Стандарты МЗ РФ по ведению

больных, национальные

рекомендации – чем и когда

руководствоваться врачу ЛПУ и

эксперту контрольных органов?!

Филиппенко Н.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Направление развития:

Стандартизация фармакологического лечения

заболеваний.

Конечная цель лечения

1. острое заболевание – выздоровление,

2. хроническое заболевание – достижение стойкой ремиссии в оптимальные сроки.

Принципы фармакотерапии 1. эффективность, 2. безопасность, 3. экономичность, 4. сохранение и улучшение качества жизни, 5. увеличение выживаемости больных.

Основные принципы доказательной медицины 1. Использование уровней доказанности эффективности фармакологического или немедикаментозного вмешательства.

2. Использование классов рекомендаций вмешательств 3. Обязательна этическая экспертиза исследований проводимых по изучению эффективности и безопасности лекарственных и немедикаментозных вмешательств (на соответствие юридическим и методическим документам и правилам) 4. Организация лечебно-диагностического процесса с использованием (на основе!) стандартов и протоколов ведения больных, разработанных медицинскими ассоциациями (комитетами экспертов-специалистов в каждой области – кардиологами, пульмонологами и т.д.), утвержденными съездами, конгрессами, оформленных в форме Национальных рекомендаций (а для стандартов – утвержденных МЗ РФ и СР) 5. Обязательное функционирование формулярной системы лекарственного обеспечения и осуществления лечения.

ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЦЕЛЬ.

Достижение максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и экономичным путем.

Рациональный отбор, использование лекарственных средств, экономически выгодные конкурентные закупки препаратов и их клиническая оценка.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ.

I. Стандарты (протоколы) лечения заболеваний и синдромов.

II. Формулярные списки лекарственных средств на основе достоверной информации.

III. Справочные пособия по формулярной системе.

IV. Формулярно-терапевтические комитеты (ЛПУ, района, города, области).

Врач, который не понимает, что в XXI веке именно доказательная медицина формирует наши взгляды, просто не имеет права лечить, потому что такое лечение будет шарлатанством.

Проф. Мареев В.Ю.

• Стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

• СТАНДАРТЫ и стандартизация это единый, выверенный, современный подход к работе в любой профессии. Это мировая тенденция.

Категории стандартов:

- стандарты скорой помощи - стандарты амбулаторно-поликлинической помощи - стандарты высокотехнологичной помощи - стандарты специализированной помощи - стандарты санаторно-курортной помощи • Протокол – официальный документ, в котором фиксируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ –

нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Слово АЛГОРИТМ происходит от имени ученого-математика АльХорезми.

Алгоритм представляет собой точный набор инструкций, описывающих порядок (последовательность) действий для достижения результата – решения задачи за конечное время.

• Основа для всех ограничительных списков.

• Нормативно-правовая база при закупках ЛС на любом уровне системы здравоохранения, при прокурорских и прочих проверках.

• Обеспечение надлежащей врачебной практики.

• Клинические руководства (рекомендации) – систематически разрабатываемые положения, помогающие принимать правильные решения относительно врачебной тактики при определенных клинических обстоятельствах.

регламентирующие выбор и применение лекарственных препаратов в лечении и профилактики заболеваний в РФ.

1. Инструкция по препаратам зарегистрированным 2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формуляр).

3. Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, содержащие стандарты, протоколы и алгоритмы лечения и профилактики.

регламентирующие организационную и финанасово-экономическую деятельность ЛПУ.

- Стандарты ведения больных МЗ РФ - Порядки ведения больных МЗ РФ Организационно-методическая работа 1. Региональный образовательный проект в рамках выполнения национальной программы «Здоровье»

«Клиническая медицина: персонализированная фармакотерапия крупным планом».

(Исполнители – областные отделения Российских научных медицинских обществ врачей) 2. Издание монографий, учебных пособий, методических рекомендаций гармонизированных с национальными рекомендациями и стандартами ведения больных.

3. Учебно-методическая литература, рекомендуемая для подготовки студентов, врачей интернов, клинических ординаторов (национальные рекомендации и стандарты лечения заболеваний и 4. Учебно-методическая литература, гармонизированная с национальными рекомендациями и стандартами диагностики и лечения заболеваний (электронный вариант) Доказательная медицина.

Организационно-методическая работа • На сайте университета размещен раздел:

Региональный этический комитет Методические рекомендации:

- Этические особенности клинических исследований - Методические основы проведения клинических исследований - Методы статистического анализа медицинских данных

РЕАЛЬНОСТЬ

- Объем медицинской и фармацевтической информации удваивается каждые 3 года!

- Протоколы ведения больных с ведущими заболеваниями внутренних органов обновляются каждые 2-3 года (в национальных рекомендациях) -- Стандарты МЗ и РФ не все созданы и не обновляются вообще (2004, 2006, 2007г. и др.) Критерии экспертной оценки качества (рекомендации ВОЗ, 2004г) • уровень выполнения технологии лечебнодиагностических процессов (соблюдение стандартов по времени и объему) • степень достижения ожидаемого результата лечения (степень максимизации достижения цели);

• риск для пациента (степень минимизации риска осложнений и негативных исходов) • удовлетворенность пациента исходом лечения

class='zagtext'> КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Стандартизация фармакологического лечения 1. острое заболевание – выздоровление, 2. хроническое заболевание – достижение стойкой ремиссии в оптимальные сроки.

1. эффективность, 2. безопасность, 3. экономичность, 4. сохранение и улучшение качества жизни, 5. увеличение выживаемости больных.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

X. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе 66-б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011г № 19614) XII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи 81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством аккредитации или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/ конфиденциальности.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011г № 19614) 83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

б) предоставляет сведения об использовании нормативных документах (порядке оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПНЕВМОНИЕЙ

общетерапевтическая общетерапевтическая общетерапевтическая сердцебиения

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПНЕВМОНИЕЙ

плазмозаменители Примечания: Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.Ориентировочная дневная доза. Эквивалентная курсовая доза.

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНОЙ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ, ДРУГОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (Приказ МЗ и СР

Измерение артериального давления на периферических артериях Эхокардиография с нагрузкой (стрессэхокардиография)

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНОЙ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ, ДРУГОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (Приказ МЗ и СР

Расшифровка, описание и электрокардиографических данных

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНОЙ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ, ДРУГОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (Приказ МЗ и СР

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV Определение антител класса M, G (IgM, IgG)

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНОЙ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ, ДРУГОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (Приказ МЗ и СР

лительные средства Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

Ориентировочная дневная доза. Эквивалентная курсовая доза.

СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНОЙ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ, ДРУГОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (Приказ МЗ и СР

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. Ориентировочная дневная доза. Эквивалентная курсовая доза.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

СЛЕДСТВИЕМ НЕИСПОЛНЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ

ВОЗМОЖНОСТЬ НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ

ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ

УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА ЗА

НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО

№ Обязательства Последствия неисполнения обязательств п/п медицинских организаций 3.2 Выполнение своевременно и Последствия невыполнения надлежащим образом обязательства, не повлиявшие на необходимых пациенту состояние здоровья застрахованного диагностических и (или) лица лечебных мероприятий, Двадцать пять оперативных вмешательств в процентов стоимости соответствии с порядком за каждый случай оказания медицинской помощи оказания 3.8 Исключение возможности Сто процентов госпитализации застрахованного стоимости за лица, медицинская помощь каждый случай которому должна быть оказана в оказания стационаре другого профиля медицинской (непрофильная госпитализация), помощи кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям 4.2 Оформление надлежащим образом Оформление ненадлежащим образом первичной медицинской медицинской документации, документации, обеспечивающее затрудняющее проведение экспертизы проведение экспертизы качества качества медицинской помощи (возможность оценки динамики процентов состояния здоровья застрахованного стоимости за лица, объема, характера и условий каждый случай «Правила оформления медицинской • Дневник: «состояние сна, аппетита, физиологические отправления, данные лабораторных анализов…»

• А что нужно: динамика признаков болезни • Изменения федеральных документов мы не дождемся.

• Комитет здравоохранения должен занять принципиальную позицию:

- при заключении соглашения с ФОМСом на очередной год по пунктам проведения экспертизы в основе финансовых претензий к ЛПУ должен быть критерий достижения конечного результата (выздоровление, достижение ремиссии), а не субъективное мнение эксперта - обеспечить участие в подготовке регламентирующих инструктивных документов специалистов, работающих по федеральным рекомендациям (протоколам) – клиницистов, зам. Гл.

врачей по лечебной работе, зав.поликлинических и стационарных отделений ведущих ЛПУ - обеспечить участие в подготовке реестра экспертов главных специалистов комитета и врачебных сообществ - аттестационным комиссиям по специальностям при проведении аттестации на квалификационную категорию врачей – экспертов обращать внимание на качество и объективность проводимой ими экспертной работы в страховых компаниях и учитывать это при вынесении решения Врачебным сообществам в своей работе уделять первостепенное внимание постоянному формированию у врачей умений на основе принципов доказанной медицины и протоколов ведения больных, содержащихся в национальных рекомендациях В Курской области только 2 района имеют нормативную укомплектованность штатов врачами терапевтами.

- За 2011г. из 190 уч.врачей г.Курска ушло 50, а пришло 12.

- Скорая помощь укомплектована на 52 %.

- Реанимация на 46%.

Положение критическое!

- Если в центре внимания государства в системе здравоохранения останутся деньги, экономические выгоды, рентабельность сокращения сети ЛПУ, а не больной и врач, - Если врач останется в цепких сетях бюрократической системы, которая делает его писарем, стенографистом, учетчиком, бухгалтером, подследственным, то положение из критического перейдет в катастрофическое «Русские не скептики, они догматики, у них все приобретает религиозный характер, они плохо понимают относительное».