«ОПЫТ и РЕКОМЕНДАЦИИ о ак и й И.. лаз но а и S.Stachenko о ак и й И.. лаз но а и S.Stachenko Авторский коллектив: И.С.Глазунов — Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росздрава ...»

Укрепление Здоровья

и Профилактика

Неинфекционных

Заболеваний в России

и Канаде

ОПЫТ

и

РЕКОМЕНДАЦИИ

о ак и й И.. лаз но а и S.Stachenko

о ак и й И.. лаз но а и S.Stachenko

Авторский коллектив:

И.С.Глазунов — Государственный научно-исследовательский Центр профилактической

медицины Росздрава (ГНИЦПМ)

Т.В.Камардина — ГНИЦПМ

Р.Г.Оганов — ГНИЦПМ М.В.Попович — ГНИЦПМ Р.А.Потемкина — ГНИЦПМ И.М.Соловьева — ГНИЦПМ Г.Я.Масленникова — ГНИЦПМ S.Stachenko — Агенство общественного здоровья Канады A.Chockalingam —Университет им. С.Фразера H. Morrison — Агенство общественного здоровья Канады Авторы благодарны за важный вклад в подготовку к изданию монографии следующим лицам:

D. Baldwin — Агенство общественного здоровья Канады T.J. Connolly — Агенство общественного здоровья Канады Y. Mao — Агенство общественного здоровья Канады A. Shatchkute — Европейское региональное бюро ВОЗ Признательность и благодарность авторы хотели бы также выразить светлой памяти ученому и коллеге А. Петрасовичу (Andres Petrasovits) за его вклад и веру в успех профилактики в России и Канаде.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Содержание Введение

1. Проблема неинфекционных заболеваний в России, роль факторов риска

.

2. Осуществима ли профилактика неинфекционных заболеваний?

3. Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, чтобы ее улучшить

4. Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - программа CINDI

5. Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний

6. Разработка политики и программ здорового питания для профилактики неинфекционных заболеваний

7. Популяционный подход в контроле табакокурения

8. Воздействие на факторы риска неинфекционных заболеваний на рабочем месте

.

9. Укрепление здоровья детей школьного возраста: программа «CINDI-ДЕТИ»

10. Оценка программ укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний................. 10.1. Разработка системы мониторирования поведенческих факторов риска

10.2. Оценка процессов

11. Образовательные программы для профессионалов и населения

11.1. Образовательные программы для лиц, принимающих решения

11.2. Разработка программ обучения для преподавателей семейной медицины

11.3. Образование населения. Обучающие программы школ для больных сахарным диабетом......... 12. Использование Интернета в программах профилактики неинфекционных заболеваний................. 13. Краткая история укрепления здоровья в Канаде

14. Артериальная гипертония: распространенность, профилактика, лечение и осведомленность населения об этой болезни. Канадский опыт

15. Заключение

Приложение А

Приложение Б

Приложение С — Словарь используемых терминов

Приложение Д — Список часто употребляемых сокращений

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Введение Эта книга адресована всем тем, кто интересуется и занимается разработкой программ и практической работой по укреплению здоровья и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ). Авторы имели в виду читателя, которому приводимые в книге сведения могут помочь в его практической работе - в преподавании и научных исследованиях.

Намерением авторов также является – предложить читателю пособие по разработке и проведению программ укрепления здоровья и профилактики НИЗ. Поэтому с одной стороны дается информация о таких программах, а с другой – в каждой главе предлагаются рекомендации. Предполагается, что эти рекомендации будут полезны для формирования программ на региональном (областном) и местном уровне. Хотя некоторые рекомендации имеют более общий характер и могут быть использованы на федеральном, региональном или местном уровне.

Большая часть книги обобщает российский, в значительной части – собственный опыт авторов по разработке и осуществлению программ укрепления здоровья и профилактики НИЗ. Этот опыт включает в себя многолетнее международное сотрудничество с программами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Канады, США, ЮНИСЕФ,TACIS и другими организациями и странами.

Часть материалов книги написана канадскими авторами. Канада является признанным лидером в организации и развитии программ общественного здоровья вообще и профилактики НИЗ в частности. Поэтому информация о программах, их организации и результатах в Канаде дает российскому читателю уникальную информацию из первых рук.

Значительная часть приводимой информации об опыте как отечественных, так и канадских программ почерпнута из результатов работы по развитию программы CINDI (общенациональная программа интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний) (1). Международная программа CINDI –это сеть из 28 европейских стран и Канады, совместно разрабатывающих эффективные способы профилактики НИЗ.

«Подход CINDI строится на том, что имеются данные, доказывающие наличие небольшого числа факторов риска и причинных условий, которые являются общими для основных хронических заболеваний. Эта общность означает, что комплексные меры против отдельных факторов риска, осуществленные в социальном контексте, могут привести к снижению заболеваемости основными хроническими болезнями, а также к улучшению состояния здоровья населения» (2).

Поскольку эта книга издается одновременно на русском и английском языках, авторы надеются, что она даст информацию и будет полезна широкому кругу российских и зарубежных читателей.

Авторы.

Литература.

1. Протокол и практическое руководство.

Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний(CINDI).(Пересмотр 1994 года) ВОЗ\ЕРБ, Копенгаген, 1996.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проблема неинфекционных заболеваний в России, роль факторов риска Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова НИЗ вносят основной вклад в нетрудоспособность и преждевременную смертность населения России, приводя к существенным социальноэкономическим потерям государства. Сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины и онкологические заболевания ответственны более чем за 80% всех смертей от НИЗ. Доказана связь развития, прогрессирования основных НИЗ и преждевременной смерти населения с такими факторами, как психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя, курение, артериальная гипертензия. Поэтому, профилактика и снижение уровней этих факторов будет способствовать снижению заболеваемости и преждевременной смертности от НИЗ.

НИЗ являются основной причиной нетрудоспособности, заболеваемости и преждевременной смерти населения России. В таблице 1.1. представлены абсолютные значения и стандартизованные коэффициенты смертности для мужчин и женщин в возрастных группах 0-85+ лет и 25-64 лет в России в 2003 году. Основываясь на абсолютных значениях, наши расчеты показывают, что в 2003 году из всех смертей населения страны на долю НИЗ приходилось 98,4%, на долю инфекционных и паразитарных заболеваний (ИПЗ) – 1,6% смертей. При этом существенного различия вклада НИЗ и ИПЗ в общую смертность населения у мужчин (97,6% против 2,4%) и женщин (99,3% против 0,7%) не наблюдается. Среди НИЗ, основной вклад в смертность вносят болезни системы кровообращения (БСК) – 56,4%, внешние причины (ВП) – 14,2% и злокачественные новообразования (ЗН) – 12,3%, которые в сумме отвечают за 82,9% всех смертей. У мужчин вклад БСК (48%), ВН (20,5%) и ЗН (12,5%) в общую смертность составляет 81%. У женщин БСК (66,2%), ВН (6,9%) и ЗН (12,1%) отвечают за 85,2% всех смертей.

На трудоспособный возраст – 25-64 лет, когда вырабатывается внутренний валовой продукт (ВВП), от величины которого зависит благосостояние и процветание нации, приходится 39,2% всех смертей; у мужчин 53%, у женщин – 23,1%, соответственно. Структура смертности в этой возрастной группе мало отличается от таковой для всего населения России. На долю ИПЗ приходится 3,3% смертей, НИЗ – 96,7%, у мужчин - 3,8% и 96,2%, у женщин – 2% и 98%, соответственно. Основной вклад в общую смертность населения трудоспособного возраста вносят БСК (38%), ВП (26,6%) и ЗН (13,4%), которые вместе ответственны за 78,1% смертей этого возраста. У мужчин трудоспособного возраста БСК (37,7%), ВП (29,6%) и ЗН (10,9%) составляют 77,8%, у женщин БСК (40,1%), ВП (18,6%) и ЗН (20,2%) – 79% от общего количества смертей этого возраста. Необходимо отметить, что из всех смертей от БСК на трудоспособный возраст у мужчин приходится 41,2%, у женщин – 14%, от ВП – 76,4% и 62,8%, от ЗН – 46,2% и 38,6%, соответственно.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Табл.1.1. Показатели смертности населения России от основных причин: абсолютные значения и стандартизованные к новому мировому стандарту(1)коэффициенты смерти, а также вклад ИПЗ смертности на 100,000 населения в год (2003 год).

Мужчины паразитарные Женщины паразитарные Источник: Федеральная служба государственной статистики, прошлого столетия (подъем смертности с 1990 по 1994 годы и затем ее снижение до года) и эти колебания совпали с социальными и экономическими преобразованиями в стране. В таблице 1.2 представлена динамика показателей смертности у мужчин и женщин всех и трудоспособного возраста, наблюдаются медленный рост общей смертности и смертности от БСК. От ВН также наблюдался такой же рост смертности, однако в году показатели такой смертности были ниже, чем в 2002 году. Показатели смертности от ЗН имели незначительные колебания в конце 20-го, начале 21-го века, однако, начиная с 1998 года, имеют тенденцию к снижению, как у мужчин, так и у женщин обеих возрастных Сравнительный анализ показателей и динамики смертности от разных причин населения трудоспособного возраста России с аналогичными данными развитых стран Европы показал, что во второй половине 90-х годов смертность среди российских мужчин и женщин была выше, чем среди мужчин и женщин Финляндии, Соединенного Королевства

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Табл.1.2. Стандартизованные к новому мировому стандарту (1) коэффициенты (на 100,000 населения в год) смертности от основных причин. Мужчины кровообращения новообразования Женщины кровообращения новообразования Источник: Федеральная служба государственной статистики, 1990- Высокие показатели смертности населения России и, в первую очередь, преждевременное вымирание значительной части населения трудоспособного возраста приводят к существенным потерям годов (лет) потенциальной жизни (ПГПЖ) и ВВП, низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). В 2000 году, ПГПЖ вследствие всех смертей составили у мужчин - 20,5, у женщин – 14,5 млн.чел.-лет. При этом, от преждевременных смертей населения трудоспособного возраста, ПГПЖ среди мужского и женского населения страны были, соответственно, от БСК– 4,2 и 2,2 млн.чел.-лет, ВП – 4,8 и 1,3 млн.

чел.-лет, ЗН - 1,4 и 1,3 млн.чел.-лет. ПГПЖ от всех смертей обусловленных БСК, ВП и ЗН населения трудоспособного возраста составили у мужчин – 10,3 млн.чел.-лет, или 50% от всех ПГПЖ, у женщин – 4,9 млн.чел.-лет, или 34% от всех ПГПЖ. В 2000 году ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении у российских мужчин была – 59,4 лет, у женщин – 72 года, что на 15-10 лет короче, чем ОПЖ мужчин и женщин развитых стран Европы, таких как Финляндия, Соединенное Королевство, Дания, Франция, Италия и др.

(4). Если исключить все смерти мужчин трудоспособного возраста (25-64 лет) в 2000 году, то ОПЖ была бы продолжительнее на 12,5 лет и стала бы 71,9 лет, вместо 59,4 лет. При исключении у мужчин этого возрасте преждевременных смертей, обусловленных БСК, ВП и ЗН, можно было бы ожидать увеличение ОПЖ на 9,4 лет (68,8 лет) (рис. 1.1.), только БСК – на 3,5 лет (рис. 1.2.), ВП – на 3,7 лет (рис.1.3.), ЗН – на 1,2 лет (рис. 1.4.).

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Рис.1.1. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от БСК, ВП и ЗН в возрасте Источник: расчеты сделаны авторами главы Рис.1.2. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от БСК в возрасте 25-64 лет (2) Источник: расчеты сделаны авторами главы

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Рис.1.3. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от ВП в возрасте 25-64 лет (2) о олжи льно ь жизни, л жи а мая 0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–99 100+ Источник: расчеты сделаны авторами главы Рис.1.4. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от ЗН в возрасте 25-64 лет (2) о олжи льно ь жизни, л жи а мая 0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–99 100+ Источник: расчеты сделаны авторами главы

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Рис.1.5. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских женщин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от БСК, ВП и ЗН в возрасте Источник: расчеты сделаны авторами главы Рис.1.6. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских женщин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от БСК в возрасте 25-64 лет (2) Источник: расчеты сделаны авторами главы

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Рис.1.7. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских женщин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от ВП в возрасте 25-64 лет (2) о олжи льно ь жизни, л жи а мая 0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–99 100+ Источник: расчеты сделаны авторами главы Рис.1.8. Среднее число лет ожидаемой продолжительности жизни российских женщин при рождении и число лет оставшейся жизни для последующих возрастных групп в 2000 году (1) и их изменения при предупреждении преждевременных смертей от ЗН в возрасте 25-64 лет (2) о олжи льно ь жизни, л жи а мая 0 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–99 100+ Источник: расчеты сделаны авторами главы

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Рис.1.9. Изменение численности мужского населения России в различных возрастных группах с 1990 по 2003 год.

Изм н ни чи л нно и на л ния, % Источник: Федеральная служба государственной статистики, 1990-2002.

Рис.1.10. Изменение численности женского населения России в различных возрастных Изм н ни чи л нно и на л ния, %

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Проблема неинфекционных заболеваний в России, роль факторов риска народа, включая обеспечение достойной старости. Вклад НИЗ в общую смертность будет возрастать, если, в результате массовых профилактических мероприятий, не удастся снизить распространенность основных ФР этих заболеваний.

В длительных проспективных исследованиях на представительных группах населения показана связь развития, прогрессирования и преждевременной смерти от НИЗ с факторами, обусловленными образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека, получившими название ФР НИЗ (5-15). Критериями причинной связи ФР с НИЗ были: постоянство (подтверждаемость), устойчивость, специфичность, последовательность во времени, соответствие (согласованность). Концепция ФР явилась научной основой профилактики НИЗ. Большинство ФР поддается коррекции (модифицируемые) и представляют наибольший интерес для профилактики НИЗ (рис.1.11.)(2). В то время как другие ФР (возраст, пол и генетические особенности) коррекции не поддаются (не модифицируемые), однако их используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного риска развития НИЗ.

Рис.1.11. Факторы риска неинфекционных заболеваний.

Источник: Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д., Образ жизни является ведущим фактором, определяющим здоровье населения. По расчетам отечественных ученых, вклад образа жизни в здоровье составляет 50-55% (16). К основным факторам образа жизни, влияющим на здоровье населения России и определяющим уровень, динамику заболеваемости и смертности от НИЗ можно отнести психо-социальный стресс, нерациональное (нездоровое) питание, курение, злоупотребление алкоголем, недостаточную физическую активность.

Выраженные колебания смертности от БСК и ВП совпадающие по времени с политическими и экономическими преобразованиями в России в начале 90-х годов (реформы, дефолт) дают основания считать, что причина таких колебаний связана с резким повышением уровня психо-социального стресса в различных областях жизнедеятельности населения страны. Исследование, проведенное в г. Москве, показало, что за период с 1988по 1994-95 годы резко увеличилось (p 180 мм рт. ст.) российские мужчины живут на 12,2 лет меньше, а женщины на 6 лет меньше тех, у которых уровни САД ниже 140 мм рт. ст (20).

У одного и того же человека часто обнаруживаются одновременно 2-3 и более ФР. Так среди мужчин в возрасте 35-64 лет (представительная выборка одного района Москвы) один ФР (из таких как, артериальная гипертония, избыточная масса тела, при индексе массы тела 25 кг/м2, курение и дислипопротеидемии, при уровнях общего холестерина 200 мг/дл, или триглицеридов 190 мг/дл, или холестерине высокой плотности мг/дл) имеют только 18,2%, 2 ФР – 29,2%, 3 и более ФР 45,5% (26). ФР могут оказывать:

как сочетанное влияние, так и потенцирующее действие одного ФР на другой ФР, усиливая эффекты этих ФР на развитие, прогрессирование и неблагоприятный исход НИЗ. Пять ведущих ФР НИЗ (АГ, злоупотребление алкоголем, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела) ответственны за 67,2% всех потерь годов (лет) здоровой жизни (27). В связи с этим, в настоящее время принято оценивать индивидуальный, групповой или популяционный риск смерти от НИЗ при учете нескольких ФР - так называемый суммарный или глобальный риск. Для практической работы врача наибольший интерес представляет оценка индивидуального риска. В России были рассчитаны таблицы риска смерти от БСК на ближайшие 10 лет для мужчин (Рис. 1.14.) и женщин (Рис.1.15.), учетом уровней САД, липидов, статуса курения, образования и возраста (28). Так относительно молодые (40 лет), некурящие мужчины и женщины с нормальными уровнями САД и липидов, независимо от уровня образования имеют очень низкий (до 3%) риск умереть в ближайшие 10 лет от БСК. С увеличением возраста, повышением уровней САД и липидов, как у некурящих, так и у курящих мужчин и женщин такой риск смерти возрастает в несколько десятков раз. При этом курение и низкий уровень образования приблизительно на 10 и 20% увеличивают риск смерти от БСК, по сравнению с теми, кто не курит и имеет

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Рис.1.14. Таблица суммарного риска смерти от БСК на 10 лет для российских мужчин а л ни, мм иально олич Источник: Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д.,

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Рис.1.15. Таблица суммарного риска смерти от БСК на 10 лет для российских женщин Источник: Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д., 2005.

Таким образом, распространенность основных факторов НИЗ и их вклад в смертность населения России от этих заболеваний достаточно высокий. Поэтому профилактика ФР НИЗ может существенно снизить бремя НИЗ и будет способствовать улучшению демографической ситуации России. В то время как повышение эффективности лечения острых состояний будет приводить к увеличению числа больных, так как полностью вылечить большинство больных с хроническими заболеваниями невозможно, что в свою очередь, будет способствовать дальнейшему увеличению финансовых затрат на здравоохранение. Поэтому есть основания считать, что широкомасштабные межсекторальные действия, направленные на профилактику и коррекцию этих ФР, приведут к заметному снижению смертности от НИЗ. Это подтверждается опытом многих стран, в которых за последние 30 лет произошло значительное снижение уровней ФР НИЗ среди население, что в последующем привело к снижению смертности от этих

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Проблема неинфекционных заболеваний в России, роль факторов риска Список литературы.

1. Ahmad OB, Bosch-Pinto C, Lopez AD, et al. Age Standardization of Rates: A New World Standard.

EIP/GPR. GPE Discussion Paper Series: No.31.

2. Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, С.А.Шальнова, других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 2:3-7.

3. Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова. Смертность выборки). Автореф. дис. … д-ра мед наук. М.

хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002;1(3):4-8.

4. Lopez AD, Ahmad OB, Guillot M, Ferguson B, Salomon J, Murray CJL. et al. World Mortality in 2000: Life Tables for 191 Countries: World Health Organization 2002.

5. Stokes J., Kannel W.B., Wolf P.A., et al. The relative manifestations of cardiovascular disease among men and women from 35 to 64 years: 30 year follow-up in the Framingham study. Circulation 1987; 75 (Suppl. V): V65-V73.

Relative and absolute excess risks of coronary heart disease among women who smoke cigarettes.

N Engl J Med 1987; 317: 1303-1309.

7. Shestov D., Klimov A., Deev A., et al. Increase risk of coronary heart disease in men with total and low-density lipoprotein cholesterol in the Russian Lipid Research Clinics Prevalence follow-up study. Circulation1993; 88(3): 846-853.

8. Kannel W.B. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996;

275: 1571-1576.

9. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С., Шальнова С.А. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования.

Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1998; 3: 13-15.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

21. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., 22. Камардина Т.В., Глазунов И.С., Соколова Л.А., 24. Масленникова Г.Я., Мартынчик С.А., Шальнова 25. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения 26. Мартынчик Е.А., Константинов В.В., Тимофеева 28. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

2. Осуществима ли профилактика неинфекционных заболеваний?

И.С.Глазунов Какого рода доказательства нужны, чтобы быть убежденным, что профилактика ССЗ и НИЗ возможна? С нашей точки зрения, для этого нужны доказательства того, что есть факторы, обусловливающие возникновение НИЗ, т.е. факторы риска. Затем важно иметь доказательства, что на эти факторы, на их распространение в населении можно повлиять – его можно снизить. И наконец, нужны доказательства, что снижение распространения ФР в населении действительно снижает частоту возникновения НИЗ – частоту появления новых случаев НИЗ, смертности от НИЗ. Хотелось бы, конечно, чтобы доказательства эти были из опыта работы с населением нашей страны. Но, к сожалению, опыт в нашей стране достаточно ограничен, хотя он и есть. Что же касается мирового опыта, то он огромен и убедителен.

В главе 1 приведены свидетельства связи между ФР – курением, АГ и др. - и распространением, а, можно сказать, и возникновением НИЗ: ССЗ (инфаркта, инсульта), рака и др.. Но следующий вопрос заключается в том : а можно ли снижением ФР в населении снизить частоту возникновения НИЗ и смертности от них : инфаркта, инсульта, рака и др.. Ответ на этот вопрос имеется как в наблюдениях за тенденциями смертности от НИЗ в разных странах и группах населения, так и в результатах специальных экспериментальных профилактических исследований и программ, в том числе и в рамках осуществления программы CINDI.

В 60–70-х годах прошлого века обнаружилась выраженная тенденция снижения распространения ФР: АГ, курения и гиперхолестеринемии и последовавшей за этим снижением или наблюдавшейся одновременно с ним смертности от ССЗ, в первую очередь в англо-говорящих странах – в США, Канаде, Великобритании, Австралии. В то же время подобные же тенденции, более слабо выраженные, наметились и в западноевропейских странах (помимо Великобритании, упомянутой уже выше). В конце 70-х, в 80-х годах эти тенденции в Европе стали четко выраженными. Этот феномен рассматривался на многих конференциях и в многочисленных публикациях, конца 70-х – начала 80-х годов (1). И вывод был очевиден: снижение смертности от ССЗ наблюдалось в тех странах и группах населения, где отмечалось снижение распространения ФР - курения, нерационального питания, АГ, гиперхолестеринемии.

Одновременно, с начала 60-х годов развивались многочисленные клинические и популяционные исследования, выяснявшие возможность снижения заболеваемости и смертности от ССЗ и других НИЗ через снижение ФР. Клинические исследования в 60х – начале 70-х годов четко показали, что медикаментозный контроль АГ приводит к снижению числа новых случаев мозгового инсульта и в меньшей степени – инфаркта миокарда у тех лиц, у кого АД нормализуется и поддерживается на нормальном уровне (2).

Большие популяционные исследования медикаментозного снижения таких ФР как АГ и гиперхолестеринемия, проводившиеся двойным слепым методом в 70-е годы (3,4) продемонстрировали возможность снижения общей и ССЗ смертности за счет такого воздействия.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Но медикаментозное вмешательство не является методом выбора для контроля ФР в населении. ФР отражают стиль жизни населения, его поведение, а следовательно контроль поведенческих ФР наиболее естественно проводить изменением поведения населения – через его организацию, убеждение, образование. Осознание этого положения привело к организации многих коммунальных программ, необходимым элементом которых является образование населения, его вовлечение в осуществление мер профилактики, организация межсекторальных действий. Следует отметить, что медикаментозное вмешательство нередко присовокуплялось в этих программах к усилиям по изменению поведения, особенно для контроля АГ. Таких экспериментальных коммунальных программ было организовано много и в разных странах: в США, Великобритании, Норвегии, Швеции, Финляндии, Германии, и др. Был организован и ряд многонациональных исследований под эгидой ВОЗ. Организовывались программы однофакторные и многофакторные, т.е. с вмешательством, направленным на один или несколько ФР. Одна из монографий (5), опубликованная в 1997 г., суммирует опыт и приводит краткое описание 83 таких программ в 30 странах. Мы не будем разбирать детали этих программ, но для иллюстрации приведем некоторые примеры ниже.

Но сразу упомянем общие выводы, которые следуют из опыта проведения коммунальных программ, и выводы эти следующие. При соответствующем вложении ресурсов и четкой стратегии можно организовать коммунальную программу таким образом, что поведение населения изменится. Соответственно изменится и распространение поведенческих ФР в сторону их снижения. При достаточном сроке проведения такой программы возникает Существуют проблемы в интерпретации результатов практически всех коммунальных программ. Эти проблемы заключаются в том, что очень трудно обеспечить контрольную группу того сообщества (селения, города, предприятия), где проводится профилактическое вмешательство, чтобы сравнить результат вмешательства с отсутствием такового.

Двойной слепой метод, который широко употребляется при испытаниях медикаментов, практически не применим для оценки результатов коммунальных программ. Что касается так называемых квази-экспериментальных методов оценки, когда пытаются организовать «группу сравнения», то при попытке подбора «контрольного» сообщества (города, района, группы населения) как правило не удается достичь идентичности исходных характеристик (показателей демографии, здоровья, ФР и т.д.) сравниваемых групп. Кроме того, в процессе вмешательства отличия в интенсивности воздействия мер профилактики (образование населения, в частности через СМИ, организационные меры, материальные вложения и пр.) в двух группах очень трудно оценить: со временем распространение мер профилактики среди населения может меняться спонтанно, а если между двумя группами существуют хотя бы малейшие контакты, то усиление интенсивности профилактики в одной группе населения всегда может повлечь интенсификацию профилактики и в другой группе. Т.е. истинно сравнимый «контроль» практически невозможен. Примером может служить ситуация с «контрольной» популяцией в проекте «Северная Карелия». Избранная первоначально как «контроль» соседняя провинция Куопио продемонстрировала за десять первых лет проекта изменения в процессах профилактики и уровнях факторов риска, весьма сходные с «опытной» провинцией Северная Карелия. Так что оставалось следить за тенденциями в самой Северной Карелии и общенациональными тенденциями.

Исходя из соображений адекватности рабочая группа ВОЗ (6) рекомендовала не применять двойной слепой метод как неадекватный для оценки программ укрепления здоровья.

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Осуществима ли профилактика неинфекционных заболеваний?

Но остается возможность оценки тенденций, сопоставления тенденций смертности, распространения ФР, интенсивности профилактических усилий. И еще – может быть, даже это является наиболее важным – остается возможность сопоставления результатов подобных коммунальных программ в разных странах и разных географических и социально-экономических ситуациях. Очевидно, что однонаправленность результатов сходных по принципу планирования программ говорит с очень большой степенью вероятности об эффективности профилактики.

Опыт многоцентровых профилактических исследований и коммунальных программ имеется и у нас.

В 1974-76 гг. в нашей стране под нашим руководством были разработаны и начаты две крупные кооперативные программы, координировавшиеся ВКНЦ АМН СССР и выполнявшиеся в ряде центров страны: «Многофакторная профилактика ИБС» и «Борьба с артериальной гипертонией на промышленных предприятиях». Анализ результатов первых пяти лет проведения этих программ показал, что профилактическое вмешательство снизило в обеих программах общую смертность на 20-21%, в основном - за счет снижения смертности от ССЗ и снижения распространения АГ (7).

В последние 12-13 лет в России в г. Питкяранта, Карелия разрабатывается коммунальная программа по профилактике ССЗ и НИЗ. Питкяранта – это одна из региональных программ – CINDI-Россия. Речь идет о воспроизведении в российских условиях программы по плану финского успешного проекта «Северная Карелия». Программа осуществляется при тесном российско-финском сотрудничестве. За 10 лет работы достигнуто снижение распространения АГ на 10% среди мужчин и женщин Питкяранты. Другие ФР существенно не изменились( 8 ).

Существуют весьма убеждающие результаты коммунальных программ профилактики НИЗ за рубежом. Мы приведем краткое описание двух таких всемирно известных программ, проводившихся в США и Финляндии.

«Станфордские программы» (9). «Исследование в трех сообществах» (1972- гг.) и «Проект по многофакторному снижению риска в пяти городах» (1978-96 гг.) были проведены научной группой Станфордского университета. В обеих программах проводились всеобъемлющие образовательные профилактические мероприятия среди населения соответствующих городов. Профилактическое вмешательство было направлено на снижение ФР НИЗ: АГ, гиперхолестеринемии, курения и избыточного веса. Основной целью программ было: разработать методы «положительного» изменения поведения населения, применить их и оценить их эффективность.

В первой программе два города были «городами вмешательства» в течение двух лет, а третий город служил контролем. И во второй программе был использован такой же план эксперимента в пяти городах: опытные и контрольные города. Вторая программа использовала методы профилактического образования населения, разработанные в первой программе, но применила их на большей группе населения и в течение более длительного срока – в течение пяти лет. Методами профилактического вмешательства были прямые образовательные мероприятия, напр., занятия по профилактике в классах, и непрямые, массовые мероприятия, т.е. использование телевидения и других СМИ для объяснения стратегий уменьшения риска ССЗ.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

За годы образовательной профилактической работы снизилось распространение ФР:

уменьшились уровни АД и холестерина крови, уменьшилось распространение курения. В первой программе рассчитанный риск инфаркта миокарда и мозгового инсульта снизился на 24%. Во второй программе за пять лет работы по образованию населения этот же рассчитанный риск ССЗ снизился на 16%. Это в «опытных» городах по сравнению с Таким образом, в «Станфордских программах» путем образовательной и организационной работы оказалось возможным снизить риск ССЗ и НИЗ на существенную величину.

«Проект Северная Карелия», Финляндия (10). В начале 70х годов прошлого века Финляндия имела самые высокие в мире уровни смертности от ССЗ. А в самой Финляндии самая высокая смертность от ССЗ регистрировалась в провинции Северная Карелия.

Программа с целью снизить распространение ССЗ в Северной Карелии началась в 1972г.

и продолжается в настоящее время. В ее проведение включились правительство страны и различные научные и общественные организации, администрация и общественные организации провинции Северная Карелия, население которой составляет около человек. В разработке и оценке программы участвовали многие международные эксперты Программа планировалась как программа профилактики ССЗ, но по результатам оценки в дальнейшем она оказалась не менее эффективной и в отношении других НИЗ, в особенности - рака. С начала 80-х годов эта программа развивается как CINDI– В осуществлении программы в Северной Карелии участвовали представители населения, различных секторов общества: медики, образовательный сектор, СМИ, сельское хозяйство, торговля и др. Были созданы многочисленные рабочие группы, которые координировались «Советом директоров». Медицинские администраторы, главы медицинских служб в местных центрах здоровья, сестры общественного здоровья, добровольческие организации, индивидуальные добровольцы, спортивные организации, фермеры – все принимали участие в программе. Наиболее уважаемые лица – лидеры общественного мнения в деревнях становились помощниками руководителей программы. Проводились различные кампании здоровья, напр., «Брось курить и выиграй», соревнования по снижению холестерина крови между деревнями, школьные и молодежные проекты. Было проведено почти немыслимое перепрофилирование ферм: из молочных ферм в фермы по производству ягод, в основном – черной смородины. Пищевая промышленность также сотрудничала в программе: она разработала и распространяла продукты с низким содержанием жира и соли, как, например, хлеб, колбасу и сосиски.

За 20 лет проведения программы распространение ФР: гиперхолестеринемии, АГ, курения снизилось. Потребление овощей и фруктов увеличилось в 2,5 раза. Смертность от ССЗ снизилась на 57%, от рака дыхательных путей – еще больше.

Программа в Северной Карелии показала, что можно изменить поведение населения, даже изменить тип сельского хозяйства, можно снизить ФР в населении и смертность от НИЗ.

Итак, попробуем суммировать: что же доказывает осуществимость профилактики НИЗ?

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Это, в первую очередь, наблюдаемая и продолжающая развиваться и в настоящее время тенденция снижения смертности от ССЗ и НИЗ во многих странах, и, что особенно убедительно, эта тенденция всегда сочетается во времени со снижением среди населения распространения поведенческих ФР, в первую очередь - распространения курения и нерационального питания, и связанных с ними биологических ФР – АГ, гиперхолестеринемии, нарушенной толерантности глюкозы. Повторим: многократно повторяющаяся тенденция во многих странах и различных социально-экономических группах населения. И эта тенденция не наблюдается там, где распространение ФР остается высоким, т.е. в ситуации, подобной той, что наблюдается в нашей стране.

Во-вторых, осуществимость профилактики НИЗ доказывается возможностью осуществления коммунальных программ по изменению поведения населения – изменения на поведение, способствующее снижению распространения поведенческих ФР: курения, нерационального питания, физической неактивности.

Наконец, еще одно доказательство возможности предупреждения НИЗ – это возможность медикаментозного воздействия на ФР, особенно – на биологические ФР – и последующее снижение заболеваемости и смертности НИЗ, как это следует из крупномасштабных клинических испытаний. Этот метод воздействия актуален для группы высокого риска НИЗ.

Литература.

1. Proceedings of the Conference on the Decline in Coronary Heart Disease Mortality, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Health, Bethesda, Maryland, October 24-25,. U. S. Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Institutes of 2. Veterans administration cooperative study group on antihypertensive agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. JAMA, 1967,202, 11, 1028-1034; JAMA, 1970,213,7,1143-1152.

3. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five years findings in the Hypertension and Follow-up Program. I.

Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA, 1979, 242, 2562-2571.

4. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention : Trial Results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA, 1984, 251, 351-374.

5. Worldwide Efforts to Improve Heart Health. A Follow-up to the Catalonia Declaration – Selected Program Descriptions. CDC, 1997.

6. Health Promotion Evaluation : Recommendations to Policymakers. WHO EURO, Copenhagen, 1998.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

По мнению многих ведущих ученых и специалистов, занимающихся вопросами профилактики НИЗ и укрепления здоровья, во многих странах успешному развитию профилактики препятствует недопонимание политиками, правительствами, администраторами здравоохранения, общественными и научными деятелями того факта, что социально-экономическая выгода, увеличение числа лет здоровой жизни и продуктивности работающего населения могут быть достигнуты при вложении ресурсов в профилактику НИЗ и программы укрепление здоровья. Этому способствуют также традиционные, сформировавшиеся приоритеты здравоохранения – лечебная помощь и предупреждение инфекционных болезней, так и неверие в то, что профилактика НИЗ может быть эффективной. Еще одной причиной такого непонимания является то, что выгода от осуществления профилактики НИЗ обычно наблюдается через много лет от принимаемых сегодня политических решений (1, 2).

Нередко политика охраны здоровья отождествляется с политикой здоровья (2). А укрепление здоровья понимается только как ответственность самих граждан за изменение образа жизни без понимания того, что социальная среда в значительной мере определяет поведение человека, и социальную среду, способствующую укреплению здоровья, нужно Эти проблемы полностью представлены и в России. На необходимость осуществления профилактических действий указывается во многих принятых документах и постановлениях, например, статья 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Последние постановления, принятые правительством Российской Федерации: «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.), «Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г.» (2000 г.), указывают на необходимость осуществления профилактических мер в отношении поведенческих ФР (3, 4). Но провозглашение профилактики НИЗ в качестве стратегического направления в развитии отечественного здравоохранения носит декларативный характер (5, 6). В докладе МЗ РФ «Об итогах работы и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.)»

отмечается, что, несмотря на то, что органами управления здравоохранением всех уровней подчеркивается приоритет профилактики, на практике решению этих вопросов должного Структурно-организационные возможности То, что профилактика НИЗ является по сути лишь декларацией, подтверждается и отсутствием в стране единой структуры, управляющей профилактической работой. Такой структурой мог бы быть отдел профилактики НИЗ в Министерстве здравоохранения и социального развития, который существовал раньше и который после проведения реформы в МЗ упразднен. Этот отдел мог бы, во-первых, развивать политику профилактики НИЗ

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, на федеральном уровне, во-вторых, координировать деятельность созданных центров медицинской профилактики и осуществлять связь с администрацией здравоохранения в регионах для реализации политики и программ профилактики.

Делегирование различных функций по профилактике НИЗ многим учреждениям, таким как центры медицинской профилактики, поликлиники, центры Госсанэпиднадзора с одной стороны снижает ответственность этих различных служб за профилактику в целом, а с другой стороны распыляет ресурсы на профилактику НИЗ, что, не способствует ее эффективности.

Созданная на сегодняшний день в стране сеть, состоящая более чем из 200 центров и кабинетов и отделений медицинской профилактики, по ряду причин не осуществляет профилактику НИЗ эффективно. Одной из причин этого может быть низкий авторитет этой службы в обществе: как среди управленцев здравоохранением, так и среди населения.

Зачастую это можно объяснить тем, что недостаточно четко прописаны функции этой службы, а также не видны результаты их деятельности, а в силу этого значимость их существования остается не до конца ясной. С другой стороны, административная и финансовая подчиненность этих центров и кабинетов руководителям поликлиник и больниц не позволяет им выполнять свою деятельность на более высоком уровне, а именно устанавливать приоритеты профилактики, разрабатывать и осуществлять политику и программы профилактики НИЗ, оценивать эффективность этих программ на региональном и городском уровнях. Эти центры должны быть структурами администрации здравоохранения. А в самих администрациях должны быть отделы или координаторы деятельности профилактики НИЗ. Это позволило бы значительно поднять авторитет этих структур в обществе и осуществлять профилактику более эффективно и ответственно.

Таким примером может служить деятельность городского ЦМП в г. Екатеринбурге, который является самостоятельным учреждением и работает очень тесно с администрацией здравоохранения города как в вопросах разработки программ профилактики, так и в их финансировании. Этот центр является также хорошим примером того, что обученные профилактике НИЗ специалисты, могут успешно осуществлять популяционные программы профилактики в городе, такие как «Брось курить и выиграй», программу по профилактике АГ и ряд других.

Единая концепция профилактики НИЗ.

Одной из причин неэффективной профилактики является также отсутствие единства во взглядах на профилактику, как в научных, так и в административных кругах в России.

Так, например, постоянно подвергается сомнению поведенческая теория факторов риска в развитии основных НИЗ. Постоянно игнорируется роль таких факторов риска как курение, нездоровое питание, низкая физическая активность в развитии ССЗ и других НИЗ. Очень часто причинами высокой смертности НИЗ в нашей стране называются другие факторы, вклад которых в развитии НИЗ не доказан. Специалисты ВОЗ подсчитали, что в России вклад курения в общую смертность составляет 17%, а нездорового питания (животный жир, низкое потребление фруктов и овощей, алкоголь) – 48% (табл. 3.1).

В силу отсутствия единой концепции профилактики, существующие профилактические учреждения развивают методы профилактики НИЗ бессистемно, что затрудняет выбор приоритетов и дальнейшее планирование профилактических действий.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, Табл. 3.1. Вклад поведенческих факторов риска в смертность в России (ВОЗ, 2002 г.) (7) Вследствие недостаточного внимания к ведущим факторам риска НИЗ, таким как курение, нездоровое питание, низкая физическая активность, их уровень в России постоянно увеличивается и, как следствие, увеличиваются их последствия – рост смертности от НИЗ, в первую очередь, от ССЗ, которые в настоящее время составляют около 60% в структуре общей смертности населения России. И наоборот, в тех странах, где осуществлялся эффективный контроль за этими ФР (Финляндия, Канада, США), смертность неуклонно К сожалению, отсутствие среди российских ученых единой концепции о развитии НИЗ и методах, способствующих их снижению, ведет к тому, что взгляды на необходимость, возможность и методы профилактики НИЗ не закладываются при формировании врачей, т.е. при обучении студентов медицинских институтов.

Следствием разнородности взглядов на профилактику в нашей стране является отсутствие единой политики профилактики НИЗ, которая могла бы определить общий научный и практический подход. Поэтому инициативы программы CINDI, к сожалению, решительной поддержки на федеральном уровне не получают. Хотя на региональном уровне имеются успешные примеры разработки политики профилактики и ее эффективной реализации, Международный опыт показывает, что последовательная политика правительств в отношении профилактики НИЗ приводит к значительному снижению смертности от этих заболеваний. Это было показано в США, Финляндии, Канаде и других странах.

В данной публикации мы представляем наш опыт по развитию профилактики НИЗ в рамках программы CINDI и даем рекомендации по ее разработке и реализации достаточно подробно (см. главу 7 и другие главы), поэтому в этой главе мы лишь укажем на необходимость разработки такой политики в нашей стране.

Устоявшиеся в обществе взгляды о том, что профилактикой должны заниматься исключительно врачи, привело к малому привлечению к профилактике других служб и

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, секторов общества. Это способствовало тому, что профилактика понимается только как индивидуальный подход, который выражается в лучшем случае в советах о здоровом образе жизни, а чаще всего - в назначении врачами медикаментов. Немедикаментозные методы и популяционная профилактика практически не используются. Безусловно, индивидуальные методы профилактики нужны, но следует понимать, что только эти методы не смогут оказать сколько-нибудь значимого влияния в целом на здоровье населения, которое бы выразилось в снижении заболеваемости и смертности. Опыт всех развитых стран, работающих над снижением смертности от НИЗ, доказывает, что для достижения эффекта в населении необходимы популяционные подходы, которые не только изменяют поведение населения, но и формируют «здоровую» социальную среду.

В настоящее время сложилась такая ситуация, что врачи, работающие в поликлиниках, практически не занимаются профилактикой в силу отсутствия достаточного уровня знаний, т.е. индивидуальная профилактика практически отсутствует. Врачи же, работающие в ЦМП и кабинетах медицинской профилактики, в большинстве случаев бывшие врачиклиницисты, которые чаще всего видят свое предназначение в консультировании пациентов или их регистрации, подменяя работу врачей на приемах. Они не обучены популяционным подходам. Поэтому популяционная профилактика не развивается.

Следует сказать, что ЦМП - по сути, единственная служба, которая может заниматься вопросами профилактики НИЗ: разрабатывать политику, определять приоритеты действий и реализовывать их при сотрудничестве с другими партнерами. Но для этого нужны программы, преимущественно популяционные, то есть направленные на все население.

Пока существует убеждение, что профилактика – это преимущественно консультирование пациентов с выдачей им советов и препаратов, эффективность действий, которые предпринимаются, не улучшит здоровье населения.

Следует также сказать о недостаточном уровне подготовки специалистов, работающих в центрах медицинской профилактики. Уровень знаний клинических специалистов, которые приходят на такую работу, не позволяет им эффективно разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия и определять приоритеты в своей работе. В то же время система подготовки специалистов не позволяет им получить необходимый уровень знаний и мастерства для такой работы. В силу этого сеть профилактической службы не в состоянии эффективно осуществлять профилактическую работу в стране. Причиной этого, как уже было сказано, являются недостатки до-дипломного образования, и отсутствия последипломного образования по этой тематике. Проводимые семинары по профилактике НИЗ носят преимущественно эпизодический характер, что совершенно недостаточно. В программе CINDI мы разработали курс по научно-обоснованной профилактике НИЗ и пытались его внедрить в программу последипломного обучения в школах общественного здоровья в Санкт-Петербурге и Твери (см. главу 11). Однако этого явно недостаточно для масштаба всей страны и нужно подобные курсы внедрять в программы обучения на всех кафедрах, занимающихся вопросами общественного здоровья.

Не способствует развитию такой подготовки и отсутствие специальности по профилактике в номенклатуре специальностей. Существующая специальность «врач по гигиеническому обучению» значительно сужает функции таких специалистов и не позволяет им выполнять должным образом профилактическую деятельность, которая требует организационных навыков. Эту ситуацию следует также менять, причем сами специалисты, работающие в ЦМП, понимают это. В МЗ и СР было направлено письмо с просьбой о введении новой

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, специальности «медицинская профилактика». Однако пока этот вопрос остается не Очевидно, что профилактика НИЗ не может быть успешно осуществлена силами только службы здравоохранения – необходимо тесное сотрудничество с другими секторами общества. Однако в силу ряда причин этому вопросу уделяется мало внимания и, прежде всего - на федеральном уровне. Установление партнерства между министерствами на федеральном уровне позволило бы осуществлять совместную деятельность и на местных уровнях более успешно. Это необходимо сделать как по причине объединения ресурсов, так и в силу влияния различных секторов общества на поведение населения.

Следует упомянуть, что в определенной степени не способствует успешному развитию профилактики и низкая активность самого общества, населения, которое могло бы требовать от правительства усиления такой работы для укрепления здоровья.

Общественные организации, которые могли бы заниматься профилактикой НИЗ, еще недостаточно развиты, чтобы играть значимую роль в этой проблеме. Однако устанавливать партнерство с такими организациями для осуществления совместной работы Законодательство в области профилактики НИЗ.

Одной из проблем неэффективности профилактики в нашей стране является несовершенство нормативно-правовой базы и низкий контроль над исполнением имеющихся законов и административных документов. Можно выделить несколько пока еще нерешенных проблем, препятствующих успешной профилактике. Так, законодательные меры являются очень эффективными в контроле табакокурения, что было доказано опытом многих стран. В нашей стране имеющееся законодательство по ограничению курения - слабое, что не способствует снижению курения в обществе.

Необходимо разработать перечень законов, направленных на повышение цен на табачные изделия, полный запрет рекламы табачных изделий как в СМИ, так и на улицах, усилить эффективность антитабачных надписей на пачках сигарет и т.д. Кроме этого необходимо более жестко мониторировать и контролировать исполнение существующего законодательства в области продажи табачных изделий подросткам, курения в Требует усовершенствования законодательной базы и реклама различных препаратов, особенно биологически активных добавок, которые получили широкое и бесконтрольное рекламирование повсеместно без оценки их качества и эффективности, а главное, безопасности для здоровья. Эти же вопросы касаются ряда рекламируемых препаратов, направленных на укрепление здоровья, которые часто бывают опасными для применения.

Следует отметить, что часто принятие ряда административных постановлений возможно на региональном уровне и в данном случае инициаторами таких решений могут выступать любые лица в регионах, и, конечно, общественные организации и население.

Очевидно, что невозможно сразу принять все необходимые законы для улучшения здоровья, однако должна быть разработана четкая стратегия, как двигаться в этом направлении. В этом случае разработанная политика профилактики НИЗ могла бы

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Что препятствует развитию профилактики неинфекционных заболеваний в России и что можно предпринять, Финансирование профилактической работы.

Одной из ведущих причин неэффективности следует также назвать низкое финансирование профилактической работы в области НИЗ. Эта закономерность проявляется как на федеральном уровне, так и на более низких уровнях при финансировании деятельности центров медицинской профилактики. Попытки оплаты профилактических услуг только через страховые компании не решают проблему, так как во главу угла ставятся в основном профилактические осмотры. Отсутствие федерального целевого финансирования профилактических программ в настоящее время и делегирование этих функций в регионы, не позволяет проводить единых программ, так как финансирование таких программ на региональном уровне не всегда возможно или оно низкое, или невозможно совсем.

В условиях, когда в ближайшие годы большая часть здравоохранения будет переведена на страхование, профилактика должна быть значительно более оплачиваемой, так как позволит значительно сократить затраты на лечение. Поэтому следует более тесно работать со страховой медициной. Однако, если под профилактикой будут пониматься устаревшие подходы, которые не дают эффекта, то вряд ли будет возможно доказать страховым компаниям, что существует эффект от профилактики и получать финансирование в дальнейшем.

Один из других возможных путей получения средств на профилактику – это целевые отчисления от акцизных сборов на табачные изделия или алкогольную продукцию. Такой опыт имеется в США, Австралии, Финляндии. Отчисление даже небольших процентов (1от акцизных сборов на табачные изделия позволит значительно увеличить ресурсы на профилактику НИЗ.

Наши рассуждения затрагивают наиболее важные проблемы профилактики НИЗ в нашей стране. Осознание и преодоление упоминаемых выше препятствий может помочь развитию эффективной профилактики НИЗ.

Список литературы:

1. The Catalonia Declaration. Investing in heart health.

The 2nd International Heart Health Conference, Barcelona / Catalonia (Spain), 1995. - June 1. – P.

2. The Osaka Declaration Health, Economics and Political Action: Stemming the Global Tide of Cardiovascular Disease. The 4th International Heart Health Conference / Osaka (Japan), 2001.

3. Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г. Постановление Правительства РФ 31 августа №1202-р, 2000 г.

4. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Постановление Правительства РФ от 5 ноября № 1387, 1997.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

В чем специфика интегрированной программы профилактики CINDI?

Во-первых, интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний CINDI – это форма международного сотрудничества стран – членов ВОЗ по профилактике НИЗ. В программе участвуют 28 европейских стран и Канада. Их сотрудничество направлено на выработку эффективных методов профилактики НИЗ.

Во-вторых, это программа разработки профилактики НИЗ со специальной концепцией, которая заключается в одновременном интегрированном воздействии на несколько основных ФР НИЗ для предупреждения нескольких основных НИЗ.

Концепция программы CINDI была сформулирована в начале 80х годов (1, 2).

Профилактика НИЗ в основном проводилась тогда и, к сожалению, в значительной степени и в настоящее время проводится в виде программ по предупреждению отдельных заболеваний или программ по контролю отдельных факторов риска. Однако, доказано, что одни и те же ФР определяют возникновение нескольких наиболее важных НИЗ.

Поэтому программа CINDI адресуется снижению распространения в населении в первую очередь четырех поведенческих ФР: курения, нерационального питания, низкой физической активности и употребления алкоголя для предотвращения четырех основных НИЗ: сердечно-сосудистых, рака, хронических обструктивных заболеваний легких и диабета (3). Снижение распространения упомянутых поведенческих ФР приведет в свою очередь к снижению распространения четырех биологических ФР: АГ, содержания липидов крови, уровня глюкозы крови и избыточной массы тела.

Выигрышем для общества и укрепления здоровья населения является то, что такое сочетанное, интегрированное воздействие на несколько ФР для предупреждения нескольких НИЗ одновременно, являясь важным управленческим решением, позволяет более экономно и эффективно расходовать ресурсы общества для профилактики НИЗ.

Такое комплексное воздействие на ФР возможно только путем объединения усилий различных секторов общества: работников здравоохранения, СМИ, образовательного сектора, властей, частного бизнеса и других, т.е. через межсекторальное взаимодействие.

Поэтому совместная работа органов здравоохранения и немедицинских структур является одним из основных принципов деятельности программы CINDI.

Межсекторальное сотрудничество для профилактики НИЗ может реализовываться не только на федеральном, но и весьма плодотворно на более низком – региональном (областном) или местном (городском, районном) уровне – и, пользуясь не вполне, может быть, знакомой иностранной терминологией: на любом коммунальном уровне, т.е. среди населения города, села, коллектива школы, коллектива предприятия и т.п..

На всех этих уровнях сутью, основными составляющими межсекторальных действий являются: разработка согласованной общественной политики или стратегии, развитие способности, компетентности осуществлять профилактику, мониторинг и оценка всех

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - программа CINDI действий по развитию программы профилактики и ее результатов и, конечно, расширение, распространение программы среди населения.

Коллективный преимущественный интерес стран-членов программы CINDI, при их опросе, выявился к работе по следующим направлениям (4):

• разработка политики профилактики НИЗ;

• разработка политики профилактики НИЗ;

• сочетанная профилактика и контроль нескольких ФР через организацию коммунальных программ профилактики;

• усиление профилактики НИЗ через первичные службы здравоохранения;

• развитие программ укрепления здоровья детей;

• профилактика НИЗ через программы на рабочем месте;

• обучение персонала, занимающегося профилактикой.

Наиболее яркими примерами развития программ CINDI в странах и потенциала их превращения в общенациональные программы являются программы CINDI-Финляндия (или «Проект Северная Карелия») (см. его описание выше – гл. 2) и CINDI-Канада (см.

главы 13 и 14). Естественно, программа CINDI развивается с разной интенсивностью и разной степенью успеха в разных странах. Но во всех странах, участвующих в CINDI, имеются ценные разработки и достижения, которые могут быть использованы в различных странах и регионах при построении программ профилактики НИЗ.

В 1999-2000 г.г. было проведено специальное изучение опыта развития программ CINDI в 30 участвующих странах (в исследование были включены и три страны американского региона ВОЗ, развивающие аналогичную CINDI программу СARMEN) (5). Было найдено, что более половины этих программ участвовали в своих странах в разработке национальной политики профилактики НИЗ, а 14 национальных программ разработали и опубликовали отдельный документ на эту тему для своей страны. В этом же анализе отмечено, что три четверти национальных программ CINDI организовали свои программы с сочетанным вмешательством на трех и более ФР НИЗ. При этом очевидным приоритетом выбора ФР для вмешательства являются курение, нерациональное питание и низкая физическая активность (5).

Можно упомянуть в качестве примера важные наработки по реализации профилактики НИЗ в рамках CINDI из ряда стран.

Так в Австрии и Испании в рамках осуществления CINDI разработаны эффективные формы участия врачей общей практики в профилактике НИЗ. Рабочая группа CINDI подготовила и опубликовала основывающееся на мировом опыте руководство по профилактике НИЗ через первичные службы здравоохранения. Это руководство является ценным пособием для врача общей практики и любого другого работника здравоохранения.

Оно опубликовано и на русском языке (6).

Другой пример: CINDI – Германия. Здесь программа CINDI также действует через врачей общей практики. Эта программа имеет разработки мониторирования поведенческих ФР НИЗ через систему учета своих действий врачами общей практики.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - программа CINDI Весьма важные примеры разработок в рамках CINDI имеются в Словакии и Болгарии.

Так в Словакии имеется опыт разработки на уровне всей системы здравоохранения реориентации, т.е. изменения принципов работы центров санэпиднадзора в институты или центры общественного здоровья с приданием им ответственности за профилактику НИЗ и ресурсов для этого. Сходные разработки и опыт имеются и в программе CINDI – Болгария.

Программа CINDI – Россия участвует в международной программе CINDI и всех ее проектах с момента возникновения программы, т.е. с начала 80х годов прошлого века.

Российская программа CINDI принимала большое участие в разработке концепции и организации международной программы.

В свою очередь CINDI – Россия использует международный протокол (руководство) программы, который переведен на русский язык (7).

Структурно программа CINDI в России состоит из региональных программ и координационного центра, роль которого выполняет Государственный центр профилактической медицины, связывающий программу с Министерством здравоохранения и различными научно-исследовательскими и учебными центрами России и профессиональными обществами, как, например, с Российским кардиологическим В период написания этой главы российская программа CINDI состоит из 20 региональных программ CINDI,которые сотрудничают между собой и действуют как сеть программ, объединенных единой целью: целью разработки эффективных способов профилактики НИЗ в своих регионах (см. страницу Интернета, где помещены материалы российской программы CINDI: www.cindi.ru). Эти региональные программы формируются поразному: они могут образовываться на уровне области (например, Тверская, Челябинская, Краснодарский край) или города (г. Электросталь Московской области, г. Верхняя Салда Свердловской области) и охватывать различное количество жителей. И, конечно, эти региональные программы развиваются с различной степенью интенсивности. Поскольку в региональных программах речь идет о развитии мероприятий по укреплению здоровья населения, то они действуют в соответствии с международным определением термина «общественное здоровье» (“public health”) как «искусство и наука укрепления здоровья».

Иначе говоря, эффективность работы этих российских региональных программ зависит от того, насколько их лидеры и персонал способны применить свое искусство находить партнеров, мобилизовать население и региональные или местные ресурсы, т.е. творчески действовать в использовании достижений науки по профилактике НИЗ.

За последние 8-10 лет количество российских региональных программ увеличилась более Что дает регионам сотрудничество в CINDI – Россия? Участие в сети программы CINDI – Россия дает возможность региональным программам обмениваться информацией, совместно разрабатывать проекты общего интереса, быть подключенными к информации и проектам международной программы CINDI. Так ряд российских региональных программ совместно разрабатывают проект по укреплению здоровья среди детей школьного возраста (см. главу 9). Другой пример: российские региональные программы шесть раз участвовали в международной кампании «Брось курить и выиграй» (см. главу 7).

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - программа CINDI Региональные программы несут важную функцию в регионах – они обеспечивают внимание и интерес к профилактике НИЗ в своем регионе, использование в практике международного опыта и приобретение собственного практического опыта профилактики НИЗ. На сегодня сеть региональных программ CINDI – Россия является единственным организованным механизмом общественных действий по профилактике НИЗ в нашей стране.

Основными проектами или направлениями действий программы CINDI – Россия за последние 10 – 15 лет были и есть следующие:

• разработка политики и стратегии профилактики НИЗ в России (см. главу 5);

• разработка образовательных программ по профилактике НИЗ, например, для лиц, принимающих решения; для семейных врачей (см. гл. 11);

• разработка плана действий и осуществление программ здорового питания населения (см. гл. 6);

• разработка и осуществление программ укрепления здоровья детей (см. гл. 9);

• разработка и осуществление массовых кампаний по борьбе с факторами риска НИЗ, например, с курением (см. гл. 7);

• использование Интернета для профилактики НИЗ (см. гл. 12);

• разработка мониторирования поведенческих ФР в России (см.гл.10);

• некоторые другие.

Часто задаются вопросы: «Что дала программа CINDI России? Повлияла ли она на распространение НИЗ в России?»

Программа CINDI пока не повлияла на заболеваемость и смертность от НИЗ в России. Почему? Целью CINDI, как сказано выше, было разрабатывать стратегию, организационные формы и методы профилактики. Этим она занималась, и результаты таких разработок в значительной степени изложены в этой монографии. Конечно, если бы эти разработки были введены в практику, можно было ожидать воздействия на здоровье населения – такого же рода схемы действия дают несомненно положительный эффект в Финляндии, Канаде и других странах. Что препятствовало их введению в практику?

Причины довольно подробно обсуждаются в главе 3. Но если сказать кратко: это концептуальное «невнимание» и общества, и правительства к проблеме профилактики НИЗ, недооценка значения профилактики НИЗ как фактора не только здоровья, но и благосостояния населения, а как результат - соответствующее недостаточное вложение ресурсов для этой цели. Канадские коллеги ввели понятие о «профилактической дозе»

профилактики (8). «Профилактическая доза» - это профилактическое воздействие научно обоснованными эффективными методами профилактики на достаточно большие контингенты населения и с обеспечением достаточной интенсивности вмешательства.

Вполне очевидно, что в России такая «профилактическая доза» для воздействия на НИЗ не была создана.

Однако проведенные проекты и сделанные разработки имеются, и мы надеемся, что в свое время они будут востребованы.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - программа CINDI 5. Policy Development and Implementation Processes

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

5. Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний И.С.Глазунов Цель этой главы: основываясь на нашем опыте, накопленном в России при разработке программ национального, регионального и городского уровня представить закономерности разработки политики профилактики НИЗ. Этот опыт приобретен в работе над российскими программами CINDI в международном сотрудничестве с коллегами из Канады, США и многих других стран.

Мы намеренно избрали такой стиль изложения и структуры этой главы, который позволил бы представить читателю пособие по разработке политики профилактики НИЗ.

Необходимость политики профилактики.

При осуществлении любых действий вообще, а в частности при действиях по профилактике НИЗ, нужна система. Эта система организуется политикой. Что такое политика? ВОЗ дает следующее определение: «Политика – это согласие, консенсус партнеров о том, какие проблемы надо решать, и о том, каким способом или с помощью каких стратегий это надо делать» (1). Приведенное определение – это определение общественной политики, основывающейся на партнерстве, такой политики, которая нужна не только для профилактики, но и для функционирования общества.

В советские времена политика представляла собой решения ЦК КПСС или партии и правительства, и партнерство общества было выражено весьма слабо. Времена существенно изменились, хотя и до сих пор мы часто видим чисто административные методы управления жизнью общества вместо партнерских действий. Но, естественно, что в такой области жизни общества как повседневное поведение человека – стиль жизни мы не можем добиться изменений, направленных на укрепление здоровья, без того чтобы само население и все общественные структуры не приняли участия в этом.

В наше время выработка общественной политики для профилактики НИЗ возможна.

Существуют возможности для дискуссий, обсуждения задач и путей профилактики, для развития сотрудничества различных секторов общества – здравоохранения, образования, СМИ, возможности взаимодействия с законодательной и исполнительной властью и т.д.

Программы профилактики нужны не только целиком для всей страны, а и на областном, городском уровнях. Поэтому имеется значительный простор и возможности для действий на разных уровнях.

Наука накопила много знаний о том, что надо делать для предупреждения ССЗ и НИЗ. Но как это делать – конкретная система мер, политика действий должна разрабатываться для каждой территории или группы населения специально.

Некоторые исторические вехи разработки политики профилактики НИЗ.

В Канаде – стране-пионере разработки политики укрепления здоровья в середине 70-х годов прошлого века был опубликован доклад министра здравоохранения, посвященный

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний этой теме. Был сделан призыв ко всему обществу: объединиться и работать по изменению социальной среды и поведению. За этим последовали правительственные решения и финансовые вложения в разработку политики и осуществления программ укрепления С конца 70-х годов, со времени Алма-Атинской конференции в 1978 г. ВОЗ было организовано движение «Здоровье для всех к 2000 году», в реализации которого существенную роль играли компоненты общественных действий по укреплению здоровья.

Программа CINDI практически начала развивать принципы «Здоровья для всех к В России первые документы по политике профилактики НИЗ были разработаны в рамках программы CINDI (2, 3) в период с 1992 г. по 1997 г. Следует сказать, что трудно бы было приобрести этот опыт без сотрудничества с нашими коллегами из Канады (2), США (3), Очень важным был сам процесс разработки этих документов. В обоих случаях этот процесс включал в себя создание многодисциплинарных, межсекторальных групп, которые к тому же имели в своем составе помимо российских участников и иностранных экспертов. Проводились консультации, дискуссии, выезды в другую страну (Канаду), специальные исследования для выяснения нужд профилактики (см. ниже).

В рамках CINDI были разработаны и региональные программы политики профилактики НИЗ для Челябинской (4) и Тверской (5) областей. А в последующем при поддержке программы Европейского союза TACIS была разработана политика и программа для Вологодской области (6). Достоинство Вологодской разработки и разработчиков заключается в том, что они сумели привлечь законодательные и исполнительные областные власти таким образом, что состоялись областные законодательные решения и распоряжения, а это способствовало созданию структуры и финансированию программы.

Поэтому программа в Вологде, которая, кстати, стала также региональной программой CINDI, в известной части реализована и продолжает развиваться.

Профилактика НИЗ не может проводиться силами работников только здравоохранения.

Совершенно очевидно, что нужна также работа СМИ, работников образования, торговли, участие самого населения - как индивидуумов-добровольцев, так и общественных организаций, и, конечно, власти – законодательной и исполнительной. Например, в кампании «Брось курить и выиграй» успех, т.е. охват кампанией курящего населения, обеспечивался в значительной степени СМИ. Во многих зарубежных коммунальных программах по профилактике НИЗ, например, программа в Станфорде, проект в Северной Карелии, большую роль в осуществлении программ играли добровольцы из местного Исходя из сказанного, становится понятно, что инфраструктура для проведения профилактики НИЗ среди населения может быть создана только на основе межсекторальной коалиции, т.е. объединения здравоохраненческих и многих немедицинских партнеров и структур, администрации – властных структур и др. При этом здравоохранение, например, ЦМП, могут играть роль координаторов.

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Но могут быть координаторами и другие партнеры и структуры, например, из сектора образования. При организации программ укрепления здоровья школьников, например, это случается совсем нередко. Более того, в некоторых странах и программах такого рода, и даже среди персонала ВОЗ считают, что медицинские структуры в таких программах не должны быть координаторами, т.к. в этом случае программа будет слишком «медицинской». И самая крайняя, но, к сожалению, нередкая точка зрения за рубежом – это мнение о том, что медики для программ укрепления здоровья не нужны совсем. В отношении последнего мнения, мы полагаем, что это не так: медики и здравоохранение являются ключевыми партнерами программ укрепления здоровья во всех случаях, на всех этапах их развития и во всех группах населения.

Межсекторальная коалиция для профилактики НИЗ – необходимый компонент программ.

Кого же она должна включать в качестве партнеров? Здесь надо отметить, что партнеры – это не спонсоры, хотя партнерство, естественно, способствует собиранию ресурсов для профилактики. Каждый партнер вносит в общую работу свой опыт, время, материальные средства. Но его принципиальное отличие от спонсора в том, что он имеет собственный интерес в реализации программы. У политика – интерес в поддержании и развитии своего авторитета и популярности, у врача – в здоровье населения, с которым он работает, у учителя – в развитии образования подопечного контингента и контакта с ним, и т.д. И важно, чтобы интересы партнеров учитывались и при разработке, и при осуществлении соответствующей профилактической программы. Мы видим в программе CINDI таких партнеров как администрация, здравоохранение, при этом много разных партнеров внутри сектора здравоохранения, образование, социальная защита, промышленность, торговля, СМИ, и др.

Формирование коалиции партнеров идет через индивидуальные консультации, через создание рабочих групп, разрабатывающих отдельные составные части программы профилактики, через проведение совещаний, семинаров, конференций и другие формы общения и выявления точек зрения, целей и возможностей потенциальных партнеров.

В большинстве случаев для управления разработкой и осуществлением программы профилактики необходим координационный межсекторальный комитет. Практически во всех региональных программах CINDI-Россия есть такой комитет. В большинстве случаев, но не всегда, его возглавляет представитель местной администрации, ответственный за социальные программы. Межсекторальный комитет должен обеспечить диалог партнеров и принятие согласованных решений по управлению программой. А также способствовать мобилизации ресурсов.

Создание межсекторальной коалиции для программы профилактики не является простым делом. Закономерности формирования этой коалиции или «межсекторального альянса», как его называют в Канаде, еще не изучены полностью. Особенно требует отработки практический опыт создания и использования таких коалиций в разнообразных типах профилактических программ, в различных группах населения и на различных уровнях.

Можно упомянуть, что Министерство здравоохранения Канады в настоящее время рассматривает эту проблему в качестве приоритета для изучения и экспериментирования и выдает в своей стране значительные гранты для этого. Мы полагаем, что и в нашей стране проблема межсекторальности в профилактике – также весьма актуальна и требует работы в этом направлении.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Мы достаточно подробно обсуждали тему партнерства и межсекторального партнерства потому, что партнерство является краеугольным камнем разработки политики профилактики НИЗ и разработки программы действий.

Разработка политики профилактики. Ее составные части.

Обоснование необходимости программы. Изучение нужд.

Первое, с чем сталкиваются все разработчики программ профилактики НИЗ, - это осознание того, что надо обосновать важность и необходимость такой программы.

Для такого обоснования следует представить данные о распространении НИЗ среди того населения, где намечается работать, данные о распространении ФР НИЗ именно среди этого населения. Если таких данных нет, то обычно будет необходимо провести изучение распространения ФР, и такие данные получить. Подобного рода сведения читатель может найти во всех разработанных программой CINDI-Россия документах по политике профилактики, как для национального, так и регионального уровня (2, 3, 4, 5, 6).

Для убедительности также очень важны либо фактические, либо рассчитанные оценки экономического и социального ущерба от НИЗ для соответствующего населения и, следовательно, оценка «цены непроведения профилактики» (см. в качестве примера данные об ущербе от курения или выигрыше от контроля курения в главе 7).

Упомянутые выше сведения в большинстве случаев могут быть получены из имеющихся источников: отчетов, научных публикаций. Однако для разработки системы действий в будущей программе и для выработки стратегии и тактики профилактического вмешательства практически всегда необходимо еще провести изучение нужд профилактики НИЗ конкретно в этом населении и этом регионе. Это чаще всего требует организации специальных исследований. Какие именно вопросы требуют выяснения, должны решить партнеры, ориентируясь на свои будущие профилактические действия. Эти специальные исследования - «выяснения» вопросов могут принимать различную форму.

Это может быть анализ уже проведенной работы - например, анализ процессов программы «Брось курить и выиграй» (7). Может быть, аналитический обзор существующих документов или литературы – например, обзор законодательных документов в области Это может быть исследование с опросом и выяснением мнений различных фокусных групп: взрослого населения, детей – школьников, медиков, учителей, и т.п. о практике и нуждах профилактики (9, 10, 11). Например, в г. Электросталь 85% опрошенных взрослых считали, что органы здравоохранения должны уделять больше внимания профилактике заболеваний, чем они это делали. При опросе медиков было выяснено, что две трети работников первичного здравоохранения не удовлетворены качеством имеющихся руководств по профилактике. В Челябинске и Электростали 77% опрошенных медицинских работников считали, что для успешного осуществления профилактических мероприятий большое значение имеет образ жизни, которому следуют сами работники здравоохранения, 90% опрошенных медиков считали, что необходимо проведение профилактических и оздоровительных мероприятий среди самих медицинских работников.

Очевидно, что такие сведения способствуют определению необходимых действий в этих

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Специальные исследования, помогающие разработке политики и программы, могут адресоваться и разработке новых методов профилактики – напр., кампании типа «Двигайся и выиграй» (12) или адаптации и апробации еще не применявшихся в этом населении методов профилактики – напр., системы консультирования пациентов врачом по вопросам увеличения физической активности (13).

Упомянутые выше примеры взяты из опыта разработки нами руководства по политике профилактики (3), и детальное описание этих исследований может быть найдено в соответствующих отчетах. Полученный в этих исследованиях материал сделал возможным формулирование многих положений этого руководства.

Задачи профилактики и стратегии их решения.

Следующим этапом разработки политики и программы профилактики НИЗ, после предварительного анализа, специальных исследований по изучению нужд и согласования с партнерами, является принятие решений о приоритетных задачах и стратегиях.

Список типичных задач или проблем, наиболее часто встречающихся при разработке политики профилактики НИЗ, приводится в документе о «политической рамке» CINDI (1) и в отечественном документе о политике и стратегии профилактики ССЗ и НИЗ (3). Этот перечень не исчерпывает всего круга возможных задач, но в значительной степени может ориентировать в возможностях выбора.

Это:

• снижение распространения в населении ФР НИЗ – курения, нерационального питания, избыточной массы тела, физической неактивности, избыточного употребления алкоголя, АГ, дислипидемии, сахарного диабета, и др. (решением этих задач занимаются практически все региональные программы CINDI – Россия);

• оздоровление окружающей среды;

• выявление рака молочной железы;

• выявление рака шейки матки;

• профилактика НИЗ в отдельных группах населения – среди детей и молодежи (см.

гл. 9), пожилых людей, на рабочем месте (см.гл. 8).

Другой важной составляющей разработки политики является выбор стратегии или стратегий профилактики. Можно также привести перечень наиболее часто используемых стратегий, приведем этот перечень и кратко разберем эти стратегии. Вот список:

• маркетирование;

• образование населения;

• действия здравоохранения;

• административно-законодательные мероприятия;

• образование работников здравоохранения;

• построение базы ресурсов, финансирование;

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Социальный маркетинг использует методы, воздействующие на мнение и представления людей, аналогичные тем, что используются на рынке товаров и услуг. Он включает в себя • определение каналов, по которым может осуществляться профилактическое • определение ресурсов, которые необходимы для маркетинга, В России имеется опыт маркетинга антитабачных кампаний «Брось курить и выиграй», в т.ч. - с помощью Интернета и некоторых других профилактических действий. Этот опыт говорит о том, что для проведения маркетинга важно осуществлять пресс- конференции, публиковать пресс-релизы, предназначенные политикам, населению, медицинским работникам. Важно привлекать людей, ответственных за принятие решений, включая Эта стратегия является одной из определяющих успех профилактической программы.

Одним из основных путей образования населения являются СМИ. Конечно, существуют и другие способы образования людей – они связаны с вовлечением населения в участие и проведение профилактических мероприятий. Опыт, в основном – зарубежный (например, «Северная Карелия») демонстрирует эффективность широкомасштабных образовательных кампаний по изменению питания, контроля АГ и других ФР. При этом отмечается необходимость создания информационной системы для слежения за влияния проводимых образовательных мероприятий на поведение населения.

Здравоохранение призвано играть роль инициатора и координатора программ укрепления здоровья и профилактики НИЗ, но, как говорилось выше, отнюдь не единственного «действующего лица» в разработке политики и программ. Так дело и обстоит во всех национальных программах CINDI и региональных программах CINDI-Россия.

В России существуют три структуры, которые играют основную роль в области укрепления Центры медицинской профилактики (ЦМП), центры госсанэпиднадзора и первичные службы здравоохранения – участковая и семейная.

ЦМП в настоящее время одна из основных структур в российском здравоохранении, чья деятельность должна быть в основном направлена на укрепление здоровья населения и профилактику заболеваний, и поэтому ЦМП должны координировать действия по

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний профилактике и медицинских, и немедицинских партнеров. Примером такой организации решения проблем профилактики является развитие деятельности областного ЦМП Вологды, который координирует областную программу.

Центры санэпиднадзора имеют потенциал для разработки политики и стратегии профилактики и для участия в мониторировании распространения поведенческих факторов риска в населении.

Роль семейных и участковых медицинских работников в профилактике, особенно на индивидуальном уровне, – очевидна и велика. Некоторые проблемы участия служб здравоохранения в профилактике обсуждаются в гл. 3.

Административно-законодательные мероприятия.

Неоднократно делались расчеты, в том числе таким авторитетным учреждением как Всемирный банк, что вклад средств в профилактику не только улучшает здоровье населения, но и увеличивает доход страны (ВВП), т.е. улучшает благосостояние населения.

Тем не менее, эти рассмотрения пока мало применяются в России.

Однако в условиях децентрализации власти возникает возможность регионального законотворчества. Об этом свидетельствует, в частности, уже упоминавшийся пример решений законодателей и исполнительной власти в Вологде, пример решений о структуре, функциях и бюджете ЦМП, которые открывают существенные возможности для профилактики. В Оренбурге имеются специальные решения городского правительства о целевом финансировании профилактической работы участковых врачей. Зарубежный опыт свидетельствует о возможности региональных решений о выделении значительных средств от налогов на табак на программы по укреплению здоровья (провинция Виктория – Австралия, штат Калифорния – США).

Образование работников здравоохранения.

Образование медицинских работников в вопросах профилактики в значительной степени определяет качество их работы в этой области. В настоящее время развиваются программы школ общественного здоровья в Москве, Петербурге, Твери, Челябинске, которые, можно надеяться, будут вносить свой вклад в решение проблемы профессионального образования в области профилактики. Опыт программы СINDI – Россия в этой области приводится в гл. 11.

Оценка программы.

Что касается оценки программы, то здесь мы лишь хотели бы отметить, что при разработке политики и программы профилактики должна планироваться и оценка, и ресурсы на нее. Что до ресурсов, то упоминавшаяся ранее рабочая группа ВОЗ (14) рекомендует планировать не менее 10% от бюджета исполнения программы профилактики на ее оценку, т.е. оценка не только необходимый компонент программы, но и достаточно затратный компонент.

Глава 10 разбирает более детально вопросы и опыт оценки профилактических программ.

ОПЫТ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Выбор приоритетов. Стратегический план.

Следующий этап разработки программы – выбор приоритетов.

Выше мы обсуждали задачи и стратегии профилактической программы. Можно сгруппировать эти задачи и стратегии в матрицу – см. табл.5.1. Рассматривая такую матрицу можно определить проекты профилактики. Проект характеризуется определением цели или задач, определением стратегии или стратегий, определением времени его выполнения и необходимых ресурсов для этого.

Как следует из матрицы, снижение распространения курения, нерационального питания и АГ в населении можно решать разными стратегиями. Комбинация задачи и стратегии будет определять проект. Так снижение трех упомянутых ФР может проводиться стратегиями законодательства, образования населения и образования медицинских работников. Это – проект. Предпочтение при выборе стратегий может быть отдано организационным мероприятиям или маркетингу – в этом случае проект приобретет другую форму.

Нельзя атаковать все проблемы профилактики НИЗ сразу, и нельзя использовать имеющиеся ресурсы, которые, как правило, ограничены, для вложения во все стратегии в равной степени, т.к. их значение для решения избранной проблемы не равноценно.

Практичный подход в данном случае будет заключаться в выборе приоритетов: что делать в первую очередь, что во вторую, и т.д., т.е. отбирается то, что более важно. Так отбираются проблемы и стратегии, формируются проекты, и окончательно – так отбираются проекты, формирующие программу укрепления здоровья или профилактики НИЗ. Конечно, мы описываем логическую схему, в жизни выбор может делаться и менее рационально.

Какие же критерии учитываются при выборе приоритетных проектов? Процитируем существующее российское руководство по разработке стратегического плана (15), которое было создано в основном на базе разработки пятилетнего стратегического плана для города Электросталь (16). Выбор может быть сделан на основе одного или нескольких критериев.

Такие этапы проходит формирование политики, определяющей содержание программы профилактики НИЗ. И хотелось бы повторить здесь, что окончательный результат определяется в значительной степени типом и качеством того содружества партнеров, которое создается в самом начале при формулировании программы.

УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ И КАНАДЕ