Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и

младенчества » Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Черкасская Галина Владимировна

ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДОВ ИНТРАНАТАЛЬНОГО ФЕТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14. 01. 01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Владислав Викторович Екатеринбург –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………... Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………..…… 1.1. Современные представления об этиопатогенезе формирования гипоксии плода в родах………………………………………………………………………… 1.2. История развития мониторинга состояния плода и современные представления о фетальной интранатальной диагностике……………

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….. 2.1. Дизайн исследования……………………………………………………… 2.2. Методы исследования…………………………………………………….. Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка диагностических возможностей современных методов интранатальной регистрации сердечного ритма плода………………....... 3.1. Клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток, вошедших в ретроспективное исследование…………………………………………………………………….. 3.2. Характеристика визуальной оценки кардиотокограмм по данным интранатального кардиотокографического мониторинга сердечного ритма плода у рожениц, вошедших в ретроспективное исследование……………… 3.3. Клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток, вошедших в проспективное исследование…………………………………………………………………….. 3.4. Сравнительный анализ диагностических возможностей различных методов фетального мониторинга в родах…………………………………......

3.5.Решающее правило прогноза возникновения гипоксии плода в родах и алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода………………………………………………………...... ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………......…….. ВЫВОДЫ……………………………………………………………………....... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности Важнейшей задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время проблема гипоксических состояний плода в родах, и связанных с ними повреждений центральной нервной системы (ЦНС), не потеряла своей актуальности [4, 39].

Одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности являются гипоксические повреждения плода в интранатальном периоде. Так, удельный вес гипоксически - ишемического поражения ЦНС составляет от 20 до 50% в структуре причин перинатальной смертности и до 60 - 70% в структуре причин детской инвалидности [52, 96].

В современном акушерстве одним из наиболее интересным и до конца нерешенным вопросом остается диагностика состояния плода в родах. Снижение перинатальной смертности во многом стало возможным, благодаря интенсивному наблюдению за состоянием плода во время беременности и в родах при помощи современных методов исследования, основанных на анализе его сердечной деятельности [15].

Оценка состояния плода в родах является непростой задачей. В настоящее время, основным методом оценки состояния плода во время родов, является кардиотокография (КТГ). Однако, основная проблема, связанная с применением КТГ, состоит в сложности интерпретации мониторных кривых. Определённый субъективизм при анализе кардиотокограмм, всецело зависящий от опыта и навыков специалиста, нередко приводит к неправильной интерпретации мониторных кривых и, в связи с этим, к неверным тактическим решениям, угрожающим жизни и здоровью ребёнка [9].

Применение допплерографии в качестве скринингового метода диагностики острой гипоксии плода в родах, в настоящее время, не считается оправданным за счет недостаточной специфичности в отношении гипоксического состояния плода. Высокая чувствительность данного метода при его низкой специфичности часто служит показанием к выполнению операции кесарева сечения "в интересах плода" в связи с предполагаемой гипоксией, что при ретроспективном анализе нередко оказывается неверным (ложноположительный результат) [18].

Некоторые методы диагностики, которые используются при беременности, в родах утрачивают свою точность, но, в то же время, возможным становится применение других методик. В интранатальном периоде возможность доступа к плоду позволяет провести более глубокую оценку его состояния. В последнее время разгораются споры относительно того, насколько точной является методика определения рН крови, полученной из кожи головки плода, в отношении прогноза внутриутробного страдания плода с неврологическими последствиями [59]. По-прежнему, сохраняются споры о клиническом значении фетальной пульсоксиметрии. Проведённые исследования не показали каких-либо преимуществ данного метода по сравнению с методами определения сердечного ритма плода [68].

В современных рандомизированных исследованиях появились данные об эффективности применения наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией (ЭКГ) в диагностике гипоксии плода в родах.

Представленные в литературе данные, в целом свидетельствуют о достаточно высокой информативности перечисленных методов исследования в оценке состояния плода, но тем не менее, в значительном числе случаев возможна как гипо-, так и гипердиагностика, что в значительной степени связано с трудностями интерпретации, как ЭКГ, так и КТГ – кривых [120, 158].

Таким образом, каждый из перечисленных методов фетального мониторинга не обеспечивает в отдельности адекватной оценки интранатального состояния плода, что диктует необходимость внедрения в клиническую практику комплексного учета данных основных взаимодополняющих методов фетального мониторинга, а также новых компьютерных технологий, что позволит получить более надежную и раннюю информацию о состоянии плода в родах. Это послужило целью проведения данной работы.

Цель исследования На основе анализа различных видов фетального мониторинга разработать перинатальных исходов.

Задачи исследования Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток исследуемых групп.

интранатальной гипоксии плода с помощью различных методов.

На основе математического анализа полученных результатов разработать решающее правило прогноза возникновения интранатальной гипоксии у плода.

На основе современных методов интранатального фетального мониторинга разработать алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска возникновения острой гипоксии плода в родах.

Методология и методы исследования исследования. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма, основах доказательной медицины [48, 50]. Организация проведения данного исследования одобрена этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (от 02.02.2010 г.).

Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: общеклинический метод (сбор акушерскогинекологического и соматического анамнеза), инструментальные (наружная и прямая кардиотокография, допплерометрия сосудов плода) и лабораторные методы (рН – метрия пуповинной крови новорожденного). После формирования базы данных проводилась статистическая обработка полученных данных с помощью программы Statistica 6,0.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном количестве наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Statistica 6,0.

Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента для сравнения групп и определения числовых признаков. Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (p 7,25.

Критерии включения:

- роженицы в сроке доношенной беременности (гестационный возраст 37 - - роженицы с высоким риском развития острой гипоксии плода в родах (обвитие пуповиной вокруг шеи плода, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, аномалии родовой деятельности);

- одноплодная беременность;

- отсутствие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению;

- компенсированное состояние плода.

- срок гестации менее 37 полных недель и более 42 недель;

- врождённые пороки развития плода, установленные антенатально;

- многоплодная беременность;

- неправильное членорасположение плода;

- наличие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению;

- декомпенсированное состояние плода на момент начала родов.

Фетальный мониторинг проводился с Фетальный мониторинг проводился с помощью наружной КТГ с автоматическим помощью одновременной записи наружной и Группа А2 (n=45) - Группа В2 (n=93) - Группа С (n=18) - Группа Д (n=32) матери новорожденных матери новорожденных с матери новорожденных с матери новорожденных с с рН-пуповинной крови рН-пуповинной крови рН-пуповинной крови рН-пуповинной крови Рисунок 1 - Дизайн исследования 2.2. Методы исследования положении, адрес; возраст; вредные привычки; соматический анамнез, включающий сведения согласно Международной классификации болезней (МКБменструальная функция; гинекологический анамнез; акушерский анамнез;

травмы; перенесенные операции.

Лабораторные методы: общий анализ крови; общий анализ мочи;

биохимический анализ крови; коагулограмма; группа крови и резус-фактор:

бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала шейки матки.

Биофизические методы:

1. Функциональное состояние плода накануне родов оценивали по результатам кардиотокографических кривых, которые расшифровывали согласно шкале W. Fisher с соавт. (1976) и критериям Dawes & Redman (Dawes G.S. et al., 1992) [23]. Наружная кардиотокография накануне родов проводилась с помощью фетального монитора «Sonicaid Care» («Оксфорд-Медикол», Англия).

2. Ультразвуковое исследование накануне родов проводилось на аппарате «Siemens Acuson Х300» с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц и включало в себя: фетометрию; биофизический профиль плода по Manning’у или в модификации Vintzileos’a (1983); исследование плаценты, в частности, определение ее степени зрелости, проводилось по Grannum’у, исследование количества околоплодных вод определяли на основании вычисления индекса амниотической жидкости (ИАЖ) по методике Phelan J. P. с соавт. (1987); допплерометрию кривых скоростей кровотока (КСК) в пуповинной артерии и маточных артериях согласно общепринятой методике ультразвуковой допплерографии в акушерской практике [25].

3. Электрокардиография.

Специальные методы:

1. Оценку фетального кровотока в артерии пуповины и СМА в первом и втором периодах физиологических родов выполняли при помощи ультразвукового аппарата «В-К Medikal – Hawlk» (Дания) с цветным допплеровским картированием. Использовался конвексный трансабдоминальный датчик с диапазоном частот 3,5 MГц. Проведение допплеровских исследований кровотока в различных сосудах плода проводилось согласно общепринятой методике ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Для получения оптимального сечения с целью регистрации КСК в средней мозговой артерии получали среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга.

Затем, в режиме ЦДК добивались получения оптимального изображения сосудов виллизиева круга. После этого помещали контрольный объем на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику и регистрировали типичные КСК в этом сосуде во время схватки и вне схватки.

Допплерометрический контроль кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода во время схватки и вне схватки.

При исследовании кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода оценивали пиковую систолическую скорость кровотока (С), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Д) с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР).

Полученные данные сравнивали с нормативными значениями для данного срока беременности [25].

2. КТГ - мониторинг в родах у рожениц, вошедших в ретроспективное исследование, проводился с помощью наружной кардиотокографии. Применялся кардиотокограф «Kranzbuhler» (Германия) без автоматического анализа сердечного ритма плода. Для регистрации ЧСС плода использовался ультразвуковой датчик с частотой 1,5 МГц, который фиксировался на животе беременной в месте наиболее отчетливого звука сердцебиения плода, после предварительного нанесения геля и закрепрялся ремешком. Для неинвазивного мониторинга частоты, длительности и интенсивности схваток использовался внешний датчик сокращений матки, который фиксировался также ремешком в центральном положении между дном матки и пупком без использования геля.

Количественный анализ кардиотокографических кривых, полученных в результате записи сердечного ритма плода в процессе родов, включал следующие характеристики:

1) Базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) – уд/мин.;

2) Амплитуда пролонгированных осцилляций (АПО) – уд/мин.;

3) Количество акцелераций (Nа) за 60 мин.;

4) Количество децелераций (Nд) за 60 мин.;

5) Средняя амплитуда децелераций (Мад) – уд/мин.;

6) Средняя продолжительность децелераций (Mtд) – сек..

В визуальном анализе КТГ - кривых за БЧСС принималась частота сердечных сокращений, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин. в промежутках между акцелерациями и децелерациями (рисунок 1). В норме она находится в пределах от 120 до 160 уд/мин. [54].

Рисунок 1 – Базальная частота сердечных сокращений Кроме этого, определялось наличие различных типов децелераций за минутный промежуток. За децелерации принимались медленные урежения частоты сердечных сокращений плода продолжительностью более 15 сек. и амплитудой более 15 уд/мин.. Характер децелераций оценивался согласно классификации Hon (1967) [54].

Различали три основных типа децелераций:

1) Ранние децелерации (РД) за 60 мин. – начало урежения сердечного ритма совпадает с началом схватки или с опозданием, но не более чем на 30 сек.

(рисунок 2).

Рисунок 2 – Ранние децелерации 2) Поздние децелерации (ПД) за 60 мин. – начинаются через 30 - 60 сек.

после начала схватки (рисунок 3).

Рисунок 3 – Поздние децелерации 3) Вариабельные децелераци (ВД) за 60 мин. – обусловлены быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, - брадикардию (рисунок 4).

Рисунок 4 – Вариабельные децелерации При визуальном анализе КТГ представлялось возможным оценивать только пролонгированные осцилляции. Подсчитывалась амплитуда пролонгированных осцилляций. Амплитуда пролонгированных осцилляций представляет собой размах между наибольшей и наименьшей частотой сердцебиений (рисунок 5). В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация пролонгированных осцилляций по амплитуде: монотонный («немой») тип вариабельности с амплитудой осцилляций до 5 уд/мин., слабо ундулирующий тип – 6-9 уд/мин., ундулирующий тип – 10-25 уд/мин. и сальтаторный («скачущий») тип с амплитудой более 25 уд/мин.. Наличие двух первых вариантов ритма обычно свидетельствует о нарушении состояния плода, ундулирующего о хорошем состоянии плода, сальтаторного – об обвитии пуповиной.

Рисунок 5 – Определение амплитуды осцилляций При анализе кардиотокограммы принималось во внимание наличие акцелераций. Под акцелерациями подразумевались медленные преходящие учащения частоты сердечных сокращений плода продолжительностью более сек. и амплитудой более 15 уд/мин. [54]. Типичная акцелерация изображена на рисунке 6.

Рисунок 6 – Акцелерация 3. Оценка состояния плода в родах у рожениц, вошедших в проспективное исследование, проводилась с помощью наружной и прямой кардиотокографии с автоматическим анализом сердечного ритма плода на аппарате «Sonicaid Team IP Trend» (Oxford, Великобритания) (рисунок 7).

Рисунок 7 - Пример одновременной записи наружной и прямой КТГ с автоматическим анализом сердечного ритма плода Для неинвазивного мониторинга ЧСС плода использовался ультразвуковой датчик с частотой 1,5 МГц, который фиксировался на животе беременной в месте наиболее отчетливого звука сердцебиения плода, после предварительного нанесения геля и закрепрялся ремешком. Для неинвазивного мониторинга частоты, длительности и интенсивности схваток использовался внешний датчик сокращений матки, который фиксировался также ремешком в центральном положении между дном матки и пупком без использования геля.

Фетальный мониторинг при помощи прямой регистрация КТГ осуществлялся путем фиксации скальп - электрода «Safelink» на предлежащую головку плода при отсутствии плодного пузыря, наличие открытия шейки матки, либо наличие «зрелых» родовых путей (рисунок 8). Соблюдая правила асептики и антисептики, стерильный одноразовый спиралевидный электрод под контролем руки, введенной во влагалище, закрепляли на предлежащей части плода путем вращения «проводника» по часовой стрелке. Затем закрепляли блок соединения со скальп - электродом для отведений с головки плода к ноге матери. После этого подключали скальп – электрод к блоку соединения. Скальп – электрод, фиксированный на головке плода, удалялся после рождения ребенка, соблюдая правила асептики и антисептики, путем его вращения против часовой стрелки.

Рисунок 8 – Спиралевидный скальп-электрод По данным K. Nisvander и A. Evans (1999), осложнения при фиксации скальп электрода на кожу головки плода встречаются в 1% случаев. Они включают в себя:

гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода;

остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМЖ и меннингит у плода наблюдаются редко;

в редких случаях (0,6 - 0,8%) у плода возможны: скальп - абсцессы, кровотечение, некрозы, сепсис.

Поэтому необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики при наложении электродов; после родов немедленная обработка места наложения электрода спиртовым раствором.

В процессе регистрации КТГ через 60 минут автоматически рассчитывались следующие показатели: базальная частота (ЧСС – BASELINE, уд/мин.), сумма площадей децелераций (DECEL, мм), кратковременная вариабельность (STV, мсек) с указанием степени их достоверности (CONFIDENCE - низкая, средняя, высокая). В последующем эти показатели рассчитывались каждые 15 минут (рисунок 9).

Рисунок 9 - Расчетные показатели интранатальной КТГ с автоматическим анализом сердечного ритма плода Для построения базальной линии ЧСС плода данный анализ использует усредненные пульсовые интервалы за 1/16 минуты. Эта кривая является отправной для расчета ускорений и замедлений ЧСС плода. Базальная ЧСС является частотой сердечных сокращений, усреднённой за все эпизоды низкой вариабельности. Если ни одного эпизода низкой вариабельности нет, то базальная ЧСС рассчитывается на основании статистического анализа. Значение средней частоты должно находиться в пределах 116-160 уд/мин.

Для расчета показателя STV (short-term variation-вариабельность коротких отрезков) данный анализ КТГ рассматривает поминутно. Одноминутные отрезки с децелерацией или с частью децелерации удаляются из рассмотрения, также как и отрезки со значительными пропусками сигнала и с артефактами. Каждый из оставшихся «значащих» одноминутных отрезков ЧСС делится на шестнадцать периодов длительностью 3,75 секунды каждый. Средняя ЧСС для каждого периода определяется и выражается как интервалы пульса в миллисекундах.

Рассчитывается разность между соседними периодами. Вариабельность коротких отрезков рассчитывается, как среднее значение этих соседних интервалов в течение всех значащих минут в КТГ за период, превышающий 60 минут.

Величина децелерации определяется посредством расчета площади отрицательного полупериода, т.е. площади понижения ЧСС относительно базальной линии (рисунок 10). Система анализа сообщает сумму площадей замедления за периоды свыше 60 минут и 15 минут. За децелерацию в анализе принимается понижение ЧСС относительно базальной линии 10 ударов/мин. в течение более 1 минуты или 20 ударов/мин. в течение более 30 секунд.

Рисунок 10 – Автоматический анализ площади децелерации 4. Для постнатальной верификации состояния гипоксии и ацидоза плода использовалась рН - метрия пуповинной крови новорожденного. Данный скрининговый метод диагностики гипоксии плода и новорожденного применяется на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России всем новорожденным. Определение рН крови пуповины проводилось сразу после рождения - до первого вдоха новорождённого накладывались две клеммы на пуповину, и только после этого производился забор венозной крови из артерии пуповины [154]. Значение рН в пределах нормы в анализе принимался уровень рН>7,25 (Макаров И.О., Юдина Е.В., Билявская О.С., 2009). Определение кислотно-основного состава крови новорожденного осуществлялось с помощью газового анализатора «GemPremier» 3000 (США). Основной компонент GEM Premier 3000 – это GEM Premier 3000 PAK картридж. Картридж содержит растворы со следующими концентрациями: 1) референтный раствор А (pH 6,9 органический буфер; pCO2= pO2=100 mmHg; Na+=100 mmol/L; К+=7 mmol/L; Са++=2,5 mmol/L;

mmHg;

glucose=150 mg/dL; lactate=3 mmol/L); 2) референтный раствор В (pH 7, органический буфер; pCO2=34 mmHg; pO2=180 mmHg; Na+=140 mmol/L; К+=3, mmol/L; Са++=1,0 mmol/L); 3) референтный раствор С (предназначен для низкокислородной калибровки, очистки сенсоров для глюкозы и лактата, очистки сенсорной камеры. Содержит водный раствор солей Na+ и К+, органический буфер и pCO2); 4) референтный раствор D (KNO3=1000 mM/L; AgNO3=1 mM/L). С помощью системы GEM Premier 3000 определялись в цельной крови следующие параметры: кислотность крови (pH), парциальное давление углекислого газа (pCO2), парциальное давление кислорода (pO2), уровень бикарбонатов плазмы крови (HCO3), концентрация в крови общего CO2 (tCO2), насыщение кислородом крови (SO2), избыток (или дефицит) оснований (ВЕ(В)), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BВEecf). Использовались следующие принципы измерения: потенциометрия, амперометрия и проводимость крови. Объем пробы составлял 135-150 мкл (капиллярный забор). Для предотвращения формирования сгустков и формирования гомогенной структуры с пробой крови тщательно перемешивался антикоагулянт (литиевый гепарин). Окончательная концентрация гепарина в пробе должна быть равна приблизительно 25 USP units/ml (IU/ml, единиц/мл).

5. Состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Сведения об особенностях раннего неонатального периода предоставлялись неонатологами.

6. Осмотр новорожденного неврологом с проведением нейросонографии осуществлялся на 3-5 сутки жизни ребенка. Нейросонография в неонатальном периоде осуществлялась на ультразвуковом аппарате «Technos MPX» (Китай) с использованием секторального датчика с диапазоном частот 5 MГц.

Методы статистического математического анализа Статистическая обработка и основные вычисления полученных данных производилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Statistica 6,0. Для количественных показателей определяли M среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента для сравнения групп и определения числовых признаков. Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (p0, Класс IX. Болезни системы кровообращения: 20 (40) 28 (56) >0, Класс X. Болезни дыхательной системы: 8 (16) 7 (14) >0, Класс XI. Болезни органов пищеварения: 16 (32) 14 (28) >0, Класс XIV. Болезни мочеполовой системы: 16 (32) 12 (24) >0, Примечание: n – количество женщин, р – достоверность различий Первое ранговое место в обеих группах занимают заболевания сердечно сосудистой системы. У рожениц группы А1 болезни системы кровообращения встречались в 40% случаев (у 20 женщин), в группе В1 – в 56% случаев (у женщин), р>0,05. Второе место в структуре соматической патологии в обеих группах разделили болезни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы. В группе А1 болезни этих двух систем встречались с одинаковой частотой в 32% случаев (у 16 женщин), тогда как в группе В1 болезни органов пищеварения встречались в 28% случаев (у 14 женщин), а болезни мочеполовой системы в 24% случаев (у 12 женщин), р>0,05.

Таким образом, сравниваемые группы сопоставимы по месту жительства, возрасту и частоте экстрагенитальной патологии.

Изучение особенностей реализации репродуктивной функции выявило достоверные различия у женщин исследуемых групп. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Паритет у женщин ретроспективной группы, (абс,%) Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность Спектр осложнений беременности во втором и третьем триместрах у женщин исследуемых групп представлен в таблице 6. Угроза позднего выкидыша диагностировалась у рожениц обеих групп: в 24% случаев (у 12 женщин) в группе А1 и в 30% случаев (у 15женщин) в группе В1, соответственно достоверных различий между группами по данному показателю нет, (р>0,05).

Течение беременности преэклампсией легкой степени тяжести (по шкале Goeeke в модификации Г.М. Савельевой) осложнялось у пациенток обеих групп с высокой частотой: в 62% случаев (у 31 женщин) в группе А1 и в 70% случаев (у 35 женщин) в группе В1. Преэклампсией средней степени тяжести течение беременности в группе А1 осложнилось в 2% случаев (у 1 женщины), в группе В в 8% случаев (у 4 женщин), (р>0,05).

Таблица 6 - Частота и характер гестационных осложнений во II и III триместрах беременности, (абс,%) Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий Прогностически значимым для рождения детей с признаками гипоксии оказалось наличие у матери анемии I степени в третьем триместре, которая достоверно чаще встречалась в группе А1 в 36% случаев (у 18 женщин), по сравнению с группой В1 – в 18% случаев (у 9 женщин), (p0,05). С одинаковой частотой ХФПН с исходом в задержку развития плода встречалась в обеих исследуемых группах: в группе А1 – в 4% случаев (у женщин) и в группе В1 – в 4% случаев (у 2 женщин), р>0,05.

Наличие многоводия и маловодия встречалось у женщин исследуемых групп с разной частотой, однако достоверных различий между группами не наблюдалось. Так, многоводие в группе А1 было обнаружено в 5% случаев (у женщин), в группе В1 - в 4% (у 8 женщин), (р>0,05); маловодие - в 1% случаев (у 2 женщин) и в 5% случаев (у 10 женщин), соответственно (р>0,05).

Нами было проанализировано течение родового акта и акушерские манипуляции в процессе родов у женщин обеих исследуемых групп. При анализе продолжительности родов, потужного периода и безводного промежутка были получены результаты, которые демонстрирует таблица 7.

Таблица 7 - Средняя продолжительность родового акта, потужного периода и безводного промежутка, (M±m, мин.) Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05). Удельный вес индуцированных родов в группе А1 составил 4% случаев (у 2 рожениц), что реже, чем в группе В1 – в 12% случаев (у 6 рожениц), но разница статистически недостоверна, р>0,05.

Родоусиление у наших пациенток проводилось раствором окситоцина (глюкоза 5% - 500 мл или 0,9% изотонический раствор хлорида натрия и окситоцин 5 Ед), начальная скорость введения раствора составляла 6-8 капель в минуту и постепенно увеличивалась до 40 капель в минуту под контролем за характером родовой деятельности и состоянием плода (традиционная наружная КТГ). В группе матерей новорожденных с признаками интранатального дистресса удельный вес родоусиления в 9 раз выше, чем в группе матерей здоровых новорожденных: в группе А1 у 9 рожениц (в 18% случаев), в группе В1 у роженицы (в 2% случаев), (р=0,003).

На наш взгляд, в регуляции родовой деятельности имеет значение характер обезболивания, применяемого в процессе родов. Структура способов обезболивания родов у женщин исследуемых групп представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Способы обезболивания родов у женщин групп А1 и В1, % (*- различия достоверны, р0,05 4 (22,2) 14 (43,8) >0, пищеварения:

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы:

- хронический пиелонефрит; 6 (13,3) 18 (19,4) >0,05 1 (5,5) 6 (18,8) >0, Примечание: n – количество женщин; р – достоверность различий Первое ранговое место в исследуемых группах занимают заболевания сердечно - сосудистой системы. У рожениц группы А2 болезни системы кровообращения встречались в 46,7% случаев (у 21 женщины), в группе В2 – в 39,8% случаев (у 37 женщин), (р>0,05), в группе С – в 44,4% случаев (у 8 женщин) и в группе Д – в 40,6% случаев (у 13 женщин), р>0,05. Второе место в структуре соматической патологии в группах заняли болезни органов пищеварения. В группе А2 патология пищеварительного тракта встречалась в 28,9% случаев (у рожениц), в группе В2 – в 34,4% случаев (у 32 рожениц), (р>0,05), в группе С – в 22,2% случаев (у 4 рожениц) и в группе Д – в 43,8% случаев (у 14 рожениц), р>0,05. Болезни эндокринной и мочеполовой систем разделили по частоте встречаемости третье место в исследуемых группах. Заболевания дыхательной системы встречались одинаково редко в данных группах.

Таким образом, исследуемые группы сопоставимы по месту жительства, возрасту и частоте экстрагенитальной патологии.

Течение родов, их продолжительность, характер сократительной деятельности матки и, следовательно, состояние плода и новорожденного во многом определяются паритетом рожающей женщины. В связи с этим, мы считали важным осуществить анализ этого показателя у пациенток, вошедших в исследуемые группы (таблица 3).

Таблица 3 - Паритет у женщин в исследуемых группах, (абс,%) Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05 3 (16,7) 2 (6,3) >0, метроэндометрит Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05. Однако, эндометриоз у женщин группы А2 встречался у 5 женщин (в 11,1% случаев), что достоверно чаще, чем в группе В2 – у женщин (в 2,2% случаев), р0, беременности самопроизвольного 8 (17,8) 16 (17,2) >0,05 2 (11,1) 9 (28,1) >0, Угроза позднего Преэклампсия легкой степени 26 (57,8) 52 (55,9) >0,05 12 (66,7) 19 (59,4) >0, Преэклампсия компенсированная 13 (28,9) 25 (26,9) >0,05 12 (66,7) 10 (31,3) 0, Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05. Течение беременности в первом триместре достоверно чаще было осложнено ОРВИ у женщин группы С, в отличие от группы Д. В группе С в первом триместре беременности перенесли ОРВИ 8 женщин (в 44,4% случаев), а в группе Д 5 женщин (в 15,6% случаев), разница статистически достоверна, р0,05.

Угроза позднего выкидыша диагностировалась во всех исследуемых группах: в 22,2% случаев (у 10 женщин) в группе А2 и в 26,9% случаев (у женщин) в группе В2, соответственно достоверных различий между группами по данному показателю нет, (р>0,05). У женщин группы С угроза позднего выкидыша достоверно чаще осложняла течение беременности, по сравнению с группой Д: в 27,8% случаев (у 5 женщин) в группе С и в 6,3% случаев (у женщин) в группе Д, р0,05); в группе С в 11,1% случаев (2 беременных) и в группе Д в 18,8% случаев (6 беременных), р>0,05. В III триместре женщины группы А перенесли ОРВИ в 13,3% случаев (6 беременных), в группе В2 в 12,9% случаев (12 беременных), (р>0,05); в группе С в 11,1% случаев (2 беременных) и в группе Д в 9,4% случаев (3 беременных), р>0,05.

Течение беременности преэклампсией легкой степени тяжести (по шкале Goeeke в модификации Г.М. Савельевой) осложнялось у женщин всех групп с высокой частотой: в 57,8% случаев (у 26 женщин) в группе А2, в 55,9% случаев (у 52 женщины) в группе В2, (р>0,05); в группе С – в 66,7% случаев (у 12 женщин) и в группе Д – в 59,4% случаев (у 19 женщин), статистически достоверной разницы не выявлено, р>0,05. Преэклампсией средней степени тяжести течение беременности у женщин группы А2 осложнилось в 8,9% случаев (у 4 женщин), в группе В2 в 5,4% случаев (у 5 женщин), (р>0,05); в группе С в 5,5% случаев (у женщины) и в группе Д в 3,1% случаев (у 1 женщины), (р>0,05).

Хроническая плацентарная недостаточность в стадии компенсации (согласно классификации, предложенной в национальном руководстве по акушерству) у женщин группы А2 была диагностирована в 28,9% случаев (у женщин), что достоверно не различалось с группой В2 – в 26,9% случаев (у женщин), (р>0,05). Однако, в группе С фето-плацентарная недостаточность компенсированной формы была выявлена достоверно чаще, чем в группе Д: в 66,7% случаев (у 12 женщин) и в 31,3% случаев (у 10 женщин), соответственно, р0,05).

Наличие многоводия встречалось у женщин исследуемых групп с разной частотой, однако достоверных различий не наблюдалось. Так, многоводие в группе А2 встречается в 8,9% случаев (у 4 женщин), в группе В2 в 9,7% случаев (у 9 женщин), (р>0,05); в группе С - в 16,7% случаев (у 3 женщин) и в группе Д - в 6,3% случаев (у 2 женщин), (р>0,05). В группах, где родились дети с признаками гипоксии, достоверно чаще было диагностировано маловодие, так в группе А частота маловодия составила 20% случаев ( у 9 рожениц), в группе В2 - 5,4% случаев (у 5 рожениц), (р0, Продолжительность Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05 4 (23) 10 (31,2) >0, амниотомией Примечание: n – количество женщин; р – достоверность различий У пациенток всех исследуемых групп родовая деятельность развивалась преимущественно спонтанно - со схваток (в 40% случаев (у 18 рожениц) в группе А2; в 39,8% случаев (у 37 рожениц) в группе В2, р>0,05; в 50% случаев (у рожениц) в группе С и в 31,2% случаев (у 10 рожениц) в группе Д, р=0,05).

Преждевременное излитие околоплодных вод в группе А2 произошло в 35,5% случаев (у 16 рожениц); в 33,3% случаев (у 31 рожениц) в группе В2, р>0,05; в 23% случаев (у 4 рожениц) в группе С и в 31,2% случаев (у 10 рожениц) в группе Д, р>0,05. Удельный вес индуцированных родов с помощью родовозбуждения способом амниотомии в группе А2 составил 24,4% случаев (у 11 рожениц); 26,9% случаев (у 25 рожениц) в группе В2, р>0,05; 27% случаев (у 5 рожениц) в группе С и 37,5% случаев (у 12 рожениц) в группе Д, разница недостоверна, р>0,05.

У рожениц, вошедших в проспективное исследование, родовая деятельность нередко протекала с теми или иными нарушениями. Структура аномалий родовой деятельности в исследуемых группах представлена в таблице 9.

Таблица 9 - Структура аномалий родовой деятельности в исследуемых группах, (абс,%) Первичная слабость родовой деятельности 4 (8,9) 13 (13,9) >0,05 1 (5,5) 7 (21,9) >0, Вторичная слабость родовая деятельность 4 (8,9) 5 (5,4) >0,05 1 (5,5) 2 (6,3) >0, Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05.

Вторичная слабость родовой деятельности достоверно чаще осложняло течение родового акта у рожениц, где дети рождались с признаками гипоксии: в группе А в 4,4% случаев (у 2 рожениц), в группе В2 ни в одном из случаев, р0,05.

Второе ранговое место в группах принадлежит ДЭА и наиболее редко использовался медикаментозный сон в ГОМКе, достоверных различий по частоте использования данных методов обезболивания родов у женщин, исследуемых групп, выявлено не было, р>0,05. В группе А2 в 31,1% случаев (у 14 рожениц) в родах не применялось обезболивание, в группе В2 – в 30,1% случаев (у рожениц), р>0,05; в группе С – в 44,4% случаев (у 8 рожениц), в группе Д – в 43,8% случаев (у 14 рожениц), р>0,05.

Как правило, особенности течения родов, сочетающиеся с аномалиями родовой деятельности, ассоциируются с повышенной частотой материнского травматизма. Анализ материнского травматизма в исследуемых группах приведен в таблице 10.

Таблица 10 - Материнский травматизм в исследуемых группах, (абс,%) шейки матки влагалища промежности:

Эпизиотомия 20 (44,4) 42 (45,2) >0,05 13 (72,2) 11 (34,4) 0, Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05. Однако, проведение эпизиотомии достоверно чаще наблюдалось у рожениц с признаками интранатального дистресса плода: в группе С частота эпизиотомии составила 72,2% случаев (у 13 рожениц), а в группе Д - 34,4% Кесарево сечение в родовой деятельности Кесарево сечение по Кесарево сечение в гипоксией плода Примечание: жирным шрифтом выделены данные, где достоверность отличий p0,05; в группе С ни в одном из случаев и в группе Д у 3 рожениц (в 9,4% случаев), р>0,05. Показания к абдоминальному родоразрешению были разнообразны, между группами достоверных различий по тем или иным показаниям выявлено не было. Обращает на себя внимание частота применения вакуум-экстрактора в группах А2 и С, где дети родились с признаками гипоксии. Так, в группе А2, данная манипуляция проводилась на плодах (в 6,7% случаев), в группе В2 на 1 плоде (в 1,1% случаев), р0,05. Рождение крупных детей наблюдалось достоверно чаще как в группе рожениц без признаков гипоксии новорождённых, так и в группе рожениц с признаками интранатального дистресса при рождении: в группе В2 в 17,2% случаев (у