На правах рукописи

ВОЛОДИН

Анатолий Владимирович

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ КАДРОВОГО

ПОТЕНЦИАЛА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Павленко Тамара Николаевна

Официальные оппоненты: Перепелкина Наталья Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №2;

Тюков Юрий Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «19» июня 2013 года в 10-00часов на заседании диссертационного cовета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; тел. (3532) 40-35-62, факс (3532) 77-24-55; E-mail: [email protected].

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: г. Оренбург, Парковый пр., 7 и с авторефератом на сайтах:

http://orgma.ru; http://vak2.ed.gov.ru Автореферат разослан «18 » мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Мероприятия по модернизации здравоохранения предусматривают целевое совершенствование ресурсного обеспечения организаций здравоохранения и, в первую очередь, его кадровой инфраструктуры, являющейся основным фактором в улучшении доступности, результативности и качества оказываемой медицинской помощи.

Кадровые ресурсы являются основным фактором организации и реформирования системы здравоохранения. Именно кадры в конечном итоге обеспечивают результативность и эффективность всей отрасли здравоохранения (Перфильева Г.М.. 2000; Котельников Г.П., 2003; Манерова О.А., 2004;

Стародубов В.И. и др., 2003-2010; Тахтарова Ю.Н., 2007; Купеева И.А., 2011; Двойников С.И., 2012; Скворцова В.И., 2012).

Сегодня учреждения здравоохранения сталкиваются с дисбалансом кадровых ресурсов, усиливающимся под воздействием демографических, политических, социально-экономических, технологических, эпидемиологических изменений. Наиболее проблемными в кадровой сфере здравоохранения являются вопросы правильного планирования кадровых ресурсов, их численности, устранения диспропорций в структуре распределения квалифицированных работников (Котельников Г.П., 2003; Каспрук Л.И., 2008; Вагина Е.В., 2009; Камынина Н.Н., 2011; Скворцова В.И., 2012; Двойников С.И., 2012).

Совершенствование деятельности среднего медицинского персонала и эффективное использование его профессионального потенциала невозможно без осуществления системного анализа условий и факторов, влияющих на данный процесс (Манерова О.А., 2004; Ходакова О.В., 2005; Стародубов В.И., 2010; Шляфер С.И., 2011).

В современных условиях информация о состоянии рынка труда среднего медицинского персонала весьма ограничена. Информация о потребности в специалистах среднего звена, качественной оценке кадрового потенциала и подготовке кадровых ресурсов остается разрозненной (Смирнов В.П. и др., 2007).

В настоящее время комплексная оценка кадрового потенциала становится важнейшим элементом управления персоналом, конечной целью которой является развитие трудовых ресурсов организации в соответствии с потребностями модернизации здравоохранения (Щепин В.О., Купеева И.А., 2007; Михайлова Ю.В., 2008; Карпова И.П., 2008; Ронжина Л.Г., 2009; Каспрук Л.И., 2009; Марчук Н.П., 2009; Чикинева А.В., 2011).

Медико-социальной характеристике среднего медицинского персонала, условиям их труда, быта, состоянию здоровья, социальной защите медицинских кадров посвящены исследования ряда авторов (Сафина О.Г., 2007; Перепелица Д.И., 2007; Щепанская Л.В., 2007; Касимовская Н.А., 2008; Стаценко Н.Н., 2008; Карасева Л.А., 2009; Злобина Г.М., 2009; Камынина Н.Н., 2011).

При проведении анализа состояния кадрового потенциала среднего медицинского персонала необходимо учитывать не только структурные характеристики системы здравоохранения, такие как количество учреждений здравоохранения, коечного фонда, штатных должностей и т.д., но и внешние факторы - демографические, социально-экономические, политические, так как кадровый потенциал системы здравоохранения является открытой системой и динамика его развития зависит от изменения последних (Стародубов В.И., 2010; Егоров В.А., 2012).

Научно-исследовательских работ по оценке ресурсообразующих факторов, участвующих в формировании кадрового потенциала среднего медицинского персонала недостаточно. Отсутствуют работы по структурнофункциональному содержанию профессиональной деятельности руководителей среднего медицинского персонала, изучению качества трудовой жизни данной категории специалистов, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплекс мероприятий, направленных на развитие кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в современных условиях влияния ресурсообразующих факторов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ кадрового обеспечения средним медицинским персоналом учреждений здравоохранения Оренбургской области за период с 2002 по 2012 гг.

2. Определить ресурсообразующие факторы, участвующие в формировании кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения.

3. Составить социально-профессиональный портрет и оценить качество трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения.

4. Дать социально-профессиональную характеристику специалистов с высшим сестринским образованием, провести анализ их трудоустройства и динамику карьерного роста за период с 1997 по 2013 гг.

5. Разработать комплекс мероприятий по развитию кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Научная новизна. Впервые выявлены закономерности динамики численности и укомплектованности учреждений здравоохранения Оренбургской области средним медицинским персоналом. Установлены ведущие демографические и социально-экономические факторы, влияющие на формирование кадрового потенциала среднего медицинского персонала.

Впервые при изучении динамики уровня заработной платы средних медицинских работников учреждений здравоохранения Оренбургской области за период с 2002 по 2011 гг. установлен феномен субоптимизации, проявившийся в кратковременном улучшении укомплектованности учреждений здравоохранения средним медицинским персоналом, обусловленный денежными выплатами в рамках реализации национальных проектов в сфере здравоохранения.

Впервые установлены факторы, характеризующие качество трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала и определены основные направления по его улучшению.

Впервые доказано преобладание организационных функций в деятельности старших медицинских сестер учреждений здравоохранения и обоснована необходимость разработки квалификационных требований для данной категории специалистов по специальности «Организация сестринского дела».

Впервые выявлены закономерности трудоустройства и карьерного роста выпускников факультета высшего сестринского образования, что позволило доказать перспективность данной категории специалистов в качестве важнейшего ресурса развития кадрового потенциала среднего медицинского персонала системы здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного комплексного исследования, анализа выявленных закономерностей и факторов, влияющих на развитие кадрового потенциала среднего медицинского персонала, научно обоснован комплекс мероприятий, направленных на увеличение численности среднего медицинского персонала и укомплектованности данной категорией специалистов учреждений здравоохранения Оренбургской области. Полученные в результате проведенной работы сведения могут быть использованы для формирования государственного заказа подготовки специалистов среднего звена по отдельным специальностям.

Научно обоснована необходимость разработки для старших медицинских сестер квалификационных требований и организации их непрерывной подготовки по специальности «Организация сестринского дела» для последующей аккредитации данной категории специалистов на соответствующую должность.

Полученные результаты мониторинга трудоустройства специалистов с высшим сестринским образованием позволили научно обосновать необходимость подготовки данной категории специалистов по 2-х уровневой системе бакалавриат-магистратура, совершенствования процедуры их учета, рационального использования и перспективного планирования циклов повышения квалификации данной категории специалистов на факультетах последипломного образования.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации использованы при разработке проекта приказа министерства здравоохранения Оренбургской области №1354 от 14.11.2007 г. «О повышении квалификации и аттестации руководящего состава сестринского персонала лечебнопрофилактических учреждений Оренбургской области», письма министерства здравоохранения Оренбургской области №11-К-54-1 от 25.10.2007 г. «О планировании последипломной подготовки специалистов сестринского дела на 2009 год», информационного письма министерства здравоохранения Оренбургской области №11-СА-14.130 от 21.04.2008 г. (акт внедрения от 19.03.2013 г.).

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, медицинских сестер и руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения на кафедре сестринского дела (акт внедрения от 09.04.2013 г.) и кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 (акт внедрения от 10.04.2013 г.) ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж» (акт внедрения от 13.03.2013 г.), Оренбургского медицинского колледжа Оренбургского института путей и сообщений – филиала Самарского государственного университета путей и сообщений (акт внедрения от 11.03.2013 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях специалистов сестринского дела Оренбургской области (Оренбург, 2006, 2009, 2010, 2011, 2012); учебно-методической конференции 2007, 2008, «Внутривузовская система контроля качества образовательного процесса:

опыт и перспективы» (Оренбург, 2006); VI межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2006); III международной научно-практической конференции «Сестринское образование в XXI веке. Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы» (СанктПетербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции организаторов сестринского дела Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007); региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2011); совещании профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «Управление сестринской деятельностью» (Уфа, 2012).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы

изложено на 183 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 5 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирующее снижение показателей укомплектованности должностей среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения обусловлено комплексом факторов: снижением численности женского населения трудоспособного и младше трудоспособного возраста, уменьшением количества абитуриентов, поступающих в средние медицинские образовательные учреждения, оттоком молодых специалистов из системы здравоохранения в связи с низким престижем профессии и заработной платы.

2. Мероприятия по реализации приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения привели к незначительному и временному улучшению кадровой ситуации со средними медицинскими работниками в учреждениях здравоохранения.

3. Низкий уровень удовлетворенности качеством трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала обусловлен уровнем заработной платы, нерациональной организацией рабочего времени, жилищными условиями, техническим оснащением рабочего места, отсутствием социальных гарантий и условий сохранения здоровья.

4. Приоритетными направлениями развития кадрового потенциала среднего медицинского персонала являются: улучшение материального благосостояния данной категории специалистов, проведение комплекса мероприятий, направленных на повышение престижа профессии, привлечение абитуриентов в средние медицинские образовательные учреждения, нормативное закрепление в статусе руководителей сестринским персоналом старших медицинских сестер подразделений учреждений здравоохранения, организация и расширение подготовки медицинских работников по специальности 060500 «Сестринское дело» по 2-х уровневой системе бакалавр-магистр.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрыта актуальность темы исследования, указаны цель и задачи, научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводится анализ результатов исследований отечественных и зарубежных авторов, характеризующих современное состояние кадрового потенциала среднего медицинского персонала.

Вторая глава содержит описание объектов, объема, материалов и методик исследования. При составлении программы исследования применена методология с использованием классических качественных и количественных методов исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных (табл.1).

На первом этапе проведен анализ отечественных и зарубежных источников научной литературы и публикаций по исследуемой проблеме, разработаны программа, методика и инструментарий исследования.

На втором этапе проведен анализ кадрового состава среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения Оренбургской области на основании данных официальной статистической отчетности по Оренбургской области за 2002-2012 гг., в т.ч. отчетным формам №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», №30 «Сведения о лечебнопрофилактическом учреждении».

На третьем этапе для изучения ресурсообразующих факторов, участвующих в формировании кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения, были использованы данные официальной статистической отчетности по формам федерального статистического наблюдения Российской Федерации за 2002-2011 гг., полученные в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики из статистических сборников: «Оренбургская область в цифрах», «Здравоохранение Оренбургской области», «Образовательные учреждения среднего и высшего профессионального образования в Оренбургской области», а также интернет–ресурсы.

На четвертом этапе для изучения ряда параметров, характеризующих качество трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала было проведено анкетирование 94 главных и 406 старших медицинских сестер по адаптированной анкете, разработанной сотрудниками кафедры управления сестринской деятельности и социальной работы ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова» Министерства здравоохранения РФ. Величина выборки респондентов составила 41,9% от генеральной совокупности.

С целью изучения особенностей профессиональной деятельности старших медицинских сестер учреждений здравоохранения был проведен фотохронометраж рабочего времени данной группы специалистов по методике М.А. Рогового (1971), в результате которого определена структура рабочего дня, определение характера и соотношение видов деятельности: основной и вспомогательной работы, работы с документацией, служебных разговоров, прочих видов деятельности, необходимого личного и незагруженного времени, а также проведено математическое определение эффективности использования рабочего времени старшими медицинскими сестрами. Число респондентов для изучения объема деятельности определялось по формуле, рекомендуемой для проведения нормативно - исследовательских работ НИИ труда СССР:

где n - объем выборки; N - генеральная совокупность; K - коэффициент ошибки выборки.

Объём выборки для проведения фотохронометража составил 50 человек.

На пятом этапе методом сплошного частично структурированного интервьюирования проведён мониторинг трудоустройства 864 выпускников факультета высшего сестринского образования (ВСО) ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ за период 1997-2013 гг.

1.Аналитический обзор ин- Исторический, 264 источника отечественных и заруформационных источников по библиографический, бежных авторов.

проблеме исследования. аналитический.

2. Изучение кадрового состава Статистический, ана- Данные официальной статистической среднего медицинского пер- литический. отчетности по Оренбургской области за 2012 гг.

3. Изучение ресурсообра- Статистический, ана- Статистические сборники «Естествензующих факторов, участвую- литический. ное движение населения Оренбургской 4. Составление социально- Социологический, Руководители среднего медицинского профессионального портрета статистический, персонала: главные и старшие медии оценка качества трудовой аналитический, цинские сестры - всего 1193 респонденжизни руководителей средне- фотохронометражных тов по анкете №1, 500 респондентов по го медицинского персонала наблюдений. анкете 5.Исследование социально- Социологический Специалисты с высшим сестринским профессионального статуса статистический. образованием ринским образованием, анализ их трудоустройства и динамики карьерного роста за период с 1997 по 2013 гг.

6.Разработка комплекса меро- Метод обобщения и Разработка мероприятий по развитию приятий по развитию кадро- систематизации. кадрового потенциала.

вого потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Установлены закономерности и перспективы карьерного роста выпускников факультета высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

На шестом этапе проведен комплексный научный анализ результатов исследования, определены основные пути развития кадрового потенциала среднего медицинского персонала.

Количественные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики в соответствии с рекомендациями Г.Ф. Лакина (1990). Все вычисления проводились на персональном компьютере, с использованием программы “Microsoft Excel 2007” в составе пакета программ “Microsoft Office 2007”, а также программ «корреляционный анализ» и «регрессионный анализ» в составе пакета программ “Statistica 2003”.

В третьей главе представлен анализ динамики кадрового состава среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сопоставлении с демографической ситуацией в Оренбургской области за период 2002-2011 гг.

Установлено, что по состоянию на 01.01.2012 г. численность постоянно проживающего населения Оренбургской области составила 2031,5 тысяч человек. За период с 2002 по 2011 гг. произошло снижение численности населения на 148 тысяч человек. Зарегистрировано стойкое снижение численности женского населения трудоспособного и младше трудоспособного возраста при увеличении количества лиц старше трудоспособного возраста. За исследуемый период численность женского населения младше трудоспособного возраста сократилось на 21,9%, в том числе в возрасте 14-15 лет на 51,0%, 17-18 лет на 36,5%.

Для анализа и прогнозирования кадрового потенциала отраслей народного хозяйства имеет значение оценка возможности получения общего и профессионального образования населением, проживающим на территории региона.

В образовательных учреждениях Оренбургской области, реализующих программы общего образования, по состоянию на 01.01.2012 г. обучается 206097 человек, что на 34,3% меньше, чем в 2002 г. Количество выпускников, получивших общее образование, по сравнению с 2002 г. сократилось на 50,1% и составляет 10162 человек. Аналогичная тенденция прослеживается по количеству школьников, получивших неполное общее образование - сокращение на 46,9%. При этом установлено преобладание в 2 раза количества выпускников с неполным общим образованием над количеством выпускников с общим образованием.

Количество лиц, получающих профессиональное образование за последние 10 лет возросло на 49,7%. Сопоставление динамики численности выпускников учреждений, реализующих программы общего и неполного общего образования, с динамикой количества учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, а также численности учащихся в данных учреждениях свидетельствует о том, что за исследуемый период количество образовательных учреждений начального профессионального образования сократилось на 26,6% (с 75 до 55), а количество учащихся в них на 39,3% (с 30,5 тыс. до 18,5 тыс.) Количество учреждений среднего профессионального образования сократилось на 36,8% (с 57 до 36), а количество обучающихся в них возросло на 5,5% (с 39,6% до 41,8%). Количество высших учебных заведений с 1991 г. в Оренбургской области увеличилось в 5,2 раза (с 6 до 31), а обучающихся в них в 3,3 раза (с 24,5 тыс. до 81,0 тыс.).

Сложившаяся ситуация обуславливает нарастающую конкуренцию между образовательными учреждениями высшего и среднего профессионального образования за абитуриентов, поступающих в учебные заведения и переориентацию их на получение высшего образования, как наиболее престижного для нашей страны. Это подтверждается и показателями конкурса на вступительных экзаменах в образовательных учреждениях среднего медицинского образования для абитуриентов, поступающих на базе общего образования, который не превышает 1,5 человека на место, поступающих на бюджетной основе.

Вместе с тем, конкурс на вступительных экзаменах по специальности «Сестринское дело», для поступающих на базе неполного общего образования, достигающий 3,5-4,5 человека на место, свидетельствует о востребованности получения среднего медицинского образования для выпускников 9–х.

классов и диктует необходимость её расширения.

По состоянию на 01.01.2013 г. в системе здравоохранения Оренбургской области работает 47271 человек, в том числе 7093 врачей и 23395 средних медицинских работников. Обеспеченность врачами в 2011 г. на 10 тыс.

населения составляла 46,6, средним медицинским персоналом – 116,8, что превышает среднероссийские показатели (в РФ - 44,1 и 94,1 на 10 тыс. соответственно). Анализ динамики обеспеченности населения Оренбургской области средним медицинским персоналом свидетельствует о снижении данного показателя с 120,4 на 10 тыс. населения в 2002 г. до 116,8 на 10 тыс. населения в 2011 г. Аналогичное снижение показателя обеспеченности населения средним медицинским персоналом происходит в Российской Федерации и в Приволжском федеральном округе.

Динамика изученных показателей находится в прямой корреляционной зависимости от снижения демографических показателей населения Оренбургской области: численности населения (r=0,89; р=0,05), численности женского населения (r=0,90; р=0,05), численности женского населения трудоспособного возраста (r=0,60; р=0,05).

При анализе динамики кадрового обеспечения учреждений здравоохранения Оренбургской области средним медицинским персоналом установлено снижение количества штатных должностей с 28762 в 2002 г. до 25359 в 2012 г., т.е. на 11,8%. Количество физических лиц, фактически работающих в системе здравоохранения сократилось с 22860 в 2002 г. до 19948 в 2012 г., что составляет 12,7%. В связи с этим укомплектованность штатных должностей основными работниками, фактически выполняющими производственные функции, составляет 78,7%. Причем величина разницы между количеством штатных должностей и количеством физических лиц, фактически работающих на этих должностях в динамике по годам относительно стабильна и в среднем составляет 2987±67 человек. В настоящее время ни одно лечебно-профилактическое учреждение Оренбургской области не укомплектовано полностью средним медицинским персоналом.

Проведение мероприятий, направленных на реализацию приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, положительно сказалось на увеличении количества физических лиц среднего медицинского персонала, работающих в учреждениях здравоохранения Оренбургской области и укомплектованности штатных должностей с 81,0% в 2005 г. до 86,9% в 2007 г. При этом процент укомплектованности должностей медицинских сестер в 2005 г. составлял 82,0%, а в 2007 г. - 87,1%. Более заметное повышение процента укомплектованности штатных должностей физическими лицами наблюдалось в группе фельдшеров - с 86,3% в 2005 г. до 92,5% в 2007 г.;

акушерок - с 87,8% в 2005 г. до 93,6% в 2007 г. Причем, увеличение показателя укомплектованности физическими лицами должностей среднего медицинского персонала наблюдалось до 2010 г., что в значительной степени обусловлено повышением уровня заработной платы. С 2011 г. отмечается снижение данного показателя практически по всем группам средних медицинских работников. В связи с этим в ходе исследования проведено сопоставление динамики уровня заработной платы средних медицинских работников с уровнем среднемесячной заработной платы по региону.

Установлено, что на территории Оренбургской области за период с 2001 по 2011 гг. существенно вырос уровень среднемесячной заработной платы работающего населения по региону: с 3141,8 руб. до 16558,4 руб., т.е.

на 527,1%. Показатель средней заработной платы работников здравоохранения возрос с 2448,6 руб. в 2001 г. до 10701,1 руб. в 2011 г., т.е. на 437,1%.

Однако, наиболее информативным и наглядным является показатель отношения уровня среднемесячной заработной платы работников системы здравоохранения к среднемесячной заработной плате работающего населения в регионе. С 2001 по 2011 гг. произошло снижение данного показателя с 77,9% до 64,6% соответственно (рис.1).

Рис. 1. Доля средней заработной платы работников здравоохранения от средней заработной платы по Оренбургской области (в %) Таким образом, если рост заработной платы, в том числе через организацию дополнительных денежных выплат, способствовал притоку кадров в начале реализации приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, то сегодня эти выплаты не являются привлекательными для среднего медицинского персонала, что приводит к снижению укомплектованности должностей среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Оренбургской области.

В четвертой главе представлен анализ содержания профессиональной деятельности и качества трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала, а также дана характеристика выпускников факультета высшего сестринского образования в контексте кадрового ресурса системы здравоохранения Оренбургской области.

В учреждениях системы здравоохранения Оренбургской области в настоящее время трудится 121 главная и 1072 старших медицинских сестер; главных медицинских сестер (30,8%) имеют высшее сестринское образование, 14 человек (11,1%) - повышенный уровень образования и 69 человек (58,1%) - базовый уровень образования. Подавляющее большинство работающих главных медицинских сестер – женщины (98,4%). Из 1072 старших медицинских сестер 16,5% имеют высшее образование, 29,3% - повышенный уровень образования, 54,2% - базовый уровень образования.

Для выявления факторов, влияющих на качество трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала, проведено анкетирование респондентов, из них 94 - главных и 404 старших медицинских сестер, из них 116 - старшие медицинские сестры поликлиник (28,7%) и 290 – старшие медицинские сестры стационаров (71,3%).

Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что среди ответов на вопросы, отражающих мнение респондентов о влиянии факторов, существенно влияющих на качество трудовой жизни, наибольший удельный вес составляли: территориальная близость к дому (72,8±5,8%) и уровень заработной платы (72,8±5,8%), возможность сохранения здоровья (61,2±4,4%), психологический климат в коллективе (51,9±6,3%), соблюдение режима работы (43,6±7,9%), рациональное питание на рабочем месте (33,8±7,9%). Меньшее значение имеют: стиль руководства (19,8±3,2%), дефицит ресурсов для обеспечения производственного процесса (19,2±2,9%), социальные гарантии (8,6±4,1%), жилищные условия респондентов (24,6±6,3%) (табл.2).

Ранговые позиции факторов влияющих на качество трудовой жизни (по результатам опроса респондентов) Дефицит ресурсов для обеспечения производственного процесса 19,2±2,9% В ходе анкетирования изучалось материальное благосостояние медицинских сестер - руководителей сестринских служб по показателям среднемесячного дохода на одного члена семьи, представленного в таблице 3.

Средний доход консолидированного бюджета на одного члена семьи в Заработная (в рублях) *различия с группой главных медицинских сестер достоверны при р=0, различия с группой главных медицинских сестер достоверны при р=0, Почти все семьи со среднемесячным доходом менее 3000 рублей на одного члена семьи по всем категориям руководителей в 75,0±8,3% имели несовершеннолетних детей. Среди семей с доходом 10000 тысяч рублей на одного человека и более каждая третья (33,3±7,5%) имели детей, не достигших совершеннолетия. В каждой третьей семье медицинская сестра – руководитель является единственным кормильцем. Более трети семей руководителей среднего медицинского персонала (32,9±7,2%) имеют доход на одного члена семьи ниже установленной величины прожиточного минимума региона.

Установлено, что для многих респондентов существует чёткая взаимосвязь между состоянием здоровья и качеством трудовой жизни. Так 61,2±6,3% опрошенных указали, что их здоровье соответствует возрасту. Каждая четвертая (25,1±5,6%) не смогла его оценить потому, что не считает это важным показателем и не уделяет этому должного внимания, а 13,3±4,4% отметили ухудшение своего здоровья из-за значительных перегрузок на работе. Только 38,7±4,1% медицинских сестёр успевают в рабочее время выполнить свои функциональные обязанности. Несмотря на то, что более половины респондентов проводят на работе времени больше, чем положено по графику, при этом они не удовлетворены организацией питания на рабочем месте, причём в 19,2±2,0% - из-за неадекватного режима работы, а в 18,8±2,0% из-за материально-бытовых условий. Хорошую организацию питания на рабочем месте отметили 53,0±5,7% опрошенных медицинских сестёр.

Важной составляющей качества трудовой жизни являются социальные гарантии. Проведённое исследование показало, что только 7,6±3,5% респондентов имеют такие гарантии, в 57,4±6,3% случаев социальные гарантии предоставляются частично, по мнению каждого третьего они не имеют таких гарантий (32,9±5,9%), а 2,0%±0,9% не информированы о возможности их получения.

В своей работе руководители сестринских служб часто сталкиваются с дефицитом материально-технических средств для обеспечения производственного процесса, что отрицательно влияет на качество трудовой деятельности. Более 78,4±4,8% из общего числа респондентов указали на наличие этого дефицита в своих учреждениях. Только 21,2±5,1% руководителей сестринскими кадрами считают, что такой проблемы нет.

На основании фотохронометража рабочего времени 50 старших медицинских сестер проведен структурно-функциональный анализ особенностей их профессиональной деятельности, в ходе которого установлено, что на основную деятельность старшие медсестры затрачивают 36,1% своего рабочего времени (из них 98,0 % - на организационную работу и 2,0% - на лечебную работу). Работе с документами уделяется 22,1% времени. Личное необходимое время составляет 9,8%, служебным разговорам отводится 13,4 %, на подготовительную работу уходит 9,6%. Незагруженное время составило 4,4%, остальное время (4,6%) затрачивается на прочие виды вспомогательной деятельности (рис. 2).

Рис. 2. Структура затрат рабочего времени старшими При определении эффективности использования рабочего времени старшими медицинскими сестрами было установлено, что среднее значение превышает пределы допустимых значений (72,0% - 85,0%). Причем у старших медицинских сестер отделений реанимации-анестезиологии данный показатель приближается к 100%. Это свидетельствует о высокой рабочей нагрузке на данную группу специалистов Изучение особенностей содержания профессиональной деятельности старших медицинских сестер методом фотохронометража позволило установить, что 90,3% основного рабочего времени посвящено различным разделам организации оказания сестринской помощи пациентам с количественными показателями высокой эффективности (88,3%), и только 9,7% времени посвящается непосредственно сестринскому уходу и лечебнопрофилактическим мероприятиям, соответствующим специальности «Сестринское дело» (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»). Это наблюдается по всем исследуемым группам старших медицинских сестер по различным категориям учреждений здравоохранения и профилям отделений.

Полученные данные диктуют необходимость нормативного пересмотра квалификационных требований для старших медицинских сестер специальности «Сестринское дело» на специальность «Организация сестринского дела», что соответствует характеру выполняемой ими трудовой деятельности.

Это обеспечит наиболее оптимальные условия непрерывной подготовки, сертификации и аттестации данной категории специалистов.

В качестве одного из ресурсообразующих факторов формирования кадрового потенциала среднего медицинского персонала здравоохранения Оренбургской области, рассматривались специалисты с высшим сестринским образованием. В ходе исследования дана социально-профессиональная характеристика данной категории специалистов, проведен анализ их трудоустройства и динамика карьерного роста.

В ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Минздрава РФ за период с 1997 г по 2013 гг. состоялось 17 выпусков специалистов с высшим сестринским образованием. Общее количество выпускников составило 864 чел. Из них 24 (2,7%) обучалось по очной форме, (39,8%), - по очно-заочной, 496 (57,5%) – по заочной форме.

В результате проведенного исследования установлено, что получить высшее образование и самоутвердиться в профессии стремятся в основном медицинские сестры в возрасте от 26 до 35 лет (74,19±1,6%), при среднем возрасте 31,8±2,1 лет. По-видимому, это обусловлено тем, что к данному возрасту стабилизируется семейное положение медицинских сестер, появляется опыт в работе, уверенность в правильности выбора профессии, а также желание в рамках данной профессии получить высшее образование.

Подавляющее большинство абитуриентов (73,8%) поступали на факультет ВСО, имея стаж работы от 6 до 15 лет, при среднем трудовом стаже 11,2±2,0 лет.

В динамике за период с 1998 по 2013 гг. проводился мониторинг трудоустройства выпускников факультета ВСО методом сплошного частично структурированного интервьюирования по телефону, а также по данным официальной статистической отчетности министерства здравоохранения Оренбургской области - учетной форме №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах». Проведенное исследование показало, что из числа выпускников по окончании ВУЗа в системе здравоохранения продолжают работать 843 (97,6 %), сменили сферу трудовой деятельности – 21 (2,5%). Такой процент выпускников факультета ВСО, работающих в системе здравоохранения, является одним из самых высоких среди выпускников медицинских образовательных учреждений по всем медицинским специальностям. Из общего количества выпускников в системе здравоохранения Оренбургской области большая часть (61,3±2,9%) работает медицинскими сестрами различных подразделений учреждений здравоохранения, остальные 36,2% - занимают должности главных и старших медицинских сестер (5,4% и 21,6% соответственно), менеджеров по организации внебюджетной деятельности (1,8%), преподавателей медицинских училищ и колледжей (4,0%), заведующих методическими кабинетами, медицинскими статистиками, врачамистатистиками (3,0%).

Для изучения динамики карьерного роста выпускников факультета высшего сестринского проведено сопоставление данных по занимаемым должностям среднего медицинского персонала выпускниками факультета высшего сестринского образования до и после окончания ВУЗа.

Было установлено, что за исследуемый период на факультет ВСО поступило 21 главных медицинских сестер, в настоящее время их количество составляет 42. При поступлении в медицинскую академию должности старших медицинских сестер занимали 95 человек, а в настоящее время старших медицинских сестер с высшим образованием 188 человек. Поступало на факультет ВСО 2 медицинских статистика, а сейчас 26 медицинских сестер с высшим образованием занимают должности заведующих кабинетами медицинской статистики, методическими кабинетами, врачами-статистиками штатных преподавателей медицинских училищ и колледжей получили высшее сестринское образование, 57 выпускников факультета работают преподавателями медицинских колледжей по совместительству.

Сравнение данных официальной статистической отчетности министерства здравоохранения Оренбургской области по форме №17 с данными ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ и о количестве выпускников факультета ВСО, а также результатами интервьюирования данной категории специалистов, позволило установить существенные различия, достигающие 70 – процентного недоучета кадровыми службами медицинских организаций специалистов с высшим сестринским образованием по уровню образования.

Это приводит к тому, что в учреждениях здравоохранения не в полной мере используется ресурс формирования кадрового резерва на замещение должностей руководителей среднего медицинского персонала при наличии значительного количества главных и старших медицинских сестер пенсионного и предпенсионного возраста, а также свидетельствует о низкой заинтересованности и недостаточной информированности руководителей учреждений здравоохранения о возможностях применения данной категории специалистов в обеспечении качественной сестринской помощи населению.

В пятой главе представлены результаты системного анализа полученных результатов и обоснование основных направлений развития кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения Оренбургской области. В качестве неотложных мероприятий необходимо рассматривать решения, направленные на улучшение материального положения и условий труда данной категории работников отрасли: повышение уровня заработной платы, разработки программ социальных гарантий, улучшение материально-технического оснащения учреждений здравоохранения современными средствами ухода за пациентами и пр.

Экономический фактор сочетается с неблагоприятной демографической ситуацией: снижением численности женского населения трудоспособного, и в большей степени, младше трудоспособного возраста, снижением количества абитуриентов, поступающих в образовательные учреждения.

Причем данная ситуация усугубляется увеличением количества высших образовательных учреждений и, как следствие, переориентацией абитуриентов с общим образованием на получение высшего образования. Это, в свою очередь, диктует необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных, с одной стороны, на привлечение абитуриентов с неполным общим образованием в средние медицинские образовательные учреждения, а с другой – предоставление возможностей получения высшего медицинского образования по специальности «Сестринское дело».

Существенным фактором, определяющим развитие кадрового потенциала среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения, является подготовка и повышение квалификации руководителей сестринских служб. Целью начала подготовки медицинских сестер в высшей школе стало обеспечение отрасли специалистами, готовыми к реформированию сестринского дела на основе современных сестринских технологий, обучению сестринского персонала и управлению им.

Широкие возможности профессионального роста, самореализации в профессии, перспективы карьерного роста являются серьезным обоснованием необходимости организации и расширения подготовки в медицинских вузах по специальности 060500 «Сестринское дело», квалификация (степень) бакалавр, с учетом предоставления возможности для стажированных медицинских сестер получать высшее образование по очно-заочной или заочной формам обучения. Утвержденный Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 17 января 2011 года №57 Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по направлению подготовки «Сестринское дело», квалификация (степень) «бакалавр» расширяет возможности для выпускников школ с общим образованием получить высшее медицинское образование по данной специальности, а для окончивших медицинские колледжи - продолжить обучение в вузе по сокращенным или ускоренным программам (за 2,5 года). Введение бакалавриата по данной специальности будет способствовать интеграции отечественного сестринского образования в общеевропейское образовательное пространство с учетом требований Болонского соглашения.

ВЫВОДЫ

1. В Оренбургской области за десятилетний период (2002 - 2012 гг.) произошло снижение обеспеченности населения средним медицинским персоналом со 120,4 до 116,8 на 10000 человек и укомплектованности штатных должностей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения с 96,4% до 92,1%.

Дефицит кадровых ресурсов среднего медицинского персонала обусловлен неблагоприятными демографическими показателями: сокращением численности женского населения трудоспособного и младше трудоспособного возраста (на 7,7% и 21,9% соответственно), в т.ч. в возрасте 14-15 лет наполовину (51,0%), 17-18 лет на треть (36,5%); сокращением количества выпускников с общим и неполным общим образованием (на 50,1% и 46,9% соответственно).

2. Наблюдающееся в Оренбургской области с 1991 г. сокращение средних образовательных учреждений на 36,8% и увеличение количества ВУЗов в 5,2 раза сопровождается уменьшением количества абитуриентов, поступающих в средние медицинские образовательные учреждения, и переориентацией выпускников с общим образованием на получение высшего образования.

3. Показатели средней заработной платы в системе здравоохранения возросли от 2448,6 руб. в 2001 г. до 10701,1 руб. в 2011 г. За этот же период произошло снижение показателя отношения заработной платы в системе здравоохранения к среднемесячной заработной плате по экономике Оренбургской области с 77,9% до 64,6%. Мероприятия по увеличению заработной платы отдельным категориям медицинских работников в рамках реализации национальных проектов в сфере здравоохранения привели к временному улучшению кадровой ситуации.

4. Изучение особенностей содержания профессиональной деятельности старших медицинских сестер методом фотохронометража позволило установить, что 90,3% основного рабочего времени данной категории специалистов посвящено различным аспектам организации сестринской помощи пациентам, что в свою очередь, диктует необходимость нормативного изменения для старших медицинских сестер специальности “Сестринское дело” на специальность “Организация сестринского дела”, что соответствует характеру выполняемой ими трудовой деятельности.

5. Наиболее существенными факторами, определяющими качество трудовой жизни руководителей сестринских служб являются уровень заработной платы (72,8±5,8%), территориальная близость к дому (72,8±5,8%), возможность сохранения здоровья (61,2±4,4%), психологический климат в коллективе (51,9±6.3%), соблюдение режима работы при выполнении функциональных обязанностей (43,6±7,9%), рациональное питание на рабочем месте (33,8±7,9%). Меньшее значение имеют стиль руководства, социальные гарантии.

6. Среди выпускников факультета высшего сестринского образования 97,3% женщин в возрасте 31,8±0,2 лет и стажем работы по специальности 11,2±0,2 лет. По окончании медицинской академии в системе здравоохранения продолжают работать 97,6% специалистов, в.т.ч. в должности медицинских сестер различных подразделений - 61,8%, и 35,8% - в должности руководителей среднего медицинского персонала - главных и старших медицинских сестер (5,4% и 21,6% соответственно), врачами-статистиками (3,0%), менеджерами по организации внебюджетной деятельности (1,8%), а также преподавателями медицинских образовательных учреждений (4,0%).

7. В учреждениях здравоохранения Оренбургской области имеет место 70% недоучет специалистов с высшим сестринским образованием, что отрицательно сказывается на развитии кадрового потенциала среднего медицинского персонала, формировании резерва на замещение должностей руководителей среднего медицинского персонала при наличии значительного количества главных и старших медицинских сестер пенсионного (15,3%) и предпенсионного (39,7%) возраста.

8. Приоритетными направлениями развития кадрового потенциала среднего медицинского персонала являются: увеличение заработной платы до уровня средней заработной платы по экономике региона, формирование госзаказа для медицинских колледжей на подготовку средних медицинских работников на базе неполного общего образования; организация и расширение подготовки медицинских работников по специальности 060500 - «Сестринское дело» по 2 – х. уровневой системе «бакалавр - магистр».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При разработке политики и стратегии оптимизации здравоохранения на региональном уровне Правительству области и Министерству здравоохранения Оренбургской области предусмотреть:

- увеличение заработной платы средним медицинским работникам до уровня средней заработной платы по экономике региона, с использованием принципа заключения «эффективного контракта», с учетом показателей эффективности профессиональной деятельности средних медицинских работников;

- разработку и внедрение программы социальных гарантий для работников здравоохранения, включающих обеспечение жильем данной категории специалистов, с использованием механизмов целевого льготного ипотечного кредитования средних медицинских работников.

2. Министерству здравоохранения Оренбургской области совместно с министерством образования Оренбургской области:

- организовать профориентационную работу среди школьников, с проведением отбора заинтересованных абитуриентов через прямое социальное партнерство со школами;

- сформировать госзаказ медицинским училищам и колледжам на подготовку средних медицинских работников по основным специальностям («Сестринское дело», «Лечебное дело», «Лабораторное дело») из числа абитуриентов, поступающих на базе неполного общего образования;

- ввести целевую форму подготовки средних медицинских работников, предусматривающую заключение договора между обучающимся, образовательным учреждением и главами администраций районов области, главными врачами учреждений здравоохранения с предоставлением студентам и молодым специалистам определенных социальных льгот и гарантий с разработкой мер материальной ответственности выпускников за отказ от трудоустройства в соответствии с направлением субъекта Российской Федерации.

3. Главным врачам учреждений здравоохранения усилить контроль за качеством и полнотой учета специалистов с высшим сестринским образованием. Провести с работниками кадровых служб медицинских организаций информационный семинар по заполнению учетной формы №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» в соответствии с инструкцией.

4. Министерству здравоохранения Оренбургской области ходатайствовать перед Министерством здравоохранения РФ о проведении нормативного пересмотра квалификационных требований к категории старших медицинских сестер учреждений здравоохранения и организации их непрерывной подготовки по специальности «Организация сестринского дела».

5. Считать перспективной подготовку среднего медицинского персонала по специальности «Сестринское дело» в медицинских вузах по 2- уровневой системе «бакалавр-магистр» и ходатайствовать перед Министерством здравоохранения РФ и Министерством образования РФ о её расширении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Павленко Т.Н Динамика должностного роста и перспективы трудоустройства специалистов с высшим сестринским образованием / Т.Н. Павленко, О.Г. Чернокожева, А.В. Володин // Материалы международной научно-практической конференции «Высшее сестринское образование.

Проблемы и перспективы». 29 апреля 2004 года. - Санкт-Петербург, 2004. – С. 94-96.

Павленко Т.Н. Совершенствование системы подбора кадров на должности главных медицинских сестер учреждений здравоохранения / Т.Н. Павленко, В.Н. Карпов, А.В. Володин // Сборник трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей ПриволжскоУральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». 24-25 ноября 2005 года. - Оренбург, 2005 г. – С. 205Павленко Т.Н. Система управления средним медицинским персоналом в учреждениях здравоохранения Оренбургской области / Т.Н. Павленко, А.В. Володин, В.Н. Карпов. // Сборник трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».

24-25 ноября 2005 года. - Оренбург, 2005 г. – С. 212-220.

Павленко Т.Н. Карьерный рост выпускников факультета высшего сестринского образования Оренбургской государственной медицинской академии / Т.Н. Павленко, А.В. Володин // Материалы III международной научно-практической конференции «Сестринское образование в XXI веке. Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы». 6 мая 2006 года.- Санкт-Петербург, 2006. – С.13-15.

Павленко Т.Н. Выпускники факультета ВСО в педагогическом процессе средних медицинских учебных заведений Оренбургской области./ Т.Н. Павленко, Р.И. Ломанцова, А.В. Володин // Материалы III международной научно-практической конференции «Сестринское образование в XXI веке. Медико-социальное значение развития сестринского дела.

Проблемы и перспективы». 6 мая 2006 года. - Санкт-Петербург, 2006. – Павленко Т.Н. Система управления средним медицинским персоналом в учреждениях здравоохранения Оренбургской области / Т.Н. Павленко, А.В. Володин, В.Н. Карпов // Ремедиум Приволжья, №5 - Н. Новгород, Павленко Т.Н. Подбор кадров на должности руководителя в сестринских коллективах /Т.Н. Павленко, А.В. Володин // Ремедиум Приволжья. № - Н. Новгород, 2007 - С. 88-89.

Павленко Т.Н. Последипломное трудоустройство и динамика карьерного роста выпускников факультета высшего сестринского образования / Т.Н. Павленко, А.В. Володин, В.Н. Карпов // Ремедиум Приволжья. № - Н. Новгород, 2007. - С. 93-94.

Павленко Т.Н. Структурно-функциональная характеристика использования рабочего времени старшими сестрами ЛПУ/ Т.Н. Павленко, А.В. Володин // Вестник Российского университета дружбы народов. №8. – Москва, 2008. – С. 79-86.

Павленко Т.Н. Затраты рабочего времени старших медицинских сестер 10.

ЛПУ/ Т.Н. Павленко, А.В. Володин //Материалы III всероссийского съезда средних медицинских работников. Екатеринбург, 2009. Часть 2.

Павленко Т.Н. Структура затрат рабочего времени старших медицинских сестер лечебных организаций / Т.Н. Павленко, А.В. Володин // Главная медицинская сестра. – Москва. - №5. - 2010. - С. 55-65.

Павленко Т.Н. Выпускники факультетов ВСО – кадровый ресурс системы здравоохранения / Т.Н. Павленко, А.В. Володин, Г.Б. Кацова // Главная медицинская сестра. №7. – Москва, 2010. - С. 52-59.

13. Володин А.В. Кадровый потенциал руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения / А.В. Володин // Вестник Оренбургского государственного университета. №4. – Оренбург, 2011. – С. 133-137.

14. Шувалов А.Е. Накопительная система повышения квалификации - эффективная форма непрерывного профессионального образования / А.Е. Шувалов, А.К. Лепляева, А.В. Володин // Главная медицинская сестра. №4. – Москва, 2011. – С. 103-115.

Володин А.В. Качество трудовой жизни руководителей сестринских 15.

служб учреждений здравоохранения / А.В. Володин // Рецензируемый медицинский научно – практический журнал «Медицинский альманах», №6 (19).- Н. Новгород, 2011 - С. 38-43.

16. Володин А.В. Оценка качества трудовой жизни руководителей сестринского персонала Оренбургской области / А.В. Володин, Г.Б. Кацова // Главная медицинская сестра. № 4. - Москва, 2012.- С.123-133.

17. Павленко Т.Н. Кадровый потенциал среднего медицинского персонала системы здравоохранения Оренбургской области в условиях модернизации / Т.Н. Павленко, А.В. Володин // Рецензируемый медицинский научно – практический журнал «Медицинский альманах», №1 (25). – Н. Новгород, 2013. – С. 19-24.

ВОЛОДИН

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ КАДРОВОГО

ПОТЕНЦИАЛА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение диссертации на соискание ученой степени Формат 60х84/16. Гарнитура Times.

Отпечатано с готового оригинал-макета