На правах рукописи

КУСТОВ Максим Олегович

Комплексное лечение воспалительных заболеваний наружного

слухового прохода

14.01.03 – болезни уха, горла, носа

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012 2

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Миздравсоцразвития России (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцзразвития России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцзразвития России Артюшкин Сергей Анатольевич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, зав. лабораторно-диагностическим отделом ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи»

Минздравсоцразвития России Начаров Петр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Киселев Алексей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор зав. лабораторией фармакологии пептидов Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН Малинин Владимир Викторович ГБОУ ВПО государственный «Санкт-Петербургский

Ведущая организация:

медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «_» _ г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 091. 01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи»

Минздравсоцразвития России (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургского научноисследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна Актуальность проблемы По степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема воспалительных заболеваний наружного слухового прохода может быть признана одной из самых актуальных в оториноларингологии. Частота наружных диффузных отитов в повседневной практике колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов. У 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита (Поливода А.М., 2006; Хамаганова И.В., Пивень Н.П., 2010;

Лавренова Г.В. и соавт., 2012).

Нарушения в системе иммунитета, ухудшение общей экологической обстановки, широкое и, часто, нерациональное использование антимикробных, антисептических, а также гормональных средств в медицине способствуют неуклонному росту численности больных наружными отитами, а также снижают эффективность традиционной терапии при данной патологии (Рязанцев С.В. и соавт., 2009; Заварзин Б.А., Аникин И.А., 2011).

Современная клиническая картина наружного отита имеет особенности, обусловленные нарастанием числа микроорганизмов, резистентных к современным антимикробным препаратам, нарушений общей иммунологической реактивности, которые можно квалифицировать как иммунодефицитные состояния, а также усилением роли микробных ассоциаций в качестве этиологического фактора данного заболевания.

Несмотря на многообразие предложенных способов терапии наружных отитов, наряду с положительными результатами отмечаются неоднократные рецидивы – более 20% (Поливода А.М., 2006), что связано, по-видимому, с недооценкой этиологии, патогенеза и клинической формы воспаления кожи наружного слухового прохода, состояния системы иммунитета в каждом конкретном случае. В связи с этим представляется перспективным разработка нового подхода к терапии наружных отитов, основанного на оценке иммунного статуса и использовании альтернативных способов лечения.

Среди средств, обладающих противовоспалительным, антимикробным, а также иммунорегулирующим действием, особого внимания заслуживают местная аутогемотерапия и фитопрепарат чистотела большого.

Аутогемотерапия – метод лечения, который используется в медицине более века. Действие аутокрови опосредовано высвобождением биологически активных веществ из кровяных клеточных элементов, и их регуляторным влиянием на весь организм в зависимости от индивидуальной реактивности больного (Шахов С.В. и соавт., 2006; Кребс Х., 2010). Общая аутогемотерапия обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом, оказывает положительное влияние на систему иммунитета (Вознесенский А.Н., 1948; Кребс Х., 2010). Местная аутогемотерапия, воздействуя непосредственно на очаг воспаления, нормализует тканевые окислительно-восстановительные реакции и репаративные процессы (Широков В.С., 1998; Петросян Н.Э., 2004). Вместе с тем, сведений о применении и эффективности местной аутогемотерапии в лечении больных наружными отитами в доступной литературе нами не найдено. Человеческий организм эволюционно приспособлен к восприятию растительных компонентов, мягко и длительно воздействующих на иммунную систему.

Лекарственные растения способствуют повышению резистентности организма и обеспечивают синхронизацию различных биологических функций (Александрова В.А., 2004). Исследования последних лет показали, противовоспалительным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием (Гребенщикова Л.А., 1994; Лавренова Г.В., Яременко К.В., 1995;

Клячко Л.Л., 1996). Данные об использовании фитотерапии настоем чистотела в лечении наружных отитов в литературе отсутствуют.

воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода путем воздействия на их общую иммунологическую реактивность.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определение микробиологического спектра возбудителей при бактериальном наружном диффузном отите.

2. Оценка состояния общей иммунологической реактивности у больных бактериальным наружным диффузным отитом по ряду параметров:

фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации в сыворотке крови антимикробных белков (- и -дефензинов, BPI-белка и кателицидина LL-37), провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNFбелков острой фазы воспаления (СРБ, LPS-белок), основных классов сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е до и после лечения.

3. Оценка эффективности местной аутогемотерапии в комплексном лечении больных бактериальным наружным диффузным отитом.

4. Определение эффективности фитопрепарата чистотела при лечении воспалительных заболеваний наружного слухового прохода бактериальной этиологии.

5. Разработка методики комплексной патогенетической терапии бактериальных наружных диффузных отитов с применением местной аутогемотерапии или фитоиммунокоррекции чистотелом.

Решение поставленных задач осуществлялось в ЛОР-отделении СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница» (клиническая база кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, зав.

кафедрой засл. врач РФ, чл.-корр. РАМН, д.м.н. профессор Ю.К. Янов), а также в лабораторно-диагностическом отделе ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (заведующий отделом к.м.н. старший научный сотрудник П.В. Начаров).

Научная новизна работы:

1. Впервые в ходе проведенного расширенного исследования получены данные, доказывающие наличие у больных бактериальным наружным диффузным отитом вторичного иммунодефицита, обусловленного недостаточностью клеточного и гуморального факторов иммунитета.

2. Впервые разработана и использована в лечении бактериальных наружных диффузных отитов оригинальная методика местной аутогемотерапии.

3. Впервые применены методики комплексного лечения наружных диффузных отитов бактериальной этиологии, основанные на использовании метода биогенной стимуляции – местной аутогемотерапии и фитотерапии чистотелом, а также доказана высокая эффективность и профилактическая (антирецидивная) направленность данных методов.

Практическая значимость работы:

На основании клинических и лабораторных исследований разработаны методики комплексной патогенетически обоснованной терапии бактериальных наружных диффузных отитов с использованием местной аутогемотерапии или фитотерапии настоем чистотела. Оба способа лечения не требуют больших финансовых затрат, сокращают сроки терапии больных с наружными отитами и могут применяться в условиях стационара, в амбулаторной практике, в медицинских пунктах мест принудительной изоляции граждан, отбывающих наказание, а также для нужд военной и гражданской судовой медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных бактериальным наружным диффузным отитом выявлен вторичный иммунодефицит, обусловленный недостаточностью иммуноглобулинов A, M, G.

Использование местной аутогемотерапии или фитотерапии настоем чистотела в комплексном лечении больных бактериальным наружным диффузным отитом повышает его эффективность за счет быстрого устранения болевого синдрома, а также сокращения сроков заболевания и числа рецидивов.

Клинический и профилактический эффект местной аутогемотерапии и фитотерапии препаратом чистотела у больных бактериальным наружным диффузным отитом в значительной мере определяется нормализацией иммунного статуса.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные данные и предложенные способы лечения внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи»

Минздравсоцразвития России, а также включены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Апробация работы:

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на научно-практической конференции молодых ученых в Санкт-Петербурге (2012), на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (2010), на юбилейной конференции, посвященной 150летию Городской Покровской больницы (Санкт-Петербург) (2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 13 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников, из которых 186 работы на русском языке, 110 – на иностранных языках.

Материалы и методы исследования.

За период с 2008 по 2011 гг. обследовано 132 человека в возрасте от до 65 лет. Из них 100 больных с диагнозом бактериальный наружный Комплексное обследование пациентов с БНДО включало:

1. Клинические методы. Знакомство с жалобами, анамнезом болезни и жизни с использованием специальных карт обследования для регистрации объективных симптомов использовались критерии, представленные в таблице 1.

Степень выраженности субъективных и объективных проявлений при воспалительном процессе в наружном слуховом проходе Клинические симптомы кожи наружного выражена (б/п обозрима (б/п обозрима на температура 39,0°C и выше от 38,0 до38,9°C от 37,1 до 37,9 °C от 36,6 до Интенсивность боли у больных БНДО оценивали при помощи вербальной категориальной шкалы (VRS) (Breivik H. et al., 2008).

Всем обследуемым проведены клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы.

Пациенты, при необходимости, консультированы терапевтом, дерматологом, антибактериальных препаратов или иммуномодуляторов менее чем за месяца до начала обследования, лечение кортикостероидами в любой форме менее чем за месяц до проведения исследования, печеночная или почечная недостаточность, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, беременность и лактация, отомикоз.

2. Микробиологические методы включали микроскопическое и бактериологическое исследование материала. Посевы проводили на питательные среды. Выполнялась нативная микроскопия и микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Количественно оценивали рост и видовой использовали 10% желточно-солевой агар. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили методом дисков. Для выявления патогенных свойств стафилококков изучались его коагулазная, гемолитическая и лецитовителлазная активности.

нейтрофильных гранулоцитов оценивали по фагоцитарной активности (% фагоцитоза из числа сосчитанных нейтрофилов) и фагоцитарному индексу (среднее число частиц латекса, поглощенных одним нейтрофилом) (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли иммунотурбидиметрическим методом.

Повышенной считалась концентрация СРБ в сыворотке крови 5 мг/л и более (Титов В.Н., 2004; Borque de Larrea L., et al., 1998).

Определение концентрации антимикробных белков (- и -дефензинов, BPI–белка, кателицидина LL-37), провоспалительных цитокинов (TNF-, ILIL-6), LBP-белка и иммуноглобулинов классов A, M, G, Е осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows показателей проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев МаннаУитни, Вальда, медианного (-квадрат), Колмогорова-Смирнова, КрускаллаУоллиса и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Фриднама. Критерием статистической достоверности