На правах рукописи

Линаск Лариса Ивановна

Диагностика и лечение болезней шейки матки

при персистенции папилломавирусной инфекции

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Григорьева Елена Евгеньевна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Прилепская Вера Николаевна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России Белокриницкая Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «15» сентября 2014 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научной библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лебедева Марина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), в последние годы привлекает особое внимание в связи со значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя (Роговская С.И., 2011). Заболевания шейки матки у молодых нерожавших женщин связаны с биологической незрелостью эпителия шейки матки, небольшим промежутком времени от менархе до начала половой жизни, высокой распространенностью сексуальнотрансмиссивных инфекций (Рудакова Е.Б., 2011; Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2012; Прилепская В.Н. и соавт., 2013; Moscicki A.B., 2008; Trottier H., 2008). По современным представлениям, длительная персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) рассматривается как этиологический фактор дисплазии шейки матки, с высоким риском последующей злокачественной трансформации поражений, что подтверждено работами отечественных и зарубежных исследователей (Прилепская В.Н. и соавт., 2010; Юсупова О.Н., 2011; Branca M., 2012; Cohen D., 2012; Peto J., 2012). По результатам отечественных исследований, среднее время элиминации ВПЧ в возрасте 18-25 лет составляет от 1,5 до 2 лет у каждой второй пациентки (Роговская С.И. и соавт., 2008). Актуализация проблемы объясняется не только отсутствием организованного цитологического скрининга на рак шейки матки (РШМ) в России, в связи с чем вызван рост заболеваемости, но и существенным его «омоложением»: каждый пятый рак диагностируется в возрастной группе от 15 до 39 лет, а 42,4% выявленных CIN II CIN III приходятся на возраст до 35 лет (Клинышкова Т.В. и соавт., 2013).

Согласно критериям ВОЗ, CDC и Европейским рекомендациям, для лечения как клинических проявлений ВПЧ - инфекции, так и ассоциированных с ней заболеваний (в первую очередь CIN II- III), применяют деструктивные методы. До настоящего времени не существует единого мнения по тактике ведения CIN I ввиду регресса данного заболевания и частых осложнений хирургического воздействия (Роговская С.И., 2013, Клинышкова Т.В. и соавт., 2013).

Спорным остается вопрос о целесообразности назначения иммуномодулирующих препаратов (Борзенко Е.В., 2009; Товстановская В.А. и соавт., 2013).

Имеется достаточное число исследований по изучению эффективности иммунотерапии при ПВИ, но, зачастую, подбор ее проводится эмпирически, без учета иммунологического статуса организма. В связи с этим представляет интерес комплексное изучение состояния иммунитета, в частности, определение лимфоидных клеток, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов в периферической крови в условиях развития инфекционного процесса.

Несмотря на достаточное количество исследований, обосновывающих рациональность различных деструктивных воздействий на шейку матки при персистенции ВПЧ более 2-х лет, вопросы снижения рецидивов за счет иммуномодулирующей терапии в комплексе с деструктивным лечением остаются во многом открытыми (Прилепская В.Н. и соавт., 2009; Овсянкина Н.Л., 2011).

В связи с этим исследование, направленное на определение рациональных методов диагностики и обоснование дифференцированного подхода к лечению заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, у молодых нерожавших женщин является актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, у молодых нерожавших женщин.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека, а также кольпоскопические, цитологические и гистологические особенности заболеваний шейки матки, ассоциированных с данной инфекцией, у молодых нерожавших женщин.

2. Оценить состояние биоценоза влагалища при папилломавирусной инфекции у молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

3. Определить прогностическую значимость онкомаркеров E7, p16ink4a, Ki 67, вирусной нагрузки для выделения группы риска по развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии у молодых нерожавших женщин.

4. Исследовать наиболее значимые показатели состояния иммунитета (функционально-метаболическую активность фагоцитов по НСТ-тесту, фагоцитарный индекс, популяцию лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов) у молодых нерожавших женщин с заболеваниями шейки матки в зависимости от наличия или отсутствия вируса папилломы человека и на фоне иммуномодулирующей терапии.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного комплексного метода лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекции, у молодых нерожавших женщин.

Научная новизна исследования Расширены представления о роли ВПЧ в генезе заболеваний шейки матки при проведении полного клинического исследования с изучением онкомаркеров E7, p16ink4a, Ki 67, вирусной нагрузки у молодых нерожавших женщин.

Выявлены изменения наиболее значимых показателей состояния иммунитета при доброкачественных заболеваниях шейки матки и персистенции ВПЧ.

Применение иммуномодулирующей терапии способствует нормализации функционально-метаболической активности фагоцитов (с использованием НСТ–теста), фагоцитарного индекса до нормальных величин, повышению индекса стимуляции (НСТ ст./ НСТ сп.), процентного и абсолютного содержания популяций лимфоцитов CD16+, CD56+, CD20+, иммуноглобулина А.

Научно обоснован деструктивный подход к лечению доброкачественных заболеваний шейки матки при персистенции ВПЧ и его отсутствии.

Показана значимость как социально-биологических факторов риска, так и клинического, молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического, гистологического анализа для выделения группы риска с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ у молодых нерожавших женщин.

На основании выявления ВПЧ (его типа), определения вирусной нагрузки, маркеров пролиферации p16ink4a или онкобелка E7 можно составить прогноз развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии у молодых нерожавших женщин и определить тактику ведения больных.

Разработаны и апробированы алгоритмы диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, у молодых нерожавших женщин.

Установлено повышение клинической эффективности на основании разработанного алгоритма диагностики и дифференцированного подхода (деструкция или консервативная тактика) к лечению заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

1. В группу риска по развитию доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, входят молодые нерожавшие женщины с полигамностью половых отношений, с промежутком времени от менархе до начала половой жизни до 2-х лет, в анамнезе которых имеется указание на воспалительные заболевания половых органов (вагиниты, эндометриты).

2. С целью диагностики предраковых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин в комплексное обследование необходимо включать наряду с традиционными исследованиями (кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, гистологическое исследования, ПЦР диагностика) определение вирусной нагрузки, в случае высокой вирусной нагрузки – определение биомаркеров (p16ink4a, E7).

3. Иммунологическое исследование с определением параметров иммунной системы (НСТ-теста, фагоцитарного индекса, популяций лимфоцитов CD16+, CD56+, CD20+, концентрации иммуноглобулина А) необходимо для обоснования иммуномодулирующей терапии, которая позволяет ускорить элиминацию вируса и улучшить результат лечения.

4. Дифференцированный подход, основанный на результатах комплексной оценки состояния шейки матки у нерожавших женщин с папилломавирусной инфекцией, позволяет повысить клиническую эффективность проводимой терапии, четко обосновать показания и целесообразность деструктивного метода лечения и иммуномодулирующей терапии.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на объединённом заседании проблемной комиссии «Здоровье матери, женщины и ребенка» и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 1, кафедры акушерства и гинекологии № 2, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры педиатрии № 2, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул, 2013), на Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины» (Белокуриха, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России («Мать и Дитя», Москва, 30 сентября - 2 октября 2008г), краевой научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин» (Барнаул, 2010), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011).

Личный вклад соискателя состоит в его непосредственном участии во всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических обследований, лабораторных и инструментальных методов исследования, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов основных результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, которые рекомендованы ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены и используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), женских консультаций города Барнаула. По материалам диссертации читаются лекции, проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов, кафедре педиатрии № 2 ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 132 отечественных и 112 зарубежных источников. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 1 рисунком и 26 снимками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе представлены результаты клинических наблюдений, лабораторно-инструментальных исследований и лечения 281 пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки. В зависимости от наличия или отсутствия инфицирования ВПЧ, пациентки были распределены на две клинические группы: I группа - 141 пациентка с доброкачественными заболеваниями шейки матки и ВПЧ, II группа - 140 пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки без ВПЧ. Группу контроля составили 33 молодые нерожавшие женщины, не имеющие в настоящее время патологических изменений экзоцервикса.

Критерии включения пациенток в группы исследования: возраст от 18 до 25 лет, наличие доброкачественных заболеваний шейки матки (N72 - воспалительные болезни шейки матки, N88.0 - лейкоплакия шейки матки, N88.8 – другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки), вне беременности.

Критерии исключения пациенток из групп исследования: ранее леченные доброкачественные заболевания шейки матки (лейкоплакия, цервициты), использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), прием лекарственных препаратов (иммуномодуляторов системного и местного действия), которые могут повлиять на течение основного заболевания. Критерии включения пациенток в контрольную группу: отсутствие патологических изменений экзоцервикса.

Методы исследования Клинико-анамнестический метод: особенности преморбидного фона, сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные детские инфекции. Изучение специфических функций женского организма:

менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половой и репродуктивной (число беременностей, их исход), полового поведения, инфекций, передаваемых половым путем.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования.

Микробиологические исследования: бактериоскопическое исследование мазков содержимого влагалища и цервикального канала, которое окрашивали по Граму. Оценку общемикробной обсемененности вагинального и цервикального отделяемого проводили по 4 - балльной системе по числу микробных клеток. Молекулярно-биологическое исследование соскоба цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33), низкого онкогенного риска (6,11 типов) выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определяли количественную вирусную нагрузку ДНК ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в клиническом материале. Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis в клиническом материале проводили методом (ПЦР). Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium выявляли культуральным методом с определением диагностически значимого количества 104КОЕ/мл (набор Mycoplasma IST2 «BioMerieux», Франция).

Кольпоскопический метод исследования: кольпоскопию проводили с помощью кольпоскопа «Олимпус – 500» (Япония), обеспечивающего 30-кратное увеличение. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике с использованием эпителиальных тестов пробы с 3% уксусной кислотой и пробы с раствором Люголя.

Цитологическое исследование мазков проводили по методике Паппенгейма. Для приготовления цитологических препаратов использовали жидкостную цитологию. Микроскопию проводили на световом микроскопе NIKON Eclipse E400 с видеокамерой JVC TK- C1380E с выводом на экран монитора компьютера.

Для гистологического исследования биоптатов шейки матки, приготовленные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, выполняли в патологоанатомическом отделении ГКБУЗ «Городская больница №11, г. Барнаул».

Выявление онкобелка E7 вируса папилломы человека 16 и 18 типов проводили с помощью набора «E7-ВПЧ 16/18-диагност» методом иммуноферментного анализа.

Иммуноцитохимическое исследование: определяли онкомаркеры p16ink4a и Ki67 с использованием набора «CINtec cytology Kit» (MTM Laboratories, Германия).

Иммунологическое исследование крови включало определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций. Иммунофенотипирование популяций лимфоцитов периферической крови осуществляли путем измерения на цитофлюориметре фирмы EPICS XL COULTER. Определяли содержание лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+ CD20+, рассчитывали соотношение CD4+/CD8+ иммунорегуляторный индекс (ИРТ). Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) исследовали иммуноферментным методом. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса размером 1,45 мкм. Цитотоксическая функция нейтрофилов была оценена в тесте восстановления красителя нитросинего тетразоля (HCT-тест). Для оценки резервной бактерицидности нейтрофилов (стимулированный HCT/спонтанный HCT) применяли индуцированный HCT - тест с добавлением пирогенала.

Статистический анализ данных был осуществлен с использованием пакета Statistica 6.1. Проверку соответствия распределения эмпирических данных нормальному распределению для переменных, выраженных в интервальной шкале или шкале отношений, осуществляли с использованием теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для представления данных, распределенных по нормальному закону, были использованы следующие показатели: среднее значение, ошибка среднего значения, стандартное отклонение. Рассчитывали 95% доверительные интервалы анализируемых показателей (M±m), где М средняя арифметическая показателя, а±m - ошибка средней. Сравнительный анализ независимых групп больных проводили с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков с нормальным распределением. В случае, когда распределение признака не соответствовало закону нормального распределения, сравнительный анализ проводили с помощью критерия МаннаУитни для двух независимых групп и с помощью критерия Краскела-Уоллиса для нескольких независимых групп. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Категориальные переменные были представлены в виде относительных частот или четырехпольных таблиц. Различие между группами по изучаемым показателям выявляли с помощью z-критерия нормального распределения в случае, когда выборки были достаточно большими и ожидаемые частоты оказывались больше 5, а переменные были представлены в виде относительных частот (%). Когда данные были представлены в виде четырехпольных таблиц, применяли критерий 2 хиквадрат, либо хи-квадрат с поправкой Йетса. Если же ожидаемые частоты в четырехпольных таблицах оказывались менее 5, то для оценки достоверности различия использовали точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2008–2011 гг. нами обследована 281 пациентка с доброкачественными заболеваниями шейки матки и 33 пациентки группы контроля. Средний возраст обследованных женщин составил 20 лет, в I группе - 20,73±2, лет, во II группе - 20,83±2,24 лет, в группе контроля - 20,5±2,36, без статистически значимых различий по группам (p>0,05).

Жалобы на патологические выделения из половых путей предъявляли 55,09% пациенток. Выделения носили различный характер: слизисто-гнойные, водянистые или обильные бели молочного характера с неприятным запахом.

Жжение, зуд и/ или дискомфорт в области вульвы отмечали 27,70% пациенток.

Болевые ощущения в нижних отделах живота ноющего характера, усиливающиеся перед менструацией, беспокоили 11,15% пациенток.

Возраст менархе в исследуемых группах и группе контроля составил 12,94±1,5, 12,63±1,38 и 12,55±1,37 лет соответственно, без статистически значимых различий (p>0,05). Средняя продолжительность менструального цикла и длительность менструального кровотечения в группах сравнения не имели статистических различий. Аборты в анамнезе были у 22 (15,60%) пациенток с ВПЧ и у 24 (17,14%) пациенток без ВПЧ, в контрольной группе абортов не было (p>0,05). Роды в анамнезе отсутствовали.

Возраст начала половой жизни составил 16,04±1,37, 16,06±1,44, 16,3±1, лет соответственно, без статистически значимых различий (p>0,05).

Установлено, что 64,60% пациенток в группе с ВПЧ имели более трех половых партнера, что в 1,5 раза чаще по сравнению с теми у кого ВПЧ отсутствовал (29,97%). На одну пациентку в группе инфицированных ВПЧ приходилось 2,99±1,5 партнера, в группе сравнения - 2,06±1,3 партнера, в группе контроля