На правах рукописи

ЕФРЕМОВ

Дмитрий Викторович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

У ПАЦИЕНТОВ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Нечаев Василий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коротких Раиса Васильевна доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан «» марта 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, канд. мед. наук В.В. Степанов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Состояние здоровья населения Российской федерации на протяжении последних лет характеризуется устойчивым сохранением высокой смертности, низкой рождаемости, ухудшением здоровья населения, низкой ожидаемой продолжительностью предстоящей жизни. (Щепин О.П., 2007, 2009, Щепин В.О., 2007, 2009, Коротких Р.В., 2009, Медик В.А., 2009, Какорина Е.П., 2007). Преобладание в структуре заболеваемости, ранней инвалидности и преждевременной смертности населения, хронических неинфекционных заболеваний, требует поиска новых эффективных путей профилактики их возникновения.

Это является одной из актуальных и востребованных задач современного здравоохранения и медицинской науки. Одним из ведущих направлений в профилактике заболеваний и укреплении здоровья в здравоохранении является формирование у населения здорового образа жизни (Щепин О.П., 1983, 2009, Лисицын Ю.П., 1989, 2006, Овчаров В.К., 1991, Стародубов В.И., 2007; Голикова Т.А., 2009).

Серьезным препятствием для формирования здорового образа жизни у населения РФ, помимо низкого уровня жизни населения, социальной незащищенности и экономической нестабильности, являются организационные проблемы системы здравоохранения. В исследованиях, посвященных вопросам профилактики заболеваний, Гайдаров Г.М. (2006, 2007), Глазунов И.С. (2007), Калинина А.М. (2005, 2008), Коротких Р.В. (2009), Кучеренко В.З. (1996, 2008), Лисицын Ю.П. (2003, 2006), Нечаев В.С. (2007), Оганов Р.Г. (2001), Сквирская Г.П. (2007), Стародубов В.И. (2005, 2007), Сырцова Л.Е. (2007), Царик Г.Н. (2007), Щепин В.О. (2003, 2005), Щепин О.П. (2003, 2009) отмечают несовершенство нормативно-правового регулирования системы оказания профилактической помощи, отсутствие научно обоснованных нормативов финансовых затрат на профилактические услуги, неразработанность системы оценки качества работы по формированию здорового образа жизни и низкую эффективность использования ресурсов.

При изучении формирования здорового образа жизни, как раздела медицинской профилактики затрагиваются вопросы межведомственного сотрудничества, организация работы кабинетов медицинской профилактики и Центров здоровья.

Однако роль врачей в формировании здорового образа жизни у пациентов изучена недостаточно.

В рамках национального проекта «Здоровье», задачами которого стали укрепление первичного звена здравоохранения и усиление профилактической работы, в обязанности врачей общей практики и участковых врачей - терапевтов было включено формирование здорового образа жизни у пациентов. Однако, несмотря на дополнительное финансирование профилактической работы, достичь снижения распространенности поведенческих факторов риска не удалось. По данным Минздравсоцразвития РФ (2009), в Российской Федерации курит 50% граждан, причем число курящих ежегодно увеличивается на 1,5-2 %, несбалансированное питание приводит к ожирению, от которого страдает 23% взрослого населения. Среднедушевое потребление алкоголя составляет 16 литров в год, что является одним из самых высоких в мире. Смертность от травм и отравлений, в т.ч. связанных с употреблением алкоголя в России в 4-8 раз выше, чем в странах Западной Европы.

Учитывая необходимость повышения эффективности профилактической работы врача первичной медико-санитарной помощи направленной на снижение заболеваемости и смертности населения, особую актуальность приобретает определение роли врача в работе по формированию здорового образа жизни. Необходимость изучения этого вопроса, важного для совершенствования работы врачей по укреплению здоровья населения, послужила основанием для настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование совершенствования работы врача по формированию здорового образа жизни у пациентов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы.;

2. Разработать методические подходы к изучению деятельности врача по формированию здорового образа жизни;

3. Проанализировать нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность врачей по формированию здорового образа жизни;

4. Провести медико-социологический анализ мнения врачей, пациентов и экспертов о деятельности первичного звена здравоохранения по формированию здорового образа жизни;

5. Разработать предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни.

Объект исследования: система первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Предмет исследования: деятельность врача первичной медико-санитарной помощи по формированию здорового образа жизни у пациентов.

Единицы наблюдения: врач–терапевт участковый, врач общей практики, пациент, эксперт, нормативно-правовой документ.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

• проанализированы и обобщены современные научные данные по проблеме формирования здорового образа жизни;

• проведен многосторонний анализ работы врача ПМСП по формированию здорового образа жизни;

• проведен анализ нормативно-правовых документов, регулирующих работу врача по формированию здорового образа жизни, с использованием нормативно-логического метода и метода сравнительного правоведения;

• проведен сравнительный социологический анализ мнений врачей и пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни с экспертной оценкой перспектив развития профилактической деятельности в рамках оказания лечебно-профилактической помощи;

• научно обоснованы предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни.

Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановой НИР «Роль регионального здравоохранения в охране здоровья населения».

Материалы исследования использованы при проведении международных научно-практических конференций.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Результаты анализа нормативно-правового регулирования деятельности врача по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения РФ на уровне первичного звена здравоохранения.

2. Результаты медико-социологического анализа деятельности врача по формированию здорового образа жизни.

3. Предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни у пациентов.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты работы представлены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, 2007), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Второй Всероссийской конференции молодых ученых «Окружающая среда и здоровье» (Рязань, 2007), Международной научнопрактической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2009), расширенной научной конференции отдела исследований развития системы охраны здоровья населения Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, трех глав собственных исследований, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 213 отечественных и 28 зарубежных публикаций, приложения, иллюстрирована таблицами, рисунками.

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной вопросам формирования здорового образа жизни как направлению медицинской профилактики. Представлены и критически оценены различные определения понятия «здоровый образ жизни». Проанализированы современные подходы к укреплению здоровья в системе ПМСП, в том числе опыт отдельных зарубежных стран. Показано, что многие научные исследования затрагивают такие аспекты работы врача по профилактике и здоровому образу жизни, как организационные, методические, информационные, психологические и социальнокультурные. Однако большая часть работ, как правило, ограничивается анализом отдельных частных аспектов вопроса и не дает всестороннего представления о работе врача по формированию здорового образа жизни. Такой же узко направленный подход характерен и при изучении мнений врачей и пациентов о значении, качестве и эффективности врачебной работы в этом направлении, а также об основных факторах, которые на неё влияют.

Во второй главе изложена методика исследования, представлен понятийный аппарат. В работе использовался комплекс современных методов и методических приемов научного исследования - анализ литературы, социологический, метод сравнительного правоведения, нормативно-логический, статистический, метод экспертных оценок, аналитический метод.

Методика предусматривала этапность выполнения исследования (Табл.1).

Этапы исследования Методы исследования Первичные данные исследования 1. Изучение литературы Анализ литературы Научные публикации (241) по проблеме формирования здорового образа жизни 2. Анализ нормативно- Сравнительного правоведе- Документы ВОЗ, Концепции правовой базы в области ния, нормативно-логический развития здравоохранения 3. Анализ экспертных оце- Метод экспертных оценок Экспертные карты (114) нок перспектив развития первичной профилактики в системе ПМСП 4. Медико-социологический Статистический, социологи- Анкеты врача (411), анкеты анализ мнения врачей и па- ческий, сравнительный ана- пациента (973) циентов о деятельности пер- лиз вичного звена здравоохранения по формированию здорового образа жизни 5. Разработка предложений Обобщение и анализ резульпо совершенствованию татов исследования работы врача по формированию здорового образа жизни На первом этапе было изучено состояние вопроса по данным литературы, проанализированы концептуальные документы РФ, определяющие место профилактики и укрепления здоровья в системе здравоохранения. К исследованию были привлечены нормативно-правовые документы, регулирующие деятельность врача терапевта-участкового. Проводилось изучение работ Меркова А.М., 1974, Нечаева В.С., 1983, Ноэль Э., 1978, Решетникова А.В., 2002, Ядова В.А., 1972 и др. авторов посвященных разработке социологического инструментария и методам статистической обработки данных. Была составлена программа исследования.

Второй этап был посвящен изучению нормативной правовой базы, который заключался в сравнительном анализе подходов к организации деятельности по формированию ЗОЖ в России и подходов, предлагаемых Всемирной организацией здравоохранения. Предварительное изучение нормативных документов, регулирующих деятельность врачей, показал, что формирование здорового образа жизни входит в обязанности врача–терапевта участкового, врача общей практики. Учитывая единый подход в регулировании деятельности врачей, а также преобладание в первичном звене участковых врачей - терапевтов, единицей наблюдения был определен документ, регулирующий деятельность врача - терапевта участкового.

В работе были проанализированы следующие основополагающие документы: «Здоровье – 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе» (1999), «Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями» (2006), «Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью: руководство для стран по мониторингу и оценке осуществления» (2009), Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997), План мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на 2001-2005 годы и на период до 2010 года (2001), Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года (2000), «Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации (2003), Отраслевая программа «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы» (2003). Изучение этих документов позволило выделить приоритетные задачи и основные направления организации работы по формированию здорового образа жизни у пациентов.

В исследовании применялся нормативно-логический метод, позволяющий изучить логическую структуру и логические связи норм для выявления пробелов в правовом регулировании деятельности врача по формированию здорового образа жизни. Для нормативно-правового анализа были отобраны Приказ Минздравсоцразвития «Об организации деятельности врача-терапевта участкового» от 07.12.2005 № 765, Приказ Минздравсоцразвития от 19.04.2007 № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача - терапевта участкового», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.02.2008 № 77н «Об утверждении методических рекомендаций по оформлению трудовых отношений между врачами терапевтами участковыми, врачами - педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами)… и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь». Поскольку система общей врачебной практики в РФ находится в начале своего становления, участковый врач - терапевт играет ключевую роль в решении задач профилактики, и его должностные обязанности определены более подробно.

На третьем этапе проводилась экспертная оценка вопросов формирования здорового образа жизни у пациентов. Карта экспертной оценки разрабатывалась с использованием алгоритма, описанного Филатовым В.Б. (1999). Использование метода экспертных оценок позволило выявить перспективы развития деятельности по формированию здорового образа жизни у пациентов. Для сбора информации применялся метод Интернет-опроса. Методика предусматривала предварительное рекрутирование респондентов по телефону и отправку анкет на e-mail (Осипов Г.В., Москвичев Л.Н. 2002).

Четвертый этап включал разработку медико-социологического инструментария для изучения мнения врачей и пациентов. В соответствии с методическими рекомендациями Стародубова В.И. и Флека В.О., (2006) были отобраны территории с различным уровнем социально-экономического развития - города: Москва, Владимир, Брянск, Тольятти, Норильск, Омск, Якутск. Базы исследования - 22 городские поликлиники и 2 городские больницы. Объем выборочной совокупности (не менее 400 респондентов) рассчитан по методике Меркова А.М., Полякова Л.Е., (1974), которая позволяет определить репрезентативность выборки с допущением 5% ошибки. Первичный материал собирался методом сплошного единовременного опроса всех врачей выбранных специальностей, находившихся в день проведения опроса на рабочем месте, и пациентов, находившихся в лечебно-профилактическом учреждении.

С целью обеспечения достоверности первичной информации, анкеты были полузакрытого типа и носили анонимный характер. Применялась техника косвенного опроса, которая позволяет определить трудно выявляемое мнение респондентов. Для изучения поведенческих компонентов, были использованы элементы методики KABP (Knowledge, Attitude, Behaviour, Practices), а также методик изучения отношения к труду (Ядов В.А., 1972). В соответствии с рекомендациями Mucchielli (1967) о включении в анкету не более 35 вопросов в целях оптимизации эффективности ее заполнения, анкета для пациента состояла из 9 вопросов, анкета врача – из 26 вопросов.

Структуризация анкет производилась в соответствии с современными социолого-методическими рекомендациями, с учетом задач исследования и принципом параллелизма в получении информации (включение в анкеты для пациента и врача блоков однотипных вопросов). Анкета содержала краткое введение, в котором разъяснялись цели исследования, просьба принять участие в опросе и инструкция по заполнению анкеты, что повышало интерес опрашиваемых к опросу и снижало вероятность незаполнения анкеты. Для статистической обработки первичного материала по результатам анкетирования были сформированы базы данных с использованием пакета программ SPSS.

На пятом этапе был проведен анализ полученных результатов и разработаны предложения по совершенствованию работы врача ПМСП по формированию здорового образа жизни.

Третья глава посвящена изучению нормативно-правовой базы. Учитывая значимость глобальных стратегий, которые, на основе изучения и обобщения международного опыта, разрабатывает Всемирная организация здравоохранения, а также положительный опыт профилактической работы, проводимой в Европейском регионе, был проведен анализ реализации положений глобальных стратегий ВОЗ по формированию здорового образа жизни в документах, регулирующих деятельность медицинских работников РФ. Значительный раздел в «Здоровье-21» посвящён внедрению здорового образа жизни. В Европейском регионе предполагается, что «к 2015 г. люди во всех прослойках общества должны принять более здоровый образ жизни» (Здоровье-21, задача 11). Это предполагает здоровое питание, физическую активность, выполнение требований гигиены и отказ от вредных для здоровья привычек. Отдельно выделена задача уменьшения во всех странах Европы неблагоприятного воздействия на здоровье потребления таких вызывающих зависимость средств, как табак, алкоголь и психоактивные препараты (Здоровье-21, задача 12). Необходимым условием успешного содействия здоровому образу жизни является «разработка адресных, нацеленных на конкретные контингенты населения, программ санитарного просвещения, включающих привитие соответствующих навыков поведения, благоприятного для здоровья и распространение информации о факторах риска».

В «Здоровье-21» отмечено, что в рамках оказания первичной медикосанитарной помощи основной формой работы по внедрению здорового образа жизни является проведение консультаций, которые должны носить последовательный и непрерывный характер, и предоставляться пациентам врачебным и сестринским персоналом при любом обращении в службы здравоохранения, независимо от повода. Расширение доступности для граждан информации о здоровье, усиление их способности правильно понимать и использовать ее полезным для здоровья способом – определены как решающие условия для принятия обоснованных решений в пользу здоровья и для развития способности управлять своим образом жизни. Помимо обеспечения доступа к важной для здоровья информации, ВОЗ считает необходимым поощрять и развивать интерес у людей к этой информации. Предоставлением такой информации и развитием у населения заинтересованности в ней в первую очередь должны заниматься работники ПМСП.

За последнее десятилетие в Российской Федерации приняты концептуальные документы, которые формулируют основные цели, принципы и направления деятельности по охране и укреплению здоровья населения и являются важным инструментом для разработки практических задач. Анализ показывает, что формирование здорового образа жизни признаётся приоритетным направлением охраны и укрепления здоровья населения страны. В то же время механизмы реализации данных концепций на уровне первичного звена здравоохранения в значительной степени сводятся к укреплению центров медицинской профилактики. Подчеркивается необходимость увеличения доли финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с целью развития профилактического направления их работы, укрепление финансовой базы для работы врача общей практики. Однако конкретная роль ПСМП, цели и задачи работы врачей первичного звена здравоохранения по формированию здорового образа жизни у населения в концептуальных документах не сформулированы.

Национальный проект «Здоровье» в качестве приоритетных направлений включил развитие первичного звена системы здравоохранения и усиление профилактической работы. Были уточнены и определены функции медицинского персонала, а консультации по вопросам здорового образа жизни включены в обязанности врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) и врача - педиатра участкового соответствующими отраслевыми приказами.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2005 №765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового» определено, что осуществление санитарно-гигиенического просвещения и консультаций по вопросам формирования здорового образа жизни входит в обязанности врача. В Паспорте врачебного участка (приложение № 2 к приказу № 765), который является учетной формой (№ 030/у-тер), врачу предписано регистрировать лиц, подвергающихся действию таких факторов риска, как производственные вредности, злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков.

Сравнение факторов риска, наиболее распространенных в Европейском регионе, и факторов, подлежащих официальной регистрации врачом - терапевтом участковым в России, представлены в таблице 2.

Виды рисков, выделенные в Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями профилактики и борьбы Приказ Минздравсоцразвития РФ Повышенное кровяное дав- Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Производственные вредности • Повышенное содержание • Недостаточное потребление • Малоподвижный образ В Паспорт врачебного участка вошли четыре основных фактора риска, и только два из них входят в перечень наиболее важных факторов риска для стран Европейского региона. Таким образом, население, подверженное воздействию важных факторов риска, остаётся вне зоны внимания российского врача-терапевта участкового, что увеличивает вероятность того, что мероприятия по коррекции указанных факторов не будут проводиться.

Исследование предусматривало изучение подходов к анализу деятельности врачей с использованием показателей, позволяющих оценить не только достижение цели, но и эффективность использования ресурсов. Так, Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью (2009) рекомендует использовать для оценки профилактических программ показатели процесса, показатели отдачи и показатели результатов. Анализ показал, что для оценки работы врача по формированию здорового образа жизни целесообразно использовать показатели результатов: краткосрочные, промежуточные, долгосрочные.

Приказ Минздравсоцразвития от 19.04.2007 № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового», целью которого является улучшение качества оказания медицинской помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения содержит перечень различных показателей. Из них, как показал анализ, для оценки деятельности участкового врача по формированию здорового образа жизни, возможно, использовать такие показатели, как стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью; полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением; стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях, туберкулезе, сахарном диабете; снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни; стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера.

Большинство показателей относятся к долгосрочным и могут быть оценены лишь спустя определенное время после начала профилактических мероприятий.

К группе краткосрочных показателей можно отнести лишь число посещений с профилактической целью. Однако данный показатель малоинформативный и не дает возможности оценить потребность пациента при обращении к врачу.

Приказ Минздравсоцразвития от 26.01.2007 № 65 «Об утверждении методических рекомендаций по оформлению трудовых отношений с врачами– терапевтами участковыми, … и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь», ввел дифференцированную оплату труда медицинских работников за оказание дополнительной медицинской помощи населению, включающей в основном меры по профилактике и ранней диагностике заболеваний. Однако работа врача - терапевта участкового по снижению распространенности факторов риска в дополнительные обязанности не вошла.

Исследование показало, что, несмотря на наличие обязанности врача консультировать пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни, отсутствуют критерии и система показателей комплексной оценки качества и эффективности данного раздела профилактической работы. Необходимо использование дополнительных показателей в работе врача по формированию здорового образа жизни у населения, что позволит оценить зависимость между профилактической работой врача и показателями состояния здоровья населения, оперативно координировать направления работы, что позволит повысить качество лечебнопрофилактической помощи.

В четвертой главе представлены результаты медико-социологического анализа деятельности врачей по формированию здорового образа жизни.

Одним из показателей профилактической работы врача, служит использование в повседневной практике рекомендаций пациентам по соблюдению норм здорового образа жизни (Табл. 3).

Сравнительная характеристика мнения врачей и пациентов по соблюдению норм здорового образа жизни в работе врача (в %) По мнению врачей и пациентов, постоянно используют рекомендации по формированию здорового образа жизни 15% врачей. Вариант ответа «часто используют» врачи указали почти в 2 раза чаще пациентов. Это может свидетельствовать о недопонимании пациентами целей профилактических рекомендаций и необходимости актуализировать информацию индивидуально для каждого пациента в доступной ему форме. Варианты ответа «Редко» и «Никогда» указало 62,3% пациентов, что позволяет предположить наличие значительного методического резерва в работе врача по этому разделу.

Мнения об основных причинах низкой активности врачей и пациентов представлены в табл. 4.

Сравнительная характеристика мнений врачей и пациентов о причинах, препятствующих работе врача по формированию здорового образа жизни (в %) Особо следует выделить такие причины, как отсутствие у врачей убежденности в эффективности рекомендаций (35,0%) и недостаток знаний по формированию здорового образа жизни (21,2%). Это свидетельствует о недостаточной информированности врачей об успехах профилактической медицины в нашей стране и за рубежом.

Необходимо шире и активнее освещать эффективность профилактических мероприятий, начиная с обучения студентов медицинских ВУЗов и заканчивая средствами массовой информации.

Важным мотивационным фактором, влияющим на выполнение пациентами рекомендаций по ведению ЗОЖ, является личный пример врача и отсутствие у него вредных привычек. Результат этого раздела исследования представлен в табл. 5.

По сравнению с пациентами, врачи более строго оценивают это влияние, что отражает их понимание важности собственного положительного примера в работе по профилактике и укреплению здоровья пациентов.

Сравнительная характеристика мнения врачей и пациентов Последующие данные подтвердили гипотезу о том, что знания не всегда реализуются в практическом поведении.

Результаты исследования показали, что 40,7% врачей, призванных формировать здоровый образ жизни у населения, не уделяют внимания собственному здоровью.

Таким образом, врачи, признавая необходимость собственного положительного примера (80,0%), отмечают наличие отрицательного влияния на собственное здоровье факторов риска, во многом аналогичных наиболее распространенным у своих пациентов - малоподвижный образ жизни (43,8%), курение (24,1%), избыточная масса тела (21,9%), повышенное АД (20,4%). Значительная часть врачей (35,0%) считает профилактические рекомендации неэффективными, а 21,2% признает недостаток подготовки в области формирования здорового образа жизни, что в значительной степени препятствует осуществлению масштабной профилактической работы.

Пятая глава содержит анализ экспертных оценок врачебной деятельности по формированию здорового образа жизни. Руководящим работникам системы здравоохранения предлагалось оценить перспективы развития направления по формированию здорового образа жизни в практическом здравоохранении. Группу экспертов в количестве 112 специалистов из 14 регионов России составили заместители губернаторов по социальной политике, вице-мэры, курирующие социальные вопросы, руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ, главные врачи областных больниц, руководители территориальных фондов ОМС, руководители территориальных органов Росздравнадзора, ректоры медицинских университетов (академий) и руководители ряда научно-исследовательских институтов РАМН.

Была проведена экспертная оценка ведущих тенденций развития отрасли в регионах на основе возможных приоритетных задач.

Анализ показал, что формирование здорового образа жизни отнесено экспертами к задаче с высоким приоритетом (68,4%), и по своей значимости уступает лишь законодательному закреплению государственных гарантий оказания медицинской помощи населению (76,2%). Это свидетельствует о понимании необходимости распространения здоровьесберегающего поведения среди населения, как основного фактора сдерживания роста неинфекционной заболеваемости и предотвратимой смертности. Развитие отдельных служб (скорой и неотложной помощи, стационарной помощи) отнесено экспертами к задачам среднего приоритета. К группе задач с низким приоритетом отнесены развитие системы консультаций для пациентов (24,0%), развитие системы помощи на дому (18,7%) и развитие системы самопомощи (14,3%). Исследование предусматривало экспертную оценку приоритетных направлений развития ПМСП (Рис.1.).

Рис.1. Экспертная оценка приоритетных направлений развития системы первичной медико-санитарной помощи.

По мнению экспертов, развитие ПМСП с акцентом на профилактику является наиболее важным направлением (67,1%). Повышенного внимания требует развитие стационарзамещающих технологий (65,3%). Необходимость сокращения сроков ожидания исследований в поликлиниках отметили 58,5% экспертов. При этом развитию общих врачебных практик (47,2%) уделяется большее значение, чем развитию служб участкового врача (39,5%).

К направлениям с низким приоритетом экспертами отнесены: развитие системы самопомощи (14,3%) и участие населения в оказании медицинской помощи (18,7%). Эксперты, признавая приоритет работы по формированию здорового образа жизни, отмечают ведущую роль системы здравоохранения, но без активного привлечения населения.

При оценке приоритетных мер кадровой политики, эксперты выделяют формирование здорового образа жизни как неотъемлемый компонент повседневной работы врача (2 ранговое место), что подчеркивает важность влияния поведения врача на эффективность профилактических рекомендаций.

Также важными направлениями названы: формирование органами управления здравоохранением целевых заказов на подготовку специалистов, заключение договоров с учебными заведениями и абитуриентами; реорганизация системы планирования и распределения кадрового потенциала для изменения соотношения врач - медицинский работник среднего звена в сторону увеличения числа последних.

Введение целевых заказов позволит привлечь в систему ПМСП молодых специалистов, что положительно повлияет на качество работы по формированию здорового образа жизни. Увеличение численности среднего медицинского персонала сыграет положительную роль в работе по информированию населения о вредном воздействии факторов риска и в обучении пациентов навыкам здорового поведения.

В заключении обобщаются результаты проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

1. Анализ литературы показал, что вопросы формирования здорового образа жизни, как ведущего направления профилактики неинфекционных заболеваний занимают одно из приоритетных мест в научных исследованиях в области здравоохранения. Большое количество работ отечественных ученых по данной тематике легло в основу крупномасштабных программ профилактики в СССР. В современных исследованиях подтверждается актуальность проблемы формирования здорового образа жизни у пациентов, и показано, что современные профилактические организационные подходы малоэффективны и не достигают поставленных целей. В результате экономических реформ изменился социальный статус врача, ухудшились условия жизни пациентов, что препятствует профилактическому воздействию на популяцию. Необходимо углубленное изучение медицинского аспекта формирования здорового образа жизни у населения, эффективных путей профилактики неинфекционных заболеваний, отвечающих потребностям практической медицины.

2. Изучение зарубежного опыта выявило высокий интерес к вопросам формирования здорового образа жизни, показало ведущую роль врачей ПМСП, чья задача заключается в информировании о факторах риска и актуализации для пациентов информации важной для здоровья. Поэтому при организации профилактической работы в России необходимо учитывать успешный опыт других стран, например, использование в Австралии, Дании, Канаде, Новой Зеландии и некоторых других странах «зеленых рецептов», на которых пациенту даются врачебные предписания относительно борьбы с вредными привычками и ведения здорового образа жизни. Такие организационные формы работы экономят время врача и пациента, содержат необходимый минимум информации, и удобны для анализа, результаты которого используются для дифференцированной оплаты профилактической работы.

3. Исследование предусматривало совместное использование таких методов, подходов и приемов, как экспертная оценка проблемы руководителями здравоохранения территорий, крупных ЛПУ и НИИ, анализ нормативно-правового регулирования деятельности врача ПМСП методами сравнительного правоведения и нормативно-логическим, объединение и сопоставление мнений врачей и пациентов используя метод параллелизма в получении информации. Разработанная методика дает возможность оценки организационных технологий работы врачебного персонала по формированию здорового образа жизни.

4. Применение нормативно-логического метода анализа правовых документов позволило выявить ряд пробелов в регулировании деятельности врача по формированию здорового образа жизни. Отсутствуют критерии профилактической работы врача, система оценки эффективности представлена отдельными показателями, механизм финансового стимулирования деятельности по формированию здорового образа жизни не разработан. Восполнение указанных пробелов позволит также оценить потребность населения в профилактической помощи и повысить качество профилактической работы.

5. Изучение стратегических документов Всемирной организации здравоохранения показало, что формирование здорового образа жизни признаётся основным направлением развития здравоохранения и охране здоровья. В концепциях развития здравоохранения РФ последнего десятилетия, данному направлению также отводится ведущая роль в профилактике заболеваний и укреплении здоровья населения. Вместе с тем, механизмы реализации стратегии по формированию здорового образа жизни в РФ заключаются в развитии центров здоровья, тогда как ВОЗ в целях повышения доступности для населения профилактической помощи рекомендует максимально использовать специалистов ПМСП.

6. Анализ экспертных оценок выявил высокий приоритет работы по формированию здорового образа жизни в системе первичной медико-санитарной помощи (68,4%). Лица принимающие управленческие решения отводят ведущую роль в реализации данного раздела профилактики врачам терапевтам участковым и врачам общей практики, отмечая необходимость использования норм здорового образа жизни в повседневной практике медицинского персонала (2 ранговое место). При этом очевидна недооценка экспертами важного компонента профилактической работы - активного участия населения в формировании здорового образа жизни (18,7%). Вовлечение населения в деятельность по укреплению здоровья позволит снизить нагрузку на врачей и систему здравоохранения в целом, что будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи.

7. Результаты исследования показали, что, несмотря на обязанность консультирования пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни, лишь 15,4% врачей постоянно используют указанные рекомендации в своей работе.

Ведущими факторами, препятствующими выполнению этих профессиональных обязанностей, являются отсутствие убежденности в эффективности профилактических рекомендаций (35,0%) и недостаток знаний по данному вопросу (21,2%). Тем самым выявлена потребность в повышении мотивационного и информационного потенциала врачей, что свидетельствует о наличии значительного методического резерва в профилактической работе врача.

8. Сравнительный медико-социологический анализ мнений пациентов и врачей, выявил отрицательное влияние на эффективность работы по формированию здорового образа жизни такого фактора, как нездоровое поведение самого врача (отметили 80,0% врачей и 74,6% пациентов). При этом 41,6% врачей считают, что не заботятся о собственном здоровье и подвержены негативному воздействию ряда факторов риска: малоподвижный образ жизни (43,8%), курение (24,1%), избыточная масса тела (21,9%), повышенное АД (20,4%). Это ограничивает использование кадровых ресурсов в работе по формированию здорового образа жизни и требует поиска новых технологий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для повышения качества и эффективности работы врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики по формированию здорового образа жизни у пациентов рекомендуется использовать ряд организационно-методических подходов.

1. Внести изменения в приказы Минздравсоцразвития РФ, содержащие обязанности врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики:

Обязанность консультирования по вопросам формирования здорового образа жизни заменить информированием пациентов о необходимости снижения воздействия факторов риска, в том числе при помощи информационных материалов, специально разработанных для Дополнить перечень факторов риска подлежащих регистрации врачом в Паспорте врачебного участка в соответствии с рекомендациями ВОЗ, такими факторами как избыточная масса тела, низкая физическая активность, повышенное содержание холестерина в крови, Дополнить перечень показателей оценки эффективности врачейтерапевтов участковых и врачей общей практики показателями распространенности факторов риска на участке.

2. Для повышения качества и эффективности деятельности по формированию здорового образа жизни на территориальном уровне внести изменения в перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления (Указ Президента РФ «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» от 28.04.2007 № 607, Распоряжение правительства РФ от 11.09.2008 № 1313-р):

дополнить перечень показателями распространенности основных поведенческих факторов риска, и связанных с ними заболеваемости 3. Организовать информационную и воспитательную работу по внедрению здорового образа жизни среди врачебного персонала ПМСП, разработку и практическое использование в учреждениях здравоохранения мер, стимулирующих врачей, придерживающихся требований ЗОЖ и тем самым подающих пример своим пациентам.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Нечаев В.С., Ефремов Д.В. Нормативно-правовое регулирование формирования здорового образа жизни в муниципальной системе здравоохранения // Материалы международного симпозиума «Муниципальное здравоохранение сегодня и завтра» // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Тематический выпуск. – 2006. – С.140-142.

2. Жиляева Е.П., Ефремов Д.В. Врач общей практики как проводник здорового образа жизни в муниципальной системе здравоохранения // Материалы международного симпозиума «Муниципальное здравоохранение сегодня и завтра» // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Тематический выпуск. – 2006. – С.142-143.

3. Ефремов Д.В. Некоторые аспекты работы врачей по формированию здорового образа жизни у населения Российской Федерации. // Охрана здоровья Украины. – №1. – 2007. - С. 169-170.

4. Ефремов Д.В. Перспективы развития деятельности врачебного персонала в укреплении здоровья населения. // Материалы II Всероссийской конференции молодых ученых «Окружающая среда и здоровье», Рязань. 29 мая - 1 июня 2007 г. – С.28-31.

5. Ефремов Д.В. Формирование здорового образа жизни как раздел профессиональной деятельности медицинских работников // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 18-19 апреля 2007 года // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2007. Вып. 2. – Стр.57-58;

6. Жиляева Е.П., Ефремов Д.В. Общественная роль врача общей практики и здоровый образ жизни (из зарубежного опыта) // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 3. – С. 57-59.

7. Ефремов Д.В. Показатели качества работы врача по формированию здорового образа жизни у населения // Материалы международной научнопрактической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 18-19 апреля 2009 года. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2009. Вып. 2. – С.57-58.

8. Ефремов Д.В. К вопросу о профилактической работе врача ПМСП // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.

– 2009. - №4. – С.19-22.