быть уменьшена. В исследовании пациентов с ОКСбпST достоверный эффект комбинации с клопидогрелем был отмечен в первые 3 мес. (CURE). Пациентам без реперфузии, после тромболизиса или ангиопластики с имплантацией голометалического стента терапия двумя дезагрегантами рекомендуется минимум до 1 мес. (COMMIT/CCS;

ACCF/AHA, 2013: ESC, 2012).

При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить ингибиторы протонной помпы (например, 20 мг пантопразола или омепразола).

После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.

Прием бета–блокаторов рекомендуют продолжать по крайней мере до 3 лет после ИМ при нормальной функции левого желудочка (ACP/ACCF/AHA/AATS/PSNA/STS, 2012).

Важное значение имеют достижение и поддержание целевого уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Пациентам с ИМпST рекомендуется интенсивная терапия статинами (розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг).

Препарат омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (1 г/сут) не снизил риск сердечно-сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).

В случае дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ < 30 %) и СН II–III функционального класса (ФК), сохраняющихся в течение 40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (MADIT II, SCD-HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,5–7,0 %), а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA1c может быть выше (ADA/EASD, 2012). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение массы тела, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием ХСН.

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам до 1 бокала, а мужчинам — до 2 бокалов сухого вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED).

Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертралин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

Пример оформления диагноза на амбулаторном этапе:

Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Дислипидемия, тип 2а.

Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST (11.10.2012), ранняя постинфарктная стенокардия II ФК.

Кардиологический cанаторий. Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе в Иркутске осуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06 врачебной комиссией лечебного учреждения.

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приказ № 44, приложение 2):

ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.

ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.

Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.

Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний:

o СН выше IIА стадии.

o Стенокардия III–IV функционального класса.

o Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в мес., полиморфная и спаренная экстрасистолия, АВ блокада 2–3 степени, полная блокада сердца).

o Рецидивирующее течение ИМ.

o Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.

o Хроническая аневризма или аневризма аорты с СН выше I стадии.

o Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой o Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Отсутствие противопоказаний, исключающих пребывание в санатории:

острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи.

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении в условиях стационара толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс-теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

восстановление физической работоспособности больных;

психологическая реадаптация больных;

подготовка больных к профессиональной деятельности;

вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца;

формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирается программа физической активности, включающая терренкур (дозированнуюходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию. В случае использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам) следует учитывать наличие антитромбоцитарного эффекта.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Пациентам при соблюдении принципа преемственности и с учётом ранних сроков перевода больных назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности и активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2012 году умерло 7 149 человек, из них от сердечно-сосудистых заболеваний 3 527 человек (49 %), в том числе от ИБС 1 822 человек (52 %).

В последние годы смертность от всех форм ИБС существенно не меняется (рис. 2.1).

В 2012 году в стационарах Иркутска лечилось 10 575 пациентов со стенокардией (СК), из которых 25 умерло. В поликлиниках города зарегистрировано 25 220 пациента со стенокардией (4,2 % населения), в том числе 2 892 выявлено впервые.

Смертность от ИБС на Рис. 2.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц № 1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницы и областной клинической больницы (табл. 2.1). Кроме того, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной больницы.

Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

Выделяют следующие формы ИБС (ESC, 2013):

Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК), o особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.

Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильная или нестабильная СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК – самая распространенная форма, 70–80 % всех случаев хронической ИБС. Стабильную СК напряжения в зависимости от тяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2.2).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (ESC, 2006; АСС/АНА, 2007):

СК в покое и длительная, обычно до 20 мин;

впервые появившаяся тяжелая СК (~III–IV ФК);

быстрое нарастание тяжести и интенсивности СК, ограничение обычной активности (~III–IV ФК).

Канадская классификация стабильной СК Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба I ФК или подъем по лестнице). СК возникает только при нагрузках высокой интенсивности Небольшие ограничения физической активности; СК возникает II ФК при ходьбе в обычном темпе по ровному месту более 200 м и при подъеме более, чем на 1 пролет лестницы Выраженное ограничение обычной физической активности; СК III ФК возникает при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние до 200 м или при подъеме на 1 пролет лестницы Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без IV ФК возникновения СК Классификация хронических форм ИБС по МКБ– Стенокардия с документированным вазоспазмом (вариантная) I20. Другие формы стенокардии (стабильная, напряжения, микроI20. васкулярная) Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (1987) Сопутствующий Ds. Гипертоническая болезнь III стадия, риск Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск Сопутствующий Ds. Тревожное расстройство Основной Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия I20. Основной Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия, частая желуI20. дочковая экстрасистолия Нестабильная СК характеризуется высоким риском инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы. Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая (вариантная) СК. У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий, характеризующегося следующими признаками:

СК возникает в покое, во время сна.

СК сопровождается подъемом SТ.

Хороший профилактический эффект антагонистов кальция.

Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со СК напряжения и инфарктом миокарда, в том числе и без подъема Микроваскулярная стенокардия. В случае клиники типичной СК напряжения, положительном стресс-тесте и отсутствии значимой обструкции артерий при коронарографии диагностируют микроваскулярную стенокардию. Прогноз заболевания более благоприятный, чем при обычной стенокардии, а для контроля боли можно использовать, наряду с традиционными средствами (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы), аминофиллин или имипрамин.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного инфаркта миокарда. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со стенокардией представлены в табл. 2.3 и 2.4.

Клиника. Стенокардия — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке;

провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC, 2006). Боль за грудиной непродолжительна — от 1 до 15 мин. Наряду с типичной СК встречаются и атипичные проявления СК (табл. 2.5).

Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA, 2002) Загрудинная боль или дискомфорт типичного характера Типичная СК и длительности, возникает при физической нагрузке или Атипичная СК Два из вышеперечисленных признаков Неангинозная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков Вероятность ИБС существенно зависит как от клиники болей, так и других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования, включая стресс-тест (табл. 2.6). Если вероятность низкая (200/110 мм рт. ст.

Неконтролируемые медицинские состояния, например, выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

Критерии остановки теста абсолютные:

Подъем ST (>1.0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествующего ИМ (не aVR, aVL, V1).

Снижение АДс >10 мм рт. ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

Умеренная-тяжелая стенокардия.

Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

Устойчивая ЖТ или другая аритмия, включая АВ блокаду 2–3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

Технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс.

Требование пациента остановить тест.

Критерии остановки теста относительные:

Выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60–80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию.

Снижение АДс >10 мм рт. ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки при отсутствии других признаков ишемии.

Нарастающая боль в груди.

Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающася хромота.

Аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мульифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджуледочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики.

Усиленный гипертензивный ответ (АДс >250 мм рт. ст. или АДд >115 мм рт. ст.).

Появление БНПГ, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST 1 мм (АСС/АНА, 2002; ICSI, 2007). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессии сегмента ST, особенно медленно восходящая (< 1 mV/с или 1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повышенном риске ИБС (Rijneke R.D. et al., 1980; Stuart R.J., Ellestad M.H., 1976).

При использовании этого критерия повышается чувствительность теста ( против 58 %), но снижается специфичность (88 против 92 %) для случаев с коронарным стенозом > 70 % (Rijneke R.D. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений — субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т. д. (AHA, 2009).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ и при необходимости могут быть выполнены в областной больнице (табл. 2.8):

синдром WPW;

блокада ножки пучка Гиса;

ST в покое 1 мм;

предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

Информативность стресс-тестов (ESC, 2013) Примечание. Чувствительность – частота положительного теста при ИБС, специфичность – частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела < 95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15 % пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс– эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Холтеровское мониторирование. Выявление преходящей депрессии ST при суточном мониторировании ЭКГ не позволяет диагностировать ИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц.

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

Коронарная ангиография. Коронарная ангиография проводится для уточнения диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест или имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64–320) компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции.

Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и сердечно-сосудистых болезней (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симптомами (ESC, 2013).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильной стенокардией с целью оптимизации выбора тактики лечения (табл. 2.9).

ЭКГ стресс-тест (индекс Дьюка*) Визуальная оценка миокарда Компьютерная томографическая Нормальные Примечание: КА – коронарная артерия. * индекс Дьюка = время нагрузки в минутах – ( * отклонение ST в мм) – (4 * индекс стенокардии [0 — нет, 1 — есть, 2 — остановка теста]).

Рис. 2.3. Выбор лечения в зависимости от риска (ESC, 2013) Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специальных шкал, например, Euro Heart Angina Score.

Лечение пациентов со стабильной СК включает, наряду с медикаментозными препаратами и инвазивными вмешательствами, мероприятия по контролю факторов риска. Обычно лечение проводится амбулаторно, но в ряде ситуаций показана госпитализация:

неясность диагноза (например, когда имеются неишемические торакалгии), трудности в подборе медикаментозной терапии (например, при сочетанной патологии или частых обострениях заболевания).

Медикаментозное лечение. Цель лечения заключается в уменьшении симптомов, контроле за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, а также в увеличении продолжительности жизни. Рекомендуемые препараты и дозовый режим представлены в табл. 2.10 и 2.11.

Аспирин в минимально эффективной дозе 75–81 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду непредсказуемого всасывания препарата. При непереносимости аспирина используют клопидогрел 75 мг/сут.

Бета-блокаторы являются препаратами выбора при стабильной СК, поскольку могут повысить выживаемость после инфаркта миокарда, при СН и снизить риск внезапной смерти. Бета-блокаторы титруют до достижения ЧСС 55–60 в мин. В случае СН или дисфункции левого желудочка предпочтительнее метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол (ACCF/AHA, 2012).

В случае неэффективности монотерапии бета-блокатором или наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют (рис. 2.2). Нецелесообразна комбинация бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P.A. et al., 1999).

Триметазидин и ивабрадин назначают в качестве дополнительных препаратов пациентам со стабильной СК при невозможности лечения основными антиангинальными препаратами. Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в мин, однако не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и инфаркта миокарда (SIGNIFY ).

Ранолазин, селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, обладает антиишемическим эффектом, улучшает контроль гликемии и аритмий сердца (MERLIN-TIMI 36).

Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол, Бета-блокаторы метопролол, карведилол Неселективные: надолол, пропранолол Антагонисты Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин, кальция Пролонгированные формы нитроглицерина, Нитраты изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат Дезагреганты Аспирин, клопидогрел, тикагрелор Статины Аторвастатин, симвастатин, розувастатин Другие Триметазидин, ивабрадин, молсидомин, никорандил, препараты ранолазин, эзетимиб Антагонисты Са никорандил (ESC, 2013; ICSI, 2007; ACP/ACCF/AHA, 2012, с изменениями) Дозы препаратов для лечения ИБС (ACC/AHA, 2002) Бета-блокаторы Антагонисты Нитраты Дезагреганты Другие препараты ИАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии (ACP/ACCF/AHA, 2012).

Эффективность ИАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET, PEACE, CAMELOT) не была подтверждена и, наряду с возможной пользой (EUROPA, HOPE), нужно учитывать стоимость и побочные эффекты препаратов этой группы. При непереносимости ИАПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижения риска разрывов. Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). В современных американских рекомендациях пациентам с ИБС предлагается интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Статины эффективно снижают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65–80 лет (HPS, PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже, например, 2,5–20 мг розувастатина или 10–40 мг аторвастатина (таблетки статинов можно делить).

В настоящее время нет данных, демонстрирующих необходимость снижения уровня триглицеридов или повышения уровня ХС ЛПВП у пациентов с ИБС (ESC/EAS, 2011).

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичь поставленных целей с помощью монотерапии (ESC/EAS, 2011).

По данным последних рандомизированных исследований омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом (OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).

Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает операцию коронарного шунтирования и значительно чаще применяемое ЧКВ.

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации можно оценивая фракционный резерв кровотока (FFR) во время ангиографии, при этом существенно возрастает стоимость исследования (FLAME, FLAME 2, RIPCORD). С помощью специального коронарного проводника регистрируют внутриартериальное давление и рассчитывают отношение артериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин] (норма 1 – 0,8).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2010):

СК или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии > 50 %.

Одышка/ХСН и > 10 % ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерией со стенозом > 50 %.

Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии > % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Доказанная большая площадь ишемии миокарда (> 10 % левого желудочка).

Явный одиночный стеноз другого сосуда > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений.

Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, в том числе 359 пациентам с хроническими формами ИБС (Квашин А.И., 2012).

Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза. В последние годы широко применяют стенты, покрытые цитостатиками, снижающие частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. В 2011 году лишь 10 % установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментозной терапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной СК, но может у некоторых пациентов увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010;

AHA/ACCF, 2011; Stergiopoulos K. et al., 2014).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием значительно снижает смертность по данным мета-анализа (Pancholy S. et al., 2013).

Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D.M. et al., 2012).

Пациент принимает 300–325 мг аспирина и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой. Отказ от аспирина ассоциируется с повышением госпитальной летальности (Kenaan M. et al., 2013).

Целесообразно назначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг — перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут уменьшить риск перипроцедурного инфаркта миокарда (ARMYDA-RECAPTURE;

AHA/ACCF, 2011).

Имплантация стентов с лекарственным покрытием не снижает общую и сосудистую смертность, риск инфаркта миокарда, но уменьшает частоту реваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L. et al., 2012;

Kaiser C. еt al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием могут повысить риск внутристентового тромбоза из-за нарушения процессов эпителизации стента.

Среди стентов с лекарственным покрытием предпочтительнее стенты последнего поколения с эверолимусом [Xience V] и зотаролимусом [Resolute] (Bangalore S. et al., 2012; Navarese E.P. et al., 2013). В исследованиях получены противоречивые оценки более высокой эффективности и безопасности биодеградируемых стентов (EVOLVE; SORT OUT V;

COMPARE II).

Стенты с лекарственным покрытием должны использоваться по умолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когда есть сомнения или противопоказания к применению длительной терапии двумя дезагрегантами:

Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.

Предполагаемое несоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в том числе у пациентов с несколькими заболеваниями, вынужденных принимать много препаратов).

Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.

Повышенный риск кровотечения.

Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.

Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор).

Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день, повидимому, не более опасна, чем выписка через сутки после вмешательства согласно мета-анализу исследований (Abdelaal E., et al., 2013).

После имплантации стентов комбинированную терапию аспирином мг/сут и клопидогрелем 75 мг/сут продолжают, по крайней мере, до 1 мес. в случае голометаллического стента и до 6–12 мес. в случае стента с лекарствами с целью профилактики тромбоза стента на период эндотелизации (ACCF/SCAI/STS, 2012; ESC, 2013). Если риск тромбоза стента высок (множественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, покрытые цитостатиками 1 поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкая фракция выброса левого желудочка), терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст > 60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA, 2008). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ингибиторов протонной помпы (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений.

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразным установка голометаллических стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.

Важно оценивать осложнения реваскуляризации с определением в динамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D.N. et al, 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качестве шунта артерии (лучевой, внутренней грудной, правой желудочно–сальниковой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное.

Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». Исходы коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются (CORONARY, GOPCABE, Moller C.H. et al., 2012).

Операции коронарного шунтирования проводятся в кардиохирургическом отделении № 1 иркутской областной больницы (рис. 2.3). В году выполнено 393 операции коронарного шунтирования (80% мужчины), в основном без искусственного кровообращения (Подкаменный В.А., 2013).

В качестве сосудистых шунтов использовали в вены (72 %), артерии (11 %), вены и артерии (17 %). Чаще всего имплантировали один (35 %) или два ( %) шунта. Послеоперационная летальность составила 1,5 %.

Состояния, когда коронарное шунтирование предпочтительнее ЧКВ (ESC/EACTS, 2010; ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Стеноз ствола левой коронарной артерии ( 50 %).

Сложное поражение ( 70 %) трех основных артерий (индекс SYNTAX Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.

Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий (www.syntaxscore.com, www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

Применение аспирина перед коронарным шунтированием может улучшить проходимость шунтов, снизить смертность и частоту поздних ИМ (ESC, 2014). После коронарного шунтирования пациенты рекомендуется продолжить прием аспирина в дозе 75–100 мг/сут и статины в высокой дозе (ESC, 2014; CASCADE, 2010).

Согласно мета-анализа исследований при аутовенозном шунтировании терапия в течение года двумя дезагрегантами ассоциируется со снижением окклюзии шунта, однако эта позиция пока не включена в современные рекомендации (Nocerino A.G. et al., 2013; ESC, 2014).

У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуют продолжить прием аспирина при несердечных операциях после оценки пользы и риска лечения (ACCP, 2012).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием нестероидных противовоспалительных препаратов нежелателен. Более опасными считаются селективные препараты, из неселективных предпочтительнее использовать напроксен (CNT, 2013; FDA, 2014). При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы.

2.6. Коморбидные заболевания и состояния Особенности лечения стабильной ИБС при частых сопутствующих заболеваниях и состояниях представлены в табл. 2.12.

Выбор препаратов у пациентов с ИБС в условиях коморбидности Заболевание Артериальная гипотензия Брадиаритмии лазин, триметазидин, деза- верапамил, дилтиазем, Гастроэзофагеальная Бета-блокаторы, ИПП, ранонитраты, никорандил, рефлюксная болезнь лазин, триметазидин Фибрилляция дилтиазем, соталол, дезагредигоксин, ивабрадин, предсердий ганты, варфарин, ривароксадабигатран Цирроз печени с риском кровотечений * — У пациентов после ИМ с высоким риском бета-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий, ** — при хронической СН (II)III– IVФК статины неэффективны (ESC, 2011, 2012; НОА, 2012). ИПП — ингибиторы протонной помпы.

В борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (РКО, 2011; ESC, 2007):

Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства.

Снижение АД < 130/80 мм рт. ст.

Лечение сахарного диабета 2 типа:

o HbA1с 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний, o предпочтительнее начать метформин 500–1000 мг 2 раза в день.

Коррекция дислипидемии — ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л:

o диета средиземноморская: жирная морская рыба (сельд, лосось) 2 раз в нед., оливковое масло (отжатое, сырое), овощи, фрукты, вино 2 бокала/сут для мужчин, 1 бокала/сут — для женщин.

Насыщенные жиры < 7 % общего калоража, холестерин < 200 мг/сут, транс-жиры < 1 %;

o ограничение натрия < 1,5 г/сут (1,5*2,5=3,8 г соли) (AHA, 2012);

Снижение массы тела — оптимальный индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2.

Физические умеренные нагрузки по 30–60 мин 5 дней в нед.

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно-сосудистая смертность не повышается и ниже чем у пациентов с нормальной и особенно сниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).



Pages:     || 2 | 3 |


Похожие работы:

«министерство образования и науки рФ Гоу вПо Пятигорский государственный лингвистический университет УНИВЕРСИТЕТСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2011 13-14 января 2011 г. ЧастЬ XVII симпозиумы 4, 5 Пятигорск 2011 ББК 74.58.46 Печатается по решению У 59 редакционно-издательского совета ГОУ ВПО ПГЛУ Университетские чтения – 2011. Материалы научно-методических чтений ПГЛУ. – Часть XVII. – Пятигорск: ПГЛУ, 2011. – 154 с. В настоящий сборник включены материалы Университетских чтений – 2011, которые проходили в...»

«Д.А. Ендовицкий Н.А. Ишкова УЧЕТ ЦЕННЫХ БУМАГ Под редакцией профессора Д.А. Ендовицкого Рекомендовано УМО по образованию в области финансов, учета и мировой экономики в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности Бухгалтерский учет, анализ и аудит Третье издание, переработанное и дополненное УДК 657(075.8) ББК 65.052я73 Е62 Рецензенты: В.Г. Гетьман, д-р экон. наук, проф., В.Г. Широбоков, д-р экон. наук, проф., М.Б. Чиркова, д-р экон. наук, проф. Ендовицкий Д.А. Учет...»

«МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ К 200-летию НФаУ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Учебное пособие для студентов специальностей Фармация, Клиническая фармация, Лабораторная диагностика высших учебных заведений Под редакцией проф. И.А. ЗУПАНЦА 3-е издание, переработанное и дополненное Харьков Издательство НФаУ Золотые страницы 2005 УДК 616.074/078 (035) ББК 53.4 Рекомендовано Министерством образования и науки Украины К 49...»

«ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ УДК 616.89 ББК 56.1 О-49 Рецензенты: П. М. Кога д.м.н., профессор UC Davis Medical School, Калифорния, США А. А. Умняшкин д.м.н., профессор, Баку, Азербайджан Редактор: Чакиев А.М. к.м.н., Бишкек, Кыргызстан Данное учебное пособие издано в рамках проекта Создание устойчивой и централизованной психологической помощи при чрезвычайных ситуациях при поддержке программы Восток Восток без границ Фонда...»

«СМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ЭКОНОМИКИ И ДИЗАЙНА КАФЕДРА ФИНАНСОВ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ Н.Э. КАШИНОВА МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по написанию курсовой работы по дисциплине ЭКОНОМИКА ОРГАНИЗАЦИИ для студентов специальности 080101.65 Экономическая безопасность очно-заочной формы обучения Смоленск 2012 г. ББК 72 К312 ОБСУЖДЕНО на заседании кафедры финансов Протокол №_2_ от 18.09.2012 г. Заведующий кафедрой _Г.З. Тищенкова УТВЕРЖДЕНО Советом факультета...»

«Факультет, Тираж, Кому передано Подписано кафедра кол-во для к печати стр. редактирования (в типогр.) 14.11.07 январь В.Г. Радченко, ПРОИЗВОДСТВО СВАРНЫХ МТФ 76 с. авт. ред. №1362 Д.П. Чепрасов, КОНСТРУКЦИЙ МБСП 100 экз. Баранов тираж...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская академия рынка труда и информационных технологий Дворец Н.Н. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ФИНАНСОВОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ ПРЕДПРИЯТИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выполнению курсового проекта Учебно-методическое пособие Москва Издательство МАРТИТ 2010 УДК 330.1 ББК 65.01 Д-24 Дворец Н.Н., Теория и практика финансового оздоровления предприятия: МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выполнению курсового проекта. Учебно-методическое...»

«Министерство здравоохранения Украины Центральный методический кабинет по высшему медицинскому образованию Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького Н.Т. ВАТУТИН ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ в тестах и пояснениях Учебное пособие Издание 2 переработанное и дополненное г. Донецк, 2006 © В а т у т и н Н.Т. Внутренние болезни в тестах и пояснениях; Учебное пособие. Издание 2 переработанное и дополненное / МЗУ, ЦМК по ВМО, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького,...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Фармацевтический факультет Кафедра фармацевтической химии и фармакогнозии ФАРМАКОГНОЗИЯ Рабочая программа и методические указания для студентов заочного отделения фармацевтического факультета Нижний Новгород 2007 УДК 615.1 Фармакогнозия: Рабочая программа и методические указания для студентов заочного...»

«Методические и иные документы для обеспечения образовательного процесса по направлению подготовки (специальности) 1. Учебно-методическое обеспечение для самостоятельной работы студентов № п/п Уровень, ступень образования, Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной и учебно-методической вид образовательной программы литературы (основная, дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным...»

«Новые поступления март, апрель 2014 г. Гайнуллина Л.Ф., Сафина А.М. Логические и методологические основы научно-технической деятель -ности: учеб. пособие / Л.Ф. Гайнуллина, А.М.Сафина. Казань: Изд-во Казанск. гос. архитект.-строит. ун-та, 2013. - 153 с. ISBN 978-5-7829-0439-5 Печатается по решению Редакционноиздательского совета Казанского государственного архитектурно-строительного университета В учебном пособии рассматриваются философские, методологические, мировоззренческие проблемы науки,...»

«МИНИСТЕРСТВО КУРОРТОВ И ТУРИЗМА КРЫМА КРЫМСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СЕЛЬСКОГО ЗЕЛЕНОГО ТУРИЗМА ЮЖНЫЙ ФИЛИАЛ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ БИОРЕСУРСОВ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ УКРАИНЫ КРЫМСКИЙ АГРОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Информационно-консультационный центр ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКОГО ЗЕЛЕНОГО ТУРИЗМА Симферополь, 2008 Методические указания Организационно-правовые вопросы развития сельского зеленого туризма разработаны в соответствии с заказом Министерства курортов и туризма Крыма....»

«Пояснительная записка Рабочая программа учебного курса экономики для 10 класса (далее – Рабочая программа) составлена на основе федерального компонента стандарта среднего (полного) общего образования по экономике, примерной программы среднего (полного) общего образования по экономике (профильный уровень), Областной программы экономического образования школьников (5-11 классы) Под ред. И.А. Симонова, НИРО, НГЦ * 2002, методических рекомендаций НИРО 2012 уч. г., методическим письмом по...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БЛАГОВЕЩЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОТЧЕТ о результатах самообследования (2013 г.) Благовещенск 2014 СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие сведения об образовательной организации. 3 2. Образовательная деятельность.. 7 3. Научно-исследовательская деятельность.. 40 4. Международная деятельность.. 50 5. Внеучебная работа.. 6. Материально-техническое обеспечение.. 1. Общие сведения об...»

«Руководителям образовательных учреждений! Направляем Вам для использования в работе требования к материально-техническому оснащению образовательного процесса в соответствии с содержательным наполнением учебных предметов федерального Государственного стандарта общего образования (приложение). Главный специалист сектора общего образования Т.Ф.Вилкова ТРЕБОВАНИЯ к материально – техническому оснащению образовательного процесса в соответствии с содержательным наполнением учебных предметов...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Полоцкий государственный университет И. Н. Андреева ПСИХОЛОГИЯ УПРАВЛЕНИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС для студентов специальности 1-26 02 02 Менеджмент Новополоцк 2007 УДК 159.9:65.01(075.8) ББК 88.4я73 А 65 Рекомендован к изданию кафедрой социально-гуманитарных дисциплин РЕЦЕНЗЕНТЫ: кафедра социальной психологии БГПУ им. М. Танка; Л. В. ФИНЬКЕВИЧ, канд. психол. наук, доцент; Л. В. ЯНКОВСКАЯ, канд. филос. наук, доцент...»

«Любовь к мудрости Учебники и учебные пособия в помощь изучению курса философии из фонда научно-технической библиотеки, отдел ОПЛ (ауд. 1-309). на вопрос: что делает философия?-мы имеем право ответить: она делает человека человеком. Владимир Соловьев Автором понятия философия, что с греческого переводится как любовь к мудрости, считают Пифагора, жившего между 6 и началом 5 в. до н.э. Такое определение означало способность к умению мыслить сознательно( рефлексии) Платон определял философию как...»

«МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ РАССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЖУРНАЛИСТИКА по направлению подготовки 030601.65 Журналистика квалификация (степень) бакалавр Москва 2012 4 Аладышева К.Ю. Рабочая программа учебной дисциплины Расследовательская журналистика. М.: МГЭИ, 2012 - 18 с. Одобрено кафедрой связей с общественностью и журналистики. Протокол заседания кафедры от 15 09_ 2012 г. №. Для студентов Московского гуманитарно-экономического института...»

«Министерство общего и профессионального образования Российской Федерации Уральский государственный технический университет МЕТОДЫ И СРЕДСТВА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА Методические указания по вылолнению курсовой работы по курсу Методы и средства контроля качества в приборостроениидля студентов дневной формы обучения физико-технологического института специальности 200503 - Стандартизация и сертификация Екатеринбург 2012 УДК 620.179.16 Составители А.Ф.Зацепин, Д.Ю.Бирюков Научный редактор проф., д-р...»

«Е. В. ДЗЮИНА ПОУРОЧНЫЕ РАЗРАБОТКИ ПО АНГЛИЙСКОМУ ЯЗЫКУ к УМК М.З. Биболетовой и др. “Enjoy English” ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ 4 класс МОСКВА • ВАКО • 2013 УДК 372.881.111.1 ББК 74.268.1Англ Д43 Дзюина Е.В. Поурочные разработки по английскому языку. Д43 4 класс. – 2-е изд., перераб. – М.: ВАКО, 2013. – 192 с. – (В помощь школьному учителю). ISBN 978-5-408-01132-2 В пособии представлены подробные сценарии уроков английского языка в 4 классе для учителей, работающих по учебно-методическому...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.