На правах рукописи

СЕРОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2010

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семёнович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_» 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1;

тел. 8 (391) 228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АлТ – аланинаминотрансфераза АсТ – аспартатаминотрансфераза БДС – большой дуоденальный сосок ГКХ – гангренозный калькулёзный холецистит ГПДЗ – гепатопанкреатодуоденальная зона ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДПК – двенадцатиперстная кишка ДСО – дисфункция сфинктера Одди ЖКБ – желчнокаменная болезнь КА – кровяной агар нг/мл – нанограмм/миллилитр НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии ОКХ – острый калькулёзный холецистит ООКХ – острый обтурационный калькулёзный холецистит ОДКХ – острый деструктивный калькулезный холецистит ОЖП – общий желчный проток ПЖ – поджелудочная железа ПХЭС – постхолецистэктомический синдром ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота СКС – среда для контроля стерильности СО – сфинктер Одди УЗИ – ультразвуковое исследование ФКХ – флегмонозный калькулёзный холецистит ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХЦК – холецистокинин ША – кровяной агар Шадлера ЭПСМ – эндоскопическая папиллосфинктероманометрия ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ATCC – American Type Culture Collection (Американская коллекция типовых культур) CLSI – Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных стандартов) MRSE – метициллин-резистентный Staphylococcus epidermidis

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (В.Б.

Максименко, 2006; А.П.Уханов с соавт., 2008; В.И.Малярчук с соавт., 2004; M.Y.

Berger et al., 2000; C.F. Bellows et al., 2005; B.D. Schirmer et al., 2005).

Примерно четверть населения Земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни желчного пузыря (П. Ветшев с соавт., 2005; С.Р.

Добровольский с соавт., 2006; А.Н. Токин с соавт., 2008; Ф.Ф. Хамитов с соавт., 2006;

А.М. Хаджибаев с соавт., 2009; M. Dietzel et al., 2000; L. Stewart et al. 2005).

Ежегодно в мире выполняется около 3 миллионов операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 120 тысяч холецистэктомий в год, в США – около 700 тысяч, в Великобритании – 45 тысяч, во Франции – 70 тысяч в год (А.А. Ильченко с соавт., 2002; А.Д. Мясников с соавт., 2000).

Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) (С.Р. Добровольский с соавт., 2008; Б.Б. Осипов, 2004; П.Я. Григорьев с соавт., 2004; Ю.С. Винник с соавт., 2009).

До настоящего времени нет общепринятого определения термина «ПХЭС», нет единой классификации, отсутствуют прогностические маркеры его развития, критерии ранней диагностики, особенно дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы, существующие схемы лечения ДСО малоэффективны.

Имеются единичные исследования, посвящённые вопросам изменения уровня нейропептидов пищеварительного тракта, в том числе холецистокинина (ХЦК), при различной патологии органов гепатобилиарной зоны. Остаётся невыясненным патогенез дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.

Отсутствуют прогностические схемы и критерии развития ДСО функциональной природы после удаления желчного пузыря (Е.В. Ткаченко, 2006).

В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвящённых изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре.

Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам (А.В. Бородач с соавт., 2008; В.А. Петухов, 2003).

Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии, а также снижению частоты развития постхолецистэктомического синдрома.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние холецистэктомии на динамику уровня холецистокинина.

2. Провести анализ качественного и количественного состава микрофлоры биотопов пищеварительного тракта у больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистэктомии, определить этиологическую значимость анаэробных микроорганизмов при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита.

3. Разработать новые диагностические и прогностические критерии дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

4. Усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных острым калькулёзным холециститом.

5. Повысить эффективность комплексного лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Научная новизна Впервые изучено изменение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом.

Определена роль анаэробных микроорганизмов в развитии деструктивных форм острого калькулёзного холецистита с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и дисбиотических процессов при постхолецистэктомическом синдроме.

В клиническую практику внедрён метод экспресс-диагностики анаэробной инфекции при остром калькулёзном холецистите.

На основании данных о динамике уровня холецистокинина разработаны новые диагностический и прогностический критерии развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии.

Предложена усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии при дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после удаления желчного пузыря.

Практическая значимость работы Изучены особенности течения острого калькулёзного холецистита и постхолецистэктомического синдрома.

Разработан новый прогностический критерий вероятности развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии и существенно повышена эффективность лечения.

Оптимизирована микробиологическая диагностика при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме.

Улучшены результаты лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение Методы диагностики и лечения внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.

Красноярск» ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая №25» города Новосибирска.

Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистэктомии изменяется уровень продукции холецистокинина.

2. При остром калькулёзном холецистите после холецистэктомии развиваются дисбиотические изменения в биотопах пищеварительного тракта.

3. Существует взаимосвязь между развитием деструктивной формы острого калькулёзного холецистита, спектром и количеством аэробной, факультативноанаэробной и анаэробной микрофлоры различных биотопов пищеварительного тракта.

4. Прогнозирование и своевременная диагностика дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии позволяет снизить частоту развития постхолецистэктомического синдрома и улучшить результаты лечения пациентов после удаления желчного пузыря.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука – третье тысячелетие» (Красноярск, 2004, 2005, 2006, 2008 гг.);

Международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины 2005» (БГМУ, Минск, 2005 г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (РАГС при Президенте РФ, Москва, 2006 г.); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2006 г.); Юбилейной международной дистанционной научно-практической конференции молодых учёных и студентов, посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Западном Урале и 75летию Пермской государственной медицинской академии «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии – 2006» (Пермь, 2006 г.); конкурсе лучших хирургических работ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2007 г.);

IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (РАЕ, Москва, 2009 г.); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009 г.); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 – в журналах рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебнодиагностических мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Ю.С. Винник) на базе МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, кафедре микробиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Минздравсоцразвития РФ» (заведующая кафедрой – к.б.н., доц. О.В.

Перьянова), на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (заведующий ЦНИЛ – д.м.н., проф. Ю.В. Котловский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений Набор клинического материала проводился в период с 2003 по 2009 годы. Всего обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.

Средний возраст составил – 52,5 ± 1 год. В исследование вошли 166(77,6%) женщин и 48(22,4%) мужчин.

Все больные были разделены на 4 группы.

1 группа – больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 человек).

2 группа – больные ОКХ, у которых предоперационная коррекция осуществлялась селективными спазмолитическими препаратами в качестве дополнения к традиционному консервативному лечению до операции, проводилась этиотропная предоперационная антибиотикопрофилактика и рациональная послеоперационная антибиотикотерапия (76 человек).

3 группа – больные с ПХЭС функциональной природы – дисфункцией сфинктера Одди III типа (36 человек), получавшие традиционную консервативную терапию.

4 группа – больные с ПХЭС функциональной природы – дисфункцией сфинктера Одди III типа (53 человека), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме.

В исследование вошли пациенты с различной длительностью анамнеза желчнокаменной болезни (ЖКБ). С длительность заболевания до 1 месяца было 9(7,2%) больных, до 6 месяцев – 20(16%), до 1 года – 28(22,4%), от 1 года до 2 лет – 25(20%), от 2 до 5 лет – 18(14,4%), от 5 до 10лет – 8(6,4%) и более 10 лет – 17(13,6%) пациентов. Больные были оперированы в экстренном – 74(59,2%) или отсроченном порядке – 51(40,8%); выполнена холецистэктомия без вмешательства на желчных протоках из открытого – 12(9,6%), минилапаротомного – 40(32%) и видеолапароскопического – 73(58,4%) доступов.

В 3 и 4 группе 73(82%) пациента были оперированы в экстренном или отсроченном порядке, 16(18%) – в плановом порядке по поводу хронического калькулёзного холецистита. Время выполнения холецистэктомии варьировало в широких пределах. С давностью холецистэктомии до 1 месяца было 14(16%) пациентов, от 1 до 3 месяцев – 9(10%), от 3 до 6 месяцев – 16(18%), от 6 месяцев до года – 11(12%), от 1 года до 5 лет – 17(19%) и более 5 лет – 22(25%) больных.

У пациентов 1 – 4 групп изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патологии, проводилось физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография).

Спектр дополнительных методов исследования у пациентов 1 – 4 групп и сроки их выполнения представлены в таблице 1.

Дополнительные методы исследования у пациентов 1 – 4 групп идентификация анаэробной микрофлоры Бактериологический микрофлоры Пациенты 1 группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозоновокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств – были оперированы.

В зависимости от времени начала заболевания и выраженности клинических проявлений назначалась эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами III и IV поколений аминогликозидами или препаратами группы пенициллина.

В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию (инфузионную, эмпирическую антимикробную, симптоматическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами).

Пациенты 2 группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг раза в день перорально), были оперированы.

Предоперационная антимикробная профилактика назначалась с учётом результатов ПЦР, полученных в течение первых суток с момента поступления в стационар.

В послеоперационном периоде больные 2 группы получали рациональную антимикробную терапию с учётом результатов ПЦР и бактериологического исследования. С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально).

Все пациенты 1 и 2 групп были оперированы по поводу деструктивных форм острого калькулёзного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1 и 2 групп составила 15,5±0,08 койко-дня и 11,2±0,1 койко-дня соответственно.

Больные 3 группы получали традиционное консервативное лечение, включающее ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозоновокаиновой смеси, солевых растворов, Н2-гистаминоблокаторы (квамател), внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических препаратов. По показаниям назначалась эмпирическая антимикробная химиотерапия препаратами группы пенициллина или аминогликозидами.

Пациентам 4 группы назначалось комплексная консервативная терапия по усовершенствованной схеме, представленной в таблице 2.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 3 группы составила 8,7±0,09 койко-дней, пациентов 4 группы – 6,3±0,1 койко-дня.

Клинические и биохимические анализы крови и мочи выполнены в экспресслаборатории МУЗ «ГКБ №7» города Красноярска по стандартным методикам.

Исследование уровня ХЦК проводилось с помощью иммуноферментного набора для определения пептида с экстракцией на разделительных колонках С18 Sep (Peninsula Laboratories Inc., США). Расчёт результатов осуществлялся автоматическим методом на аппарате Universal Microplate Reader ELx 800 (BIO-TEK INSTRUMENTS INC.) путём подсчёта оптической плотности при длине волны 450 нм.

Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) проводился по стандартной методике. С целью идентификации микроорганизмов полученную ДНК использовали для проведения ПЦР со специфическими праймерами.

Исследование пузырной желчи и биоптата стенки желчного пузыря, желчных конкрементов, взятых интраоперационно, а также испражнений на дисбактериоз, проводилось согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.1985 г. и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, исследование испражнений на дисбактериоз проводили согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ №231 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» от 09.06.2003 г.

Идентификацию анаэробных микроорганизмов проводили с использованием тест-системы API 20A (BioMerieux, Франция).

Усовершенствованная схема комплексной консервативной Антимикробные препараты Определение чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам проводилось диско-диффузионным методом на агаре Мюллера – Хинтона в соответствии со стандартами CLSI.

Для определения чувствительности к антимикробным химиопрепаратам анаэробных микроорганизмов использовалась тест-система ATB ANA (BioMerieux, Франция).

Прогнозирование и принципы диагностики дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии До настоящего времени остаётся нерешённым вопрос об установлении диагноза дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.

Существующие современные методики, позволяющие с точностью поставить такой диагноз, – эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (ЭПСМ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди – являются инвазивными, с высоким процентом осложнений в виде острого панкреатита, сложными и трудоёмкими для врача, высокозатратными и требующими для проведения дорогостоящей аппаратуры, имеющейся далеко не во всех лечебных учреждениях.

Неинвазивные методы диагностики, такие как ультрасонография органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с медикаментозной нагрузкой являются косвенными методами подтверждения диагноза.

Серологические маркеры ДСО в клиниках не применяются.

Одним из методов косвенной оценки функционального состояния сфинктера Одди при исключении органической патологии органов ГПДЗ является определение уровня ХЦК плазмы крови методом иммуноферментного анализа.

Концентрация ХЦК < 0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии фиброэзофагогастродуоденоскопии) свидетельствует о наличии дисфункции сфинктера Одди функциональной природы.

Статистическая обработка материала Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Microsoft Excel». Результаты приведены в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). При соответствии данных закону нормального распределения и количестве единиц наблюдения более 30, достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера. В малых выборках (количество единиц наблюдения менее 30) достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U) – для несвязанных выборок. Для сопоставления выборок по частоте встречаемости явления использован угловой критерий Фишера (). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностическое значение определения уровня нейропептидов (холецистокинина) при остром калькулёзном холецистите При исследовании уровня холецистокинина (ХЦК) группой контроля явились здоровых доноров без патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ).

Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл.

У больных острым калькулёзным холециститом (ОКХ) выявлено исходное повышение уровня ХЦК в 4 – 7 раз (норма – 0,5 – 1 нг/мл), что позволяет косвенно судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при ОКХ и сделать предположение о том, что чем выше уровень ХЦК, тем более напряжённым является ответ нейропептидного звена регуляции сфинктерного аппарата как до, так и после холецистэктомии.

При анализе данных о концентрации ХЦК в плазме крови больных ОКХ выявлена зависимость между уровнем гормона и длительностью ЖКБ. На рисунке отражено повышение уровня ХЦК при длительном анамнезе заболевания.

До операции концентрация ХЦК составила 4,11±0,1 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде выявлен относительно стабильный уровень в 1-ые и 5-ые сутки после холецистэктомии – 3,9±0,1 нг/мл и 3,49±0,12 нг/мл соответственно. К 9-ым суткам наблюдения отмечено снижение его концентрации до 2,14±0,11 нг/мл (рис. 2).

Концентрац ия, нг/мл ** – р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до 6 месяцев (при U < Uкр.) Рис. 1. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 1 и 2 групп с ОКХ при различной длительности анамнеза ЖКБ (n=125) Концентрац ия, нг/мл *** – р < 0,001 по сравнению с показателями до операции (при t > 3,3) Рис. 2. Концентрация ХЦК в плазме крови больных ОКХ (1 и 2 группа) до операции и в раннем послеоперационном периоде (n=125) При ЖКБ развиваются дисфункциональные расстройства билиарного тракта и чем больше длительность анамнеза ЖКБ, тем тяжелее функциональные нарушения и тем более вероятно формирование структурных изменений.

Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулёзным холециститом исследования уровня ХЦК плазмы крови позволяет с высокой достоверностью судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта.

Результаты микробиологических исследований Обследовано 125 пациентов с ОКХ, составивших 1 и 2 исследуемые группы.

Морфологически диагностированы следующие формы ОКХ: острый обтурационный калькулёзный холецистит (ООКХ) – 31(24,8%), флегмонозный калькулёзный холецистит (ФКХ) – 56(44,8%) и гангренозный калькулёзный холецистит (ГКХ) – 38(30,4%) случаев.

Микробиологическое исследование показало, что высокий процент положительных результатов посевов был получен при ФКХ – 85,7% и ГКХ – 84,2%.

При ООКХ высеваемость микроорганизмов составила всего 12,9%. Это свидетельствует о небольшой продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре и отсутствии контаминации данного биотопа.

При ФКХ в монокультурах были выделены из желчи представители семейства Enterobaсteriaceae; в 5 пробах были обнаружены ассоциации микроорганизмов, представленные E. faecium и S. epidermidis, Candida аlbicans и S. epidermidis.

При ООКХ бактериохолия выявлена всего у 4(12,9%) больных, при этом были обнаружены E. coli, E. faecium и Actinomiyces spp.

ГКХ характеризовался выделением из желчи больных E. coli в три раза чаще, чем Enterococcus spp.

Микробный пейзаж биоптатов по качественному и количественному составу почти не отличался от микрофлоры желчи.

Синегнойная палочка чаще всего выделялась при ФКХ – 20%. Спектр микроорганизмов у пациентов с ФКХ включал также стафилококки (20%), в равных долях – E. coli и E. faecium (13,3%); C. аlbicans, K. pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Moraxella spp. и P. constellatus по 6,6% соответственно.

На поверхности желчных конкрементов значительно чаще обнаруживаются грамположительные кокки, доля которых составила 63,7% (в том числе стафилококки 36,4%, энтерококки 27,3%). По два вида бактерий обнаружены на желчных конкрементах только при ФКХ и представлены ассоциациями P. аeruginosa и S.

epidermidis, C. аlbicans и S. epidermidis.

Изучение биоматериалов показало высокую степень общей бактериальной обсеменённости (107 – 108 КОЕ/г) всех образцов при разных гистологических формах ОКХ, но чаще при флегмонозном и гангренозном. Это свидетельствует об этиологической роли выявленных микроорганизмов в развитии воспаления в желчном пузыре.

Удельный вес микроорганизм ов, % калькулёзном холецистите 1 - E.coli, 2 - K.pneumoniae, 3 - E.aerogenes, 4 - C.freundii, 5 - E.faecium, 6 - S.epidermidis, 7 - P.constellatus, 8 - Moraxella spp., 9 - Pseudomonas spp.

Наиболее часто культура P. aeruginosa выделялась у больных с ФКХ. При этой форме ЖКБ из содержимого желчного пузыря и его стенки удалось выделить неспорообразующие анаэробные микроорганизмы в монокультуре – Peptococcus constellatus при тяжёлой клинической картине, обусловленной развитием эмпиемы желчного пузыря и местным гнойным перитонитом.

Однако следует отметить, что при подобной клинической симптоматике, обусловленной не только эмпиемой желчного пузыря, но и перитонитом, перивезикальным и шеечным инфильтратом, перивезикальным абсцессом у 48(85,7%) больных при ФКХ и у 38(100%) пациентов при ГКХ анаэробные микроорганизмы не были выявлены.

Таким образом, бактериологическое исследование показало, что в исследуемых образцах преобладали представители семейства Enterobacteriaceae (61,0%). Второе место среди всех выделенных культур занимают E. faecium – 14%. Грамположительные кокки также были представлены S. epidermidis – 7,2% и анаэробными кокками P.

constellatus – 3,6%. Удельный вес НГОБ Moraxella spp. и Pseudomonas spp. составил 14,4% (рис. 3).

Желчь, стенка желчного пузыря и желчные конкременты у больных различными формами ОКХ инфицированы преимущественно микрофлорой кишечника. При этом очевидна взаимосвязь между гистологической формой воспалительного процесса в желчном пузыре, спектром и количеством микрофлоры.

Исследование микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР При исследовании микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР установлено, что при деструктивных формах ОКХ в крови, биоптате стенки желчного пузыря и в желчи обнаруживается ДНК анаэробных микроорганизмов.

Из таблицы 3 видно, что наибольший процент идентифицированных монокультур анаэробных микроорганизмов получен при исследовании пузырной желчи (86,2%) и биоптата стенки желчного пузыря (92,1%). Это является доказательством патогномоничности полученных результатов и свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов идентификации этих микроорганизмов при возможном наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и системах.

Идентифицированные монокультуры анаэробных микроорганизмов микроорганизмов melaninogenica В монокультуре анаэробы идентифицированы всего в 144(69,6%) образцах.

Микробные ассоциации были представлены в 63(30,4%) случаях в комбинациях. При сопоставлении результатов идентификации анаэробов с гистологической формой ОКХ установлено, что при обследовании 76 больных группы у 6(33,3%) больных катаральным холециститом были идентифицированы культуры Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. При ФКХ у 26(76,4%) больных был выявлен наиболее разнообразный микробный пейзаж. Таким образом, на первом месте по разнообразию анаэробных микроорганизмов находится флегмонозный, на втором – гангренозный холецистит.

Роль анаэробных микроорганизмов в развитии осложнённых форм ЖКБ Культуры анаэробов Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis Prevotella При анализе полученных результатов выявлена взаимосвязь между количеством идентифицированных анаэробов и развитием осложнений ЖКБ. Из 58 больных ФКХ и ГКХ у 47(81%) были выявлены анаэробные микроорганизмы. Именно у этих больных имели место осложнения, представленные в таблице 4.

Во 2 группе было всего 76 больных, из них у 18(23,7%) диагностирован ООКХ (катаральный холецистит), у 58(76,3%) больных – ФКХ и ГКХ с осложнениями. Во всех случаях была идентифицирована аэробная, факультативно-анаэробная и анаэробная микрофлора в монокультуре и в ассоциациях (бактериологическим методом и методом ПЦР).

Во 2 группе в 94,8% случаев аэробная микрофлора была диагностирована бактериологическим методом, анаэробная – в 5,2% случаев. Анаэробы были идентифицированы методом ПЦР у 56,9% больных, что достоверно превышает этот показатель по сравнению с бактериологическим методом. Этиологическая роль в развитии осложненных форм желчнокаменной болезни установлена методом ПЦР в 65,5% случаев, что превышает аналогичный показатель при катаральном холецистите.

Таким образом, можно предположить, что при наличии анаэробной инфекции, которая очень часто не диагностируется бактериологическим методом, в большом проценте случаев развиваются деструктивные формы ОКХ и его осложнения (табл. 5).

Идентификация возбудителей инфекции при осложнённых формах ОКХ Аэробная микрофлора микрофлора – осложнённые формы ЖКБ для аэробной микрофлоры: ФКХ, местный перитонит;

ГКХ, местный перитонит; ГКХ, перивезикальный инфильтрат. * – p < 0,05 (при F>1,64), ** – p < 0,01 (при F>2,31) микроорганизмов при остром калькулёзном холецистите Результаты определения чувствительности выделенных культур к антимикробным препаратам показали, что большинство из них чувствительны к изученным средствам. Среди энтеробактерий резистентность к антимикробным препаратам выявлена только у культур E.coli. При этом 9% штаммов были устойчивы к амикацину и гентамицину, 18% – к спарфлоксацину и ципрофлоксацину.

Штаммы синегнойной палочки были резистентны только к цефоперазону и чувствительны к ампициллину, цефтазидиму, ципрофлоксацину. Штаммы P.

putrefaciens были чувствительны ко всем антисинегнойным препаратам.

При определении чувствительности P. constellatus к антимикробным препаратам выявлено, что все выделенные штаммы этого вида устойчивы к метронидазолу – препарату, часто используемому в клинической практике, и чувствительны к остальным изученным препаратам.

Таким образом, большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из различных материалов больных ОКХ, чувствительны к изученным антимикробным препаратам, которые включены в формуляр для эмпирической антимикробной химиотерапии при этой патологии.

Повышение эффективности лечения больных острым калькулёзным холециститом В связи с тем, что уровень ХЦК плазмы крови больных ОКХ превышал нормальные показатели в 4 – 7 раз, у больных 2 группы помимо стандартного консервативного лечения применялась терапия селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально). С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения так же включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид).

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года. Из них 18(52,9%) составлявших 1 группу и 16(47,1%), составлявших 2 исследуемую группу.

Как видно из таблицы 6, больных, обратившихся повторно за медицинской помощью, во 2 группе было меньше, чем в первой.

Во 2 группе при идентификации бактерий в монокультуре, учитывая устойчивость выделенного анаэробного микроорганизма (P. constellatus) к часто применяемому в клинической практике метронидазолу, при деструктивных формах острого холецистита назначались следующие схемы антибактериальной терапии:

цефалоспорины III – IVпоколений с аминогликозидами; -лактамные антибиотики с аминогликозидами или фторхинолоны и аминогликозиды (рис. 4).

При выделении микробных ассоциаций из двух видов культур назначались следующие комбинации: цефалоспорины III – IV поколений или фторхинолоны с аминогликозидами: цефтриаксон+гентамицин – у 1(33,3%), цефотаксим+гентамицин у 1(33,3%), спарфлоксацин+амикацин – у 1(33,3%) пациента.

Частота болевого синдрома при ДСО III типа после холецистэктомии послеоперационного периода Ципр+гент Ципр+амик Амп+гент Амп+амик Амокс+амик Амокс+гент Цефт+гент Цефт+амик Цефеп+гент Рис. 4. Комбинации антимикробных химиопрепаратов у больных 2 группы при идентификации возбудителя в монокультуре Как видно из таблицы 7, после холецистэктомии из верхне-срединного доступа в 1 группе общее количество осложнений составило 60%, во 2 группе – 14,3%. После малоинвазивной холецистэктомии в 1 группе отмечены такие осложнения, как серома и инфильтрат послеоперационного рубца, серома ложа желчного пузыря – 7(41%), во группе – серома и инфильтрат послеоперационного рубца – 3(13%).

После лапароскопической холецистэктомии у больных 1 группы сформировались серома послеоперационного рубца, серома и абсцесс ложа желчного пузыря – 5(18,5%), во 2 группе (серома послеоперационного рубца) – 1(2,2%).

Таким образом, у больных 2 группы на фоне применения антимикробных химиопрепаратов по результатам определения чувствительности выделенных микроорганизмов по сравнению с 1 группой (15(30,6%)), был отмечен меньший процент осложнений – 5(6,6%).

Летальных исходов в 1 и 2 группах больных не было.

Послеоперационные осложнения у больных 1 и 2 групп при открытой ХЭ при ХЭ из мини-доступа при ЛХЭ Результаты определения уровня холецистокинина при ПХЭС Результаты исследования уровня ХЦК в различные сроки после холецистэктомии представляют собой определённую закономерность. При исследовании концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня этого нейропептида.

В сроки до 1 месяца после операции уровень ХЦК остаётся на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в последующие сроки отмечается тенденция к снижению ХЦК (рис. 5).

Таким образом, уже в первый месяц после холецистэктомии нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия – желчного пузяря.

У больных 3 и 4 группы при обследовании не было выявлено органической патологии органов ГПДЗ, не выявлено существенных изменений со стороны лабораторных показателей крови, за исключением умеренного повышения амилазы (до 9,0 мг/сл) и АлТ и АсТ (до 0,98 ммоль/чл).

Приведённые данные позволяют разработать критерий прогнозирования развития ДСО III типа и свидетельствуют о необходимости проведения профилактики функциональной ДСО у больных в ранние сроки после холецистэктомии.

Концентрац ия, нг/мл  мес.  мес.  мес.  мес.  г.  лет   более  лет ** – р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до 1 месяца (при U < Uкр.) Рис. 5. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 3 и 4 групп с клиническими проявлениями ДСО функциональной этиологии в различные сроки после холецистэктомии (n=89) Результаты диагностики дисбактериоза при ПХЭС У всех пациентов 3 и 4 групп при изучении клинико-анамнестических данных были выявлены признаки дисбактериоза, выраженные в разной степени. При исследовании 34 проб испражнений, спустя 1 – 12 месяцев после холецистэктомии, установлено, что у всех обследуемых больных имелись изменения состава микрофлоры кишечника (табл. 8).

У 6 больных была выявлена третья степень дисбактериоза (17,6%), у 19 – вторая (55,8%), у 8 – первая степень (23,5%), и только у одного пациента дисбактериоза не выявлено.

Таким образом, удаление желчного пузыря практически у всех больных приводит к изменению качественного и количественного состава нормофлоры кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями. В первые месяцы после холецистэктомии наблюдаются более выраженные нарушения, поэтому они требует коррекции с использованием пре-, про- и синбиотиков.

Анаэробные микроорганизмы при исследовании крови больных с постхолецистэктомическим синдромом идентифицированы не были.

Количественный и качественный состав микрофлоры Наименование микроорганизма Lactobacterium spp.