На правах рукописи

НАУМОВ

Сергей Михайлович

РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ АОРТО-УСТЬЕВЫХ

ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013 год

Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.

академика Б.В. Петровского» РАМН

Научный руководитель:

С.А. Абугов Д.м.н., профессор

Официальные оппоненты д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и терапии ПМГМУ С.А. Кондрашин им. И.М. Сеченова д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский Б.А. Руденко центр профилактической медицины»

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. академика А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится 8 октября 2013 года на заседании Диссертационного Совета (Д.001.027.02) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.

академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: Москва, Абрикосовский пер., дом

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан 1 августа 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Э.А. Годжелло.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение ишемической болезни сердца значимое, обширное и – перспективное направление современной медицины как в практическом, научном, так и в социальном плане. Повсеместное распространение болезни, а также высокий уровень заболеваемости среди населения, позволили накопить значительный опыт в решении данной проблемы. Современные подходы доказательной медицины позволяют систематизировать полученные результаты многочисленных разобщённых исследований и сделать лечение пациентов более качественным и полноценным.(С.А. Абугов 2006г., Б.Г.

Алекян 2012г., Л.А. Бокерия 2012г, Бюллетень WHO 2012г.).

Одним из первых методов лечения ишемической болезни сердца являлась медикаментозная терапия. Впоследствии стали возникать хирургические методы лечения ИБС, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). (Caracciolo EA. 1995, Wassef K. 2012г.). В начале своего пути ЧКВ имело ограниченное применение, но разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняющимся рутинно в рядовых медицинских учреждениях. (Serruys P., 1994г., Schofer J.

2003г.). Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий, при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при аорто-устьевом поражении коронарных артерий приходится сталкиваться с определёнными трудностями. В первую очередь это связано с особенностями строения устья, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительно-тканных элементов в данном месте придаёт поражениям устья особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилятации и высокий процент «обратного спадения» артерии.

(Rissanen V. 1975г., Stewart J. 1987, Jokhi P. 2009г.), Также данный вид поражения создаёт известные проблемы катетеризации проводниковым катетером, возникают трудности с позиционированием и оптимальной имплантацией стента. Вследствие этих особенностей при ангиопластике и стентировании устьевых поражений по сравнению со стентированием других сегментов коронарного дерева чаще возникают неоптимальное позиционирование и неполное раскрытие стентов, выше частота диссекций коронарной артерии, возможно появление такого грозного осложнения как распространение расслойки на синус аорты. В отдалённом периоде после стентирования устьевых поражений наблюдается более высокий процент рестенозирования. (Ellis S. 1998г. Iakovou I. 2003г., Mavromatis K. 2007г.).

Отдельное место среди устьевых поражений занимает поражения устья ствола ЛКА. Длительное время данная локализация поражений являлась противопоказанием для выполнения ЧКВ. Прогресс современной науки и инструментария позволил осуществить техническую возможность стентирования ствола ЛКА, а внедрение стентов с лекарственным покрытием сделало отдалённые результаты ЧКВ сопоставимыми с результатами АКШ.

Устьевое поражение ствола ЛКА имеет ряд отличительных особенностей от поражений тела и бифуркации ствола ЛКА как в техническом плане, так и в плане отдалённых результатов (Marcelo M Sanmartin 2007, PTCA ACC/AHA/SCAI 2011г.). Существует ограниченное количество публикаций, изучающие вмешательства при устьевом поражении ствола ЛКА.

На данный момент в современной литературе нет убедительных данных о результатах стентирования при аорто-устьевых поражениях ПКА и ствола ЛКА. Существующие данные в большинстве случаев представляют собой разрозненные нерандомизированные исследования, которые устарели в виду совершенствования научно-технического прогресса, что делает актуальным и перспективным дальнейшее изучение данной проблемы.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности и безопасности коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных с ишемической болезнью сердца при устьевых поражениях коронарных артерий.

1. Сравнить госпитальные результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ПКА по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

2. Сравнить отдалённые результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ПКА по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

3. Сравнить госпитальные результаты у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

4. Сравнить отдалённые результаты и качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС при устьевых поражениях ПКА и ствола ЛКА. В проведенной работе было показано, что коронарная ангиопластика является безопасным вмешательством при устьевых поражениях коронарных артерий.

Впервые в стране проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий (на примере ПКА) по сравнению со стентированием линейного поражения коронарного русла (на примере среднего сегмента ПКА) с применением стентов с лекарственным покрытием.

Впервые в стране проведено сравнение клинической эффективности и безопасности стентирования и операции АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА.

Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов стентирования устьевых поражений ПКА по сравнению со стентированием неустьевых поражений ПКА с использованием стентов с лекарственным покрытием показал эффективность и безопасность вмешательств на устьях коронарных артерий.

Сравнение результатов ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА показал, что ЧКВ является полноценной альтернативой классическому хирургическому лечению при данном виде патологии.

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.

академика Б.В. Петровского» РАМН.

Основные положения и результаты работы были изложены в виде тезисов на шестнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2010 г. и семнадцатом всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012 г, и виде доклада на семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012г.

Официальная апробация диссертации была проведена на объединённой конференции отдела рентгенохирургии и аритмологии 19 апреля 2013 года в Петровского» РАМН.

По теме выполненной диссертационной работы опубликовано 4 научных работы, в. т.ч. 2 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, включая таблиц, 16 рисунков и 5 графиков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Всего в исследование на ретро- и проспективной основе были включены пациентов с ишемической болезнью сердца.

В первой части нашего исследования количество больных с поражением ПКА составило 117 человек. Коронарная ангиопластика и стентирование было выполнено 64 (54,7%) пациентам с поражением среднего сегмента ПКА и 53 (45,3%) пациентам с устьевым поражением ПКА.

Критерием деления на группе послужила локализация поражения в ПКА.

В группу Iа вошли 53 пациента, которым было выполнено стентирование устьевых поражения ПКА. В группу IIа вошли 64 пациента, которым было выполнено стентирование в среднем сегменте ПКА. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. (см. таблицу №2).

Во второй части нашего исследования количество больных, с устьевым поражением ствола ЛКА составила 43 пациента. Из них 21 (48,8%) пациенту было выполнено стентирование ствола ЛКА, а 22 (51,2%) пациентам операция аорто-коронарного шунтирования.

Критерием деления на группы являлся выбор метода ревасукляризации для каждого конкретного пациента. Так в группу Ib вошли 21 пациент с поражением устья ствола ЛКА, которым было выполнено стентирование. В группу IIb вошли 22 пациента, методом реваскуляризации для которых была выбрана операция АКШ. Всем пациентам группы Ib выполнялась реваскуляризация миокарда стенами с лекарственным покрытием (Promus Element, TAXUS, Boston Scientific; Cypher, Cordis, Johnson and Johnson, Endeavor, Endeavor Resolute, Medtronic). Во всех случаях выполнялось стентирование «незащищённого» ствола ЛКА. Имплантация стентов в ряде случаев осуществлялась под контролем внутрисосудистого ультразвука ( случаев ЧКВ, что составило 28,6%). При выполнении ВСУЗИ оценивался референсный диаметр ствола ЛКА проксимальнее месте стеноза для выбора размера стента. После имплантации стента оценивались полнота его раскрытия, аппозиция, отсутствие дефектов интимы по краям, а также полнота покрытия устья ствола ЛКА. В группу коронарного шунтирования включались пациенты, имеющие поражения не только в устье ствола ЛКА, но и в ПКА, ОА и ПНА. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. (см. таблицу №2).

Характеристики групп. Группа стентирования ПКА.

Пол Инфаркт миокарда в 24 (45,2%) 27 (42,2%) p=0, анамнезе Локализация поражения ПКА поражения Характеристики групп. Группа аорто-устьевого поражения ствола ЛКА.

Пол Локализация поражения ВСУЗИ Гиперхолестеринемия 15 (71,4%) 12(54,5%) p=0, по CCS После полного клинико-инструментального обследования больным выполнялась коронарная ангиопластика и стентирование или АКШ.

Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали время нахождения больного в клинике со дня проведения ЧКВ или АКШ и до дня выписки.

В госпитальном периоде в первой части исследования оценивали частоту достижения ангиографического и клинического успеха.

Под ангиографическим успехом понимали наличие остаточного стеноза