[ Guidelines for the
organ ization of a blood
transfusion service
edited by
W. N. Gibbs
Health Laboratory Technology and Blood Safety
World Health Organization
Geneva. Switzerland
A. F. H. Britten
Formerly Head. Blood Programme
League of Red Cross and Red Crescent Societies
Geneva. Switzerland
•
~ ~
11
~
~
WORLD HEALTH ORGANIZATION
GENEVA
1992
Руководство по организации службы крови Под редакцией В.Н.Гиббс Отдел технологии медицинских лабораторий Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария А.Ф.Х.Бриттен Бывший директор. Программа крови Лиги обществ Красного Креста и Красного Полумесяца Женева, Швейцария В ы п у щ е н о издательством " М е д и ц и н а " по п о р у ч е н и ю М и н и с т е р с т в а здравоохранения и медицинской промышленности Российской Ф е д е р а ц и и, которому В О З в в е р и л а в ы п у с к д а н н о г о и з д а н и я на русском я з ы к е
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЖЕНЕВА
Каталог публикаций материалов В О З Руководство п о организации службы к р о в и / П о д ред. В.Н.Гиббс, А.Ф.Х.Бриттен 1. Б а н к и крови — организация и упрояяение. 2. Переливание крови I. П|6бс В. Н.П. Б р и т т е н А. Ф. Х.
I$ВN 92 4 15445 7 (Классификация \ЬМ: 460) Всемирная организация здравоохранения охотно р а з р е ш а е т п е р е п е ч а т ы в а т ь и п е р е в о д и т ь свои п у б л и к а ц и и ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю. З а я в л е н и е о р а з р е ш е н и и н а п е р е п е ч а т к у и л и п е р е в о д следует н а п р а в л я т ь в отдел п у б л и к а ц и й В с е м и р н о й организации здравоохранения, Ж е н е в а, Ш в е й ц а р и я, к о т о р ы й будет р а д п р е д с т а в и т ь н о в е й ш у ю и н ф о р м а ц и ю о л ю б ы х и з м е н е н и я х, в н е с е н н ы х в текст, п л а н а х в ы п у с к а н о в ы х п у б л и к а ц и й, а т а к ж е об и м е ю щ и х с я в н а л и ч и и п е р е и з д а н и я х и переводах.
18ВМ 5-225-03249- I8ВN 92 4 © У/оПЛ НеаКН Огеап12а(1оп, © Всемирная организация здравоохранения, И а п у б л и к а ц и и Всемирной организации здравоохранения распространяются по л о ж е н и я п р о т о к о л а № 2 В с е м и р н о й к о н в е н ц и и об о х р а н е авторских прав. Вес права сохранены.
Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем м а т е р и а л ы н и в коем с л у ч а е н е в ы р а ж а ю т м н е н и я С е к р е т а р и а т а Всемирной о р г а н и з а ц и и з д р а в о о х р а н е н и я о ю р и д и ч е с к о м статусе к а к о й - л и б о с т р а н ы, т е р р и т о р и и, города и л и р а й о н а, и х п р а в и т е л ь с т в а х и л и и х государственных г р а н и ц а х.
У п о м и н а н и е н е к о т о р ы х к о м п а н и й и л и п р о д у к ц и и о т д е л ь н ы х изготовителей не о з н а ч а е т, ч т о В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я отдает и м предпочтение п о с р а в н е н и ю "с д р у г и м и, н е у п о м я н у т ы м и в т е к с т е, и л и р е к о м е н д у е т их к использованию. К а к п р а в ш о, патентованные наименования выделяются началь ными прописными буквами.
З а в з г л я д ы, в ы р а ж е н н ы е в э т о й п у б л и к а ц и и, ответственность несет только автор.
039(01)- Содержание 'лава 4. Скрининг на возбудителей гемогрансмиссивных Руководство по организации службы крови Неиммуногематологические реагенты, используемые Основное оборудование для приготовления компонентов Стандартные рабочие процедуры, включая ведение Хранение и транспортировка крови и компонентов предисловие Данное руководство — пересмотренное на основе современных сведений издание, следующее после впервые опубликованного Всемирной организацией здравоохранения в 1971 г. руководства "В1о(х1 {гап8)ивюп: а ^иШе 1о 1Ие /огтаИоп апй орегаИоп о/ а 1гап$/и8юп $еппсе", переизданного с дополнениями в 1978 г.
Основная цель руководства — способствовать организации служб крови в развивающихся странах, поэтому оно адресовано главным образом тем, на кого возложена эта задача. Лица, заинтересо ванные в более детальной информации, могут ознакомиться со специальной литературой, список которой приведен в конце книги. Кроме того, для более подробного ознакомления с некоторыми аспектами организации служб крови, особенно с вопросами подготовки персонала и расчета финансовых затрат, рекомендуем руководство "Управление службой переливания крови" (ВОЗ, 1993).
Редакторы выражают благодарность всем, кто внес вклад в подготовку этого издания: как авторам различных глав, так и тем, кто сделал замечания по материалу, предложив более совершенные варианты. Однако редакторы, в полной мере осознавая свою ответственность за содержание, с благодарностью примут все дальнейшие замечания и предложения от читателей.
Благодарность Д-р А.Р.Н. ВпПеп, АуепП Рагк, Nеш Уогк, МУ, и8А (бывший директор Программы крови Лиги обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Женева, Швейцария).
Г-жа Р.Согсогап, Глобальная инициатива по обеспечению безIX Руководство по о р г а н и з а ц и и службы крови опасного переливания крови, Всемирная организация здравоох ранения, Женева, Швейцария.
Д-р О. Рагг, Центр переливания крови. Королевская больница, Абердин, Шотландия.
Д-р У^.К. С1Ь$$, руководитель Отдела технологии медицинских лабораторий. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.
Д-р С. 1ег811(1, Глобальная инициатива по обеспечению безопас ного переливания крови. Всемирная организация здравоохране ния, Женева, Швейцария.
Д-р ]. Кохзипеп, координатор. Глобальная инициатива по обес печению безопасного переливания крови. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.
Д-р ^. Ье1ко1а, Служба переливания крови Финского общества Красного Креста и Красного Полумесяца, Хельсинки, Финляндия.
Д-р 8. Ьеоп§;, директор службы переливания крови Общества Красного Креста Гонконга, Ковлун, Гонконг.
Д-р С О. Ьорег, консультант. Глобальная инициатива по обес печению безопасного переливания крови. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.
Д-р К. Маскеп21е, отдел лабораторных служб, Веллинггонский госпиталь, Веллингтон, Новая Зеландия.
Д-р 1.А.Р. Нар1ег, Региональный Центр переливания крови Уэльса, Кардифф, Уэльс.
Д-р М. Ки81ат, директор, Индонезийское общество Красного Креста, Центральный институт переливания крови, Джакарта, Индонезия.
Д-р В. 8оп(1а8-Т11и11, Центр переливания крови. Университет Льежа, Льеж, Бельгия.
Д-р О. Уоак, Региональный Центр переливания крови и иммуногематологии, Кембридж, Англия.
Проф. А.Н. >Уа1ег8, Отделение гематологии, Госпиталь св.
Варфоломея, Лондон, Англия.
Д-р N. йе 2оу8а, директор. Национальная служба переливания крови, Центральный Банк крови. Главный госпиталь, Коломбо, Шри-Ланка.
Резолюция 1^УНА28.72 Двадцать восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 29 мая 1975 г.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
И СНАБЖЕНИЕ ИМИ
Двадцать восьмая Ассамблея ВОЗ, сознавая расширение сферы использования крови и ее компо нентов;имея достаточную информацию, представленную генеральным директором, по использованию крови человека и ее компонентов и обеспеченности ими;
имея в виду Резолюцию X V I I I, принятую на X X I I Междуна родной конференции Красного Креста;
отмечая возрастающую активность частных фирм в попытке внедрения коммерческих проектов заготовки крови и плазмафе реза в развивающихся странах;
выражая серьезную озабоченность тем, что такая активность может помешать созданию эффективных национальных служб крови, основанных на добровольном безвозмездном донорстве;
сознавая более высокую опасность передачи болезней с препа ратами крови, получаемой от платных доноров, чем от добро вольных, и стремясь избежать нежелательных последствий для здоровья доноров, многократно дающих кровь (что объясняется выплатой вознаграждения), 1. Благодарит генерального директора за его деятельность по изучению проблем, связанных с коммерческим плазмаферезом в развивающихся странах.
2. Призывает государства—члены ВОЗ:
Руководство по организации службы крови (1) способствовать развитию нацисшальных служб крови на основе добровольного безвозмездного донорства;
(2) ввести эффективное законодательство, регулирующее детельность службы крови, и предпринять другае меры, необходимые для защиты здоровья доноров и реципиентов крови и ее компонентов.
3. Просит генерального директора:
(1) усилить помощь государствам—членам ВОЗ в развитии национальных слзгжб крови, основанных на принципах добровольного донорства, при необходимости совместно с Лигой обществ Красного Креста;
(2) содействовать установлению сотрудничества между стра нами для адекватного обеспечения кровью и компонен тами крови иа основе добровольного донорства;
(3) продолжить дальнейшее изучение практики коммерческого плазмафереза, включая риск для здоровья и этические аспекты, особенно в развивающихся странах;
(4) предпринять необходимые меры для развития промыш ленного производства крови, ее компонентов и препара тов, безопасных для здоровья доноров и реципиентов;
(5) сообщить Ассамблее ВОЗ о результатах предпринятых Глава Организация службы крови
ВАЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КРОВИ
Живительные свойства перелитой крови стали очевидными во время второй мировой войны, вот почему эта процедура быстро становится обычным госпитальным методом. Без переливания крови затруднительно или невозможно лечение тяжелой кровопотери, а многое хирургоческие вмешательства не могут быть благополучно осуществлены. Гематологические состояния, такие как талассемия, гемофилия, лейкемия и апластическая анемия, также нельзя эффективно лечить без поддержки со стороны службы переливания крови. Ни одна больница общего профиля не может работать эффективно без этой службы, и, если нет поступления крови извне, госпиталь обязан взять на себя задачу по заготовке крови.Вербовка и отбор доноров являются решающими факторами успешного проведения программы заготовки крови; необходимо предпринимать все меры для обеспечения безопасности как донора, так и реципиента. Процесс отбора доноров надежен только при условии достоверности получаемой от них информа ции, а опыт показывает, что это наиболее вероятно при безвозмездной сдаче крови. Проблем с отбором доноров стано вится значительно меньше, коща служба переливания крови основана на принципах добровольности и отсутствия материаль ной заинтересованности.
Когда доноры оплачиваются, они порой используются чаще положенного, что повышает риск передачи болезней. Вербовка в качестве доноров членов семей пациентов ("заместительное", или "семейное", донорство) часто способствует чрезмерному давлению на эти семьи, что может побудить их нанять Руководство по организации службы крови профессиональных доноров вместо действительных родственников.
Риск кроводачи и трансфузии, создавая новые опасности для здоровья, делает необходимым точное соблюдение стандартов и строжайший контроль качества.
Учитывая важную роль служб крови, а также многое проблемы, связанные с их организацией. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла в 1975 г. резолюцию '\1УНА28.72 (см.
с. х1), которая остается основой политики Всемирной организации здравоохранения в отношении служб крови.
Цель Цель служб крови — обеспечение эффективными кровью и про дуктами крови, которые были бы как можно более безопасными, приемлемыми по затратам и соответствующими нуждам пациентов.
Количество заготовки крови варьируется в зависимости от страны — от более чем 1(Ю кроводач на 1(ХЮ жителей в год до менее 1 на КХЮ. Адекватным является то количество, которое требуется для удовлетворения нужд данной системы здравоохра нения. Адекватность, однако, зависит не только от абсолютных количеств, но также от качества и спектра компонентов, которые могут быть произведены. Чтобы выполнить свое предназначение, трансфузиологаческая служба должна быть в состоянии обеспе чивать по крайней мере цельной кровью, эритроцитнои массой^, плазмой, тромбоцитной массой и криопреципитатом.
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ КРОВИ
За национальную службу крови в конечном счете является ответственным национальное правительство. Эта ответственность может обеспечиваться правительственными службами или возла гаться полностью или частично на другое организации, такие как национальное Общество Красного Креста и Красного Полумесяца.Во многох странах фонды на здравоохранение ограничены, в результате чего лимитируется поддержание трансфузиологических служб. Поэтому обеспечение адекватного финансирования — необв д а н н о м руководстве не р а с с м а т р и в а е т с я заготовка плазмы с помощью плазмафереза как сырья для ее фракционирования.
ходимое условие для создания хороших служб крови (см.
приложение 1 к данной главе, с. 12), на организацию которых следует выделять из бюджета отдельную статью расходов, составляющую 0,5—1,5% от всех затрат на медицинские уч реждения.
Национальный трансфузиологический комитет Задача удовлетворения потребностей страны в крови и ее компонентах требует сотрудничества службы крови, руководите лей органов здравоохранения, больниц, медицинских обществ, средств массовой информации и населения в целом. В крупных государствах потребности в крови могут иметь значительные региональные различия, что необходимо учитывать. Создание действенного национального комитета по переливанию крови с широким представительством всех вышеназванных групп повысит эффективность сотрудничества. Одна из функций подобного комитета — формирование национальной политики в отношении переливания крови, которая включает правила и инструкции по импорту и экспорту крови и ее компонентов, заготовке, обра ботке, хранению, транспортировке и распределению крови в стране, а также назначению крови и ее компонентов пациентам.
Национальная служба крови Персонал Организация и деятельность национальной службы крови требует и управленческих, и медицинских навыков, которые совмещались бы в одном человеке — квалифицированном медике — директоре с достаточной постдипломной подготовкой. В крупной службе крови может возникнуть необходимость назначения управляю щего (см. приложение 2 к данной главе, с. 13). Независимо от масштаба операций директор несет основную ответственность за деятельность службы в целом. Требования к другому персоналу указаны в приложении 2.
Системы организации Организация служб крови различна в разных странах и зависит от их протяженности, климата, исторических и культурных традиций, политической структуры, уровня экономического развиРуководство по о р с а ш в а ц и и службы крови тия. Островное государство с населением, скажем, 75 тыс.
челавех., всего лишь с двумя больницами не нуждается в такой же организации, как индустриальное государство с 50 млн Ж1ггелей.
Служба крови может бьпъ централизованной, региональной, на госпитальной основе или смешанного типа. Раз сложившуюся систему изменить трудно. Заготовка крови может быть органи зована либо через специализированные центры, либо через болиницы или, как во многих странах, через те и другие. В крупных странах наиболее практичной считается региональная организация с одним центром, ответственным за каждый регион.
Существуют удачные примеры для всех четырех организаци онных систем в развитых и развивающихся странах. Есть также значительное число случаев организационного развала в неко торых смешанных системах и в некоторых некоординированных системах на госпитальной основе. Наиболее просто удовлетвори тельные результаты достигаются при централизованных или, как в крупных странах, при региональных системах. Системы на госпитальной основе удовлетворительны, если они управляются и координируются из центра, особенно в небольших странах.
Централизованная организация. При централизованной сис теме один нахщональный центр переливания крови управляет службами всей страны с (или без) соподчиненными региональ ными центрами. Примером стран с таким типом системы являются Финляндия и Ямайка. Преимущества такого устройства — облег чение планирования, централизованный контроль за наличием продуктов крови, обеспечением качества и решением проблем.
В крупных странах, однако, централизованная система может оказаться громоздкой: в некоторых случаях потребности больниц не удовлетворяются, а больничные учреждения сами имеют очень небольшое влияние на принятие решений.
Региональная организация. Региональная организация рассчи тана на страну, разделенную на регионы, пользующиеся значи тельной степенью автономии (что может, однако, привести к различным механизмам достижения национального контроля и материально-технической координации). Может быть создан силь ный национальный центр переливания крови с функциями прямого контроля региональных центров заготовок крови или нащюнальный координирующий орган без закрепленных обяза тельств с правом некоторого контроля. В ряде стран действующие системы находятся между этими двумя полюсами.
Для крупных стран деление на регионы повышает эффек тивность управления, гарантируя, что планирование, контроль и решение проблем координируются на региональном уровне, и позволяет поддерживать тесный контакт с местными больницами.
Австралия и Зимбабве — примеры стран с региональными сис темами. Однако иногда трудно достичь национальной координа ции, и эффективность ее может снизиться при наличии слишком большого числа центров или регионов.
Организация на госпитальной основе. Там, где организация службы переливания крови действует на госпитальной основе, как, например, в Дании и Малайзии, каждая больница осуще ствляет свою собственную программу заготовки крови с (или без) централизованной регулировкой и координацией в вопросах материально-технического обеспечения. Эта система использует уже существующие учреждения и не требует специального создания центров переливания крови. Она может действовать удовлетворительно при адекватном централизованном регулиро вании и пригодна для самых малых стран. Однако при отсутствии централизованного регулирования или материальнотехнического координирования общественная организация заго товки крови на базе госпиталей обычно оказывается неудов летворительной. Нередко возникают заместительные или платные донорские программы. Регулирование, координация между боль ницами, инвентаризация, гарантии качества и рациональное планирование при этом невозможны или труднодостижимы.
Смешанные системы. Одни больницы заготавливают кровь самостоятельно, другие пользуются услугами специализированных центров. Это способствует возникновению независимости между учреждениями, порождает конкуренцию и изобретательность, но система имеет те же недостатки, что и некоординируемая орга низация на госпитальной основе. Конкурентная борьба за доноров может нарушить сотрудничество между учреждениями и поддержку службы переливания крови со стороны общественности. Смешанная система действует в (Соединенных Штатах Америки.
ФУНКЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
В конечном счете ответственность за национальную службу крови лежит на национальном правительстве, даже когда управление ею делегировано полностью или частично таким организациям, как Общество Красного Креста и Красного Полумесяца. ПолноР у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и службы крови по управлению деятельностью служб следует передавать МОЧИЯ квалифицированным профессионалам.Возможности службы крови могут широко варьироваться в зависимости от местных условий и ресурсов. В табл. 1 пред ставлены задачи служб крови в соответствии с уровнем их развития: от изначального до высокоорганизованного. Основное требование к службам крови любого уровня — гарантия качества в отношении всех операций (см. главу 8), включая хорошо налаженные производство и лабораторную работу при соответ ствующем внутреннем контроле качества.
Количество заготовок крови должно соответствовать нацио нальным потребностям, необходимы благоприятные условия для ее хранения. Национальная трансфузиологическая служба дол жна также развивать свои возможности по проведению скри нинга на выявление возбудителей инфекционных болезней, передаваемых трансфузиями, что определено национальной политикой службы крови.
Одной из главных обязанностей национального центра пере ливания крови или регионального центра в стране, в которой трансфузиологическая служба организована по региональному принципу, является мотивация и вербовка доноров (см. главу 2).
Центр также ответствен за сбор крови (глава 3), тестирование и скрининг донорской крови (главы 4 и 6), приготовление компонентов крови, их хранение и распределение крови и ее компонентов по больничным учреждениям. Национальный центр переливания крови должен организовывать обучение, готовить реагенты (см. главу 5) и действовать как референс-лаборатория;
он может также принимать на себя и более специализированные функции, такие как организация донорства аутологичной крови, функции службы гистосовместимости или коагулологических исследований. В большинстве стран есть возможности для приготовления некоторых из требуемых иммуногематологических реагентов (например, анти-А, анти-В). Национальные и региональные центры должны также участвовать в регулиро вании политики переливания крови и ее компонентов (глава 9).
Детализация мероприятий по заготовке, обработке, распреде лению и определению совместимости крови и ее компонентов зависит от таких факторов, как географическое положение и сообщение, а также от наличия обученного персонала. Возможно размещение центров сбора крови в больницах, откуда кровь в свою очередь отправляют в специализированные центры по I. Не оггвеч I тре- Только цельная кровь Не проводится.
2. Адекватная, изна чальная 3. Основная, полная ЦК, Э ( 0 - 3 0 % ), плаз дительностью 100%) с использова 5. Продвинутая Примечания:
С т а д и я 1 — организация неудовлетворительная и подлежит исправлению.
Стадия 3 — минимум для референс-центров.
Стадия 4 или 5 — организация присуща развитым гематологическим центрам.
Руководство по организации службы крови обработке и затем вновь распределяют по больницам в соответствии с их потребностями. В этом случае совместимость определяется на месте (см. главу 6). С другой стороны, ряд тестов на совместимость (частично или все) могут быть выполнены в специализированных центрах. В зависимости от своего размера, а также роли в национальной службе здравоохранения лечебное учреждение может принимать на себя часть функций центров переливания крови, такие как подготовка кокшонентов крови, обучение персонала, заготовка плазмы для фракционирования. Кровь и ее компоненты обычно переливайся в больницах (см. главу 9).
Оценка потребности в донорах Движущей силой для сбора крови обычно является потребность в эритроцитах. Расчеты потребности могут основываться на фиксированном проценте населения, но это допущение игнори рует несоответствие, которое существует во многих странах, между численностью населения и числом больничных коек.
Поэтому более реалистично основывать оценку потребности в крови на количестве госпитальных коек, занятых "острыми" больными; цифры могут варьировать от 5 до 15 доз крови на койку в год. Самый низкий коэффициент применим к учреж дениям первичного уровня направления больных, когда кровь требуется при кровотечении как осложении беременности или в результате травмы. Наиболее высокий процент относится к специализированным лечебным учреждениям, например к тем, которые имеют онкологические отделения или производят слож ное хирургическое и комплексное вмешательство.
Все страны должны стремиться к удовлетворению собствен ными силами потребностей в крови и ее компонентах. Невоз можность получения соответствующей продукции приводит к следующим последствиям: дефициту или импортированию.
Импорт продуктов крови Импорт эритроцитарных препаратов используется как временная мера для обеспечения необходимой потребности в экстремальных ситуациях или в периоды становления собственного производства;
также широко практикуется импорт производных плазмы. Однако импортирование может повлечь за собой две потенциальные опасности: развитие гемотрансмиссивных заболеваний, а также создание зависимости от внешних источников поставки и тем самым подавить стремление к отечественному производству. И то и другое является хорошим поводом для тщательного регулирования подобной практики.
Получение производных плазмы Многие службы крови могут получать компоненты крови, но у них недостаточно ресурсов для фракциониро^каяйя плазмы. В результате такие производные плазмы, как альбумин, имму ноглобулин, фактор V I I I и фактор IX, мо1ут оказаться недо ступными.
Фракционирование плазмы является предметом обсуждения для многих стран. При этом варианты вы1бора следующие:
1. Полномасштабное фракционирование плазмы с получением основных ее производных.
2. Международные закупки производных плазмы.
3. Получение плазмы для фракционирования, фракционирование при этом проводится в других странах (контрактное фрак ционирование).
4. Приготовление основных компонентов крови, например плаз мы и криопреципитата.
5. Нет решения.
Успешное фракционирование плазмы зависит от наличия достаточного количества подходящей плазмы, адекватного ф и нансирования, кад|^вых ресурсов и реального спроса. Многие попытки просто проваливались из-за отсутствия плазмы. Многие практические трудности и высокая стоимость вариантов 1 и делает их неприемлемыми для многих стран. Вариант 3 успешно применяется в ряде индустриально развитых государств и в Азиатском, и Тихоокеанском регионах, щ е несколько стран (Индонезия, Новая Зеландия, Папуа-Новая Гвинея) воспользо вались услугами Федеральных сывороточных лабораторий Мель бурна, Австралия по фракционированию плазмы, полз^ченной в их национальных службах переливания крови.
Вариант 4 приемлем в том случае, если служба крови в состоянии получать основные компоненты крови, в данном случае плазму и криопреципитат, и является подходящим вариантом для развивающихся стран, в которых проблемы фракционирования плазмы еще не решены. В табл. 2 даны альтернативы произ водным плазмы, полученным в результате фракционирования.
фракционированием Иммуноглобулины
ФИНАНСИРОВАНИЕ СЛУЖБЫ КРОВИ
Невозможно избежать больших затрат на профессиональный штат, контейнеры для сбора крови, лабораторное оборудование (см. главу 7), помещения, транспортировку и утилизацию отходов. Затраты на службы крови часто являются проблемой даже для индустриальных стран. Обеспечение адекватного фи нансирования поэтому является необходимой составной планиро вания и организации (см. приложение 3 к этой главе, с. 16).Международные инвестиции могут быть полезны в начале осуществления новых программ, в обеспечении основных ее пунктов и кадровой подготовке, но не могут стать источником длительной поддержки. В большинстве случаев невозможно поддерживать адекватную службу крови из благотворительных фондов. Поэтому правительственные вложения, эффективная система оплаты услуг или комбинация того и другого — вот необходимый источник покрытия текущих и предстоящих рас ходов.
СОЗДАНИЕ НОВОЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
Поскольку во многих странах нет структурированной организации трансфузиологической службы, возникает необходимость создать ряд новых служб. В настоящее время накоплен большой международный опыт в становлении этого трудного процесса, дающий хорошие примеры удачных и неудачных попыток, из которых можно извлечь некоторые полезные уроки.Успешные проекты развития обычно предполагают длительное международное партнерство, сильное местное руководство, под держку национального правительства и непрерываемое финанси рование. Примеры успешного партнерства: Бельгия — Руанда, Австралия — Непал и Германия — Эквадор.
Проекты обречены на провал при кратковременной, неполной и некоординированной международной поддержке. Предоставле ние технологии без технической поддержки вообще оказывается бесполезным, а оплата текущих расходов из международных источников снижает независимость и обычно не способствует продолжительности программ. Плохим признаком является от сутствие заинтересованности правительства и местного руковод ства. Невозможность сохранить основной персонал может подорвать самые конструктивные усилия. Эти наблюдения при вели к разработке критериев успешного развития, которые представлены в приложении 1 к данной главе (с. 12).
Процесс создания новой службы крови зависит от многих факторов, таких как существующее партнерство, участие Наци онального общества Красного Креста и Красного Полумесяца и наличие специфических потребностей. Поэтому невозможно оп ределить конкретный набор методов, которые можно было бы применить во всех случаях. Тем не менее указанные выше критерии помогут предпринять определенные шаги и избежать типичных ловушек.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Адекватное снабжение пятью необходимыми компонентами крови — цельная кровь, эритроциты, плазма, тромбоциты и криопреципитат — неотъемлемая часть современной программы системы здравоохранения.Служба крови — сложная организация, требующая тпщтельного планирования и управления. Сообразно конкретным условиям существует множество различных путей для достижения этого.
Основная функция службы — вербовка доноров, заготовка крови, тестирование донорской крови, производство препаратов крови, распределение ее продуктов, обучение и референс-обслуживание.
Деятельность службы крови дорогостояща, и поэтому пред посылкой для успеха является адекватное ее финансирование.
Развитие новой службы — медленный процесс, требующий дол госрочных обязательств по его завершению.
приложение 1 к главе 1. Для успепгаого осуществления проекта необходимы следующие предпосылки:
• потребность в проекте очевидна;
• местное поддерживаемое финансирование; весьма в^роятное;
• имеются компетентные местные профессионалы для ру ководства службой крови;
• четко определена ответственная за службу организация;
• имеется правительственная поддержка.
2. Предварительное планирование должно предусматривать:
• создание национального трансфузиологического комитета с широким представительством;
• отбор основного персонала;
• определение потребностей;
• выбор организационной системы;
• определение служб, организационных схем, руководства и финансирования.
3. Детальное планирование программы деятельности службы должно предусматривать следуюпще аспекты:
• вербовку доноров;
• заготовку крови;
• лабораторную обработку;
• распределение крови и соответсгвукицее ее использование;
• проведение трансфузии.
4. Проект, планирзгющий международную поддержку, должен предусматривать:
• потребности в персонале;
• потребности в основных фондах;
• поставки;
• бюджетные ассигаования;
• контракты между сотрудничающими сторонами.
Приложение 2 к главе Руководство по набору персонала Решения по обеспечению персоналом службы крови должны быть приняты с учетом масштаба ее программы и специфических задач, а также наличия квалифицированных сотрудников. При комплектовании штата должны быть рассмотрены следующие аспекты в отношении кадров:
Медицинский Квалификащя Медицинасое о ^ ш ю а н и е. Лш^нзия на медицин скую практику. Специальная подготовка в облает переливания крсжи.
Роль. Если директор, то должен нести всю ответственность за медицинские/технические аспекты программы. В крупных центрах в помощь директору вводится дополнительный медицин ский штат (см. ниже).
Численность. Зависит в основном от потребностей служб. В целом для рутинного скрининга доноров, флеботомии или лабораторных процедур медики не требуются, но они необходимы для консультации. Поэтому каждая служба переливания должна быть обеспечена постоянным доступом к врачу. В крупных центрах (более 50 ООО доноров в год) требуется два или более врача на полную ставку.
Управление Квалификация. Подготовка и опыт работы по принятым методам и принципам управления. Может иметь или не иметь медицинское образование. Должен владеть спецификой органи зации трансфузиологической службы.
Роль. Ответственность за внутреннее управление и внешние результаты осуществления программы.
Организаторы донорства Квалификация. Личные качества: умение четко выражать свои мысли, убеждать, работоспособность, преданность своему делу и способность переносить стресс. Профессиональная квалификация не обязательна, но необходима способность понимать и прини мать научные принципы службы крови.
Численность. В целом один сотрудник в состоянии взять ответственность за организацию 5000—10 ООО доноров в год.
Технологи Квалификация. Различия: для контролера — технические и управленческие навыки; для медицинского технолога — формаль ная технологическая квалификация; для техника — некоторая формальная подготовка и для вспомогательного персонала — только опыт работы.
Численность. В большой степени зависит от различных факторов, таких как методика и количество проводимых тестов, получение препаратов, число разрешенных смен и ответствен ность вне лаборатории.
Флеботомисты Квалификация. Квалификация как у медицинских сестер или медицинских технологов, специальная подготовка. Менее подго товленный персонал после соответствующего обучения может работать под непосредственным наблюдением со стороны квали фицированных сотрудников. Потребуется обучение работе с населением и с донорами.
Численность. Зависит от степени необходимости выполнять другие работы (например, регистрация доноров, заполнение истории болезни, работа с кровью, ведение отчетов, работа в буфете). В целом один флеботомист в состоянии принять 20— кроводач за 1 рабочий день.
Администраторы Необходим для поддержки и контроля за финансовыми аспектами службы, людскими ресурсами, для обработки данных и ведения отчетности, для планирования, управления строитель ством, коммунальными услугами, для проверок, контроля за коммуникациями и транспортом.
Связь с общественностью — информационный пер сонал Нельзя упускать из виду необходимость тесной связи этого персонала с ежедневной деятельностью службы.
Обслуживающий персонал Включает водителей, секретарей, телефонистов, уборщиков, лаборантов, охрану.
приложение 3 к главе Производственные затраты службы крови Приведенный ниже простой пример показывает расчет стоимости получения единицы' кров1ю которого приготавливают суспензии эритроцитов групп А и В для определения групповой принадлежности сывороток, будет предотвращать гемолиз, возникающий из-за высокого титра анти-А и анти-В в присутствии комплемента (свежая сыворотка).
Последовательность работы для эффективного тестирования партий Штативы с пробирками подготавливают в соответствии с рабочим протоколом (см. рис. 1), а идентичность образцов регистрируется в определенном порядке (например, слева направо). Образцы в штативах распояа^ются всегда в одной и той же последова тельности; нельзя допускать произвольного распределения или свободной расстановки без штатива, поскольку это может при вести к канцелярским ошибкам.
Возможных ошибок при работе с образцами можно избежать, соблюдая следующие правила:
• Проверять соответствие номера образца номеру в протоколе.
• Брать ^ образец 1 раз только для распределения сыворотки и эритроцитов.
• Работать всегда в одной и той же последовательности (напр1|[мер, слева направо).
• Возвращать на свое место в штативе каждую пробу сразу после использования. Рекомендуется оставлять 1-й ряд шта тива пустым. Это позволит возвращать каждый тестируемый образец в предшествующий ряд, таким образом автоматически отмечая место последнего тестированного образца; это необ ходимая гарантия во избежание нарушения последовательно сти, особенно в тех случаях, когда специалист вынужден прерваться в процессе серологических исследований. Конт рольные клетки (А, В и 0) распределяют последними и читают первыми, чтобы убедиться, что они работают при самом коротком инкубационном периоде тестирования образ цов каждой партии.
Чтение результатов тестирования Супернатант в каждой пробирке прежде всего исследуют на гемолиз, свидетельствующий о положительном результате теста.
(Если все тесты гемолизируются, можно предположить, что испорчена партия солевого раствора.) Затем каждый тест исследуют на агглютинацию.
Тестирование на микроплатах При тестировании на микроплатах используют твердые полисти роловые платы, состоящие из 96 и-образных ячеек. Платы могут использоваться повторно, если их тщательно отмыть и высушить перед повторным употреблением. Микроплаты следует маркиро вать так, чтобы группа каждого тестированного пациента про сматривалась полностью, что уменьшает риск канцелярской ошибки. Этот способ требует меньших количеств реагентов и образцов, чем пробирочные тесты, а платы, предварительно заполненные, можно держать наготове для применения. Контроль может быть включен в каждую плату.
Для работы с микроплатами приемлем протокол, рекомендо ванный на рис. 1. Технология та же, что и для метода осаждения в пробирках (или центрифужных пробирках, если для микроплат используется центрифуга). Тест может быть прочитан автоматически с помощью считывающего устройства для микроплат или зрительно с использованием зеркала или осветительного устройства после осторожного ресуспендирования клеточного осадка в ячейках (вручную или механическим шейкером).
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП
ПО СИСТЕМЕ КН(0) Недавно были разработаны моноклональные анти-О реагенты с высоким титром 1$М, которые работают одинаково хорошо при комнатной температуре и при 37 °С, Их можно использовать в методиках на предметных стеклах, плоскости, в пробирках (для центрифугирования или осаждения) или на микроплатаз^. Анти-О Рис. 2. О б р а з е ц рабочего протокана для определения резус-фактора ВЬ(0) с использованием усиленных 1^ а н ш - О реагентов.Анти-О Контроль с раз№1вителем ВИ(0) резус-гфинадлежность реагенты класса Г^О можно применять для тестирования в солевых растворах, только после их химической обработки для повьппения агглютинационной способности (см. ниже), или при использовании потенцирующих веществ, таких как альбумин или протеазы, вызывающих агглютинацию. Реагенты обычно требуют инкубации при 37 °С и должны использоваться и контролиро ваться в соответствии с инструкциями производителей.
Последовательность работы для эффективного тестирования партий Тестирование партий на резус-принадлежность проводится в то же самое время, что и определение группы АВО, чтобы свести к минимуму канцелярские ошибки из-за многократных манипу ляций с образцами. Рабочие протоколы (см. рис. 1, Т^М анти-В реагент) и рис. 2 (180 анти-О реагент).
Тестирование в определенной последовательности: сначала по АВО, затем по КЬ(0) — упрощается применением штативов, микроплат, что помогает оператору добиться минимума движений и сократить число возможных ошибок. При определении групп КЬ(0) контрольные образцы должны распределяться последними и читаться первыми для уверенности в том, что они реагируют в более короткий инкубационный период по сравнению с тест-образцами. В качестве положительного контроля должны быть эритроциты О, КЪФ)'*' (фенотипы К 1 или К 1 К 2, если имеются, являются наилучшим выбором) и отрицательного кон троля — эритроциты О КЬ(0)".
АВО аутоконтроль применяют так же, как КЬ(0) аутоконт роль, если 1$М моноклональные реагенты используют в солевой агглютинации. Однако если используют 1^0 анти-О реагенты, то ставят контроль с разбавителем (дилюэнтом) при 37 °С.
Положительные аутоконтроль или контроль с разбавителем свидетельствуют о том, что эритроциты пациента сенсибилизи рованы т ПУО фиксированными антителами. Если так, то они будут агглютинироваться при добавлении усиливающего реакцию агента, такого как альбумин, даже если пациент БЬ (О)-отри цательный. Для определения резус-принадлежности могут быть использованы анти-О высокого титра, если солевой аутотест оказывается отрицательным. Однако в некоторых случаях при гемолитической болезни новорожденных эритроциты "ребенка Руководство по организации службы крови могут быть покрыты 1^0 анти-В антителами так плотно, что они дают ложноотрицательные результаты из-за блокирования иммунными 1ёС анти-О антителами возможности распознавания резус-принадлежности с помощью анти-О реагента.
При определении групп крови доноров отрицательные резуль таты тестов должны быть подтверждены вторым реагентом или двухфазным тестом (см. ниже).
Проблемы определения КН(0)-принадлежности при слабовыраженном 0(0"| и вариантах Экспрессия антигенного комплекса КЬ(0) вариабельна. У не большой части людей эритроциты имеют относительно мало КЬ(0) антигена и могут не реагировать с моноклональными 1$}Л анти-О реагентами, химически модифицированными Т^О анти-О реагентами и потенцированными альбумином реагентами. Однако они могут реагировать с подобранными 1%0 анти-О реагентами в ферментном или антиглобулиновом тестах. Их называют слабыми О антигенами (слабовыраженные О"). Они не имеют большого клинического значения при переливании крови, так как, по-вцдимому, не являются иммуногенными. В добавление к слабым О антигенам существует также очень низкий процент вариантов О, которые сильно экспрессируют одни эпигоны, но не экспрессируют другие эпигоны этого сложного мозаичного антигена.
Невозможность определить вариант КЬ(0) с помощью анти-О реагента в солевой среде на эритроцитах пациента приводит к тому, что пациент классифицируется как КН (О)-отрицательный, что приемлемо, поскольку подобные лица могут продуцировать анти-О антитела к отсутствующим эпитопам О. При определении групп крови доноров позиция другая: необходимо выявить вариант О группы и маркировать резус-принадлежность как КН (О)-положительную, поскольку этот антиген может вызвать иммунологический конфликт. Все КЬ (О)-отрицательные донор ские тесты должны поэтому быть подтверждены второй фазой или другим тестом. Это может быть достигнуто путем перевода отрицательного солевого теста в аитиглобулиновый тест. Для этого к имеющимся анти-О моноклональным реагентам добавляют 1еС анти-О или проводят второй тест с потенциро ванными (например, альбумином) анти-О антителами, способны ми определить варианты КН(0).
ТЕСТЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ
Как только получают образец, персонал лаборатории должен подтвердить, что маркировка соответствующая, а данные на образце и на бланке запроса идентичны. В запросе также должен быть отмечен анамнез пациента (например, данные о трансфу зии, беременности, приеме лекарств).Большое внимание следует уделять точной идентификации и маркировке любой сыворотки, полученной из исходного образца крови пациента. Сыворотку необходимо хранить при -20 °С, если возможно, или содержать в течение 3 дней при 4 °С. Если пациенту переливали кровь после получения данного образца сыворотки и если эта трансфузия была проведена более чем дня тому назад, то для перекрестной пробы потребуется новый образец крови, чтобы определить антитела, которые могли быть выработаны недавно.
Необходима только "основная" перекрестная проба на совме стимость сыворотки пациента и эритроцитов донора. Цель перекрестного подбора — предотвратить несовместимость т V^Vо.
Это очень серьезно, когда наблюдается несовместимость по АВО и в особенности когда эритроциты групп А или В переливаются пациенту с группой О с высоким титром анти-А или анти-В антител. Несовместимость обычно определяется по агглютинации, но может быть также обнаружена по гемолизу.
Выбор методики зависит от клинических обстоятельств. В экстренных случаях определением сенсибилизации можно пре небречь ради того, чтобы быстро обеспечить кровью пациента.
Следует избегать двух серьезных ошибок: несвоевременного распознавания АВО-несовместимой крови из-за неадекватной и слишком быстрой методики и неспособности заместить кровь до того, как у пациента разовьется шоковая реакция.
После определения групповой принадлежности по АВО и К Ь ( 0 ) отбирают доноров, идентичных с реципиентом по АВО и К Ь ( 0 ). Правильное определение резус-принадлежности особенно важно для всех женщин в доклимактерическом возрасте. Ставится перекрестная реакция сыворотки пациента с эритроцитами донора для подтверждения совместимости донора и реципиента, при этом ведут рабочий цротокол, образец которого дан на рис. 3. Может быть использошша (а) Стандартный 45-шнутный тест: 1 пробирка - 2 фазы 4 о б ъ е м а (капли) сыворотки пациента: 1 о б ъ е м 3% суспензии эритроцитов д о н о р а в изотоническом р а с т в о р е (N133) Идентификационный номер пациента
КОНТРОЛИ
Ф а з а 1: солевая агглютинация Ф а з а 2: АГТ-тест * Сыворопса группы АВ (б) Ршпвор такой ионной силы, гипотонический раствор (1133) - 15-штугиый тест - Г пробирка - 2 фазы г о б ъ е м а (капли) сыворотки пациента: 2 о б ъ е м а 1,5-2,0 % суспензии эритроцитов*донора в гипотоническом раствсцю (1188) н о м е р а донорских образцов Идентификационный н о м е р пациента Сыворотка пациентаКШТРОЛИ
Ф а з а 2: АГТ-тест * Клеим «мора должны быть отмыш двазды а нормаяыюм солевой растворе N188 суспенАИРОвания в и ' Сыворотка группы АВ Руководстве по организации службы крови стандартная солевая реакция агглютинации (с изо- или гипото ническим растворами).Стандартный тест (см. рис. 3,а) В стандартном тесте 1 обьем донорских клеток (3% суспензия в изотоническом растворе) добавляется к 4 объемам сыворотки пациента. В соответствии с рабочим протоколом, как и при определении групп АВО и К Ь ( 0 ), реагенты и образцы распре деляют по пробиркам в определенной последовательности. Про бирки с эритроцитами доноров маркируют (1, 2, 3, 4 и так далее), а соответствующие номера мешка или флакона с донорской кровью записывают в протоколе.
Содержимое пробирок перемешивают, инкубируют при 37 "С в течение 45 мин, центрифугируют, затем просматри вают, есть или нет агглютинация. Если агглютинаты опреде ляются пипеточным переносом, то необходимо использовать отдельные пробирки для агглютинации и антиглобулинового теста. Положительный результат (наличие агглютинации и/или гемолиза) свидетельствует о несовместимости, и соответствую щая доза донорской крови не должна быть допущена к переливанию тому пациенту, чью кровь проверяли в перекре стном тесте.
Если тест отрицательный (агглютинация или гемолиз отсут ствуют), то эритроциты в каждой пробирке отмывают 4 раза чистым солевым раствором и ставят аитиглобулиновый тест (АГТ), а именно "быстрый" АГТ с центрифугированием в пробирках. Если результат АГТ отрицателен, то донорская кровь совместима и может быть маркирована для допуска к перели ванию. Готовят маркировку на перекрестную пробу и сверяют идентичность емкостей с кровью пациента и донора с протоко лами. Результаты определения групп АВО и К.Ь(В) также сверяют с дашпями маркировки емкостей (см. главу 8, с. 127—131, обсуждение контроля качества АГТ).
Тесты в растворе низкой ионной силы (гипотоническом) (см. рис. 3,6) Принцип теста в гипотоническом растворе тот же, что и для стандартного. Однако 2 объема донорских клеток (1,5—2% суспензия в 0,03 моль/л гипотонического раствора) добавляют к 2 объемам сыворотки пациента (см. также главу 8).
Срочный тест на совместимость Для срочного теста на совместимость используют протоколы, описанные выше. Групповая принадлежность пациента по АВО и К.Ь(0) определяется с использованием быстрого теста на предметном стекле или быстрого пробирочного метода с цент рифугированием. Если в лаборатории используют тест в гипо тоническом растворе для повседневной работы, то он хорошо подходит для постановки срочной пробы на совместимость с определением полной сенсибилизации после короткой инкубации (15 мин). Однако не рекомендуется лабораториям, которые используют в повседневной работе изотонический тест, перехо дить на гипотонический тест для срочных методик. Более короткое инкубационное время (менее 15 мин) рекомендуют для стандартного тестирования, хотя известно, что слабая реакция несовместимости может быть пропущена.
Выдача крови в экстремальных ситуациях при отсутствии времени на полную перекрестную пробу в неотложных ситуациях от пациента необходимо получить образцы на ЕОТА и образец нативной свернувшейся крови до введения внутривенных коллоидных растворов, таких как де кстран и гидроксиэтилкрахмал. Группы крови АВО и КЬ(0) необходимо определить быстрыми методиками. Совместимая по группе кровь может быть предоставлена после исключения АВО-несовместимости с помощью ускоренного (2—5 мин) солевого перекрестного теста, выполненного в центрифужных пробирках с добавлением 2 объемов сыворотки пациента к 1 объему 3% суспензии донорских эритроцитов. В любом случае должны быть проведены рутинные тесты на совместимость и предприняты соответствующие шаги в случае обнаружения несовместимости на этом этапе.
Если эта процедура выполнена, то в редких случаях следует прибегать к использованию резус-отрицательной [КЬ(0) ] крови группы 0. Если такая необходимость появляется, то должны группой.
При проведении массивных трансфузий (в случае, когда ^количество переливаемой крови каждые 24 ч превышает обьем 'крови реципиента) "тест на совместимость" может быть сведен к контролю за соответствием по АВО и КЬ(0) переливаемых доз крови. По завершении экстренной трансфузии следует провести ретроспективное определение совместимости с образцом, взятым до переливания. В случае необходимости дальнейшей трансфузии следует подобрать совместимую кровь; в идеальном случае надо идентифицировать любые обнаруживаемые антитела.
Донорская кровь, которая не была тестирована или не полностью протестирована на совместимость с сывороткой паци ента, должна быть четко маркирована "Предназначена пациен ту... но не проверена в перекрестной пробе на совместимость".
Переливание крови младенцам Перед переливанием крови младенцам необходимо определить группы АВО и КЬ(0) матери и младенца. С эритроцитами ребенка проводят прямой АГТ, и если этот тест отрицателен, то кровь той же группы АВО и К Ь ( 0 ), что и у ребенка, проверяют на совместимость, используя сыворотку матери (если совместима по АВО) или сыворотку младенца. Эта процедура проводится для исключения возможности попадания несовмести мых антител из сыворотки матери в сыворотку ребенка при отсутствии на эритроцитах младенца антигена к этому антителу.
У младенцев до 4-месячного возраста не образуются эритроци тарные аллоантнтела даже после многократных трансфузий.
При наличии у младенца гемолитической болезни новорож денных или при несовместимой перекрестной пробе важно использовать материнскую сыворотку для теста на совместимость.
Это может диктовать применение крови группы 0. Если кровь младенца не принадлежит к группе О, то необходимо удостове риться в том, что донорская кровь имеет низкий титр анти-А и анти-В антител. При подозрении на АВО-гемолитическую болезнь новорожденных необходимо использовать кровь группы О с низким титром анти-А и анти-В антител. Использование концентрата эритроцитов группы О, ресуспендированных в Уз объема плазмы АВ (или плазмы А, или плазмы В), дает хороший практический результат, особенно при обменной трансфузии, коща субстанции А или В помогают нейтрализовать любые анти-А или анти-В антитела.
Отбор крови для реципиентов с иррегулярными антителами При обнаружении несовместимых образцов крови необходимо, во-первых, удостовериться в том, что не произошла путаница из-за, канцелярской ошибки, что доза крови АВО-совместима с образцом крови пациента и что использован соответствующий образец крови пациента. Необходимо повторить перекрестную пробу с той же и дополнительной дозами крови. Проводят аутоконтроль, так как причиной реакций может быть положи тельный аутотест. Если антитела направлены против антигенов, встречающихся с низкой или умеренной частотой, то необходимо получить достаточное количество совместимой крови, чтобы максимально удовлетворять потребности в ней. В небольших банках крови с незначительным количеством имеющихся в наличии доз рекомендуется проводить скрининг родственников пациента, чтобы попытаться найти более совместимых доноров;
это особенно' важно, если антитела реагируют с часто встреча ющимися антигенами или если имеется комплекс антител.
Эта простая методика отбора скринингом в перекрестной пробе обычно удовлетворяет клинические нужды пациента.
Однако проведение идентификации антител очень важно, по скольку способствует накоплению опыта в решении проблем, необходимых в развитии службы.
Исследование трансфузионных гемолитических реакций Наиболее общие причины тяжелых гемолитических трансфузи онных реакций — несовместимость по АВО или инфицированная кровь. Первое обычно происходит в результате канцелярских ошибок, когда образцы взяты не от того пациента или когда кровь, совместимая для одного пациента, переливается другому.
Более того, канцелярские ошибки, касающиеся одного пациента, могут затрагивать других, проверяемых в перекрестной реакции в то же самое время. Поэтому необходимо сразу же-чпроверить Руководство по организации службы крови все образцы, кроводачи и документацию на все перекрестные пробы на совместимость, выполненные в то время. На канце лярские ошибки следует указать всему персоналу для извлечения соответствующего урока, а канцелярская система и система ведения документации должны быть изучены с целью усовер шенствования.
Если доказывается, что инфицированная кровь является причиной трансфузионной реакции, то необходимо тщательное исследование всех методик сбора, обработки, хранения и транс портировки крови или ее производных, которое должно включать ежедневную обычную чистку всего оборудования и центрифуг, используемых в трансфузиологическом центре. Если реакции на инфицированную кровь наблюдаются чаще, чем 1 раз в полгода, то необходимо вызвать внешнего эксперта для выяснения при чины.
Серологические тесты Для серологического исследования трансфузионных реакций тре буются следующие образцы:
• Претрансфузионная сыворотка и эритроциты пациента.
• Свернувшиеся образцы, полученные от пациента сразу и спустя 24 ч после трансфузии. Последний нужен потому, что иррегулярные антитела могут быть выявлены сразу после несовместимой трансфузии.
• Остатки от всех донорских доз крови и проб реципиента.
• Моча пациента за первые 24 ч после реакции. В случае внутрисосудистого гемолиза она будет темной из-за присут ствия в ней метгемоглобина.
Повторяют определение групповой принадлежности по АВО и К11(0) образцов крови пациента и донорских доз. Прямой аитиглобулиновый тест проводят на пре- и посттрансфузионных отмытых эритроцитах пациента. Перекрестные реакции эритро цитов донора с сывороткой пациента повторяют с использованием пре- и посттрансфузионных образцов. Плазма донора и пре- и посттрансфузионные образцы сыворотки пациента проходят скри нинг на иррегулярные антитела. Если донор имеет группу О, а пациент группу А или В, то определяют титры анти-А и анти-В в плазме донора. Доноры с высокими титрами (>128) являются "опасными донорами группы О".
Бактериологический тест Упаковки с донорской кровью должны пройти бактериологическое тестирование окрашиванием по Граму, обследованием мазка и культивированием крови при 4, 20 и 32 °С.
Биохимические тесты Посттрансфузионную сыворотку пациента следует проверить на гемолиз, на билирубин, свободный гемоглобин и производные гемоглобина. Результаты должны быть сравнены с результатами тестов, полученными при исследовании претрансфузионных об разцов.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Тестирование перед родами в странах, не имеющих достаточных ресурсов для проведения скрининга на наличие антител у всех беременных женщин, первостепенным должно быть тестирование резус-отрицательных женщин или тех, кто мог иметь предшествующую иммунизацию в результате трансфузии или предыдущей беременности. В таких случаях необходимо определить группы АВО и КЬСО), а сыво ротка должна пройти скрининг, по крайней мере с 3 наборами стандартных эритроцитов в солевом и пробирочном с центрифу гированием АГ тестах. Эритроциты должны быть группы О и включа1ъ антигены С, с. О, Е, е, М, Ы, 5, 8, К, к, Ье", Ье**, Ру*.. Л'*. Л ' • Как минимум 1 набор должен иметь более сильную О антигенную комбинацию Кг или ^еаатп'СОе/СОе.При отсутствии панели стандартных эритроцитов солевой и аитиглобулиновый тесты сыворотки матери с эритроцитами отца являются вторым выбором. При этом выясняется, имеет ли отец антиген к выявленным антителам. Анти-А или анти-В нейтра лизуются в случае АВО-несовместимости. Существует вполне понятное ограничение этого подхода в случаях спорного отцов ства или сенсибилизации женщин в результате трансфузии.
Определяют специфичность антител. Необходимо помнить, что только антитела проходят через плаценту. Определение специфичности антител позволит акушеру следить за развитием ребенка и даст возможность банку крови подобрать совместимую кровь на случай, если мать или ребенок будут нуждаться в трансфузии.
Тестирование при родах Наиболее экономичный подход к тестированию во время родов — это определение групповой принадлежности АВО и КЬ(0) об разцов крови матери и ребенка, а затем проведение прямого антиглобулинового теста с эритроцитами любого ребенка с желтухой и/или анемией. Если прямой АГТ отрицательный, то серологическая несовместимость исключается, кроме возможной АВО гемолитической болезни новорожденных (см. ниже).
Однако если прямой АГТ положительный, то сыворотка матери должна быть протестирована на антитела. Если прямой АГТ ребенка положительный и нет антител в сыворотке матери, то серологическая несовместимость исключается, кроме АВО гемолитической болезни новорожденных. Слабоположительные результаты прямого АГТ могут наблюдаться при использовании хранившихся замороженными образцов крови со сгустком и не имеют клинического значения.
Для того чтобы убедиться, что клеточная панель не потеряла способности определять антитела из-за отсутствия соответствую щих антигенов, сыворотка матери тестируется с эритроцитами ребенка в АГТ для исключения серологической несовместимости.
В случае АВО несовместимости необходимо нейтрализовать ан ти-А или анти-В.
Что касается переливания крови младенцам в случае гемо литической болезни новорожденных, следует обратиться к раз делу, посвященному тестам на совместимость у младенцев (см.
с. 86).
Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО возникает в тех случаях, когда высокого титра анти-А или анти-В антитела класса 1^0 проникают в плазму ребенка, истощают защитные А и В субстанции и разрушают эритроциты, на которых антигены А и В довольно слабо выражены. Поэтому поражаются все младенцы от матерей с группой О, у которых титр ПОЧТИ 1ёС анти-А или анти-В примерно в 16 раз выше, чем у матерей группы В или группы А. АВО гемолитическая болезнь новорож денных трудно диагностируется: необходимы специальные мето дики для демонстрации анти-А или анти-В антител класса 1ёС, так как прямой АГТ у пораженных детей может быть отрица тельным. Более того, положительный АГТ может быть слабым.
Наилучшим диагностическим тестом является определение анти-А или анти-В в элюате (тепловая элюция) эритроцитов из образцов пуповинной крови ребенка с помощью АГТ с эритро цитами взрослых группы А и В. Наличие анти-А или анти-В будет свидетельствовать в большинстве случаев о гемолитической болезни новорожденного по АВО. Тесты с эритроцитами группы О и контроль последнего отмывания должны быть отриххательными.
Существует более простой тест выявления анти-А или анти-В в сыворотке пуповинной крови методом АГТ с клетками А1 и В взрослых. Если ребенок имеет группу А, то решающим является тест с клетками А ь который будет положителен при гемолитической болезни по АВО; наоборот, если ребенок имеет группу В, то решающий тест проводят с клетками группы В.
Сильная реакция с клетками группы В всегда наблюдается с эритроцитами ребенка группы А, сильная реакция с клетками А1 ожидается у ребенка группы В, но эти реакции не имеют значения, так как анти-В или анти-А антитела соответственно не вовлекаются в патогенез заболевания. Тест с клетками группы О должен быть отрицательным; если он положительный, то это свидетельствует о наличии добавочных антител как возможном предрасполагающем факторе заболевания, особенно если прямой аитиглобулиновый тест оказывается четко положительцым.
Серологические тесты могут быть отрицательными, если проба крови у ребенка не была взята через 2 или 3 дня после родов.
Это объясняется тем, что несовместимые анти-А или анти-В удаляются во время разрушения эритроцитов.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ИРРЕГУЛЯРНЫХ АНТИТЕЛ
Любая лаборатория, которая идентифицирует антитела, должна иметь приемлемую панель эритроцитов с полностью установлен ной групповой принадлежностью и охватывающую как можно Руководство по организации службы крови большее число аитигенов. Эритроциты располагаются в опреде ленных сочетаниях антигенов, что позволяет идентифицировать наиболее часто встречающиеся антитела из набора положитель ных и отрицательных тестов. Клеточная панель составляется по крайней мере из 8 образцов эритроцитов группы О (чтобы исключить реакции анти-А или анти-В антител); также обяза тельно включаются типированные эритроциты групп А 1, А2 и В. Сначала можно использовать коммерческую или другую заслуживающую доверия панель. Позднее, когда лаборатория наберет достаточно опыта, панель можно сделать, протипировав полностью по групповой принадлежности эритроциты лаборатор ного персонала с подтверждением в референс-лаборатории. Од нако групповые сыворотки очень дорогостоящи.Комбинация антигенов должна охватывать генотипы БН:
СОе/СОе, СОе/Ые, Сйе/Ые, сОЕ/сОЕ, ЫЕ/Ые и Ые1сйе.
С-положительные эритроциты также полезны. Другие антигены — это К на эритроцитах гг; Ру(а+Ь-) и Лс(а+Ь+) или 1к(а+Ь-) на разных клетках гг; и сочетания — ММ, МN, ММ, 8+, 5-, Р ь Р2, Ье(а+Ь-), Ье(а-Ь+), Ье(а-Ь-), представленных на 8— образцах эритроцитов грзгппы 0. Чтобы повысить шансы опре деления антител, сочетания антигенов в панели должны отражать варианты их преимущественного распределения в различных этнических группах в местной популяции.
Методы идентификации антител Содержащая антитела сыворотка тестируется с панелью эритро ците», по крайней мере в солевом и антиглобулиновом тестах, при 37 *С, поскольку отдельные антитела ведут себя по-разному в этих тестах. Подходящим является использование отмытых эритроцитов, обработанных папаином или бромелином, так как этот тест очень чувствителен — эквивалентен или превосходит пробирочный с центрифугированием АГТ на КН-антитела. Кроме того, ферментная обработка высвобождает антигены М, М, 8 и Ру", что способствует выявлению антител этих специфичностей, оа)бенно в смеси антител.
В солевых тестах работают антитела класса Г^М. Когда они обнаруживаются, применение солевого теста при 20—23 °С может увеличить силу реакции и сэкономить время на идентификацию антител, которые оптимально активны в холодных условиях, например анти-Р1, анти-Ье*, анти-Ье'' или анти-Н1 антитела.
В тропических странах с температурой среды выше 28 °С холодовые антитела определяются хуже. Маловероятно, что при этой температуре холодовые антитела будут мешать при опре делении групп АВО или при постановке перекрестных проб.
Антитела класса 1§,С обычно неактивны в солевом тесте.
Исключение составляют анти-А, анти-В, анти-М и анти-М антитела в случаях, когда эритроциты имеют очень высокую антигенную плотность. Антитела класса Г^С лучше всего опре деляются в потенцированных тестах (альбуминовый, ферментный или непрямой аитиглобулиновый), а пробирочный с центрифу гированием непрямой аитиглобулиновый тест является самым важным в определении клинически значимых антител. Альбу миновые тесты не так чувствительны, как непрямой аитиглобу линовый тест, и их лучше не применять. Если все же их используют, то предпочтительнее длительная инкубация и альбумин-заместительная обработка, чем методы с суспензией клеток в альбумине и коротким периодом инкубации, поскольку они более чувствительны.
Исследуемая сыворотка должна быть также протестирована с клетками пациента (аутотест). Если аутотест положителен, то необходимо принять во внимание возможность наличия аутоантител, неспецифической панагглютинации или образования мо нетных столбиков. Если присутствуют аутоантитела, то положительный прямой антиглс^булиновый тест с клетками па циента наряду с клиническими и гематологическими показате лями будут свидетельствовать об аутоиммунной гемолитической анемии.
После идентификации специфичности антител следует протипировать эритроциты пациента для подтверждения отсутствия на эритроцитах антигена, соответствующего этому антителу. Реко мендуется иметь подтверждение результатов из референс-лабо ратории после отправки образцов сыворотки и эритроцитов в кислой цитрат-декстрозе (или лучше в растворе Альзевера).
Глава Оборудование и расходуемые средства Эта глава представляет собой рекомендации по выбору некото рого основного оборудования и расходуемых средств, которые необходимы для деятельности службы крови
СБОР КРОВИ
Для сбора крови рекомендуются пластикатные мешки, которые имеют ряд преимуществ перед стеклянными флаконами. Они укомплектованы системами для взятия крови с одинаково пронумерованными сегментами, которые служат в качестве источников эритроцитов для проведения перекрестных проб. Они маркированы, доступны и удобны для хранения. Каждый явля ется закрытой системой, и поэтому при взятии крови или использовании не требуется никакого контакта с воздухом. Из-за прямой связи между мешком и системой для взятия крови риск загрязнения очень мал. Имеются пластикатные мешки для крови с дополнительными секциями, вплоть до четырех, что делает их идеальными для приготовления компонентов крови.
«