Вакцины против коклюша

Документ по позиции ВОЗ

В соответствии с возложенными обязанностями предоставлять

государствам-членам информацию по вопросам политики в области

здравоохранения, ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых

документов с изложением позиции по вакцинам и их комбинациям против

болезней, имеющих международное значение для общественного

здравоохранения. Эти документы касаются, в первую очередь,

использования вакцин в крупномасштабных программах иммунизации;

ограниченная вакцинация, осуществляемая, главным образом, частным сектором, может являться ценным дополнением к национальным программам, однако в этих документах по политике она не рассматривается. В документах по позиции ВОЗ обобщается основная информация по соответствующим болезням и вакцинам и в заключении излагается текущая позиция ВОЗ относительно их использования в глобальном контексте. Документы были рассмотрены рядом экспертов внутри и вне ВОЗ и предназначены, главным образом, для использования работниками общественного здравоохранения и руководителями программ иммунизации в странах. Однако они также могут представлять интерес для международных финансирующих учреждений, производителей вакцин, медицинской общественности и научных изданий.

Выводы Опубликованный в 1999 г. документ с изложением позиции ВОЗ по вакцинам против коклюша1 был пересмотрен с учетом последних изменений в этой области. Хотя основные выводы, сделанные в 1999 г., сохраняют силу, оправданно внесение некоторых изменений, подробно изложенных в настоящем документе.

В течение нескольких десятилетий во всем мире программы иммунизации детей грудного возраста чрезвычайно успешно используют качественные вакцины против коклюша для предотвращения заболевания коклюшем.

Во всем мире первоочередным приоритетом осуществляемых программ попрежнему является обеспечение, по крайне мере, 90-процентного охвата детей грудного возраста прививками 3 дозами вакцины против дифтериистолбняка-коклюша (АКДС), особенно там, где коклюш все еще является серьезной проблемой для здоровья детей грудного и раннего возраста.

Первая доза АКДС может вводиться уже в 6-недельном возрасте.

В странах, где благодаря успешной иммунизации заболеваемость коклюшем значительно снизилась, оправданно применение бустерной дозы через 1-6 лет после первичного курса прививок. Оптимальный срок введения этой бустерной дозы, а также возможная необходимость использования дополнительных бустерных доз вакцины АКДС зависят от _ См.No 18, 1999, рр.137-143.

эпидемиологической ситуации и должны определяться конкретными национальными программами.

Одинаковые высокоэффективные уровни охвата могут быть достигнуты при применении как цельноклеточных (цК), так и бесклеточных (аК) вакцин против коклюша. Длительность защиты после первичного курса прививок и одной бустерной дозы цК составляет, по оценкам, 6-12 лет, что сопоставимо с иммунитетом, приобретенным в результате естественного заболевания. Из ограниченных данных следует, что продолжительность защиты после вакцинации с помощью аК находится в том же диапазоне.

В то время как в плане острых побочных проявлений вакцины аК и цК, повидимому, обладают одинаково высоким уровнем безопасности, легкие и умеренные побочные проявления чаще ассоциируется с вакциной цК; цК вакцины не рекомендуются для использования среди подростков и взрослых.

Вакцины цК существенно дешевле вакцин аК, и в случаях ограниченности ресурсов и положительного отношения к вакцине со стороны местного населения цК остается более предпочтительной. В тех странах, где более высокая реактогенность цК вакцины препятствует высокому охвату прививками, вместо нее можно использовать аК, по крайне мере, для бустерных инъекций.

Во всем мире поощряется тщательный эпидемиологический надзор за коклюшем с целью мониторинга бремени болезни, а также результатов иммунизации. Особый интерес представляют сравнительные выборочные исследования заболеваемости коклюшем конкретных возрастных групп в странах, проводящих различную политику в отношении бустерной вакцинации.

Общая информация Аспекты общественного здравоохранения Коклюш является важной причиной смертности среди детей грудного возраста во всем мире и продолжает оставаться объектом озабоченности со стороны общественного здравоохранения даже в странах с широким охватом прививками. Согласно последним оценкам ВОЗ, в 2003 г. во всем мире коклюшем заболело около 17,6 миллионов человек, 90% из которых проживали в развивающихся странах, и около заболевших умерли. Из этих оценок также следует, что в 2003 г. в глобальном масштабе вакцинация против коклюша предотвратила около 38,3 миллионов случаев заболевания и 607 000 случаев смерти от этой инфекции.

На начальной катаральной стадии коклюш отличается высокой контагиозностью с вторичной пораженностью в 90% среди неиммунных контактных членов семьи. Не получающие лечения пациенты могут быть заразными в течение трех или более недель с начала появления типичных приступов кашля, хотя после катаральной стадии контагиозность быстро снижается. Редко встречаются бессимптомные хронические носители Bordetella pertussis. Клиническая картина коклюша зависит от таких факторов, как возраст и прививочный статус. Хотя в большинстве случаев клинически выраженный коклюш наблюдается у детей в возрасте от 1 до 5 лет, острое заболевание и смертельный исход регистрируются, главным образом, среди неиммунных детей очень раннего возраста. Среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых коклюш часто не диагностируется из-за его часто нетипичного течения. Однако более старшие возрастные группы являются важным источником инфицирования для восприимчивых детей грудного возраста.

Прежде чем вакцины стали широко доступными, коклюш относился к числу наиболее распространенных детских болезней. В промышленно развитых странах годовая заболеваемость в среднем составляла порядка 150-200 случаев на 100 000 населения. В результате проведения в - 1960-е годы широкомасштабной вакцинации против коклюша в промышленно развитых странах произошло резкое снижение заболеваемости (>90%) коклюшем и смертности от него. Вакцина против коклюша (в комбинации и дифтерийным и столбнячным анатоксинами) стала компонентом расширенной программы иммунизации ВОЗ с момента ее учреждения в 1974 г. С конца 1980-х годов около 80% всех детей грудного возраста в мире были вакцинированы против коклюша.

Несмотря на эффективное предотвращение клинических проявлений болезни, вакцина оказывает ограниченное влияние на циркуляцию В.pertussis даже в странах с высоким охватом прививками. Остающиеся непривитые дети и лица старшего возраста с ослабленным иммунитетом могут служить резервуаром для инфекции и иногда передавать В.рertussis непривитым детям грудного возраста. Более того, благодаря наличию значительного числа восприимчивых подростков и взрослых становятся возможными вспышки коклюша, хотя высокий уровень охвата прививками может увеличить интервалы между эпидемиями. Так, в крупных городах Англии и Уэльса интервалы между эпидемиями коклюша увеличились с 2лет в 1950-е годы до 4 лет после реализации широкомасштабной вакцинации против коклюша в 1960-е и 1970-е годы.

В 1990-е годы во многих промышленно развитых странах наблюдался существенный эпидемиологический сдвиг в сторону повышения заболеваемости коклюшем среди школьников, ранее вакцинированных цельноклеточной вакциной или бесклеточной вакциной, подростков и взрослых. Например, в Финляндии, где национальный охват прививками достигает 98%, в 1995-1999 гг. заболеваемость коклюшем в возрастной группе 10-16 лет возросла с 30/100 000 до 60/100 000. Сопутствующее увеличение заболеваемости коклюшем среди финских детей грудного возраста с 30/100 000 до 150/100 000, вероятно, объясняется передачей инфекции от старших возрастных групп населения. Сообщения об аналогичных наблюдениях поступают из других европейских стран, Австралии, Канады, Японии и Соединенных Штатов Америки. Хотя в некоторых странах эпидемиологический сдвиг, несомненно, имеет место, в других странах подобная ситуация, по крайней мере, отчасти объясняется ростом выявляемости случаев коклюша среди подростков и взрослых в сочетании с совершенствованием лабораторной диагностики и улучшением эпиднадзора и отчетности.

Возбудитель инфекции и заболевание Возбудитель коклюша В.pertussis является небольшой требовательной к питательной среде грамотрицательной коккобактерией с особой предрасположенностью к слизистой оболочке дыхательных путей человека. Иногда другие возбудители, особенно В.parapertussis, могут вызывать коклюшеподобное заболевание. Поэтому важное значение имеет лабораторное подтверждение клинически подозрительных случаев заболевания, особенно для диагностики индексных случаев. В зависимости от окружающей среды виды Bordetella могут изменять свой фенотипический статус и по-разному проявлять свои факторы вирулентности. Эти факторы включают коклюшный (РТ) токсин, нитчатый гемагглютинин (FHA), пертактин (PRN), фимбрии, аденилатциклазный гемолизин (AC-Hly), трахеальный цитоксин (ТСТ) и эндотоксин В.pertussis. Адгезины, такие как нитчатый гемагглютинин, пертактин и фимбрии, способствуют прикреплению к клетке-мишени хозяина, а коклюшный токсин, трахеальный цитоксин и аденилат-циклазный гемолизин позволяют бактерии разрушать эпителиальный слой и избегать воздействия иммунной системы хозяина. Однако знания о патогенезе коклюша до сих пор не являются исчерпывающими.

Со временем были отмечены умеренные изменения в геномной последовательности бактериального PRN и РТ. Обеспокоенность по поводу того, что эффективность нынешних вакцин против коклюша может быть постепенно утрачена из-за антигенного дрейфа и постоянного отбора наименее восприимчивых к действию вакцины клонов, пока не получила подтверждения. Кроме того, рост резистентности этого возбудителя к противомикробным препаратам происходит, по-видимому, крайне медленно.

Первичный гуморальный иммунный ответ может ограничить масштабы колонизации бактерий и минимизировать воздействие токсина на эпителиальные и иммунные клетки, однако ни тип, ни уровень антител не коррелируют с иммунитетом. Материнские антитела, по-видимому, не защищают новорожденных от острого коклюша. У детей грудного и раннего возраста клеточный ответ преимущественно обеспечивается клетками Th1, а у детей более старшего возраста и подростков, повидимому, вступают в действие как Th1-, так и Тh2-клетки.

В.pertussis передается от инфицированных лиц восприимчивым лицам воздушно-капельным путем. После инкубационного периода, составляющего 7-10 дней, у пациентов появляются катаральные симптомы, включая кашель. В течение 1-2 недель могут иметь место приступы кашля, в конце концов завершающиеся классическим судорожным кашлем. В типичных случаях кашель особенно сильный ночью, и за ним часто следует рвота. У детей раннего грудного возраста коклюш может вызывать лишь апноэ и цианоз, а у подростков и взрослых единственным проявлением заболевания может быть только нехарактерный стойкий кашель. Катаральный, пароксизмальный периоды и период выздоровления могут длиться в общей сложности от одного до нескольких месяцев. Осложнения встречаются у 5-6% больных коклюшем, чаще всего у детей грудного возраста младше 6 месяцев.

Наиболее серьезной проблемой является бронхопневмония (5,2%) с относительно высокой летиальностью. Заболеваемость энцефалопатией, вызванной коклюшем, составляет 0,9 на 100 000. В промышленно развитых странах летальность при коклюше является крайне низкой (< 1/1000), тогда как в развивающихся странах летальность в среднем составляет, по оценкам, 3,9% среди младенцев и 1% среди детей в возрасте 1-4 лет.

Макролидные антибиотики, например эритромицин, могут предотвращать или смягчать клинические проявления коклюша, когда принимаются в течение инкубационного периода или в начале катарального периода. В течение пароксизмального периода заболевания противомикробные препараты не изменяют его течения, однако могут устранить бактерии из носоглотки и, таким образом, снизить передачу инфекции.

Этиологическая диагностика основана на выделении В.pertussis из проб, взятых из носоглотки в течение катарального периода и начала пароксизмального периода. Бактериальная культура рассматривается ВОЗ в качестве "золотого стандарта" лабораторного подтверждения.

Бактериальная культура высоко специфична, но не очень чувствительна