«Third edition World Health Organization Geneva 1993 Лечение и профилактика диареи Практические рекомендации Третье издание С Всемирная организация здравоохранения Женева 1994 Первое издание. Женева, 1985 г. Репринтное ...»

Лечение

и профилактика

диареи

The management

and prevention of

diarrhoea

Practical guidelines

Third edition

World Health Organization

Geneva

1993

Лечение

и профилактика

диареи

Практические рекомендации

Третье издание

С

Всемирная организация здравоохранения Женева 1994 Первое издание. Женева, 1985 г.

Репринтное издание. Женева, 1985 г., 1986 г.

Второе издание. Женева, 1989 г.

Третье издание. Женева, 1993 г.

Эту книгу можно также получить на французском и испанском языках, обратившись в ВОЗ или к торговым агентам. Любая часть книги может быть размножена или переведена на другие языки для некоммерческих целей без предварительного разрешения Всемирной организации здравоохранения при условии, что две контрольные копии такого перевода будут переданы Организации.

Организация не несет ответственности за точность перевода. Если предусмотрен перевод всей книги полностью, запрос следует направить в Бюро публикаций, Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария, во избежание повторного перевода.

Отклик на данное руководство и информацию об опыте его использования ВОЗ просит присылать по адресу:

Программа борьбы с диарейными болезнями, Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария.

Ргоегапше Гог Соп1го1 оГ 01аггЬоеа1 Овеаяек \Уог1а НеаИЬ ОгеягНгайоп 1211 Сепеуа 3\у1Г2ег1апс Библиотечный каталог публикаций ВОЗ Лечение и профилактика диареи: практические рекомендации, 3-е издание 1. Вспомогательный персонал здравоохранения — обучение. 2- Диарея — в грудном возрасте и детстве. 3. Диарея — профилактика и борьба. 4. Диарея — терапия. 5. Инфузионная терапия.

I5ВN 92 4 154454 6 (ГЧЬМ Классификация ^ 8 312) Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью.

Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад представить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся в наличии переизданиях и переводах.

13ВЫ 5-225-03257- IЗВN 92 4 © "МогМ НеаИЬ ОгеаЫгапоп, © Всемирная организация здравоохранения, На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Все авторские права сохранены.

Обозначения, используемые в настоящем издании, и-приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных границах.

Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию.

Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами.

„ 4108170000 — 77 _, Л 039(01) - 94 Безобъявл.

V Содержание 5. Л е ч е н и е р а б о т н и к о м здравоохранения ребенка, Использование большого количества воды в гигиенических целях и чистой воды для питья Что следует делать работникам здравоохранения для поддержания Приложения 3. Определение недостаточности питания посредством измерения окружности предплечья 4. Рекомендуемые действия работника здравоохранения при отсутствии пакетиков с солями для 6. Использование лекарственных средств при холере, дизентерии Предисловие Данная книга предназначена для работников здравоохранения, которые осуществляют профилактику и лечение диареи, а также для лиц, которые проводят надзор за их работой и занимаются их подготовкой. Она представляет собой пересмот­ ренное и дополненное издание публикации "Лечение и профилактика острой диареи. Практические указания" (второе издание, Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1989). Рекомендации основаны на карте "Лечение больного диареей" (фрагменты которой воспроизведены в приложении I), они служат технической основой для модуля под названием "Лечение пациента, больного диареей" (1992), который был опубликован в рамках "Учебного курса по выработке навыков проведения надзора", Программа ВОЗ по борьбе с диарейными болезнями. В книге 8 разделов В конце каждого из первых семи приведен контрольный перечень жизненно важных знаний и навыков, которыми должен владеть работник здравоохранения для лечения и профилактики острой диареи. Все 17 жизненно важных навыков кратко представлены в приложении 7. В карте "Лечение пациента, больного диареей", приведенной в приложении 1, в краткой форме представлен подход к лечению диареи, описанный в данной публикации (в книге "Карта по лечению диареи"). Данную карту можно адаптировать применительно к местным условиям. Работники здравоохранения могут использовать ее в качестве справочника в любое время.

Хотя в публикации речь идет преимущественно о диарее у детей, рекомендации применимы и в отношении взрослых.

"Учебнышкурс по выработке навыков проведения надзора" и модуль "Лечение пациента, больного диареей™ можно получить, обратившись в Программу борьбы с диарейными болезнями. Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швей­ цария.

РАЗДЕЛ Суть проблемы Что такое диарея?

Частота стула, характерная для человека в норме, зависит от индивидуальных особенностей питания и возраста. При диарее в каловых массах содержится больше жидкости, чем обычно, и в этом случае стул называют жидким. Если в кале есть примесь крови, заболевание называется дизентерией.

Матери обычно знают, что у ребенка началась диарея, и замечают при этом неприятный резкий запах, повышенное отхождение газов и жидкий стул. При беседе с матерями' можно узнать одно или несколько местных определений диареи. В практических целях диарею принято определять как учащенное (3 и более раз в сутки) отделение кашицеобразных или жидких каловых масс.

Диарея очень распространена среди детей, особенно в возрасте от 6 мес до 2 лет. Она также характерна для младенцев в возрасте моложе 6 мес, которых кормят коровьим молоком или готовыми искусственными смесями.

Частое отхождение каловых масс нормальной консистенции не является диареей, У детей, которых кормят исключительно грудным молоком, как правило, бывает частый стул мягкой консистенции, что не является диареей.

Острая и упорная диарея В зависимости от продолжительности приступа болезни диарею классифицируют как острую или упорную. Приступ диареи продолжительностью до 2 нед считается острой диареей; приступ, который длится 2 нед и более, является упорной диареей.

В чем опасность диареи?

Двумя главными опасными последствиями диареи являются смерть и недостаточность питания.

Смерть, наступающая при острой диарее, как правило, вызвана потерей большого количества жидкости и солей. Такое явление называют дегидратацией, или обезвоживанием. Другой значимой причиной смерти служит дизентерия. Смерть при дизентерии наступает вследствие поражения кишечного тракта, системной инфекции и недостаточности питания.

Для людей, страдающих недостаточностью питания, типичной является тяжелопротекающая осложнен­ ная диарея. Диарея может быть причиной появления недостаточности питания или ухудшения уже развившейся недостаточности питания, поскольку:

• организм теряет питательные вещества;

• питательные вещества используются организмом для репарации поврежденных тканей, а не для • больной диареей может не испытывать голода;

• матери часто не кормят детей нормально при приступе диареи или даже в течение нескольких дней после него.

Для предупреждения недостаточности питания детям, больным диареей, следует давать пищу сразу, как только у них появится аппетит, а после окончания приступа им необходимо обеспечить усиленное питание.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Механизм возникновения обезвоживания при диарее В норме организм получает необходимые для его жизнедеятельности соли и воду с пищей и напитками (поступление). Обычно вода и соли выделяются с калом, мочой, потом и потоком выдыхаемого воздуха (выделение).

Обычно вода и соли поступают в кровь из кишечника. При заболевании диареей нормальное функционирование кишечника нарушается. В кровь поступает меньше воды и солей, а объем поступления этих веществ из крови в кишечник увеличивается. Таким образом количество воды и соли, выделяемое с калом, превышает норму.

Такая повышенная потеря воды и соли может привести к обезвоживанию. Обезвоживание наступает, когда количество воды и соли, выводимое из организма, превышает поступление. Чем чаще стул у больного диареей, тем больше воды и соли он/она теряет. Развитию обезвоживания может способствовать упорная рвота, которая часто сопровождает диарею.

Обезвоживание быстрее наступает у грудных детей и детей младшего возраста в странах с жарким сухим климатом или при наличии лихорадки.

Лечение ребенка, больного диареей Самыми важными этапами лечения диареи являются:

• предупреждение развития обезвоживания (если это возможно);

• наиболее оперативное лечение обезвоживания;

• кормление ребенка.

Профилактика обезвоживания Обезвоживание можно предупредить в домашних условиях, если при появлении признаков диареи давать ребенку дополнительное питье. Ребенку следует давать один из напитков, которые рекомендуются для лечения диареи в домашних условиях с учетом местных особенностей, а именно соли для пероральной регидратации (ОРС) и приготовленные из них растворы, жидкие блюда (в частности, супы, рисовые отвары, йогурты), а также воду. Иногда жидкие блюда следует немного подсолить.

Растворы солей для пероральной регидратации можно использовать как для профилактики, так и для лечения дегидратации, их рекомендуется также давать больному в соответствии с условиями, предусмотренными в схеме лечения А (см. приложение 1, "Карта лечения диареи"). Если ребенку еще нет 6 мес и он не способен есть твердую пищу, следует отдавать предпочтение не жидким блюдам, а растворам солей для пероральной регидратации или воде.

Лечение обезвоживания При наступлении обезвоживания ребенка следует отвести к работнику коммунального здравоохранения или в центр здравоохранения для лечения. Оптимальной терапией при обезвоживании являются растворы

СУТЬ ПРОБЛЕМЫ

солей для пероральной регидратации, вводимые через рот. Для более 95 % пациентов, страдающих обезвоживанием, одних растворов солей для пероральной регидратации вполне хватает. Пациенты, страдающие тяжелой формой обезвоживания, нуждаются во внутривенном введении (IV) жидкостей на первом этапе, а после того, как они смогут пить, — в дополнительном введении растворов ОРС. При исчезновении признаков тяжелого острого обезвоживания можно снова перейти только на растворы ОРС.

Кормление При диарее ребенка нужно часто кормить. С пищей в его организм поступают питательные вещества, необходимые для роста и поддержания силы, а также для предупреждения снижения массы тела.

Жидкости, которые пациенту дают в целях профилактики или лечения обезвоживания, в частности растворы ОРС или воду, не содержат необходимых питательных веществ. Именно поэтому частое кормление ребенка питательной пищей в достаточном количестве имеет жизненно важное значение.

Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует чаще подносить к груди. Другим детям следует давать молоко, как обычно. Детям в возрасте 6 мес или старше (либо грудным младенцам, получающим прикорм) следует чаще и в небольшом количестве давать легкую питательную пищу. После прекращения приступа диареи необходимо в течение 2 нед кормить ребенка дополнительно еще 1 раз в день с тем, чтобы он восстановил массу тела, снизившуюся во время болезни.

Другие виды лечения В настоящее время не существует лекарственных средств, которые позволяют безопасно и эффективно устранять приступ диареи.

Антибиотики неэффективны против большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями диареи.

Они редко помогают, а у некоторых больных могут привести к ухудшению самочувствия. Неразборчивое применение антибиотиеков приводит к появлению резистентных к лекарственным средствам микроор­ ганизмов, служащих возбудителями заболеваний. Помимо прочего, антибиотики дорого стоят, а следовательно, деньги расходуются впустую. Именно поэтому не следует применять антибиотики в повседневной практике. Их правильное применение при лечении дизентерии и холеры представлено в разделе 6 и приложении 1.

Никогда не следует давать противодиарейные и противорвотные лекарственные средства маленьким детям и грудным младенцам. К таким средствам соответственно относятся адсорбенты (в частности, каолин, аттапульгит, активированный уголь), закрепляющие средства (кодеин, настойка опиума, дифеноксилат, а также лоперамид) и противорвотные средства (хлорпромазин и прометазин). Ни одно из них не является эффективным при лечении диареи, а некоторые могут представлять опасность для здоровья. Ряд этих лекарственных средств может привести к параличу кишечника либо вызвать у детей повышенную сонливость, а некоторые из них при неправильном использовании — к смерти грудных детей.

Ж И З Н Е Н Н О ВАЖНЫЕ НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен уметь:

• диагностировать диарею и дизентерию наиболее приемлемым для местных условий способом;

• отличать острую диарею от упорной;

• разъяснять опасность диареи и дизентерии;

• разъяснять, как диарея приводит к развитию обезвоживания;

• описать наиболее важные этапы лечения диареи и дизентерии.

РАЗДЕЛ Лечение ребенка, страдающего диареей, на дому Обучение членов семьи способам лечения ребенка, больного диареей Матери или другие члены семьи могут самостоятельно в домашних условиях лечить детей, страдающих диареей, с помощью жидкостей. Работники здравоохранения могут оказать в этом помощь, показав матерям, как это следует делать.

Лечение больного диареей в домашних условиях проводится в соответствии с тремя правилами. Как только у ребенка появятся признаки диареи, мать (или любой другой член семьи) должна действовать, руководствуясь этими правилами. В кратком виде эти правила таковы:

• необходимо увеличить количество жидкости, • давать ребенку пищу в большем объеме, но маленькими порциями и часто, • отвести ребенка к работнику здравоохранения, если не наступает улучшения состояния.

Все эти правила разъяснены ниже. Они также представлены в Схеме лечения А (см. приложение 1) и в приложении 2.

Матерям детей, страдающих диареей, особенно интересно узнать о лечении этой болезни в домашних условиях. При обучении их приемам такого лечения необходимо следующее:

• Правильно выбирать время. Например, мать, у которой ребенок уже заболел диареей, необходимо обучать именно приемам лечения; информацию о профилактике можно сообщить в другое время, когда ребенок выздоровел.

• Не забывать о верованиях и убеждениях местного населения, касающихся диареи и методов ее лечения. Следует соотносить рекомендации со сложившейся практикой, говоря понятным матери языком.

• Наглядно показать матери, что нужно делать (например, показать, сколько жидкости следует давать ребенку после каждого жидкого стула).

• Пользоваться знакомыми учебными пособиями (например, широко используемыми контейнерами для показа того, как приготовлять раствор для пероральной регидратации).

• Дать матери возможность попрактиковаться в том или ином навыке под вашим наблюдением (например, попробовать дать ребенку жидкость с ложки). Это поможет матери лучше запомнить усвоенное. Кроме того, вы сможете проверить, правильно ли она все поняла, и оказать помощь в случае необходимости.

• Попросить мать своими словами пересказать усвоенный материал, который она еще не применяла на практике, что позволит ей лучше все запомнить (например, пусть она расскажет, как и чем собирается кормить ребенка).

• Узнать, нет ли у матери вопросов, и постараться ответить на все.

• Поинтересоваться, не возникает ли у нее проблем с выполнением ваших рекомендаций. Мать следует выслушать и помочь найти решение.

• Разъяснить матери, что ей следует ожидать (например, рассказать, как долго будет поправляться ребенок).

Три правила лечения больного диареей в домашних условиях

ПРАВИЛО 1: ДАВАЙТЕ РЕБЕНКУ БОЛЬШЕ Ж И Д К О С Т И, ЧЕМ ОБЫЧНО

Какие жидкости следует давать?

Давайте жидкости, рекомендуемые для потребления в домашних условиях. Это могут быть растворы солей для пероральной регидратации, жидкие блюда (например, супы, рисовый отвар, йогурты) и вода.

ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА, СТРАДАЮЩЕГО ДИАРЕЕЙ, НА ДОМУ

Если ребенку еще не исполнилось полгода и он не может есть твердую пищу, давайте ему растворы ОРС или воду, а не жидкие блюда.

Сколько жидкости давать?

Как только начался приступ диареи, давайте жидкости больше, чем обычно.

После каждой дефекации ребенку в возрасте приблизительно до 2 лет при жидком стуле следует давать 50 — 100 мл (1/4 — 1/2 большой чашки) воды или другого напитка.

Детям в возрасте от 2 до 10 лет после каждой дефекации при жидком стуле следует давать 100 — 200 мл (1/2 или 1 чашка воды). Дети более старшего возраста и взрослые могут пить столько, сколько хотят.

ПРАВИЛО 2: ДАВАЙТЕ РЕБЕНКУ ОБИЛЬНУЮ ПИЩУ

Чем кормить?

Для младенцев самой лучшей пищей служит грудное молоко. Продолжайте кормить грудью как можно чаще. Если ребенок не находится на грудном вскармливании, давайте ему обычное молоко.

Если ребенку больше полугода и он уже принимает твердую пищу, давайте ему кашу или другое крупяное блюдо, по возможности приправленное бобовыми с добавлением овощей, мяса или рыбы.

Для повышения калорийности добавьте в пищу 1 — 2 чайные ложки растительного масла. Особенно полезно красное пальмовое масло из-за повышенного содержания в нем провитамина А. Полезны также свежие фрукты, соки и бананы, так как они содержат калий. (Подслащенные фруктовые соки непригодны, они могут усугубить течение диареи.) Не следует давать ребенку:

• волокнистую пищу, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, кожуру от фруктов и овощей, а также каши из цельной крупы — все это трудно переваривается;

• пищу или напитки с большим содержанием сахара — это может ухудшить течение диареи.

Сколько пищи следует давать?

Старайтесь накормить ребенка. Предлагайте ему еду каждые 3 или 4 ч (т.е. не реже 6 раз в день).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Дробное кормление маленькими порциями лучше всего, потому что в этом случае пища лучше усваивается и переваривается.

После прекращения приступа диареи продолжайте давать ребенку по одному дополнительному блюду раз в день. Большинство детей нуждаются в дополнительном питании в течение 2 нед после болезни.

Дети, перенесшие диарею в острой форме, нуждаются в дополнительном питании по меньшей мере в течение месяца. Дети, страдающие недостаточностью питания, должны получать усиленное питание до тех пор, пока их состояние не станет нормальным (масса тела не придет в соответствие с ростом).

Как готовить пищу?

Приготовление пищи должно предусматривать тщательную кулинарную обработку, сбраживание, приготовление пюре или пропускание через мясорубку. В этом случае пища легче усваивается.

Чтобы предупредить возможное загрязнение, следует давать только свежеприготовленную пищу. При кормлении ребенка ранее приготовленной пищей последнюю следует тщательно прогревать.

Для приготовления напитков следует брать только кипяченую воду.

Зачем кормить ребенка?

Если воздерживаться от кормления ребенка, страдающего диареей, можно усугубить течение уже имеющейся или обусловить развитие недостаточности питания. Матерям часто советуют отказаться от кормления или они сами решают это сделать в надежде ослабить диарею. Однако пища не ухудшает течение диареи. С ней в организм ребенка поступают питательные вещества, которые необходимы для обеспечения крепкого здоровья и роста. Крепкий ребенок всегда лучше сопротивляется болезням.

Хотя усвоение питательных веществ из пищи при диарее несколько ослаблено, этот процесс все же происходит. А жидкости, которые ребенку дают для предупреждения или лечения обезвоживания, недостаточно ценны в энергетическом отношении, чтобы заменить пищу.

ПРАВИЛО 3: ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА НЕ УЛУЧШАЕТСЯ, НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К РАБОТНИКУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

К работнику здравоохранения необходимо обращаться в том случае, если ребенку не стало лучше через 3 дня или если у него появились следующие симптомы:

• многократный жидкий стул, • упорная рвота, • выраженная жажда, • нежелание пить и есть, • повысилась температура, • появилась примесь крови в кале.

Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Е НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен объяснить членам семьи все три правила лечения диареи в домашних условиях. Необходимо знать, что следует давать ребенку больше жидкости, чем обычно, обеспечить усиленное питание и обращаться к работнику здравоохранения, если состояние здоровья ребенка не улучшается.

РАЗДЕЛ Диагностика обезвоживания и выбор схемы лечения работником здравоохранения Выявление случая диареи Когда мать приходит к работнику здравоохранения с ребенком, больным диареей, она обычно упоминает об этом, рассказывая о проблемах с ребенком. Однако работнику здравоохранения следует непременно самому поинтересоваться наличием диареи, особенно если у ребенка болезнь, которая, как правило, сопровождается диареей, в частности корь, пневмония или тяжелая недостаточность питания.

Работник здравоохранения должен задать матери два вопроса.

• Есть ли у ребенка кашицеобразный или жидкий стул?

• Есть ли в стуле примесь крови?

Получив утвердительный ответ на оба вопроса, работник здравоохранения должен воспользоваться "Карточкой лечения диареи" для оценки состояния ребенка и его лечения. На первом этапе необходимо оценить признаки обезвоживания.

Обследование ребенка на наличие признаков обезвоживания В данной публикации представлены признаки обезвоживания, на которые работнику здравоохранения следует обратить внимание. Они приведены в таблице "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания" (с. 8) и в приложении 1. Следует соотнести материал этого раздела с таблицей.

Обращайте внимание на следующее • Каково общее состояние ребенка? У ребенка — хорошее самочувствие;

— беспокойство и раздражительность;

— апатия, сонливость, бессознательное состояние.

• Глаза ребенка выглядят нормально, запавшими, глубоко запавшими и воспаленными?

• Когда ребенок плачет, текут ли у него слезы?

• Рот и язык влажные, сухие или очень сухие?

• Если ребенку дают пить, он — пьет нормально без признаков жажды;

— пьет с жадностью;

— не хочет или не может пить?

При осмотре ребенка обращайте внимание на следующее • Если кожу на животе ребенка собрать в складку, она расходится быстро, медленно или очень медленно (дольше 2 с)?

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания 1. Общее состоя­ Хорошее, живое * Беспокойное, раздражительное * * Летаргическое, бессознательное * ние ребенка:

2. Физикальное Кожная складка * Медленно расправляется * * Очень медленно расправляется * обследование:

3. Диагноз: У пациента от­ Если у пациента есть хотя бы два или Если у пациента два или более признаков, 4. Лечение: Согласно Схеме По возможности взвесить пациента, поль­ Взвесить пациента, пользоваться Схемой П р и м е ч а н и е : определение тургора методом щипка иногда дает неверную информацию:

— у страдающего маразмом пациента с тяжелой формой недостаточности питания складка расправля­ ется медленно даже при отсутствии обезвоживания;

— у пациентов, страдающих ожирением или отеком вследствие квашиоркора, когда складка на ко­ же расправляется быстро даже при наличии обезвоживания.

Выбор схемы лечения После обследования необходимо выбрать схему лечения ребенка.

• Сравните результаты осмотра ребенка с теми, которые указаны в таблице "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания". Найдите признаки, которые соответствуют состоянию ребенка.

Обратите внимание на то, что ключевые симптомы выделены жирным шрифтом и помечены звездочками (**). Опыт показывает, что у ребенка, страдающего обезвоживанием, обязательно есть эти признаки.

Именно они с наибольшей точностью выявляются работниками здравоохранения. Поэтому при оценке состояния ребенка на наличие симптомов дегидратации следует уделять внимание в первую очередь этим признакам.

• Установите степень обезвоживания.

Сначала посмотрите в колонку С. При наличии двух или более признаков из этой колонки, в том числе хотя бы одного ключевого симптома, можно с уверенностью делать вывод о наличии у пациента обезвоживания в тяжелой форме.

Если дегидратации в тяжелой форме не отмечается, обратите внимание на колонку В. При наличии двух или более признаков, указанных в этой колонке, в том числе по меньшей мере одного ключевого симптома, можно сделать вывод о том, что пациент страдает обезвоживанием.

Если незначительного обезвоживания у пациента нет, делается вывод, что у него отсутствуют какие-либо признаки дегидратации.

• Исходя из степени обезвоживания, выбирайте план лечения. Эти схемы лечения представлены в "Карте по лечению диареи" (приложение 1).

Для обезвоживания в тяжелой форме выбирается Схема лечения С, предусматривающая быстрое лечение. Для того чтобы приблизительно определить, какое количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно, следует определить массу тела пациента.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА НА НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

Для обезвоживания в умеренной форме выбирается Схема лечения В, предназначенная для лечения простой формы диареи. При возможности следует взвесить пациента, однако не следует откладывать лечение, если нет весов.

При отсутствии признаков обезвоживания выбирается Схема лечения А, предусматривающая лечение диареи в домашних условиях.

Ниже приведена схема лечения, соответствующая состоянию ребенка, больного диареей.

ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Используя таблицу "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания", работник здравоохранения должен уметь:

• искать и выявлять признаки обезвоживания;

• выбирать соответствующую схему лечения.

Пример оценки Своего четырехмесячного сына Томи мать решила показать работнику здравоохранения, потому что он страдал диареей в течение нескольких дней и его состояние не улучшалось. Работник здравоохранения осмотрел ребенка и выявил признаки обезвоживания. Признаки, выявленные работником здравоохра­ нения, обведены в таблице "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания" кружком.

У Томи отсутствовали симптомы, приведенные в колонке С. Следовательно, у него не было дегидратации в тяжелой форме. В колонке В обведены два признака: глубоко запавшие глаза и жажда. Поскольку эти два признака включают и один ключевой, делается вывод о наличии у ребенка умеренной дегидратации. Для лечения выбирается Схема В.

Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания РАЗДЕЛ Выявление других проблем Кроме осмотра пациента в целях выявления признаков обезвоживания, работник здравоохранения должен искать и задавать вопросы относительно прочих проблем, в частности дизентерии и недостаточности питания в тяжелой форме. Тот раздел карты по лечению диареи, который представлен ниже и в приложении 1, показывает, на что обращать внимание и как лечить выявленные заболевания или к кому направлять на консультацию.

Необходимо спрашивать о следующем:

наличие примеси крови в кале. Это позволит установить заражение пациента дизентерией, для лечения которой требуются антибиотики, указанные в приложении 6.

продолжительность приступа диареи. Если приступ диареи длится у пациента 14 дней или более, — это упорная диарея, лечить которую следует в соответствии с картой.

Проводите осмотр с целью выявить следующее.

Признаки недостаточности питания в тяжелой форме. Если ребенок выглядит очень истощенным ("кожа да кости"), у него или у нее развился маразм в тяжелой форме. Если у ребенка общий отек тела, истончение и выпадение волос — ребенок болен квашиоркором. Детей, у которых есть один из этих признаков недостаточности питания в тяжелой форме, следует направлять на специальное лечение.

Обычно недостаточность питания в тяжелой форме можно диагностировать даже при поверхностном осмотре и наличии перечисленных признаков. Однако, если вы не уверены в своих выводах, можно измерить окружность руки ребенка в области предплечья, как описано в приложении 3.

Спросите о наличии у ребенка лихорадки и измерьте ему температуру.

Выясните у матери, не было ли у ребенка лихорадки (жара) в какое-либо время за прошедшие дней. Если температура повышена, необходимо точно знать возраст ребенка. Если ребенку еще нет 2 мес, лечение лихорадки отличается от лечения ребенка в возрасте 2 мес и старше (см. карту лечения диареи).

Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Е НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен уметь выявлять не только обезвоживание, но и другие проблемы (дизентерию, упорную диарею, недостаточность питания в тяжелой форме).

ВЫЯВЛЕНИЕ ДРУГИХ ПРОБЛЕМ

ПРИСТУПАЙТЕ К ВЫЯВЛЕНИЮ ДРУГИХ ПРОБЛЕМ

СПРОСИТЕ О НАЛИЧИИ ПРИМЕСИ КРОВИ ЕСЛИ ЕСТЬ ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛЕ

В КАЛЕ

СПРОСИТЕ, КОГДА НАЧАЛСЯ ЭТОТ ПРИСТУП ЕСЛИ ПРИСТУП ПРОДОЛЖАЕТСЯ НЕ МЕНЕЕ 14 ДНЕЙ

ДИАРЕИ

ОСМОТРИТЕ РЕБЕНКА В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ЕСЛИ У РЕБЕНКА ЕСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ

ПРИЗНАКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ:

В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

СПРОСИТЕ О ПОВЫШЕНИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ЕСЛИ РЕБЕНКУ НЕТ 2 МЕС

И ИЗМЕРЬТЕ ЕЕ

ЕСЛИ РЕБЕНОК СТАРШЕ 2 МЕС

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Пример оценки Мать привела свэю трехлетнюю дочь по имени Рания в клинику, потому что у девочки была диарея.

Работник клиники провел осмотр на наличие признаков обезвоживания. Полученные им результаты представлены в таблице "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания" и обведены кружком.

Поскольку у Рании отсутствовали признаки из колонки С и имелся лишь один признак из колонки В, работник клиники сделал вывод об отсутствии у нее симптомов обезвоживания. Для предупреждения последнего работник здравоохранения выбрал схему лечения А.

Кроме того, работник клиники осмотрел ребенка и опросил мать относительно других проблем. Он выяснил, что у девочки была примесь крови в кале и что диарея началась 5 дней назад. Состояние питания у девочки, судя по внешним признакам, было удовлетворительным. Температура поднялась умеренно (до 38 °С).

В связи с наличием крови в кале работник здравоохранения поставил диагноз дизентерии и рекомендовал давать ребенку соответствующий антибактериальный препарат. (Это был триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом, к которому восприимчивы штаммы дизентерии в данном районе.) Поскольку не было известно о наличии в этой местности малярии, ребенку не назначили никакого противомалярийного лекарственного средства для понижения температуры. По мнению работника клиники, повышение температуры было обусловлено дизентерией, поскольку другой причины выявлено не было.

Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания РАЗДЕЛ Лечение работником здравоохранения ребенка, страдающего обезвоживанием Лечение обезвоживания проводят посредством использования растворов солей для пероральной регидратации (ОРС). Все работники здравоохранения должны знать, каким образом приготовить такие растворы, имея в своем распоряжении воду и соли для пероральной регидратации.

Ингредиенты солей для пероральной регидратации Соли для пероральной регидратации часто расфасованы в пакетики и содержат следующие ингредиенты:

В пакетиках обычно содержится смесь этих веществ в необходимых пропорциях для разведения в 1 л воды.

П р и м е ч а н и е. Некоторые упаковки солей для пероральной регидратации предназначены для разведения в меньшем количестве воды, они содержат меньше соответствующих ингредиентов. Важно, чтобы содержимое пакетика растворяли в соответствующем количестве воды. Если воды берется слишком мало, получится чересчур крепкий раствор, который может представлять опасность для здоровья. При излишке воды получится слишком слабый раствор, не дающий эффективного результата.

Когда нет в наличии готовых пакетов с солями для пероральной регидратации, раствор можно приготовить в соответствии с инструкциями, приведенными в приложении 4.

Приготовление раствора для пероральной регидратации Вымойте руки водой с мылом.

Высыпьте содержимое пакетика в чистую посуду. Используйте. любую имеющуюся под рукой емкость: кувшин, бутылку или чашку.

Отмерьте 1 л чистой воды (или то количество, которое необходимо для разведения данной упаковки солей). Лучше всего прокипятить и остудить воду перед применением; если это невозможно, возьмите самую чистую питьевую воду, которая есть в наличии.

Вылейте воду в посуду. Хорошенько размешайте до полного растворения солей.

Попробуйте раствор, чтобы знать, какой у него вкус.

Каждый день готовьте новый раствор в чистой посуде. Посуду держите закрытой. Готовый раствор можно хранить и использовать в течение суток. Старый раствор необходимо вылить.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Действия в соответствии со схемой лечения После оценки степени обезвоживания, которой страдает ребенок, работнику здравоохранения следует выбрать одну из указанных ниже схем лечения.

• Схема лечения С — для быстрого лечения тяжелой формы обезвоживания (см. также приложение 5).

• Схема лечения В — для лечения обезвоживания.

• Схема лечения А — для лечения диареи в домашних условиях.

У некоторых работников здравоохранения могут отсутствовать навыки или необходимые препараты для выполнения всех рекомендаций, приведенных в Схемах лечения В и С. Куратор или преподаватель должен определить, какие процедуры работник здравоохранения может выполнять на коммунальном уровне, а какие следует делать только в учреждении здравоохранения. Затем куратор или препода­ ватель должен обучить работника здравоохранения правильному лечению и снабдить его всем необходимым.

После этого работник здравоохранения может следовать выбранной схеме лечения. Ей или ему иногда приходится заниматься лечением и других выявленных заболеваний. В любом случае первое, что должен сделать работник здравоохранения, это похвалить мать за то, что она обратилась за помощью к медику.

Многие матери ждут, что у работника здравоохранения они в первую очередь получат лекарство для прекращения диареи. Однако главной причиной смерти детей служит обезвоживание. Необходимо терпеливо разъяснять матерям, что самое важное — возместить потерянную организмом жидкость и продолжать кормить ребенка. Следует объяснить, что противодиарейные лекарственные средства не останавливают диарею и являются бесполезными, а некоторые даже опасными, что ОРС не остановят диарею, но помогут ребенку сохранить силы до момента прекращения приступа диареи, что может произойти через несколько дней.

В случае дизентерии и подозрении на холеру с обезвоживанием в тяжелой форме лечение антибиотиками необходимо (см. приложение 6). В случае же диареи другой этиологии антибиотики не помогут и без специального лечения остановить приступ не удастся.

Перед возвращением домой всех матерей следует обучить трем правилам лечения диареи в домашних условиях (приведены со Схемами В или С в учреждении здравоохранения, будут нуждаться в дополнительном лечении дома в соответствии со Схемой А после некоторого улучшения самочувствия.

ПОМНИТЕ!

Всех детей, страдающих диареей, следует лечить по Схеме А, предусматривающей лечение детей:

• у которых нет симптомов обезвоживания;

• детей, уже прошедших лечение от обезвоживания, состояние здоровья которых улучшилось.

Не забывайте, что растворы солей для пероральной регидратации следует давать ребенку небольшими порциями регулярно (по чайной ложке каждые 1 — 2 мин) и что после введения растворов ОРС в течение 4 ч (по Схеме В) самочувствие большинства детей улучшается настолько, что можно приступать к лечению по Схеме А.

Если во время введения раствора солей для пероральной регидратации у ребенка начинается рвота, необходимо сделать перерыв на 10 мин, а затем снова, но медленнее давать ребенку раствор по чайной ложке каждые 2 — 3 мин. У некоторых детей слишком рано возникает жажда. Преждевременное питье может привести к рвоте.

ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА, СТРАДАЮЩЕГО ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ

СХЕМА А

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

ПОЛЬЗУЯСЬ ЭТОЙ СХЕМОЙ, НАУЧИТЕ МАТЬ СЛЕДУЮЩЕМУ:

Продолжать в домашних условиях лечить приступ диареи у ребенка.

В будущем при начале диареи приступать к лечению как можно раньше.

РАЗЪЯСНИТЕ ТРИ ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ:

1. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ НУЖНО ДАВАТЬ РЕБЕНКУ БОЛЬШЕ ЖИДКОСТИ, ЧЕМ ОБЫЧНО:

* Следует пользоваться рекомендованными жидкостями, в частности растворами ОРС, жидкой пищей (супами, рисовыми отварами, йогуртами) и водой. Для детей, описанных в следующей рамке, следует применять растворы ОРС.

(Примечание. Если ребенку еще нет 6 мес и он не принимает твердой пищи, необходимо пользоваться растворами ОРС или водой, но не давать жидких блюд.) * Давать ребенку столько жидкости, сколько он выпьет. Для приготовления растворов ОРС следует ориентироваться на нормы, приведенные ниже.

* Продолжать давать жидкость, пока не остановится диарея.

2. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ СЛЕДУЕТ ДАВАТЬ РЕБЕНКУ

КАК МОЖНО БОЛЬШЕ ЕДЫ:

• Необходимо продолжать грудное вскармливание.

• Если ребенок не на грудном вскармливании, давайте простое молоко.

• Если ребенку больше полугода и он принимает твердую пищу, делайте следующее.

— Давайте крупяную кащу или крахмалистую пищу в смеси с бобовыми, овощами, мясом или рыбой. К каждому блюду добавляйте по 1 — 2 чайные ложки растительного масла.

— Для введения калия следует давать свежий фруктовый сок или банановое пюре.

— Пища должна быть свежеприготовленной и тщательно измельченной или протертой.

— Поощряйте ребенка к еде, кормите 6 раз в день.

— Давайте ту же пищу после прекращения приступа диареи, в течение 2 нед кормите дополнительно еще 1 раз в

3. ЕСЛИ ЧЕРЕЗ 3 ДНЯ САМОЧУВСТВИЕ РЕБЕНКА НЕ УЛУЧШИЛОСЬ, ОБРАТИТЕСЬ

К РАБОТНИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ПОЯВИЛИСЬ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ:

РЕБЕНКУ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ДОМА РАСТВОРЫ ОРС, ЕСЛИ:

нельзя обратиться к работнику здравоохранения при ухудшении самочувствия;

национальная политика в области здравоохранения предусматривает применение ОРС для всех детей, которых показывали работнику здравоохранения по поводу диареи.

ЕСЛИ РЕБЕНКУ ДАЮТ РАСТВОРЫ ОРС В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, СЛЕДУЕТ ПОКАЗАТЬ МАТЕРИ, СКОЛЬКО

ДАВАТЬ БОЛЬНОМУ ПОСЛЕ КАЖДОЙ ДЕФЕКАЦИИ И СНАБДИТЬ ДОСТАТОЧНЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ПАКЕТОВ

НА 2 ДНЯ:

Отмерьте количество О РС, которое следуетдаватьпосле каждой дефекаиии с помощью доступного измерительного прибора, и покажите матери.

ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК СМЕШИВАТЬ ОРС

ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ РАСТВОР ОРС

• Ребенку в возрасте до 2 лет следует давать по чайной ложке каждые 1 — 2 мин • Ребенка в более старшем возрасте можно поить из чашки.

• При рвоте у ребенка сделайте перерыв на 10 мин. Затем давайте раствор более медленно (например, по ложке • Если после использования всех пакетиков с ОРС диарея не прекратилась, предложите матери давать ребенку другие жидкости, как описано в первом правиле, или взять дополнительное количество ОРС.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

СХЕМА В

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАСТВОРОВ ОРС ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ В ПЕРВЫЕ 4 Ч

В местных едини­ цах измерения Использовать данные о возрасте пациента только, когда неизвестна масса тела. Приблизительное количество ОРС, необходимое пациенту, можно подсчитать, умножив массу, тела больного (в килограммах) на 75.

Если ребенок хочет больше ОРС, чем указано, необходимо увеличить дозу.

Поощряйте мать к грудному вскармливанию.

Для грудных детей в возрасте до 6 мес, не находящихся на грудном вскармливании, необходимо в течение указанного периода времени давать 100 — 200 мл чистой воды.

ТЩАТЕЛЬНО ОБСЛЕДУЙТЕ РЕБЕНКА И ПОМОГИТЕ МАТЕРИ ДАВАТЬ РАСТВОРЫ ОРС

• Покажите, сколько раствора необходимо давать.

• Покажите, как это следует делать — для ребенка в возрасте до 2 лет по чайной ложке каждые 1 — 2 мин; для ребенка более старшего возраста — давать по глотку из чашки.

• Время от времени проверяйте, не возникают ли проблемы.

• Если у ребенка рвота, сделайте перерыв на 10 мин, а затем продолжайте давать ОРС, однако более медленно, • Если у ребенка отекают веки, прекратите введение ОРС, начните давать обычную воду или грудное молоко. Давайте ОРС в соответствии со Схемой лечения А после устранения отеков.

ЧЕРЕЗ 4 Ч ПРОВЕДИТЕ ПОВТОРНУЮ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПО КАРТЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

ПАЦИЕНТОВ, ЗАТЕМ ВЫБЕРИТЕ СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ А, В ИЛИ С ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

• Если нет признаков обезвоживания, перейдите на Схему А. После устранения обезвоживания у ребенка восстанавливается мочеиспускание, возможны слабость и сонливость.

• Если еще сохраняются определенные признаки обезвоживания, вновь действуйте по Схеме В, затем в соответствии со Схемой А давайте другую пищу, молоко или фруктовый сок.

• Если появились признаки обезвоживания в тяжелой форме, переходите на Схему лечения С.

ЕСЛИ МАТЬ ДОЛЖНА УЙТИ ДО ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПО СХЕМЕ В:

• Покажите матери, как давать растворы ОРС, чтобы закончить четырехчасовое лечение в домашних условиях.

• Снабдите мать достаточным количеством пакетиков с ОРС для завершения регидратации, а также еще на 2 дня, как • Покажите матери, как готовить растворы ОРС.

• Разъясните матери три правила лечения ребенка в домашних условиях по Схеме А:

— как готовить ОРС или другие жидкости до прекращения диареи;

— при необходимости приносить ребенка для осмотра работником здравоохранения.

ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА, СТРАДАЮЩЕГО ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ

СХЕМА С ДЛЯ БЫСТРОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

Следите за направлением стрелки. При утвердительном ответе переходите из левого квадрата в правый.

Начните отсюда Можете ли вы незамедлительно ввести пока устанавливается капельница. Введите пациенту питательный раствор Рунгера, из расчета внутривенную жидкость'ВЖ? мл на 1 кг массы тела (если его нет, введите нормальный физиологический раствор), разделенный на Есть ли возможность • Немедленно направьте пациента для внутривенного введения раствора Рингера.

проводить • Д а ф • Если пациент может пить, снабдите мать раствором ОРС и покажите ей, внутривенные вливания где-либо поблизости?

Достаточно ли вы подготовлены, чтобы пользоваться гастронаэальной - при упорной рвоте или усилении вздутия живота вводите жидкость более медленно;

трубкой для проведения — если через 3 ч. регидратации не произошло, направьте пациента для введения внутривенного.Способен ли пациент пить? 1Даф Срочно. Направьте пациента для введения раствора внутиривенно или гастронаэальной трубки.

Примечания:

• По возможности осуществляйте наблюдение за пациентом в течение не менее 6 ч. после проведения регидратационной терапии, чтобы быть уверенным в том, что мать сможет проводить пероральную регидратацию посредством ОРС.

• Если пациент старше 2 лет и в данном районе распространена холера, давайте пациенту соответствующий антибактериальный препарат или антибиотик, когда его состояние несколько улучшится.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Регистрация данных о ребенке Работники здравоохранения должны вести учет всех детей, получивших лечение в учреждении здравоохранения или просто обратившихся туда.

В документации должна присутствовать следующая информация о каждом ребенке.

• Возраст (или дата рождения) • Дата посещения врача • Причина обращения • Диагноз • Вид проведенного лечения или предоставленной услуги На основе этой информации работник здравоохранения может подсчитать число эпизодов диареи у детей в возрасте до 5 лет, получивших лечение, а также число детей, получивших другие виды помощи.

Среди прочего можно заносить в документацию такие полезные сведения, как данные о поле, адрес (работнику здравоохранения полезно знать, сколько пациент проехал, чтобы получить лечение), данные физикального обследования, а также сведения о наличии диареи с водянистым стулом и дизентерии.

Эти данные должны храниться для их периодического обзора контролирующими лицами, чтобы оценивать использование различных служб и помогать планировать их привлечение в дальнейшем.

Формы ведения медицинской документации в различных учреждениях здравоохранения и районах неодинаковы. Бланки должны включать минимальные сведения, быть понятными и удобными. Если существующие системы регистрации в этом районе не отражают минимальной информации, контролеру следует их модифицировать или внедрить новые формы документации. Если все работники здравоохранения в районе пользуются одной регистрационной формой, это облегчает сбор и сопоставительный анализ данных.

Ж И З Н Е Н Н О ВАЖНЫЕ НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен уметь:

• показать, как правильно готовить растворы ОРС;

• проводить пероральную регидратационную терапию детям с обезвоживанием;

• внутривенно вводить регидратационные растворы детям, страдающим обезвоживанием в тяжелой форме, или направлять их на лечение к специалисту;

• обучать матерей способам последующего лечения на дому;

• правильно вести регистрацию больных, получивших лечение.

РАЗДЕЛ б Лечение других заболеваний В разделе карты-схемы по лечению диареи, озаглавленной "Приступайте к выявлению других проблем", на с. 10 и в приложении 1, представлены:

• дизентерия (т.е. диарея с примесью крови в кале);

• упорная диарея (диарея, продолжающаяся 2 нед и более);

• недостаточность питания в тяжелой форме;

• лихорадка.

Кроме того, есть раздел схемы под названием "Применение лекарственных средств для лечения детей с диареей". Эта информация представлена на с. 20 и в приложении 1. Для лечения собственно диареи лекарственные средства применяются очень редко.

Однако при дизентерии или подозрении на холеру с тяжелой формой обезвоживания следует применять антибактериальные препараты, перечень которых приводится в приложении 6.

Дизентерия Наличие крови в кале свидетельствует о поражении кишечника болезнетворными микроорганизмами.

Наиболее распространенным возбудителем дизентерии среди детей является 5Ыёе11а. Другие микроор­ ганизмы редко обусловливают дизентерию, поэтому антибактериальная терапия не требуется, а болезнь обычно стихает без серьезных осложнений.

При наличии крови в кале больному следует провести лечение по поводу подозрительного на шигеллез заболевания. Практическая эмпирическая терапия дизентерии предусматривает следующее применение антибактериальных препаратов.

Во-первых, применяется препарат, к которому чувствительны большинство штаммов шигелл, эндемичных для данного района, его дают в течение 2 дней. При улучшении самочувствия лекарственное средство продолжают давать в течение 5 дней. Если улучшения не наблюдается, начинают давать второй препарат, эффективный против местных штаммов, его дают в течение 2 дней. При улучшении самочувствия лечение продолжают еще 5 дней. Если улучшения не наступает либо если в кале выявляют трофозоитов Е.

ЫзШуйса с эритроцитами, пациенту следует провести лечение по поводу амебиаза.

Дизентерия у детей очень редко бывает вызвана Е, НШо1уИса. Одним из клинических признаков амебиаза является медленное постепенное начало диареи в отличие от резкого наступления диареи при дизентерии, обусловленной шигеллами. Раннее лечение шигеллеза соответствующими антибакте­ риальными препаратами имеет важное значение для уменьшения тяжести, продолжительности и ослабления осложнений инфекции. Обычно применяемый для лечения амебной дизентерии метронидазол никогда не следует применять при шигеллезе, так как это лекарственное средство неэффективно против шигелл, оказывает неблагоприятные побочные эффекты и значительно повышает стоимость лечения.

Лечить от амебиаза необходимо только в том случае, когда у пациента, которому провели лечение двумя антибиотиками по 2 дня каждым, не наступило никакого улучшения самочувствия или когда в свежем кале обнаруживаются трофозоиты Е. ЫзШуИса, содержащие эритроциты.

Лямблиоз следует лечить противопаразитарными средствами (метронидазолом) только тогда, когда приступ диареи продолжается 14 и более дней и в кале или отделяемом из прямой кишки обнаруживаются трофозоиты лямблий.

Холера Холера — одна из серьезнейших причин острой диареи, при которой, так же как и при диарее другой этиологии, краеугольным камнем успешного лечения является эффективное устранение обезвоживания.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

Однако по сравнению с другими видами диареи при холере обезвоживание носит более тяжелый характер. Например, потери жидкости у взрослого больного за 24 ч могут достичь 15 л, а больной холерой ребенок может умереть от обезвоживания в считанные часы после начала диареи. Именно поэтому необходимо проводить регидратационную терапию с помощью растворов ОРС для перорального введения пациентам с умеренной дегидратацией и внутривенную регидратацию больным с тяжелой формой обезвоживания.

Острая диарея преобладает обычно среди детей младшего возраста, а вспышки холеры поражают и взрослых. Благодаря применению соответствующих антибиотиков или антибактериальных препаратов в тяжелых случаях холеры можно уменьшить продолжительность заболевания и таким образом сократить период потенциального распространения инфекции от больного окружающим.

Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Е НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен уметь проводить соответствующее лечение или направлять на' соответствующее лечение в случае дизентерии, упорной диареи, тяжелой недостаточности питания или лихорадки.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДИАРЕЕЙ

• АНТИБАКТЕРИАЛЬНЬШ ПРЕПАРАТЫ следует применять только для лечения дизентерии и при подозрении на холеру, в остальных случаях они неэффективны и не должны использоваться.

• ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА следует давать ТОЛЬКО:

— при амебиазе после применения антибактериальных препаратов против шигеллеза, которое не дало эффекта, или при обнаружении в кале трофозоитов Е. ШШуЫса, содержащих эритроциты;

— при лямблиозе при продолжительности приступа диареи более 14 дней или обнаружении в кале или слизистом отделяемом из кишечника трофозоитов лямблий.

• Никогда не следует давать ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ или ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА. Они не дают эффекта и могут быть опасны для здоровья.

РАЗДЕЛ Предупреждение диареи Важный компонент деятельности работника здравоохранения заключается в содействии профилактике диареи. Это достигается убеждением членов общины применять на практике определенные профилактические приемы. К ним относятся:

• грудное вскармливание;

• улучшенная практика отнятия ребенка от груди;

• использование большого количества воды для гигиенических процедур и чистой воды для питья;

• регулярное мытье рук;

• пользование уборными;

• правильное удаление экскрементов маленьких детей;

• иммунизация против кори.

Чтобы убедить членов общины в необходимости придерживаться этих профилактических процедур, работник здравоохранения может обучать, поощрять, приводить хорошие примеры.

Ниже изложены некоторые простые сведения, которые должны знать члены общины:

Грудное вскармливание • В течение первых 4 — 6 мес жизни ребенка матери должны кормить его исключительно грудным молоком, продолжая грудное вскармливание до двухлетнего возраста или дольше наряду с прикормом.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Д И А Р Е И

• Молодую мать следует обучить тому, как подносить ребенка к груди и как давать ему грудь. Это лучше делать женщине — работнику здравоохранения или более опытной матери.

• Для наиболее эффективного грудного вскармливания матерям следует:

— после рождения ребенка как можно скорее начинать грудное вскармливание;

— кормить ребенка по его потребностям (чем больше молока сосет ребенок, тем больше его посту­ пает в молочные железы);

— отсасывать молоко вручную, чтобы избежать набухания молочных желез, когда ребенка не кор­ — в течение первых 4 — 6 мес жизни новорожденного не давать ему никакой другой жидкости, например воды, сладкого сиропа, молочных смесей. Однако если у ребенка начинается приступ диареи, дополнительную жидкость следует давать в соответствии с рекомендациями, приведен­ • Бели мать работает далеко от дома и у нее нет возможности взять с собой ребенка, она должна покормить его грудью перед уходом из дома, после возвращения вечером, а также в любое другое время, которое она находится вместе с малышом.

• Во время болезни младенца следует продолжать кормление грудью, его также не прекращают после болезни. Это особенно важно, если у ребенка диарея.

Улучшенная практика отнятия ребенка от груди • Когда ребенку исполняется 4 — 6 мес, в его рацион следует включать чистую питательную пищу, первоначально протертую и мягкой консистенции.

• Рацион ребенка следует постепенно разнообразить. Он должен включать: типичную для данной общины крупяную пищу (обычно крупяную кашу или корнеплоды), бобовые или горох, молочные продукты, яйца или мясо, а также зеленые листовые или оранжевые овощи.

• Ребенку также необходимо давать фрукты и фруктовый сок, а кроме того, добавлять в пищу немного растительного масла или жира.

• Поить ребенка лучше не из бутылочки, а из чашечки или с ложки.

• Перед приготовлением прикормов и перед кормлением ребенка члены семьи должны тщательно мыть руки.

• Готовить следует на чистом столе, пользуясь чистой посудой и приборами.

• Продукты, которые едят в сыром виде, необходимо тщательно промыть в чистой воде перед употреблением.

• Термически обработанную пищу следует употреблять еще в горячем виде, ранее приготовленные блюда необходимо тщательно разогревать перед едой.

• Продукты, которые остаются на хранение, необходимо держать в закрытой посуде, желательно в замороженном виде.

Использование большого количества воды в гигиенических целях и чистой воды для питья • Для личных гигиенических и бытовых нужд пользуйтесь имеющейся в наличии водой.

• Питьевую воду следует брать в самом чистом источнике.

• Источники воды следует защищать, ограждая к ним доступ для животных, оборудуя уборные на расстоянии не менее 10 м от источника воды, желательно на более низком уровне, а также прокладывать дренажные канавы таким образом, чтобы они помогали направлять дождевую воду в сторону.

• Воду необходимо наливать и хранить в чистых емкостях с крышкой. Из емкостей для хранения ее следует доставать с помощью чистого черпака с длинной ручкой.

• Вода, используемая для приготовления пищи и напитков для маленьких детей, подлежит кипячению.

Мытье рук • Все члены семьи должны тщательно мыть руки в следующих случаях:

— после подтирания ребенка и контакта с фекальными массами;

— после дефекации;

— перед приготовлением пищи;

— перед едой;

— перед кормлением ребенка.

• Взрослый или ребенок более старшего возраста должен мыть руки малышу.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДИАРЕИ

Пользование уборными • Во всех семьях должны быть чистые и исправные уборные. Ими должны пользоваться все достаточно взрослые члены семьи.

• В уборной следует поддерживать чистоту благодаря регулярной уборке и мытью.

• При отсутствии уборной члены семьи должны:

— справлять нужду в удалении от дома, дорожек, площадок для детских игр, а также на расстоянии не менее 10 м от водоисточника;

— никогда не ходить босиком в местах отправления естественных нужд;

— не позволять ребенку одному заходить в эти места.

Правильное удаление экскрементов ребенка • Кал ребенка или грудного младенца следует быстро завернуть в лист растения или газету, закопать или выбросить в уборную.

• Маленькому ребенку нужно помогать садиться на горшок, который легко моется. После дефекации кал выбрасывают в уборную, а горшок моется. Ребенок может испражняться на газету или большой лист растения, которые затем выбрасывают в уборную.

• После дефекации ребенка следует сразу же подтереть, а руки малыша необходимо тщательно вымыть. Взрослому, который помогает маленькому ребенку, в свою очередь необходимо очень • хорошо вымыть руки.

Иммунизация против кори • Детей следует иммунизировать против кори, как только им исполнится 9 мес.

Что следует делать работникам здравоохранения для поддержания профилактической практики среди населения 1. Применять правильные приемы санитарного просвещения Как только представляется возможность, работники здравоохранения должны просвещать членов семьи относительно диареи и ее профилактики. Такое просвещение можно вести, когда матери приходят в центр здравоохранения для дородовой консультации или для вакцинации ребенка. Работники

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

здравоохранения должны использовать и другие возможности, в частности во время проведения групповых занятий по санитарному просвещению или при посещении матерей на дому.

Работники здравоохранения должны стараться не перегружать матерей санитарно-просветительной информацией за 1 раз. Они должны отбирать наиболее актуальный материал. Например, матерям, которым оказывают дородовую помощь, необходимо рассказывать о грудном вскармливании, которое является хорошим средством предупреждения диареи у грудных детей. Матерям, у которых^ детям исполнилось 4 — 6 мес, полезно знать о правильной практике отнятия от груди. Если работники здравоохранения пользуются соответствующими методами санитарного просвещения, они гораздо эффективнее помогут членам общины понять выгоду профилактики.

При ведении санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики полезно изучать правила лечения диареи в домашних условиях, приведенные на с. 4 — 6.

2. Приводить положительный пример Работники здравоохранения всегда должны применять на практике все свои знания по профилактике.

Действия человека всегда более убедительны, чем его слова.

3. Участвовать в коммунальных программах по совершенствованию профилактической работы Совместно с существующими группами населения работники здравоохранения могут с пользой применять свои знания относительно способов предупреждения диареи для оказания помощи в планировании необходимых программ. Вот некоторые примеры программ, которые можно реализовать при ограниченных ресурсах, но которые принесут большую пользу всем членам общины без исключения:

• оптовые закупки мыла для всей общины;

• улучшение состояния водоисточников;

• поддержка и поощрение усилий по сооружению семейных уборных;

• огородничество в целях выращивания большего количества разнообразных культур для использования в качестве прикорма.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДИАРЕИ

4. Поддерживать грудное вскармливание Работник здравоохранения, принимавший роды, может помочь матери приступить к грудному вскармливанию. Работники здравоохранения могут поощрять к этим действиям также традиционных повитух или других членов семьи.

• Принести ребенка матери с тем, чтобы она немедленно начала кормить его грудью, по мере возможности сразу после родов.

• Позволить матери и ребенку находиться вместе в одной комнате или приносить младенца для кормления, когда он проголодается.

• Не давать новорожденному никакой другой пищи, помимо грудного молока.

• Показать матери, как лучше всего кормить ребенка грудью и как избегать возникающих при этом проблем.

Работники здравоохранения могут поощрять кормящих грудью матерей к образованию группы, члены которой на своих встречах обсуждают волнующие их проблемы.

5. Соорудить и поддерживать в действующем состоянии уборную в центре здравоохранения Наличие чистой исправно функционирующей уборной в центре здравоохранения послужит убедительным примером для всех посетителей службы. В уборной следует поддерживать чистоту и порядок с тем, чтобы продемонстрировать членам общины, как следить за ней.

6. Разъяснить членам общины, где находятся источники воды и как улучшить их состояние Состояние некоторых коммунальных водоисточников можно улучшить посредством простых мер, перечисленных ниже. Возможно, члены общины захотят усовершенствовать водоисточники, если работники здравоохранения точно объяснят им, что именно следует делать.

• Соорудить стену или изгородь вокруг источника воды, чтобы не подходили животные.

• Проложить дренажные канавы таким образом, чтобы по ним отводились дождевые воды от источника.

• Не разрешать купаться в источниках питьевой воды.

• Не позволять детям играть рядом с источником или плескаться в нем.

• Установить простое подъемное устройство с ведром, чтобы было легче доставать воду из колодца.

ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ НАВЫКИ И ЗНАНИЯ: ЧАСТЬ

Работник здравоохранения должен уметь рассказать членам семьи, что им следует делать для профилактики диареи, и поддерживать их усилия в этой области, в том числе:

• грудное вскармливание;

• более совершенную практику отнятия ребенка от груди;

• использование большого количества воды в гигиенических целях и потребление чистой воды для • мытье рук;

• пользование уборными;

*• правильное удаление экскрементов маленьких детей;

• иммунизацию против кори.

РАЗДЕЛ Что необходимо помнить о лечении и профилактике диареи • Самые главные аспекты лечения пациента, страдающего диареей, заключаются в предупреждении и лечении обезвоживания и поддержании удовлетворительного состояния питания.

• Никогда не следует пользоваться противодиарейными лекарственными средствами, их следует давать только в случае дизентерии или при подозрении на холеру с обезвоживанием в тяжелой форме детям в возрасте старше 2 лет.

• Работники здравоохранения должны научить членов семьи лечить диарею. Три главных правила лечения диареи в домашних условиях гласят:

1) для предупреждения обезвоживания давайте ребенку больше жидкости, чем обычно;

2) для предупреждения недостаточности питания кормите ребенка обильнее;

3) если не улучшается самочувствие больного ребенка, покажите его работнику здравоохранения.

• Когда ребенка, больного диареей, приводят к работнику здравоохранения, последний должен:

— воспользоваться схемой лечения диареи (приложение 1) для оценки и лечения ребенка;

— провести осмотр и физикальное обследование с целью выявить признаки обезвоживания;

— обследовать в целях выявления других проблем, кроме обезвоживания (например, дизентерии, упорной диареи, недостаточности питания в тяжелой форме);

— выбрать схему лечения;

— провести пероральную регидратационную терапию детям, имеющим умеренно выраженную форму обезвоживания;

— провести внутривенные регидратационные вливания детям, страдающим обезвоживанием в тяже­ лой форме, или направить их к специалисту для соответствующего лечения;

— провести необходимое лечение других выявленных заболеваний либо направить по поводу их • Работник здравоохранения должен уметь рассказать членам семьи, что они могут сделать для предупреждения диареи, в том числе о грудном вскармливании, улучшенной практике отнятия ребенка от груди, использовании в большом количестве воды для гигиенических нужд и чистой воды для питья, пользовании уборными, правильном удалении кала маленьких детей и об иммунизации против кори.

• В целях профилактики диареи работники здравоохранения могут:

— пользоваться хорошими методами санитарного просвещения;

— ссылаться на положительный пример;

— участвовать в осуществлении коммунальных программ, нацеленных на улучшение профилактики — поддерживать и поощрять грудное вскармливание;

— оборудовать в центре здравоохранения уборную и поддерживать ее в хорошем состоянии;

— рассказать членам общины о местонахождении чистых источников воды и объяснить, как сделать ПРИЛОЖЕНИЕ Схемы лечения диареи На следующих шести страницах представлены фрагменты разработанной ВОЗ схемы "Лечение пациента, страдающего диареей" (1992). Она представляет собой настенный плакат. Ее можно получить, направив заявку в адрес Программ по борьбе с диарейными болезнями, Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария и в Региональных бюро ВОЗ.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА НА НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

1. Общее состояние ребенка Глаза Слезы Жажда 2. Физикальное об­ следование 3. Диагноз 4. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

ЗАТЕМ ПРИСТУПАЙТЕ К УСТРАНЕНИЮ ДРУГИХ ВЫЯВЛЕННЫХ ПРОБЛЕМ

СПРОСИТЕ О НАЛИЧИИ ПРИМЕСИ КРОВИ ЕСЛИ ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛЕ ЕСТЬ:

В КАЛЕ

СПРОСИТЕ, КОГДА НАЧАЛСЯ ДАННЫЙ ЕСЛИ ПРИСТУП ПРОДОЛЖАЕТСЯ НЕ МЕНЕЕ 14 ДНЕЙ:

ПРИСТУП ДИАРЕИ

ЕСЛИ У РЕБЕНКА ЕСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ В

ОСМОТРИТЕ РЕБЕНКА НА НАЛИЧИЕ

ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

ПРИЗНАКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПИТАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

СПРОСИТЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ ЕСЛИ РЕБЕНКУ НЕТ 2 МЕС

ТЕМПЕРАТУРЫ И ИЗМЕРЬТЕ ЕЕ

ЕСЛИ РЕБЕНОК СТАРШЕ 2 МЕС

СХЕМА А ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

С ПОМОЩЬЮ ЭТОГО ПЛАНА НЕОБХОДИМО ОБУЧИТЬ МАТЬ СЛЕДУЮЩЕМУ:

• Продолжать в домашних условиях лечить текущий приступ диареи у ребенка.

• При приступах диареи в будущем проводить лечение на раннем этапе.

РАЗЪЯСНИТЕ ТРИ ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

1. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ДАВАЙТЕ РЕБЕНКУ БОЛЬШЕ ЖИДКОСТИ, ЧЕМ ОБЫЧНО

• Пользуйтесь рекомендованными жидкостями, -например растворами ОРС, жидкими блюдами (супами, рисовым отваром, йогуртами) и водой. Давайте детям растворы ОРС в случаях, описанных в рамке внизу (если ребенку еще нет 6 мес и он не в состоянии потреблять твердую пищу, вместо жидких блюд следует давать растворы ОРС или воду).

• Давайте жидкости столько, сколько ребенок выпьет, ориентируйтесь на объемы, представленные внизу для растворов • Продолжайте давать эти жидкости вплоть до прекращения приступа диареи.

2. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ КОРМИТЕ РЕБЕНКА ОБИЛЬНО

• Продолжайте частое грудное вскармливание •.Если ребенок не находится на грудном вскармливании, давайте обычное молоко.

Если ребенку исполнилось 6 мес и более и он уже в состоянии потреблять твердую пищу, необходимо:

— Давать ребенку кашу или другие крупяные блюда по возможности с добавлением бобовых, овощей, мяса или рыбы. В каждое блюдо добавьте 1 — 2 чайные ложки растительного масла.

— Для обеспечения организма калием давайте ребенку свежие фруктовые-соки или протертый банан.

— Давайте свежеприготовленную пищу, тщательно измельченную или протертую.

— Стимулируйте аппетит ребенка, предлагайте еду не менее 6 раз в день.

— После прекращения приступа диареи давайте ту же пищу, ежедневно в течение 2 нед кормите один раз

3. ПОКАЖИТЕ РЕБЕНКА РАБОТНИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЕСЛИ ЧЕРЕЗ ТРИ ДНЯ ЕГО СОСТОЯНИЕ НЕ

УЛУЧШИТСЯ ИЛИ ПОЯВЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ:

В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ДЕТЯМ СЛЕДУЕТ ДАВАТЬ РАСТВОРЫ ОРС, ЕСЛИ:

нет возможности вернуться к работнику здравоохранения при усилении диареи;

национальной политикой предусмотрено введение растворов ОРС всем детям, обратившимся к работнику здравоохранения

ЕСЛИ РЕБЕНКУ ДАЮТ РАСТВОРЫ ОРС В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, СКОЛЬКО РАСТВОРА

ДАВАТЬ ПОСЛЕ КАЖДОЙ ДЕФЕКАЦИИ, И СНАБДИТЕ ЕЕ ДОСТАТОЧНЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ПАКЕТИКОВ С

СОЛЯМИ НА 2 ДНЯ

' * Покажите, сколько раствора следует давать ребенку после каждой дефекации, использовав местную мерку.

ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК СМЕШИВАТЬ СОЛИ ДЛЯ РАСТВОРА

ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ РЕЬЕНКУ РАСТВОР

• Ребенку в возрасте до 2 лет раствор следует давать по чайной ложке каждые 1 — 2 мин.

• Ребенку более старшего возраста регулярно дают раствор в чашке.

• При рвоте у ребенка сделайте перерыв на 10 мин. Затем начинайте давать раствор более медленно (например, по • Если после использовавния всех выданных пакетиков с ОРС диарея не прекратилась, матери следуем продолжать давать ребенку жидкости в соответствии с приведенными выше рекомендациями иди вновь обратиться к работнику

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

СХЕМА В ЛЕЧЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАСТВОРОВ ОРС ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ В ПЕРВЫЕ 4 Ч

Количество В местных единицах измерения * Используйте данные о возрасте только при отсутствии данных о массе тела. Приблизительно количество растворов ОРС можно вычислить (в миллилитрах), умножив массу тела пациента (в килограммах) на 75.

• Если ребенок хочет получить больше рекомендованного количества раствора ОРС, дайте больше.

• Поощряйте грудное вскармливание.

• Младенцам в возрасте моложе 6 мес, не находящимся на грудном вскармливании, в течение указанного периода давайте также 100 — 200 мл чистой питьевой воды.

ТЩАТЕЛЬНО ОБСЛЕДУЙТЕ РЕБЕНКА И ПОМОГИТЕ МАТЕРИ ДАТЬ ЕМУ РАСТВОР ОРС

• Покажите, сколько раствора следует давать.

• Покажите, как это необходимо делатв* (по одной чайной ложке каждые 1—2 мин, если ребенку еще не исполнилось • Ребенок более старшего возраста может часто отпивать раствор из чашки.

• Время от времени проверяйте, не возникает ли у матери проблем.

• При рвоте у ребенка сделайте перерыв на 10 мин, затем продолжайте давать ОРС, только медленнее, например по • Если у ребенка отекают веки, прекратите давать раствор ОРС и перейдите на обычную воду или грудное молоко.

После исчезновения отеков давайте растворы ОРС по схеме А.

ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА ОЦЕНИТЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА ПО СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ СХЕМЕ И ПРОДОЛЖАЙТЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПО СХЕМАМ А, В ИЛИ С

• Если отсутствуют признаки обезвоживания, перейдите на Схему А. После ослабления обезвоживания у ребенка появляется мочеиспускание, он ощущает усталость и сонливость.

• Если признаки обезвоживания в умеренной степени еще сохранились, повторите лечение по Схеме В, однако начинайте давать прикорм, молоко или сок, как рекомендовано на Схеме А.

• Если появились симптомы обезвоживания в тяжелой форме, перейдите на Схему С.

ЕСЛИ МАТЬ ДОЛЖНА ВЕРНУТЬСЯ ДОМОЙ ДО ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПО СХЕМЕ В:

• Покажите ей, сколько раствора ОРС давать ребенку дома до окончания четырехчасового лечения.

• Снабдите ее достаточным количеством пакетиков с ОРС, чтобы закончить регидратационную терапию и использовать их еще в течение 2 дней в соответствии со Схемой А.

• Покажите матери, как готовить раствор ОРС.

• Разъясните ей три главных правила лечения диареи у ребенка в домашних условиях:

— давать ОРС или другие жидкости до прекращения диареи;

— при необходимости показывать ребенка работнику здравоохранения.

СХЕМА С ДЛЯ БЫСТРОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

Следите за направлением стрелки. При утвердительном ответе переходите из левого квадрата в правый.

Начните отсюда Можете ли вы незамедлительно ввести пока устанавливается капельница. Введите пациенту питательный раствор Рунгера, из расчета внутривенную жидкость-ВЖ? мл на 1 кг массы тела (если его нет, введите нормальный физиологический раствор), разделенный на Есть ли возможность проводить внутривенные вливания Достаточно ли вы • Д а ф • Каждые 1—2 ч. проводите повторную оценку состояния пациента.

подготовлены, чтобы пользоваться гастронаэальной трубкой для проведения Способен ли пациент пить?

Срочно. Направьте пациента для введения раствора внутривенно или гастроназальной трубки.

Примечания:

• По возможности осуществляйте наблюдение за пациентом в течение не менее 6 ч. после проведения регидратационной терапии, чтобы быть уверенным в том, что мать сможет проводить пероральную регидратацию посредством ОРС.

* Если пациент старше 2 лет и в данном районе распространена холера, давайте пациенту соответствующий антибактериальный препарат или антибиотик, когда его состояние несколько улучшится.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ДИАРЕЕЙ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ можно использовать ТОЛЬКО при дизентерии или подозрении на холеру, сопровождающуюся тяжелым обезвоживанием. В противном случае они не эффективны и не показаны к применению.

ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЬхМИ СРЕДСТВАМИ следует пользоваться, ТОЛЬКО если:

— у ребенка амебиаз, оказалось неэффективным лечение антибактериальными препаратами против шигелл, обусловливающих диарею с примесью крови в кале, или если в кале обнаруживаются трофозоиты Е. Ьл51о1у1юа, содержащие эритроциты.

— У ребенка лямблиоз, когда приступ диареи продолжается не менее 14 дней и в кале и содержимом 12-перстной кишки обнаруживаются цисты или трофозоиты лямблий.

НИКОГДА не следует давать ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ и ПРОТИВОРВОТНЫЕ лекарственные средства. Ни одно из них не является эффективным, а некоторые представляют угрозу для здоровья.

ПРИЛОЖЕНИЕ Лечение диареи в домашних условиях (карта для матери)

1. КАК ТОЛЬКО У РЕБЕНКА НАЧАЛАСЬ ДИАРЕЯ, 2. КОРМИТЕ РЕБЕНКА ОБИЛЬНО.

ДАВАЙТЕ ЕМУ БОЛЬШЕ ЖИДКОСТИ, ЧЕМ ОБЫЧНО. • Обеспечьте частое грудное вскармливание, • растворы ОРС;

• жидкие блюда, в частности супы, рисовый отвар или принимать твердую пищу, ему следует давать:

йогурт;

• обычную воду, • если ребенок моложе 6 мес и питается только грудным молоком, давайте только раствор ОРС или обычную воду в дополнение к грудному молоку.

ДАВАЙТЕ РЕБЕНКУ СТОЛЬКО ЖИДКОСТИ, СКОЛЬКО ОН — необходимо кормить часто и небольшими порциями

4. ВЫ МОЖЕТЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ ДИАРЕЮ СЛЕДУЮЩИМ

3. ПОКАЖИТЕ РЕБЕНКА РАБОТНИКУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЕСЛИ:

• в течение 3 дней не улучшается самочувствие;

• многократный водянистый стул;

• сильная жажда;

• примесь крови в кале.

НЕ ДАВАЙТЕ НИКАКИХ ПРОТИВОДИАРЕЙНЫХ ЛЕКАР­

СТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ,

РЕКОМЕНДОВАННЫХ РАБОТНИКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

ПРИЛОЖЕНИЕ Определение недостаточности питания посредством измерения окружности предплечья В верхней части руки есть костные, мышечные и жировые ткани. Когда младенцы достигают возраста 1 года, у них под кожей накапливается довольно толстый слой жира. В возрасте 5 лет жира становится меньше, а мышечной ткани больше. Окружность предплечья между 1 - м и 5-м годом жизни остается практически неизменной. Если ребенок страдает недостаточностью питания, эта величина уменьшается, а рука худеет. Это обусловлено уменьшением мышечной и жировой ткани. Поэтому, измеряя окружность предплечья, можно установить, страдает ли ребенок в возрасте от 1 года до 5 лет недостаточностью питания.

Измерительная лента бывает трехцветной и выглядит следующим образом.

Изготовить измерительную ленту можно из бечевки или полоски ^^^^^ ткани, которая не растягивается.

Чтобы пользоваться этой измерительной лентой, необходимо обернуть ленту вокруг предплечья ребенка и посмотреть, против *^/%.

• Если она приходится на зеленую часть ленты, у ребенка хорошее А \У" |^ Этот способ измерения очень удобен, потому что работник здраво- \ охранения может выявить у ребенка недостаточность питания, не пользуясь измерительной шкалой и не зная возраста ребенка. Однако с помощью такой ленты можно определить только значительные изменения, поэтому она непригодна для оценки небольшого улучшения или ухудшения состояния.

ПРИЛОЖЕНИЕ Рекомендуемые действия работника здравоохранения при отсутствии пакетиков с солями для пероральной регидратации Работник здравоохранения должен знать повседневную процедуру подачи заявок на пакетики с ОРС и способ срочного получения необходимых запасов.

Если пакетиков с ОРС нет, а необходимо приготовить и разделить на порции большое количество растворов для пероральной регидратации, требуется отмерить все ингредиенты и смешать их с соответствующем количеством воды. Для этих целей берется самая чистая питьевая вода. Лучше всего подходит кипяченая и остуженная либо хлорированная вода. Однако приготовленный раствор не следует хранить дольше 24 ч и отпускать в количестве, которое превышает запас, необходимый на сутки.

В таблице Представлены способы приготовления раствора солей для пероральной регидратации в большом количестве (в расчете на 5 л).

Для приготовления большего количества раствора соответственно увеличивается и количество каждого ингредиента.

Ингредиенты следует отмерять очень точно и с помощью весов (которые обычно есть в местной аптеке). Это особенно важно для измерения количества хлорида калия, поскольку ошибки чреваты опасными последствиями.

Если точных весов нет, раствор следует готовить без хлорида калия. В этом случае, если ребенок принимает твердую пищу, матери рекомендуют давать ему фруктовый сок или размятый банан, чтобы обеспечить достаточное поступление калия в организм.

Не смешивайте ингредиенты в сухих порошках без добавления необходимого количества воды, когда они отмериваются в большом количестве. Вы не сможете обеспечить равномерное размешивание сухих компонентов, а это опасно.

ПРИЛОЖЕНИЕ Внутривенные вливания при тяжелой форме обезвоживания Введение жидкостей внутривенно Технику внутривенного введения жидкостей можно освоить только при практическом показе с участием опытного работника здравоохранения. Внутривенную терапию должны проводить только квалифициро­ ванные лица. Здесь изложено несколько общих положений в данной области.

Иглы, флаконы, прочее оборудование и сами растворы должны быть стерильными.

Внутривенные вливания можно делать в любую вену. Наиболее доступны, как правило, вены, расположенные с внутренней стороны локтевого сгиба, с внутренней стороны кисти или у грудных детей сбоку головы.

Использование шейной вены или надрезание кожи для обнаружения вены делается редко, этого следует по возможности избегать.

В отношении пациентов, нуждающихся в быстрой восстановительной терапии, можно вводить растворы в бедренную вену, но только если работник здравоохранения обладает навыками использования этой методики. В этом случае необходимо держать иглу неподвижно и вытаскивать как можно быстрее.

Иногда взрослым, особенно страдающим обезвоживанием в тяжелой форме, требуется сделать вливание сразу в две вены. Когда процесс регидратации уже начался, одно из устройств для внутривенного вливания можно удалить.

Целесообразно делать пометки на флаконах с растворами для внутривенных вливаний, обозначая различные уровни, до которых жидкость должна опуститься в определенный промежуток времени. Это позволяет лучше контролировать скорость регидратации.

Растворы для внутривенных вливаний Хотя в настоящее время существует целый ряд растворов для внутривенного введения, практически все они в той концентрации, которая необходима сильно обезвоженным пациентам, лишены части электролитов. Для обеспечения адекватного замещения электролитов, как только пациент способен пить, ему следует давать определенные растворы ОРС, несмотря на проведение внутривенной терапии.

Ниже в краткой форме изложены сведения о сравнительной приемлемости ряда растворов для внутривенных вливаний.

Предпочтительные растворы Раствор Рингера, именуемый также раствором Хартмана для инъекций. Это самый лучший раствор, производимый на коммерческой основе. Он содержит достаточную концентрацию натрия, солей молочной кислоты, которые преобразуются в бикарбонат, что позволяет бороться с ацидозом (состоянием, которое возникает вследствие сравнительно избыточной насыщенности крови кислотами, что обусловлено преимущественно потерей щелочи из организма с калом). Данный раствор можно вводить пациентам всех возрастных групп для лечения обезвоживания, обусловленного острой диареей любой этиологии.

Благодаря раннему применению растворов ОРС и раннему возобновлению кормления организм обеспечивается достаточным количеством калия и глюкозы.

Приемлемые растворы Применение любого из перечисленных ниже растворов необходимо сочетать с пероральным потреблением раствора ОРС, как только у пациента восстановится способность пить жидкость. Раствор ОРС обеспечит организм больного калием, бикарбонатом натрия и натрием, которые могут отсутствовать в растворах для внутривенного вливания.

Нормальный физиологический раствор. Его еще называют изотоническим, или физиологическим, раствором. Он продается в готовом виде в аптеках. Он не устраняет ацидоз и не снабжает организм калием. К раствору могут добавляться бикарбонат, лактат или хлорид натрия, однако при этом следует тщательно соблюдать пропорции и обеспечивать стерильность растворов.

Полусильный раствор Дарроу, его также называют физиологическим раствором, обогащенным солями молочной кислоты и калием. Раствор содержит меньше хлорида натрия, чем необходимо для эффективного восполнения дефицита натрия при тяжелом обезвоживании.

Полунормальный физиологический раствор в 5 % декстрозе. Так же как и нормальный физиологический раствор, этот раствор не поможет устранить ацидоз или восполнить потери калия.

Он также содержит меньше хлорида натрия, чем необходимо для эффективного устранения дефицита натрия при тяжелом обезвоживании.

Неприемлемые растворы Простой раствор глюкозы или декстрозы. Пользоваться этими растворами не следует, так как они содержат только воду и сахар. В них отсутствуют электролиты, а следовательно, применение этих растворов не восполняет дефицит электролитов и не устраняет ацидоз.

Внутривенная терапия при тяжелом обезвоживании Цель внутривенной терапии заключается в том, чтобы быстро ввести в организм пациента большое количество жидкости для преодоления сильной потери жидкости, приводящей к тяжелому обезвожи­ ванию.

К проведению внутривенной терапии следует приступать как можно скорее, строго соблюдая дозировку, указанную в карте лечения больных диареей. Если пациент в состоянии пить, необходимо давать ему перорально растворы ОРС. Первую порцию внутривенной жидкости (30 мл/кг) вводят очень быстро (грудным детям в возрасте до года — в течение 60 мин, детям более старшего возраста и взрослым — в течение 30 мин) с тем, чтобы восстановить объем крови и предупредить смерть от шока. Остальную жидкость (70 мл/кг) вводят более медленно для завершения регидратации в течение последующих 3 ч (для грудных детей — в течение 6 ч).

В течение всего курса внутривенной терапии следует оценивать состояние пациента и фиксировать улучшения каждые 1 — 2 ч, чтобы определить, достаточны ли темпы регидратации или ее следует ускорить.

Особое внимание необходимо уделять:

• количеству дефекаций и объему кала;

• силе рвоты;

• наличию или изменению признаков обезвоживания;

• эффективности введения регидратационной жидкости и ее количественной достаточности.

При сохранении или ухудшении признаков обезвоживания, диареи и рвоты темпы введения жидкости и ее количество необходимо увеличить.

& ПРИЛОЖЕНИЕ б Использование лекарственных средств при холере, дизентерии и диарее паразитарной этиологии Химиотерапия холеры и дизентерии Заболевание Антимикробный препарат Рекомендуемая дозировка Расчетные разовые дозы (в таблетках, капсулах или Холера в тя­ Триметоприм-сульфаметоксаз^л (ТМП-СМКС) Дизентерия Триметоприм-сульфаметок- 5 мг/кг ТМП, 25 мг/кг 60 мг/кг ТМП, 800 мг/кг ЧА Чг Химиотерапия холеры и дизентерии (продолжение) Заболевание Антимикробный препарат Рекомендуемая дозировка Расчетные разовые дозы (в таблетках, капсулах или Выбор противомикробного препарата должен осуществляться с учетом чувствительности штаммов УФпо сЬ.о1егае 01 и $1й§е11а, выделенных в данном районе.

Антимикробные препараты показаны пациентам в возрасте старше 2 лет с подозрением на холеру и обезвоживание в тяжелой форме.

Доксициклин является препаратом выбора для лечения взрослых, поскольку требуется только 1 доза (см. примечание относительно лечения беременных).

I риметоприм+сульфаметоксазол является препаратом выбора (котримоксазол) для лечения детей. Столь же эффективен и тетрациклин, однако в ряде стран он не рекомендуется для педиатрической практики.

Фуразолидон является противомикробным лекарственным средством выбора для лечения беременных.

К другим лекарственным средствам выбора относятся эритромицин и хлорамфеникол.

К наиболее распространенным возбудителям дизентерии у детей относятся ЗЫееПа. Для терапии следует выбирать то лекарственное средство, к которому восприимчивы большинство эндемичных штаммов этого микроорганизма. Если через 2 дня в кале еще есть примесь крови, прием лекарственного средства прекращают и переходят на другой препарат. Во многих районах средством выбора или альтернативой являются сульфаметоксазол-триметоприм или налидиксовая кислота. Часто распространена резистентность к ампициллину.

Лекарственная терапия диареи паразитарной этиологии Заболевание Противопара- Рекомендуемая дозировка Расчетные разовые дозы (в таблетках, капсулах или миллилитрах сиропа) в расчете на Амебная Метронидазол, Лямблиоз Метронидазол, У маленьких детей амебиаз встречается редко. Метронидазол следует давать только при обнаружении в кале трофозоитов ЕпташоеЬа ш$(о1упса, содержащих эритроциты, либо при упорной диарее с примесью крови после проведения антибактериотералии двумя лекарственными средствами последовательно (каждый в течение 2 дней), что обычно является эффективным для шигелл, распространенных в данной местности.

Лечение лямблиоза следует проводить только при упорной диарее (не менее 14 дней) и обнаружении в кале либо в дуоденальном содержимом трофозоитов лямблий. Эффективны также тинидазол и орнидазол. Тинидазол дают разовой дозой 50 мг на 1 кг массы тела, максимальная доза составляет 2 г. Орнидазол принимают в соответствии с рекомендациями изготовителя.

ПРИЛОЖЕНИЕ Контрольный перечень жизненно важных навыков и знаний Для предупреждения и лечения острой диареи работник здравоохранения должен уметь:

• выявить диарею способом, соответствующим его/ее условиям работы;

• различать острую и упорно протекающую диарею;

• разъяснять причину опасности диареи;

• разъяснять механизм развития обезвоживания при диарее;

• описывать наиболее важные этапы лечения диареи и дизентерии;

• разъяснять членам семьи три правила лечения диареи в домашних условиях: обеспечение ребенка большим, чем обычно, количеством жидкости, обильное кормление, а также посещение работника здравоохранения при отсутствии улучшения в самочувствии больного;

• выявлять признаки обезвоживания при осмотре и физикальном обследовании пациента;

• выбирать соответствующую схему лечения, используя карту "Оценка состояния пациента на наличие признаков обезвоживания";

• выявлять другие проблемы, помимо обезвоживания (например, дизентерию, упорную диарею, тяжелую недостаточность питания);

• показывать, как правильно готовить растворы ОРС;

• проводить детям, страдающим обезвоживанием, пероральную регидратационную терапию;

• проводить внутривенную регидратационную терапию детям, страдающим тяжелой формой обезвоживания, или направлять их для соответствующего лечения;

• обучать матерей лечению диареи в домашних условиях;

• тщательно регистрировать проведенное лечение;

• проводить соответствующее лечение или направлять к специалисту в случае дизентерии, упорной диареи, тяжелой недостаточности питания или лихорадки;