На правах рукописи

Иваненко

Виктория Валерьевна

ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

ДЕТЕРМИНАНТЫ И ДИНАМИКА НА ФОНЕ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Конради Александра Олеговна

Официальные оппоненты:

Тюрина Татьяна Венедиктовна, доктор медицинских наук, профессор, Ленинградский областной кардиодиспансер, заместитель главного врача, Тихоненко Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ЗАО «ИНКАРТ», генеральный директор.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится _ в _ на заседании диссертационного совета Д208.054.01 на базе ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341 Cанкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан _

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Состояние сосудистой стенки, оцениваемое различными неинвазивными методами, является предметом активного изучения в области оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), в том числе при артериальной гипертензии (АГ). Одним из основных параметров, характеризующих жесткость сосудов, является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) (W.Nicols et.al., 2005). Большое внимание уделяется также индексу аугментации (ИА) и оценке уровня центрального артериального давления (ЦАД). В последнее время появились данные о том, что ЦАД, как систолическое (ЦСАД), так и пульсовое (ЦПД), нарастающее при увеличении жесткости крупных артерий, является лучшим предиктором ССР, чем периферическое артериальное давление (АД) на плечевой артерии (Blacher J., Pannier B.et al.,1998). В то время как среднее АД практически не различается в артериях различного калибра, то ЦСАД и ЦПД могут значительно отличаться от САД и ПД на плечевой артерии (Boutouyrie P, Busse C. et.al., 2009).

Основными факторами, определяющими повышение сосудистой жесткости, считаются возраст, уровень АД, сахарный диабет (СД) и гиперлипидемия, а также курение и другие поведенческие факторы риска.

По данным ряда исследований продемонстрировано, что антигипертензивная терапия может привести к снижению артериальной жесткости, что связано, как со снижением АД, так и с эффектами препаратов непосредственно на сосудистую стенку (Asmar R, London G. et.al., 2001). Так, по данным Laurent S. и соавторов (2002) выявлено значительное уменьшение артериальной жесткости на фоне приема антагонистов кальция (АК) и ингибиторов АПФ (ИАПФ). Исследование ASCOT, а именно его подисследование CAF STUDY, убедительно показало, что комбинация АК и ИАПФ приводила к улучшению эластичности крупных артерий по сравнению с комбинированной терапией бета-блокатором и диуретиком, что сопровождалось снижением риска осложнений АГ (Dahlof B, Sever P., 2005).Согласно данным A.Mahmud и соавт. (2002) ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II наиболее существенно снижают индекс аугментации, возможно, в силу уменьшения амплитуды отраженной пульсовой волны. Бета-блокаторы, напротив, могут уменьшать амплитуду прямой пульсовой волны и увеличивать амплитуду отраженной волны. Благодаря уже накопленным данным, одним из критериев выбора антигипертензивной терапии сегодня становится влияние на упругоэластические свойства крупных сосудов. Однако вопрос о динамике сосудистой жесткости в процессе лечения изучен недостаточно, реальные преимущества препаратов не доказаны, и до сих пор нет единого мнения, существуют ли какие-либо независимые от уровня АД эффекты антигипертензивных препаратов на СРПВ.

Ряд исследований показал возможности позитивного эффекта диуретиков (XCELLENT STUDY, London G. M., Sсhmeider R., 2006), другие работы свидетельствуют о том, что лишь уровень АД является важнейшим фактором, определяющим сосудистую жесткость. Большинство исследований изучало эффекты монотерапии или двухкомпонентной терапии, и длительность терапии составляла от 4 до 24 недель. При этом не вполне ясно насколько быстрым и стабильным является эффект лечения, что делает необходимыми более длительные динамические наблюдения. Кроме того, предшествовавшая исследованию антигипертензивная терапия может искажать последующую динамику показателей ригидности артерий, в связи с чем представляет интерес изучение эффектов терапии у больных, не получавших ранее лечения. Таким образом, с учетом недостаточности и противоречивости существующих на сегодняшний день данных, актуальны комплексная оценка влияния основных факторов риска на жесткость сосудов и центральное АД, а также анализ влияния антигипертензивной терапии на свойства сосудов и уровень центрального АД.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить структуру факторов, определяющих упруго-эластические свойства сосудистой стенки у больных артериальной гипертензии и изучить их динамику в процессе терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить факторы, связанные с повышением жесткости сосудов и центрального давления у лиц с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при наличии артериальной гипертензии и при нормальном артериальном давлении.

2. Выявить связь показателей жесткости сосудов и центрального артериального давления с поражением других органов-мишеней.

3. Проследить динамику показателей жесткости сосудов и центрального давления у больных с артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии при различной длительности терапии и на фоне назначения различных групп препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Уровень артериального давления и возраст являются ведущими факторами, влияющими на состояние сосудистой стенки и центральное артериальное давление, как при нормальном, так и при повышенном артериальном давлении.

Жесткость сосудов тесно связана с другими субклиническими органными поражениями. У лиц с нормальным артериальным давлением показатели жесткости сосудов и центрального артериального давления в большей степени связаны с признаками бессимптомного атеросклероза, а у пациентов с артериальной гипертензией - с гипертрофией левого желудочка.

Показатели жесткости сосудистой стенки улучшаются на фоне снижения артериального давления. Степень улучшения упругоэластических свойств сосудов зависит от возраста и уровня исходного артериального давления на плечевой артерии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлено, что пациенты молодого возраста с артериальной гипертензией при наличии более высокого уровня периферического артериального давления имеют относительно невысокий уровень центрального артериального давления.

2. Показано, что возраст и уровень артериального давления более значимо связаны с повышением сосудистой жесткости, чем другие факторы риска, такие как курение, гиперлипидемия и ожирение.

3. У пациентов с метаболическим синдромом выявлено более значимое повышение показателей сосудистой жесткости и центрального давления.

4. Индекс массы миокарда левого желудочка в большей степени определяется уровнем центрального систолического артериального давления по сравнению с периферическим систолическим артериальным давлением.

5. Показано, что антигипертензивная терапия способствует снижению показателей жесткости в первые три месяца терапии без дальнейшего изменения в динамике.

6. Терапия антагонистами кальция в большей степени способствует снижению уровня центрального артериального давления и скорости распространения пульсовой волны по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бетаблокаторами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У пациентов с артериальной гипертензией выявлены наиболее значимые факторы, определяющие жесткость сосудистой стенки, а именно возраст и уровень артериального давления, что подтверждает первостепенную важность контроля артериального давления в качестве органопротекции.

Показано, что, как у больных с артериальной гипертензией, так и при нормальном уровне артериального давления, поражение сосудистой стенки тесно ассоциировано с поражением других органов-мишеней, что может быть использовано для стратификации риска и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Показано, что антагонисты кальция в большей степени снижают уровень центрального артериального давления и скорость распространения пульсовой волны, особенно у пожилых лиц. Полученные данные могут быть еще одним аргументом в пользу преимущества данного класса препаратов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАБОТУ

Автор работы принимал непосредственное участие в постановке целей и задач исследования, отборе, клиническом обследовании и ведении больных, анализе и обработке полученных данных, формулировке практических рекомендаций по итогам исследования. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конференции молодых ученых в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 2009), 3-м Национальном конгрессе по Предиабету и Метаболическому синдрому (Ницца, 2009), Международной конференции по раннему выявлению и профилактике заболеваний (Мюнхен, 2010), 20-ом Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Осло, 2010),23-ем Научном Конгрессе международного общества по артериальной гипертензии (Ванкувер, 2010), Международной Конференции по Прегипертонии и Метаболическому синдрому (Вена, 2011), 21-ом Конгрессе по артериальной гипертензии и сердечнососудистой патологии (Милан, 2011),VI конгрессе ОССН (Москва, 2011). По результатам диссертации опубликована 21 печатная работа.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова»

Минздравсоцразвития России, а также лечебный и учебный процессы кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Работа содержит 22 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает источников, из них 13 – отечественных и 205 – иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 153 пациента в возрасте старше 18 лет (средний возраст 49,1±10,3 лет), имеющих один или более из следующих факторов риска:

АГ 1-2 степени, без предшествовавшей антигипертензивной терапии повышение глюкозы плазмы более 5,6 ммоль/л избыточная масса тела и\или ожирение (ИМТ более 25 кг/м2 и/или окружность талии (ОТ) у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см) дислипидемия - повышение уровня общего холестерина (ОХ) более 5,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль и/или снижение ЛПВП менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин.

В исследование не включались пациенты с длительной АГ 3 степени, имеющие ИБС, стенокардию напряжения, инфаркт миокарда в анамнезе, с перенесенным инсультом, транзиторной ишемической атакой, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, клинически значимыми нарушениями ритма сердца, тяжелыми сопутствующими заболеваниями(системы внешнего дыхания, эндокринной системы, онкологические заболевания и т.д.) Определение показателей сосудистой жесткости и центрального АД проводилось методом аппланационой тонометрии на приборе SphygmoCor(Австралия). Принцип оценки СРПВ заключается в регистрации и анализе формы пульсовой волны в сонной и бедренной артериях и времени задержки пульсовой волны между сонной и бедренной артериями. Расстояние D, пройденное пульсовой волной, измеряется по поверхности тела, между точками регистрации: каротидное расстояние-от места пульсации сонной артерии до яремной вырезки грудины и феморальное - от яремной вырезки грудины до места пульсации бедренной артерии в паховой области (непрямой метод измерения каротиднофеморального расстояния). При таком способе измерения нормальным значениями СРПВ считается показатель не выше 9,6 м/с. Исследование выполнялось с соблюдением стандартных условий: при комнатной температуре, после 15 минут покоя, в положении сидя, без воздействия никотина и кофеина за 2-3 часа до исследования.

Всем обследованным было проведено анкетирование на предмет особенностей образа жизни и антропометрия (индекс массы тела по Кетле (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ)). АД измерялось три раза с интервалом 2 минуты в положении сидя после 5 минут покоя по стандартной методике на правой руке. ЧСС регистрировалась за 30 секунд после последнего измерения АД по частоте пульса.

Лабораторное обследование включало исследование липидного спектра (общий холестерин, ЛПВП и ТГ), определение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г разведенной глюкозы) на аппарате HITACHI-902 с помощью реактивов фирмы Рош-диагностика.

Для оценки состояния органов-мишеней проводилось инструментальное обследование: измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии (SmartDop), эхокардиография на оборудовании GE Vingmed Vivid (датчик 3,25 МГц) в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois, определение толщины комплекса интимы-медии (КИМ) сонных артерий при УЗИ высокого разрешения. Клиническое исследование и определение центрального давления и СРПВ проводилось исходно, через 3 и 12 месяцев от начала терапии, определение состояния органов-мишеней проводилось исходно и через 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSоft, США). Для оценки отличий количественных признаков между группами (при их распределении, близком к нормальному) использовался однофакторный дисперcионный анализ. Различия считались достоверными при р0,