На правах рукописи

ИВАНОВ ПЕТР ВЛАДИМИРОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ В

ПРАКТИКУ НОВЫХ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САРАТОВ – 2013 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра стоматологии терапевтической; заведующий кафедрой.

Сысолятин Святослав Павлович, доктор медицинских наук, профессор; клиника «Орто Спайн», Москва; отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии; заведующий отделением.

Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра стоматологии ортопедической; заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.Н.

Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » октября 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта представляют собой важную проблему современной стоматологии ввиду многофакторной этиологии, сложности патогенеза, кратковременности результатов большинства лечебных мероприятий (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Барер Г.М. и соавт., 2006; Цепов Л.М. и соавт., 2010; Абаев З.

М.,2012).

При лечении генерализованного пародонтита (ГП) важнейшими задачами являются купирование процессов воспаления и обеспечение оптимальных процессов репаративной регенерации костной ткани альвеолярного отростка челюсти, утраченных в результате воспалительной резорбции (Янушевич О.О., 2001; Сербулов В. В., 2007; Модина Т.Н., Маклакова И.С., 2012). Несмотря на многообразие материалов, применяемых для восстановления костной ткани, многофакторное влияние на процесс остеорегенерации не всегда позволяет достичь прогнозируемого результата.

Сложнейшей проблемой является применение методов направленной регенерации в условиях инфицированных тканей при воспалительных заболеваниях пародонта, что зачастую оказывается неэффективным (Исмоилов А.А., 2010; Сорокина М.А., 2012). В большинстве случаев применяемые в настоящее время аллогенные, ксеногенные и аллопластические материалы не обладают антибактериальными и противовоспалительными свойствами, не имеют иммуностимулирующего эффекта, что позволило бы значительно улучшить процессы остеоиндукции в инфицированной костной ране (Дробышев А.Ю., 2002; Белозеров М.Н., 2003; Панин A.M., 2004; Ручьева Н.В., 2009; Васильев М.Г., 2011; Мингазева А.З., Кравец О.Н., Гончаров А.В., 2012). Кроме того, не всегда возможно надежно фиксировать остеопластические материалы в костной полости, что нередко ведет к инфицированию костной раны и в итоге к образованию мягкотканного регенерата. В связи с этим поиск более эффективных средств направленной тканевой регенерации до настоящего времени сохраняет свою актуальность (Грудянов А.И. с соавт., 2003; Кузьмин М.И., 2011; Гурин А.Н., 2012). Решением вышеозначенной проблемы представляется разработка комплексной программы лечебных мероприятий и методов оценки ее эффективности с помощью новейших биосовместимых, резорбируемых препаратов с повышенной ранозаживляющей активностью и адгезией к костной ткани при генерализованных воспалительно-деструктивных процессах в тканях пародонта.

Цель исследования: дать патогенетическое обоснование и внедрить в клиническую практику новые регенеративные методы лечения генерализованного пародонтита.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта среди жителей г. Пензы и Пензенской области;

провести анализ потребности в пародонтологическом лечении.

2. Исследовать на экспериментальной модели генерализованного пародонтита потенциальные возможности реализации экспресс-оценки состояния тканей пародонта как биомедицинских объектов с ионным типом проводимости в реальном масштабе времени с использованием джоульметрического метода; определить взаимосвязь джоульметрических характеристик с величиной воспалительных изменений тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.

';

3. Определить взаимосвязь между динамикой изменения уровней провоспалительных (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-1РА, ИЛ-10) цитокинов в жидкости пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата 8%-ного аскорбата хитозана и клиническими показателями степени тяжести заболевания.

4. Разработать комплексную систему оценки степени тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте и эффективности проводимой терапии генерализованного пародонтита путем мониторинга биологических и электрохимических процессов, протекающих в здоровых тканях и в очаге воспаления.

5. Изучить молекулярный механизм противовоспалительного действия препарата 8%-ного аскорбата хитозана и провести клинико-лабораторную оценку эффективности его местного применения в до- и послеоперационном периодах у больных генерализованным пародонтитом.

6. На экспериментальной модели генерализованного пародонтита оценить влияние остеопластического материала «Бол-Хитал» и ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» на состояние микроциркуляции в тканях пародонта и на процессы регенерации костной ткани с помощью ЛДФ, джоульметрического, иммуноферментного и гистоморфометрического методов.

7. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.

8. Клинически изучить эффективность сочетанного применения остеопластического материала «Бол-Хитал», ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» и препарата 8%-ного аскорбата хитозана у пациентов с генерализованным пародонтитом при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта.

9. Оценить эффективность комплексной программы лечебных мероприятий у больных генерализованным пародонтитом с применением новых регенеративных методов.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационного исследования.

Автор лично провел все клинические наблюдения, осуществил методы исследования (клиническое исследование состояния тканей пародонта, хирургическое лечение генерализованного пародонтита, исследование микроциркуляции, джоульметрическое исследование, забор материала для гистологического исследования и иммуноферментного анализа, статистическую обработку полученного материала), на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.

Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация.

Научная новизна В работе впервые:

- выявлена связь между изменением электрохимических характеристик тканей пародонта и развитием воспаления у пациентов с генерализованным пародонтитом и показана возможность экспресс-оценки состояния пародонта с помощью декомпозиционного джоульметрического метода;

- разработана комплексная система оценки степени тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте и эффективности проводимой терапии генерализованного пародонтита путем мониторинга биологических и электрохимических процессов, протекающих в очаге воспаления;

- изучена с помощью метода ИФА динамика колебаний уровней про- и противоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата 8%-ного аскорбата хитозана и предложен вероятный механизм его противовоспалительного действия;

- исследовано на модели воспроизведенного генерализованного пародонтита с помощью комплекса методов влияние остеопластического материала «Бол-Хитал» на динамику процессов репарации костной ткани;

- показана возможность применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации костной ткани;

остеопластического материала «Бол-Хитал» в сочетании с ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант» и местным применением 8%-ного аскорбата хитозана в до- и послеоперационный периоды В работе предложены каппа оригинальной конструкции (положительное решение о выдаче патента на полезную модель по заявке №2013114286/14 от 16.05.2013) для проведения аппликаций лекарственных средств на десну, которая позволяет обеспечить оптимальную концентрацию препарата и необходимую экспозицию; устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии (патент РФ на полезную модель №98894 от 10.11.2010); новый способ инфраорбитальной анестезии (патент РФ на изобретение №2427393 от 27.08.2011); новый способ обработки поверхности металлических дентальных имплантатов (патент РФ на изобретение № 007106279/02(006825) от 19.02.2007 г.).

Практическая значимость Представлена комплексная программа неинвазивной диагностики заболеваний пародонта и динамического наблюдения за состоянием всего пародонтального комплекса с применением оригинального метода оценки электрохимических свойств тканей пародонта в норме и при патологии с помощью прямой джоульметрии, что позволяет выявлять наличие биохимических и биоэлектрических изменений в тканях пародонта, вызванных воспалительными процессами.

Предложены молекулярный механизм терапевтического действия и клиническое обоснование противовоспалительного эффекта гелеподобного препарата 8%-ного аскорбата хитозана. Определена взаимосвязь между динамикой изменения уровня провоспалительных (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-1ра, ИЛ-10) цитокинов в жидкости пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата 8%-ного аскорбата хитозана и клиническими показателями степени тяжести заболевания.

Доказано на модели воспроизведенного генерализованного пародонтита, что применение остеопластического материала «Бол-Хитал» и ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации костной ткани ускоряет процессы остеорепарации, а в сочетании с местным применением 8%-ного аскорбата хитозана позволяет добиться стабильных ближайших и отдаленных результатов.

Для стоматологической практики разработана комплексная программа лечебных мероприятий у больных генерализованным пародонтитом с применением новых регенеративных методов, позволяющих добиться стабильной ремиссии. Сформулированы показания к широкому клиническому применению и внедрены в клиническую практику остеопластический материал на основе хитозан-альгинатного комплекса «Бол-Хитал» и барьерная мембрана «Кардиоплант» в комбинации с препаратом 8%-ного аскорбата хитозана.

1. Потребность в пародонтологической помощи населения г. Пензы и Пензенской области в возрасте 35-44 года достигает 81%, в возрастной группе от 65 лет – 92% при интенсивности поражения воспалительным процессом 5,4±0,3 секстантов полости рта.

2. Декомпозиционный джоульметрический метод позволяет в реальном масштабе времени оценить степень воспалительных изменений в тканях пародонта.

3. Противовоспалительное действие препарата 8%-ного аскорбата хитозана обусловлено супрессией продукции ФНО-.

4. Клинико-лабораторная оценка применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны показала высокую эффективность при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.

5. Сочетанное применение остеопластического материала на основе хитозан-альгинатного комплекса «Бол-Хитал», ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» и препарата 8%-ного аскорбата хитозана при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта обеспечивает достижение стабильной ремиссии у пациентов с генерализованным пародонтитом.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007);

IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); XXII международном симпозиуме «Новые технологии в образовании, науке и экономике» (Испания, 2008); Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); IX Международной научно-технической конференция «Новые информационные технологии и системы» (Пенза, 2010); Региональной конференции «Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии» (Пенза, 2011);

I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»

(Пенза, 2013); на совместном заседании кафедр стоматологии, физиологии человека и анатомии человека МИ ПГУ (Пенза, 2013); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» (Саратов, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, в том числе 20 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, монографии, 3 учебно-методических пособия; получено 3 патента на изобретения и полезную модель.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику учебной работы кафедры стоматологии общей практики и стоматологии терапевтической ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России при изучении дисциплин «Стоматология общей практики» (интернатура), «Стоматология терапевтическая» (ординатура); в учебный процесс кафедры «Стоматология» ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» при изучении дисциплины «Терапевтическая стоматология»; в практику научной работы кафедры стоматологии общей практики и стоматологии терапевтической ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, в практику научной работы кафедры «Стоматология» ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» в рамках научного направления «Современные методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта»; в учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, в практику лечебной работы стоматологических клиник г. Пензы: ООО «ЕвроДент», ООО «Алладин», ООО «Бастом».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из источников – 284 отечественных и 99 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 80 рисунками, в том числе 45 макро- и микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, проведенные в период с 2006 по 2013 гг., которые были проведены в два этапа: первый этап включал проведение эксперимента на лабораторных животных; второй этап – обследование и лечение пациентов с генерализованным пародонтитом. Исследование получило одобрение этического комитета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»

Минздрава России.

Образцы препарата 8%-ного аскорбата хитозана были предоставлены специалистами Отдела высокомолекулярных соединений ОНИ НС и БС при ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г.

Чернышевского». Гелеподобную форму получали смешением 8%-ного водного раствора аскорбиновой кислоты с порошком пищевого хитозана со средневязкостной молекулярной массой ( ) 39,5 кДа и степенью деацетилирования (СД) 79 мольн.% (производство ЗАО «Биопрогресс», Россия). Испытания стандартных образцов на биологическую безопасность проводили на базе Отдела биологических исследований ФГБУ «ГосНИИПНЭ» в соответствии со стандартами: ГОСТ ИСО 10993.5- «Оценка биологического действия медицинских изделий Ч.5. Исследования на цитотоксичность: методы in vitro»; ГОСТ ИСО 10993.3-2009 «Оценка биологического действия медицинских изделий. Ч.3. Исследование генотоксичности, канцерогенности и токсического действия на репродуктивную функцию».

Остеопластический материал «Бол-Хитал» был предоставлен сотрудниками ГБОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Препарат представляет собой сублимированную массу светло-кремового цвета, содержащую 2%-ный аскорбат хитозана ( =300- кDа и СД свыше 95%) и (в расчете на 1 г сухого аскорбата хитозана) 10 мг хондроитинсерной кислоты, 10 мг гиалуроновой кислоты, 2,5 мг гепарина, 100 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 1% альгинат натрия в соотношении: аскорбат хитозана - альгинат натрия 1:1. (Патенты РФ № 2229858, №2240770, №2228164, №2301064, №2309748, №2311181).

Медицинские испытания остеопластического материала «Бол-Хитал» были проведены на базе КрасГМА им. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Децеллюлированная ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант»

была разработана на предприятии ООО «Кардиоплант» в тесном сотрудничестве с НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова Минздравсоцразвития РФ, МГУ им. М.В. Ломоносова - патент на изобретение №2197818 «Способ подготовки биоткани для ксенопротезирования» (Бурцев П.Ю., Бурцева Е.В., 2001).

Испытания стандартных образцов на биологическую безопасность проводили в ИЦ Медицинских изделий ФГУ «НИИТ», ИЛ «Биомир» и ИО Росмедтехнологий в соответствии с документами: стандарты серии ГОСТ ИСО 10993-99 «Оценка биологического действия Медицинских изделий»

(исследование изделий, взаимодействующих с кровью; исследование на цитотоксичность - методы: исследование местного действия после имплантации; исследование раздражающего и сенсибилизирующего действий).

При постановке твердофазного иммуноферментного анализа на планшетном автоматическом фотометре Stat Fax 4200 («Awareness Technology», США) использовали наборы реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) и rabbit ELISA Kits, Cusabio Biotech Co., Ltd.

Экспериментальное моделирование пародонтита у кроликов и методы При работе с экспериментальными животными руководствовались приказом Минздрава СССР №755 от 12.08.1977 г., Федеральным законом № 52 «О животном мире» от 24.04.1995г., «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (ETS № 123 от 18.03.1986г.) и требованиями Европейской конвенции по защите лабораторных животных.

Объектом экспериментального исследования послужили половозрелых кроликов породы «шиншилла» массой 2600 - 3000 г, у которых моделировали генерализованный пародонтит. Для воспроизведения воспаления в тканях пародонта использовали модификацию лигатурного метода моделирования пародонтита, предложенную А.И. Воложиным, С.И.

Виноградовой (1993). Под общей анестезией (ксилан - 0,2 мл в/м, золитил мл в/м) ввязывали тонкую шелковую лигатуру на десну вокруг резцов на нижней челюсти. Лигатуру удаляли через 14 дней, а в зоне воспроизведенного пародонтита формировали костный дефект диаметром 1, мм.

Далее экспериментальных животных разделили на 5 групп (по кроликов), которым под общей анестезией были выполнены следующие вмешательства: в 1-й группе (отрицательный контроль) - ведение костной раны под кровяным сгустком; во 2-й группе - заполнение костного дефекта остеопластическим материалом «Бол-Хитал»; в 3-й группе – изоляция костного дефекта с помощью ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны; в 4-й группе – местная терапия с использованием гелеподобного препарата 8%-ного аскорбата хитозана; в 5-й группе – комплексная терапия с применением остеопластического материала «Бол-хитал», ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» и препарата 8%-ного аскорбата хитозана.

Схема проведения эксперимента у кроликов с воспроизведенным пародонтитом включала в себя изучение (до начала эксперимента, на 3-и, 7-е, 14-е, 21-е, 28-е и на 56-е сутки после оперативного вмешательства) вольтамперных характеристик тканей пародонта; показателей микроциркуляции; концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови; а также рентгенологическое и гистоморфологическое исследования фрагмента нижней челюсти в области костного дефекта.

Твердофазный иммуноферментный анализ сыворотки крови кроликов был выполнен на базе Отдела биологических исследований ФГБУ «Государственный научно-исследовательский институт промышленной экологии» (Саратов). Концентрации цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и ИНФ определяли согласно инструкциям, прилагаемым к наборам rabbit ELISA Kits, Cusabio Biotech Co., Ltd.

осуществляли прижизненно путем снятия величины работы тока (РТ) с помощью диагностического исследовательского комплекса, состоящего из прибора для проведения джоульметрического эксперимента ДИК (изготовитель ФГУП ПО «СТАРТ», г.Пенза) и неинвазивного двухэлектродного датчика. Полученные данные обрабатывали с помощью специализированной компьютерной программы IPC 2000.

Состояние микроциркуляции в тканях проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора ЛАККв исполнении 4 (НПП Лазма, Москва). Определяли величину среднего потока крови в интервале времени (М), характеризующую увеличение или уменьшение перфузии; коэффициент вариаций (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов; параметр, определяющий колебания потока эритроцитов ().

Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы кроликов проводили с помощью радиовизиографии (Schik Technologies Inc., США) и высокочастотной рентгеновской стоматологической установки XGenusDC (de Gotzen, Италия).

Гистоморфологические исследования были выполнены на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко. Для исследования из опыта выводили по 3 кролика на 7-е, 14, 21, 28 и 56-е сутки и извлекали фрагменты нижней челюсти, включающие область костного дефекта.

Полученный материал фиксировали в 7%-ном формалине.

Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон. Для микроморфометрии проводили микросъемку 10 репрезентативных полей зрения при увеличении 100, 200 и 400 на микроскопе Leica DM-1000 с помощью фотокамеры Nikon.

Изучение микроскопического строения проводили на персональном компьютере с использованием специализированных программ «Image Tool v.3.0», «Digimizer v2.2.0.1» и «WCIF ImageJ».

Исследование распространенности и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в Пензенском регионе было проведено по методике ВОЗ (ВОЗ, 1995). Объектом исследования послужили 750 жителей г. Пензы и Пензенской области в возрасте от 35 до 75 лет. Для оценки распространенности и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта использовали коммунальный периодонтальный индекс CPI (Community Periodontal Index) (ВОЗ, 1995).

На втором этапе было проведено проспективное исследование человек: 56 пациентов с диагнозом ХГП легкой степени, 60 - средней степени и 64 пациента с диагнозом генерализованный пародонтит тяжелой степени, а также 20 практически здоровых лиц с интактным пародонтом (табл. 1).

Характеристика групп пациентов, включенных в исследование Длительность заболевания (лет) 4,7±0,40 6,3±0,35 7,5±0, Частота обострений (кол-во/3 мес) 0,8±0,01 1,2±0,03 1,5±0, Критерии включения пациентов в исследование: возраст – от 20 до лет; достоверный диагноз ХГП; информированное согласие пациента.

Средний возраст обследованных лиц составил 41,5±0,85 года.

Критерии исключения: наличие острой коронарной патологии, онкологические заболевания любой локализации, недавно перенесенное оперативное вмешательство; отказ больного от обследования. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Диагностика заболеваний пародонта базировалась на основании общепринятых клинических и индексных критериев в соответствии с классификацией, принятой на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов включало в себя определение индекса зубного налета (Silness J., 1964; Loe H., 1967), интенсивности кровоточивости десневой борозды зондовой пробой (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлла (Cowell I., 1975), глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ), патологической подвижности зубов по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезаpa (Flesar T.J. еt al., 1980), степени поражения фуркаций по методу Тарноу-Флетчера (Tarnow D., Fletcher P., 1984); папиллярномаргинально-альвеолярный индекс - РМА (Shour I., Massler M., 1947), модифицированного Parma C. (1960), пародонтальный индекс (PI, Russel А., 1967). Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы проводили с помощью ортопантомограмм, прицельных рентгеновских снимков, радиовизиографии и компьютерной томографии с оценкой структуры, формы и высоты межальвеолярных перегородок; типа резорбции костной ткани;

вовлечения фуркаций; степени минерализации губчатого слоя.

Степень воспаления тканей пародонта оценивали также на основании вольтамперных характеристик (РТ); показателей микроциркуляции (М величины среднего потока крови в интервале времени, Kv - коэффициента вариаций, - колебания потока эритроцитов; SО2 - относительного насыщения кислородом крови микроциркуляторного русла; Vr - объемного кровенаполнения ткани); уровней провоспалительных (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1РА, ИЛ-10) в жидкости пародонтальных карманов пациентов. Концентрацию цитокинов определяли согласно инструкциям, прилагаемым к наборам реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия).

Оценку результатов комплексной терапии пациентов с ВЗП осуществляли через 1, 6, и 12 месяцев.

Методы лечения генерализованного пародонтита Всем пациентам проводили комплексное лечение генерализованного пародонтита. Предоперационная подготовка включала в себя нормализацию индивидуальной гигиены полости; проведение профессиональной гигиены;

функциональное избирательное пришлифовывание зубов; антисептическую и антибактериальную обработку пародонтальных карманов.

50 пациентов с ХГП легкой и средней степени были рандомизированы на две подгруппы: в первой (25 человек) проводили традиционную предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов; во второй (25 человек) – на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применяли противовоспалительные аппликации препарата 8%-ного аскорбата хитозана. Аппликации препарата 8%-ного аскорбата хитозана на десневой край на этапе предоперационной подготовки осуществляли с помощью каппы оригинальной конструкции (решение о выдаче патента на полезную модель №2013114286/14 от 16.05.2013), которая позволяет обеспечить оптимальную концентрацию препарата и необходимую экспозицию. Курс лечения составлял 10 ежедневных аппликаций по 15 мин раз в день. Противовоспалительное действие препарата рассматривали как редукцию индекса РМА и определяли по формуле:

где Э –эффективность противовоспалительного действия, а индексы РМА(1) и РМА(2) относятся к осмотру до и после терапии.

Хирургическое лечение пациентов с ХГП легкой степени (54 человека) подразумевало проведение открытого кюретажа способом Лемецкой– Козловской (1981). В послеоперационном периоде проводили курс противовоспалительной терапии с использованием аппликаций на десневой край в области оперативного вмешательства 8%-ного аскорбата хитозана.

Курс лечения составлял 7 ежедневных аппликаций по 15 мин 1 раз в день.

У 124 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней проводили лоскутные операции по методу, предложенному А. Цешинским, Р.Видманом, Р.Нейманом (1974) в модификации – с применением техники направленной тканевой регенерации. Лоскут расщепляли для удаления пораженной и грануляционной тканей, корни зубов и костные дефекты альвеолярного отростка обрабатывали ультразвуком, заполняли трансплантатом полностью и устанавливали мембрану, отделяющую эпителиальный лоскут от трансплантата.

Вспомогательные операции проводили при наличии факторов, влияющих на развитие патологического процесса в тканях пародонта:

пластика уздечек губ и уздечки языка, вестибулопластика, устранение одиночных рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки свода преддверия полости рта.

В послеоперационном периоде выполняли тщательную щадящую гигиену полости рта; антисептические ротовые ванночки; по-показаниямантибактериальную терапию. Поддерживающая терапия проводилась каждые 6 месяцев и включала в себя профессиональную гигиену полости рта; по показаниям - устранение местных раздражающих факторов; функциональное избирательное пришлифовывание; кюретаж пародонтальных карманов.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью параметрического и непараметрического анализов с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 8.0 for Windows»

(StatSoft-Russia) и Microsoft Office Exelle 2007. Количественные показатели представлены в виде M ± m, где M – среднеарифметическое значение, а m – стандартная ошибка средней. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении переменных) и U-критерия Манна-Уитни (в случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова-Смирнова.

Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента корреляции рангов Спирмена (r). Критический уровень значимости был принят p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование состояния тканей пародонта у 750 жителей г. Пензы и Пензенской области в возрасте от 35 до 75 лет выявило наибольшую распространенность симптомов воспалительных заболеваний в возрастной группе от 65 и более лет – 92% и в возрасте 35-44 года - 81%. При этом сегменты с зубным камнем (46%) преобладали над сегментами с кровоточивостью (18%). Исследование интенсивности воспалительного процесса в тканях пародонта показало, что 5,4±0,3 секстантов полости рта поражены воспалительным процессом, из них кровоточивость десен имела место в 4,4±0,2 секстантах, а зубной камень - в 1,90±0,2.

Полученные результаты сопоставимы с общероссийскими (Кузьмина Э.М., 2007) и свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди взрослого населения Пензенского региона, что обусловливает высокую потребность в проведении профилактических и лечебных пародонтологических мероприятиях.

Поскольку цель ВОЗ по пародонтологическому здоровью в Европе - к году не менее 2 здоровых секстантов в возрасте 35-44 года, то остро встает задача разработки неинвазивных методов диагностики воспаления тканей пародонта и поиска новых эффективных и доступных препаратов для широкого внедрения в стоматологическую практику.

Метод оценки электрохимических свойств тканей пародонта в В качестве перспективного неинвазивного метода диагностической оценки состояния тканей пародонта может быть использован метод прямой джоульметрии, достоинствами которого являются простота, доступность и малая себестоимость. В основе метода лежит регистрация значений работы, затрачиваемой внешним источником электрической энергии на электрохимические преобразования (диссоциацию) молекул тканевых электролитов, таких как белки, нуклеиновые кислоты и др. в межэлектродном пространстве двухэлектродного датчика. В зависимости от фазы воспалительного процесса (альтеративной, экссудативной или электрофизиологические изменения. Так, на стадии альтерации в зоне воспаления происходят изменения структуры клеток и межклеточного вещества тканей, сопровождающиеся умеренным отклонением физикохимических параметров (рН, осмоляльности жидкости, трансмембранного распределения ионов). При этом сначала наблюдается повышение электропроводимости тканей и значений работы тока (РТ) за счет преобладания вазодилатации, а затем, начиная с момента набухания клеток и уменьшения межклеточных пространств, происходит рост совокупной сопротивляемости тканей и, соответственно, снижение значений РТ. В фазе экссудации за счет повышения проницаемости сосудов в зоне воспаления происходит накопление жидкой части крови, содержащей значительное количество веществ, способных к распаду на ионы под действием внешнего электрического поля. Электропроводимость тканей при этом возрастает, а количество вещества, прореагировавшего в электрохимической реакции, пропорционально количеству электричества, пропущенного через наложенные электроды. При этом значения РТ достигают максимального уровня. И, наконец, в завершающей, пролиферативной фазе воспалительного процесса происходит постепенное замещение очага альтерации здоровыми тканями, их электропроводимость восстанавливается до физиологической нормы, что выражается в падении значений РТ.

На первом этапе исследования было проведено обследование человек с интактным пародонтом (по 10 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет). В результате были определены оптимальные с точки зрения воспроизводимости данных и снижения влияния шумов параметры воздействия тока на ткани пародонта: величина рабочего тока составила 10 мкА, а время воздействия тока - 16 сек. Установлено, что у лиц с интактным пародонтом значения РТ находятся в интервале 110-155 мкДж (табл.2).

Показатель работы тока (РТ) у лиц с интактным пародонтом и № Численность, Состояние тканей Среднее значение Среднее значение Примечание: * - статистически значимое различие с нормой (U-критерий Манна-Уитни,