На правах рукописи

Драницына Бибигуль Галиевна

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У МУЖЧИН С

ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

14.01.06 – психиатрия (медицинские наук

и)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кибрик Николай Давидович

Официальные оппоненты:

Введенский Георгий Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории судебной сексологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Овсянников Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 24 сентября 2014 г. в 12:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:

107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3, стр.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «МНИИП»

Минздрава России по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3, стр.11, www.mniip.org

Автореферат разослан «_» _2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Довженко Татьяна Викторовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования По данным Всемирной организации здравоохранения, частота черепномозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом увеличивается. Вместе с техническим прогрессом растет число тяжелых видов травм. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 населения в год. Среди причин смертности в России травма занимает второе место, при этом ЧМТ составляет 50-60% (Л.Б.Лихтерман, 2013).

Сведения о распространенности сексуальных дисфункций после черепномозговой травмы очень скудные, по некоторым данным варьирует от 26 до 60% (M.Kreuter1998, Р.Rees,2007, K. Dyer, 2013). Среди мужчин сексуальные дисфункции после ЧМТ встречаются реже, чем у женщин (G.K.Simpson, 2013).

В отечественной литературе проблема сексуальных дисфункций рассматривалась при патологии ЦНС в целом, от инфекционных до дегенеративных и сосудистых заболеваний (И.Б.Порудоминский, 1960, С.Торосян, 1968, Г.Г.Корик, 1973, П.И.Загородный, 1975, Н.З.Хаит, 1993). Но при этом нет единого мнения относительно возникновения сексуальных дисфункций при ЧМТ, а тем более в зависимости от ее тяжести и характера последствий.

Среди проявлений сексуальных расстройств вследствие черепно-мозговой травмы описаны дисфункции всех сфер копулятивного цикла (нарушения полового влечения (И.Б.Порудоминский, 1960, Л.Я.Мильман. 1960, В.Д.Кочетков, 1967, Корик Г.Г,1973, M.Swash, 1983, A.Zenicus, 1990, M.Kreuter,1998, MR.Hibbard, 2000), нарушение физиологического возбуждения (И.Б.Порудоминский, 1960, В.Д.Кочетков, 1967, R.Aloni, S.Katz, 1999, H.Schneider, 2007, М.Fode et al., 2012) – расстройства любрикации у женщин и эрекции у мужчин, и нарушения оргазма и эякуляции (И.Б.Порудоминский, 1960, П.И.Загородный, 1975, Г. С.Васильченко, 1983, G.Simpson, 2003, J.R.Georgiadis, 2009, M.Bonierbale, 2013)). Для сексуальных нарушений диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а (Порудоминский И. Б.,1960, Белкин А.И., 1967, Хаит Н.З., 1993, Кришталь В.В., 2000). Гиполибидемия вследствие некоторых заболеваний головного мозга описана И.Б.Порудоминский,1960, M.Kreuter,1998, MR.Hibbard, 2000, H.Schneider, 2007).

Недостаточно изучены особенности клинической картины и динамических изменений сексуальных расстройств после ЧМТ. Дифференцированный подход к определению различных вариантов половых дисфункций (изолированных и комбинированных) представлен лишь фрагментарно.

В последнее время появляется все больше работ, связанных с изучением сексуальной функции в совокупности с другими последствиями ЧМТ (двигательная активность, социальное функционирование, нейропсихологические и психиатрические аспекты и т.д.) (K.Sjgren,1983, N.D.Zasler, 1991, S.H.Ducharme,2007, M.Sandhaug, 2010, Sander AM,2013, J.A.Moreno, 2013, I.SolisMarcos,2014), но нет однозначного мнения об их вкладе в развитие сексуальных расстройств.

Несмотря на повышенный интерес к проблеме последствий ЧМТ в последнее время в связи с новыми методами исследования (M.E.Sandel et al, 1996, Aloni R, Katz S, 1999, Hibbard MR et al., 2000, Angelle M., 2011, Dyer K, 2013), недостаточное внимание уделяется восстановлению сексуальной функции.

Разнообразие патогенетических механизмов сексуальных нарушений, уязвимость половой функции при различных последствиях ЧМТ требует их учета в разработке лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуальной функции, улучшение качества жизни. Основная трудность лечения такого рода сексуальных расстройств обусловлена сложностью их этиопатогенетических механизмов, а также заинтересованностью клиникоморфологических структур головного мозга (И.Б.Порудоминский, 1960, Г.С.Васильченко, 1983).

Вопросы необходимости реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуального здоровья, изучаются, в основном, в зарубежных исследованиях, однако представленные сведения недостаточно полно отражают картину патологии, уделяется мало внимания этапности терапии и дифференцированности подхода к лечению сексуальных нарушений (M.R.Hibbard et al., 2000, M.Angelle, 2011, K.Dyer, 2013, E Bellamkonda, 2014).

Таким образом, учитывая частоту наблюдаемых сексуальных дисфункций в посттравматическом периоде, недостаточные данные о механизмах развития этих нарушений, многообразие сопровождающих ЧМТ последствий, проблема остается не полностью изученной.

Степень разработанности темы исследования Проблема сексуальных расстройств, возникающих у мужчин после черепномозговой травмы, в отечественной психиатрии в полной мере не поднималась до настоящего времени. Ввиду появления различных последствий в посттравматическом периоде пациенты с сексуальными нарушениями обращаются к врачу редко вследствие актуальности их соматического здоровья. Их лечение, как правило, ограничивается терапией основного заболевания или рекомендациями по коррекции психофармакотерапии. Психотерапевтической работе отводится недостаточное внимание. В связи с этим данная тема требует подробного изучения для улучшения качества помощи данному контингенту больных.

Цель исследования: на основании изученных психопатологических расстройств и особенностей формирования сексуальных нарушений у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы разработать эффективные лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сексуальными нарушениями.

Задачи исследования:

Выявление сексуальных дисфункций у больных, перенесших травму Изучение психопатологических расстройств, а также их влияния на сексуальные функции у больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Изучение связи между сексуальными нарушениями у больных, нейровизуализационными характеристиками и локализацией травмы головного мозга (с использованием данных МРТ, КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, ЭЭГ).

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами, перенесших черепно- мозговую травму.

Научная новизна работы В работе впервые изучены психопатологические расстройства и сексуальные дисфункции, возникающие после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проведено сопоставление особенностей характера, течения и локализации полученной травмы, личностных особенностей, психопатологической симптоматики с сексуальными характеристиками больных.

Впервые оценена роль факторов (локализации патологического очага, варианта половой конституции, тревожности, депрессивной симптоматики) в генезе сексуальных дисфункций.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные данные об особенностях сексуальных нарушений при последствиях ЧМТ расширяют и дополняют имеющиеся литературные сведения. В результате исследования показано, что на сексуальную функцию в посттравматическом периоде влияют последствия ЧМТ, в т.ч. психопатологическая симптоматика. Выявлена высокая значимость аффективных нарушений, тревожной симптоматики в рамках психоорганического синдрома для развития сексуального расстройства, парных дисгармоний. Показано, что характеристики травмы (локализация, тяжесть) оказывают влияние на сексуальную функцию.

Установленные закономерности возникновения сексуальных нарушений у больных, которые перенесли ЧМТ, дают основание прогнозировать появление дисфункций, что позволяет раннее включение специфической терапии, направленной на нормализацию половой функции, в схему реабилитационных мероприятий.

Обследовано 104 больных мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст составил 34,2+ 9 лет. Средний возраст получения травмы был 29,6 + 8,7 лет, Средняя продолжительность посттравматического периода составила 4,5 + 4,5 года, варьировала от 1 года до 25 лет.

Исследование проводилось в период с 2010 по 2013г. на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации.

Пациенты находились в стационарных условиях в отделениях ЦПРиН.

В ходе работы были опрошены ближайшие родственники, в т.ч. супруги, партнеры и родители 104 пациентов, и изучена медицинская документация всех пациентов. Клиническая диагностика и отбор пациентов проводился на основании диагностических критериев сексуальных расстройств, а также на основании критериев МКБ-10.

Критерии включения: 1) наличие в анамнезе сведений о перенесенной ЧМТ, диагноз. F07.0 Расстройство личности органической этиологии; F07. Постконтузионный синдром; 2) длительность посттравматического периода – более 1 года; 3) наличие жалоб сексуального характера; 4) информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись эндокринные, соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства (эндогенные, циклотимические);

неврологическая патология (инсульт, опухоль головного мозга, энцефалиты).

Длительность наблюдения составила 45 дней, тестирование пациентов проводилось в момент поступления и приблизительно на 41 день госпитализации.

В исследовании применялись следующие методы:

клинико-психопатологический метод: психиатрическое обследование, шкала SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised), опросник депрессивности Э.Бека (Beck Depression Inventory — BDI), шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина (STAI);

клинико-сексологический метод: анамнестические сведения о больном, квантифицированная шкала сексуальной формулы мужской – СФМ, шкала векторного определения половой конституции мужчин;

клинико-психометрический метод: Мюнхенский личностный тест (МЛТ) (Von Zerrsen, 1988);

тест - опросник удовлетворенности браком (В.В.Столин, Т.Л.Романова, Г.П.Бутенко, 1984.);

нейропсихологический метод исследования высших психических функций;

дополнительные методы исследования: нейровизуализационный метод (магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, компьютерная томография (КТ) головного мозга); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и транскраниальная допплерогарфия (ТКДГ) сосудов головного мозга;

статистический (с использованием пакета прикладных программ Statistica версия 8.0): метод одномерной и многомерной статистики: описательная статистика, оценка достоверности различия средней (U-критерий МаннаУитни, метод Краскела-Уоллиса, критерий Уилкоксона), корреляционный анализ по Спирмену, множественная регрессия.

1. Сексуальные нарушения у мужчин с отдаленными последствиями ЧМТ могут наблюдаться на протяжении всего посттравматического периода.

2. Ведущим расстройством у мужчин с отдаленными последствиями черепномозговой травмы является снижение полового влечения за счет астенических проявлений, аффективной патологии.

3. На развитие сексуальных нарушений оказывают влияние особенности повреждения головного мозга (локализация патологического очага, характер травмы).

4. Психопатологическая симптоматика после травмы у мужчин с сексуальными расстройствами наиболее часто проявляется депрессивным и депрессивнотревожным синдромами.

5. Ранняя диагностика и лечение сексуальных нарушений у мужчин в отдаленном периоде ЧМТ в рамках комплексной нейрореабилитации увеличивают эффективность проводимой терапии, улучшают социальную адаптацию, качество жизни пациентов.

6. Речевые нарушения отрицательно влияют все компоненты полового цикла, приводят к семейно-сексуальным дисгармониям, ухудшая коммуникативные способности.

Степень достоверности и апробация результатов Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечены подробным изучением психического состояния и анамнеза 104 больных с использованием медицинской документации, современных клинико-психопатологических, психометрических, диагностических инструментов, статистических методов, применяемых для обработки полученных данных. Диссертация апробирована мая 2013г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клиникопатогенетические проблемы психиатрии» отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра, отдела психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимости, отдела терапии психических заболеваний, отдела психиатрической эндокринологии, отдела суицидологии, отдела экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи, отделения психотерапии и консультативной психиатрии, ФГБУ «МНИИП» Минздрава России. Данные диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», в г.Казань (13-15 сентября 2012), на Международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации в Вене (27- октября 2013), V Национальном конгрессе по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье- фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества», в г.Москве (11-13 декабря 2013г.).

Публикации результатов исследования Основные результаты диссертации изложены в 17 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает литературных источников, из них- 72 отечественных и 98 иностранных авторов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

В течении ЧМТ выделяют несколько периодов: острый, промежуточный, резидуальный периоды, последний составляет 6-12 месяцев, при тяжелых ушибах головного мозга возможно и дольше; период стойких остаточных явлений (Л.Б.Лихтерман, 2002). В соответствии с длительностью посттравматического периода все пациенты были разделены на 3 группы. Такое распределение позволило оценить все проявления половой функции в зависимости от давности полученной травмы. В первую группу были включены больные, которые перенесли ЧМТ не менее года назад. Вторую группу составили пациенты с посттравматическим периодом 2-3 года. Третья группа состояла из пациентов, которые перенесли травму 3 года назад и более. Распределение больных по группам таким образом проводилось эмпирически.

Особенности социального функционирования, характер занятости определяли причину ЧМТ. Основными являлись бытовая травма (52,9%), дорожнотранспортное происшествие (31,7%) и огнестрельное ранение (11,5%). К другим причинам (3,8%) были отнесены спортивная травма, а также падение вследствие потери сознания.

В результате дорожно-транспортных происшествий пострадал самый молодой контингент обследованных (33,3%%). Меньше всего потерпевших в результате аварии пришлось на возрастную категорию от 40 до 50 лет. (6,1%).

Среди всей выборки максимальное число пациентов (24 человека) было тех, кто получил ЧМТ в быту в возрасте от 30 до 39 лет. Наименьшее число людей с бытовой травмой было в возрастной группе 40-50 лет (7,3%).

Исследование половой конституции у мужчин показало, что 19 мужчин (18,3%) имели слабую половую конституцию (1.9% с очень слабой, 16,3- со слабой), 80 пациентов (76,9%) были со средней ПК (у 24,1%-ослабленный вариант средней половой конституции, у 32,6%- средняя, у 8,7%- сильный вариант средней ПК) и у 5респондентов (4,8%) определена сильная половая конституция.

Сексологическое обследование 104 пациентов выявило, что средний балл по шкале «Сексуальная формула мужская» (СФМ) в первой группе составил 22,3+ 5, баллов, во II группе -23,5+ 6,2 балла и в III-20,7+ 5,4 при максимальном результатебаллов. При этом нарушение сексуальной функции наблюдалось по всем векторам СФМ.

Продолжительность сексуального расстройства оценивалась со слов пациентов, т.е. имела субъективное значение. Изначально жалобы сексуального характера предъявляли не все пациенты исследуемой группы- 46 из 104 человек, что составило 44,2%. Однако при сексологическом обследовании был выявлен широкий спектр расстройств различной степени выраженности. Пациенты, в основном, не хотели придавать сексуальной проблеме большое значение. Мужчины считали такие расстройства преходящими и не обращались за квалифицированной помощью, т.к. приоритетным после ЧМТ оставалось соматическое здоровье.

У большинства мужчин было выявлено сниженное сексуальное влечение (табл.1). Пациенты со слабой половой конституцией спокойно переживали абстинентный период в половой жизни. При этом сексуальная предприимчивость у мужчин со слабым вариантом половой конституции оставалась на низком уровне даже при наличии постоянного полового партнера. Также снижению сексуального влечения на фоне слабой половой конституции способствовало наличие физического дефекта (парезы, параличи), речевого расстройства различной степени выраженности. Учитывая физиологические особенности копулятивного цикла следует отметить, что гиполибидемия патогенетически приводила и к эректильной дисфункции, и к оргазмическим нарушениям. У некоторых мужчин наблюдались установки, препятствующие половой жизни. В первой группе это было обусловлено еще и ятрогенным фактором. В ходе беседы пациенты отмечали, что они воздерживались от сексуальной активности в течение одного года по рекомендации врача-нейрохирурга, врача-невролога. Несколько пациентов самостоятельно принимали решение об ограничении половой жизни.

Таблица 1. Сексуальные расстройства в группах (СВ) влечение (ПВ) дисфункция (ЭД) семяизвержения (ЗС) семяизвержение (УС) Сексуальные проявления в отдаленном посттравматическом периоде имели неоднозначный характер. В первой группе, несмотря на высокую потребность в сексуальной активности (2,3+1), половую предприимчивость осуществляли не все пациенты (1,5+ 1,1). В третьей группе эта разница была более выраженной.

Обусловлено это не только физическими причинами, но и психопатологической симптоматикой. Сексуальные дисфункции в первой группе отмечались больше полугода, у некоторых- с начала половой жизни (1,5+ 0,8). Это обусловлено отсутствием постоянных партнерских отношений, становлением сексуальной активности и затруднениями в начале половой жизни, которые расценивались пациентами, как сексуальные дисфункции.

Половая активность во многом зависит от наличия постоянного партнера.

Только 56 (53,8%) мужчин имели перманентные партнерские отношения (брак, совместное проживание, постоянная партнерша). Остальные имели кратковременные сексуальные контакты (36%), или не вели партнерскую половую жизнь на момент исследования (10,2% мужчин).

В результате анкетирования при помощи опросника удовлетворенности браком ни один пациент не ответил на вопросы анкеты с вариантом «абсолютно неблагоприятные». В первой группе из 7 пациентов, состоящих в перманентных партнерских отношениях, 28,6% оценили их с результатом как «переходные», столько же - как «скорее благоприятные». Благоприятные отношения были у 42,9% пар.

Большинство пациентов второй группы (15 (46,4%)) отметили отношения как «переходные». Ответы 5 мужчин (14,3%) были соотнесены, как «скорее благоприятные», столько же было благоприятных отношений. Всего 4 мужчин (10,7%) отметили свои отношения как неблагоприятные. И по 2 результата (7,2%) пришлось на «скорее неблагоприятные» и «абсолютно благоприятные». Такое распределение результатов анкетирования говорит о нарастающем кризисе в отношениях пар в этот период после травмы. Здесь же отмечается рост случаев разводов.

В третьей группе по 3 (27,3%) человека отметили свои отношения как «неблагоприятные» и «скорее неблагоприятные». 2 (18,2%) оценили как «скорее неблагоприятные», столько же «абсолютно благоприятных» пар. Промежуточный вариант «переходный» был в одном случае (9,1%). Несмотря на такие данные обращает внимание большее количество разводов и одиноких мужчин в этой группе.

Корреляционный анализ показателей СФМ и результатов опроса при помощи анкеты Столина показал, что в первой группе отмечалось отрицательное влияние дисгармоничных отношений на все компоненты либидо. Негативное влияние также приводило к снижению частоты половых отправлений, удовлетворенности половой жизнью, раннему развитию сексуальной дисфункции. Прямая взаимосвязь свидетельствовала об увеличении продолжительности полового акта. Во второй группе увеличение балла по шкале (дисгармоничные отношения в паре) приводило к снижению потребности в половых актах. В третьей группе показатель оргастичности по СФМ «настроение после проведения полового акта»

отрицательно коррелировал с выраженностью дисгармонии в паре.

Анализ сексуальных дисфункций с учетом локализации патологического очага в головном мозге (по данным КТ и МРТ) показал, что более выражены