На правах рукописи

Мешалкина Лилия Юрьевна

Риск падений и переломов у женщин

старших возрастных групп с остеопорозом

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.30 – геронтология и гериатрия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

1

Работа выполнена в Московском государственном Центральном научноисследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы и Медицинском Центре Банка России Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ли Елена Дениновна Доктор медицинских наук, профессор Дроздов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михеева Ольга Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Семенков Виктор Фадеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится 30 марта 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в Московском государственном Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы по адресу: 111123 г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы (111123 г.

Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д.86) Автореферат разослан 29 февраля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко Актуальность исследования Проблема остеопороза остается актуальной как во всем мире, так и для отечественного здравоохранения [Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009]. В настоящее время не вызывает сомнений существенное влияние этого заболевания на качество жизни больных [Lips P. et al., 2005]. Осложнения остеопороза такие, как переломы позвоночника, проксимального отдела бедра и других костей скелета влекут за собой медицинские, социальные и экономические последствия и обуславливают рост инвалидности и смертности среди лиц старших возрастных групп [Brown J.P. et al., 2002;

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003]. Летальность в течение первого года после перелома бедренной кости колеблется от 30,8-35,1%, в постоянном уходе нуждаются 78% выживших пациентов [Ершова О.Б. и соавт., 2000; Кузьмина Л.И., 2002]. В последние годы наибольшее значение в отношении риска остеопоретических переломов придается двум основным факторам – низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и падениям [Kannus Несмотря, на успехи P. et al., 2005].

антиостеопоретической терапии переломы, обусловленные хрупкостью костей у лиц старших возрастных групп происходят постоянно, так как с возрастом повышается риск падений и «внекостные» факторы риска переломов у пожилых людей становятся более прогностически значимы, чем низкая МПКТ [Schffer A.C. et al., 2008]. Падения и склонность к падениям являются независимыми факторами риска переломов, так как большинство переломов, в т.ч. бедра и предплечья возникает вследствие падений [Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline, 2006; Nguyen N.D. et.

al., 2007]. Падения и связанные с ними переломы могут быть обусловлены процессом старения: развитием немощности, деменции, снижением рефлексов, слуха, нарушением зрения [Tinetti M.E. 1996]; приемом лекарственных препаратов с определенным механизмом действия (например, седативные, психотропные, миорелаксанты, которые снижают концентрацию внимания, устойчивость, влияют на координацию) [American association of endocrinologists, 2003]. Повышенный риск падений и переломов часто обусловлен полиморбидностью и полипрагмазией, которые характерны для людей пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: улучшение прогноза риска падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/или остеопенией.

Задачи исследования 1. Изучить частоту падений и переломов за период наблюдения, их локализацию, сравнить реальное количество переломов с прогнозируемой вероятностью по шкале «FRAX» в наблюдаемой группе больных.

2. Определить влияние переломов в анамнезе на частоту падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом.

3. Установить зависимость между частотой переломов и количеством падений за период наблюдения в различных возрастных группах у пожилых женщин с остеопорозом.

4. Сопоставить частоту падений и переломов с индексом массы тела (ИМТ) и степенью снижения минеральной плотности костной ткани.

5. Оценить влияние сопутствующих остеопорозу заболеваний и проводимой фармакотерапии, в том числе, антиостеопоретической на риск падений и переломов у женщин старше 60-ти лет.

Научная новизна Впервые в течение 5 лет проведено проспективное исследование, направленное на определение частоты падений, переломов и их факторов риска у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/или остеопенией. Установлена частота переломов (34%) и падений (26%) в наблюдаемой группе. Определены факторы относительного риска, увеличивающие частоту падений и переломов такие, как возраст старше 75 лет, наличие переломов в анамнезе, наличие тяжелой степени дисциркуляторной энцефалопатии, прием миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов.

Установлено, что у женщин старше 60-ти лет повышенный ИМТ (более 25 кг/м2), а также развитие заболеваний, ограничивающих физическую активность, способствует снижению относительного риска переломов.

Доказано, что наличие определенных сопутствующих остеопорозу заболеваний и прием определенных лекарственных средств, приводит к увеличению реальной частоты переломов по сравнению с вероятностью переломов, рассчитанной по шкале FRAX.

Практическая значимость исследования Выявленные факторы риска позволяют среди пожилых женщин с остеопорозом выделить группы с повышенным риском переломов.

Доказано, что при приеме миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов увеличивается относительный риск падений и переломов.

Установлены дополнительные клинические факторы риска переломов, которые являются критерием к назначению антиостеопоретической терапии.

Личный вклад автора Автором было проведено клиническое обследование и наблюдение на дому 200 пациенток старше 60-ти лет с остеопорозом и/или остеопенией.

Проанализированы истории болезни очередных госпитализаций и их амбулаторные карты. Автор лично осуществляла контроль принимаемой больными фармакотерапии, вела опрос и выясняла клинических факторы риска переломов и падений, проводила статистическую обработку полученных результатов исследования.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику стационарного и амбулаторного отделений Медицинского Центра Банка России г. Москвы, ЦНИИ гастроэнтерологии в виде рекомендаций по выявлению групп повышенного риска падений и переломов среди пациенток старше 60-ти лет с остеопорозом и/или остеопенией для своевременного назначения антиостеопоретической терапии.

Апробация работы Материалы работы доложены на ХVI Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2011 г.), изложены в печатных работах.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании отделений: сочетанной патологии заболеваний кишечника, патологии желчевыводящих путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы и поликлинического отделения Медицинского Центра Банка России г. Москвы 21 декабря 2011 г.

Публикации Материалы диссертации отражены в 5 печатных работах, в том числе работы, опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура диссертации Диссертационная работа изложена на 145 страницах, содержит обзор литературы, характеристику групп больных и описание методов исследования, главу с изложением собственных результатов, обсуждение результатов работы, выводы и практические рекомендации. Материалы исследования иллюстрированы 26 таблицами и 22 рисунками. В обзоре литературы использованы 59 отечественных и 136 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Частота переломов и падений, а также повышенный риск переломов достоверно связаны с возрастом пациенток (75-80 лет и старше), наличием переломов в анамнезе и наличием тяжелой степени дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Частота переломов и падений статистически значимо повышаются при приеме миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов.

3. Повышенный ИМТ (более 25 кг/м2) у женщин старше 60-ти лет, а так же развитие заболеваний, ограничивающих физическую активность, способствует достоверному снижению относительного 4. Наличие выявленных дополнительных клинических факторов риска переломов приводит к увеличению реальной частоты переломов, по сравнению с вероятностью переломов, рассчитанной по шкале

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач с 2005 по 2009 год в Медицинском Центре Банка России в исследование были включены 200 женщин в возрасте от 60 до 86 лет, (средний возраст 75,1±7,3) с верифицированным диагнозом остеопороз и/или остеопения. На момент включения в исследование у больных на основании Международных и Отечественных классификаций был установлен развернутый клинический диагноз, подтвержденный результатами клинического наблюдения, инструментальными и лабораторными методами обследования. Нозологическая структура в целом соответствовала характерной распространенности заболеваний в данной возрастной группе женщин.

В исследование не включали женщин с показателями минеральной плотности костной ткани по Т- критерию более -1,0, с хронической почечной недостаточностью (креатинин выше 140 мкмоль/л), хроническим гепатитом, циррозом печени, синдромом нарушенного всасывания, ревматоидным артритом, сахарным диабетом I типа, тяжелыми степенями хронической сердечной и дыхательной недостаточности, с новообразованиями.

Клинико-инструментальные методы исследования Диагноз остеопороза и переломов устанавливали на основании результатов денситометрического и рентгенологического обследований.

Минеральная плотность костной ткани определяли на аппарате Hologic QDR 4500С с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии двух отделов скелета (поясничных позвонков L1-L4, проксимального отдела бедренной кости). Учитывали Т- критерий количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых и здоровых женщин. Нормальными показателями МПКТ считали значения Т - критерия от +2,5 до - стандартных отклонений от пиковой костной массы.

Предшествующие переломы и переломы, развившиеся во время наблюдения, учитывали по данным медицинской документации и результатам рентгенографического исследования позвоночника и костей периферического скелета. Рентгенографию позвоночника проводили с целью учета клинически незначимых переломов позвонков. Диагностировали изменения позвонков, ассоциированные с остеопоретическими переломами.

Распределение больных по возрасту соответствовало критериям нормального распределения. Анализировали проводимую медикаментозную терапию, которая соответствовала спектру заболеваний, диагностированных у больных в ходе предварительного клинического обследования, в том числе антиостеопоретическую.

Лабораторные биохимические исследования сыворотки крови пациенток выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 1650, с определением уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, магния, креатинина. Исследование маркеров костной резорбции и костного формирования (остеокальцин, дезоксипиридинолин, паратиреоидный гормон) проводили на аппарате "IMMULITE-1000".

В течение 5-ти летнего наблюдения регистрировали частоту падений, переломов, их локализацию в каждой нозологической подгруппе, принимаемые медикаментозные препараты в период не менее 1 года постоянно, или суммарно в течение всего периода наблюдения, включая антиостеопоретическую терапию, анализировали клинические факторы риска падений и переломов. По окончании 5-ти летнего периода наблюдения для анализа риска падений и переломов больные были разделены на 2 группы: с переломами (n=68) и без переломов (n=132). Далее было проведено сопоставление 10-летней вероятности переломов по шкале FRAX, рассчитанной на день включения в исследование и реальной частоты переломов за 5 лет наблюдения. На момент включения в исследование основная группа риска (50% больных), как с учетом МПКТ, так и без использования данных денситометрии имела 10 - 25% общей вероятности переломов, и 3 - 10% вероятности переломов бедра.

Статистическую обработку результатов проводили на основе пакета прикладных программ «Statistika 6.0» и «Biostat». Достоверность разницы определяли по критерию Стьюдента при нормальном распределении и по критерию Манна-Уитни при отсутствии нормального распределения.

Достоверность разницы непараметрических, качественных показателей определяли по критерию 2 или критерию Фишера, корреляционный анализ проводили по методу Пирсона для числовых значений, и по методу Спирмена для качественных признаков. Относительный риск рассчитывали при помощи прикладной программы KRelRisk 1.1. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При опросе больных о падениях за пятилетний период исследования заявили 26% больных (n=52). Частота падений была различной и колебалась от 2 и более одного раза в год у 4,5%, до 1 падения за пятилетний период у 10,5% больных.

рентгенографического исследования за 5 лет наблюдения у пациенток было зарегистрировано 78 переломов у 68 (34%) больных (таблица 1).

Локализация и частота переломов у женщин старше 60-ти лет с остеопорозом Примечание:* - достоверность разницы в частоте встречаемости по сравнению с