«Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»

Этап болезни и Цели вмешательства Приёмы психокоррекции Настороженность и Своевременное обращение к Активизация, директивные (ЗНО) (премедицинская фаза), фаза постановки диагноза Острая манифестация Прекращение паники, Директивные методики:

болезни организация сотрудничества суггестия, переубеждение, Активная адаптация Преодоление тревоги по Недирективные методики Психологическая Активное вовлечение Подкрепление и торможение декомпенсация в период пациента в процесс борьбы условного рефлекса, научение, Пассивная адаптация Повышение самооценки, Позитивное переосмысление, (капитуляция) психологическая недирективные методы 2.8.Процесс разъяснения в фазах сообщения диагноза и лечения заболевания Одним из ключевых психотерапевтических методов, широко используемых в западных онкологических клиниках, с применения которого начинается и завершается работа с любым пациентом, является разъяснение информации о диагнозе и характере заболевания.

Нередко процесс разъяснения онкологическим пациентам информации о диагнозе и характере заболевания смешивают с его информированным согласием на проведение медицинских манипуляций. Поэтому имеется необходимость уточнить определенное сходство и существенную разницу в понятиях, характере мероприятий и составе их участников.

Нет необходимости говорить о принципиальной важности разъяснения пациентам информации о диагнозе и характере заболевания как одном из ведущих способов психического воздействия на онкологического больного. По мнению большинства врачей, не проведение разъяснительных бесед не предотвращает того, что пациент не узнает о своем заболевании и его тяжести. Вместе с тем, отказ от разъяснения может разрушить доверительные отношения между врачом и пациентом.

Важно понять, чем отличается разъяснение от простого информирования больного.

В Словаре русского языка С.И Ожегова слово «разъяснить» означает «объяснить, сделать ясным, понятным». Следовательно, процесс разъяснения пациенту его заболевания предполагает внесение полной ясности в сознание пациента диагноза заболевания, выбора стратегии и методов лечения, перспектив выздоровления и облегчения страданий, что по сути представляет социальное влияние, в ходе которого врач может оказать благотворное воздействие на психику больного, доказать, что он компетентен и заслуживает доверия со стороны пациента. При этом в зависимости от психологической подготовленности врача данный процесс варьирует между опасностью нанесения травм больному и преуменьшением серьезности данной опасности. Любая информация для процесса разъяснения предварительно тщательно отбирается и должна содержать только правду, т.к.

она оказывает воздействие на психическое состояние пациента, ориентированное на его экзистенциальные потребности. Такая индивидуальная адаптация и отличает разъяснение от обычной информации об объективном положении дел пациента.

Условием разъяснения являются знания участников данного процесса:

· о физической и психической ситуации и истории болезни пациента;

· об уровне информированности пациента относительно его онкологического заболевания;

· о результатах обследований;

· о терапевтических возможностях лечения ракового заболевания.

Объявление новости, каким бы ни было её содержание, требует определенных навыков. Вовлечение в процесс разъяснения родственников может оказать хорошую поддержку всем его участникам. Во всяком случае, появляется возможность комплексной интеграции близкого окружения больного в процесс разъяснения. При этом пациент по возможности должен сам решать, вовлекать ли родственников в процесс разъяснения и конкретно кого из родственников следует пригласить.

Основные принципы проведения разъяснительной беседы могут быть сведены к следующим правилам:

· позаботьтесь о спокойном и приятном месте, пациент должен получить информацию о состоянии своего здоровья в благоприятных условиях, желательно в конфиденциальной обстановке;

· придерживайтесь определенных временных рамок, беседа не должна длиться дольше 30 минут;

· позвольте присутствие доверительных лиц пациента по его желанию;

· расположитесь рядом с пациентом, чтобы устранить все препятствующие хорошей коммуникации факторы;

· постепенно подготовьте пациента к плохим новостям;

· узнайте уровень представлений пациента о его заболевании;

· осмотрительно, обдуманно сообщите пациенту новость;

· выразите пациенту сочувствие и готовность помочь;

· старайтесь говорить просто, без специальных терминов и эвфемизмов;

· не торопитесь, предоставляйте пациенту время на обдумывание и вопросы;

· наблюдайте за реакциями пациента, позвольте ему выразить эмоции;

· в зависимости от ситуации вселите в пациента надежду;

· избегайте обещаний, которых не сможете выполнить;

· резюмируйте всю важную информацию.

Данные принципы необходимо приспособить к каждой фазе процесса разъяснения.

Фаза подозрения онкологического заболевания В данной фазе необходимо серьезно относиться ко всем беспокойствам пациента.

Не нужно слишком рано успокаивать его, иначе впоследствии будет сложнее вывести больного из состояния депрессии. Следует как можно раньше дать понять больному, что, если выяснится что-либо плохое, он всегда может рассчитывать на помощь врача. Если опасения необоснованны, то их следует своевременно рассеять.

Здесь проведение разъяснения обосновано терапевтической целью. Если рентгенологические, эндоскопические или лабораторные исследования подтвердили наличие у пациента заболевания, необходимо незамедлительное проведение эффективной терапии, которая возможна в случае, если будет своевременно и основательно проведено разъяснение относительно установленного онкологического заболевания. Результаты обследования могут возбудить излишние страхи у пациента, но ему нужно напомнить о том, что все результаты еще не раз будут перепроверены. В данном случае необходимо проведение разъяснительной беседы, т.к. она, как правило, показывает значимость результатов обследования для выбора терапевтических методов лечения.

По возможности избегайте сообщения отдельных результатов обследования, желательно разъяснить пациенту общую оценку положения. Врач должен помнить о том, что он несет ответственность за пациента, поэтому он не должен лишний раз обременять его промежуточными или неточными данными результатов обследования.

Фаза лечения и послеоперационного ухода. Разъяснения о возможностях терапии Разъяснения относительно терапии должны проводиться тем врачом, который ее будет осуществлять. Оно должно состояться по возможности одновременно с первым разъяснением диагноза или, по меньшей мере, стать его составной частью. Операция, специфическое медикаментозное лечение, облучение или предложения о паллиативном лечении связаны с прогнозом. Поэтому следует разъяснить больному не только суть самой терапевтической процедуры, но и прогноз лечения. Например, мы предлагаем онкологическую терапию, чтобы по возможности полностью избавиться от опухоли (хирургический метод лечения). Чтобы предотвратить повторное заболевание (адьювантный метод) или чтобы ограничить развитие заболевания, держать его под контролем и смягчить его воздействие на пациента (паллиативный метод). Или мы предлагаем наблюдение за ситуацией, т.к. еще неясно, окажет ли она серьезное воздействие на больного (метод выжидания). Разъяснение относительно методов терапии проводится тем подробнее и интенсивнее, чем радикальнее и неотложнее терапевтические мероприятия. Если врач находится на перепутье при выборе определенного метода терапии, очень важно заверить пациента в том, что ему будет оказана помощь, независимо от решения в пользу какого-либо метода.

В разъяснении о воздействии на больного негативные факты беседы должны компенсироваться позитивными фактами. В разговоре с больным не следует избегать понятия «рак» там, где оно уместно. Но его можно дифференцировать. Так как такие понятия, как «рак» или «злокачественность», в большинстве случаев не связаны между собой. Можно представить, что от образования опухоли страдает не все тело, а строго ограниченная его часть. Мифу о раковом заболевании как перерождении всего организма в индивидуальной патосемантике можно противопоставить модель клеток, в которой из миллиона клеток организма при определенном заболевании больна лишь их небольшая часть, компактно локализованная в грудной клетке, кишечнике или в другом месте. Данная модель оказывает положительное воздействие на самочувствие больного.

Важно учитывать возможные недоразумения, например мнения о том, что в организме накапливается химическая субстанция, которая все отравляет. Это суждение необходимо опровергнуть, ознакомив пациента с фабричной аннотацией на лекарство, в которой указываются сроки полного выведения из организма этой субстанции.

В процессе лечения могут возникнуть непредсказуемые представления о том, что системная терапия в течение долгого времени разрушает всю иммунную систему. В данном случае после прохождения пациентом курса терапии ему необходимо срочно назначить отдых (даже без проведения дополнительной терапии).

Содержание разъяснения и полученные в ходе его сведения должны быть отражены в истории болезни пациента. Необходимо запротоколировать как объективные изменения, произошедшие в ходе лечения заболевания, так и соответствующие им субъективные данные, полученные в процессе разъяснения. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем все специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и на этапе диспансерного ведения больного, могли продолжать контролировать психическое состояние пациента.

2.9. Преодоление боли Боль - один из самых часто встречающихся психологических феноменов в онкологической практике. Невозможно оценить общий масштаб страданий пациентов, нуждающихся хотя бы в частичном успокоении боли. С незапамятных времен люди смотрят на боль как на сурового и неизбежного спутника. Не всегда человек понимает, что она верный страж, бдительный часовой организма, постоянный союзник и деятельный помощник врача. Именно боль учит человека осторожности, заставляет его беречь свое тело, предупреждая о грозящей опасности и сигнализируя о болезни.

К сожалению, большинство заболеваний внутренних органов, особенно тяжелых, нередко неизлечимых, возникает в нашем организме бесшумно, не вызывая ни малейшей боли. Вот как описал феномен боли в книге «Основы физиологической хирургии»

известный французский хирург Рене Лериш: «Болезнь - это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи — предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно.

Вот в этот момент возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение».

Боль не предостерегает и не предупреждает о злокачественной опухоли, которая нередко становится болезненной только в тот момент, когда борьба с ней почти безнадежна. Вот почему 70% онкологических пациентов страдают от хронической боли той или иной степени выраженности уже в фазе генерализации заболевания.

Международная ассоциация по изучению боли JASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения причины, ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС).

Причин, вызывающих боль у онкологических пациентов, может быть много.

В современных зарубежных монографиях в зависимости от принципа, положенного в основу классификации, описаны следующие виды онкологической боли:

Таблица 2.11. Виды онкологической боли[Боль. Информационный портал для врачей.

(Электронный ресурс). – Режим доступа:

http://www.paininfo.ru/practitioner/classification/oncology/].

1 Этиологическая классификация Боль вызвана непосредственно 2 Патофизиологическая классификация Ноцицептивная (соматическая Приведенная в таблице 2.11 классификация применяется в ежедневной клинической практике при описании болевых симптомов онкологических больных.

Важно помнить, что независимо от генеза любая боль представляет собой психический феномен. По мере увеличения длительности наличия болевого синдрома, нарастания его интенсивности и распространенности у всех больных формируются первичные и вторичные эмоциональные расстройства. При этом существенную роль будут играть как тип нервной системы, изначальные особенности психики и мировоззрения больного, так и изменения некоторых черт его личности, отношения к себе и окружающим, своему будущему, формирование реакции на болезнь и внутренней картины болезни.

Когда профессор Рене Лериш говорил: «Мы не равны перед лицом боли», это в переводе на язык физиологии означает, что разные люди по - разному реагируют на одно и то же болевое раздражение. Сила раздражения и порог его могут быть одинаковы, но внешние проявления, видимая реакция сугубо индивидуальны.

Тип высшей нервной деятельности в значительной степени обусловливает поведение человека в ответ на болевое раздражение. У людей слабого типа, которых И. П.

Павлов относил к меланхоликам, при возникновении боли быстро наступает общее истощение нервной системы, а иногда, если вовремя не наступило охранительное торможение,— полное нарушение высших отделов нервной системы.

У людей возбудимых, безудержных внешняя реакция на боль может принять чрезвычайно бурный, аффективный характер. Слабость тормозного процесса приводит к тому, что развивается крайне болезненное психопатическое состояние.

В то же время люди сильного, уравновешенного типа, по-видимому, легче подавляют реакции и умеют выйти победителями в борьбе с тяжелейшими болевыми раздражениями.

Врачу иногда очень трудно определить, действительно ли больной испытывает боль, какова ее интенсивность, не имеем ли мы дело с симуляцией, преувеличением или, наоборот, желанием скрыть по тем или другим причинам болевое восприятие.

У одних людей в обычном состоянии, у других — при различных заболеваниях наблюдается повышенная чувствительность к боли, так называемая гипералгезия. Для того чтобы вызвать у них боль, достаточно применить более слабое раздражение, чем у людей с нормальной болевой чувствительностью.

Врачам нередко приходится сталкиваться с людьми, у которых далеко не сильное болевое раздражение вызывает мучительную, долго не затухающую боль.

Что определяет выраженность онкологической боли?

Кроме причин, приведенных в таблице 2.11, немаловажным фактором являются психогенные реакции пациентов, которые могут потенцировать имеющиеся болевые синдромы или провоцировать их возникновение. Боль всегда субъективна и ее конечную оценку может дать только сам пациент. Она зависит от локализации, характера повреждения, психологического состояния больного и его предшествующего болевого опыта. Врачи часто недооценивают, а близкие переоценивают страдания больного.

Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль - обязательная часть современной клинической онкологии и онкопсихологии.

Для лечения боли онкологического происхождения врач, как правило, назначает обезболивающие препараты. Однако, наряду с медикаментозными средствами, важным аспектом терапии боли является лечебное воздействие на психику человека. Обширным арсеналом методов воздействия на психические процессы человека располагает современная психотерапия.

Задачами психотерапии боли являются:

· предоставление пациенту информации о сущности психофизиологических · переоценка значимых болевых симптомов и адаптация к ним;

· обучение методикам преодоления боли:

· техника релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка, дыхательная релаксация, образы релаксации);

· коррекции болевого (а также тревожного и депрессивного) поведения – переключение внимания на эмоционально позитивные стимулы, позитивное мышление, активизация деятельности, доставляющей удовлетворение;

· умение трансформации ощущения боли в визуальный образ с последующей · повышение самооценки для преодоления стрессовых жизненных ситуаций, в первую очередь вызванных онкологическим заболеванием.

Перед началом применения психотерапии следует провести тщательную психодиагностику онкологического пациента. Проведение психодиагностики важно для повышения мотивации пациента к психотерапии и определения психотерапевтических мишеней.

Таблица 2.12. Психотерапевтический диагноз [Ковпак Д., Лалоян Т., Третьяк Л. И др. Как преодолеть боль.- М.: Наука и техника, 2008].

№ Психотерапевтический диагноз – совокупность диагнозов 1 Психопатологический (по МКБ) 2 Коморбидный психопатологический (тревога, депрессия, идр.) 3 Психогенетический – невротический конфликт, механизмы психической защиты 4 Невротическая структура личности 5 Актуальные стрессовые события 6 Лечебный запрос и установка пациента 7 Личностные и социальные ресурсы пациента Таблица 2.13. Виды основных психотерапевтических воздействий в комплексном лечении боли в онкологии[Ковпак Д., Лалоян Т., Третьяк Л. И др. Как преодолеть боль.- М.: Наука и техника, 2008].

1 Общие факторы психотерапии (поддерживающая психотерапия) 2 Рациональная психотерапия 3 Когнитивно - поведенческая психотерапия 4 Личностно – ориентированная(реконструктивная) психотерапия 5 Гуманистическая и сомато – ориентированная (телесно – ориентированная психотерапия, гештальт – терапия и т.п.) психотерапия Таблица 2.14. Методы преодоления боли[Ковпак Д., Лалоян Т., Третьяк Л. И др. Как преодолеть боль.- М.: Наука и техника, 2008].

2 Прямое ослабление 7 Регрессия или прогрессия возраста 10 Искажение времени 11 Внушение уменьшающейся боли Вот, например, что предлагает делать для управления своей реакцией на боль американский врач психотерапевт Питер Лендорфф в книге "Хроническая боль":

· «Следуйте указаниям врача.

· Сохраняйте чувство уверенности.

· Избегайте вредных привычек.

· Ведите, насколько возможно, активный образ жизни и занимайтесь физическими упражнениями.

· Следите за улучшениями самочувствия.

· Помогайте другим.

· Отдыхайте, когда ощущаете усталость.

· Верьте во что-нибудь.

Про Зигмунда Фрейда, известного австрийского психоневролога, рассказывают, что, страдая от мучительных болей, вызванных раковой опухолью в полости рта, он все последние годы жизни не обращал внимания на свою болезнь. Его жизнь была заполнена работой. Между тем в юности он отличался удивительной мнительностью, переходившей нередко в настоящую ипохондрию.

Таким образом, правильная интерпретация онкологическим больным болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут существенно облегчить как сам болевой синдром, так и улучшить общее самочувствие и ускорить выздоровление. Однако сам больной не всегда сможет справиться с этой задачей самостоятельно. И поэтому ему на помощь как можно раньше должен прийти врач.

2.10. Проблема умирания и смерти в психоонкологии Тему смерти не принято обсуждать, особенно в тех случаях, когда человек действительно стоит на пороге своей кончины. Она вытесняется, отвергается не только самим больным, но и его родственниками и даже лечащими врачами. Для многих столкновение со смертью становится источником постоянного страха и страдания.

Большинство онкологических больных не столько боятся самой смерти, сколько того, что с этим связано. Их пугает перспектива медленного умирания, которое истощит родных и друзей как эмоционально, так и материально. Они с ужасом думают о предстоящих днях, которые придется провести в больнице, вдалеке от близких, о бессмысленном, одиноком и полном страданий существовании.

Исследователи Е.В. Орестова и Ф. де Грааф на основе многолетнего опыта работы с онкологическими больными, стоящими на пороге смерти, пришли к выводу, что характер процесса умирания напрямую зависит от принятия или непринятия пациентом факта близости собственной смерти. В случае ее принятия, что бывает примерно в 20% случаев, больные уходили из жизни спокойно, умиротворенно, их физические страдания относительно купировались, если возникали отдельные негативные эмоциональные проявления, то они носили слабовыраженный характер и также легко преодолевались.

Однако около 80% больных, ввиду неприятия близящейся кончины, умирали неспокойно, с тяжелыми симптомами, почти не поддававшимися купированию.

Отрицание приближающейся смерти служит разрушительным фактором по отношению к важнейшим сторонам жизни умирающего. Это проявляется в тяжелом душевном состоянии – в эмоциональной угнетенности (нередко агрессии), в возникновении смыслового вакуума, в дисгармонии социальных отношений.

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наибольшую известность получила схема Элизабет КюблерРосс.

Элизабет Кюблер-Росс выделила следующие пять этапов психологических реакций умирающих:

· первый этап - отрицание и изоляция;

· второй этап - гнев;

· третий этап - торговля;

· четвертый этап - депрессия;

· пятый этап - смирение.

Приведем описание этих этапов.

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!» - самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. Эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева - закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, «выторговывать» себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.

4.Фаза депрессии - больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевания — «Чем же я это заслужил?» Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Именно эта группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними.

Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти негативные чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего.

Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте.

Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5.Фаза принятия смерти (апатическая)— это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути.

В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — «Я Вас не оставлю»). В зависимости от своего духовного потенциала, врач на этой стадии может привлечь на помощь религию.

Способы психокоррекции онкологических больных, по мнению А.В. Гнездилова, зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этого примирения с судьбой (См.

приложение 5).

Психологическая работа с неизлечимо больными должна основываться на преодолении больным привязанности к быту и повышению чувства самооценки (самореализации). Полноте восприятия жизни способствуют такие мелочи, как удобная постель, любое ласковое слово, неформальное общение, возможность наблюдения природных явлений за окном. Следует быть более внимательным к, казалось бы, несущественным просьбам и замечаниям, которые в действительности составляют для человека, прикованного к постели, целый мир. Ни в коем случае нельзя относиться к ним как к капризам. Недопустим формализм в общении (например: «Это запрещено правилами внутреннего распорядка больницы»). Перед лицом смерти любой запрет, особенно незначительный, представляется уничтожающим. Гораздо уместнее стремиться к сотрудничеству («Мы так никогда не делали, но если для вас это так важно, давайте попробуем»).

Работая с неизлечимыми раковыми больными, профессор психиатрии Стенфордского университета Ирвин Ялом, один из создателей «третьей волны» в психотерапии и один из основателей школы экзистенциальной терапии, обращал внимание на то, что в результате умело и своевременно проведенной психокоррекции на фоне тяжелых мыслей о приближающейся смерти у многих пациентов исчезали признаки невроза, беспокоившие их годами, большинство фобий отступило на второй план при сравнении их с неуклонно развивающейся болезнью.

2.11.Синдром профессионального выгорания у медицинского персонала онкологических клиник Профессиональное выгорание – это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергических и личностных ресурсов работающего человека. Профессиональное выгорание возникает в результате внутреннего накапливания отрицательных эмоций без соответствующей "разрядки" или "освобождения" от них. В 1981 г. психотерапевт Э. Moppoy предложил яркий эмоциональный образ, отражающий, по его мнению, внутреннее состояние работника, испытывающего дистресс профессионального выгорания: "Запах горящей психологической проводки".

Синдром профессионального выгорания включает эмоциональное истощение, чувство потери своего Я (разочарование) и недовольство своими достижениями. Почти всегда возникает раздражение по поводу поведения как пациентов, так и коллег, сомнения в правильности выбранной профессии, идеи самообвинения, чувство утраты смысла жизни.

Врачи-онкологи и средний медицинский персонал отделений онкологии – люди в высокой степени подверженные этому синдрому. Основанием для такого заключения являются как общие причины, свойственные появлению «профессионального выгорания»

у всех категорий работников, так и специфичные особенности, связанные с характером их деятельности.

К общим причинам относятся:

· проблемы профессионального характера (карьерного роста) и условий труда (недостаточный уровень заработной платы, состояние рабочих мест, отсутствие необходимого оборудования или препаратов для качественного и успешного выполнения своей работы);

· высокая напряженность работы, отсутствие необходимого отдыха, длинный рабочий день (частые дежурства);

· работа в меняющихся условиях, столкновение с непредсказуемыми и трудноразрешимыми обстоятельствами;

· особый склад личности с преобладанием самоотверженности и романтического отношения к профессии.

К специфичным причинам можно отнести:

· длительное и интенсивное общение с негативно настроенными пациентами – онкологическими больными;

· невозможность оказать помощь больному в некоторых случаях;

· более высокая летальность в онкологических больницах, чем в большинстве других клиник;

· воздействие пациентов и их близких, стремящихся решить свои психологические проблемы за счет общения с врачом;

· тенденция последнего времени – угроза обращений родственников больных в случае летального исхода с юридическими претензиями, исками, жалобами.

Профессиональное выгорание меньше касается людей, имеющих опыт успешного преодоления профессионального стресса и способных конструктивно меняться в напряженных условиях. Эмоциональному выгоранию лучше противостоят люди, имеющие высокую самооценку и уверенность в себе, своих способностях и возможностях. Важной отличительной чертой людей, устойчивых к профессиональному выгоранию, является их способность формировать и поддерживать в себе позитивные, оптимистичные установки и ценности как в отношении самих себя, так и других людей и жизни вообще.

Симптомы, составляющие синдром профессионального выгорания, условно можно разделить на три группы: психофизические, социально-психологические и поведенческие.

К психофизическим симптомам относятся:

· чувство постоянной, непроходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна (симптом хронической усталости);

· ощущение эмоционального и физического истощения;

· снижение восприимчивости и реактивности на изменения внешней среды (отсутствие реакции любопытства на фактор новизны или реакции страха на опасную ситуацию);

· общая астенизация (слабость, снижение активности и энергии, ухудшение биохимии крови и гормональных показателей);

· полная или частичная бессонница (быстрое засыпание и отсутствие сна ранним утром, начиная с 4 часов утра. Или, наоборот, неспособность заснуть вечером до 2-3 часов ночи и "тяжелое" пробуждение утром, когда нужно вставать на работу);

· постоянное заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение всего дня;

· одышка или нарушения дыхания при физической или эмоциональной нагрузке;

· заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительности:

ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений.

К социально-психологическим симптомам относятся такие неприятные ощущения и реакции, как:

· безразличие, скука, пассивность и депрессия (пониженный эмоциональный тонус, чувство подавленности);

· повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события;

· частые нервные "срывы" (вспышки немотивированного гнева или отказы от общения, "уход в себя");

· постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет (чувство вины, обиды, подозрительности, стыда, скованности);

· чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что "что-то не так, как надо");

· чувство гиперответственности и постоянное чувство страха, что "не получится" или "не справлюсь";

· общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы (по типу: "Как ни старайся, все равно ничего не получится").

К поведенческим симптомам относятся следующие поступки и формы поведения работника:

· ощущение, что работа становится все тяжелее и тяжелее, а выполнять ее – все труднее и труднее;

· сотрудник заметно меняет свой рабочий режим дня (рано приходит на работу и поздно уходит либо, наоборот, поздно приходит на работу и рано уходит);

· вне зависимости от объективной необходимости работник постоянно берет работу домой, но дома ее не делает;

· руководитель отказывается от принятия решений, формулируя различные причины для объяснений себе и другим;

· чувство бесполезности, неверие в улучшения, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к её результатам;

· невыполнение важных, приоритетных задач и "застревание" на мелких деталях, не соответствующая служебным требованиям трата большей части рабочего времени на мало осознаваемое или неосознаваемое выполнение автоматических и элементарных действий.

Наряду с обсуждением проблемы эмоционального выгорания, целесообразно остановиться на феномене синдрома хронической усталости. Применительно к врачам, работающим с онкологическими больными, это чрезвычайно актуальная проблема.

Симптомы хронической усталости напоминают ранее описанные симптомы эмоционального выгорания: нарушение внимания, раздражительность, расстройство сна и т.п.

Для профилактики и лечения эмоционального выгорания и хронической усталости Н.В. Самоукина рекомендует врачам, длительное время работающим с онкологическими больными, периодически выполнять ряд действий, защищающих психику от вредного влияния описанных причин.

Во время рабочего дня факторами снижения риска профессионального выгорания могут стать:

· фотографии близких, памятных вам мест, красивые пейзажи, которые следует разместить на рабочем месте, время от времени несколько секунд смотреть на них, как бы «уходя» в более комфортную и приятную обстановку;

· возможность в течение рабочего дня несколько раз выйти на 5-10 минут на свежий воздух;

· прием «белого листа»: сядьте, закройте глаза и представьте белый лист, на котором ничего не написано, постарайтесь удержать перед мысленным взглядом эту картину так долго, как сможете, ни о чем не думая и не представляя других образов;

· глубокое дыхание, во время которого на несколько секунд перед новым вдохом вы задерживаете следующее движение мышц (лучше, если вы при этом дышите «животом»).

В профилактике синдрома эмоционального выгорания могут иметь место следующие приёмы:

· использование "тайм-аутов", что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы);

· определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что человек находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию; достижение краткосрочных целей – успех, который повышает степень самовоспитания);

· овладение умениями и навыками саморегуляции (релаксация, идеомоторные акты, определение целей и положительная внутренняя речь способствуют снижению уровня стресса, ведущего к выгоранию);

· профессиональное развитие и самосовершенствование (одним из способов предохранения от синдрома выгорания является обмен профессиональной информацией с коллегами, что дает ощущение более широкого мира, нежели тот, который существует внутри отдельного коллектива, для этого существуют различные способы – курсы повышения квалификации, конференции и пр.);

· уход от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным, что способствует возникновению синдрома выгорания);

· эмоциональное общение (когда человек анализирует свои чувства и делится ими с другими, вероятность выгорания значительно снижается, или процесс этот оказывается не столь выраженным), кроме этого важно иметь друзей из других профессиональных сфер, чтобы иметь возможность отвлекаться от своей работы ;

· поддержание хорошей физической формы (не стоит забывать, что между состоянием тела и разумом существует тесная связь: неправильное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком усугубляют проявления синдрома выгорания).

психологический фон мироощущения врача-онколога во многом связан с его философско-психологическим отношением к профессии и жизни, к тому, что он может и чего не может сделать в своей работе и жизни в целом.

Важным фактором профилактики эмоционального выгорания следует считать удовлетворение потребности в самореализации, которая является центральным понятием гуманистической психологии (в концепции К.Юнга этот процесс обозначен как поиск самости и индивидуализации). В профессиональной деятельности врача движению к самореализации способствует карьерный рост, повышение квалификации, освоение новых методик, возможность выразить себя в написании учебных пособий, руководств, выступление на конференции с оригинальным докладом и т.п.

Конечно, каждый отдельный случай уникален, и ощущение стресса, усталости, недовольства собой и своей работой основаны на индивидуальном комплексе проблем каждого человека. Поэтому не лишним будет обсудить свою ситуацию при встрече с квалифицированным психологом.

2.12.Контрольные вопросы 1.Является ли оправданным утверждение о том, что некоторые психологические характеристики личности могут являться доказательствами предрасположенности к возникновению ЗНО?

2.Дайте определение понятия «внутренняя картина болезни». Какое значение имеет это определение для практики работы с онкологическими больными?

3.Какие психические расстройства наиболее часто встречаются у раковых больных?

4.Охарактеризуйте основные стадии психологической реакции на различных этапах заболевания онкологических пациентов.

5. Какие факторы воздействуют на психическое переживание и поведение онкологических больных?

6.Назовите способы оказания психологической помощи онкологическим больным.

7.Что означает термин «психологическая коррекция»?

8.Перечислите основные психотерапевтические методы, наиболее часто используемые в практике коррекции поведения и состояния онкологического больного.

10.В чем, с точки зрения клинической психологии, состоим значение разъяснения онкологическим пациентам информации о диагнозе и характере заболевания?

11.С помощью каких инструментов осуществляется онкопсихологическая диагностика и определяются показания к уходу за больными?

12. Приведите классификацию болей, встречающихся у онкологических больных.

13.Назовите психологические реакции онкологического больного, оказавшегося перед лицом смерти.

14. В чем проявляется синдром «профессионального выгорания» в практической деятельности врачей-онкологов?

2.13. Тестовые задания для самопроверки знаний Задание с выбором нескольких правильных ответов 1.Психологическая устойчивость к ЗНО представляет сложное качество личности, в котором объединены а) уравновешенность (равновесие), соразмерность б) стойкость, стабильность (постоянство) в) психологическая сопротивляемость (резистентность) г) иммунитет Задание с выбором нескольких правильных ответов 2.Личностные ресурсы больного включают а) сознание личности б) отношение личности (в том числе к себе) в) когнитивную и эмоциональную сферы личности г) поведенческую (и деятельную) сферы д) коммуникативную сферу е) факторы социальной среды Задание с выбором нескольких правильных ответов 3.Индивидуальные особенности, предрасполагающие к снижению психологической устойчивости онкологическим заболеваниям а) повышенная тревожность б) гневливость, враждебность (особенно сознательно подавляемые), эмоциональная возбудимость, нестабильность в) пессимистическое отношение к жизненной ситуации г) замкнутость, закрытость Задание с выбором одного правильного ответа 4.Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) означает а) переживание болезни б) сознание болезни в) возникающий у больного целостный образ своего заболевания г) отношение к болезни Задание с выбором нескольких правильных ответов 5.Травмирующими факторами для возникновения психологических проблем у онкологических больных являются а) раковое заболевание;

б) прежние, ранее имевшие место психические расстройства в) психологические и социальные факторы окружающей онкологического больного среды г) методы и средства лечения (например хирургическое вмешательство, кортикостероидные и опиумные препараты и др.) д) поведение врача или других медицинских работников, оказавших неблагоприятное воздействие на психику больного Задание с выбором нескольких правильных ответов 6.Потребность в психологической помощи включает а) потребность пациента в информации, разъяснении врачом заболевания и характера лечения б) потребность пациента по поводу соматических проблем (например потребность в назначении дополнительного лечения или отмене назначений врача) в) потребность в эмоциональной поддержке, сообщение о стратегиях адаптации для лучшего преодоления психических нагрузок, возникших вследствие болезни г) потребность пациента в помощи психотерапевта при наличии тяжёлых психических сопроводительных реакций или психиатрического заболевания как, например, депрессия или страх Задание с выбором нескольких правильных ответов 7.Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются:

а) психологическое консультирование б) психологическая коррекция (психокоррекция) в) помощь психиатра г) психотерапия Задание с выбором одного правильного ответа 8.В процессе разъяснения онкологическим пациентам информации о диагнозе и характере заболевания участвуют а) только клинический психолог б) только врач, первым установивший диагноз в) только лечащий врач-онколог г) все участники лечебного и психореабилитационного процесса Задание с выбором нескольких правильных ответов 9.К психологическим методам преодоления боли относятся а) замещение б) анестезия в) метафора г) внушение уменьшающейся боли Задание с выбором нескольких правильных ответов 10.К специфичным причинам профессионального выгорания у персонала онкологических клиник можно отнести а) невозможность оказать помощь больному в некоторых случаях б) проблемы профессионального характера (карьерного роста) и условий труда в) более высокая летальность в онкологических больницах, чем в большинстве других г) воздействие пациентов и их близких, стремящихся решить свои психологические проблемы за счет общения с врачом Задание с выбором нескольких правильных ответов 11.К социально-психологическим симптомам профессионального выгорания относятся такие неприятные ощущения и реакции, как а) повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события б) частые нервные "срывы" (вспышки немотивированного гнева или отказы от общения, "уход в себя") в) чувство постоянной, непроходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна г) постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет (чувство вины, обиды, подозрительности, стыда, скованности) д) чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности Задание с выбором нескольких правильных ответов 12.В профилактике синдрома эмоционального выгорания могут иметь место следующие приёмы а) использование "тайм-аутов", что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы) б) овладение умениями и навыками саморегуляции в) употребление спиртных напитков, с целью снятия напряжения г) эмоциональное общение с коллегами, друзьями из других профессиональных сфер д) поддержание хорошей физической формы, занятия спортом 2.14.Рекомендуемая литература 1. Абрамов Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. – М.: Кафедра, 1998.

2. Александровский Ю.А., Лобастов О.С.Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. – М.: Медицина, 1991.

3. Гнездилов А. В. Лабиринты души. Терапевтические сказки. - Санкт-Петербург.:

Речь, 2005. - 223 c.

4. Клиническая психология/ Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2007.с.

5. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике/Под ред. Н.Г.Незнанова, Б.Д.Карвасарского. - СПб.: Питер, 2008.-528 с.

6. Майерс Д. Социальная психология.- 7-е изд. - СПб.: Питер, 2007. - 688 с.

7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Всемирная организация здравоохранения. – М., 2003.

8. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнев Б.М. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс. Вып. I –IV. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2005.

9. Саймонт К., Саймонт С. Психотерапия рака.- СПб.:Питер, 2001.

10. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-880 с.

11. Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: Учебник.- М.: Медицина, 2004.-320 с.

12. Шапарь В.Б. Новейший психологический словарь/под ред. В.Б. Шапарь и др. – Изд. 2-е – Ростов н/Д.:Феникс, 2006.- 808 с.

13. Schumacher A., Broeckman S.(Hrsg). Diagnostik und behandlungziele in der psyhoonkologie (Bericht der Dapo-jarestagung 2004). Pabst Sciense Publishtrs. Berlin, Wien, Zagreb.

14. Fragebogen zur Belastung von Krebskranken (FBK). – 15. http://www.dapo-ev.de/russisch.html).

16. Screening in der Psychoonkologie: Die Psychoonkologische Basisdokumentation(POBado).- http://www.egms.de/de/meetings/dkk2006/06dkk048.shtml).

Н.Б.Водолазский. Омская государственная медицинская академия, доцент.

А.А.Дробышев. Омская государственная медицинская академия, профессор.

Модуль 3.ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГА

3.1. Роль этики в подготовки врачей-онкологов Исторически сложилось так, что каждая профессия имеет свою собственную этику, способную поддержать моральный престиж профессиональных групп, внушить к ним доверие со стороны общества, обеспечить благоприятные предпосылки для их развития и профессионального роста. Этика лежит в основе культуры профессии, нравственного знания и нравственного сознания личности специалиста. Нравственная культура врача представляет собой гармонию знаний этических требований и их воплощение в повседневном профессиональном поведении.

В нынешнее время перманентных реформ и трансформаций российского здравоохранения приобретение этических теоретических знаний и прикладных навыков для врачей онкологов особенно важно.

Профессия онколога, как никакая другая, требует от каждого врача этического осмысления как целей своей деятельности, так и средств и путей для достижения этих целей. Преподавание этики на всех этапах обучения должно помочь сформировать у онкологов общие этические убеждения, развить способность и потребность вникать в специальные этические вопросы онкологии, для того чтобы этические принципы выполнялись не из пустой условности, а сознательно и были подкреплены аргументами.

Таблица 3.1. Функции этики в онкологии.

Функции этики в онкологии 1 Выбор модели принципов этического осмысления онкологии.

2 Этическое осмысление практики.

3 Осуществление этической ориентации в практике:

учреждение этических комитетов и комиссий;

формирование этических стандартов;

проведение мероприятий по защите от нанесения вреда и злоупотреблений.

4 Содействие развитию этической компетентности:

образование (высшее, среднее специальное);

специализация;

повышение квалификации.

5 Следствия соблюдения этических норм: оценка применения этических 3.2. Инструменты этического анализа: этические нормы и принципы в онкологии и их правовое закрепление Врачебная этика представляет собой совокупность принципов регулирования и норм поведения врачей, вопросов профессиональной этики, обусловленных спецификой их деятельности, положением и той ролью, которая отводится им в обществе. Врачебная этика устанавливает свод нравственных критериев и требований к врачебному персоналу, которыми должны руководствоваться работники здравоохранения при выполнении своих профессиональных обязанностей, вытекающих из потребностей общества и человека в сохранении и укреплении здоровья, а также из нравственного долга врача. Этические принципы в онкологии складывались на основе общемедицинских этических норм, которые до последнего времени служили чуть ли не единственным нравственным и правовым регулятором отношений между пациентом и врачом. Истории известны четыре этических медицинских модели, зафиксировавших её ключевые принципы:

· Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

· Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

· Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

· Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики, в основу которой положена этика принципов. Эти принципы касаются этических ориентиров практикующих врачей всех специальностей, включая онкологию, в их работе с пациентами. Это принципы:

· уважение автономии пациента;

· оказание помощи;

· справедливость.

Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, сосуществующая в режиме всех четырех исторических моделей — моделей Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.

3.3. Осуществление этической ориентации на практике Одним из инструментов осуществления этической ориентации на практике являются этические кодексы, которые заняли достойное место в медицине и здравоохранении, после того как на Нюренбергском процессе врачей в 1947 г. был сформулирован Нюренбергский кодекс. В последующие годы стали стремительно появляться международные и национальные директивные документы, декларации и кодексы, которые декларировали гарантии ответственности врача и защиту прав пациентов.

Свое первое оформление эти этические правила получили в Международном кодексе медицинской этики, принятом в 1949 г. Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА ).

На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был утвержден «Этический кодекс российского врача». В кодексе зафиксированы такие этические принципы, как:

· профессиональная компетентность врача;

· недопустимость причинения вреда;

· запрет на злоупотребление врачом своим положением и знаниями;

· ответственность врача за качество оказываемой помощи;

· обязанность уважать права пациента;

· обязанность соблюдать моральные правила в общении с коллегами.

В документе также подчеркивается, что врач обязан быть постоянно готовым оказать ургентную медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального статуса, религиозных и политических убеждений, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. Предложение безвозмездной помощи неимущему этично и оправдано.

В новой редакции Кодекс врачебной этики РФ был одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.

Другим важным инструментом осуществления этической ориентации в онкологической практике являются этические комитеты. Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные проблемы. Их прерогатива - обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике, и формулирование рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций состоит в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить её на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам. Сейчас все службы, имеющие отношение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этике и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гармоничного развития отношений медицинских работников и пациентов.

В международной практике первое предложение о создании комитетов по медицинской этике было сформулировано в Манильской Декларации ВМА (1981 г.).

Первыми регулятивно функционирующими этическими структурами в медицине стали национальные этические комитеты.

В период своего зарождения национальные этические комитеты, как правило, ориентировалась на существующую в каждой стране систему здравоохранения и модель его финансирования. Например, в США наиболее полно реализована модель частной медицинской помощи в здравоохранении. Поэтому США шли по пути создания временных экспертных советов, комиссий, комитетов для решения возникающих в биомедицине проблем, но не создавали стационарный орган (как в европейских странах).

В настоящее время, по мнению ассоциаций врачей и пациентов США, потребность в постоянно функционирующих этических органах назрела. Это связано с тем, что такие проблемы, как доступность здравоохранения (принцип справедливости), достойная смерть (проблема эвтаназии) и т.п., стали в глазах общества серьезными нравственными, социальными и политическими проблемами, требующими к себе внимания не только со стороны государства, но и постоянно действующих общественных этических комитетов и организаций.

Европа, в отличие от США, пошла иным путем. Основная часть национальных этических комитетов в европейских государствах была создана декретом, либо указом, или распоряжением главы государства. Во Франции, например, в 1974 году создан Национальный консультативный комитет по этике в области наук о жизни и здоровье. По решению Президента Республики Ф. Миттерана Комитет по этике декретом был преобразован в самостоятельную структуру - Национальный консультативный комитет по этике в области наук о жизни и здоровье при Министерствах здравоохранения и исследований.

Деятельность этических комитетов во Франции также во многом определяется особенностями существующей системы здравоохранения и порядком её финансирования.

Во Франции действует система страхования здоровья. Страховые фонды формируются из различных источников финансирования. Контроль за использованием средств и предоставлением медицинских услуг, соблюдением этических норм, наряду со страховыми кампаниями, осуществляют этические комитеты. Именно при такой системе обеспечивается высокий уровень качества медицинской помощи, гибкая система цен на медицинские услуги.

В России попытки правового оформления этических комитетов предпринимались неоднократно, но так и не были доведены до конца. В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" есть шестнадцатая статья, которая узаконивает образование этических комитетов.

В Кодексе врачебной этики РФ, одобренном Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., было уточнено, что «контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии)». Правда, функции Российской медицинской ассоциации и ее этического комитета (ЭК) были ограничены защитой в СМИ, обществе (государстве) и в суде чести и достоинств врача, что бесспорно является важной, но далеко не единственной, с точки зрения международной практики, задачей этических комитетов.

Однако и эти положения могут приобрести силу закона только при условии утверждения высшим законодательным органом страны. Государственная Дума РФ до сих пор такого решения не приняла. А поскольку решение не принято, есть основание утверждать, то правовая институциализация этических комитетов в России пока далека от завершения.

Некий правовой вакуум в области этического регулирования, сохраняющийся в отечественном здравоохранении, не снимает ответственности с медицинских работников за выполнение своего нравственного долга в столь сложной и полной драматизма отрасли медицины, какой является онкология. Проблематика биомедицинской этики в онкологии охватывает широкий круг вопросов. Безусловно, главными из них в теоретическом и прикладном аспектах являются проблемы социальной справедливости и равной доступности медицинской помощи, её качества, свобод и прав пациента, нравственной позиции врача.

3.4.Принцип дистрибутивной справедливости в онкологии Принцип дистрибутивной справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Несмотря на бесспорность и общепризнанность этого принципа во всем мире, полнота его соблюдения всецело определяется возможностями того или иного общества.

Проблема справедливости напрямую связана с финансированием медицинской отрасли и распределением денежных средств на макро- и микро-уровнях.

Проблемы макрораспределения решаются на уровне государства, субъекта федерации, становятся сферой национальной и региональной политики и включают в себя финансирование медицинских программ различных уровней: лечебных программ, программ лекарственного обеспечения, программ медицинского образования. На этом уровне проблема справедливости, а точнее несправедливости, проявляется не только в хроническом недофинансировании отрасли государством, но и в существенной разнице в уровнях бюджетов субъектов Федерации, муниципальных образований, из которых осуществляется это финансирование. Например, финансирование территориальных программ ОМС различается между некоторыми регионами в 18 раз.

В повседневной жизни медикам и их пациентам чаще приходится сталкиваться с проблемами микрораспределения ограниченных ресурсов отечественного здравоохранения. С точки зрения медицинской этики, единственным критерием распределения медицинских услуг и лекарств должны служить медицинские показания.

Но, к сожалению, когда средств не хватает, приходится выбирать. И довольно часто выбор определяется социальным статусом пациента, его личными связями или уровнем материального благосостояния.

В условиях дефицита бюджетных средств в системе российского здравоохранения стал развиваться «платный сектор медицинских услуг». В начале пути платный и бесплатный секторы (медицинские учреждения, где безвозмездно предоставлялись услуги) были четко разделены. То есть ещё 20 лет назад предполагалось развивать отрасль по типу управляемого рынка, где имеют место конкурирующие между собой государственный (финансируемый из бюджета) и частный (платный) секторы. Однако ситуация стала развиваться по иному, менее благоприятному сценарию.

Платный сектор в виде частных клиник, диагностического оборудования, клиентуры в приемлемом виде начал формироваться только 3-5 лет назад.

Значительно более высокими темпами при отсутствии финансовой подпитки со стороны государства стала наращиваться платность в государственном секторе.

В итоге в России сложились две платных медицины: одна – вновь нарождающаяся -приватная, которая, по понятным причинам, может предоставлять медицинские услуги только на возмездной основе. Другая – государственная, представляющая некий гибрид, в котором платная его часть эксплуатирует государственную систему и планомерно вытесняет бесплатность.

По мнению помощника председателя Счетной палаты РФ профессора В.В.Гришина, при развитии платного сектора были допущены серьезные стратегические ошибки:

· во-первых, государством не были определены пределы платности;

государственных медицинских учреждений;

· в-третьих, платные услуги разрешалось оказывать в основное рабочее время, что привело к нивелированию в сознании многих медиков понятий «основная работа» и «дополнительная работа», что, в конечном итоге, и привело к постепенной замене бесплатного обслуживания на платное.

При этом качество медицинской помощи в условиях гибридной медицины не улучшилось, а в отдельных случаях стало ещё хуже. Специалистами Росздравнадзора в 2008г. были выявлены многочисленные факты нарушения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В большинстве субъектов Российской Федерации медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения, входят в территориальные программы государственных гарантий.

Росздравнадзором также установлено частое несоблюдение принципа добровольности при оказании платных медицинских услуг, когда пациент не отказывается от бесплатной услуги, а просто не осведомлен о возможности её получения. При этом часто платные услуги оказываются специалистами в основное рабочее время, вне общей очереди. То есть платить приходится не столько за саму услугу, сколько за внеочередность её получения, размещение в более комфортной больничной палате (а это уже не медицинская, а гостиничная услуга и т. д.).

В учреждениях здравоохранения Тверской, Костромской и Свердловской областей установлено оказание платных медицинских услуг на медицинском оборудовании, полученном в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Нарушение этических норм в порядке предоставления доступной медицинской помощи населению приобрело настолько масштабный характер, что в этот вопрос вынужден был вмешаться Президент РФ В.В.Путин. На заседании Госсовета, проходившем в Пензе в октябре 2005г., он прямо указал на то, что «пора исчерпывающим образом определить права граждан на гарантированную бесплатную медицинскую помощь. Те самые права, которые органы государственной власти и медицинские учреждения должны обеспечивать неукоснительно».

Уровень медицинского обслуживания, в части качества и доступности оказываемой помощи, по данным различных социологических опросов, не устраивает более 50% россиян. Однако позволить себе получить в полном объеме более качественную помощь, особенно онкологическую за деньги может лишь незначительная часть (не более 10%) опрошенных. Ситуацию в российском здравоохранении после 1992 г. в обобщенной форме сформулировал академик РАМН В.И. Покровский в интервью «Литературной газете»: «Доступная медицина стала плохой, а хорошая - недоступной».

Проблемы доступности особенно остро стоят в сфере онкологической помощи населению. Современная онкология является одной из наиболее дорогостоящих отраслей медицины. Внедрение современных инновационных технологий лечения онкологических больных, использование современных высокоэффективных препаратов требует колоссальных затрат.

Сегодня на лечение одного онкологического больного, госпитализированного в стационар, в среднем расходуется около 100 тыс. руб., реальная стоимость лечения – в 5раз выше, в зависимости от нозологии и стадии протекания болезни.

Одним из самых дорогих компонентов лечения раковых больных являются противоопухолевые препараты. По итогам 2003 года объем продаж онкологических препаратов в России составил 61,7 млн. долл. США, а в 2004 году -75 млн. долл. США.

Резкий скачок продаж произошел в 2005 году в результате принятия Национального проекта «Здоровье» и государственной программы Дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Именно эта госпрограмма позволила вывести на российский рынок дорогостоящие инновационные высокотехнологичные препараты ведущих фирм мира, позволяющие спасать жизнь считавшимся ранее безнадежно больным пациентам. Только в 2006 году благодаря закупке 60% всех препаратов через систему ДЛО были спасены жизни более 100 тыс. онкологических больных. В результате в 2006 году наметилось снижение смертности от онкологических заболеваний в Российской Федерации. Однако и в этом, относительно благополучном году, Россия существенно отставала от развитых стран мира по государственным расходам на приобретение лекарственных препаратов для онкологических больных. Расходы на лекарственные препараты в разных странах в году представлены в таблице 1.8.

Таблица 3.2. Расходы на лекарственные препараты в разных странах в 2006 г. [Прядко А.

Онкологический дисбаланс //Фармацевтический вестник. 2008. - №14. - С.6].

Таблица. Расходы на лекарственные препараты в разных странах в 2006 г. (в евро) Страна Источник: Jonsson B. & Willking N. The Cost and Burden of Cancer. Stockholm School of Economics, Karolinska Institute Report. Annals of Oncology 18 (supplement 3): ii2-ii7, 2007; по России – данные Минздрава России В 2007 году из-за финансовых и организационных проблем произошло сокращение бюджета, направляемого на обеспечение населения лекарственными средствами (ОНЛС), что привело к резкому падению уровня обеспеченности больных необходимыми лекарствами. В частности, обеспечение лекарственными средствами отдельных групп онкологических больных снизилось до 5-10% от реальной потребности.

В 2007 году в федеральную программу лекарственного обеспечения пациентов, страдающих дорогими в лечении болезнями, включены только онкогематологические нозологии. Например, женщины с раком молочной железы должны самостоятельно изыскивать 75 тыс. руб.(в ценах до кризиса) на курс химиотерапии с использованием современного препарата «герцептин», а всего таких курсов обычно проводится от пяти до семи. Между тем, рак молочной железы — одна из наиболее распространенных форм онкологических заболеваний, уносящая десятки тысяч молодых женщин в год. Для сравнения: в Германии только герцептина в 2007 году было закуплено на 600 млн. долл., что составило 60% всего российского ОНЛС.

В сложившейся ситуации государство просто вынуждено было существенно увеличивать финансирование онкологической отрасли. Снижение смертности населения от онкологических заболеваний как один из показателей стабильного развития государства было заявлено приоритетом Национальной онкологической программы, осуществление которой планируется начать уже в 2009 году. Для ее финансирования в ближайшие 4 года из бюджета государства предусмотрено 28 млрд. рублей. Из них 6,3 млрд. руб.

планируется израсходовать уже в 2009 году.

Как сообщила министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова, цель программы — снижение рисков возникновения ЗНО, увеличение доступности современной диагностики злокачественных новообразований и современных методов воздействия на них. В первую очередь, планируется проведение скрининга на уровне первичного звена. Предполагается, что к концу 2012 года новая программа охватит все субъекты Российской Федерации. До 2013 года планируется оснастить новейшим медицинским технологическим оборудованием 43 региональных и 4 окружных онкологических центра, а также 4 федеральных центра, которые и должны стать флагманами этой программы. Результатом реализации этой программы должно стать снижение на 4% смертности от онкологических заболеваний в России уже в 2012 году.

Однако принятие даже такого масштабного национального проекта не снимает с повестки дня вопроса о разработки концепции финансирования отечественного здравоохранения в целом и онкологической отрасли в частности. По мнению экономистов, чтобы заставить систему нормально работать и обеспечивать такие дорогостоящие отрасли, как онкология, нужно менять принципы медицинского страхования.

В 2010 г. Россию ждет реформа, отменяющая единый социальный налог, который заменят страховые выплаты, повышающие отчисления в фонды ОМС. Повышать страховые взносы в фонд ОМС надо уже давно, поскольку ныне существующие обеспечивают лишь 40-60% затрат отрасли. Вопрос только в том, как повышать? Чтобы, с одной стороны, эти отчисления были подъемными не только для богатых, но и для граждан с низкими доходами и, вместе с тем, достаточными для предоставления достойной медицинской помощи всем категориям населения. Например, в Израиле и ряде государств Западной Европы эта проблема решена следующим образом. Существует прогрессивный медицинский налог, сравнительно небольшой для низкооплачиваемых категорий работающих и достаточно внушительный для состоятельных граждан. В результате богатые оплачивают лечение бедных. Это основа государственной медицинской модели страхования. Каждый гражданин обладает медицинской страховкой, которая покрывает расходы на лечение и значительную часть стоимости лекарства, независимо от их цены. В этой ситуации снимается напряженность в отношениях врача и пациента, пациента и лечебного учреждения. Нравственная атмосфера и отношения между пациентами и медицинским персоналом определяются достойным уровнем медицинской помощи.

3.5.Право пациента на полную объективную информацию о своем здоровье в практике онкологической клиники Первый в мире документ о правах пациента - «Билль о правах пациента» появился в 1971 г. в США. Он был принят Американской больничной ассоциацией и состоял из пунктов, таких как: «пациент имеет право проверить предъявленный ему счет, отказаться от участия в клинических испытаниях новых лекарств» и др.

Однако особенно важным был пункт: «пациент имеет право на полную объективную информацию о своем здоровье».

«Билль о правах пациента» распространил новый этический подход на всю клиническую медицину: «каждый пациент имеет право знать о состоянии своего здоровья, и медицинская помощь может оказываться только на основе его добровольного согласия».

Такой подход получил название «принцип информированного согласия».

В СССР и Российской Федерации вопрос о порядке информирования онкологического больного находился в состоянии обсуждения вплоть до начала 90-х.

Советские онкологи долгое время решительно осуждали своих западных коллег за то, что они сообщали больному всю правду о состоянии здоровья и ожидаемом исходе заболевания. На I Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии(1969г.) профессор Ф.В. Гуляев твердо заявлял: «Мы придерживаемся правила скрывать от больного, что у него рак, хотя с деятельностью медицинских популярных журналов это становится труднее и труднее».

Основываясь на древнем правиле, призывающем врача щадить психику больного, известный советский онколог академик Н.Н.Блохин в своей книге «Деонтология в онкологии» писал: «Если в других случаях возможны разные решения в отношении сообщения больному правды о болезни, то обреченному инкурабельному больному никогда нельзя говорить полную правду. Встречаются больные, которые предполагают опасный характер своего заболевания и просят сказать им всю правду, ссылаясь на свой сильный характер, который поможет перенести самые тяжелые сообщения о болезни и прогнозе. В большинстве случаев не следует поддаваться на эти просьбы, так как врач не знает, что последует за сообщением больному правдивых сведений».

Понимая, как сложно сохранить тайну, когда она известна достаточно большому количеству членов медицинского коллектива, Блохин рекомендовал своим коллегам:

«Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то все члены коллектива должны быть четко информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать…..Нередко больные воздерживаются от вопросов о своей болезни или о характере операции при встрече с лечащим врачом, но ведут разговоры с палатной сестрой. Средний медицинский персонал должен быть строго информирован о том, в каких пределах можно вести разговоры с больным о его болезни.

На вопросы больного о его операционных находках или о результатах проведения какихлибо исследований медицинская сестра должна советовать больному обратиться непосредственно к врачу, не беря на себя сложных объяснений, но стараясь при этом ободрить больного и внушить ему веру в выздоровление. Большой вред может нанести психике больного неправильное поведение не только среднего, но и младшего обслуживающего персонала. Необходимо иметь хорошо воспитанные кадры, подготовленные не только в области специальности, но и в области медицинской деонтологии».

Развитие правового сознания и правовых отношений в медицине и здравоохранении новой России привело к признанию пациента равноправным партнером во взаимодействии с медицинскими работниками. Принятая в 1993 г. Конституция РФ закрепила гарантии и защиты прав человека, а применительно к сфере здравоохранения – «прав пациента». Современный уровень представлений российского общества о правах пациентов мы находим в главном законе отечественного медицинского права - «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», который вступил в силу в августе 1993 г. Ст. 30 «Основ законодательства …» «Права пациента»

предусматривает право пациента:

· на конфиденциальность;

· на информированное добровольное согласие;

· на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья.

Особого внимания заслуживает статья 31 «Право на информацию о состоянии своего здоровья», которая и по сей день вызывает много споров, особенно в области онкологии. В этой статье подчеркивается, что граждане (пациенты) имеют право получить у врача практически любую информацию о состоянии своего здоровья, т.е. и о результатах биопсий, и о диагнозе, включая онкогематологические, психиатрические и т.д., и о прогнозе заболевания, если даже этот прогноз – неблагоприятный. Следует отметить положение «Основ …», в котором говорится: информация о неблагоприятном прогнозе заболевания не должна сообщаться пациенту «против его воли» (когда он не спрашивает об этом). Но если он об этом спрашивает, то врач обязан сообщить объективное положение дел пациенту, а далее «и членам его семьи», если пациент не запретил говорить им об этом. С принятием основополагающих решений в области прав пациентов на общегосударственном уровне российское здравоохранение перевело эту проблему из области морали в область медицинского права, позволившего поставить точку в дискуссиях о возможности и целесообразности информирования больных. Фактически этими важными решениями российское законодательство было приведено в соответствие с международными нормами по данному очень важному вопросу.

В 1994 г. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента (Амстердам, 1994г.) приняло документ «Основы концепции прав пациента в Европе:

общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)", представляющий собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств-членов ВОЗ.

«Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе», принятая совещанием в специальном разделе «Информация», устанавливает следующие правила:

2.1. Для всеобщей пользы информация о медицинских услугах и о том, как лучше ими воспользоваться, должна быть доступна широкой общественности.

2.2. Пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.

2.3. Информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьезный вред.

2.4. Информацию следует сообщать в доступной для пациента форме, минимизируя использование непривычных для него терминов. Если пациент не говорит на обычном в данной стране языке, необходимо обеспечить ту или иную форму перевода.

2.5. Пациент имеет право отказаться от информации, и это его желание должно быть выражено в явной форме.

2.6. Пациент имеет право выбрать лицо, которому следует сообщать информацию о здоровье пациента.

2.7. Пациент должен иметь возможность ознакомиться со "вторым мнением".

2.8. При поступлении в лечебно-профилактические учреждение пациент должен получить сведения об именах и профессиональном статусе тех, кто будет оказывать ему медицинские услуги, а также о правилах внутреннего распорядка.

2.9. При выписке из лечебно-профилактического учреждения пациент имеет право потребовать и получить выписку из истории болезни с указанием диагноза и проведенного лечения.

Стержнем амстердамской «Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» является положение об «информированном согласии», предусматривающее получение согласия пациента (его родителей или опекунов в случае недееспособности больного) на любые виды врачебной и сестринской помощи при любых обстоятельствах 3.1. Информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства.

3.2. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или приостановить его проведение. Последствия подобного отказа следует тщательно разъяснить пациенту.

3.3. Если пациент не в состоянии выразить свою волю, а медицинское вмешательство необходимо по неотложным показаниям, следует предполагать, что согласие на такое вмешательство есть; исключением может являться случай, когда пациент ранее заявил, что не согласится на медицинское вмешательство в ситуации, подобной той, в которой он оказался.

3.4. В случаях, когда требуется согласие законного представителя пациента, но получить таковое не представляется возможным в связи с неотложностью ситуации, медицинское вмешательство может быть осуществлено без согласия законного представителя пациента.

3.5. В случаях, когда требуется согласие законного представителя пациента, последнего (ребенка или взрослого) тем не менее следует привлекать к процессу принятия решения в той мере, в какой позволяет их состояние.

3.6. В случаях, когда законный представитель пациента не дает согласия на медицинское вмешательство, а врач или иной производитель медицинских услуг считает, что в интересах пациента вмешательство следует произвести, решение должно быть принято судом или другой арбитражной инстанцией.

3.7. Во всех иных случаях, когда пациент не в состоянии дать информированное осознанное согласие, а его законный представитель или лицо, уполномоченное на это пациентом, отсутствуют, необходимо сделать все возможное, чтобы процесс принятия решения был полноценным, с учетом всего, что известно по данному случаю, а также того, что можно предположить относительно желания пациента.

3.8. Согласие пациента необходимо во всех случаях консервации и использования любых компонентов человеческого тела. Допустимо предполагать, что согласие получено во всех тех случаях, когда компоненты тела используются для целей диагностики, лечения или ухода за пациентом.

3.9. Необходимо осознанное информированное согласие пациента на его участие в процессе клинического обучения.

3.10. Осознанное информированное согласие пациента является необходимым предварительным условием его участия в научном исследовании.

Наряду с информированным осознанным согласием пациента на проведение какихлибо медицинских мероприятий, важное значение имеет такая этическая норма, как врачебная тайна. Вряд ли онкологический пациент доверял бы врачу определенную информацию о своей личной жизни (о наследственных корнях болезни, семейных проблемах, имеющих отношение к болезни), если бы он не был уверен, что эта информация не будет держаться медицинским персоналом в тайне. В «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» в разделе 4.

«Конфиденциальность и приватность» отмечается:

4.1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.

4.2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента либо это требует закон.

Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечении пациента.

4.3. Все данные, могущие раскрыть личность, должны быть защищены.

Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных…….

4.6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента, за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.

4.7. В любом случае медицинское вторжение в личную жизнь пациента, безусловно, предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.

4.8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактическое учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходимого для гарантии сохранения медицинской тайны, особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход, проводят исследовательские и лечебные процедуры.

Врачам, всему медицинскому персоналу следует помнить, что онкология - особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная теоретическая подготовка в вопросах этики и психологии, так и практическое умение контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

3.6.Этические аспекты движения волонтеров. Волонтеры в онкологической больнице Численность волонтеров различается в разных странах. Например, до 55% американцев заявляют, что в разные годы своей жизни (от 18 до 64 лет) они являлись волонтерами. Далеко не все они работали в больницах, но речь идет о значительной части населения, которая бескорыстно осуществляет социальную помощь, что отражает высокую ценность идеи волонтерства в культуре соответствующей страны. В Западной Европе и США молодые люди становятся волонтерами, зная об опыте участия в движении своих родителей. Согласно данным исследований, волонтерами являются преимущественно люди молодые, состоящие в браке, достаточно образованные и, как правило, женщины, хотя в последнее время возрастает число мужчин-волонтеров.

Для чего человек становится волонтером? Выделяют следующие виды мотивации волонтеров:

· потребность в межличностных отношениях;

· потребность в обретении уверенности в своих силах;

· личностная мотивация, когда человек стремится к самореализации;

· косвенная экономическая мотивация, например приобретение опыта определенной работы.

На Западе часть волонтеров работают ради получения опыта, который пригодится им при дальнейшем построении карьеры, но и не только: при этом волонтеры получают бесценный опыт, учатся новому. Так, для будущих студентов-медиков работа волонтером в госпитале является хорошей школой жизни. Многие медицинские университеты в США, в которых существует высокий конкурс, при поступлении требуют наличие опыта волонтерства в больнице. Один студент-волонтер, готовящийся к поступлению в медицинский институт и работавший в клинике при Медицинском центре Хендрика в Абилене, штат Техас, США (Hendrick Medical Center in Abilene, Texas, USA), выразил свою мотивацию следующим образом: «Это уникальная возможность получения опыта работы в клинике… Это постоянное обучение, своеобразная подготовка к поступлению в медицинское учебное учреждение. Любой человек в клинике – медсестры, врачи, специалисты по работе с семьей пациентов - сполна отвечали на все вопросы, которые у меня возникали».

Однако большая часть волонтеров руководствуется собственно альтруистической мотивацией – желанием оказать помощь, быть полезным.

Что волонтеры дают пациентам? В университете Шеффилда (Великобритания) Марком Фолкнером было проведено исследование влияния, потенциального вклада работы волонтеров в больнице. В ходе исследования было выявлено четыре взаимно пересекающихся механизма поддержки, оказываемой волонтерами пациентам. А именно:

· эмоциональная поддержка;

· поддержка осознания и оценки пациентом своей жизненной ситуации;

· информационная поддержка;

· инструментальная поддержка.

1. Эмоциональная поддержка имеет своей целью помочь вернуть пациенту чувство принятия себя таким, какой он есть, ощущение себя любимым, нужным просто так, независимо от того, что человек реально может сделать. Эмоциональная поддержка направлена на подкрепление самооценки. Эмоциональная поддержка является важной для пациентов, поскольку зачастую им не с кем поговорить о том, что их волнует. Есть пациенты, у которых нет родственников, друзей, с которыми они могли бы разделить свои трудности, либо близкие люди от них «отвернулись», считая их проблемными и отталкивающими. Одна только мысль о том, что есть человек, с которым они имеют возможность конфиденциально обсудить свои трудности, что их проблемы будут восприняты серьезно и что они получат непредвзятый совет, является поддерживающей для пациентов.

Волонтеры обучают пациентов принимать себя такими, какие они есть, поддерживать веру пациентов в свою способность принимать незаурядные решения и достигать позитивных изменений в своей жизни. Для многих пациентов этот вид поддержки представляет собой возможность эмоциональной разгрузки в благоприятной атмосфере. Согласно высказыванию одного пациента, после беседы с волонтером он почувствовал себя немного счастливее, лучше психологически, потому что у него был человек, с которым он мог поговорить, с ним был именно тот человек, кто понимал его и мог помочь. Пациенты преклонного возраста в особенности ценили эмоциональную поддержку, потому что волонтеры могли просто посидеть и поговорить с ними, что редко могли себе позволить вечно занятые врачи и медсестры больницы. Со своей стороны, врачи подчеркивали значимость и особую ценность вклада волонтеров в процесс восстановления для пациентов комфортной, дружественной атмосферы. Сотрудники онкологической больницы рассказывали, как волонтерам удавалось освобождать пациентов от их тягостных мыслей и переживаний, и как пациенты ждут таких визитов волонтеров с задушевными беседами. Врачи в особенности оценили тот факт, что волонтер, будучи непрофессионалом и не носящий медицинский халат, приносит в палату к пациентам что-то уютное, домашнее, доступное.

2. Поддержка осознания и оценки пациентом своей жизненной ситуации (так называемая «поддержка оценки») позволяет пациенту более объективно оценить личностную значимость и оказать реальное позитивное влияние в стрессовой ситуации, а также оценить имеющиеся у субъекта ресурсы для того, чтобы справиться с ситуацией, обстоятельствами.

3. Информационная поддержка направлена на предоставление информации пациенту, позволяет пациенту быстрее и эффективнее принимать решения и предпринимать необходимые действия. Волонтеры предоставляют информацию, касающуюся пособий и работы служб социальной помощи, необходимых, в первую очередь, разочаровавшимся, испытывающим чувство одиночества, беспомощности и заброшенности пациентам. Волонтеры, живущие недалеко от больницы и многие годы занимавшиеся волонтерством, зачастую обладают неоценимым кладом сведений о местных службах – информацией, которой они охотно делятся с пациентами и членами их семей. Также волонтеры соединяют пациентов с внешним миром, рассказывая о текущих событиях.

4. Инструментальная поддержка направлена на то, чтобы облегчить пациентам ежедневный быт и таким способом повысить качество их повседневной жизни. Человек, приходящий навести порядок в тумбочке пациента, болтающий в это время с пациентом об общих вещах, рассказывающий новости о событиях внешней жизни, для многих пациентов играет личностно значимую роль. В больницах Великобритании волонтеры оказывают пациентам многие виды инструментальной поддержки: помогают при приеме пищи;

наводят порядок в личных вещах пациентов; выполняют частные поручения пациентов (мелкие покупки и т.д.), сопровождают пациентов в другие отделения, помогают в написании писем, при пользовании телефоном и т.д. Подобная поддержка действительно играет жизненно значимую роль.

Современный социальный институт волонтерства в западноевропейской модели включает не только систему подбора, приема волонтеров, но и их обучение и оценку качества и работы.

Во Французской Национальной Лиге борьбы с онкологическими заболеваниями организована обучающая школа, которую могут посещать как волонтеры, так и основной персонал больниц. Программа школы состоит из 38 модулей. Двух основных, общих для волонтеров и служащих больниц, посвященных содержанию обязанностей волонтеров и персонала, а также распределению ответственности за выполняемую работу. В серии специализированных модулей регламентируется работа волонтеров по конкретным направлениям в рамках деятельности Лиги борьбы с онкологическими заболеваниями.

Тренеры, педагоги школы проходили специальный отбор, в ходе которого оценивались их профессиональные навыки как преподавателей. Тренинговые программы проводятся как стационарно, так и с выездом в регионы. То есть деятельность школы в рамках Лиги направлена на децентрализацию и распространение профессионально подготовленных, квалифицированных волонтеров и сотрудников больниц в как можно большем количестве областей и регионов.

Опыт работы волонтеров во Франции может быть представлен деятельностью ассоциации паллиативной помощи JALMALV, которая занимается помощью тяжелобольным детям, сопровождая их до смерти. Участники ассоциации придают большое значение работе в команде с профессиональными медиками. Они также видят свою задачу в оказании психологической помощи медперсоналу.

Отбор волонтеров в ассоциацию чрезвычайно строг. Организация имеет Устав, следовать которому обязуется каждый член ассоциации. Особые требования предъявляются психологической готовности волонтеров работать с тяжелобольными людьми: умению терпеливо выслушать больного ребенка, когда и сколько необходимо побыть с ним. Волонтер должен быть внимательным к своему поведению и постоянно задавать себе вопрос о том, сможет ли присутствовать при кончине больного, насколько готов принять на себя заботу о семье больного и быть с ней в момент и после его кончины.

Деятельность ассоциации опирается на ряд законодательных актов. В июне года Парламент Франции проголосовал за принятие закона, который предусматривает право каждого гражданина Франции войти в группу добровольцев для оказания помощи другим людям. В этом законе десятый пункт полностью посвящен группам добровольцев, которые занимаются паллиативным уходом. Эта статья оговаривает, что доброволец обязательно должен быть членом какой-либо ассоциации добровольцев, ассоциация должна строго следовать Хартии добровольцев, иметь соглашение между организацией добровольцев и администрацией больницы, обучать добровольцев и непрерывно продолжать это образование. Организация добровольцев должна быть официально зарегистрирована как общественная. На уровне правительства Франции осуществляется поддержка волонтерских организаций - и правовая, и финансовая: создаются фонды, средства на обучение и подготовку волонтеров выделяются как государством, так и медицинскими кампаниями.

Широкое распространение на Западе получили такие формы волонтерства, как инициативные «группы самопомощи родственников». В них объединяются люди, ранее перенесшие тяжелое заболевание, люди, близкие которых больны раком либо пережили утрату ранее болевших родственников. Причем соотношение между помощью себе и помощью другим в этих группах зачастую равноценно. В Германии, например, в настоящее время зарегистрировано 70 000 групп самопомощи на базе 80 организаций, имеющих 230 информационно-консультативных точек по всей стране.

Инициаторами и создателями большинства групп на Западе выступают врачиволонтеры. Среди них встречаются как врачи-пенсионеры, так и действующие медицинские работники. Ценность участия врача заключается уже в том, чтобы основать группу волонтеров и научить её членов в большинстве случаев обходится без него. Это необходимо, так как в противном случае у группы не будет шансов на существование.

В случаях с хроническими онкологическими больными группа самопомощи нуждается в участии врача-специалиста, способного принимать решения в трудных случаях, находящихся на грани между самопомощью и медицинской помощью.

Как показал опыт работы волонтеров в Германии, участие врачей в волонтерском движении самопомощи позволяет существенно повысить эффективность в борьбе за защиту прав больных как потребителей разнообразных услуг, включая медицинские.

Особенно интересной и творческой явилась инициатива врачей, основавших мюнхенское движение самопомощи «Белые перья». Здесь к уходу за хроническими больными пожилыми людьми с возрастными расстройствами привлекаются молодые психические больные. Таким образом, родственники больных двух, нуждающихся в уходе групп больных, приносят друг другу пользу, ощущая смысл и самоценность своей жизни.