«ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ...»
Однако отличительной особенностью NMDA-рецепторов является то, что они блокируются ионами магния по потенциал-зависимому механизму, который работает при физиологических условиях, но ослабляется при снижении потенциала покоя в условиях церебральной гипоксии (Карлов В.А., 2000; Бархатова В.П., 2002; Фирулев Л.В., 2003; Meldrum B.S., 2000;
Gathwala G., 2001; Clarke R.J., 2008). Можно предположить, что у женщин с гестозом тяжелой степени на фоне энергетического дефицита в ишемизированной ткани мозга (дисциркуляторные нарушения) даже при применении высоких доз сульфата магния не развивается полноценный нейропротекторный эффект. В подобной ситуации избыточное высвобождение глютамата приводит к стимуляции NMDA-рецепторов, открытию кальциевых каналов и усиленному входу кальция в нейрон.
Свободный внутриклеточный кальций является токсичным для нейрона и ведет к серии нейрохимических реакций, митохондриальной дисфункции, усилению гипоэргоза, нарушению деятельности ионных насосов, деполяризации мембраны и последующей гибели клетки. Учитывая вышеизложенное, применение энерготропных антигипоксантов на фоне магнезиальной терапии у женщин с гестозом, на наш взгляд, является рациональным. Так как в подобной ситуации янтарная кислота (реамберин) повышая энергетический потенциал нейронов, способствует реализации нейропротекторного эффекта сульфата магния.
На основании собственных исследований и литературных данных можно сделать заключение: при развитии гестоза и нарушений функционального состояния плаценты (барьерной, перфузионнодиффузионной, гормональной и др. функций) возникает комплекс компенсаторных реакций и метаболических изменений организма женщины, отклонений гомеостаза, сопровождающихся сдвигами гипоталамической регуляции. Результаты исследований Г.Т.Каирова (1999) свидетельствуют, что при гестозе формируются инертные патологические системы регуляции с «жестким» характером доминирования высших регуляторных центров. При тяжелом гестозе указанная ситуация (отклонение гомеостаза, сдвиг регуляции функциональных систем) усугубляется развитием энцефалопатии.
Кесарево сечение как наиболее травматичный и стрессорный вариант родоразрешения вызывает у женщин с тяжелым гестозом нарушение адаптационных реакций (дистресс), развитие «медиаторной бури», прогрессирование воспалительных и гипоксических изменений. При этом усиливается повреждение тканей и увеличивается дисфункция органов и систем, в частности прогрессируют структурные и функциональные нарушения ЦНС, что способствует развитию стойких патологических сдвигов гипоталамической регуляции. По нашему мнению ведущим механизмом нарушения физиологических систем регуляции и образования устойчивых патологических систем мозга у женщин с тяжелым гестозом является перестройка межнейрональных отношений, вызванных селективным повреждением нейронов и синапсов в результате воздействия гипоксии, свободнорадикальных процессов, системной воспалительной реакции, «медиаторной бури» и других факторов гестоза и хирургической травмы. В подобной ситуации после родоразрешения затягивается нормализация нейрогуморальной регуляции функциональных систем, сохраняются нарушения гомеостаза и длительный период определяется артериолоспазм, гипокинетический тип кровообращения и артериальная гипертензия.
В настоящем исследовании представлены новые данные, которые показали, что спинномозговая анестезия и общепринятая периоперационная терапия при гестозе средней и тяжелой степени не предотвращают в полной мере негативное влияние факторов хирургической травмы на ЦНС, гормональный статус, систему иммунитета (цитокиновый каскад и систему мононуклеарных фагоцитов), оксидантно– антиоксидантный баланс, кровообращение и состояние водных секторов организма. Если при гестозе средней степени тяжести резервов адаптации хватает на субкомпенсацию расстройств гомеостаза, вследствие чего послеоперационный период протекает относительно благоприятно, то при тяжелом гестозе хирургическая травма превышает компенсаторные возможности организма и вызывает дистресс, что способствует осложненному течению послеоперационного периода.
Применение разработанной интенсивной терапии периоперационного периода снижает интенсивность дистресса и ускоряет нормализацию нейрогуморальной регуляции функциональных систем (прежде всего кровообращения), уменьшает частоту и выраженность артериальной гипертензии у родильниц с тяжелым гестозом. Полученные результаты исследования и данные литературы, касающиеся влияния реамберина, рексода, пентоксифиллина, даларгина и дексаметазона на гомеостаз и течение адаптационных реакций, позволяют считать патогенетически обоснованным их применение в комплексе периоперационной терапии у женщин с гестозом. Широкое использование разработанных принципов терапии могло бы иметь важное медицинское и социальное значение.
ВЫВОДЫ
1. У беременных с тяжелым гестозом развивается дисбаланс между процессами образования и нейтрализацией активных форм кислорода с интенсификацией свободнорадикальных процессов и повышением уровня перекисей в среднем на 68%.Оперативное родоразрешение женщин с гестозом средней и тяжелой степени на фоне общепринятой спинномозговой анестезии вызывает активацию свободнорадикальных процессов с увеличением концентрации перекисей на 27 и 85% соответственно по сравнению с аналогичным показателем рожениц с неосложненной беременностью.
Послеоперационный период у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени характеризуется высокой активностью свободнорадикальных процессов на протяжении трех и пяти суток соответственно.
2. Беременность на фоне гестоза средней степени тяжести сопровождается умеренной активацией системы мононуклеарных фагоцитов и специфического клеточного иммунитета, о чем свидетельствует повышенный уровень неоптерина – в среднем на 64% и -интерферона – на 37%, а также ИЛ-1 – на 80% по сравнению с аналогичными показателями женщин с неосложненной беременностью.
Абдоминальное родоразрешение вызывает увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и неоптерина с максимальным уровнем в первые сутки после операции. На этом фоне регистрируется высокий уровень ИЛ-10, что указывает на сбалансированность цитокиновой системы.
Беременность при тяжелой степени гестоза характеризуется выраженной активацией системы мононуклеарных фагоцитов и специфического клеточного иммунитета, о чем свидетельствует повышенный уровень неоптерина – в среднем на 114% и -интерферона – на 52%, а также ИЛ-1 – на 183%, ФНО- – на 79% по сравнению с аналогичными показателями женщин с неосложненной беременностью.
Оперативное родоразрешение вызывает повышение концентрации провоспалительных цитокинов и неоптерина с максимальным уровнем на третьи сутки после операции. При этом определяется дисбаланс цитокиновой системы на фоне относительно низкой концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4).
3. Беременность на фоне гестоза тяжелой степени сопровождается развитием относительной недостаточности функциональных резервов надпочечников и щитовидной железы со снижением концентрации кортизола и тироксина в среднем на 32 и 14% соответственно по сравнению с аналогичными показателями женщин с неосложненной беременностью.
Абдоминальное родоразрешение женщин с гестозом средней и тяжелой степени на фоне общепринятой спинномозговой анестезии вызывает активацию гипофизарно-надпочечниковой системы с истощением функциональных резервов надпочечников и уровнем кортизола на пятые сутки после операции на 22 и 34% соответственно ниже, чем у женщин с физиологической беременностью.
В раннем послеоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени регистрируется преждевременная компенсаторная активация гипофизарно-тиреоидной системы, которая у женщин с тяжелым гестозом характеризуется истощением функциональных резервов щитовидной железы и уровнем тироксина на пятые сутки после операции на 21% ниже, чем у женщин с физиологической беременностью.
4. У беременных с гестозом средней степени тяжести генерализованный артериолоспазм формируется преимущественно нейрогенными механизмами. При тяжелой степени гестоза возрастает роль гуморальных механизмов в поддержании генерализованного артериолоспазма и артериальной гипертензии.
Послеоперационный период у женщин с тяжелым гестозом при проведении общепринятой терапии характеризуется длительным сохранением генерализованного артериолоспазма, о чем свидетельствует повышенный в среднем на 43% уровень ОПСС на пятые сутки.
Абдоминальное родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне общепринятой спинномозговой анестезии не оказывает негативного влияния на уровень интерстициальной гипергидратации. Хирургическая травма у женщин с тяжелым гестозом вызывает увеличение объема внутриклеточной жидкости с максимальным уровнем в первые сутки после операции.
5. Послеоперационный период у женщин с гестозом средней степени тяжести при проведении общепринятой терапии характеризуется относительно благоприятным течением. У родильниц с тяжелым гестозом длительный период сохраняется гипокинетический тип кровообращения и артериальная гипертензия (на пятые сутки после операции у 58,6 и 34,5% женщин соответственно).
6. Разработанная терапия периоперационного периода на основе использования пентоксифиллина, дексаметазона, даларгина, рексода и реамберина у женщин с гестозом средней и тяжелой степени уменьшает интенсивность свободнорадикальных процессов и активность СВР, рационально снижает секрецию гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы во время оперативного родоразрешения и сохраняет гормональные резервы в послеоперационном периоде. На фоне модуляции хирургического дистресса у женщин с тяжелым гестозом сокращается длительность периода нормализации показателей кровообращения и водных секторов организма. На пятые сутки после оперативного родоразрешения у женщин с тяжелым гестозом при применении разработанной терапии снижается частота артериальной гипертензии на 14,5% и гипокинетического типа кровообращения на 18,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В предоперационную подготовку (за 6-12 ч до операции) беременным с гестозом средней и тяжелой степени для снижения активности СВР, коррекции оксидантно-антиоксидантного и гормонального дисбаланса следует назначать: пентоксифиллин – 100 мг в/в, дексаметазон – 4 мг в/м и рексод – 8 мг в/м.2. В премедикацию при гестозе целесообразно включать в/в пентоксифиллин – 100 мг и рексод – 8 мг. На 20-й минуте от начала операции следует повторно ввести в/в рексод – 8 мг (для предупреждения снижения уровня СОД). С целью коррекции гипоэргоза клеточных элементов следует начать в премедикацию инфузию реамберина – 400 мл в/в кап., которую необходимо продолжить до окончания операции.
3. Для коррекции гормонального дисбаланса и формирования стресслимитирующего эффекта у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени показано в/в введение во время развития спинномозговой анестезии дексаметазона – 8 мг, а затем (до начала операции) даларгина со скоростью 50 мкг/кг/час, введение которого продолжить до окончания операции.
4. В послеоперационном периоде для компенсации биоэнергетических потребностей клеток организма в первые сутки 2 раза (вечером и утром) следует проводить в течение 2-х часов в/в инфузию реамберина – 400 мл.
5. С целью коррекции нейроэндокринных, иммунных и метаболических сдвигов гомеостаза родильницам с гестозом средней степени тяжести в течение суток, а женщинам с тяжелым гестозом в течение трех суток после операции рекомендуется вводить пентоксифиллин – 100 мг в/в, дексаметазон – 4 мг в/м и рексод – 8 мг в/м 2 раза в сутки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.Михно И.В. Особенности реакции гемодинамики у женщин с гестозом в периоперационном периоде / И.В.Михно, В.М.Женило // Вестник интенсивной терапии. – М., 2005. – №6. – С.57-58.
2.Михно И.В. Системная воспалительная реакция у женщин с тяжелым гестозом в периоперационном периоде / И.В.Михно // Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – СПб., 2006. – С.666-675.
3.Михно И.В. Оксидативный стресс в периоперационном периоде у женщин с гестозом средней степени тяжести / И.В.Михно // Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – СПб., 2006. – С.659-665.
4.Михно И.В. Реакция гипофизарно-надпочечниковой системы при оперативном родоразрешении женщин с гестозом средней степени тяжести / И.В.Михно, В.М.Женило // Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – СПб, 2006. – С.653-658.
5.Шаповалов О.Э., Реакция гемодинамики и водных секторов организма при оперативном родоразрешении женщин с гестозом / О.Э.Шаповалов, И.В.Михно, Е.И.Бабердин и соавт.// Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – СПб., 2006. – С.769-777.
6.Михно И.В. Общие неспецифические адаптационные реакции и функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у женщин с гестозом в периоперационном периоде / И.В.Михно, В.М.Женило // Вестник интенсивной терапии. – М., 2006. – №5. – С.158Михно И.В. Динамика активности моноцитарно-макрофагальной системы в периоперационном периоде у женщин с гестозом / И.В.Михно, В.М.Женило // Вестник интенсивной терапии. – М., 2006. – №5. – С.154-157.
8.Бабердин Е.И. Реомониторинг при оперативном родоразрешении женщин с гестозом / Е.И.Бабердин, И.В.Михно, О.Э.Шаповалов и соавт. // Вестник интенсивной терапии. – М., 2006. – №5. – С.82-85.
9.Михно И.В. Динамика активности гипофизарно-надпочечниковой системы родильниц с тяжелым гестозом в послеоперационном периоде / И.В.Михно // Труды V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». – Ростов/Д, 2006. – С.153-155.
10.Женило В.М. Влияние оперативного родоразрешения на баланс дифференцировки Тхелперов у женщин с гестозом / В.М.Женило, И.В.Михно // Труды V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». – Ростов/Дону, 2006. – С.72-75.
11.Михно И.В. Влияние операционного стресса на уровень перекисей у женщин с гестозом / И.В.Михно // Труды V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». – Ростов/Д, 2006. – С.150-152.
12.Михно И.В. Адаптационная роль ИЛ-10 при оперативном родоразрешении женщин с гестозом / И.В.Михно // Труды V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». – Ростов/Д, 2006. – С.147-150.
13.Женило В.М. Активность моноцитарно-макрофагальной системы в периоперационном периоде у женщин с гестозом / В.М.Женило, И.В.Михно // Труды V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». – Ростов/Д, 2006. – С.70-72.
14.Михно И.В. Коррекция активности супероксиддисмутазы при абдоминальном родоразрешении женщин с тяжелым гестозом / И.В.Михно // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.– СПб, 2006. – С.284-285.
15.Михно И.В. Метод коррекции гормонального статуса при оперативном родоразрешении женщин с тяжелым гестозом / И.В.Михно // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.– СПб., 2006. – С.285-286.
16.Женило В.М. Влияние оперативного родоразрешения на активность моноцитарномакрофагальной системы у женщин с гестозом / В.М.Женило, И.В.Михно // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.– СПб., 2006. – С.265-266.
17.Михно И.В. Влияние абдоминального родоразрешения на системную воспалительную реакцию у женщин с тяжелым гестозом / И.В.Михно, В.М.Женило // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.– СПб., 2006. – С.286-287.
18.Михно И.В. Баланс дифференцировки Т-хелперов в периоперационном периоде у женщин с гестозом / И.В.Михно, В.М.Женило // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.– СПб., 2006. – С.283-284.
19.Михно И.В. Влияние рексода на активность супероксиддисмутазы в периоперационном периоде у женщин с гестозом тяжелой степени / И.В.Михно // Биомедицина. – М., 2006. – №3. – С.52-53.
20.Михно И.В. Коррекция активности моноцитарно-макрофагальной системы при кесаревом сечении у женщин с гестозом / И.В.Михно // Биомедицина. – М., 2006. – №3. – С.53Михно И.В. Влияние даларгина на гемодинамику при оперативном родоразрешении женщин с гестозом / И.В.Михно, В.М.Женило // Биомедицина. – М., 2006. – №3. – С.55-56.
22.Михно И.В. Влияние дексаметазона и пентоксифиллина на баланс дифференцировки Тхелперов у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении / И.В.Михно, В.М.Женило // Биомедицина.– М., 2006.– №3.– С.57-58.
23.Михно И.В. Стресс-лимитирующее влияние даларгина при оперативном родоразрешении женщин с тяжелым гестозом / И.В.Михно // Биомедицина. – М., 2006. – №3. – С.104-105.
24.Женило В.М. Метод коррекции активности моноцитарно-макрофагальной системы при оперативном родоразрешении женщин с тяжелым гестозом / В.М.Женило, И.В.Михно, Слюсарев М.А. // Вестник интенсивной терапии.– М., 2006.– №6.– С.19-22.
25.Михно И.В. Влияние дексаметазона и пентоксифиллина на баланс дифференцировки Тхнлперов в периоперационном периоде у женщин с тяжелым гестозом / И.В.Михно // Вестник интенсивной терапии. – М., 2006. – №6. – С.60-62.
26.Рымашевский А.Н. Инфузионная терапия в периоперационном периоде у женщин с тяжелым гестозом / А.Н.Рымашевский, И.В.Михно, В.И.Нечаюк, Т.В.Фадеева // Вестник службы крови России. – М., 2006. – №3. – С.27-29.
27.Женило В.М. Изменения гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем и их коррекция в периоперационном периоде у женщин с тяжелым гестозом / В.М.Женило, И.В.Михно // Общая реаниматология. – М., 2006. – Т.2. – №5-6. – С.167-170.
28.Женило В.М. Динамика концентрации перекисей и супероксиддисмутазы у женщин с гестозом в периоперационном периоде / В.М.Женило, И.В.Михно // Общая реаниматология. – М., 2007. – Т.3. – №2. – С.31-34.
29.Михно И.В. Реакция кровообращения на операционный стресс у женщин с гестозом /И.В.Михно // Общая реаниматология. – М., 2007. – Т.3. – №4. – С.61-64.
30.Михно И.В. Системная воспалительная реакция у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении / И.В.Михно // Общая реаниматология. – М., 2007. – Т.3. – №5-6.
– С.85-90.
31. Михно И.В. Динамика активности свободнорадикальных процессов при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом // Материалы V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». – Геленджик, 2008. – С.26-28.
32. Михно И.В. Гормональный статус и его коррекция в периоперационном периоде у женщин с гестозом // Материалы V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». – Геленджик, 2008. – С.28-31.
33. Михно И.В., Женило В.М. Особенности изменений баланса дифференцировки Тхелперов у женщин с гестозом при оперативном родоразрешении // Материалы V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». – Геленджик, 2008. – С.31-32.
34.Михно И.В. Изменение активности свободнорадикальных процессов у женщин с гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде / И.В.Михно, В.М.Женило // Материалы VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии».– Петрозаводск, 2008.– С.137-142.
35.Михно И.В. Влияние операционного стресса на активность моноцитарномакрофагальной системы у женщин с гестозом / И.В.Михно // Материалы VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – Петрозаводск, 2008. – С.350-355.
36.Михно И.В. Реакция эндокринных желез адаптационного комплекса при абдоминальном родоразрешении женщин с гестозом в условиях спинномозговой анестезии / И.В.Михно // Материалы VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – Петрозаводск, 2008. – С.356-363.
37.Михно И.В. Особенности реакции кровообращения при оперативном родоразрешении женщин с гестозом на фоне спинномозговой анестезии / И.В.Михно, В.М.Женило // Сборник материалов Х1 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С.253-254.
38.Михно И.В. Динамика активности свободнорадикальных процессов у женщин с гестозом в периоперационном периоде / И.В.Михно // Сборник материалов Х1 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С.255.
39.Михно И.В. Адаптационная роль ИЛ-10 при абдоминальном родоразрешении женщин с гестозом на фоне спинномозговой анестезии / И.В.Михно, В.М.Женило// Сборник материалов Х съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов.–СПб.,2008.-С.254.
40.Михно И.В. Динамика гормонального статуса при абдоминальном родоразрешении женщин с гестозом в условиях спинномозговой анестезии / И.В.Михно // Сборник материалов Х1 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С.256.
«