На правах рукописи
КАПУСТИН
Борис Борисович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И
ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
(клинико-экспериментальное исследование)
Специальность 14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Уфа - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант доктор медицинских наук, профессор СИГАЛ Золтан Мойшевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОУСОВ Федор Александрович доктор медицинских наук, профессор ГАЛИМОВ Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Николай Александрович
Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « » 2010 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул.
Ленина, 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « » 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Федоров С.В.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМВ – амплитуда моторной волны АПО –амплитуда пульсовой осцилляции БПК – базальная продукция кислоты ГДА – гастродуоденальный анастомоз ГМД – гемомотородинамика ГЭА - гастроэнтероанастомоз ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ДГР – дуоденогастральный рефлюкс ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКА – желудочно-кишечный анастомоз КЖ – качество жизни КЖВ – комбинированная желудочная ваготомия МПК - максимальная продукция кислоты ПГРС – постгастрорезекционные синдромы ПМВ – период моторной волны ПМГ - пульсомоторограмма РСПВ – расширенная селективная проксимальная ваготомия РФП - радиофармпрепарат СПВ – селективная проксимальная ваготомия СТВ – стволовая ваготомия ТГМ – трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг ТЛА – термино-латеральный анастомоз ТРЖ – трубчатая резекция желудка ТТА - термино-терминальный анастомоз ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ХНДП – хроническое нарушение дуоденальной проходимости ЭГГ - электрогастрография ЯБЖ – язвенная болезнь желудка ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (М.И.Кузин, 2001; Ю.М.Панцырев, 2003;А.И.Чернооков, 2006). Несмотря на применение современных противоязвенных препаратов, количество больных с осложненным течением язвенной болезни не снижается (В.В.Сумин, 1997; А.С.Ермолов, 2008; Ю.М.Панцырев, 2008); язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, у 60 % больных язвенная болезнь осложняется стенозированием, перфорацией и кровотечением (В.М.Тимербулатов, 2003; Г.В.Пахомова, 2008; В.В.Рыбачиков, 2008), что требует выполнения оперативного пособия, в том числе по неотложным показаниям. В этой связи остро встает вопрос выбора метода операции (Ю.В.Майорова, 1996; Л.Ф.Тверитнева, 2008).
Не умаляя достоинств ваготомии, операцией выбора при осложненной язвенной болезни желудка и ДПК большинство хирургов считают резекцию желудка (А.С.Ермолов, 2006; В.К.Гостищев, 2007; М.А.Евсеев, 2008). Среди причин неудовлетворительных результатов остаются несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (Н.А.Никитин, 2005; В.В.Плечев, 2008;
Г.Д.Одишелашвили, 2008), а также осложнения со стороны желудочнокишечного анастомоза (А.А.Ибатуллин, 2002; С.С.Исмоилов, 2002; Кудба, 2006). Постгастрорезекционные синдромы развиваются у 10-85,9% больных (В.Н.Репин, 1998; Т.Т.Сабиров, 2000; З.Т.Ширинов, 2005). Развитие постгастрорезекционных осложнений находится в прямой зависимости от способа резекции желудка и метода формирования желудочно-кишечного анастомоза, восстановления желудочно-кишечной непрерывности и морфогенеза регенерации соустий (Н.М.Хорошилов, 1995; А.П.Швальб, 2005). Одним из важнейших факторов в развитии постгастрорезекционных синдромов является дуоденогастральный рефлюкс вследствие утраты привратника после традиционных резекции желудка (Д.Ю.Воронов, 2004; И.П.Чумбуридзе, 2004;
Correa P.,1995), приводящий к рецидиву язвы анастомоза и отводящей кишки, полипозу культи желудка и развитию рака культи желудка (В.П.Петров, 1984;
А.В.Федоров, 1992; Т.Г.Чернова, 1995; Ю.А.Нестеренко, 1995; Fergusson G.H.,1990). Демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потери резервуарной функции культи желудка, а также в силу конструктивных особенностей выполнения резекции желудка развивается у 20-70% пациентов, у 3-5% протекает с особой тяжестью, приводя к инвалидизации и снижению качества жизни (В.А.Кузнецов, 1993). Пептические язвы после резекции желудка выявляются у 0,2-13,5% (Я.М.Вахрушев, 1998; Rieu P.N.,1994), часто осложняются пенетрациями и кровотечениями постгастрорезекционных синдромах отличаются технической сложностью, отсутствие систематизированных литературных данных затрудняет выбор метода хирургической коррекции (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.Н.Репин, 1998;
В.А.Овчинников, 2002; В.В.Плечев, В.М.Тимербулатов, 2008). Летальность при повторных и реконструктивных операциях достигает 9,5-10,9% (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.А.Овчинников, 2002).
Внедрение более выгодных в функциональном отношении вариантов моделирующих замыкательные привратникоподобные механизмы, создают благоприятные условия для снижения частоты ранних осложнений резекции желудка, предупреждения постгастрорезекционных синдромов и возможность их адекватной хирургической коррекции.
Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и различными постгастрорезекционными осложнениями путем оптимизации хирургической тактики и совершенствования оперативной техники.
Изучить в эксперименте и клинике состояние локального интрамурального кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции желудка; проанализировать изменения параметров локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов в зависимости от способа кишечного шва и при моделировании регионарной ишемии.
Обосновать показания к резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; усовершенствовать технические приемы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; разработать пилорусмоделирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности.
Изучить клинико-эндоскопические формы и разработать классификацию острых постгастрорезекционных анастомозитов; исследовать характер ранних нарушений моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от метода операции и способа формирования желудочнокишечного анастомоза.
4) Исследовать в отдаленном периоде функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочнокишечного анастомоза.
Обосновать возможность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром, пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции.
Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций изменения состояния локального интрамурального кровотока и моторной активности резецированного желудка в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной операции. Установлена зависимость состояния локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов от способа их формирования усовершенствованного однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва (патент РФ № 2180531). Детализированы показания к выполнению резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании выявленных интраоперационно гемомотородинамических параметров пилороантрального отдела желудка (патент РФ № 2261043); уточнены показания к антирефлюксным операциям на кардии (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123). Разработаны способы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции;
способы формирования желудочно-кишечного анастомоза однорядным серосерозномышечноподслизистым швом в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности. На основании комплексного изучения функционального состояния однорядных желудочно-кишечных анастомозов доказаны их пилорусмоделирующие свойства. Разработаны способы формирования кишечных культей, способ профилактики несостоятельности кишечных культей при первичной и реконструктивной резекции желудка (патент РФ № 2198601). Предложены клинико-эндоскопическая классификация и способ лечения острых постгастрорезекционных анастомозитов. На основании изучения гемомотородинамических параметров культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза и отводящей кишки в отдаленном послеоперационном периоде разработан способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита (патент РФ № 2230484) и выявлены критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечного анастомоза. Доказана возможность формирования трубчатой культи желудка при реконструктивной операции и преимущества ее в хирургической коррекции изолированных и сочетанных постгастрорезекционных осложнений.
реконструктивной резекции сохраняет адекватный внутристеночный кровоток и моторную активность в дистальном ее отделе, что создает условия для восстанавления гастродуоденальной непрерывности прямым или терминолатеральным анастомозом. Комплекс интраоперационных мероприятий по прогнозированию эффективности ваготомии позволяет оптимизировать хирургическую тактику при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Разработанный усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов в вариантах пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов при первичной трубчатой резекции желудка снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты двенадцатиперстной кишки. Технические особенности формирования кишечных культей позволяют снизить частоту несостоятельности швов при первичной и реконструктивной резекции желудка. Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов позволяет прогнозировать течение ранного послеоперационного периода и оптимизировать хирургическую тактику. Выявленные критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечных анастомозов и способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита у больных без нарушения эвакуаторной функции культи желудка позволяют разработать комплекс мероприятий по снижению частоты поздних постгастрорезекционных осложнений. Реконструктивная трубчатая резекция желудка улучшает органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений.
1. Трубчатая культя желудка при первичной и реконструктивной резекции;
усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов при желудочно-кишечном анастомозировании, с позиций активности являются функционально выгодными по отношению к другим способам резекции желудка и вариантам формирования желудочнокишечного анастомоза.
Формируемые усовершенствованным однорядным серосерозномышечноподслизистым кишечным швом желудочно-кишечные анастомозы при трубчатой резекции желудка являются функциональноактивными пилорусмоделирующими структурными образованиями.
пилорусмоделирующими анастомозами улучшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
При необходимости хирургической коррекции тяжелых изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений целесообразно выполнение реконструктивной трубчатой резекции желудка.
Результаты диссертации используются в работе хирургического отделения ГКБ № 2 и хирургического отделения ГКБ №8 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ТюмГМА); в учебном процессе со студентами, слушателями клинической интернатуры и ординатуры; слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.
Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 2000, 2004, 2005 г.г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г; на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; на XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г.; на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; на 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005»; Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе, Москва, 2006 г.; на научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии», Москва, 2009 г.
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ; 4 учебнометодических пособия; 3 информационных письма для хирургов УР. Получено патента на изобретение, 1 - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 6 рационализаторских предложений.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы – 270 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 63 таблицах; в 36 рентгенограммах, пульсомоторограммах и рисунках, сопровождающих текст. Библиографический указатель включает 211 отечественных и 157 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных, методы исследования и способы хирургического лечения язвенной болезни Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе хирургических отделений МУЗ 2-я ГКБ, МУЗ 8-я ГКБ, МУЗ МСЧ «Ижмаш». Для выполнения поставленной цели и задач исследования обследовано и оперировано больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Статистическая совокупность сформирована при сплошном наблюдении в период с 1999 по 2008 г.г. За указанный период в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в плановом порядке и по неотложным показаниям оперировано 147 больных с выполнением паллиативных операций (58 больных) и применением органосохраняющих операций и новых органосберегающих хирургических технологий:пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу; Джадду; Танака) – 16 пациентов;
модифицированная нами) - 24 больных;
пилоропластикой) - 17 пациентов;
минилапаротомного доступа - 28 больных.
Не умаляя достоинств органосохраняющих операций и применяя их в плановом порядке и в ургентной хирургии ЯБ ДПК, основным направлением оперативного лечения язвенной болезни в клинике остается совершенствование хирургических технологий при выполнении резецирующих желудок операций.
представлена основная группа (69 больных) с осложненным течением язвенной болезни желудка и ДПК, которым трубчатая резекция желудка завершена формированием однорядного пилорусмоделирующего желудочно-кишечного анастомоза серо-серозномышечноподслизистым швом (Патент РФ на изобретение № 2180531 «Способ наложения кишечных швов», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва от 20.03.2002).
В группах сравнения проанализированы результаты хирургического лечения 129 пациентов, оперированных с завершением трубчатой резекции желудка традиционным двухрядным желудочно-кишечным анастомозом ( больных); резекции желудка по Бильрот-2 (48 больных) и пациенты, оперированные по способу Ру (21 больной).
В анализируемых группах большинство больных (137; 69,2 %) составили пациенты с локализацией язвенной болезни в ДПК. Возраст пациентов варьировал от 21 до 78 лет. Согласно распределению больных по ВОЗ, пациента (1,0%) –находились в юношеском возрасте (21 год); 156 (78,8 %) – в зрелом возрасте (от 22 до 59 лет); 28 (14,1%) - были пожилыми (от 60 до 75 лет);
12 (6,0%) находились в возрасте 75 лет и старше. Среди пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК преобладали мужчины - (91,4%). В основной группе и группах сравнения больные трудоспособного возраста составили большинство; в пожилом возрасте преобладали пациенты в группе после резекции желудка по способу Ру. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (р>0,05).
До операции среднетяжелое и тяжелое клиническое течение заболевания (в соответствии с классификацией А.Ф.Черноусова, 1996) отмечено у 174 (87,9%) пациентов. Хроническое течение язвенной болезни в наших наблюдениях привело к формированию нескольких осложнений одновременно: сочетание двух осложнений язвенной болезни у 95 (47,9 %) больных; трех осложнений – у 37 (18,7%) больных. Различий по длительности заболевания в группах не выявлено ( =3,06; p=0,54). Все пациенты оперированы по абсолютным и условно абсолютным показаниям (Черноусов А.Ф., 1996; Кузин М.И., 2001).
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки*, обусловившие показания к хирургическому лечению (n=198).
Перфорация Стеноз суб- и нный Каллезные и язвы Гигантская язва с угрозой (или) перфорации *- с учетом наличия нескольких осложнений у одного пациента одновременно По поводу язвенного кровотечения оперировано 74 (37,3%) больных. По степени кровопотери (А.И. Горбашко, 1974) распределение больных было следующим: I – легкая степень – у 23 (31,1%); II – средняя степень – у (48,6%); III - тяжелая степень – у 15 (20,3%). Экстренные резекции желудка по поводу профузного, продолжающегося и рецидивного кровотечения в условиях хирургического стационара выполнены 39 (52,7%) больным; срочные операции – 18 (24,3%). Пациенты с остановившимся кровотечением оперированы без выписки из хирургического стационара в плановом порядке.
Стеноз пилоробульбарного отдела в стадии суб – и декомпенсации диагностирован у 90 (45,5%) больных язвенной болезнью и сочетался с пенетрирующей и каллезной язвой; после ушивания перфоративной язвы ДПК в анамнезе; кровотечением.
Пенетрация язвы желудка или ДПК, а также каллезная язва изолированно или в сочетании осложнений ЯБ встретилась у 79 (39,9%) больных. Пенетрации были подвержены преимущественно язвенные поражения «гигантских» и больших размеров. Наиболее часто пенетрация желудочной локализации язвы наблюдалась в поджелудочную железу; при дуоденальной локализации язвенного дефекта – в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и билиарный тракт; левую долю печени; желчный пузырь; а также наблюдалось сочетанное поражение нескольких органов одновременно.
При плановом дооперационном обследовании пациентов с язвенной болезнью и формулировании показаний к операции, дуоденогастральный рефлюкс при ФГДС и рентгеноконтрастном исследовании нами диагностирован у 44 (22,2%) больных. Степень дуоденогастрального рефлюкса была определена по классификации Б.И. Пеева (1981); послеоперационный рефлюкс и рефлюксгастрит классифицирован по В.П.Петрову. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее язвенной болезни желудка и ДПК мы обнаружили у 24 (12,1%) больных при плановом обследовании и у (14,1%) интраоперационно. В соответствии с предложенными вариантами ХНДП (Ю. А. Нестренко, 1990), преобладали функциональные нарушения дуоденальной проходимости; в числе механических – дистальный перидуоденит, проксимальный периеюнит, высокая фиксация дуодено-еюнального перехода.
Артериомезентериальная компрессия ДПК в наших наблюдениях отсутствовала.
сопутствующих заболеваний, технических условий и срочности выполнения оперативного лечения, в основной группе пациентов трубчатая резекция желудка завершена следующими способами восстановления желудочно-кишечной непрерывности (таблица 2).
«