На правах рукописи

РЕДЬКО

Андрей Николаевич

СОЦИАЛЬНО ОПАСНАЯ ПАТОЛОГИЯ

КАК ПРОБЛЕМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006 4

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Войцехович Борис Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна;

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

Ведущая организация: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы МЗ и СР РФ

Защита состоится « 29 » декабря 2006 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г.

Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан «27» ноября 2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Преодоление негативных тенденций здоровья населения России является ключевым компонентом устойчивого экономического и социального развития нашей страны, фактором национальной безопасности (В.В.Путин, 2003, 2005, 2006). Менее чем за 10 лет страна перешла от тезиса о «социальной однородности здоровья» к его жесткой социальной обусловленности, социальной дифференциации и поляризации (Е.П.Какорина, 1999; Т.М.Максимова с соавт., 2001, 2004; Б.А.Войцехович, 2003; Ю.П.Лисицын, 2003; В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова, 2003; А.С.Киселев, 2004; А.Л.Линденбратен, 2005;

О.П.Щепин, 2006). При этом отмечается, что «здоровье людей, его критерии, пути сохранения и укрепления в сложных социально-экономических условиях нашей жизни - практически полностью выпали из сферы интересов современной медицины и здравоохранения России» (В.А.Миняев, Н.И.Вишняков, 2003), а «…учения, концепции о здоровье и особенно общественном, значительно отстали от учений о патологии» (Ю.П.Лисицын, 2002).

Здоровье населения и экономика страны с развитием общества становятся все более обусловленными и неотделимыми в своем влиянии на численность и качество народонаселения (О.П.Щепин, В.К.Овчаров, 2003, 2004; В.А.Медик, В.К.Юрьев, 2003; Ю.В.Михайлова, И.М.Сон, С.А.Леонов, 2006). При этом отсутствуют объективные критерии оценки общественного здоровья и механизмы выработки политических, экономических приоритетов по его улучшению (В.А.Медик, 2001), отмечается недостаточность и несовершенство правового обеспечения охраны здоровья (А.И.Вялков с соавт., 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2005). Общепризнанно, что нуждаются в развитии методологические подходы к оценкам общественного и группового здоровья, на основе которых можно было бы сформировать позитивные критерии целевой функции по охране здоровья (В.П. Корчагин, 1997; А.Г.Сердюков, 2000; Е.А.Тишук, 2002;

2003; В.О.Щепин, 2003; C. Murray, 1996; WHO, 1997, 2002, 2004).

В последнее время проблемы здоровья населения неоднократно рассматривались в связи с укреплением безопасности страны, разработкой неотложных мер по поддержанию здоровья менее защищенных групп населения в сложных условиях социально-экономических преобразований. Все аспекты деятельности государства, как общественного института, утрачивают свой смысл, если процессы депопуляции, социальной дезадаптации, ухудшения здоровья населения выходят изпод контроля и приобретают характер необратимых.

Необходимость новых подходов подтверждена постановлением Правительства РФ № 715 от 1 декабря 2004 г., утвердившим перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Однако круг изменений показателей здоровья населения России, представляющих угрозу дальнейшему социально-экономическому развитию страны, значительно шире. Среди интегральных критериев уровня достижения целей Национального проекта «Здоровье» Министерство здравоохранения и социального развития РФ делает особый акцент на показатели ожидаемой продолжительности жизни. В этой связи нуждаются в уточнении региональные особенности динамики смертности от ведущих причин, особенно в трудоспособном возрасте. Углубленного рассмотрения заслуживает смертность населения от несчастных случаев, отравлений и травм, относимая к категории предотвратимой (Ю.В.Михайлова, В.Г.Семенова, В.Н.Боровков, 2002; Э.Р.Салахов, Е.П.Какорина, 2004; А.Д.Калоев, А.Д.Соломонов, В.И.Дмитриев, 2005). В России, в отличие от западных стран, неблагоприятные процессы смертности концентрируются в определенных социальных стратах на фоне общего ухудшения ситуации (В.К.Овчаров, Т.М.Максимова, В.Б.Белов, 2002; В.Г.Семенова, 2005; Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова, 2006;

D.A.Leon, V.M.Shkolnikov, 1998). Радикальные социально-экономические изменения в стране привели к появлению новых факторов и групп риска, которые недостаточно изучены. Изменение региональных пропорций смертности и формирование специфичных для отдельных территорий приоритетов в области снижения смертности требует в каждом случае самостоятельного рассмотрения.

Неблагоприятная демографическая ситуация сопровождается ростом и широким распространением заболеваний, относящихся к категории социально обусловленных. Несмотря на значительное число научных работ, посвященных медико-социальным аспектам и современным особенностям туберкулеза, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, психических расстройств, алкоголизма и наркоманий, большинство из них носит монотематический характер, фрагментарный по отношению к проблеме в целом. Остаются не решенными вопросы интеграции в профилактике и оказании медицинской помощи населению при социально обусловленных заболеваниях (В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, И.М.Сон, 2004).

Нуждаются в уточнении параллели в изменениях демографических показателей, смертности и распространенности социально обусловленных болезней. Это диктует особую значимость обоснования спектра социально опасной патологии для выработки политических, правовых и организационных решений по ее снижению и профилактике. Потребность в концептуальных решениях, объединенных в рамках единой стратегии, обусловлена острой необходимостью укрепления общественного здоровья, снижения медико-социальных угроз безопасности и устойчивого развития общества.

Цель исследования: научное обоснование закономерностей формирования социально опасной патологии в современных условиях и разработка концептуальных подходов к созданию интегральной системы ее мониторинга, предотвращения медико-социальной опасности и профилактики.

Задачи исследования:

- дать методологическое обоснование понятию «социально опасная патология» и разработать комплексную программу по ее изучению;

- оценить особенности современных медико-демографических процессов и установить специфику формирования регионального профиля смертности в Краснодарском крае;

- дать комплексную характеристику смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов, а также углубленно исследовать смертность от отравлений алкоголем и наркотиками, самоубийств;

- выявить закономерности распространения социально обусловленных инфекций на моделях туберкулеза, ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов и сифилиса.

- дать характеристику современным тенденциям психических заболеваний, психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ;

- определить общие закономерности формирования социально опасной патологии;

- разработать концептуальные основы стратегии улучшения показателей общественного здоровья, оптимизации мониторинга, профилактики и снижения социально опасной патологии.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Предложен новый концептуальный подход к оценке ключевых проблем воспроизводства и охраны здоровья населения. Впервые научно обосновано содержание понятия «социально опасная патология», его структура и критерии отнесения.

Разработана методология анализа, включающая совокупность методических приемов, позволяющих на основании использования различных источников данных восстановить истинные масштабы проблем, выявить источники искажения информации и пути их устранения. Впервые на основе математического моделирования и прогнозирования разработаны методики: восстановления истинных масштабов алкогольной компоненты в смертности от травм и отравлений; моделирования масштабов и структуры алкогольного потребления; моделирования уровней и динамики заболеваемости туберкулезом в однородных социальных группах; мониторинга социального портрета самоубийцы; оценки потенциала эпидемии ВИЧ-инфекции с учетом процессов среди отдельных групп населения.

Опираясь на новое концептуальное видение проблемы и разработанную методологию исследования, были получены новые научные результаты в отношении распространенности социально опасной патологии, ее тенденций и прогноза, механизмов формирования, а также социально значимых последствий для развития населения региона. Получены новые данные об особенностях медикодемографических процессов в Краснодарском крае и установлена специфика региональных тенденций общей смертности и смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. Дана углубленная оценка смертности от отравлений алкоголем и наркотиками, самоубийств. Дополнены теоретические представления об эпидемиологических параллелях, медицинской, социальной и экономической значимости социально опасной патологии, конкретизированы факторы и контингенты риска.

Обоснована стратегия укрепления общественного здоровья и профилактики социально опасной патологии на региональном уровне и ее информационное обеспечение. В рамках общей стратегии развития региона предложены приоритетные направления, организационные мероприятия и механизмы реализации комплексной программы по улучшению здоровья населения, совершенствованию системы мониторинга, профилактики и снижения уровня социально опасной патологии.

Практическая значимость исследования и внедрение в практику.

На основании проведенного комплексного исследования разработаны и апробированы:

- методические подходы и рекомендации по совершенствованию изучения здоровья населения;

- концептуальные основы стратегии улучшения показателей общественного здоровья, оптимизации мониторинга, профилактики и снижения уровня социально опасной патологии;

- дополнения и поправки к законодательным и нормативным актам в сфере здравоохранения федерального уровня, Краснодарского края и Республики Адыгея.

Разработанные методические подходы могут быть применены в практике медико-социальных исследований в других регионах страны, а выявленные закономерности формирования социально опасной патологии могут быть экстраполированы на другие территории Российской Федерации.

Полученные данные были использованы при подготовке ряда законодательных и правительственных документов, методических рекомендаций и пособий, организационно-методических и программно-целевых документов на федеральном, региональном, территориальном и учрежденческом уровнях. Аналитические материалы диссертационного исследования использовались при разработке, утверждении и реализации:

- региональных целевых программ в области охраны здоровья населения («Вакцинопрофилактика», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Краснодарском крае», «Комплексная программа противодействия злоупотребления наркотическими средствами и их незаконному обороту по Краснодарскому краю», «Сельское здравоохранение»);

- Закона Краснодарского края № 937-КЗ от 25 октября 2005 года «Об основных направлениях профилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании на территории Краснодарского края»;

- «Стратегии развития здравоохранения Краснодарского края в 2006 году и на период до 2010 года»;

- «Стратегии развития Краснодарского края до 2020 года».

Результаты исследования представлены в виде публикаций и докладов на различных международных, Всероссийских и региональных конференциях.

Материалы исследования применяются в деятельности органов и учреждений практического здравоохранения Краснодарского края, Республики Адыгея и Южного федерального округа, медицинских учреждений Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН России), МВД России, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс, используются в лекционном курсе и проведении практических занятий на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, социальной медицины ФПК и ППС, психиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 работ, из них монографии, 14 публикаций в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК РФ, а также другие журнальные статьи и публикации, отражающие участие в международных, всероссийских, межрегиональных и региональных конференциях.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VI международной конференции «Экология и здоровье человека. Экологическое образование. Математические модели и информационные технологии» (Краснодар, 2001), третьей и шестой международных конференциях «Здоровье и образование XXI века» (Москва, 2002; 2005), международных конференциях «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005), «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧинфекцией» (Москва, 2005), «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006), всероссийской научно-практической конференции заведующих кафедрами организационного профиля «Актуальные вопросы преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения» (Анапа, 1999), на всероссийских научно-практических конференциях «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002), «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения (Москва, 2003), «Российское село в XXI веке: проблемы и перспективы» (Москва-Краснодар, 2004), «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2005); «Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006); межрегиональных научно-практических конференциях «Экология, наука, образование» (Краснодар, 1998, 2000), «Теоретические и прикладные аспекты проблемы здоровья населения Северного Кавказа»

(Майкоп, 2002), «Южно-российский регион: потенциал и перспективы» (Краснодар, 2004), «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Ростовна-Дону – Краснодар – Геленджик, 2005), на региональных научно-практической конференциях «Развитие социально-культурной сферы Кубани» (Краснодар, 1994), «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» (Краснодар, 2000), «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе» (Краснодар, 2002), «Социально-психологические и экономические аспекты развития Краснодарского края в современных условиях» (Краснодар, 2004), «Повышение экономической эффективности функционирования и управления социальной сферой региона в современных условиях» (Краснодар, 2005), юбилейных научных конференциях ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (2000, 2005).

Результаты исследования докладывались на Коллегиях Департамента здравоохранения Краснодарского края (2003, 2004, 2005, 2006), на заседаниях комитета по вопросам здравоохранения и социальной защиты населения Законодательного собрания Краснодарского края (2003, 2005), Коллегиях Министерства здравоохранения Республики Адыгея (2004, 2005), на совместном заседании лаборатории мониторинга общественного здоровья, отдела медико-социальных исследований, лаборатории генетики и сектора инновационных форм организации здравоохранения Краснодарского научного центра РАМН и администрации Краснодарского края (2002), на расширенных заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

(2002, 2003, 2004, 2005, 2006).

На заседании апробационного совета ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава», где был заслушан доклад автора, выступления рецензентов и после обсуждения, диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения социально опасной патологии среди населения Краснодарского края, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны статистические карты и учетные статистические формы по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, лично осуществил обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля личного участия автора в накоплении информации более 80 %, в обобщении и анализе материала до 100 %.

Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по совершенствованию системы информационно-аналитического обеспечения мониторинга социально опасной патологии, внедренных в работу органов управления здравоохранения и лечебных учреждений края, а также предложений, включенных в утвержденные и реализуемые территориальные целевые программы в области охраны здоровья населения. Подготовленные при непосредственном участии автора материалы использовались в работе Законодательного собрания Краснодарского края, департамента здравоохранения Краснодарского края, Министерства здравоохранения Республики Адыгея.

Отдельные фрагменты исследования выполнены совместно с сотрудниками ГУЗ «Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского края, на что имеются ссылки в диссертации и отражено в совместных публикациях. Автор выражает глубокую признательность и благодарность сотрудникам ГУЗ «Наркологический диспансер», ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1», ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края и другим учреждениям, где автор проводил исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Методология, программа и методика комплексного изучения социально опасной патологии.

- Региональная специфика демографической ситуации, смертности и распространенности социально опасной патологии в Краснодарском крае.

- Существующая информационная база не позволяет проводить комплексный мониторинг здоровья населения и социальных процессов. При формировании системы мониторинга социально опасной патологии необходимо тесно увязывать социально-экономическое развитие общественной формации с имеющимися информационными ресурсами.

- Разработанные модели и прогностические оценки существенно дополняют систему традиционного анализа и позволяют получить новые данные.

- Стратегия и комплекс мероприятий, направленных на совершенствование информационно-аналитического обеспечения мониторинга социально опасной патологии, создание интегральной системы ее профилактики и улучшение общественного здоровья.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной по теме диссертации литературы и приложений.

Текст диссертации изложен на 373 страницах машинописного текста, содержит таблиц, 37 рисунков и 5 схем. Библиографический указатель включает 365 источников литературы, в том числе 262 отечественных и 103 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость разработки проблемы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения работ отечественных и зарубежных исследователей представлен аналитический обзор современных тенденций здоровья населения России. Акцентировано внимание на увеличении негативных оценок количественного и качественного воспроизводства населения страны, сохраняющуюся депопуляцию, снижение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, напряженность в отношении социально обусловленных заболеваний. Каждая из указанных проблем расценивается многими исследователями как угроза национальной безопасности страны. Причем это касается как существующих уровней показателей, так и их тенденций. Дается анализ понятия «социальная безопасность» и рассматриваются различные подходы к ее оценке с использованием для этого показателей здоровья населения.

В обзоре показано, что экономические, политические и социальные изменения в Российской Федерации в течение последних лет носят многогранный характер и оказывают существенное влияние на все составляющие образа и качества жизни населения. Отечественными и зарубежными авторами отмечается целый ряд факторов, проявивших свое негативное влияние на здоровье населения России в ходе реформ. Это колоссальное отставание от европейского сообщества по уровню жизни, последствия социоэкономического стресса, социальная дезорганизация, духовное неблагополучие, высокие уровни и опасные формы потребления алкоголя и наркотиков, низкие установки самосохранного поведения населения, снижение государственных расходов на социальную сферу и здравоохранение. Одним из интегральных подходов к оценке происходящих процессов является гипотеза маргинализации населения России. В ряде публикаций авторы указывают, что за период реформ в стране успел сформироваться расширяющийся и воспроизводящий себя слой населения, живущий на грани или за чертой бедности, со всеми присущими поведенческими привычками и факторами риска.

Ключевое влияние на определение стратегии действий оказывают существующие взгляды на общественную (социальную) значимость различных видов патологии. Причем это имеет не только теоретическое значение, но и непосредственный выход в практику. Выделение группы таких состояний влечет приоритетную концентрацию усилий и ресурсов на борьбу с ними. В этой связи ряд проблем требуют научного анализа и пересмотра традиционных подходов к их решению.

В силу разных причин термины «социальная патология», «социальные болезни» приобрели некоторую размытость понятия и им на смену пришли другие категории. Среди них «социально обусловленные», «социально значимые» болезни, «социопатии», «заболевания, имеющие особо важное социальногигиеническое значение». Утверждение на уровне Правительства РФ перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих, носит, безусловно, прогрессивный характер. Однако термины «социально значимые заболевания» и «социально обусловленные заболевания» понятия не идентичные. В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, И.М.Сон (2004) отмечают, что «вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально обусловленным, до настоящего времени остается дискутабельным».

На основании проблемно-критического анализа различных подходов и экспертных оценок терминологических категорий, а также проведенного анализа тенденций здоровья населения России, впервые вводится понятие «социально опасной патологии». Предложены критерии отнесения заболеваний и травм к этой группе на основе оценки их влияния на устойчивое человеческое развитие общества и его безопасность, общности механизмов формирования и распространения (схема № 1.).

Во второй главе представлена концептуальная модель, программа и организация комплексного этапного медико-социального исследования.

Исследование проводилось в Краснодарском крае – наиболее крупном по численности проживающего населения субъекте Российской Федерации Южного Федерального округа, с численностью населения более 5,1 млн. человек.

Многообразие задач, поставленных для достижения цели исследования, сделало необходимым применение комплексной методики, включающей различные методы, используемые при изучении общественного здоровья и здравоохранения.

Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N Злокачественные (экспертное мнение) (предлагаемый подход) заболевания и травмы, уровень распространения которых:

несет угрозу устойчивому человеческому развитию общества и его безопасности;

обусловлен социально-экономической и психологической дезадаптацией населения и сконцентрирован в определенных социальных группах;

преимущественно связан с моделью поведения, стилем и образом жизни, представляющими угрозу жизни, здоровья и жизнедеятельности как для заболевшего, так и других членов общества и будущих поколений.

Схема № 1. Предлагаемые подходы к определению, структуре и критериям отнесения к социально опасной патологии.

В работе были применены следующие научные методы: контент-анализ, статистический, аналитический, медико-социологический, экономический, экспертных оценок, математического моделирования, системного анализа и организационного моделирования.

Для реализации задач исследования научный поиск проводился в несколько этапов. Программа, методы исследования, источники информации и объем наблюдений приведены на схеме № 2. В главе дана подробная характеристика каждого этапа исследования, обосновано применение различных методических подходов к сбору материала и его обработке, которые позволили описать данные, проверить гипотезы, измерить связь между явлениями. Исследование проводилось как на основе форм официальной статистической отчетности, первичных документов, так и специально разработанных в соответствии с программой исследования специальных статистических карт. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office XP, а также пакета «Statgraphics». Применялся комплекс современных математико-статистических методов: дисперсионный, корреляционный, факторный анализ, стандартизации, моделирования и прогнозирования. Полученные результаты графически интерпретированы различными видами диаграмм.

Все полученные статистические материалы были обработаны как с использованием стандартных, так и специально разработанных, в соответствии с техническим заданием автора, программ анализа.

В третьей главе представлены материалы изучения особенностей современных демографических процессов и углубленного анализа общей смертности в Краснодарском крае за 1969-2004 гг. Главными особенностями демографической ситуации в крае является значительный рост численности населения в течение последних 15 лет на фоне существенных отрицательных значений коэффициента естественного прироста и выраженного положительного миграционного сальдо.

В регионе сохраняется высокий удельный вес сельских жителей (46,6 %), значительно опережающий среднероссийский показатель (26,6 %). Имеет место преимущественный рост численности сельского населения в крае, обусловленный более активным вовлечением в процессы механической миграции сельских населенных пунктов. Примерно каждый седьмой из ныне постоянно проживающих жителей региона мигрировал в Краснодарский край в течение последних 15 лет (740-780 тыс. человек).

Программа, информационная база и методы исследования.

программы исследования 1. Аналитическое изучение и оценка состояния проблемы.

2. Оценка особенностей меаналитический формы по Краснодарскому краю (формы № документации дико-демографических проС-51, № С-52; № Т-2РН). (1969-2004 гг.) цессов и специфики формирования регионального профиля смертности в Краснодарском крае.

3.Комплексная характерианалитический, формы по Краснодарскому краю (формы № документации стика смертности от травм, отравлений и других поский, краевого бюро судебно-медицинской экспер- 19 750 случаев следствий воздействия внешних факторов; смертэкспертный, потреблении алкогольных напитков (1970- отравлениями ности от отравлений алко- математическое 2004), «Медицинское свидетельство о смер- алкоголем, голем и наркотиками, само- моделирование ти» (форма № 106-у-98), «Акт судебно- 352 случая 4. Выявление закономераналитический, зом» (ф. № 8), «Сведения о больных тубер- документации ностей распространения социально обусловленных инфекций на моделях тусистемный туберкулеза…» (ф.№ 89/у-туб), «Сведения о впервые выявберкулеза, ВИЧ-инфекции, 5. Характеристика совре- Статистический, «Сведения о заболеваниях психическими 60 единиц менных тенденций психиче- аналитический расстройствами и расстройствами поведе- документации ских расстройств, алкогогентах психически больных» (форма № 36), лизма, наркоманий, токсиСведения о заболеваниях наркологическими команий.

6. Интегральная оценка солиз, организаци- направлениях, включая авторские разработциально опасной патологии.

Разработка региональной стратегии укрепления общественного здоровья, оптимизации системы мониторинга, профилактики и снижения уровня социально опасной патологии.

Тенденции основных показателей воспроизводства населения в крае соответствуют закономерностям в целом по стране. Среднегодовой коэффициент естественной убыли населения в течение последних 10 лет превышает «–5 %0» с более высокими негативными значениями на селе. Некоторое увеличение рождаемости в течение 2000-2004 гг. связано со стабилизацией социально-экономического положения в стране и регионе, а также численным пополнением женщин репродуктивного возраста. Безусловная социальная опасность депопуляционных процессов может лишь частично компенсироваться миграционными потоками. Реализация комплекса мер по оптимизации миграционных потоков и демографической ситуации в Краснодарском крае требует участия не только местных органов власти, но и федеральных структур. При этом миграция должна носить регулируемый характер в связи с тем, что она создает не только определенную социальную дестабилизацию для постоянно проживавшего населения, но и носит дезадаптационный характер для мигрантов. Кроме того, высокая региональная миграционная нагрузка требует дополнительных мер по охране здоровья мигрантов, играющих существенную роль в дальнейшем воспроизводстве населения.

Необходимость достижения устойчивого баланса между показателями рождаемости и смертности, присущего экономически развитым странам, выдвигает на приоритетные позиции решение задач по радикальному снижению крайне высокой смертности населения, представляющей наибольшую угрозу российскому социуму и государству.

Комплексный анализ динамики смертности населения Краснодарского края за 1969-2004 гг. выявил общую трендовую направленность на увеличение показателей. Уровень смертности за весь период вырос по стандартизованному коэффициенту на 31,5 %. Резкие колебания показателей в течение 1984-1994 гг. коренным образом изменили представления о смертности как наиболее устойчивом во времени критерии здоровья. Социальные перемены середины 80-х годов, трансформировавшиеся в радикальные реформы всех сторон жизни общества, еще раз подтвердили крайне высокую зависимость в нашей стране уровня смертности от политического и социально-экономического курса проводимых преобразований. К 2003-2004 гг. стандартизованный коэффициент смертности в крае достиг уровня 1375,7 на 100 тыс. населения, что на 22,3 % выше, чем на начальном этапе реформ.

Результаты проведенных исследований показали, что изменение региональных пропорций смертности носило неоднородный характер по территориальным, гендерным и возрастным характеристикам. Максимальное увеличение стандартизованных коэффициентов смертности за весь период зафиксировано в сельской местности (41,2 %). Преобладание уровня смертности на селе над городскими территориями в настоящее время более 10 %. Самый высокий темп увеличения был отмечен для сельских мужчин (41,3 %), самый низкий - для городских женщин (10,3 %). Индекс мужской «сверхсмертности» увеличился до 1,983.

Для детей в возрасте 0-9 лет показатели снизились практически на 1/3. Среди лиц в возрасте 10-19 лет диапазон изменения показателей смертности был наименьшим. В этих группах населения современная ситуация характеризуется самым низким уровнем смертности за весь анализируемый отрезок времени как для представителей мужского пола, так и женского. Наиболее выраженные неблагоприятные изменения смертности произошли в возрастной категории 30-49 лет.

За 1989-2004 гг. максимально высокие темпы прироста показателей смертности отмечены в группе 30-39 лет (у мужчин 55,5 %, а у женщин 47,6 %).

Анализ смертности с позиций потерь человеческого капитала показал, что наибольший вклад в потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) вносит население 20-59 лет. Это характерно как для абсолютных значений, так и потерь на 100 тыс. населения соответствующего возраста. За 1989-2004 гг. происходило нарастание значимости трудоспособного населения в возрастной структуре потерянных лет потенциальной жизни. У мужчин данный показатель увеличился с 67,4 % до 84,4 %, а у женщин с 53,4 % до 72,8 %. Характерно, что различия между 1989гг. и 2003-2004 гг., а также избыточные потери по абсолютному числу лет потенциальной жизни были обусловлены только негативной динамикой у лиц 20лет.

Конфигурация динамики смертности в Краснодарском крае сходна с общероссийской. Однако, величина стандартизованного коэффициента смертности в настоящее время в крае на 11,3 % ниже среднего по России. Хотя на начальном этапе реформ показатели были весьма близки. Показатели смертности населения трудоспособного возраста в крае в 2003-2004 гг. составляли у мужчин 84,8 % (1065,6 и 1257,1), а у женщин 81,0 % (324,1 и 400,2) от среднероссийских значений. Аналогичная ситуация складывается и по показателю ОППЖ. Имея в 1989гг. меньшую, чем по стране в целом, продолжительность жизни населения, Краснодарский край к 2003-2004 гг. достиг перевеса над среднероссийскими значениями для мужчин (2,14 года) и для женщин (1,55 года). Находясь в настоящее время на 14 месте в России по данному показателю, Краснодарский край занял лидирующие позиции по положительной динамике в рейтинге среди субъектов Федерации. Это свидетельствует о том, что, в целом соответствуя негативным тенденциям смертности в стране, ситуация на Кубани характеризуется наименьшими потерями относительно других регионов России.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что реализовавшиеся в крае меры по компенсации негативных сторон проводимых реформ, частично были успешными. Ориентированная в эти годы преимущественно на население нетрудоспособного возраста, социальная политика привела к снижению смертности у детей, подростков и молодежи, а также достаточно низким (по сравнению с трудоспособным населением) темпам увеличения смертности лиц старших возрастных групп.

В период реформ произошло радикальное изменение в неблагоприятную сторону процессов смертности не только от травм (у мужчин на 22,8 % и у женщин на 7,8 %) и болезней системы кровообращения (соответственно, на 28,6 % и 3,3 %), но и от ряда других классов. Смертность от инфекционных заболеваний увеличилась в 2 раза у мужчин и в 2,2 раза у женщин, от психических расстройств в 3,3 и в 2,1 раза, от болезней органов пищеварения - в 1,5 раза для обеих групп.

Причем патология органов пищеварения вышла на четвертое место в структуре причин смерти, оттеснив болезни органов дыхания. Смертность от алкогольной болезни печени выросла в 8,2 раза у мужчин и в 9,3 раза у женщин, от заболеваний поджелудочной железы в 2,1 раз и 6 раз, от фиброзов и цирроза печени в 1,8 и 2,6 раза. Общий рост смертности от I класса МКБ-X определялся только увеличением смертности от туберкулеза, ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. Крайне высокий темп увеличения смертности от психических расстройств был связан с ростом хронического алкоголизма (в 4 раза у мужчин и 3, раза у женщин), алкогольных психозов, психических расстройств, вызванных употреблением наркотиков. Кроме того, было установлено, что в 2003-2004 гг. для лиц трудоспособного возраста удельный вес алкогольной кардиомиопатии среди умерших от хронических форм ИБС составил у мужчин - 64,6 %, а у женщин – 83,5 %. Все это свидетельствует о формировании и широком распространении за годы реформ нездорового образа жизни, социально опасной модели поведения среди значительной части населения, резком обострении и особой актуальности в современных условиях проблемы пьянства, алкоголизма, употребления психоактивных веществ. Индуцированные изменениями уровня и образа жизни населения негативные тенденции смертности не только продолжают сохраняться, но и усиливаются.

Анализ потерянных лет потенциальной жизни за 1989-2004 гг. для населения трудоспособного возраста показал, что для мужского населения выросли в 3, раза потери, связанные с психическими расстройствами, в 2,9 раза от болезней органов пищеварения, в 2,8 раза от инфекционной патологии, в 1,9 раза от болезней системы кровообращения. Для женщин в наибольшей степени увеличились потери от инфекционных заболеваний – в 4,5 раза, болезней органов пищеварения – в 3,1 раза, психических расстройств - в 2,9 раза, болезней системы кровообращения – в 1,5 раза, травм и отравлений – в 1,3 раза.

Эти изменения отразились на рейтинге нозологий, входящих в первые десять наиболее значимых причин смерти населения. Вернулись в эту группу туберкулез, фиброз и цирроз печени, существенно поднялись по рейтинговой шкале самоубийства. В возрастной группе 30-39 лет, укрепившейся на лидирующих позициях по темпам роста смертности, изменения в рейтинге отдельных нозологий носили у мужчин и женщин в целом сходный характер. Отмечено существенное увеличение роли и значимости в этой возрастной группе таких причин смерти как туберкулез, фиброзы и цирроз печени, самоубийства, убийства, утопления, отравления алкоголем. Принципиальные изменения в соотношении между показателями смертности трудоспособного населения Краснодарского края и России определялись менее неблагоприятной их динамикой на Кубани в 1989-2004 гг. по ведущим группам причин смерти, как у мужчин, так и у женщин. Выявленные в Краснодарском крае тенденции и отмеченные изменения в ранговом распределении важнейших причин смерти по отдельным рубрикам МКБ и их объединениям обусловлены, прежде всего, негативной динамикой патологии, имеющей ярко выраженную социальную обусловленность и несомненным влиянием алкогольного фактора. С учетом сопоставления с динамикой смертности в России, а также результатами анализа предотвратимой смертности в стране в целом (Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова, 2006), можно высказать предположение, что негативные следствия реформ в регионе проявились в меньшей степени. По всей видимости, в крае оказалось существенно ниже разрастание маргинальных слоев населения при сохранении в регионе общероссийской тенденции на увеличение преимущественно в этих группах рисков смертности от внешних причин, туберкулеза, хронического алкоголизма и алкогольных психозов, циррозов разной этиологии, пневмоний, а также симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний.

Выявленные региональные особенности динамики показателей смертности и ОППЖ дают основание полагать, что в Краснодарском крае существует реальная возможность преломления негативных демографических тенденций в случае эффективного воздействия на преждевременную, предотвратимую и избыточную смертность в соответствии с зонами территориального, возрастного, гендерного и нозологического риска.

В четвертой главе дана комплексная характеристика смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. Представлен углубленный анализ уровня потребления алкоголя населением, смертности от отравлений алкоголем и наркотиками, самоубийств.

От внешних причин в Краснодарском крае за 1969-2004 гг. погибло более 254 тыс. человек. Стандартизованный показатель смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов за этот период увеличился у мужчин в 1,5 раза, а у женщин в 1,7 раза. В течение 1989-2004 гг. наибольший прирост был зафиксирован у мужчин городских территорий (31,7 %), примерно в равной степени увеличились стандартизованные коэффициенты смертности от травм у мужчин (14,2 %) и женщин (15,6 %) сельской местности и практически не изменились для женщин городских территорий (1,4 %).

Максимальные значения уровня смертельного травматизма характерны в настоящее время для мужчин сельских территорий края в возрасте 50-59 лет (585,1). Для этой же возрастной группы мужского населения отмечен наибольший темп увеличения показателей, как в сельской местности, так и городской. У женщин за весь период лидирующее положение по приросту коэффициентов смертности от травм в сельских поселениях занимают возрастные группы 20-29 лет (2, раза) и 30-39 лет (2,5 раза), а в городской местности группы 30-39 лет и 40-49 лет (2,0 раза). Эти закономерности в последние годы только усиливаются.

В структуре смертности от данного класса в 2003-2004 гг. наибольший удельный вес имели транспортные травмы (19,6 %), самоубийства (17,3 %), убийства (10,5 %), повреждения с неопределенными намерениями (9,8 %), острые отравления алкоголем (8,2 %). Динамика отдельных видов смертельных травм свидетельствует о резком увеличении смертности в последние годы от таких причин как острые отравления алкоголем (в 2,2 раза у мужчин и 5,8 раза у женщин), убийства (соответственно, в 2,7 раза и 2,3 раза), повреждения с неопределенными намерениями (в 4,6 раза и 5,6 раза).

В то же время как общие, так и повозрастные, коэффициенты смертности от травм населения Краснодарского края существенно уступают среднероссийским значениям. В 2003-2004 гг. для всего населения края показатели были ниже средних по стране на 23,1 % (168,2 против 218,8). Эти различия в наибольшей степени проявились для городских женщин края, для которых в эти годы показатели оказались почти на 35 % ниже данных по стране, а в возрастных группах 40-49 и 50лет меньше в 2 раза. Значения для городских мужчин во всех возрастных группах не менее чем на 25 % уступают цифрам для мужского населения России.

Отдельным фрагментом исследования изучены вопросы взаимосвязи между потреблением алкоголя населением и смертельным травматизмом. Точные количественные оценки общего числа умерших в алкогольном опьянении, числа погибших от травм в состоянии алкогольного опьянения на основе действующей демографической статистики затруднены. В результате параллельного анализа данных по отчетным формам Госкомстата (ф. С-51), первичной и отчетной документации бюро судебно-медицинской экспертизы установлено, что только за 2000гг. общий недоучет случаев алкогольного опьянения при смертельных травмах в Краснодарском крае по форме С-51 составил более 20 тыс. случаев. Информативность сведений, касающихся алкогольного опьянения в момент смерти, ни в «Медицинских свидетельствах о смерти», ни форме С-51, составляемой на основе этих свидетельств, является не только явно недостаточной, но и искажает реальную картину в сторону видимого благополучия.

Используя уровень смертности от травм в алкогольном опьянении (по материалам бюро СМЭ) как один из наиболее чувствительных индикаторов потребления алкоголя населением, в ходе исследования был получен ряд уравнений линейной регрессии, по которым можно отслеживать потребление алкоголя в зависимости от величины смертности от травм в алкогольном опьянении.

Проведенные расчеты выявили чрезвычайно высокую разницу между официальными сведениями продажи алкоголя населению и данными, полученными в результате моделирования. Максимальное расхождение приходится на первые годы отказа государства от монополии на алкоголь. На фоне самых высоких показателей насильственной смертности в алкогольном опьянении в 1993-1995 гг. нелегальный оборот алкоголя составлял более 80 %. В среднем за 1990-2004 гг. эта величина составила 46,9 %. Со второй половины 90-х годов тенденция изменилась в лучшую сторону. Однако вклад официально реализуемых алкогольных напитков составляет в последние годы около 2/3 от общей величины потребления чистого алкоголя населением края.

На основе результатов моделирования было установлено, что величина потребления алкоголя на душу населения Краснодарского края в 2003-2004 гг. находилась в диапазоне 8,7 – 10,6 литров абсолютного алкоголя, что превышает верхний порог уровня безопасности по критериям ВОЗ (8 л). Однако, несмотря на высокие полученные значения по Краснодарскому краю и нахождение региона за пределами «зоны социальной безопасности» по потреблению алкоголя, ситуация по смертельному травматизму несколько лучше по сравнению с другими территориями России. Это, по всей видимости, связано и с меньшим среднедушевым потреблением алкоголя в регионе.

Анализ смертельных отравлений алкоголем также установил, что используемые для подготовки документов на федеральном уровне показатели, основанные на форме С-51, являются существенно заниженными. На материалах Краснодарского края по острым смертельным отравлениям алкоголем только за 1990гг. выявлен недоучет 32,6 % случаев. Такая ситуация, вероятно, характерна не только для Краснодарского края, но и для других субъектов Федерации и России в целом. Роль смертельных отравления алкоголем на формирование показателей смертности населения существенно недооценивается.

Изучение материалов бюро СМЭ позволило установить, что частота смертельных отравлений алкоголем выросла за 1970-2004 гг. в 3,4 раза (с 6,6 до 22, на 100 тыс. населения), а за 1990-2004 гг. в 1,5 раза. В настоящее время полученные значения по данным бюро СМЭ в 1,6 раза превышают цифры, рассчитанные на основе форм Госкомстата. Тенденции на сокращение разрыва нет. Увеличение смертности от острых отравлений алкоголем в равной степени коснулось мужчин и женщин, а перевес мужских показателей над женскими в разные годы колебался от 4,5 до 7,2 раза. Наиболее неблагоприятная ситуация в крае отмечена для жителей сельских территорий. Сельские мужчины погибали и погибают от этих причин почти в 1,4 раза чаще городских мужчин. Смертность сельских женщин в 1,5 раза превышает аналогичные значения для жительниц городов, хотя до начала 90-х годов уровень смертельных отравлений алкоголем был у них ниже. Самые высокие повозрастные коэффициенты смертности в 2003-2004 гг. отмечены и у мужчин и у женщин независимо от территории проживания в возрастных группах 49-49 лет и 50-59 лет.

Важнейшей современной проблемой являются смертельные отравления наркотиками. Частота таких отравлений увеличилась в крае за 1990-2004 гг. в 7, раза. Изучение выборочной группы смертельных отравлений наркотиками показало, что 92,6 % всех случаев приходится на мужчин, а преобладающей возрастной группой являются лица 15-39 лет (95 %). Отмечено омоложение погибших в результате смертельных отравлений наркотическими средствами, связанное с более раним началом употребления наркотиков с парентеральным механизмом введения. Средний возраст погибшего в результате такого отравления наркомана составил в среднем 28,38 + 0,38 года, а женщины оказались моложе мужчин (26,54+2,49 года против 28,53 + 0,89 года). Среди умерших в результате отравления наркотическими средствами почти 75 % погибли от передозировки морфином, 19,3 % в результате сочетанного применения морфина и кодеина, 4,5 % - от эфедрина. Каждый четвертый погибший от передозировки наркоман использовал лекарственные средства для пролонгирования или усиления действия наркотиков.

При сочетании всех видов веществ (наркотиков, алкоголя и медикаментов) отмечается самый молодой возраст погибших (27,22 + 1,21 года). Это свидетельствует о крайней степени снижения установок самосохранного поведения у наркоманов более молодого возраста.

Еще одним важнейшим индикатором, который в последние годы используется при оценке такой категории как уровень жизни (в группе показателей социального здоровья и социальной безопасности) являются самоубийства. В рамках фрагмента настоящего исследования нами продолжено комплексное изучение самоубийств, первый этап которого был осуществлен в 1987-1993 гг. Уровень самоубийств в Краснодарском крае в 2003 г. по стандартизованным показателям был ниже среднего по России на 12,2 %, но выше в 1,5 раза значений по ЮФО. Доля мужчин составила 79,2 %, а женщин - 20,8 %. Отмечено преобладание удельного