На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ АФАЗИЯХ,

ВЫЗВАННЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

Повереннова Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России;

кафедра неврологии и нейрохирургии;

заведующая кафедрой.

Бурдаков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Оренбургская ГМА Минздрава России;

кафедра неврологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112 (http://www.sgmu.ru/)

Автореферат разослан « 2014 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с широкой распространнностью, ростом показателей смертности и инвалидизации, проблема цереброваскулярных заболеваний последние десятилетия является весьма актуальной (Стародубцева О.С., Бегичева С.В., 2012; Luengo-Fernandez R., Gray A.M., Rothwell P.M., 2009).

На фоне всех проявлений церебрального инсульта особого внимания заслуживают афатические нарушения, возникающие в среднем у трети пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Hoffmann M., Chen R., 2013;

Starostzik C., 2013). Вопрос патогенеза, клиники и лечения афатических расстройств является, с одной стороны активно исследуемым, с другой – достаточно неоднозначным. Многообразие синдромов, представленных в литературе, сделало афазию одним из наиболее классифицируемых нарушений в неврологии (Benson F., Ardila A., 1996). В результате наблюдается отсутствие четких понятий о соотношении структурных и функциональных единиц речи и, как следствие, о топической диагностике афазий (Винарская Е.Н. 2007; Астафьева А.В., Епанешникова Н.В., 2012).

Речевые нарушения, возникающие при поражении глубоких структур головного мозга, по данным различных авторов, достаточно вариабельны (Кучумова Т.А., 2000; Буклина С.Б., Филатов Ю.М., 2005). До сих пор остается не разрешенным вопрос – играют ли подкорковые структуры самостоятельную или опосредованную роль в формировании афазии (Kim Y.W., Kim H.S., An Y.S., 2012;

Fridriksson J., Guo D., Fillmore P. et al., 2013).

укладывающихся в рамки принятой в нашей стране классификации А.Р. Лурия (1947, 1962, 1973), например, речевые нарушения, возникающие при ЦИ, не подтвержденных данными нейровизуализации, или случаи сочетания топически и нейропсихологически не связанных вариантов афатических расстройств, также представляют большой интерес для исследования, так как позволяют более полно взглянуть на вопрос речевой организации.

Помимо вопросов классификации и топической диагностики афазий, вопрос взаимосвязи речевых расстройств с другими клиническими проявлениями инсульта и такими факторами, как пол и возраст, является весьма актуальным. При этом, учитывая проблематичность взаимодействия врача с пациентом, имеющего афатические нарушения, некоторые вопросы клинической диагностики таких больных на данный момент остаются практически неизученными.

На фоне большого внимания медицинской общественности в последние десятилетия к развитию постинсультных депрессивных расстройств (Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., 2005; Hackett M.L., Hou W.H., Liang H.W., Hsieh C.L. et al., 2013; Tang W.K., Chen Y., Liang H., et al., 2014), вопрос диагностики ПД у пациентов с афатическими нарушениями побудил C. Benaim и соавт. (2004) к созданию Шкалы депрессии при афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), подтвердившую свою валидность и надежность в проводимых исследованиях (Benaim C., Cailly B., Perennou D., Pelissier J., 2004; Benaim C., Decavel P., Bentabet M. et al., 2010). Подобные русскоязычные шкалы для оценки депрессии среди пациентов с афазиями до настоящего времени отсутствовали, соответственно и вопрос ассоциации ПД с афатическими нарушениями является не исследованным.

Все вышеизложенное определило цель исследования: совершенствование диагностики афатических расстройств, анализ их особенностей и корреляционных связей при церебральных инсультах в зависимости от соотношения клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных показателей.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

церебральными инсультами. Исследовать взаимосвязь между локализацией очага поражения, выраженностью речевого дефицита и нейропсихологическими особенностями афазий.

нарушениями и другими клиническими проявлениями церебрального инсульта.

Aphasic Depression Rating Scale (ADRS) с последующим исследованием валидизации и надежности шкалы.

Исследовать частоту депрессивного синдрома, его корреляционные взаимосвязи и предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование больных с афатическими нарушениями, вызванными церебральным инсультом, в основу которого положен анализ соотношения клинико-нейропсихологической и нейровизуализационной картины при афазиях.

Выделены три варианта клинико-нейровизуализационных расхождений при афазии, при этом впервые произведено качественное и количественное сравнение их клинических и нейропсихологических показателей, а также корреляционных связей как между собой, так и с показателями «классических» афатических расстройств.

Впервые переведена на русский язык Шкала Депрессии при Афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), доказана валидность и надежность данного инструмента для выявления депрессии у пациентов с афатическими расстройствами.

Установлена частота депрессивных расстройств у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.

Исследованы степень выраженности депрессивного синдрома и его корреляция с другими клиническими проявлениями церебрального инсульта, а также корреляция с полом, возрастом и уровнем качества жизни пациентов, имеющих афатические расстройства. Определены предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость нейровизуализационного обследования больных с афатическими нарушениями, возникшими вследствие инсульта. Полученные сведения, касающиеся особенностей речевого дефицита у больных с различным соотношением неврологической, нейропсихологической и нейровизуализационной картин, могут быть использованы для более точной диагностики и определения прогноза при церебральных инсультах, протекающих с афазиями.

Разработанный русскоязычный вариант шкалы ADRS позволяет (на основании оценки лишь внешних особенностей поведения больных) выявлять депрессивный синдром в постинсультном периоде у пациентов с афатическими нарушениями, что весьма важно для скрининга депрессивных нарушений (удостоверение о рационализаторском предложении №2925 от 23.12.2013).

Знание предикторов развития постинсультной депрессии у больных с речевыми нарушениями позволяет оптимизировать помощь данной категории пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Афатические нарушения при инсульте имеют различную выраженность и спектр корреляционных связей в зависимости от соотношения клиниконейропсихологической и нейровизуализационной картины.

2. Использование разработанной русскоязычной версии опросника Aphasic Scale (ADRS) позволяет диагностировать депрессивные Depression Rating расстройства в постинсультном периоде у пациентов с афазиями.

3. У пациентов с афазиями в раннем восстановительном периоде инсульта выявляемые депрессивные расстройства ассоциированы с другими постинсультными проявлениями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

неврологического отделения МУЗ ГКБ № 9 г. Саратова; используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского» Минздрава России; кафедре неврологии ФПК ППС им. К.Н.

Третьякова ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на межрегиональной научнопрактической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); доложены на:

научных заседаниях общества неврологов и нейрохирургов г. Саратова (Саратов, 2010-2013) и кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.

"Нейрореабилитация 2011" (Москва, 2011); на XI Всероссийской научнопрактической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012); на конференции с международным участием «II Всероссийская неделя медицинской науки» (Саратов, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях из списка ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 31 таблицей и 20 рисунками. Указатель литературы содержит источников, из них 105 отечественных и 135 зарубежных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включая определение и формулировку цели исследования, а также задач и методов его выполнения. Клиническое обследование больных и анализ особенностей афатических расстройств проведены лично автором. Диссертантом самостоятельно проведены анализ и обобщение полученных клинических, инструментальных данных и их статистическая обработка.

Автору принадлежит приоритет в оформлении рационализаторского (удостоверение на рационализаторское предложение №2925 от 23.12.2013г.).

Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, подготовка публикаций по выполненной работе также проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования. В основу работы положен анализ клинического наблюдения и диагностики 115 больных с афазиями, вызванными ЦИ.

Критериями включения в исследование были: диагноз ЦИ (ИМ / ГИ) в доминантной гемисфере, отсутствие изменения сознания, наличие речевых нарушений афатического характера.

Критериями исключения из исследования являлись: сочетанные формы геморрагического инсульта (субарахноидально-паренхиматозные и паренхиматозно-внутрижелудочковые кровоизлияния); острая психотическая продуктивная симптоматика (бред, психоз, галлюцинации); воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания головного мозга; черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степеней тяжести в анамнезе; эпилепсия.

Состояние больных оценивали в остром периоде инсульта (в первые 4 суток поступления пациента в стационар) на основании общесоматического и неврологического статусов, данных дополнительных и лабораторных исследований. Катамнестическое наблюдение осуществляли через 2,5-3 месяца на амбулаторном этапе РВП ЦИ.

Обследование в остром периоде инсульта включало в себя оценку неврологического дефицита по Шкале инсульта Национального Института здоровья (NIHSS), оценку независимости – по индексу Бартела (ИБ). Степень тяжести афазии определяли с помощью Опросника речи (Speech Questionnaire (SQ) N.Lincoln, D.Wade), включающего вопросы как для оценки экспрессивной речи, так и понимания речи. Также проводилось нейропсихологическое обследование речевого статуса с определением вида афазии по методике Е.Д. Хомской (Хомская Е.Д., 2007). Из инструментальных методов исследования всем пациентам проводили нейровизуализацию (КТ / МРТ) в первые 3 суток поступления больных в стационар, а также ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики (УЗДГ / дуплексное исследование магистральных сосудов головы) в первые 4 суток поступления пациента в стационар.

В соответствии с этиологией ЦИ распределение пациентов выглядело следующим образом: ИМ – 93 пациента, ГИ – 22 пациента, что составляет соответственно 80,9% и 19,1%. Мужчин было 65 человек (56,5%), женщин – (43,5%). Средний возраст пациентов составил 67,7 ± 11,1 года, Ме=70 (59-76);

женщин 71,9 ± 9 лет, Ме=72 (65-79); мужчин – 64,4 ± 11,4 года, Ме=64 (55-74).

Распределение больных по возрасту согласно требованиям ВОЗ: пациенты зрелого возраста (до 44 лет) – 1 человек (0,87%), среднего (45-59 лет) – 32 (27,8%), пожилого (60-74 лет) – 49 (42,66%), старческого (75-89) – 32 (27,8%), долгожители (старше 90) – 1 человек (0,87%).

При анализе сопутствующих и фоновых заболеваний нами выявлено: у человек (100%) наблюдали АГ; 59 пациентов (51,3%) уже имели в анамнезе перенесенное ОНМК; 25 (21,7%) – страдали мерцательной аритмией, СД 2-го типа и ожирение различной степени выраженности встречались с одинаковой частотой (у 22 человек, 19,1%); реже выявлялись перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда – 13 пациентов (11,3%) и заболевания бронхолегочной системы (ХОБЛ;

хронический бронхит; бронхиальная астма) – 7 человек (6,1%).

В зависимости от наличия соответствия между клиническими данными и нейровизуализационными показателями все пациенты были разделены нами на две группы.

В первую группу (Г-1) вошли 56 пациентов (48,7%), у которых очаг поражения соответствовал выявленному типу афазии по классификации А.Р. Лурия.

Возраст пациентов данной группы – 68,7±10,9, Ме=72 (60-76,5), соотношение мужчин и женщин: 32 человека (57%) и 24 (43%) соответственно.

Вторую группу (Г-2), группу клинико-нейровизуализационного расхождения, составили 59 человек (51,3%); средний возраст – 66,7±11,3, Ме= (59-74), мужчин – 33 человека (56%), женщин – 26 (44%). Сюда отнесены как случаи несоответствия очага поражения предполагаемому при данном типе афазии, так и случаи отсутствия очагов, соответствующих ЦИ при нейровизуализации. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05).

В динамике через 2,5-3 месяца на амбулаторном этапе РВП ЦИ обследованы повторно 103 пациента с афатическими нарушениями из 115 (89,6%) (50 человек (48,5%) из Г-1 и 53 человека (51,5%) из Г-2), в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст – 67,7± 10,5; Ме = 70 (59-75)). Помимо вышеперечисленных шкал и методов обследование в РВП ЦИ включало в себя определение уровня качества жизни (для 51 пациента с сохраненной или уже восстановленной функцией понимания речи) с помощью Краткой формы оценки здоровья SF-12v2 (The 12-Item Short Form Health Survey, version 2.0) и скрининг всех пациентов на наличие постинсультной депрессии с использованием адаптированной нами Шкалы Депрессии при Афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)). В рамках работы по переводу, адаптации и исследованию надежности и валидности русскоязычной (преимущественно экспрессивного характера) на фоне сохраненного понимания речи обследовали по Шкале депрессии Гамильтона (HDRS).

Структура пациентов в РВП ЦИ выглядела следующим образом: ГИ – 18/17,5%, ИИ – 85/82,5%; мужчины – 58/56,3%, женщины – 45/43,7%; по возрасту согласно критериям ВОЗ: пациенты зрелого возраста (до 44 лет) 1 человек (0,97%), среднего (45-59 лет) – 29/28,2%, пожилого (60-74 лет) – 44/ 42,7%, старческого (75человек (28,2%).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде M±s; Me (25%;

75%), где M – среднее значение, s – стандартное отклонение, Me – медиана, (25%;

75%) – верхняя и нижние квартили. Статистически значимыми считали различия