Специальный выпуск журнала посвящен исследованиям специалистов

Республики Казахстан, стран ближнего и дальнего зарубежья в области эпидемиологии,

диагностики, лечения, профилактики зоонозных инфекций. Представлены результаты

НИР кафедры инфекционных и тропических болезней КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова

по теме «Разработка научно-обоснованной программы диагностики, лечения и

профилактики актуальных зоонозных инфекций: хламидиоз (пситтакоз), бруцеллез» в

рамках программы МОН РК «Целевое развитие университетской наук

и, ориентированной на инновационный результат».

Службы общественного здравоохранения проводят политику, стимулирующую непрерывное улучшение качества в здравоохранении. Наряду с достижениями существуют и проблемы, решение которых должно способствовать прогрессу человечества.

Проведение Международной конференции «Зоонозные инфекции: вчера, сегодня, завтра», выбор темы обсуждения в данном журнале, призванном сконцентрировать внимание специалистов разного профиля к одной проблеме, спектр публикаций имеет свой целью консолидацию сил в борьбе с актуальными зоонозными инфекциями в Республике Казахстан и странах Центрально-Азиатского региона.

Руководитель проекта, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней с курсом «ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль», дмн, профессор Дуйсенова А.К.

ЗООНОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ ЗАВТРА

Дуйсенова А.К.

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова По данным экспертного комитета ВОЗ в мире существуют более 100 зоонозных инфекций.

По этиологическому признаку зоонозные инфекции подразделяются на вирусные, риккетсиозные, хламидийные, бактериальные, грибковые, протозойные, миазы.

Актуальность зоонозных инфекций обусловлена широким повсеместным распространением в регионах с животноводческой ориентацией хозяйства, несовершенством противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий, постоянным супер- и реинфицированием в очагах инфекции, трудностями лабораторной и клинической диагностики, высоким потенциалом хронизации и инвалидизации неадекватным лечением и отсутствием реабилитации больных и переболевших. В соответствии с годовыми отчетами Республиканского научно-практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга приоритетными зоонозными болезнями для Казахстана являются бруцеллез, сибирская язва, чума, бешенство, листериоз и др.

Если в прошлые годы был достигнут определенный прогресс в области диагностики, лечения и профилактики таких инфекций как чума, сибирская язва, бешенство, то в настоящее время в природных очагах продолжает регистрироваться спорадическая чума, а заболеваемость бруцеллезом, сибирской язвой и бешенством резко возросла, особенно в Южно-Казахстанской, Кзылординской, Актюбинской областях.

В Республике Казахстан несмотря на проводимые противоэпдемические и противоэпизоотические, санитарно-гигиенические профилактические мероприятия заболеваемость бруцеллезом сохраняется на высоком уровне от 11,3 в 1990 году до 13, 2 на тыс.населения в 2010 г. Самые высокие показатели заболеваемости отмечались в 2004 (23,9), (21,5), в 2005 (20,1) годах. Основным условием существования бруцеллёза является эпизоотический процесс, который в свою очередь определяет эпидемическую ситуацию.

Перманентное существование эпизоотических очагов бруцеллёза на территории Республики Казахстан и других регионах Центрально-Азиатского региона при низком уровне профилактических мероприятий в них создаёт реальные условия многократного заражения населения не только бруцеллезом, но и другими зоонозными инфекциями, вызывая тяжелые клинические проявления, при этом инфекционный процесс часто переходит в хроническую форму с выраженной сенсибилизацией организма и формированием инвалидизирующих последствий.

Социальным аспектом проблемы является заболевание лиц молодого трудоспособного возраста, а также детей и подростков с увеличением доли лиц, профессионально не связанных с животноводством.

Следует отметить, что официальной регистрации подлежат случаи впервые выявленного острого бруцеллеза, в то время как вторично-хронические формы заболевания, супер- и реинфекция не учитываются. Диагностика бруцеллеза является весьма сложной задачей в связи с выраженным клиническим полиморфизмом заболевания, системностью и полиочаговостью, развитием микст-инфекций, эволюцией клиники под воздействием факторов внутренней и внешней среды, частыми отрицательными результатами рутинных серологических реакций, предшествующим неадекватным лечением, развитием сенсибилизации к бруцеллезному антигену и др.

Рост заболеваемости инфекционными болезнями связан с двумя аспектами: с истинным ростом и\или улучшением диагностики. Поэтому повышение показателей заболеваемости не должно восприниматься с отрицательной стороны,обуслоленной только первой причиной, и тем более не должна проводиться политика искусственного их занижения за счет сокрытия истинной ситуации или гиподиагностики. Наоборот, необходимо совершенствовать лабораторную диагностику с целью адекватной оценки эпидемиологической ситуации. Лучший способ решения проблемы – это поиск причины и разработка мер, направленных на её устранение, а не сокрытие или игнорирование.

Причем, стратегической задачей будущего является не только мониторинг эидемиологической ситуации по инфекционным заболеваниям, но и прогнозирование и контроль замены патогенных для человека возбудителей непатогенными, так как известно «что природа не терпит пустоты» и вместо одних микроорганизмов экологическую нишу займут другие.

Эволюция бруцеллеза в новых социально-экономических условиях происходит в сторону увеличения частоты острого бруцеллеза тяжелого течения с ранним развитием очаговых метастатических и инфекционно-аллергических поражений у половины больных; и как следствие этого, возрастает доля вторично-хронического бруцеллёза по сравнению с первично-хроническим;

с более частым вовлечением в инфекционный процесс разных органов, систем и полиочаговостью.

Снижение остроты инфекционного процесса и бактериемии, возрастание частоты очаговых поражений метастатического характера, утяжеляющих течение свидетельствуют о раннем развитии сенсибилизации в эндемичном регионе уже в острую фазу бруцеллёзного процесса.

Сочетание признаков генерализованной инфекции (лихорадка, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия) с метастатическими воспалительными процессами, свидетельствует о суперинфицировании в очагах бруцеллёза.

Целесообразно унифицировать классификацию бруцеллеза в Республике Казахстан с обязательным включением формы «Повторный бруцеллез. Супер- и/или реинфекция» с целью официальной регистрации, так как в противном случае не будет проводиться эпидрасследование и санация очагов бруцеллеза.

Использование только рутинных серологических методов диагностики бруцеллеза (реакций Райта, Хедльсона) не соответствует современным требованиям диагностики инфекционных заболеваний. Для инфекций с внутриклеточным расположением возбудителя и низкой индукцией антителообразования, отсутствием протективной роли антител характерен низкий или отрицательный результат серологических реакций, направленных на выявление антител, особенно в хронической стадии заболевания. Необходимо проведение дифференциальной диагностики между бруцеллезом и иерсиниозом, вызванном Y.enterocolityca O9 в связи с наличием общих антигенных детерминант. Большой проблемой является диагностика и лечение инфекционных заболеваний у беременных, у которых нередко наблюдаются ложно положительные результаты серологических реакций в связи с развитием антифосфолипидного синдрома. Использование метода выявления антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) бруцеллезной специфичности в диагностическом комплексе позволяет подтвердить или исключить диагноз бруцеллеза при ложноотрицательных или ложноположительных результатах серологических реакций агглютинационного типа. Необходимо использовать комплекс диагностических лабораторных тестов ИФА, ПЦР, включая золотой стандарт – бакпосев. При этом в качестве биологического субстата должны служить не только кровь, но и пунктат лимфатического узла, ликвор, синовиальная жидкость, содержимое натечника и т.д. В связи с отменой вакцинации не проводится внутрикожная проба с аллергеном бруцеллезным жидким и не учитывается степень специфической сенсибилизации к бруцеллезному аллергену. Без выявления степени сенсибилизации диагностика и лечение бруцеллеза будет неполноценным. Для проведения дифференцированной иммунокоррекции, необходимой для повышения эффективности этиотропной терапии и санации организма от бруцелл рекомендуется изучение показателей иммунного статуса, особенно, в сложных для лечения ситуациях.

Лечение бруцеллеза должно проводиться специалистом-инфекционистом на основании протоколов, утвержденных в Республике Казахстан с использованием современных антибактериальных препаратов, с патогенетически обоснованным включением в схему терапии иммунокорригирующих средств и ранним началом реабилитационных мероприятий по профилактике инвалидности. Причем, следует отметить, что стандарты диагностики и лечения рассчитаны на стандартные ситуации, которые, к сожалению, при бруцеллезе являются скорее исключением, чем правилом. Несправедливо забыта заповедь врача «Нужно лечить не болезнь, а больного».

По клиническим показаниям больные бруцеллезом независимо от его формы должны госпитализироваться в инфекционные стационары с последующей преемственностью лечебнореабилитационных мероприятий в поликлиниках по месту жительства.

Диспансеризация больных бруцеллезом должна проводиться в течение 2 лет с полноценной реабилитацией. По показаниям должна быть определена группа инвалидности.

Незаслуженно забыт такой важный раздел работы врача как проведение санитарнопросветительной и профилактической работы. В отношении зоонозных инфекций в целом, и бруцеллеза в частности, в связи с ухудшением эпизоотической обстановки, расширением контакта человека с источником инфекции и факторами передачи необходимо повышать санитарно-гигиеническую культуру населения, влиять на его поведенческие реакции для снижения риска первичного инфицирования, супер- и реинфицирования бруцеллезом в регионах с высокими показателями заболеваемости людей и животных.

Назрела необходимость введения адекватной материальной компенсации владельцу больного скота, с целью предупреждения вынужденного забоя и реализации мяса.

Обосновано, что в учебный план на до- и после дипломном уровне подготовки специалиста для практического здравоохранения Республики Казахстан необходимо ввести адекватный объем часов по инфекционным болезням в целом, и по зоонозным инфекциям в частности.

Таким образом, в современных условиях требуется более глубокое инновационное мышление для выявления возможных областей вмешательства в рамках всей сферы проблемы зоонозных инфекций и для оценки того, какие стратегии будут наиболее эффективными, насколько они будут осуществимыми, каким образом они могут быть реализованы с учетом политического, социального и экономического контекста.

Если эти вопросы не будут решены сегодня, то завтра мы рискуем потерять достижения прошлого в области диагностики, лечения и профилактики зоонозных инфекций. Для успешной реализации поставленных целей необходима межведовственная и межсекторальная интеграция заинтересованных служб, министерств и ведомств на государственном уровне (практическое и общественное здравоохранение, ветеринарная и эпидемиологическая службы, социальная сфера, наука и образование, правительственные и неправительственные организации и др.). Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова вносит свой вклад в решение проблемы зоонозных инфекций.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

ЗА БРУЦЕЛЛЁЗОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИС-ТЕХНОЛОГИЙ

А.Н. Кузнецов, М.С. Сыздыков, А.К. Дуйсенова, Г.Н. Абуова, Научный центр карантинных и зоонозных инфекций имени М.Айкимбаева Ключевые слова: бруцеллёз, заболеваемость людей, поражённость животных, Несмотря на хорошо налаженную систему эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга, проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия, бруцеллёз остаётся эндемичной инфекцией людей и животных в Казахстане, особенно в сельской местности.

К сожалению, Казахстан всё ещё входит в десятку стран с самыми высокими уровнями заболеваемости впервые диагностированным бруцеллёзом людей [1]. Хотя определённая часть случаев бруцеллёза не выявляется и не регистрируется, только в 2010 году в Казахстане сообщалось о 2153 случаях заболевания людей, и показатель на 100 тысяч населения составил 13,3 на 100000 населения.

Несмотря на очевидную связь случаев заболеваний бруцеллёзом людей и инфицированностью сельскохозяйственных животных, до настоящего времени сохраняются проблемы по созданию связей между этими наборами данных, которые независимо формируются и анализируются различными министерствами (здравоохранения и сельского хозяйства). Обработка, анализ, сопоставление и визуализация ведутся вручную либо с минимальной автоматизацией. Пространственное моделирование с использованием возможностей географических информационных систем (ГИС) применимо для нужд эпидемиологического надзора за бруцеллёзом для анализа территориального распределения инцидентной и (при наличии регистрации) превалентной заболеваемости и их связи со средовыми (ландшафтно-географические, климатические, социально-экономические) факторами и различными аспектами животноводства. Хотя ГИС являются хорошо известным и зарекомендовавшим себя инструментом для проведения исследований в области здравоохранения в развитых странах [2], его применение в странах СНГ, включая Казахстан, остаётся всё ещё ограниченным.

Использование для анализа масштабов и динамики распространения бруцеллёза людей и сельскохозяйственных животных ГИС-технологий позволяет модернизировать использование приёмов ландшафтной (географической) эпидемиологии за счёт высокой точности и достоверности визуального отображения распределения случаев заболевания бруцеллёзом людей и животных по территории с учётом климатических и природных условий, особенностей социально-экономического развития территорий (медицинская оснащённость, дорожная сеть, характер хозяйствования и т.п.). Это позволяет анализировать влияние различных факторов на заболеваемость бруцеллёзом людей и животных на данной территории.

Помещая данные на географическую карту, можно уловить характер распределения объектов (очаги, неблагополучные по бруцеллёзу населённые пункты) или явлений (вспышки, распределение показателей заболеваемости), проследить их изменения в многолетней динамике, а сопоставляя различные данные, обнаружить вызывающие и сопутствующие процессы и, в случае использования коммерческих ГИС систем, создать компьютерную реализацию математической модели эпидемического процесса.

В настоящем исследовании мы сделали попытку связать наборы данных по поражённости бруцеллёзом крупного (КРС) и мелкого (МРС) рогатого скота и заболеваемости впервые диагностированным бруцеллёзом людей с использованием ГИС методов.

Цель исследования: первичная оценка медико-экологического потенциала Казахстана с использованием геоинформационных технологий, формирование электронной картографической базы данных, создание серии тематических интерактивных карт.

Материалы и методы Объект исследования: заболеваемость бруцеллёзом людей, поражённость бруцеллёзом сельскохозяйственных животных, абсолютные числа заболевших людей и положительно реагирующих на бруцеллёз сельскохозяйственных животных.

Территория исследования: В качестве единицы наблюдения были взяты области Республики Казахстан, характеризующися разнообразием климато-географических и социально-экономических условий жизни населения.

Тип исследования: описательное выборочное.

Принципы подбора исследуемого материала: Сплошная выборка (изучались все зарегистрированные за последние 7 лет (2004 – 2010 гг.) случаи бруцеллёза людей и сельскохозяйственных животных.

Методы исследования: Основными материалами для проведения работ послужили: данные из климатических справочников, официальные статистические данные, региональные атласы и тематические карты.

Графические базы данных в географических информационных системах (ГИС) как правило хранятся и представляются отельными слоями в зависимости от типа объекта точечный, линейный, площадной. В нашей работе электронной картографической основой для формирования медико-экологической геоинформационной системы послужили совободная ГИС-программа Quantum GIS версии 0.9.1 (Ganymede) и две коммерческих, ArcGIS 9.3 и 10.0.

Методы статистической обработки полученных результатов: оценка центральной тенденции (графическая оценка нормальности распределения, расчёт моды и средней взвешенной), оценка вариабельности рядов (расчёт дисперсии и стандартного отклонения), расчёт точности оценки средней (стандартная ошибка средней).

Также была изучена зависимость показателей заболеваемости людей впервые выявленным бруцеллёзом от 7 характеристик среды: максимальная высота над уровнем моря, максимальная интенсивность магнитного поля, средняя температура января, средняя температура июля, солнечное сияние, скорость ветра и осадки.

Полученные результаты В целях оптимизации эпидемиологического надзора за бруцеллёзом была разработана совокупность баз данных и компьютерных программ, обеспечивающая автоматизацию процессов сбора, хранения и обработки эпидемиологической, эпизоотической, климато-географической и иной информации, имеющей отношение к информационному обеспечению эпидемиологического надзора за бруцеллёзом.

Эпидемическая ситуация по бруцеллёзу в Республике Казахстан из года в год остаётся стабильно тяжёлой. За последние 10 лет заболеваемость впервые диагностированным бруцеллёзом людей сохраняется на стабильно высоком уровне как по абсолютному числу случаев, так и по соответствующим интенсивным показателям (рисунок 1).

В 2010 году в РК зарегистрировано 2153 случаев впервые диагностированного бруцеллёза (13,33 на 100000 населения) против 2110 случаев за аналогичный период года (13,25 на 100000 населения).

В последние 6 лет (2005-2010 годы) за счёт энергично проводимых противобруцеллёзных мероприятий удалось достичь относительной стабилизации заболеваемости впервые диагностированным бруцеллёзом людей, которая, однако, всё ещё остаётся на высоком уровне (рисунок 1). За период 2000-2010 годов абсолютное снижение заболеваемости людей бруцеллёзом составило 4,8 на 100000 населения, среднее абсолютное снижение заболеваемости — 0,5; темп снижения заболеваемости — 24,5%, среднегодовой темп снижения заболеваемости — 1,6%, что соответствует умеренной тенденции снижения заболеваемости (В.Д. Беляков и соавт., 1981) [3].

Рисунок 1 — Эпидемическая тенденция многолетней заболеваемости людей бруцеллёзом Мы провели первичную оценку медико-экологического потенциала Республики Казахстан в разрезе областей с использованием геоинформационных технологий с формированием тематических и картографических баз данных с целью создания серии тематических карт. В программе Quantum GIS с использованием разработанных шейпфайлов мы создали электронную карту, на основе которой был выполнен анализ территориального распределения заболеваемости бруцеллёзом людей в областях Казахстана в 1998-2009 гг.

Области южного региона Казахстана, Кызылординская, Жамбылская, Алматинская и Южно-Казахстанская характеризуются наличием активных торговых коммуникаций, как межобластных, так и межгосударственных, который обусловливает распространение инфекции вследствие продажи и перегона скота. Эти области играют ведущую роль в формировании заболеваемости бруцеллезом людей из года в год.

По данным многолетней заболеваемости возможно выделить области с низким уровнем заболеваемости бруцеллёзом людей (m/5-m/1,1) - (Северо-Казахстанская, Мангистауская, Костанайская, Акмолинская, Павлодарская области), со средней заболеваемостью (m-2,9m) - (Западно-Казахстанская, Карагандинская, Актюбинская, Атырауская и Восточно-Казахстанская) и с высоким уровнем заболеваемости (3m-5m и выше), (Алматинская, Южно-Казахстанская, Жамбылская, Кызылординская области), где m – средний уровень заболеваемости бруцеллёзом в Республике (рисунок 2).

Рисунок 2 – Территориальное распределение заболеваемости бруцеллёзом людей (по среднемноголетним оказателям) В результате медико-экологического районирования выделены территории с относительно однородными условиями формирования общественного здоровья. При этом внутри выделенных районов наблюдаются существенные различия между условиями жизни, а следовательно, и между уровнем здоровья городского и сельского населения. Оценены физико-географические и климатические характеристики территорий, их хозяйственный потенциал, социальноэкологические условия жизни населения. Такое районирование имеет практическое значение, т.к.

позволяет регионализировать политику оздоровления населения, проведение санитарнопротивоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые было проведено картирование перечисленных областей, которое облегчило анализ заболеваемости с учетом территориального распределения особо опасной инфекции бруцеллёза. На картах видно, что южные области Казахстана имеют общие границы не только друг с другом, но и с сопредельными государствами, такими как Узбекистан, Кыргызстан, Китай, в которых ситуация по бруцеллезу не менее сложная, чем в Казахстане. На наш взгляд, высокая заболеваемость на указанных территориях связана с недостаточным ветеринарным надзором, неблагополучной эпизоотической ситуаций по бруцеллёзу, бесконтрольной миграцией сельскохозяйственных животных (купля-продажа, общие пастбища и скотопрогонные трассы).

Эпизоотическая ситуация по бруцеллёзу Нами были сформированы базы данных заболеваемости впервые диагностированным бруцеллёзом превалентной заболеваемости (поражённости) сельскохозяйственных животных за период 2004 – 2010 годов формата dBASE IV, на основе которых сформированы шейпфайлы, читаемые во всех использованных ГИС. Поскольку в Республике Казахстан нет официальной регистрации заболеваемости бруцеллёзом сельскохозяйственных животных, расчёт превалентности осуществляла компьютерная система на основании вводимых данных о числе положительно реагирующих животных и числе поголовья на той или иной территории на начало календарного года.

Были выполнены векторные слои (шейпфайлы) уровней проражённости бруцеллёзом крупного и мелкого рогатого скота областей Республики Казахстан, на основе которых были созданы интерактивные карты.

Особо напряжённая эпизоотическая обстановка по бруцеллёзу из года в год сохраняется в 4-х южных областях Республики Казахстан (Кызылординская, Южно-Казахстанская, Жамбылская и Алматинская).

Традиционным занятием населения Казаахстана в целом и особенно южных областей является животноводство, особенно развито овцеводство (рисунок 3). Наличие отгонного животноводства, существование прогонных трасс на летние и зимние пастбища, слабый учёт численности частных животных и отсутствие должного эпизоотологического контроля за перемещением скота из соседних областей способствуют распространению инфекции среди животных и возникновению новых очагов.

Рисунок 3 – Соотношение численности поголовья сельскохозяйственных животных в Республике Казахстан (по среднемноголетним показателям) Особую роль в заражении бруцеллёзом людей играет мелкий рогатый скот (козы и овцы). Косвенным подтверждением этому является регистрация максимального уровня больных бруцеллёзом людей на территориях, где имеется наибольшее поголовье мелкого рогатого скота.

Согласно классификации П.Ф. Здродовского (1953) [4], бруцеллёз козе-овечьего типа, обусловленный Brucella melitensis, относится к эпидемическому и характеризуется быстрым распространением среди людей и сельскохозяйственных животных, включая нетиповых хозяев. Значение мелкого рогатого скота в распространении бруцеллёза срдеди людей подтверждается территориальным распределением поражённости бруцеллёзом сельскохозяйственных животных.

Как видно из карты (рисунок 4), бруцеллёз бычьего типа играет важную эпидемиологическую роль только в одной из областей Казахстана — ЗападноКазахстанской и значимую в трёх: Восточно-Казахстанской, Актюбинской и Павлодарской, где наиболее развито разведение крупного рогатого скота.

Рисунок 4 – Территориальное распределение поражённости крупного рогатого скота (по среднемноголетним показателям) В целом, как упоминалось выше, основным занятием населения Республики Казахстан является животноводство с премущественным разведением овец и коз – основного резервуара эпидемического бруцеллёза, Brucella melitensis.

Это находит своё отражение в структуре источников заражения людей бруцеллёзом: в 77% случаев заражение произошло от мелкого рогатого скота, в 23% - от крупного рогатого скота и в 1% - от других животных. Основным источником бруцеллёзной инфекции являются животные из очагов смешанного типа (мелкий и крупный рогатый скот), а также из очагов бруцеллёза козе-овечьего типа. В качестве источника возбудителя инфекции также выступают продукты питания животного происхождения, купленные с рук (преимущественно молочные).

Как видно из карт (рисунок 5), территориальное распределение заболеваемости бруцеллёзом людей и поражённости мелкого рогатого скота совпадает, что ещё раз подтверждает роль этой группы сельскохозяйственных животных в сохранении и циркуляции бруцеллёзной инфекции в Республике Казахстан.

Рисунок 5 – Территориальное распределение поражённости мелкого рогатого скота (по среднемноголетним показателям) Влияние погодно-климатических и географических факторов на заболеваемость людей бруцеллёзом выражено слабо, поскольку бруцеллёз является инфекцией с антропургической, т.е. обусловленной хозяйственной деятельностью человека, очаговостью. Несмотря на то, что свыше 200 видов диких животных являются носителями бруцелл, эпидемического значения они не имеют, поскольку основным источником возбудителя инфекции являются сельскохозяйственные животные, которые, за счёт ухода за ними, испытывают меньшее влияние погодных факторов.

Тем не менее, возможность влияния природно-климатических факторов на динамику эпизоотии бруцеллёза сельскохозяйственных животных отмечал Б.С. Зиновьев (1968) [5].

Очевидно, что влияние климато-географических факторов на заболеваемость бруцеллёзом носит, скорее всего, опосредованный характер, обусловленный их влиянием на хозяйственную деятельность человека. Тем не менее, сочетанное воздействие природных и экономических условий может способствовать укоренению бруцеллёза на той или иной территории.

Известно, что Казахстан нельзя назвать территорией с климатом, комфортным для обитания человека. Аридные зоны с высокими перепадами температур (от +46°C до –45°C по диапазону максимальной и минимальной температур), сильными ветрами, высокой интенсивностью солнечной радиации, крайне низкой влажностью (51-53% в летнее время) вызывают постоянное экстремальное напряжение физиологических адаптационных систем организма человека и ведут к развитию иммунологической недостаточности. Так, нами установлена, хотя и слабая прямая (r = +0,30), но достоверная (средняя ошибка m = 0,054) связь между заболеваемостью бруцеллёзом и солнечным сиянием. На территории Республики наибольшее число солнечных часов приходится на Кызыл-Ординскую область (3062), несколько меньше – Жамбылскую (2851), Южно-Казахстанскую (2851) и Алматинскую (2392). Выявленный феномен находит своё объяснение в известном факте, что в очагах бруцеллёза нередко встречаются его латентные формы (первичная длительная латенция), при которых бруцеллы находятся в организме в виде «дремлющей»

инфекции. Под влиянием экстремальных погодных факторов (чрезмерно низкие или высокие) происходит манифестация инфекционного процесса в виде острого или первично-хронического бруцеллёза, регистрируемых как впервые выявленный бруцеллёз.

Наибольшая связь между показателями заболеваемости людей бруцеллёзом найдена с таким природным фактором, как максимальная высота над уровнем моря (r = +0,45). Действительно, высокогорные пастбища, находящиеся на безветренных и богатых растительностью территориях горных сооружений Тянь-Шаня, Джунгарии, Алатау, Тарбагатая и Алтая, имеют высокую плотность выпаса по сравнению со степными районами и, следовательно, возможность заражения животных. Именно к этим горным массивам прилегают Жамбылская, Алматинская, Южно-Казахстанская и КызылОрдинская области, имеющие наибольшую заболеваемость.

Нами не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями заболеваемости людей впервые выявленным бруцеллёзом и такими природными факторами как максимальная интенсивность магнитного поля и уровень осадков.

Мы сформировали базы данных заболеваемости впервые диагностированным бруцеллёзом людей (за период с 2004 по 2010 годы) и распространённости бруцеллёза сельскохозяйственных животных (2004-2010 годы) в формате dBASE IV, на основе которых создали шейпфайлы, читаемые как в свободных, так и коммерческих ГИС системах.

По данным многолетней заболеваемости можно выделить регионы с низкой заболеваемостью людей впервые выявленным бруцеллёзом (m/5-m/1,1) - (СевероКазахстанская, Мангистауская, Костанайская, Акмолинская, Павлодарская области), со средней заболеваемостью (m-2,9m) - (Западно-Казахстанская, Карагандинская, Актюбинская, Атырауская, Восточно-Казахстанская области) и высокой заболеваемостью (3m-5m и выше), (Алматинская, Южно-Казахстанская, Жамбылская, Кызылординская области), где m – среднереспубликанский показатель заболеваемости бруцеллёзом людей.

Наибольшая связь между показателями заболеваемости людей бруцеллёзом найдена с таким природным фактором, как максимальная высота над уровнем моря (r = +0,45). Нами не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями заболеваемости людей впервые выявленным бруцеллёзом и такими природными факторами как максимальная интенсивность магнитного поля и уровень осадков.

Pappas G., Papadimitriou P., Akritidis N. et al. The new global map of human brucellosis // Lancet Infect. Dis. - 2006. - V. 6. - P. 91- Moore D.A., Carpenter T.E. Spatial analysis methods and geographic information systems: use in health research and epidemiology // Epidemiol. Rev. - 1999. - V. 21. - P. 143- Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий.— Л.: Медицина, 1981.—304 с.

Здродовский П.Ф. Бруцеллёз. - М.: Медгиз, 1953. - 243 с.

5. Зиновьев Б.С. Эпизоотическое состояние хозяйств северных областей Казахстана по бруцеллёзу и перспективы его ликвидации: Автореф. дисс. … к.в.н. – Алма-Ата, 1969.

– 48 с.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БРУЦЕЛЛЁЗА В ВОСТОЧНОКАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Т.К. Ерубаев Т.К., М.С. Сыздыков, А.К. Дуйсенова, А.Н. Кузнецов, Х.Ж. Илюбаев, Ю.С. Кирьянова, Н.С. Нетесова, С.Б. Давлетов Научный центр карантинных и зоонозных инфекций имени М.Айкимбаева Ключевые слова: бруцеллез, заболеваемость, поражённость, источник инфекции Бруцеллёз - хронически протекающая инфекционно-аллергическая болезнь животных и человека, вызываемая бактериями, объединенными под общим названием Brucella. Важным моментом в распространении бруцеллеза является тот факт, что источником инфекции является только животное, которое заражает окружающую среду выделениями, от больного животного к здоровому возбудитель передается при контакте во время совместного содержания, выпаса, вязке.

Человек заражается при контакте с больными животными во время ухода, приёме родов, либо при употреблении заражённой продукции животноводства [1-4]. Следовательно, от эпизоотической ситуации по бруцеллёзу, своевременности и полноты проводимых профилактических мероприятий среди сельскохозяйственных животных зависит состояние заболеваемости населения.

Целью исследования явилось изучение проявлений эпидемической ситуации по бруцеллёзу в Восточно-Казахстанской области (ВКО).

Нами была проанализирована эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бруцеллёзу в ВКО за ряд лет.

В 80-е гг. территория Восточно-Казахстанской области была одной из самых благополучных в Республике по бруцеллёзу (поражённость скота регистрировалась на спорадическом уровне на отдельных территориях районов и хозяйств, заболеваемость людей не превышала 6-12 случаев в год, не регистрировалась групповая заболеваемость). Весь комплекс известных в настоящее время мероприятий по профилактике бруцеллёза выполнялся оперативно и в полном объеме.

С начала 90-х годов, в связи с развалом единой системы сельского хозяйства, экономики, развитием частного животноводства и резким усилением миграционных процессов резко возросла поражённость животных и, как следствие, заболеваемость людей бруцеллёзом. Так, начиная с 1990 года, в области наблюдался ежегодный прирост случаев заболеваний, в результате чего заболеваемость возросла в 2,4 раза (со 92 случаев в 1990 г. до 221 случая в 2010 г. - рисунок 1).

Рисунок 1 — Динамика многолетней заболеваемости бруцеллёзом людей в ВКО В результате проводимых совместных противоэпизоотических и противоэпидемических мероприятий местной исполнительской власти, санитарной и ветеринарной служб за последние лет наблюдается снижение заболеваемости людей. В это время произошел отказ от вакцинации скота и внедрение такого диагностического метода как ИФА для исследования КРС (в 2009 г.).

Количество скота, охваченного серологическими исследованиями на бруцеллёз выросло в 2,3 раза, при этом процент поражённого поголовья снизился.

За последние годы начался активный процесс оздоровления неблагополучных по бруцеллезу сельскохозяйственных животных пунктов (территорий — рисунок 2).

Рисунок 2 — Количество населённых пунктов ВКО, объявленных неблагополучными по бруцеллёзу В результате этого снизилась доля вспышечной заболеваемости с 16% в 2006 г. ( локальных вспышки, 5 разлитых, с общим количеством заболевших 36 человек) до 11,4% по итогам 10 мес. 2011 г. (2 локальных и 1 семейная вспышка с общим количеством заболевших человек).

Однако неполное и не всегда своевременное проведение ветеринарно-санитарных мероприятий по искоренению источника инфекции приводит к тому, что случаи вновь регистрируются в оздоровленных несколько лет назад пунктах.

В среднем, 70-75% заболевших - это люди трудоспособного возраста (20-49 лет - таблица 1).

Таблица 1 — Распределение случаев заболеваний бруцеллёзом людей в ВКО по возрасту В 75-80 % случаев болеют мужчины, непосредственно осуществляющие уход за животными, кормление, оказание помощи при родах.

В целом заболеваемость по области привязана к деятельности по уходу за скотом. Из общего числа заболевших до 80-85% составляют владельцы индивидуального скота, остальные лица, помогающие в уходе за скотом родственникам или соседям, либо из числа не имеющих постоянного места работы в порядке найма по селу сезонно или временно, разово. Поэтому источниками заражения людей бруцеллезом служат в основном сельскохозяйственные животные индивидуального сектора (таблица 2).

Таблица 2 — Источники заражения людей бруцеллёзом в ВКО За последние пять лет доля сельских жителей, больных бруцеллезом, снизилась с 93,8% до 91,8 %. Данное обстоятельство объясняется тем, что имеет место вовлечение в эпидемиологический процесс жителей городов, не имеющих непосредственного контакта с животными, но не соблюдающих меры профилактики при употреблении без достаточной термической обработки животноводческой продукции, приобретаемой у неизвестных лиц.

Пути заражения бруцеллёзом людей представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Пути заражения бруцеллёзом людей в ВКО с 1997 по 2009 г. отмечался регулярный подъём заболеваемости бруцеллёзом среди детей с случаев до 44, т.е. в 2,75 раза. Начиная с 2009 г., введена в практику передача материалов в следственные органы по факту заражения и / или заболевания детей и подростков с целью установления виновных в этом заражении лиц. Так, за 3 года передано 73 дела. Меры принимались как к родителям заболевших, так и к ветеринарным специалистам, в результате чего по сравнению с 2009 г. в 2011 г. отмечается снижение детской заболеваемости на 18%.

С декабря 2006 г. начала работать лаборатория ПЦР в составе лаборатории особо опасных инфекций. Проводятся исследования как диагностические, так и субстратов внешней среды, как факторов передачи.

В результате процент подтвержденных диагнозов возрос с 39,7 (выделение гемокультуры) в 2005 г. до 62,8 (выделение гемокультуры и методом ПЦР) в 2010 г. и 76,1 за 10 мес. 2011 г.

Выявление циркуляции возбудителя бруцеллёза во внешней среде методом ПЦР и РНАТ по годам представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 — Циркуляция возбудителя бруцеллёза в объектах внешней среды Выявление ДНК возбудителя в пробах внешней среды, отобранных в очагах после дезинфекции, позволяет оценить её качество и провести дополнительные мероприятия по ликвидации недоработок (в 3-5% очагов).

Таким образом, в последние годы в ВКО отмечалось ухудшение как эпизоотической, так и связанной с ней эпидемической ситуации по бруцеллёзу.

Проведённая в области профилактическая и противоэпидемическая работа способствовала стабилизации ситуации, но требуется дальнейшее своевременное и в полном объёме проведение мероприятий по оздоровлению источников инфекции.

Swai E.S., Schoonman L. Human brucellosis: seroprevalence and risk factors related to high risk occupational groups in Tanga Municipality, Tanzania // Zoonoses Public Health. V. 56. - P. 183- Kunda J., Fitzpatrick J., Kazwala R. et al. Health-seeking behaviour of human brucellosis cases in rural Tanzania // BMC Public Health. - 2007. - V. 7. - P. Minas M., Minas A., Gourgulianis K., Stournara A. Epidemiological and clinical aspects of human brucellosis in Central Greece // Jpn J. Infect. Dis. - 2007. - V. 60. - P. 362- Corbel M.J. Brucellosis: an overview // Emerg. Infect. Dis. - 1997. - V. 3. - P. 213-

УЧЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ И МОРФОГЕНЕЗЕ БРУЦЕЛЛЕЗА П.П.ОЧКУР В СВЕТЕ

СОВРЕМЕННОГО УЧЕНИЯ О ВОСПАЛЕНИИ

Кафедра патологической анатомии КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова Среди фундаментальных работ, посвященных морфологическому исследованию бруцеллеза у человека, выделяется работа П.П.Очкур «Патологическая морфология бруцеллеза у человека», вышедшая в 1951 г. в издательстве Академии наук Казахской ССР. И сегодня мы с гордостью отмечаем 60-летний юбилей этого издания. Монография была написана П.П.Очкур по материалам его кандидатской диссертации с аналогичным названием, которая была защищена несколькими годами ранее – в 1945 г.

Основой для кандидатской диссертации П.П.Очкур стал обширный секционный и экспериментальный материал, и как он сам отметил, в работе было проведено «разностороннее его изучение». И конечно, к неоспоримым заслугам ученого необходимо отнести описанную им «органопатологию бруцеллезного процесса» для объяснения морфологического развития инфекционного процесса».

П.П.Очкур посвятил свою монографию обсуждению вопросов патогенеза бруцеллеза, и отмечал, что даже в старых трудах английских авторов, изучавших бруцеллез на острове Мальта, «наряду с клинической картиной, имеется описание морфологических изменений у людей, умерших от бруцеллеза». П.П.Очкур подробно анализировал работы 20-х и 30-х годов ХХ века, в которых описывались результаты детального микроскопического исследования органов людей, умерших от мальтийской лихорадки, и главные поражения были сосредоточенные в печени, селезенке, лимфатических узлах и костном мозге. В этих работах было отмечено, что воспаление и регрессивно-дистрофические изменения во внутренних органах при бруцеллезе носят неспецифический характер. В работах отдельных зарубежных авторов (Бюрне, Лефлер и Альбертини, Вольвиль, Рессле, Нико), которые цитирует в своей монографии П.П.Очкур, представлены данные о продуктивной реакции при бруцеллезе в печени и селезенке, при этом, для эпителиоидно-клеточных гранулем типичным является отсутствие центрального некроза, а сами гранулемы как правило, локализовались в непосредственной близости от мелких сосудов.

П.П.Очкур также приводит результаты секционного исследования Нико (1935), который обнаружил у умершей от бруцеллеза женщины в селезенке и печени множественные узелки, напоминавшие милиарный туберкулез, и приходит к выводу, что процесс образования гранулем начинается с экссудативного воспаления и некроза, а завершается - размножением эпителиоидных клеток. В работе Альбертини и Либерер (1937), где были представили данные о восьми летальных случаях от бруцеллеза, внимание П.П.Очкура привлекли различные типы тканевых реакций -от слабо выраженных до продуктивных. Анализируя результаты этого исследования, П.П.Очкур приходит к выводу о существующей зависимости между характером морфологических изменений, клинической картиной бруцеллеза, степенью вирулентности возбудителя и резистентностью макроорганизма.

Посвятив себя изучению проблемы бруцеллеза, П.П.Очкур провел детальный анализ современной ему отечественной литературы, связанной с вопросами клиники, патогенеза и морфогенеза бруцеллеза. Он с удовлетворением отмечал, что «исследования советских авторов основаны на значительном клиническом и секционном материале, позволяющем осветить динамику морфологических изменений и патогенез бруцеллеза». Тогда как «в трудах зарубежных авторов описаны как специфические, так и неспецифические морфологические изменения при бруцеллезе в различных системах органов, указана локализация главных изменений в лимфатическом и кроветворном аппарате, характерных для бруцеллеза. В этих работах представлены только фрагменты патологических изменений, вызываемых бруцеллезной инфекцией, и отсутствуют описание патогенеза и морфологического развития на протяжении всего течения болезни, что можно объяснить недостаточным числом наблюдений».

П.П.Очкур тщательно анализировал работы советских ученых по проблеме бруцеллеза, и к базовым, основополагающим работам им были отнесены исследования И.А.Чалисова (1936), И.С.Новицкого (1937), В. А.Жухина (1942), Е. М. Стеблова (1948), В. П. Рощина (1951). Особое место в монографии П.П.Очкур «Патологическая морфология бруцеллеза у человека» занимает анализ работ И.С.Новицкого, который, по мнению П.П.Очкур «собрал и изучил большой морфологический материал по бруцеллезу, и который позволил осветить с достаточной полнотой органопатологию и многие стороны патогенеза бруцеллеза». И.С.Новицким были описаны морфологические признаки поражения нервной системы характерные (по мнению автора) только для бруцеллеза: серозный менингит, бруцеллезный энцефалит, и развитие которых объяснялось деструктивным тромбокапилляритом. Поражение спинальных ганглиев автор связывал с формированием грануляционной ткани, и «сдавливанием» спино-мозговых ганглиев круглоклеточной инфильтрацией. В периферических нервах И.С.Новицкий отмечал «пери- и эндоневральную круглоклеточную инфильтрацию, пролиферацию шванновских клеток, развитие периневрального склероза», и тяжелую неврологическую патологию в острый период бруцеллеза объяснял диемилинизацией и распадом оболочек периферических нервов.

К несомненным достоинствам работ И.С.Новицкого П.П.Очкур отнес и описание сердечно-сосудистой патологии при бруцеллезе. «Поражение сердца при бруцеллезе является причиной смерти больных», но только в тех случаях, когда «воспалительные поражения миокарда протекают в виде язвенного септического или бородавчато-язвенного рецидивирующего эндокардита с локализацией процесса на аортальных, реже митральных клапанах». И.С.Новицкий предположил, что «характерными» чертами острого эндокардита бруцеллезной этиологии являются фибринозные наложения на клапанах сердца. Для хронического процесса были определены другие морфологические маркеры – «гранулематозный панваскулит, гиалиноз стенок сосудов с сужением просвета, туберкулоподобные гранулемы в интерстиции».

В работах И.С.Новицкого было обращено внимание на постоянное вовлечение печени в патологический процесс, что проявлялось в виде гепатита, морологическим субстратом которого были гранулемы, с локализацией в печеночных дольках и по ходу портальных трактов гранулем.

Гранулемы имели фибриноидный некроз в центре, а на периферии были окружены эпителиоидными клетками, плазматическими клетки и эозинофилами. Практически аналогичные изменения И.С.Новицкий отмечал в и почках.

В работах И.С.Новицкого подчеркивался системный характер поражения внутренних органов при бруцеллезе. Именно И.С.Новицкий предположил, что в патогенезе бруцеллеза ведущая роль отводится «деструктивным воспалительно-аллергическим изменениям сосудов, обуславливающих резкое повышение сосудистой проницаемости». Это положение получило логическое продолжение в работах П.П.Очкур, который стал автором учения о стадийном течении бруцеллеза. На основании изучения секционного и экспериментального материала П.П.Очкур выделил «три стадии бруцеллеза - острую, подострую и хроническую», которые «большей частью последовательно сменяют одна другую вследствие изменений иммунобиологических отношений».

Для острой стадии бруцеллеза, по мнению П.П.Очкур, было характерно серозное воспаление и дистрофия паренхиматозных органов, что «является выражением генерализации инфекции и обнаруживают гиперэргический характер воспалительной реакции». В подострой стадии бруцеллеза происходит смена тканевой реакции - с экссудативной на продуктивную, и формирование гранулематозной реакции, и «развиваются диффузная и очаговая гиперплазия клеток ретикуло-эндотелиальной системы». Хронический бруцеллез «характеризуется диффузными неспецифическими продуктивно-воспалительными изменениями внутренних органов».

Изменениями иммунобиологического состояния организма П.П.Очкур объяснил «последовательную смену стадий болезни: острой, подострой и хронической. Равным образом морфологическое развитие бруцеллезной инфекции на всем протяжении представляет единое целое».

В соответствие с учением о патогенеза бруцеллеза, по П.П.Очкур, «динамика воспалительных изменений тканей при бруцеллезе по стадиям болезни представляется следующим образом:

Исход: склероз стромы и атрофия паренхимы.

Инфекционная аллергия в значительной мере определяет клиническую картину и морфологическое развитие бруцеллеза. Она документируется системным поражением сосудов с фибриноидным некрозом их стенок и распространенным инфекционно-реактивным ретикулоэндотелиозом с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем».

По мнению П.П.Очкур, «нарастающая сенсибилизация организма при бруцеллезе приводит к системному поражению сосудов», поэтому важнейшим морфологическим признаком бруцеллеза является продуктивно-деструктивный васкулит с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла - артериол, капилляров, посткапиллярных вен печени, селезенки, кожи и центральной нервной системы. П.П.Очкур установил, что воспалительный процесс в стенке сосудов по типу эндо-, пери- и панваскулита, имеет аллергические черты, документируемые фибриноидным некрозом медии. И «продуктивно-воспалительные изменения органов составляют патоморфологическую основу подострых и хронических форм бруцеллеза».

Многие положения о патогенезе бруцеллеза, выдвинутые П.П.Очкур оказались пророческими. Современными исследователями доказано внутриклеточное паразитирование Brucellae, с преимущественным размножением возбудителя в мононуклеарах и макрофагах.

Сегодня определен субстрат «специфической» защиты «хозяина» от бруцеллезной инфекции развитие реакций клеточного и гуморального иммунитета, что объясняет установленную П.П.Очкуром на тканевом уровне «динамику воспалительных изменений при бруцеллезе» и характерную продуктивную реакцию с формированием инфекционных гранулем, включающих эпителиоидные клетки и гигантские клетки. С преобладанием реакций гуморального иммунитета связана острая стадия бруцеллеза, с нарастанием клеточных иммунных реакций обусловлен переход в подострую и хроническую стадии, при этом ведущее значение в патогенезе бруцеллеза принадлежит клеточным иммунным реакциям.

Имеется еще один аспект проблемы бруцеллеза, на которую указывал П.П.Очкур – это сложность при диагностики бруцеллеза, которую «необходимо проводить в совокупности на основании данных клинического, серологического и морфологического исследования».

В этом плане, сложная клиническая картина бруцеллеза, нередко протекающая под «масками» различных заболеваний, сделали заболевание привлекательным в плане применения Brucella в качестве биологического оружия.

Учитывая простоту распространения возбудителя бруцеллеза с помощью аэрозоля в 1942 г. начались разработки нового вида биологического оружия. В 1954 г возбудитель бруцеллеза стал оружием №1 в США в соответствие с наступательной программой по использованию биологического оружия. Эффективность этого оружия была испытана на животных. В 1955 г. США были произведены первые бомбы для ВВС в Арканзасе, содержавшие B suis. Но в ходе испытаний биологического оружия было установлено, что B melitensis вызывает тяжелые формы заболевания у людей. Только в 1967 г. разработка биологического оружия с использованием возбудителя бруцеллеза была приостановлена.

И 25 ноября 1969 г. президент США Р.Никсон подписал указ о запрещении разработки любого вида биологического оружия. Аналогичные исследования по разработке биологического оружия проводили в СССР в 70-х годах ХХ века. Тем не менее, как потенциальное биологическое оружие, бруцеллез отнесен к категории «В». Разработки по совершенствованию биологического оружия были прекращены в 1991 г., что было связано с распадом Советского Союза.

В современных условиях бруцеллез все еще сохраняет свою актуальность, и в глобализованном мире остается серьезной проблемой для Средиземноморского региона, некоторых частей Африки, для стран Латинской Америки и Азии. Хотя истинная заболеваемость бруцеллеза человека неизвестна, но в эндемических районах заболеваемость может колебаться в довольно широких пределах, достигая до 200 случаев на 100 000 населения. И сегодня, через лет после написания монографии П.П.Очкур «Патологическая морфология бруцеллеза у человека», от современных специалистов все еще требуются усилия для разработки как новых методов диагностики, так и совершенствования методов профилактики для борьбы со столь сложным заболеванием, как бруцеллез.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ИЗОЛЯТОВ

БРУЦЕЛЛ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСТОЧНИКОВ В

ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Г.Н. Абуова, Ф.А. Бердалиева, А.Н. Кузнецов, М.С. Сыздыков, Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия Научный центр карантинных и зоонозных инфекций имени М.Айкимбаева Ключевые слова: бруцеллы, антибиотикочувствительность, E-тест Бруцеллёз — это заболевание, характеризующееся поражением различных органов и тканей с развитием серьёзных осложнений со стороны двигательной и нервной систем, а также длительным, склонным к рецидивированию и хронизации, течением [1].

Бруцеллы представляют собой внутриклетночные патогены, способные инфицировать макрофагальные клетки хозяина. Как следствие, противобруцеллёзные агенты должны быть способны проникать внутрь клеток в дозах, достаточных для действия на бруцеллы [1]. Тем не менее, лишь ограниченное число препаратов обладает такими свойствами. В 1986 году ВОЗ выпустила рекомендации по лечению бруцеллёза у людей с использованием доксициклина в комбинации либо с рифампицином, либо со стрептомицином [2]. Хотя эти рекомендации всё ещё актуальны, и изоляты бруцелл в целом чувствительны к вышеупомянутым препаратам, имеются отдельные сообщения об антибиотикорезистентности бруцелл [3, 4]. До 2006 года не существовало стандартизованного метода оценки антибиотикочувствительности бруцелл; более того, проведение этого исследования не рекомендовалось в связи с высоким риском заражения лабораторных сотрудников. Тем не менее, как свидетельствуют данные литературы, чувствительность к антибактериальным препаратам бруцелл может варьировать в различные периоды времени и в различных регионах [5-6].

Высокая частота побочных эффектов от использования традиционных схем лечения бруцеллёза и значительная частота рецидивов после проведённой этиотропной терапии побуждают к поиску новых подходов к лечению данной инфекции.

Фторхинолоны, как препараты, проникающие внутрь клеток, могут служить хорошей альтернативой традиционно применяющимся антибиотикам [7, 8]. Кроме того, в связи с появлением макролидов нового поколения вновь пробуждается интерес к данной группы препаратов как потенциальным противобруцеллёзным агентам [9, 10].

В этой связи целью настоящего исследования явилось определение чуствительности к антибактериальным препаратам типичных клинических изолятов бруцелл, циркулирующих в эндемичном по бруцеллёзу регионе Казахстана — ЮжноКазахстанской области.

Материалы и методы Бактериальные штаммы: 126 штаммов Brucella melitensis, выделенных на территории Южно-Казахстанской области из различных клинических источников (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) в период с 2004 по 2010 годы. В качестве контрольного для биотипирования и оценки антибиотикочувствительности использовался референтный штамм B. melitensis 16M из коллекции Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций.

Идентификация выделенных культур проводилась общепринятыми методами:

определение потребности CO2 для роста, продукция уреазы и сероводорода, реакция с фуксином и тионином.

Изучение чувствительности к антибактериальным препаратам: определялась минимальная ингибирующая концентрация (МИК) доксициклина, рифампицина, гентамицина, ципрофлоксацина и комбинации триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМ) с помощью E-теста (Biometrieux, Швеция) на бруцелл-агаре (Hi-media, Индия) с добавлением 5% овечьей сыворотки с оценкой результатов через 48 часов инкубции на воздухе (вне CO2-инкубатора) при температуре 37°C.

МИК50 и МИК90 определялись как наименьшая концентрация изучаемого антибактериального препарата, при которой происходило подавление роста, соответственно, 50 и 90% изолята. Для оценки пороговых значений чуствительности к изучаемым антибактериальным препаратам использовались пороговые значения Clinical Laboratory Standarts Institute (CLSI - ранее NCCLS).

Полученные результаты В настоящем исследовании мы провели изучение активности in vitro в отношении клинических изолятов бруцелл традиционно применяемых для лечения бруцеллёза в Казахстане антибиотиков (доксициклин, рифампицин, гентамицин) и сульфаниламидов (ТМП/СМ), а также фторхинолона, введённого в схему этиотропной терапии данной инфекции в последнее время — ципрофлоксацина.

Для оценки чувствительности нами был выбран E-тест как технически более простой метод, нежели метод разведения в бульоне, но одновременно с этим более безопасный для лабораторных работников и более стандартизованный по сравнению с методами разведения в бульоне и простым методом диффузии в агар.

Значения МИК для изучавшихся антибактериальных препаратов представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Минимальные ингибирующие концентрации антибактериальных препаратов по отношению к клиническим изолятам бруцелл, выделенных на территории Южно-Казахстанской области В целом все изучавшиеся штаммы бруцелл оказались чувствительными к исследуемым антибактериальным препаратам.

В соответствии с МИК90 наиболее эффективным in vitro в отношении бруцелл препаратом оказался доксициклин (0,07 мг/мл). Второе место по эффективности занял ципрофлоксацин (0,098 мг/мл). Несмотря на то, что рифампицин in vitro оказался эффективен в отношении клинических изолятов бруцелл, настораживают его относительно высокие МИК, необходимые для подавления бактериального роста. Это можно связать с тем, что на территории Южно-Казахстанской области помимо бруцеллёза также широко распространён и туберкулёз, для лечения которого широко применяется данный препарат. Это может приводить к селекции устойчивых штаммов бруцелл, например, при микст-инфекции.

Несмотря на появление новых противобруцеллёзных препаратов, производные тетрациклина всё ещё остаются наиболее часто назначаемыми антибиотиками для лечения бруцеллёза в Казахстане в связи с их отличными фармакокинетическими характеристиками. Оправданность такого подхода подтверждают и наши исследования.

Доксициклин как по МИК50, так и МИК90 оказался наиболее эффективен в отношении клинических изолятов бруцелл in vitro.

Другим препаратом выбора для лечения бруцеллёза, согласно схеме ВОЗ 1986 года, является рифампицин. В нашем исследовании этот антибиотик, хотя и оказался эффективен в отношении клинических изолятов бруцелл, потребовал относительно более высоких концентраций по сравнению с другими препаратами. Это может свидетельствовать о нарастании антибиотикорезистентности по отношению к рифампицину в регионе южного Казахстана. Тем не менее, необходимо учитывать возрастание активности антибиотика в кислой среде (например, в фаголизосомах) [11], поэтому рифампицин остаётся препаратом выбора для лечения тяжёлых форм бруцеллёза.

Гентамицин показал относительно низкую эффективность в отношении бруцелл. В этой связи и в связи с его известной ототоксичностью следует пересмотреть практику частого включения данного антибиотика в схему лечения бруцеллёза у детей.

ТМП/СМ показал достаточно высокую эффективность в отношении бруцелл. Его низкая стоимость и простота применения (перорально) делает его перспективным для лечения неосложнённых форм бруцеллёза.

Наше исследование, проведённое в отношении ципрофлоксацина, показало, что этот фторхинолон более эффективен в отношении бруцелл, нежели другие препараты, хотя и уступает доксициклину. В этой связи случаи клинической неэффективности ципрофлоксацина (in vitro) нуждаются в дополнительном изучении.

Наиболее эффективными противобруцеллёзными препаратами in vitro по данным E-теста являются доксициклин и ципрофлоксацин.

Отмечается тенденция к нарастанию резистентности по отношению к рифампицину у клинических изолятов бруцелл, выделенных в Южно-Казахстанской области.

Pappas G., Papadimitriou P., Akritidis N. et al. The new global map of human brucellosis // Lancet Infect. Dis. - 2006. - V. 6. - P. 91- Joint Food and Agriculture Organization / World Health Organization. FAO-WHO Expert Commitee on Brucellosis (sixth report). WHO technical report series №740. - Geneva:

WHO, 1986. - P. 56- Baykam N., Esener H., Ergonul O. et al. In vitro antimicrobial susceptibility of Brucella species // Intern. J. Antimicrob. Agents. - 2004. - V. 23. - P. 405- Lopez-Merino A., Contreras-Rodriguez A., Migranas-Ortiz R. et al. Susceptibility of Mexican brucella isolates to moxifloxacin, ciprofloxacin and other antimicrobials used in the treatment of human brucellosis // Scand. J. Infect. Dis. - 2004. - V. 36. - P. 636- De Rautlin de la Roy Y.M., Grignon B., Grollier G., Coindreau MFBecq-Giraudon B.

Rifampicin resistance in a strain of Brucella melitensis after treatment with doxycycline and rifampicin // J. Antimicrob. Chemother. - 1986. - V. 18. - P. 648- Kinsara A., Al-Mowallad A., Osoba O.A. Increasing resistance of Brucellae to cotrimoxazole // Antimicrob. Agents Chemother. - 1999. - V. 43. - P. Kilic S., Dizbay M., Cabadak H. In vitro activity of tigecycline, tetracycline and fluoroquinolones against Brucella melitensis. J. Chemother. - 2008. - V. 20. - P. 33- Garcia-Rodriguez J.A., Garcia-Sanchez J.E., Trujillano I. Lack of effective bactericidal activity of new quinolones against Brucella spp. // Antimicrob Agents Chemother. - 1991. - V.

35. - P. 756- Qadri S.M., Halim M.A., Ueno Y. et al. Antibacterial activity of azithromycin against Brucella melitensis // Chemotherapy. - 1995. - V. 41. - P. 253- Kilic S., Dizbay M., Hizel K., Arman D. In vitro synergistic activity of antibiotic combinations against Brucella melitensis using E-test methodology // Braz. J. Mic. - 2008. - V.

39. - P. 1- Gr D., Kocagz S., Akova M., nal S. Comparison of E test to microdilution for determining in vitro activities of antibiotics against Brucella melitensis // Antimicr Agents Chemother. - 1999. - V. 43. - P.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

У БОЛЬНЫХ ПОДОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ИНДУКТОРАМИ ИНТЕРФЕРОНА И ПОЛИОКСИДОНИЕМ

Кулжанова Ш.А., Муковозова Л.А., Смаил Е.М., Токаева А.З.

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Ключевые слова: бруцеллез, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита.

Введение. Формирование хронического течения бруцеллезной инфекции может быть следствием развития вторичной иммунологической недостаточности [1, 2], а также дисбаланса в системе ПОЛ/ антиоксидантная система, а именно повышенной выработкой продуктов липидной пероксидации и недостаточной активностью антиокислительных ферментов. В этой связи патогенетически обоснованным является использование в комплексном лечении больных бруцеллезом препаратов, обладающих широким спектром иммунотропного действия, в частности, индукторов интерферонов (циклоферона, амиксина) и полиоксидония, обладающих наряду с иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами [3, 4, 5].

Цель исследования – провести сравнительный анализ динамики биохимических показателей у больных подострым и хроническим бруцеллезом, пролеченных индукторами интерферона и полиоксидонием.

Материалы и методы исследования. Динамика биохимических показателей в процессе лечения исследована у 75 больных, получавших циклоферон, у 65 больных, принимавших амиксин, и 52 больного, леченного полиоксидонием. Сравниваемые группы больных значимо не отличались по исходным клинико-биохимическим показателям.

Результаты исследования и обсуждение. Сравнительный анализ биохимических показателей в ходе лечения индукторами циклоферона и полиоксидонием выявил отчетливую разницу в динамике показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных подострым бруцеллезом (таблица 1). Так, в группе больных, получавших полиоксидоний, содержание малонового диальдегида и диеновых конъюгатов существенно снижалось, восстанавливаясь до нормы. Тогда как при лечении амиксином уровень малонового диальдегида снижался, но не достигал показателей нормы, а количество диеновых конъюгатов существенно не изменялось в ходе лечения. У больных, принимавших циклоферон, содержание продуктов перекисного окисления липидов, напротив, несколько повышалось, оставаясь быть значительно выше нормы.

Динамика показателей антиоксидантной защиты также заметно отличалась у больных сравниваемых групп (таблица 1). Содержание глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы и каталазы существенно повышалась только у больных, получавших полиоксидоний, тогда как у больных, принимавших амиксин, повышение их активности было статистически незначимым. В группе больных, леченных циклофероном, динамика показателей антиоксидантной защиты была несущественной.

Применение амиксина и полиоксидония в комплексном лечении больных подострым бруцеллезом сопровожалось нормализацией содержания лактоферрина к концу курса лечения.

Тогда как у больных, принимавших циклоферон, концентрация лактоферрина достоверно не изменялась, оставаясь быть значительно выше нормы.

Таблица 1 – Динамика показателей ПОЛ и АОЗ у больных подострым бруцеллезом, получавших циклоферон, амиксин и полиоксидоний (М±m) ИФА IgM