«Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»

В ноябре 1991 г. на 5-й Всемирной конференции ВМА по проблемам медицинского образования была утверждена Декларация по проблемам медицинского образования, в которой было зафиксировано современное представление мирового медицинского сообщества о характере медицинского образования: «Медицинское образование – непрерывный процесс, начало которого совпадает с поступлением в медицинский институт, а окончание – с прекращением медицинской практики…Обучение на протяжении всей жизни является моральным долгом врача».

Из приведенных выше положений следует вывод: эффективная помощь онкологическим больным и вся система здравоохранения, отвечающая современным требованиям, напрямую зависят от качества и продолжительности подготовки врачебных кадров в соответствии с международными стандартами, принятыми Всемирной Федерацией Медицинского Образования (ВФМА).

Целесообразно кратко осветить международные стандарты в высшем медицинском образовании. О них в 2006 г. много говорилось на совещании ректоров медицинских и фармацевтических вузов России в Москве с участием экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ и представителей Всемирной федерации медицинского образования (ВФМО). Совещание было посвящено разработке общей стратегии дальнейшего развития системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей с учетом рекомендаций Болонской декларации.

В документе о реформе медицинского образования перечислены европейские стандарты вузовского и послевузовского образования:

«Наиболее сложной и затратной в Европе является подготовка кадров для системы здравоохранения. Медицинское образование приобретается в три этапа при объединении теоретического курса и практики:

1) додипломное медицинское образование - минимум 6 лет, 5500 часов.

Требования: Национальные стандарты образования, стандарты ВМФО;

2) последипломное медицинское образование - от 2 до 10 лет.

Требования: стандарты образования, стандарты ВМФО, стандарты медпомощи;

3) беспрерывное профессиональное развитие - 30-40 лет.

Требования: стандарты ВМФО, стандарты медпомощи, достижения науки»..

Имея в виду формальные критерии международных стандартов, часть руководителей и профессуры российских медицинских вузов считают, что отечественные медицинские вузы уже достигли международных стандартов и не только могут, но и должны составить профессиональную конкуренцию медицинским факультетам западных вузов. Такое мнение представляется весьма преждевременным.

Реформирование образования и приведение его в соответствие с международными стандартами означает не только соответствие формальных сроков обучения, но и содержание этих международных стандартов, воплощенное в обучающие программы, современные учебно-методические комплексы и современные образовательные технологии. Формально все российские медицинские вузы имеют рабочие программы и по специальностям, и по отдельным дисциплинам. Однако, по признанию ректора Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академика РАМН М.А.Пальцева, «на сегодня высшее медицинское образование в России не имеет ни одной программы, которая была бы полностью аккредитована и признана в странах европейского сообщества». По мнению М.А.Пальцева, все вновь создаваемые программы должны проходить очень ответственную экспертизу, и для её проведения запланировано создание центра по сотрудничеству с ВОЗ на базе Московской медицинской академии им.

И.М.Сеченова. Главная задача этого центра - оценка всех существующих в российском высшем медицинском образовании планов и программ на соответствие европейским образовательным стандартам. Речь идет о создании независимого аккредитационного агентства на базе ММА.

Возвращаясь к теме международных стандартов ВОЗ и ВФМО, следует отметить, что применительно к учебному процессу европейские стандарты ВМФО - это малые группы студентов и врачей в клиниках, это множество персональных компьютеров в каждой медицинской библиотеке, это десятки компьютеров в компьютерных классах каждого факультета и каждой кафедры и персональный компьютер дома у каждого учащегося.

Это персональный компьютер на рабочем столе каждого профессора, преподавателя и ординатора клинической кафедры с выходом на вузовский образовательный портал и в локальную сеть базовой клиники. Это свободный доступ в Интернет, в российскую и международную медицинскую образовательную сеть. Современные медицинские образовательные ресурсы Интернета просто поражают воображение: на серверах Европы и США представлены анатомические мультимедийные атласы, коллекции гистологических препаратов, электронные версии медицинских журналов, материалы международных конференций и симпозиумов, результаты новейших научных разработок и последние достижения практической медицины, обширные базы данных по лекарственным препаратам.

Достаточно сказать, что только виртуальная библиотека MEDLINE предоставляет свободный компьютерный доступ в Национальную Медицинскую Библиотеку США с ее 11 миллионами статей из 7300 медицинских журналов всего мира с 1965 г., обновляемых еженедельно. Рефераты и полные тексты заказанных статей на любую тему появляются на экране компьютера за несколько секунд и могут быть тут же распечатаны. Иными словами, это то, что сегодня называют единым электронным образовательным пространством.

Однако, для того чтобы воспользоваться всем этим богатством, требуется владение в совершенстве международным языком науки – английским. Это тоже требование международного стандарта.

Стандарт предполагает наличие подписки новейших журналов по профилю кафедр на клинических базах, реферативные обзоры содержащихся в них материалов, регулярное обсуждение с медицинским персоналом базовых клиник возможностей использования предлагаемых в них методик и технологических новинок в образовательной и клинической практике.

В современном международном стандарте постоянного профессионального обучения обязательно присутствует дистанционное обучение, опирающееся на современную мощную программно-аппаратную базу. Например, во Франции много лет успешно функционирует Национальный медицинский виртуальный университет, студентами и стажерами которого могут стать не только граждане Франции, но практически любой житель франкоговорящей страны – Канады, Алжира, Туниса, Марокко и др. стран. С оптимальным дистанционным компьютерным обучением исчезает проблема захолустной периферии. Вне зависимости от расстояния между центральным сервером и периферийным пользователем, ему в любое время доступно самое эффективное обучение и практические медицинские консультации на протяжении всей жизни.

Очевидно, что достижение в полном объеме международных стандартов в ближайшее время для России, по понятным для всех причинам, нереально. Об этом вопрос и не ставится. Сегодня, по мнению академика М.А. Пальцева, речь идет о гармонизации и совместимости систем высшего медицинского образования России и европейского высшего медицинского образования. Это очень сложный процесс, и России еще предстоит проделать в этом направлении большую работу.

И все же знать современный уровень международных стандартов подготовки кадров, в том числе для онкологической службы, полезно и необходимо. Знание стандартов позволит с наибольшей пользой распорядиться ограниченными ресурсами для максимального улучшения качества подготовки врачей. С другой стороны, планка высоты всегда нужна тому, кто стремится её преодолеть.

1.7. Курс на гармонизацию высшего медицинского образования ОмГМА и европейского высшего медицинского образования.

Главная цель проводимых в настоящее время реформ в медицинском образовании направлена на активное использование идеологии открытого образования, повышение его качества, содействие мобильности кадров, повышение конкурентоспособности выпускников отечественной медицинской школы. Именно эти целевые составляющие стали ключом к пониманию стоящих перед академией задач.

Важным шагом на пути модернизации процесса подготовки медицинских кадров явился подписанный в 2003 г. двухсторонний договор о сотрудничестве между Омской государственной медицинской академией и медицинским факультетом Университета Страсбурга (Франция). В 2007 г. этот договор был продлен до 2011 г. С момента подписания договора состоялся ряд встреч между руководителями академии и университета. 15 студентов 5 курса ОмГМА прошли годичное обучение во Франции, три ординатора Омского клинического онкологического диспансера прошли годичные и двухгодичные стажировки в клиниках Страсбургского университета. Наметился взаимный интерес и совпадение точек зрения в подходах к интеграции в общеевропейское образовательное пространство и включению в Болонский процесс. Были определены приоритеты совместной работы, в частности в области разработки совместных образовательных программ и учебно-методических пособий по онкологии.

В 2006 году творческим коллективом сотрудников академии и врачей онкологов, созданным на базе Центра международных отношений и информационных технологий ОмГМА, был выигран грант Tempus-Tacis «Совместные Европейские проекты» JEP №26029–2005 на сумму 470 000 Евро.

Завоеванный грант оказался первым и единственным в области медицинского образования, выделенным Европейским Союзом с начала 1990-х годов для России и стран Восточной Европы. Цель гранта - «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омском регионе».

Для реализации программы гранта был создан международный консорциум. С российской стороны в него вошли Омская государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер города Омска и Омской области и Министерство здравоохранения Омской области. С французской стороны - медицинский факультет Университета Страсбурга. Со стороны Люксембурга – Факультет психологии Люксембургского университета.

Первые два года работы над грантом отличались высокой мобильностью. Состоялся ряд координационных встреч участников проекта в России и во Франции. преподаватель ОмГМА и врачи Омского КОД прошли стажировку во Франции. С ответными визитами в Омске побывало 29 коллег из Страсбурга и Люксембурга.

Французские коллеги познакомились с практикой подготовки врачей для онкологической службы Омского региона, прочли лекции по актуальным проблемам современной онкологии, провели ряд показательных операций с использованием инновационных методик. Развернулась напряженная работа по созданию современных учебнометодических комплексов и обучению на их основе студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей по ключевым проблемам торакальной и абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, патологии головы-шеи, опухолям мягких тканей и молочной железы, по актуальным социально-психологическим и этическим проблемам в современной онкологии.

Опубликовано восемь учебных пособий как на бумажных носителях, так и в электронном виде на образовательном сервере ОмГМА.

Фото 1.1. Учебный компьютерный класс кафедры онкологии ОмГМА, приобретенный в рамках проекта Tempus-Tacis По программе гранта закуплено новейшее оборудование для офиса Tempus-Tacis в ОмГМА; компьютерами, мультимедийными проекторами оснащен учебный компьютерный класс кафедры онкологии и методический кабинет, приобретена и введена в эксплуатацию мини-типография.

На средства гранта приобретена учебная литература по онкологии и учебнометодические пособия на английском и французском языках для лингафонного кабинета.

Лингвистические курсы помогли участникам проекта в изучении французского и английского языка.

В свою очередь для реализации технологии дистанционного обучения ОмГМА приобрела на собственные деньги комплекс программно-аппаратных средств. В качестве программной оболочки CДО используется лицензированное программное средство «Прометей». Для освоения обучающей программы была организована учеба профессорско-преподавательского состава академии. В помощь тьюторам и обучающимся сотрудниками Центра информационных технологий, участниками проекта, были подготовлены методические рекомендации.

Фото1.2. Международная научно-практическая конференция «Роль канцер регистра в решении проблем современной онкологии». Докладчик – главный врач ОКОД Н.В.Румянцев. В президиуме слева-направо: Жильбер Массард - профессор медицинского факультета Университета им. Луи Пастера, В.К. Косенок, профессор, заведующий кафедрой онкологии ОмГМА Омские педагоги и врачи знакомились с системой непрерывного дистанционного образования и отделом информационных технологий медицинского факультета Университета Страсбурга.

Ректором ОмГМА профессором А.И.Новиковым была достигнута договоренность о сотрудничестве между Омской государственной медицинской академией и «Медицинским виртуальным университетом франкофонии» - руководитель - профессор Алберт-Клод Бенамо, о передаче доступа к «Зеркальному серверу обучающих программ по всем имеющимся медицинским специальностям» для студентов и сотрудников Омской государственной медицинской академии.

Особый интерес омские ученые проявили к работе всемирно известного Научноисследовательского института по борьбе с раком органов пищеварения (IRCAD/Hopital Civil), на базе которого функционирует европейский образовательный центр по последипломному обучению и по повышению квалификации врачей-онкологов.

В рамках программы Европейского гранта 29 октября 2008г. на базе ОКОД была проведена Международная научно-практическая конференция «Роль канцер регистра в решении проблем современной онкологии».

Фото 1.3. Подписание соглашения между «Медицинским виртуальным университетом франкофонии» (Франция) и Омской государственной медицинской академией о передаче доступа к «Зеркальному серверу обучающих программ по всем, имеющимся медицинским специальностям» для студентов и сотрудников ОмГМА.

На фотографии в первом ряду слева направо: профессор Бертран Люд – декан Медицинского факультета Страсбургского университета, профессор А.И.Новиков ректор ОмГМА, профессор Алберт-Клод Бенамо – руководитель «Медицинского виртуального университета франкофонии». Во втором ряду: профессор медицинского факультета Университета им. Луи Пастера Жильбер Массард, профессор В.А.Акулинин проректор ОмГМА по международным отношениям.

Фото 1.4. Коллеги В.К. Косенок - профессор, заведующий кафедрой онкологии ОмГМА и Жильбер Массард - профессор медицинского факультета Университета им. Луи Пастера проводят мастер-класс для врачей ОКОД В работе конференции приняли участие ученые России, Франции: Центра онкологии им. Н.Н. Блохина (г. Москва), Томского научного центра онкологии, коллеги из Томского, Иркутского и Владивостокского университетов, врачи онкологических диспансеров городов Омска, Иркутска и Барнаула. К участию в конференции также были приглашены зарубежные коллеги из Медицинского центра управления делами президента Республики Казахстан (Астана). С докладами о возможностях совместного использования канцер регистров европейских стран и Омской области выступил руководитель и французские ученые.

Наши французские коллеги являются мировыми лидерами в хирургии. Достаточно сказать, что первая показательная операция по трансплантации легких в России была выполнена профессором Жильбером Массардом 1 августа 2006г. в Санкт-Петербурге.

Поэтому в рамках гранта в Областном клиническом онкологическом диспансере, начиная с 2007 г., регулярно проводились мастер-классы и инновационные показательные операции по поводу онкологической патологии различной локализации. На мастер-класс малоинвазивную операцию, выполненную профессором Афшином Ганжи с применением метода экстракорпоральной ультразвуковой аблации злокачественных опухолей прилетели даже ведущие хирурги из Центра онкологии им. НН Блохина. Прибор для проведения операции был передан в дар Омскому клиническому онкологическому диспансеру посольством Люксембурга в России. Для освоения навыков работы на этом приборе одному врачу ОКОД была предоставлена месячная стажировка посольством Франции в России.

Для справки. Метод экстракорпоральной ультразвуковой аблации, основы которого были заложены ещё в 40-е годы прошлого столетия в Иллинойском университете (США), получил возможность практической реализации в результате создания высокотехнологичной ультразвуковой аппаратуры. Высокоэнергетический ультразвук, как и ультразвук, используемый в диагностике, беспрепятственно проходит через кожу, мягкие ткани, здоровые органы, не повреждая их. Ноу-хау состоит в том, что в фокусе излучения в опухоли концентрация энергии настолько высока (в течение 1 секунды температура ткани повышается до 100 градусов), что приводит к гибели опухолевых клеток. Одновременно «завариваются» опухолевые сосуды, что препятствует диссеминации опухолевых клеток по кровеносным сосудам. Лечение не требует хирургического вмешательства и легко переносится пациентами. К настоящему времени экстракорпоральная ультразвуковая аблация успешно проведена десяткам тысяч пациентов США, Европы и Азии. Несколько десятков операций проведено в Москве.

В рамках Европейского проекта получил дальнейшее развитие и такой прогрессивный метод обучения врачей, как телеобучение (теленаставничество). Учеными ОмГМА он используется с 2001 г. Однако если в предшествующие годы телеобучение ограничивалось рамками РФ (телеконсультации с московскими специалистами) и региона (консультирование сельских больниц), то по условиям проекта оно было выведено на международный уровень. В декабре 2008 года состоялись первые телемедицинские конференции с Центром онкологии Поля Штрауса университета им. Луи Пастера (Страсбург). Врачами из Омского КОД была проконсультирована пациентка из клиники Страсбургского университета, а профессорами Страсбургского университета была проконсультирована пациентка из г. Омска. Одновременно телемост транслировался на Медицинский центр управления делами президента Казахстана (Астана). Проведение телемостов, а в дальнейшем выход на дистанционное обучение врачей (чтение лекций, телеконсультирование и т.п.), было признано перспективным направлением совместной работы, которое требует совершенствования и дальнейшего развития.

Важное значение в ОмГМА придается развитию делового сотрудничества с Люксембургским университетом. В соответствии с программой Европейского проекта ОмГМА посетили ученые Люксембургского университета: руководитель кафедры психологии профессор Фернан Антон, доктор психологии Жиль Мишо. Для профессоралингвиста Сабины Ерхарт была подготовлена индивидуальная программа, включающая методическую и научную работу на кафедре иностранных языков ОмГМА, знакомство с ОКОД и проведение мастер - класса по французскому языку для врачей, ординаторов и интернов, чтение лекций на лингвистическом факультете Омского государственного университета, посещение Немецкого национального округа Омской области (поселки Азово и Цветнополье). В свою очередь, одномесячную стажировку в Люксембургском университетете прошли 5 преподавателей - лингвистов и психологов из ОмГМА.

Психологами академии и университета было проведено психолого-социологическое исследование, позволившее изучить потребность и возможности обучения студентовмедиков и врачей по программам онкопсихологии с использованием технологий дистанционного обучения. По результатам этих исследований запланировано проведение виртуальных семинаров и телемоста.

В рамках Координационного Совета участников проекта в октябре 2008г.

состоялось подписание Договора о сотрудничестве между Люксембургским университетом и Омской государственной медицинской академией. Договор предусматривает развитие совместных научных исследований в областях психологии, физиологии и психологической реабилитации онкологических больных.

Работа над грантом послужила стимулом к расширению студенческой мобильности по линии Международной ассоциации студентов-медиков.

В общей сложности в течение 10 лет в программах студенческой мобильности со стороны ОмГМА приняли участие свыше 70 студентов. География поездок огромна:

Германия, Египет, Венгрия, Словакия, Польша, Израиль, Ямайка. Спектр предлагаемых специальностей также широк: офтальмология, дерматовенерология, терапия, онкология, кардиология. В свою очередь, ежегодно ОмГМА принимает иностранных студентов на клинических базах Академии и предоставляет им возможность как можно шире познакомиться с уровнем оказания медицинской помощи в нашем городе. На очередной, 2009 год, наша академия получила 13 мест на летную практику в Италию, Бразилию, Францию, Хорватию, Польшу, Венгрию, Турцию, Германию и Чехию.

В 2007 году была впервые получена стипендия Германской службы академических обменов (DAAD) на ознакомительную поездку в Германию. Группа студентов Омской государственной медицинской академии из 10 человек посетила клиники Берлина, Дрездена и других немецких городов с 27 января по 7 февраля 2008 года.

Программа пребывания в Германии была чрезвычайно насыщена и включала в себя посещение медицинских факультетов высших учебных заведений и ведущих клиник с мировой известностью:

· Клиника Шарите (Берлин);

· Больница скорой медицинской помощи (Берлин);

· Клиника онкогематологии (Берлин) · Медицинский факультет Университета им. Фридриха Шиллера (Йена);

· Клиники Университета им. Фридриха Шиллера (Йена);

· Медицинский факультет Технического университета (Дрезден);

· Клиники Медицинского факультета Дрезденского технического университета.

Среди участников студенческих обменов наблюдается возросший интерес к возможности продолжить свое последипломное обучения в магистратурах и аспирантурах университетов США и Европы. Процесс подготовки к этому этапу достаточно трудоемкий, но не безрезультатный. Например, в этом году выпускник нашей Академии получил место в аспирантуре университета Луисвилля (США, штат Кентукки). Программа «Морфологические науки и нейробиология» рассчитана на 4 года, по окончании которой предполагается защита диссертации и получение степени PhD.

В целом, работа над грантом показала высокую заинтересованность партнеров по команде продолжить совместную работу как над настоящим, так и над последующими проектами.

1.8.Контрольные вопросы 1. Почему рак может рассматриваться как социальный феномен?

2. Изложите основные методологические подходы к социологическому изучению здоровья и онкологической заболеваемости населения.

3.Покажите зависимость заболеваемости ЗНО от социальных факторов.

4.Чем объясняется различие в заболеваемости раком в территориальных общностях?

5.Почему в ряде регионов Западной Сибири уровень заболевших раком выше, чем в целом по России?

6. Охарактеризуйте показатели здоровья гендерных групп. Объясните различия в состоянии здоровья и заболеваемости раком различной локализации в зависимости от пола.

7. Перечислите факторы риска, влияющие на заболеваемость раком мужчин и женщин в течение жизненного пути.

8. Каковы механизмы влияния возраста на здоровье? Покажите соотношение влияния социальных и биологических факторов риска на возникновение ЗНО в различных возрастных группах.

9. Объясните социологический смысл понятия «больное поведение».

10.Что представляет собой структура современной онкологической службы России?

11.От чего, на ваш взгляд, зависит успех проведения скрининга по выявлению ЗНО?

12.Обозначьте основные направления модернизации российского медицинского образования.

1.9. Тестовые задания для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1.Злокачественные новообразования среди причин смерти населения в нашей стране занимают б) 2-3-е место г) следующие за 5-м места Задание с выбором одного правильного ответа 2.Лидирующее место по уровню и динамике заболеваемости населения злокачественными новообразованиями среди округов Российской Федерации сегодня занимает а) Центральный федеральный округ б) Уральский федеральный округ в) Сибирский федеральный округ г) Южный федеральный округ Задание с выбором нескольких правильных ответов 3.К первичным факторам риска ЗНО принято относить а) образ жизни б) патологические состояния, которые являются предшественниками рака в) психоэмоциональный стресс г) «больное поведение»

Задание с выбором одного правильного ответа 4.Самой частой злокачественной опухолью у мужчин в нашей стране, связанной с курением, является а) рак желудка б) рак легких в) рак предстательной железы г) рак прямой кишки Задание с выбором одного правильного ответа 5.Гендерные различия в распространенности злокачественных новообразований обусловлены а) морфологическими различия между полами б) особенностями локализаций ЗНО, присущими полу в) полоспецифичным ролевым социальным поведением г) хромосомным набором индивида Задание с выбором нескольких правильных ответов 6.Под «больным поведением» в социологии медицины понимается а) страдания пациента, связанные с болезненным состоянием б) нарушение больничного режима в) самолечение медикаментами г) обращение к непрофессионалам д) обращение в систему профессионального медицинского обслуживания Задание с выбором одного правильного ответа 7.Основным структурным звеном онкологической службы России является а) НИИ онкологии б) онкологический диспансер в) онкологическое отделение г) онкологический кабинет поликлиники Задание с выбором нескольких правильных ответов 8.Компетенция врача а) тождественна квалификации б) знания, полученные в вузе в) мера соответствия знаний, умений и опыта реальному уровню сложности выполняемых задач и решаемых проблем г) демонстрируемая врачом способность применять знания, умения и квалификации в повседневных и изменяющихся рабочих ситуациях 1.10.Рекомендуемая литература 1. Акулинин В.А., Водолазский Н.Б. Создание и использование электронных учебнометодических комплексов в системе дистанционного обучения: методические рекомендации. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2007.-148с.

2. Водолазский Н.Б., ДробышевА.А., Белова Т.А. Социология в медицинском вузе:

основы социологии с социологией медицины/Учебное пособие для подготовки к практическим занятиям.- Омск: Изд. Омской государственной медицинской академии.-2005.-244 с.

3. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака.//Вестник Российской Академии Медицинских Наук.- 2001.- № 9.

4. Карташов И.Г Многофакторная обусловленность здоровья населения: теоретикометодологические подходы к изучению социальных детерминант здоровья//Социология медицины. – 2007. - №12.

5. Клиническая психология/ Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.:Питер, 2007.Гл.2,16,19.

6. Ковригин А.О., Губин Г.Г., Лубенников В.А. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения субъектов Сибирского Федерального Округа Российской Федерации/Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3- июля 2007 года.- Барнаул, 2007.

7. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. — М., 2002.

8. Новиков А.И., Водолазский Н.Б., Стасенко В.Л., Акулинин В.А. Новые информационные технологии в медицинском образовании/Учебное пособие. Омск.: Изд. ОмГМА, 2003.- 71 с.

9. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова.– М.: ГЭОТАР-Медиа., 2008. - С.20-25.

10. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнев Б.М. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс. Вып. I –IV. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2005.

11. Психология здоровья: Учебник для вузов / Под ред. Г. С. Никифорова. — СПб.: Питер, 2006.- Гл.1,2,7,10.

12. Рак у пожилых/ Под ред. В.Н.Анисимова, В.М.Моисеенко, К.Х.Хасанова.СПб.:ООО «Издательство Н-Л», 2004. – С.3-25.

13. Решетников А.В. Социология медицины (Введение в научную дисциплину):

Руководство. – М.: Медицина, 2002.- Гл.12,20,21.

14. Эпидемиология рака в СССР и США /Под ред. Н.Н.Блохина, М.А. Шнейдермана. – М.: Медицина, 1979.

Н.Б.Водолазский. Омская государственная Медицинская Академия, доцент.

Gilles Michaux. University of Luxembourg,Professor.

Martine Hoffmann, University of Luxembourg, Professor.

Модуль 2. РАК И ПСИХИКА 2.1.Психосоциальные теории рака В предшествующем разделе курса мы попытались показать, как влияние факторов социальной среды и жизнедеятельности человека способствует сохранению здоровья человека либо создает повышенные риски возникновения ЗНО. Однако здоровье человека зависит не только от социальных факторов среды и образа жизни, но и от представлений, чувств, отношения человека к жизни, окружающим людям, то есть от состояния его психики.

Давно было замечено, что некоторые психологические характеристики личности могут являться доказательствами предрасположенности к определенным болезням:

заболеваниям сердца, ревматоидному артриту, язве желудка, астме и воспалению мочевыводящих путей и т. д.

Психосоциальные теории «рака» также имеют давние традиции, сравнимые с медицинской моделью объяснения этиологии злокачественных неоплазий. Еще в античности Гален (приблизительно 129-199гг.), а позднее Гиппократ (приблизительно 460-370гг.) предположили наличие эмоциональных аспектов раковых заболеваний. В период индустриализации всю ответственность за возникновение онкологических болезней возложили на душевную перезагрузку и стресс. В 1701 г. английский врач Гендрон в трактате, посвященном природе и причинам рака, указывал на его взаимосвязь с "жизненными трагедиями, вызывающими сильные неприятности и горе". Результаты фундаментального исследования, проведенного шведскими учеными уже в наше время в коллективах рабочих разных специальностей, свидетельствуют о том, что по сравнению с теми рабочими, которые не пережили производственных стрессов, у их коллег, переживших такие стрессы, вероятность заболеть раком прямой кишки в 5,5 раза выше.

В течение последних 50 лет медики и психологи задумывались о качествах и чертах личности, в которых можно распознать особую опасность возникновения рака. В середине 70-х годов прошлого века немецкий психолог Ганс Юрген Айзенк написал статью, которая была переведена на множество языков и перепечатана даже глянцевыми журналами. "Раком болеют не от сигарет и не от дурной жизни, дело совсем в другом. Тип личности, склонной к заболеванию раком». В литературе этот тип известен как С–тип личности (от лат. cancer – рак и typos – образ). Он включает систему признаков, полученных при помощи личностных тестов и характеризующих индивидов, принадлежащих к группе риска заболевания раком. Среди этих признаков ведущая роль отводится способности подавления отрицательных эмоций и скрытой зависимости от других.

Позднее данное определение вошло в научную и популярную литературу под понятием «раковая личность». Понятие «раковая личность» может быть также объяснено через другое, более известное психологии понятие «психологическая устойчивость» или тождественное ему – «психическая стабильность».

Психологическая устойчивость представляет сложное качество личности, в котором объединены:

· уравновешенность (равновесие), соразмерность;

· стойкость, стабильность (постоянство);

· сопротивляемость (резистентность).

Психологическую устойчивость поддерживают внутренние ресурсы (личностные ресурсы) и внешние ресурсы (межличностная поддержка).

Личностные ресурсы включают:

· сознание личности;

· отношение личности (в том числе к себе);

· когнитивную и эмоциональную сферы личности;

· поведенческую (и деятельную) сферы;

· коммуникативную сферу.

Внешние ресурсы – это факторы социальной среды:

· поддерживающие самооценку;

· способствующие самореализации;

· поддерживающие адаптивные потенциалы и энергетические ресурсы организма;

· психологическая поддержка социального окружения (эмоциональная поддержка близких, друзей, коллег, их конкретная помощь и т.п.).

В этом списке перечислены положительные полюсы качеств факторов. При благоприятном влиянии факторов (положительных полюсах качеств факторов) доминирующее психическое состояние – резистентное (готовность к сопротивляемости), а доминирующее настроение гармоничное (устойчивое, повышенное, оптимистичное).

При неблагоприятном влиянии доминирующее состояние – состояние дезадаптации, стрессовое или депрессивное (апатия, уныние или высокое напряжение, тревога и т.д.) и дисгармоничное настроение (неустойчивое, сниженное, тревожное).

Между психологической устойчивостью и болезнью существует как прямая, так и обратная связь. Например, если пессимистическое настроение предрасполагает к онкологическому заболеванию или совпадает с ним, мы не можем категорично утверждать, что из них причина, а что – следствие. Может случиться так, что пессимизм подорвал иммунную систему и человек заболел раком, при этом рак стал причиной для пессимизма.

Можно выделить индивидуальные особенности, предрасполагающие к снижению психологической устойчивости:

· повышенная тревожность;

· гневливость, враждебность (особенно сознательно подавляемые), агрессия, направленная на себя;

· эмоциональная возбудимость, нестабильность;

· пессимистическое отношение к жизненной ситуации;

· замкнутость, закрытость.

Называют также такие особенности, увеличивающие риск заболеть раком, как:

выраженная доброжелательность и излишняя искренность, социальная приспособленность, чрезмерная готовность помочь, зависимость, склонность к депрессивным реакциям, религиозность, малая социальная активность и др.

Психологическую устойчивость снижают также затруднения самореализации, восприятие себя неудачником, внутриличностные конфликты, телесные расстройства.

Известные американские специалисты в области онкопсихологии К. Саймонтон и С. Саймонтон описали пять этапов психологического процесса, связанного с формированием С - типа личности.

1. Детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности. Это преимущественно те переживания и принятые в детстве решения, которые ограничивают возможности человека бороться со стрессом. С возрастом эти решения обычно перестают быть осознанными. Человек прибегал к одному и тому же типу поведения столько раз, что уже не может вспомнить, что когда-то в детстве сделал осознанный выбор. Но пока этот выбор действует, он становится своего рода условием игры, неизменным параметром нашей жизни, и получается, что удовлетворение любых потребностей, разрешение любой проблемы должно происходить в рамках когда-то принятого еще в детском возрасте решения.

2. На человека нередко обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс. Иногда за короткий период времени человеку приходится перенести несколько стрессовых ситуаций подряд. Наиболее глубоко потрясают человека те события, которые угрожают его личностной самоидентификации. К ним относятся смерть супруга или другого близкого человека, выход на пенсию, потеря значимой для человека роли.

3. Возникшие стрессовые ситуации создают проблему, с которой человек не может справиться. Это не означает, что эту проблему порождает стресс. Она возникает в результате того, что человек не может справиться со стрессом, не нарушая установленных им же самим правил поведения и не выходя за рамки когда-то выбранной роли. Например, представьте себе человека, который видит главный смысл своего существования в работе.

Когда ему приходится выйти на пенсию, он оказывается в стоянии стресса, с которым неспособен справиться самостоятельно. Точно так же не может найти выхода из положения женщина, которая видит смысл своей жизни лишь в семейной жизни и вдруг обнаруживает, что муж ей изменяет.

4. Не видя возможности изменить правила своего поведения, человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации. Поскольку бессознательные представления о том, каким "следует быть", во многом определяют личностную самоидентификацию этих людей, они могут вообще не предполагать, что чтото в их жизни можно изменить - они могут даже чувствовать, что, значительно изменившись, они потеряют свое "я". Большинство онкологических пациентов признают, что еще до начала заболевания они иногда чувствовали себя беспомощными, неспособными разрешать или как-то воздействовать на жизненные ситуации, что у них "опускались руки".

Задолго до возникновения рака они воспринимали себя "жертвой" из-за того, что теряли способность влиять на свою жизнь, разрешать возникшие трудности или снижать переживаемый ими стресс. Жизнь уходила из-под их контроля, они больше не могли управлять ею и переставали быть в ней действующими лицами. Все, что происходило, происходило без их участия. Стрессовые ситуации, в которых они оказывались, только подтверждали, что ничего хорошего им ожидать от жизни не приходится.

5. Человек отказывается от решения проблемы, теряет гибкость, способность изменяться и развиваться. Как только у человека пропадает надежда, его жизнь превращается в "бег на месте", он уже не пытается ничего достичь. Со стороны может показаться, что он живет вполне нормальной жизнью, но для него самого существование теряет любой другой смысл, кроме выполнения привычных условностей. Серьезное заболевание или смерть представляет для него выход из этого положения, разрешение проблемы или ее отсрочку. Этот процесс не вызывает рак, скорее он позволяет ему развиться.

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток. Это состояние создает физические предпосылки для развития рака. Для каждого из нас самое главное - помнить, что мы сами определяем значение происходящих в нашей жизни событий. Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения. Каждый сам выбирает, хотя не всегда осознанно, как реагировать на то или иное событие.

Величина стресса определяется:

во-первых, значением, которое мы ему придаем;

во-вторых, теми правилами, которые мы сами когда-то выработали и которые указывают на допустимые способы выхода из стрессовой ситуации.

Описывая в общих чертах этот процесс, К. Саймонтон и С. Саймонтон надеялись на то, что если люди смогут узнать себя в приведенном описании, то это послужит им сигналом, призывающим к активным действиям, необходимости что-то изменить в своей жизни. Поскольку эмоциональные состояния могут содействовать появлению болезни, они точно так же могут влиять и на сохранение здоровья. Признавая свое содействие возникновению болезни, пациенты одновременно признают, что в их силах содействовать выздоровлению.

Таким образом, количество фактов, подтверждающих то, что снижение психологической устойчивости делает людей более уязвимыми, не оставляет сомнений, что между определенными чертами личности, эмоциональным состояниям и онкологическими заболеваниями существует прямая связь. Низкая психическая резистентность, затянувшаяся стрессовая ситуация, ослабляющая иммунную систему, делает нас более легкой добычей для злокачественных новообразований.

2.2.Тип реагирования на онкологическое заболевание и внутренняя картина болезни В центре внимания медицинского персонала, работающего с онкологическими больными, наряду с объективной оценкой тяжести болезни находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Считается, что тип реагирования на онкологическое заболевание связан с субъективной оценкой пациентом его тяжести, или так называемой внутренней картиной болезни (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания - введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.) термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным. Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сенситивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1. чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2. эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3. интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4. мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью.

Наиболее подробная классификация отношения к болезни известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ. Опросник разработан в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева на основе концепции психологии отношений В. Н. Мясищева с целью оценки личностного реагирования на болезнь.

С помощью опросника можно выявить 12 типов отношения пациента к болезни:

Гармоничный тип - характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

Эргопатический тип - отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

Анозогнозический тип - характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

Тревожный тип - отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

Ипохондрический тип - характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

Неврастенический тип - характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

Меланхолический тип - отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

Апатический тип - отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

Сенситивный тип - характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

Эгоцентрический тип - характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

Паранойяльный тип - характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

Диефорический тип - отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым', обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Изучение субъективного отношения пациента к заболеванию – важнейшее условие успешного изучения личности больного и её изменений в рамках онкологической патологии для проведения эффективных лечебных и психологических мероприятий.

2.3. Расстройства психики у онкологических больных Всякая болезнь оказывает влияние на психику человека. Переживания и поведение человека во время болезни могут носить самый различный характер. Психические расстройства, наблюдаемые у раковых больных, составляют ту группу состояний человека, которую определяют как пограничные психические состояния, т. е. это состояния, когда болезни психики нет, но есть существенные нарушения регуляции систем организма.

Чаще всего для данного вида расстройств характерно наличие повышенной утомляемости, раздражительности, эмоциональной напряженности и эмоциональной неустойчивости, нарушения ночного сна, головные боли, вегетативные дисфункции, психосоматические жалобы. Эти состояния обычно возникают на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами. Бесспорно, что онкологические заболевания являются такими психотравмирующими обстоятельствами.

Рак отличается от других известных стрессоров тем, что он не является единичным, краткосрочным событием. Онкологические заболевания состоят из серии травмирующих событий, происходящих на разных фазах заболевания. Для оказания своевременной эффективной психологической помощи пациенту онкологической клиники каждый врач обязан иметь четкое представление о симптомах психических расстройств и уметь дифференцировать состояние нормы и патологии, а также классифицировать сами расстройства.

В системе классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-IV понятие психического расстройства эксплицируется как иерархическая структура, на верхней ступени которой располагается понятие психического расстройства, ступенью ниже, например, понятие расстройства личности, еще ниже – понятие такого расстройства личности, как, например, навязчивое состояние.

Таблица 2.1. Некоторые типичные классификации в клинической психологии [Клиническая психология/ Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.:Питер, 2007].

Индивиды Больной, здоровый, с расстройством, нормальный, ранее Ситуации Стрессогенные, нестрессогенные, терапевтические, Раздражители Вызывающие, поддерживающие, позитивный Реакции Отклоняющиеся, нормальные, респондентные, оперантные, Диагностические Элементы классификаций инструменты Методы интервенций и Элементы классификаций терапевтические методы Эффекты лечения Основные воздействия, побочные воздействия, Психические расстройства Элементы DSM-IV или МКБ- К системе психических расстройств DSM-IV приближена система классификации ВОЗ МКБ-10. Классификация психических расстройств относится к классу V «Психические расстройства и расстройства поведения». Каждое психическое расстройство – кроме буквы F – кодируется цифрами. В классификации Всемирной Организации Здравоохранения МКБ -10 психические расстройства и расстройства поведения представлены классами (F00 – F99).

Расстройства психики, наблюдающиеся у раковых больных, наиболее часто проявляются в шести типах:

· посттравматическое стрессовое расстройство;

· тревожные расстройства;

· психическая дезориентация;

· болевые расстройства различного генеза;

· ятрогенные заболевания.

Травмирующими факторами для возникновения этих расстройств являются:

· раковое заболевание;

· прежние, раннее имевшие место психические расстройства;

· психологические и социальные факторы окружающей онкологического больного среды;

· методы и средства лечения (например хирургическое вмешательство, кортикостероидные и опиумные препараты и др.);

· поведение врача или других медицинских работников, оказавших неблагоприятное воздействие на психику больного.

Посттравматическое стрессовое расстройство (психогении). F43.1. В результате психической травмы, связанной с раковым заболеванием, у человека могут возникать нервно-психические расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов. Непсихотические психогенные расстройства часто относят к клиническим формам малой психиатрии. Все болезненные нарушения здесь часто объединяют термином пограничные состояния. Этим подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией.

Характеризуя посттравматические стрессовые расстройства, наблюдаемые при жизненно опасных ситуациях, Ю.А.Александровский и его коллеги выделили три диагностических группы расстройств:

· непатологические невротические реакции (реакции на стресс, адаптационные реакции);

· невротические реактивные психозы.

Каждая из этих групп имеет свои собственные характеристики. Классы психогенных расстройств, наблюдаемые при жизненноопасных ситуациях, и их клинические особенности представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизненноопасных ситуациях по Ю.А.Александровскому с соавторами[Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. – М.:Медицина, 1991].

Психогенные расстройства Клинические особенности Непатологические Преобладание эмоциональной напряженности, (физиологические) реакции психомоторных, психовегетативных, гипотимических Психогенные патологические Невротический уровень расстройств – остро Психогенные невротические Стабилизированные и усложняющиеся невротические состояния расстройства – неврастения (невроз истощения, Реактивные психозы (острые) Острые аффектно-шоковые реакции, сумеречные Реактивные психозы Депрессивные, параноидные, псевдодементные (затяжные) синдромы, истерические и другие психозы Депрессии (Депрессивный эпизод F32.0 - F32.2).

Депрессии (лат. depressio - подавление) – аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменениями мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Субъективно больной испытывает прежде всего тяжелые, мучительные эмоции и переживания – подавленность (дисфория), тоску, отчаяние, чувство вины за события прошлого и ощущения беспомощности перед жизненными трудностями, сочетающееся с чувством бесперспективности. Риск суицида среди раковых больных, находящихся в состоянии депрессии, в 1.5 раза выше, чем среди остального населения. Принадлежность к мужскому полу и немолодой возраст увеличивают этот риск.

Депрессивные расстройства у онкологических больных могут проявляться как:

· общее депрессивное расстройство (менее 15%);

· нарушение способности к адаптации, сопровождающееся подавленным настроением и дистимией (до 50%);

· синдром посттравматического стресса (является самостоятельным заболеванием, о котором выше уже говорилось).

Тревожные расстройства F41. Ранее существовавший тревожный синдром также может быть обострен раковым заболеванием. Тревожное состояние может проявляться как ощущение беспомощности, неуверенности в себе, бессилие перед болезнью, преувеличение её угрожающего характера.

Психическая дезориентация развивается у 75% раковых больных, находящихся при смерти. Она становится источником страданий как больного, так и его близких.

Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, вызванный онкологическим заболеванием. При этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.

Ятрогенные заболевания. В статье с аналогичным названием, написанной для 3-го издания БМЭ психотерапевтом А.О.Элльштейном, дается следующее определение термина: «Ятрогенные заболевания (греч. Iatros –врач и греч.gennao – создавать, производить; синоним ятрогении) – психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников – неправильных, неосторожных высказываний или действий». Именно в таком смысле нами рассматриваются ятрогенные заболевания, хотя Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), под эгидой которой выпускается Международная классификация болезней, в 9-м пересмотре этой классификации трактует это понятие значительно шире и возводит ятрогению в ранг основного заболевания, вызванного врачебной ошибкой.

2.4.Психическая ситуация и переживание онкологических пациентов в период фаз заболевания Как ранее отмечалось, онкологические заболевания состоят из серии травмирующих психику событий, происходящих на разных фазах заболевания.

Столкновение с диагнозом «онкологическое заболевание» зачастую является сильнейшим стрессом для любого человека и активизирует различные психологические реакции.

Процесс переживания ситуации болезни имеет несколько закономерных этапов, имеющих разную эмоциональную и когнитивную составляющую. Каждый из этих этапов диктует необходимость организации взаимодействия с пациентом соответственно этим особенностям, поэтому понимание фаз переживания болезни является важным инструментом налаживания контакта в системе «врач-пациент».

Психотерапевт Елитзабет Кюблер-Росс в своей книге «О смерти и умирании»

установила, что большинство онкологических больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

· отрицание или шок;

2.5.Фазы заболевания онкологических пациентов 1.Преддиагностическая фаза 2.Фаза диагноза 3.Фаза лечения 4.Фаза послеоперационного ухода (реабилитация) 5.Прогрессирующая Психические переживания и поведение онкологических пациентов в период каждой фазы лечения индивидуальны, очень различны и зависят от различных факторов (таблица 2.3).

Таблица 2.3. Факторы воздействия на психическое переживание и поведение онкологических больных № Факторы, воздействующие на психическое переживание и поведение онкологических больных 1 Личностные характеристики, предшествующий опыт, ранимость пациента 2 Возраст, пол, социальное положение 3 Лечение и протекание заболевания 4 Прогноз 5 Этиология (например, из-за курения, радиоактивности, асбеста) 6 Вид, локализация и стадия онкологического заболевания 7 Отношения с врачами, медицинским персоналом, родными 8 Ресурсы пациента (социальные и культурные), адаптация 9 Воздействие заболевания или терапии на функции мозга (например, метастаз головного мозга, эмоциональные нарушения вследствие принятия медикаментов) 10 Побочные воздействия и отрицательные стороны лечения (например, рвота, ампутация) 11 Стигма заболевания На каждой стадии заболевания необходимо наблюдение за психическим состоянием больного, что обеспечивает построение доверительных отношений между врачом и пациентом, а также является предпосылкой взаимопонимания и проведения единой стратегии борьбы с заболеванием. С психосоциальной точки зрения принятие во внимание психических нагрузок, воздействующих на пациентов онкологической клиники на разных фазах заболевания, и проведение мероприятий по их снижению способствует борьбе с болезнью, облегчает состояние пациента и улучшает качество его жизни.

2.5.1.Преддиагностическая фаза В период данной фазы врачу предстоит ответить на вопрос: как люди приходят к выводу о том, что они больны раком? Как они объясняют симптомы, которые чувствуют?

Что влияет на их готовность искать медицинскую помощь? Отсутствие отчетливых симптомов заболевания, а также страх перед катастрофическим диагнозом зачастую не позволяют пациенту пойти к врачу и выявить болезнь на ранней стадии её развития.

Подозрение на онкологическое заболевание может возникнуть в процессе диагностики проявлений любых недугов, а также при профилактическом осмотре. Для анамнеза врачу необходимо расспросить пациента относительно повода и времени возникновения у него желания пройти обследование («Почему именно сейчас?»). Пациент, в свою очередь, должен как можно раньше рассказать о своих страхах и опасениях врачу.

2.5.2.Фаза диагноза Состояние неизвестности и неопределённости возникает из-за страха перед ожиданием постановки диагноза, дающего основание подозревать наличие онкологического заболевания. Пациент часто находится в состоянии между «Я не хочу, чтобы это оказалось правдой», паническим настроением, изменением, отрицанием, отчаянием с высокой степенью страха и внутренним возбуждением. В период ожидания результатов обследования происходит смена настроения от паники к надежде. Если подозрение онкологического диагноза подтверждается результатами лабораторного и рентгеновского исследований, необходимы дальнейшие обследования, а со стороны врача начинается процесс разъяснения. Для пациента и близких ему людей очень важно получить информацию о заболевании и возможностях его лечения. Недостаток или неправильная информация о заболевании так же, как избыток информации, может вселить в пациента тревогу и неуверенность.

Сообщение о наличии у пациента ракового заболевания вызывает у него и его родных различные реакции. «Рак» как заболевшие, так и их окружение автоматически связывают с представлением об изоляции, страдании и смерти. Такие мысли, обременённые предрассудками, могут привести к серьёзным проблемам в коммуникации как со стороны онкологического больного, так и близких для него людей.

Наиболее частой реакцией на известие об онкологическом заболевании является страх. Страх у онкологических пациентов встречается в разной степени интенсивности и может увеличиваться в зависимости от прогрессирования болезни и метода её лечения.

Страх может быть частью обычной адаптации онкологического больного к своему заболеванию, тогда эти реакции ограничены временем и могут побудить пациентов и их родственников предпринять меры для уменьшения страха (например, собрать необходимую информацию). Данные меры также полезны в процессе преодоления заболевания. Всё же некоторые реакции страха являются довольно продолжительными и необычайно сильными и могут влиять на медицинское лечение. В этом случае страх является причиной нарушения адаптации, что в свою очередь оказывает негативное влияние на качество жизни больного, его социальную, эмоциональную и функциональную способность. Эти реакции страха нуждаются в коррекции так же, как и общие патологические страхи (фобия, паника), которые в большинстве случаев появляются раньше как предчувствие опасности и, вследствие онкологического заболевания, могут быть активированы.

Для большинства заболевших сообщение результатов обследования и диагноза является шоком. «Когда я услышала, что у меня рак груди, я подумала, что мне выдали свидетельство о смерти. Я проплакала два дня» (со слов пациентки). При этом уже на лицо когнитивные и эмоциональные образцы обработки заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют, что аффективные симптомы в поведении больного в фазе постановки диагноза у пациентов с прогрессирующим заболеванием возникают чаще, проявляются сильнее, чем у пациентов в фазе послеоперационного ухода. Часто при сообщении диагноза пациенты проявляют реакции, схожие с рефлексом «притвориться мёртвым», или не проявляют никаких реакций в форме рефлекторной, эмоциональной неподвижности. При этом латентно, «внутри психики», протекает физиологическая, эмоциональная и когнитивная реакции тревоги. У части пациентов могут появиться мысли о суициде.

Таблица 2.4. Возможные эмоциональные реакции на сообщение диагноза.

Возможные эмоциональные реакции при Стратегии сопротивления и первичном восприятии диагноза изменения Шок, страх, гнев, беспомощность, Отрицание, оттеснение, безнадёжность, печаль, отчаяние, внутреннее напряжение, беспокойство, чувство вины, стыд Облегчение (часто после длительного, Чувство борьбы беспокойного ожидания окончательного диагноза) При первичном восприятии диагноза стратегии сопротивления и изменения являются важными вспомогательными средствами в процессе обработки заболевания и его преодоления. Сообщение диагноза требует от пациента высокой степени приспособляемости (адаптации), чтобы интегрировать в жизнь новую неизвестную и угрожающую ситуацию. В этой связи часто говорят о кризисе приспособления и «нарушении приспособления», что может привести к «реакциям нагрузки». Очень часто встречается рационализация «меня это совсем не удивляет». Снова и снова встают одни и те же вопросы: «Почему я? Что я мог сделать, чтобы предотвратить всё то, что так далеко зашло? Что я сделал не так?». Всё это - индикаторы для борьбы с заболеванием, его обработкой и психической интеграцией в новую ситуацию. Страх и тревожность достигают высшей точки при постановке диагноза, затем они постепенно отступают, предоставляя место чувству беспомощности. После первого шока от постановки диагноза часто возникают тяга к информации и определённый оптимизм (прежде всего после длительного процесса обследования), потребность как можно скорее начать лечение.

2.5.3.Фаза лечения На стадии медицинских вмешательств у больного появляется надежда на полное устранение онкологического заболевания. Однако и в процессе лечения может развиться страх относительно будущего: страхи перед одиночеством, потерей социального окружения и профессии, страх перед изоляцией, болью, потерей идентичности (например, страх перед искажением собственного тела), перед потерей самоконтроля, а так же перед, обусловленными лечением, побочными действиями. Это затрудняет речь и снижает жизнерадостность пациента. Далее в процессе лечения у больного могут возникнуть реакции апатии, стремление избежать навязчивых мыслей, кошмарных снов или всяких размышлений относительно заболевания. Для пациента в этот период очень важен постоянный диалог с врачом, участие в совместном решении по поводу выбора стратегии лечения. Это усиливает чувство самооценки больного и способствует улучшению взаимопонимания с лечащим врачом. Врач должен осведомляться о том, чувствует ли пациент, что он находится в надёжных руках. В свою очередь, осведомленность больного о заболевании предотвращает страх.

Процесс адаптации легче проходит в амбулаторных учреждениях, например дневных стационарах поликлиник или онкологических диспансеров, где проводится лечение раковых больных. Пациентам предоставляется возможность оставаться в своём социальном окружении. Важно, чтобы родственники были осведомлены о возможных побочных действиях химиотерапии или облучения и адекватно воспринимали дома своих близких, прошедших данное лечение.

Другое дело – пребывание в специализированном стационаре. Для пациента направление в онкологическую клинику всегда связано с сильным чувством неуверенности в себе (дестабилизация). Стабилизирующие факторы (например, работа, режим дня, родные, одежда), идентичность пациента, многие черты, характеризующие его как того, кто он есть, покидают его, как только он переступает порог клиники. В больничной палате интимная сфера сильно ограничена, что ослабляет психическую стабильность больного. Различного рода медицинские манипуляции (операция, облучение, химиотерапия) требуют много усилий от пациента, так как в большинстве случаев они отрицательно влияют на самочувствие больного. Часто пациенты находятся в состоянии полного одиночества и изоляции, поскольку нет прежнего эмоционального общения с родными, друзьями. В этой обстановке для больного становится важнее общение с другими пациентами, испытывающими к нему сострадание.

Нередко можно наблюдать, как пациенты стараются уберечь своих родных от плохих мыслей, известий. В свою очередь, родные поступают точно так же по отношению к заболевшему родственнику. Положительным фактором могут быть разговоры между больным и его близкими, способствующие снижению тревожности, чувства одиночества.

Родственники и друзья могут поддержать пациента, оказывая ему даже небольшую помощь, например мытьё головы, массаж, чтение вслух и т.д.

Нередко родственники жалуются на недостаточное внимание со стороны медперсонала. Однако повышенное внимание к личности больного со стороны персонала стационара может отрицательно сказаться на личной автономии пациента. В отделениях клиники должна быть создана рабочая атмосфера, а психосоциальное поведение всего контингента пациентов должно восприниматься как нечто само собой разумеющееся.

2.5.4.Фаза послеоперационного ухода Проведение контрольного обследования пробуждает у пациента прежние страхи.

Внутренние диалоги часто обременены боязнью и опасением: «Будем надеяться, что всё хорошо, только бы не пережить всё это заново». Чем больше пациент получает хороших новостей во время фазы послеоперационного ухода, тем он быстрее и увереннее выздоравливает, а страхи постепенно отступают. Облегчение, испытываемое пациентом во время похода к врачу, можно наблюдать, если он берёт с собой на приём к врачу кого-либо из близких или друзей, чтобы на время тревожной ситуации чувствовать поддержку со стороны близкого человека.

Лечение в реабилитационном центре – время изменения психологических и ценностных ориентиров многих пациентов. Возникают новые вопросы, касающиеся не только заболевания, но и образа жизни после заболевания (данные вопросы могут возникнуть на более ранней фазе лечения). Реабилитационная стадия позволяет оставить клинику, утомительное лечение и набраться новых сил. Благоприятное течение болезни делает возможным психическую реконструкцию личности, сопровождаемую сильным желанием забыть и, часто, пересмотреть жизненные приоритеты, что приводит к улучшению качества жизни по сравнению с периодом до болезни. Напротив, неблагоприятное течение болезни влечет за собой некоторую психическую амбивалентность, выражающуюся в агрессивном поведении, требовании со стороны больного и его семьи более действенного лечения или эвтаназии (для больных при смерти).

2.5.5. Прогрессирующая фаза Рецидив, метастазирование (повторное лечение, паллиативное лечение). Конечная фаза, фаза умирания.

В плане психического состояния больного рецидив связывают с повторной реакцией шокового состояния во время постановки диагноза, а также с чувством беспомощности и обречённости. Симптомы депрессии проявляются в большей степени.

Опухоль больше неизлечима, всё паллиативное лечение может быть направленно только на уменьшение интенсивности проявлений заболевания, боли. Конечная фаза характеризуется стараниями со стороны больного придать смысл происходящему, печалью, стремлением вернуть чувство самоценности, принять изменение как неизбежное и неотвратимое. При прогрессировании заболевания большую психологическую поддержку может оказать пребывание в хосписе или медико-психологическая помощь в специализированном паллиативном стационаре.

2.6. Психоонкологическая диагностика и медицинские показания к уходу за больными В психосоциальном уходе за онкологическими больными медицинский персонал занимает ключевую позицию, так как уход за больными – это работа, связанная с общением, которое проходит круглосуточно в тесном контакте с пациентами. Работу медицинского персонала по психосоциальному сопровождению онкологических больных можно проследить на основании трех ведущих слагаемых этого процесса, представленных в виде соответствующих вопросов:

1.Каким образом медицинский персонал, ухаживающий за больными, устанавливает психосоциальные нагрузки онкологических пациентов и потребности в психологической помощи?

2.Как они классифицируют эти установленные психосоциальные нагрузки?

3.Как медицинский персонал определяет показания для психосоциального обслуживания.

2.6.1.Оценка потребности пациента в психологической помощи Для чего в онкологии необходимо установление потребности пациента в психологической помощи? Понятие «потребность в психологической помощи»

описывает критическую, текущую или предполагаемую степень психологических проблем и симптомов онкологических больных, которые оказывают негативное воздействие на процесс лечения основного заболевания и поэтому являются показанием к лечению самих психологических феноменов или выявляют потребность профилактики психических расстройств, исходя из того, что существуют эффективные меры предотвращения подобного рода проблем.

Основанием для определения потребности в психологической помощи являются не только проявление психических, сопутствующих онкологическое заболевание реакций, но и то, как пациент с ними справляется, что позволяет судить как о причинах расстройств, так и о наличии у него способности для психической обработки болезни.

Потребность в психологической помощи может быть установлена как на основании самооценки пациента, так и оценки его состояния со стороны в качестве «потребности, выявленной экспертом» (с помощью онкологов, ухаживающего персонала, психологов). В США, например, такая потребность определяется преимущественно сестринским персоналом, осуществляющим уход за онкологическим больным.

В 1982 г. в США зарегистрирована Североамериканская диагностическая ассоциация медсестер (NANDA). В 1999 г. на конференции ассоциации была утверждена вторая редакция Руководства (International classification for Nursing Practice (ICNP), определяющего круг обязанностей медицинской сестры, в котором записано: «Объектом деятельности медсестры могут быть все стороны жизни человека:

кровообращения, питания, репродукции и т.д.;

· психологические свойства и состояния его личности: сформированность знаний и умений, память, эмоции, работоспособность, убеждения, самооценка;

· действия, зависящие от человека, например уход за собой, и взаимозависимые действия.

· Объектом деятельности медсестры может быть также группа людей: семья, коллектив, жители района, города.

Потребность в психологической помощи не приравнивается к предъявлению требований такой помощи со стороны больного или его родственников. Выявление потребности в психологической помощи используется скорее для предложения помощи онкологическим больным, которые либо не обращаются за такой помощью, либо пытаются скрыть от врачей симптомы психических расстройств. Именно у пациентов, которые избегают открыто показывать свои страдания, не рассказывают врачу о своих психических проблемах или же скрывают их, такие реакции, как страх и депрессия, остаются «невылеченными» и необнаруженными в противоположность тем, кто выражает свою депрессию через плач или подавленное настроение. В свою очередь, лечащие врачионкологи, медицинский персонал не обсуждают с больными такие темы из-за нехватки времени или из опасания, что этот разговор может отрицательно повлиять на дальнейший ход лечения. Современная эмпирическая психоонкология внесла существенный вклад в исследование потребностей в психологической помощи, и результаты этой работы могут применяться на практике.

Потребность в психологической помощи может быть разделена на следующие виды:

· потребность пациента в психологической консультации (сообщение информации, разъяснение заболевания и характера лечения (Раздел: «Процесс разъяснения….»);

· потребность пациента в уходе (функция поддержки, эмоциональная поддержка, сообщение о стратегиях адаптации для лучшего преодоления психических нагрузок, возникших вследствие болезни, соматической диагностики и/или лечения);

· потребность пациента в лечении (кризисное вмешательство при наличии тяжёлых психических сопроводительных реакций или психиатрического заболевания, например депрессии или страха (См. Раздел: «Способы оказания психологической помощи»).

2.6.2.Каким образом врач распознает потребность пациента в психосоциальной поддержке?

Для оценки потребности в психосоциальной поддержке могут использоваться разнообразные критерии. Один из них - определение группы риска, к которой принадлежит онкологический больной, и степени его психической адаптации к онкологическому заболеванию: возможна самостоятельная адаптация, адаптация чрезвычайно затруднена либо самостоятельно невозможна. Пациентам, входящим в две последние группы, психосоциальная поддержка должна оказываться в обязательном порядке.

Таблица 2.5. Критерии оценки потребности в психосоциальной поддержке Критерии оценки потребности в психосоциальной поддержке Тяжёлое онкологическое заболевание, прогрессирующая стадия болезни, неблагоприятные прогнозы.

Серьёзное нанесение вреда представлению человека о самом себе и его телу, а также коммуникативным функциям вследствие болезни и медицинских терапевтических мероприятий (например удаления молочной железы, вмешательства при раке простаты и мошонки, рак лица и гортани и т.п.).

Продолжительные неясные симптомы: болевой синдром, перепады в настроении, внутреннее беспокойство, усталость, нарушение сна и другие психовегетативные сопроводительные реакции.

Возрастной фактор – высокая степень ранимости вследствие психосоциальной зависимости/ответственности(дети/родители).

Психосоциальные факторы: недостаточная поддержка со стороны семьи и профессионального/социального окружения (человек, живущий один; небольшое количество или отсутствие друзей), конфликты с партнёром и/или семьёй, а также проблемы вследствие болезни близких людей.

Фактор, угрожающий личному существованию: скрытая или демонстративная суицидальность (также в анамнезе семьи).

Личностный фактор: отсутствие опыта в преодолении психических нагрузок, являющихся следствием психических предзаболеваний: депрессия; фобии; психозы;

вызванные потреблением вредных веществ (алкоголя, наркотиков), расстройства личности.

В качестве методов психологической оценки потребности в психосоциальной поддержке онкологических больных применяются разнообразные тесты. Сегодня стандартизованное психологическое тестирование широко практикуется в США, Европе, Англии, Канаде, Австралии.

В России в клинико-психологической практике в целях скрининга и оценки эффективности коррекции психических расстройств, вызванных соматическими (в том числе онкологическими) заболеваниями, используются:

Шкала уровня депрессии (Шкала Цунга ) - для самооценки уровня депрессии (адаптирована Т.Н.Балашовой в 1987г. в институте им. В.М.Бехтерева).

Шкала проявлений тревоги Тейлора (адаптированная Т.А.Немчиновым).

Шкала Гамильтона - для оценки тяжести депрессии — один из наиболее широко используемых в клинике аффективной патологии инструментов. Применяют несколько версий шкалы (17, 21 и 23 пункта). Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых (16-й и 18-й) состоят из двух частей — А и Б, заполняемых альтернативно. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике.

Шкала Монтгомери — Айсберг - разработана для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и ее динамики в процессе терапии. Эта шкала, наряду со шкалой Гамильтона, принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов.

Однако все перечисленные инструменты не являются специфическими инструментами измерения психологических проблем раковых больных.

Наряду с использованием тестов, не являющихся специфическими инструментами, измерения психологических проблем раковых больных, в американских и европейских онкологических клиниках применяются специально разработанные инструменты, которые измеряют тяжесть психологических проблем и потребности онкологических пациентов в психосоциальной поддержке.

К числу таких инструментов, созданных ещё в 80-х годы в ФРГ и находящих применение до настоящего времени, относится Анкета Хорнхайдера (Спецклиника для пациентов с раковым заболеванием лица и кожи Хорнхайдера, г.Мюнстера, Германия) и Руководство по установлению психосоциальной потребности больного в уходе (Университетской клиника г.Эссена, Германия).

Анкета выбора Хорнхайдера (с целью определения потребности онкологических пациентов в психосоциальной помощи).

Анкета Хорнхайдера была экспериментально разработана в середине 80-х Герхардом Штриттматтером в отделении психосоциальной онкологии, Спецклиника Хорнхайдера (Мюнстер) для пациентов с раковым заболеванием лица и кожи. Анкета выполнена в форме интервью, которое состоит из 7 вопросов, адресованных пациентам.

Исследование, проведенное впервые в онкологической клинике с привлечением пациентов, получило положительную оценку медицинской общественности, вследствие чего анкета Хорнхайдера нашла в Германии по-настоящему широкое применение.

Таблица 2.6. Анкета Хорнхайдера[P. Herschbah. Scriningverfahntr in der psychoonkolodgie// Schumacher A., Broeckman S.(Hrsg). Diagnostik und behandlungziele in der psyhoonkologie (Bericht der Dapo-jarestagung 2004). Pabst Sciense Publishtrs. Berlin, Wien, Zagreb.-S.52].

1 Каково было Ваше физическое состояние в 2 Каково было Ваше психическое состояние в 3 Есть ли что-либо, не относящееся к Вашему сегодняшнему заболеванию, что сильно Вас 4 Есть ли у Вас кто-либо, с кем Вы могли бы поговорить о Ваших беспокойствах, страхах?

5 Кого-либо из Вашей семьи особенно сильно беспокоит Ваше пребывание в больнице?

6 В течение дня Вы способны обрести внутреннее 7 Как Вы считаете, насколько хорошо Вы осведомлены о Вашем заболевании и его Сумма Сумма (обвести) Отделение_ Имя пациента_ Диагноз онкологического заболевания Интервью проведено « »2008г.

Заключение_ Пациент (ка) нуждается в психосоциальной поддержке: да нет(обвести) Рекомендации по вмешательству Врач, проводивший интервью // Врач – заведующий отделением // Руководство по установлению психосоциальной потребности онкологического больного в уходе.

Руководство в форме интервью было разработано центром изучения раковых заболеваний университетской клиники в Эссене. Оно состоит из 5 вопросов с окончательной оценкой, осуществляемой медицинским персоналом.

Таблица 2.7. Руководство по установлению психосоциальной потребности больного в уходе.

1 Как Вы полагаете, насколько хорошо Вы проинформированы врачом о своей болезни и 2 Беспокоит ли Вашего партнера, Ваших детей или еще кого-либо из членов Вашей семьи Ваше сегодняшнее пребывание в больнице?

3 Есть ли у Вас кто-либо, с кем бы Вы могли поговорить о своих заботах и страхах?

4 Есть ли ещё что-либо, кроме болезни, из-за чего Вы чувствуете себя особенно обремененно?

5 В нашей клинике работают священники, психологи и социальные работники. Хотели бы Вы получить подробную информацию о предлагаемых этими службами услугах?

Отделение_ Имя пациента_ Диагноз онкологического заболевания Интервью проведено « »2008г.

Заключение_ Пациент (ка) нуждается в психосоциальной поддержке: да нет(обвести) Рекомендации по вмешательству_ Врач, проводивший интервью // Врач – заведующий отделением // Данное руководство-интервью используется при собеседовании для назначения ухода за пациентом, а также служит дополнением к анамнезу (оценка потребности пациента в уходе). Этот метод обладает множеством преимуществ. Например, он позволяет заблаговременно распознать человека, нуждающегося в уходе, собрать данные о психосоциальной нагрузке пациента. Одновременно пациенты получают информацию о существующем наборе психосоциальных услуг, оказываемых священниками, психологами и социальными работниками.

В 1983 году ФРГ была образована Федеральная немецкая организация психоонкологии – DAPO. В ней объединились все профессиональные группы, оказывающие медицинскую и психосоциальную помощь больным раком и их близким и занимающиеся научным исследованием в психоонкологии: врачи, психологи, педагогисоциологи, социальные работники, средний медперсонал, теологи, физиотерапевты и др. В 1999 году по инициативе сотрудников DAPO была разработана шкала для оценки психосоциальной нагрузки онкологических больных. Этот документ был включен в базовую психоонкологическую документацию.

Таблица 2.8 Опросник для определения психических нагрузок (обременений) онкологических больных[ Fragebogen zur Belastung von Krebskranken (FBK). P. Herschbah.

Scriningverfahntr in der psychoonkolodgie// Schumacher A., Broeckman S.(Hrsg). Diagnostik und behandlungziele in der psyhoonkologie (Bericht der Dapo-jarestagung 2004).- S.53-56].

№ Наименование нагрузки 1 Я часто чувствую себя слабой и обессиленной 2 Я чувствую недомогание от послеоперационной боли 3 Я чувствую себя неуверенно в общении с другими людьми 4 Меня беспокоят необъяснимые физические недуги (например боли в животе, головные боли, боли в спине) 5 Я испытываю страх перед анализом/развитием 6 Посторонние часто не понимают меня и ведут себя со 7 С тех пор как я заболел, личная гигиена дается мне с 8 Я испытываю страх оттого, что у меня могут начаться 9 У меня такое чувство, что другие стали меня 10 Я испытываю страх от того, что мне ещё раз придется лечь 11 Я чувствую себя физически неполноценным 12 Сейчас я уже не уделяю столько времени моему хобби, сколько уделял до болезни 13 Я испытываю частые нарушения сна 14 Я боюсь, что не смогу больше работать 15 Думаю, что я недостаточно информирован о заболевании 16 Я чувствую себя напряженным или нервным 17 С началом заболевания у меня сократились половые 18 Я чувствую, что недостаточно информирован о возможной социальной, финансовой помощи 19 Очень тяжело говорить в моей семье о моей ситуации 20 С началом болезни в плане отдыха я предпринимаю намного меньше, чем раньше, до заболевания (кино, ресторан, посещение друзей) 21 Различные врачи по-разному высказываются относительно моего заболевания 22 У меня слишком мало возможностей поговорить о моем душевном состоянии со специалистом 23 Моему партнёру представляется слишком сложным войти Отделение_ Имя пациента_ Диагноз онкологического заболевания Интервью проведено « »2008г.

Заключение_ Рекомендации по вмешательству_ Врач, проводивший интервью // Врач – заведующий отделением /_ / C помощью опросника лечащий врач может определить, насколько пациент чувствует себя обременённым различными нагрузками (по 5-тибалльной шкале от «едва»

до «очень сильно»). FBK многократно перепроверен психометрически и применим для онкологических пациентов всех диагнозов и стадий развития болезни.

Таким образом, опытный, компетентный в диагностике врач на основе данных исследования психического состояния пациента и его нагрузок, вызванных заболеванием, может самостоятельно предложить пациенту помощь или иной вариант решения его проблем. В беседе с пациентом имеет смысл назвать психотерапевтов и/или адреса консультаций, которые работают с онкологическими больными и находятся недалеко от местожительства пациента.

По окончании разговора рекомендуется уверить пациента в том, что он не будет оставлен наедине со своими проблемами. Лечащему врачу следует поучаствовать и во время разговора онкологического больного с онкопсихологом, подбодрить пациента, ознакомить с возможностями, стратегиями преодоления, которые помогут ему справиться с психическими нагрузками, возникшими вследствие заболевания. Все это послужит сигналом пациенту о сочувствии, интересе к его здоровью со стороны медицинского персонала.

2.7.Способы оказания психологической помощи онкологическим больным Оказание психологической помощи - одна из наиболее значимых проблем онкологии. Психологическая помощь – это область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетентности больных. В клинической онкопсихологии психологическая помощь включает предоставление человеку информации о его соматическом и психическом состоянии, причинах и механизмах появления у него психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на онкологического больного с целью гармонизации его психологической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для повышения порога психологической устойчивости. В зарубежной клинической психологии часто используется в качестве эквивалента понятия «психологическая помощь» понятие «психологическая интервенция» (вмешательство).

Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются:

· психологическое консультирование;

· психологическая коррекция (психокоррекция);

· психотерапия.

Психологическое консультирование. Главной целью его является научно организованное информирование пациента (включая процесс разъяснения) о его медицинских и психологических проблемах с учетом его личностных ценностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь. Консультант не занимается постановкой диагноза, а анализирует ситуацию пациента с целью создания для него альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей и т.п. Основным методом психологического консультирования является интервью.

Психологическая коррекция. Термин «психологическая коррекция» получил широкое распространение на Западе в начале 70-х годов ХХ в., когда психологи стали активно работать в области психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной степени было направлено на преодоление ситуации, связанной с разграничением профессиональных обязанностей и приоритетов: врач занимается психотерапией, а психолог – психологической коррекцией. Психологическая коррекция в большей степени ориентирована на процессы манипулирования, управления и формирования параметров психической деятельности человека, что обычно связано с его неспособностью самостоятельно (даже при наличии у него определенных знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности. По вопросу о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» существуют две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности этих понятий. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать задачи психопрофилактики.

Психотерапия. В узком смысле психотерапевт - это врач-психиатр. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ (Приказ 294 от 30. 10. 1995г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психиатрии. Отечественной медицинской и психологической общественностью в последнее время дискутируется вопрос о необходимости принятия специального закона о психотерапии (уже принят в ряде стран, например в Германии), который бы наделял правом использования некоторых пспихотерапевтических методик не только врачей разных специальностей, но и клинических психологов и социальных работников, работающих в системе здравоохранения.

психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижения гармонии с собой и миром в настоящем.

Такое широкое понимание психотерапии выводит её за рамки исключительно медицинской деятельности, которой вправе заниматься только врач-психиатр. Такое толкование вполне применимо к различным видам психологической помощи, которую приходится оказывать медицинским работникам, а также клиническим психологам, постоянно контактирующим с онкологическими больными. В литературе существует точка зрения, что клинический психолог вправе осуществлять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию), поскольку все они включают в себя способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия.

В целом, психотерапия представляет систему методов психологического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику на весь организм и поведение больного.

В специальной литературе приведено огромное количество вариантов психотерапии (более 600). Какой-либо универсальной, общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Однако в литературе предпринимаются попытки некоего упорядочения, систематизации методов психотерапии.

Вместе с тем с практической точки зрения представляется целесообразным выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого.

Это необходимо в первую очередь для того, чтобы точнее определить показания к применению того или иного метода.

В зависимости от психической симптоматики методы подразделяют:

· на симптоматические;

Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксации и др.) ориентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и ключевых психических симптомов болезни, на оптимизацию поведения.

Патогенетическая терапия наиболее значима при заболеваниях, где личностнопсихологические механизмы являются ведущими в возникновении и сохранении болезненных нарушений (это неврозы, психосоматические и другие расстройства).

По характеру воздействия врача на пациента различают:

· директивные методы;

· недирективные методы.

Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному проявлять какуюлибо инициативу, давит на него с высоты своего авторитета. В большинстве случаев чрезмерная директивность рассматривается скорее как недостаток, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление, подчиняет его воле врача. Однако в экстремальных ситуациях (например подготовка больного к тяжелой операции), когда поведение пациента дезорганизовано чрезмерной тревогой, директивный метод позволяет быстро успокоить больного и настроить на сотрудничество с врачом.

Недирективные методы. Основаны на сотрудничестве с пациентом, изучении его мнения, помощи в самостоятельном поиске пациентом способов выхода из ситуации.

Принципиальным является разделение методов психотерапии на:

· экспрессивные;

· суппортивные.

Эти понятия тесно связаны с концепцией защитных механизмов.

Экспрессивные методы направлены на подавление и разрушение защитных механизмов. Позволяют выявить и обнаружить подсознательные механизмы, лежащие в основе страданий пациента, мешающие ему избавиться от внутреннего конфликта. Эти методы важны, когда необходимо призвать пациента к активным действиям, помочь ему принять серьезные, судьбоносные решения (например дать согласие на операцию, связанную с тяжелыми повреждениями и т.п.).

Суппортивные методы, напротив, укрепляют в пациенте сложившиеся системы защиты, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Применяются в том случае, когда врач сам не видит реального выхода из ситуации (например неоперабельная злокачественная опухоль) и единственное, что он может сделать, – это позаботиться о сохранении спокойствия пациента и его близких, дабы удержать их от опрометчивых поступков (например попытки суицида).

Сходный смысл несет разделение методов психотерапии на:

· активизирующие;

· успокаивающие.

Активизирующие (энергизирующие) методы мотивируют пациента на борьбу с заболеванием, преодоление связанных с ним тягот. Они хороши на этапе реабилитации пациента.

Успокаивающие (релаксирующие) методы направлены на снятие внутреннего напряжения и тревоги. Эти методы особенно полезны в период острого переживания больным стресса.

Вне зависимости от того, какой именно метод психотерапевтического воздействия будет избран, всегда следует помнить об общих феноменах, которые являются непременными элементами психотерапии в работе не только психотерапевта, но и каждого врача, имеющего дело с онкологическими больными.

Установление контакта врача с пациентом можно считать одним из важнейших условий психотерапевтической работы. Если врач не сможет установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, вызвать его на сотрудничество, то все или большинство дальнейших усилий могут оказаться бесплодными. В формировании взаимопонимания и доверия особенно трудно переоценить значение первой встречи врача и пациента. Во время первой встречи не следует «набрасываться» на больного с трудными для него вопросами, а дать ему возможность высказаться самостоятельно. Врач не должен рассчитывать на то, что доверие (как любовь с первого взгляда) сложится мгновенно. Но искреннее стремление выслушать собеседника, проявить к нему повышенное внимание и сочувствие раз за разом непременно приведет к желаемому эффекту.

В литературе по психотерапии и клинической психологии описано множество психотерапевтических методов, направленных на коррекцию поведения и состояния больного:

· поведенческая (бихевиоральная терапия);

· психоанализ;

· гештальт-терапия;

· психодрама;

· нейролингвистическое программирование;

· трансактный анализ;

· позитивная терапия и пр.

Освоение каждого из этих методов – длительный процесс, который должны пройти профессионалы, посвятившие себя психотерапии. Краткое описание этих методов дано в учебниках по клинической психологии. Более подробно с ними можно познакомиться в специальных руководствах. Задача врачей - онкологов, врачей общей практики – взять из этих методов на вооружение то, что возможно и необходимо знать и использовать каждому врачу в основной профессиональной деятельности для налаживания сотрудничества с пациентом и оказания ему психологической поддержки в нелегкой жизненной ситуации на всех этапах заболевания. В приведенной ниже таблице 2. примерно очерчен круг проблем, решаемых с помощью каждого из описанных приёмов.

Таблица 2.9. Основные психотерапевтические приёмы и их практическое применение [Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: Учебник.- М.: Медицина, 2004.- С. 226-227].

терапевтический Переубеждение Основанное на логике и Применяется у пациентов со Внушение (суггестия) Директивное навязывание Больше подходит пациентам с Подкрепление Формирование защитных Направлено на преодоление условного рефлекса условных рефлексов путем симптома, не влияет на Торможение Торможение патологического Используется для преодоления условного рефлекса условного рефлекса путем фобий (навязчивых страхов), не анализ недирективное вскрытие преодоление личностных и болезни для их сознательного внутриличностного конфликта.

Научение (тренинг) Директивный метод С помощью этого метода Парадоксальные Недирективные техники, Подходит для пациентов, техники выражающиеся в алогичных, склонных к самоанализу и Позитивное Недирективные методы Возможно как формирование переосмысление снятия напряжения и «мирного сосуществования» с Совладание с В качестве наиболее частого Психотерапевтическая помощь болезнью механизма совладания на распространяется на «coping-стратегия» соединение активного цель достичь согласия пациента В таблице 2.10 приводятся цели и средства психокоррекции на различных этапах болезненного процесса.

Таблица 2.10. Цели и средства психокоррекции на различных этапах болезненного процесса [Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: Учебник.- С. 226-227].