На правах рукописи

Гапонова Надежда Ильинична

Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи

больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе

14.01.05 – Кардиология (мед. наук

и)

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ТЕРЕЩЕНКО Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор ПЛАВУНОВ Николай Филиппович

Официальные оппоненты:

Моисеев Валентин Сергеевич – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Минобрнауки России, заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета).

Ольхин Валерий Александрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии №1 факультета последипломного образования).

Решетников Андрей Вениаминович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», заведующий кафедрой социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «» _ 2012 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 Москва, ул.

Делегатская д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.

Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук Общая характеристика исследования Актуальность исследования. Артериальная гипертония является распространенным заболеванием сердечно сосудистой системы.

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с артериальной гипертонией (Шальнова С.А. и соавт., 2008; Fang J. et al., 2008; Angelats E.G. et al., 2010).

Артериальная гипертония (АГ) независимый фактор риска сердечно сосудистых заболеваний и их осложнений, из которых острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда являются основной причиной инвалидизации и смертности. В стране ежегодно регистрируется до 400 – 500 тыс. инсультов с летальностью в течение первого года до 25% пациентов (Путилина М.В. и соавт., 2006).

Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа гипертонических кризов, как среди больных стационара, так и в амбулаторной практике (Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2010, O.Piras et al., 2010). Чаще всего развитие ГК связано с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов, самостоятельной коррекцией терапии (Терещенко С.Н.и соавт., 2011).

Своевременное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить вероятность возникновения гипертонических кризов. Однолетняя и пятилетняя смертность у пациентов с гипертоническими кризами, при отсутствии адекватного медикаментозного лечения составляет от 70% до 90%. Контроль АД снижает смертность до 25 и 50% соответственно (Papadopoulos D.P. et al., 2010).

Гипертонический криз является прогностически неблагоприятным проявлением артериальной гипертонии: до 40% пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз, умирают в течение последующих трех лет от почечной недостаточности или инсульта (Верткин А.Л. и соавт., 2010). Риск неблагоприятного исхода возрастает с возрастом, увеличением продолжительности артериальной гипертонии, повышением азотсодержащих продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина), при недостаточности.

ассоциированных с артериальной гипертонией инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, транзиторных ишемических атак составили соответственно 35,1 и 8,9 млрд. руб. в год (Леонова М.В. и соавт., 2008).

Величина экономических потерь из-за убыли трудоспособного населения вследствие инсульта, затрат на социальную поддержку инвалидов составляет 16,5 – 22 млрд. руб. (Яхно Н.Н. и соавт., 2008; Путилина М.В. и соавт., 2009).

Гипертонические кризы становятся острой медико-социальной проблемой в 25% случаев, требующей неотложных мероприятий, из них осложненные гипертонические кризы составляют 24% (Papadopoulos D.P.

et al., 2010).

Своевременные квалифицированные лечебно-диагностические мероприятия улучшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания, снижают финансовые затраты. Обеспечение качества медицинской помощи определяется возможностью профессионального использования Реформирование первичной медицинской помощи и ее структурных составляющих: амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи предусматривает организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи и стационарзамещающих технологий (Стародубов В.И. и соавт., 2007). Преобразования в системе здравоохранения способствуют разработке и внедрению современных организационных моделей и технологий, повышающих эффективность медицинской помощи (Решетников А.В., 2010).

Для решения указанных проблем представляется целесообразным провести клинико-статистический анализ гипертонических кризов, усовершенствовать организационно - методические подходы в оказании скорой медицинской помощи в городе Москве, оценить эффективность антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия, назначаемых при гипертонических кризах для предотвращения их осложненного течения.

Объект исследования: совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с осложненной и неосложненной формами гипертонических кризов.

диагностические алгоритмы и лекарственные технологии скорой медицинской помощи, используемые на догоспитальном этапе у пациентов с гипертоническими кризами.

Цель исследования: разработка и внедрение на догоспитальном этапе эффективной стратегии оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами в г. Москве.

Задачи исследования 1. Провести клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов в г. Москве за период с 2005 по 2009 годы.

артериальной гипертонии в г. Москве и уточнить возможную взаимосвязь между нею и качеством антигипертензивной терапии в амбулаторнополиклиническом звене.

3. Определить эффективность работы Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова с позиции интеграции усилий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания в городе Москве.

4. Разработать и внедрить в практику скорой медицинской помощи современные организационные и лечебно-диагностические технологии, повышающие качество оказания неотложной помощи пациентам с гипертоническими кризами.

5. Провести рандомизированное сравнительное исследование эффективности моксонидина при неосложненном гипертоническом кризе.

6. Провести рандомизированное сравнительное исследование гипертоническом кризе.

7. Определить эффективность и безопасность селективного бета1адреноблокатора эсмолола при осложненных гипертонических кризах.

8. Уточнить тактику проведения антигипертензивной терапии с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом.

9. Провести фармакоэкономической анализ деятельности службы скорой медицинской помощи для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе в г. Москве за исследуемый период.

Научная новизна исследования.

Впервые осуществлен углубленный, клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей клинического течения гипертонических кризов в практике скорой медицинской помощи (СМП) в г. Москве.

контролируемой антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, что позволило улучшить результаты лечения больных с гипертоническими кризами.

Комплексный анализ эффективности антигипертензивного лечения больных артериальной гипертонией, осложненной гипертоническим кризом, позволил оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи по административным округам города Москвы.

Проведенное рандомизированное сравнительное исследование моксонидина, альбетора у больных с неосложненным гипертоническим кризом позволило определить их высокую антигипертензивную эффективность.

Выявлена выраженная отрицательная корреляция между уровнем мозгового кровотока в зоне ишемического поражения и систолическим артериальным давлением, в то время как корреляционная связь с уровнем диастолического артериального давления оказалась менее значимой.

Проведение антигипертензивной терапии под контролем оценки неврологического статуса позволило оптимизировать лечебнодиагностические мероприятия при гипертонических кризах, осложненных мозговым инсультом, что было подтверждено результатами перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

Внедрение интегрированной комплексной автоматизированной системы управления, круглосуточного консультативного кардиологического пульта, инновационных лечебно-диагностических технологий на Станции скорой и неотложной медицинской помощи гипертоническими кризами.

Фармакоэкономический анализ суммарных затрат подтвердил высокую экономическую эффективность догоспитального купирования гипертонических кризов, существенно снижающего необходимость в экстренной госпитализации.

Практическая значимость исследования.

Выявленная корреляционная зависимость частоты вызовов СМП по административным округам города Москвы и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию, позволяет оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с артериальной гипертонией.

Клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов может использоваться при перспективном планировании деятельности службы СМП.

Внедрение современных лечебно-диагностических технологий для купирования гипертонических кризов на догоспитальном этапе позволяет значительно снизить необходимость в экстренной госпитализации.

Результаты рандомизированных сравнительных исследований новых антигипертензивных препаратов альбетора, моксонидина могут быть обоснованием для их включения в перечень медикаментозного оснащения бригад СМП для лечения гипертонических кризов.

Значимым организационным фактором в снижении негативных последствий гипертонических кризов является постоянное регламентированное оснащение бригад СМП.

Для совершенствования профессиональной работы бригад СМП, усиления профессионального отбора, обеспечения благоприятного психологического климата в общении с пациентами, обучения граждан основам доврачебной помощи целесообразна организация единого Координационного центра.

Внедрение на Станции СМП комплексной автоматизированной системы управления, дистанционного круглосуточного консультативного кардиологического пульта, лечебно-диагностических алгоритмов неотложной медицинской помощи, оснащение эффективными антигипертензивными препаратами повышает эффективность оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами.

Фармакоэкономической анализ деятельности службы СМП может использоваться для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-статистический анализ особенностей течения артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, свидетельствует о гипертоническими кризами и их осложнениями, в том числе, и мозговыми инсультами.

2. Оценка структуры вызовов бригад СМП к больным артериальной гипертонией по административным округам города Москвы показала прямую корреляционную зависимость количества вызовов СМП и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию.

3. Интегративная оценка деятельности Станции СМП определяет целесообразность выделения целевых организационных факторов результативности в работе Станции СМП.

4. Проведенные рандомизированные сравнительные исследования подтверждают высокую антигипертензивную эффективность моксонидина и альбетора.

5. Индикатором эффективности неотложной помощи на догоспитальном этапе является снижение уровня экстренной госпитализации больных с гипертоническими кризами.

6. Выявленная отрицательная корреляционная связь между уровнем мозгового кровотока в зоне инсульта и системным артериальным давлением определяет превентивную целесообразность проведения антигипертензивной терапии надогоспитальном этапе для снижения риска геморрагической трансформации в очаге ишемии и сокращения сроков подготовки тромболитической терапии.

7. Организационно-технологическая модернизация, селективная лекарственная терапия при неотложной медицинской помощи пациентам с гипертоническими кризами повышает экономическую эффективность их лечения.

Внедрение: Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности бригад Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, в городской клинической больнице №68 г. Москвы и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова. На основе материалов исследования изданы методические рекомендации: «Неотложная медицинская помощь при гипертонических кризах на догоспитальном этапе» (2012г), утвержденные Департаментом здравоохранения города Москвы.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации апробированы на Ежегодных Всероссийских конференциях «Неотложная кардиология»

(Москва 2009 – 2011гг.); IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы»

(Москва, 2010г.); Научно-практической конференции «Неотложная медицина: гипертонический криз» (Пермь, 2010); XVIII-ХIХ Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011г., 2012г.);

VI Краевой конференции «Организация скорой медицинской помощи жителям Красноярского края» (Красноярск, 2011г.); Конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Уфа, 2011г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Кардионеврология» (Самара, 2011г.);

VI VIII

Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012г.).

Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО ГБОУ МГМСУ; кафедры управления и социологии здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранения ГБОУ ДПО РМАПО; Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им.

А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК, СС и НМП им. А.С. Пучкова, ГБУЗ ГКБ №68 г. Москвы 14 февраля 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, издана 1 монография.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный сбор информации, мониторинг основных показателей, статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование, обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, постановки задач, их реализации, обсуждении результатов, публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в клиническую практику.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 283 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 51 таблицей и 41 рисунком.

Библиографический указатель содержит 415 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования Исследование выполнялось в 5 этапов. На первом этапе изучены литературные источники. На втором этапе проведен эпидемиологический анализ осложненной, ассоциированных с артериальной гипертонией. На третьем этапе изучены организационные вопросы повышения качества оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами. На четвертом этапе проведена оценка клинико-перфузионных показателей у больных с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом, изучена целесообразность использования перфузионной компьютерной томографии в периоде терапевтического окна инсульта для тромболитической терапии. На пятом этапе проведен анализ рандомизированных исследований использования в лечении гипертонических кризов антигипертензивных препаратов: моксонидина, альбетора, эналаприлата, эсмолола.

База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи (СС и НМП) имени А.С. Пучкова г. Москвы.

информационная база комплексной автоматизированной системы управления деятельностью Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова.

Таблица 1. Информационная база исследования (период исследования 2005/2009 годы).

(пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями системы управления ассоциированные с артериальной гипертонией:

Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с гипертоническими 280 399 респондентов гипертоническими кризами.

кризами) Сплошной метод исследования.

Респонденты Эпидемиологическое исследование инсультом) Сплошной метод исследования.

Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с транзиторной 35347 респондентов транзиторной ишемической атакой.

ишемической атакой) Сплошной метод исследования.

Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с гипертонической 11565 респондентов гипертонической энцефалопатией.

энцефалопатией) Сплошной метод исследования.

Литературные источников по первым 10 страницам источники поисковых систем: Yandex, Yahoo, Респонденты Анкета для пациентов: 1-я часть 315 респондентов (пациенты с (факторы риска инсульта), 2-я часть гипертоническими (пожелания пациентов по улучшению Респонденты (врачи Анкета для врачей: (факторы, влияющие бригад СМП) на деятельность работников бригад 216 респондентов Респонденты Шкала Рэнкина (пациенты с Перфузионная КТ: CBF (уровень ишемическим мозгового кровотока, мл/100 г/мин);

инсультом) MTT (среднее время прохождения использования списка больных с последовательной нумерацией и выборки из нее с помощью таблицы случайных чисел из работы Дж.Б. Мангейма и Р.К. Рича. Количество пациентов в списке составило 36 тыс. чел.

Рандомизация производилась вручную путем выборки из списка фамилий случайных чисел. Уровень показателя вычисляли по формуле (A*B)/10, где A - доля, соответствующая уровню показателя, B – частота ответов с данным уровнем показателя. Нормирование полученного по этой формуле значения показателя осуществляли делением данного значения на удвоенную среднюю величину по всей выборке.

К III блоку. Исследование перфузионных показателей головного гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом проводилось совместно с кафедрой фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31. При поступлении больных в первые 3 часа от начала заболевания, после дообследования, исключения противопоказаний проводился системный тромболизис альтеплазой в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг), при этом 10% от величины суммарной дозы вводилось в виде болюса внутривенно в течение 1 мин, а оставшаяся доза – в течение одного часа.

IV блок. С целью разработки и внедрения стандартизированного подхода и современных программ купирования неосложненных и осложненных гипертонических кризов (ГК) с помощью эффективных и безопасных антигипертензивных средств проведены исследования в группе больных, обратившихся за скорой медицинской помощью. Диагноз «неосложненный гипертонический криз» (НГК) ставился на основании субъективными и объективными симптомами на фоне повышения АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр), но не сопровождается острым поражением органов-мишеней. Диагноз «осложненный гипертонический криз» ставился при развитии у больного острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней (мозговой инсульт, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, тяжелое носовое кровотечение, эклампсия).

В зависимости от особенностей антигипертензивной терапии и задач в исследование включены различные группы больных с ГК:

А. Группы, получавшие селективный агонист имидазолиновых I1рецепторов моксонидин и ингибитор АПФ каптоприл. 225 больных с НГК, из них – 100 (44,4%) мужчин, 125 (55,6%) женщин, средний возраст 56,2±14,4 года. Пациентов методом простой рандомизации разделили на группы: в 1-й группе (n=113) больные получали моксонидин в дозе 0,4 мг, во 2-й (n=112) – каптоприл 25 мг внутрь однократно. Длительность наблюдения составляла 24 часа с момента приема препарата.

Б. Группы, получавшие антигипертензивные препараты с различным механизмом действия. В исследование включено 63 пациента с НГК, женщин (44,4%), 35 мужчин (55,6%), средний возраст 64,6±6,9 лет.

Больные были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=21) назначен ингибитор АПФ каптоприл в дозе 25 мг, во 2-й (n=22) – альфа-бета адреноблокатор альбетор в дозе 40 мг, в 3-й (n=20) – блокатор кальциевых каналов амлодипин в дозе 10 мг внутрь однократно. Показатели АД, ЧСС оценивались исходно, через 15, 30, 45 и 60 мин. Регистрация ЭКГ проводилась до и после терапии исследуемым препаратом. Длительность наблюдения – 60 мин с момента приема препарата.

В. Группа, получавшая альфа-бета-адреноблокатор альбетор, группу сравнения составили больные, получавшие ингибитор АПФ эналаприлат.

В исследование включено 95 больных с НГК, 36 женщин (37,8%), мужчин (62,2%). Средний возраст 57,4±8,1 лет. Больные методом рандомизации разделены на 2 группы: пациентам 1-й группы (n=69) внутривенно струйно вводили альбетор в начальной дозе 10 мг (1 мл 1% раствора для инъекций), 2-й (n=26) – эналаприлат в дозе 1,25 мг внутривенно струйно. Длительность наблюдения составляла 24 часа.

Г. Группа, получавшая препарат альбетор в условиях СМП. В исследование включено 83 пациента, 48 женщин (57,8%), 46 мужчин (42,2%), средний возраст 63,5±8,1 лет. Неосложненное течение ГК наблюдалось у 45 пациентов (54,2%). Характер ГК был обусловлен острым поражением или высоким риском прогрессирования органных поражений.

Препарат альбетор вводился в дозе 1-5 мл 1% раствора (10-50 мг) внутривенно струйно в течение 3-5 мин. Препарат назначался в дозе 1 мл (10 мг) - у 5 пациентов, 2 мл (20 мг) - у 4 пациентов, 3 мл (30 мг) - у пациентов, 5 мл (50 мг) - у 18 пациентов. Доза препарата выбиралась в зависимости от исходного уровня АД. Динамика АД, ЧСС оценивалась исходно, через 15, 30, 45, и 60 мин после терапии альбетором. Регистрация ЭКГ проводилась до и после введения альбетора. Длительность наблюдения – 60 минут с момента введения препарата.

Д. Группа, получавшая кардиоселективный бета1- адреноблокатор эсмолол в условиях СМП. В исследование включено 94 больных с осложненным течением ГК, женщин 48 (51,1%), мужчин 46 (48,9%), средний возраст – 63,5±15,5 лет. Эсмолол вводился внутривенно в течение 1 мин из расчета 0,25-0,5 мг/кг/мин, в зависимости от показателей АД и ЧСС. Длительность наблюдения составляла 60 мин с момента введения препарата.

Одновременно проводилось лечение осложнений ГК. У больных с острыми нарушениями ритма исключалось введение антиаритмических препаратов.

Оценивалось клиническое состояние больного, его неврологический статус, частота возникновения нежелательных явлений.

Динамика показателей АД и ЧСС оценивалась исходно, через 5,10,20 и мин от начала введения эсмолола. Проводилось исследование пульса, регистрация ЭКГ, пульсоксиметрия, суточное мониторирование АД (СМАД).

В рамках комплексного лабораторного исследования проводилось определение биохимических и гематологических показателей.

Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS17.0. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) и стандартной ошибки среднего значения (m) при нормальном распределении, а также в виде медианы (Md) и значений верхнего (75%) и нижнего (25%) квартилей при распределении, отличном от нормального. Нормальным принималось распределение, у которого критерий отличия Колмогорова-Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Аналитическая статистика выполнялась с использованием дисперсионного анализа, t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Вилкоксона для количественных данных с распределением отличным от референсных показателей. Качественные переменные сравнивались с помощью теста 2 и знакового критерия