C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann

Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis

Chirurg (2001) 72:168-173

(перевод с немецкого)

Хирургическая программа и результаты при

некротизирующем фасциите

Резюме. Некротизирующий фасциит (НФ) – воспалительное заболевание мягких

тканей, вызываемое Streptococcus pyogenes или смешанными инфекциями с участием

анаэробных или факультативных анаэробных возбудителей. НФ характеризуется быстро прогрессирующей гангреной подкожных тканей и фасции с последующим некрозом находящейся над ними кожи, неадекватно сильными болями и смертностью от 30 до 50%.

Пациенты и методы: ретроспективно рассмотрены истории болезни 12 пациентов, леченых по поводу НФ с января 1996 г. по январь 2000 г. У 7 пациентов НФ был вызван смешанными инфекциями. В 5 случаях имела место моноинфекция - Streptococcus pyogenes. Локализация: верхние конечности (2), живот (3), спина (1), бедро/ягодичная область (2) и нижние конечности (4). В среднем было захвачено 8 (4-11)% поверхности тела. У 12 пациентов выполнено 60 некрэктомий, 2 пластики перемещенным лоскутом, свободные мышечные пластики, одна ампутация нижней конечности и 3 свободные кожные пластики. У 4 пациентов развился «синдром стрептококкового токсического шока»1 (ССТШ), двое из них умерли. В целом, умерло 4 пациента из 12 (летальность 33%). В группе выживших время до постановки диагноза составило 2,8 (1-7) дня, до хирургического вмешательства 3,3 (1-9) дня. У умерших пациентов этот временной промежуток был 6,8 (3-10) дня и 9,3 (6-12) дня, соответственно. Вывод: представляется, что локализация НФ влияет на прогноз, так 4 из 6 пациентов с НФ живота, спины и ягодиц умерли, в то время, как все пациенты с НФ конечностей выжили. Возраст пациентов играл второстепенную роль – так при ССТШ умирали также и молодые полностью здоровые [до НФ] пациенты. Существенным фактором, благоприятно влияющим на выживаемость, был возможно более короткий интервал до постановки диагноза в комбинации с немедленной, бескомпромиссной некрэктомией.

Таблица 1 Диагностические критерии некротизирующего фасциита по Fisher [11] Экстенсивный некроз поверхностной фасции с распространением на смежную кожу Средняя до тяжелой системная интоксикация с нарушением сознания Отсутствие первичного вовлечения в процесс мышц Отсутствие клостридий в мазке из раны Отсутствие сосудистой окклюзии, как причины некроза Гистологически: лейкоцитарная инфильтрация, очаговый некроз фасции и окружающих тканей, а также микрососудистые тромбозы Ключевые слова:

некротизирующий фасциит – быстро распространяющаяся инфекция мягких тканей – сепсис – обусловленный стрептококком токсический шоковый синдром „streptococcal toxic shock syndrome" (STSS) C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- Некротизирующий фасциит - название особого патологического состояния связанного с развитием редкой угрожающей жизни инфекции мягких тканей сопровождающейся быстрым прогрессированием гангрены подкожных тканей и фасций и последующим некрозом кожи [15]. В качестве возбудителей описаны гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes), а также смешанные инфекции анаэробов и факультативных анаэробных бактерий [9,13]. У пациентов, имеющих угрозу для жизни, зачастую развивается интенсивная септическая клиническая картина [1]. Смертность, по сборной статистике McHenry – 33% [19]. Исторически клиническая картина известна с 1871 г., с момента описания ее американским военным врачом Joseph Jones, как госпитальной гангрены [14]. Доказать, что причиной является гемолитический стрептококк, удалось Meleney в 1924 г, который обозначил заболевание, как гемолитическую стрептококковую гангрену [20]. Победу одержало определение Wilson некротизирующий фасциит». Wilson нашел, что фасциальный некроз главный патогномоничный признак. С цель дифференциации его от других некротизирующих заболеваний в 1979 г. Fisher [11] были определены диагностические критерии (Табл.1).

Эти 6 критериев содержат, наряду с обязательным некрозом фасции, некроз жировой клетчатки и кожи, в отличие от клостридиальной газовой инфекции. В центре внимания заболевание снова оказалось в 1994 г., когда в Англии 18 из 25 пациентов умерли от молниеносной формы некротизирующего фасциита [18]. На основании участившихся случаев в дилетантской прессе циркулировали названия «убивающие паразиты»2 и «бактерии, пожирающие мясо»3[22]. Причинный микроорганизм был из подгруппы Streptococcus pyogenes, который вследствие выделения экзотоксина, приводил к развитию драматически развивающегося шокового состояния с полиорганной недостаточностью типа „toxic shock like syndrome"[l,4,16]. Диагностические критерии для этой крайне молниеносно протекающей формы некротизирующего фасциита были обозначены, как „Streptococcal toxic shock syndrome"[24] (Taб.2). Плохой прогноз, как и необходимость немедленного, радикального хирургического лечения, считаются в литературе бесспорными [l, 4, 9]. Впоследствии, после многократных и агрессивных некрэктомий, часто требуются дорогостоящие пластические реконструкции.

«Killerbugs»

«Fleischfressende Bakterien»

C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- Пациенты и методы С января 1996 по январь 2000 г. ретроспективно были изучены истории болезни пациентов с некротизирующим фасциитом. Фиксировались возраст и пол пациентов, а также сопутствующие заболевания. В дальнейшем отмечались причинные факторы, локализация и площадь мягкотканого воспаления. Сопоставлялись результаты микробиологических исследований, время от начала заболевания до оказания адекватной хирургической помощи, вид и объем хирургического лечения.

Результаты За исследуемый временной промежуток было лечено 12 пациентов. Клинический диагноз НФ был верифицирован у 12 пациентов гистологически: были выявлены некрозы фасции и кодкожных тканей, сочетавшиеся с микрососудистыми тромбами. Речь идет о женщинах и 7 мужчинах, средний возраст которых был 48 (28-65) лет. Были обнаружены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет (6), ожирение (3), гипертония(3). Локазизации некротизирующего фасциита были следующие: верхние Таблица 2. Определение стрептококкового токсического шокового синдрома [24] _ I. Выделение стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) А. из стерильных в норме жидкостей и полостей организма (например: кровь, ликвор, плевральный и перитонеальный секрет, тканевая биопсия, хирургическая рана) Б. из нестерильных жидкостей и полостей организма (зев, мокрота, влагалище, поверхностные повреждения кожи) II. Клинические признаки А. гипотензия: систолическое давление < 90 мм Hg (у взрослых), < Б. >2 из следующих клинических изменений • Почечная недостаточность. Креатинин > 177 µmol/l. При предсуществующей почечной недостаточности – удвоение этого • Нарушение коагуляции. Тромбоциты < 100 000/µl или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция • Функция печени. Удвоение показателей АСТ, АЛТ или билирубина вдвое по сравнению с нормой или (при предсуществовавшей печеночной патологии) удвоение индивидуальных показателей).

• Развившийся респираторный дистресс-синдром • Генерализованные эритематозные высыпания, возможно с • Мягкотканые некрозы (некротизирующий фасциит или миозит, Диагноз считается установленным точно при наличии критериев IA и II (А и Б), вероятным – при наличии критериев IБ и II (А и Б) при исключении других причин заболевания конечности (2), нижние конечности (4), живот (3), бедро/ягодичная область (2), спина (1).

Причины были следующие: микротравма (6 случаев), последствия операций (3), C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- абсцедирующие воспалительные процессы в гипогастрии (2) и в одном случае прививка от столбняка. Операции, в частности, были следующие: эстетическая липосакция, замещение крестообразных связок, а также удаление локтевой сумки. Размер поражения, выраженный в процентах от общей поверхности тела, составил от 4 до 11%. Микробный спектр состоял в 5 случаях из одного Streptococcus pyogenes, а в 7 случаях из смешанной инфекции. При смешанных инфекциях обнаруживались Escherischia coli, Proteus mirabilis, Enterobakter, Stapylococcus aureus и Bacteroides fragilis. В качестве оперативных мероприятий у 12 пациентов выполнено в совокупности 60 некрэктомий. Для закрытия дефектов в 2 случаях была выполнена местная пластика перемещенным лоскутом. У трех пациентов выполнялась свободная мышечно-кожная лоскутная пластика (m. latissimus dorsi ), а еще у трех – пластика расщепленным лоскутом. В одном случае, вследствие резистентной к лечению системной септической интоксикации у пациента, было решено санировать очаг путем ампутации нижней конечности. Четверо из 12 пациентов умерло, что соответствует летальности в 33%. В группе выживших время до постановки диагноза составило 2,8 (1-7) суток, до хирургического лечения – 3,3 (1-9). В сравнении с этим у умерших до постановки диагноза прошло 6,8 (3-10) суток, хирургическое лечение начиналось, в среднем, на 9 (6-12) сутки. Краткий обзор важнейших показателей представлен в Таб.3.

Таблица 3. Краткие сведения о состоянии пациентов (n=12) с некротизирующим фасциитом _ возраст локализация % ПТ сопутств. время до Время до течение ПТ = поверхность тела, СД – сахарный диабет, СТШС = стрептококкоковый токсический шоковый синдром, В = выздоровление, НК = нижние конечности, ВК = верхние конечности, ХОЛЗ = хроническое обструктивное легочное заболевание Для иллюстрации клинической картины болезни приводятся 4 примера.

C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- Случай Представляется 48-летний диабетик с болезненным покраснением и припухлостью на спине после поверхностного повреждения. В течение 3 суток у пациента развивалась гриппоподобная симптоматика с лихорадкой, недомоганием и усталостью. Поводом для обращения в клинику послужил присоединившийся холероподобный понос. Пациент был принят в стационар, рана была местно перевязана с йодполивидоновой мазью, внутривенно назначены цефуроксим и метронидазол. В лабораторных анализах, кроме лейкоцитоза - 12000/мм, - ничего примечательного. Вследствие дальнейшего прогрессирования воспаления и ухудшения состояния пациента, на 5 сутки выполнена ревизия раны. Было выявлено: типичная сероватая, увеличенная за счет отека, подкожно-жировая клетчатка, легко отделяемая от фасции, также клинически измененной. Размер некроза явно превосходил видимые размеры воспаления. Гистологическое исследование взятых образцов подтвердило клинический диагноз некротизирующего фасциита. Микробный спектр включал в себя Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis а также Bacteroides fragilis. Затронуто было 11% поверхности тела. Закрытие дефекта было проведено методом расщепленного лоскута (Рис.1).

Случай 65-летняя пациентка из-за легкой травмы получила противостолбнячную прививку в правую ягодичную область. Пациентка имела сердечную недостаточность и сахарный диабет. В месте инъекции у пациентки развилось воспаление мягких тканей, которое было в начале расценено, как постинъекционный абцесс, по поводу чего выполнена инцизия и дренирование. В течение 10 дней сохранялись некрозы кожи. До постановки диагноза некротизирующего фасциита и начала адекватного хирургического лечения прошло дней. В день госпитализации выполнена агрессивная некрэктомия с последующей вакуумной герметизацией для кондиционирования раны. Захвачено было 8% тела. В дальнейшем было выполнено 8 некрэктомий и четыре попытки трансплантации расщепленного лоскута. В дальнейшем происходило постепенное ухудшении общего состояния с развитием, кроме всего прочего, почечной недостаточности, потребовавшей диализа. Раневая поверхность была анергичной, приживления расщепленной кожи не было. Пациентка умерла на 34 сутки при явлениях полиорганной недостаточности.

Рис.1 Вид со спины 48-летнего пациента через Рис.2 Состояние при поступлении у 65-летней 6 месяцев после пластики расщепленным пациентки с НФ после противостолбнячной последствий НФ C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- некротизирующим фасциитом голени после год после НФ. Область ахиллова сухожилия и голени ушиба, Б. 3 года спустя после лоскутной были закрыты свободным лоскутом с пластики с использованием m. latissimus dorsi, использованием m. latissimus dorsi, комбинированной комбинированной с пластикой расщепленным с пластикой расщепленным кожным лоскутом.

Случай 52-летний пациент получил травму левой голени при столкновении во время танца. Пациент находился, напротив, в хорошем общем состоянии, был хорошего питания, сопутствующих заболеваний не было обнаружено. На почве поверхностной раны развилось крайне болезненное и быстро распространяющееся воспаление мягких тканей (рис.3). В день госпитализации в стационар был хирургически обследован и на основании подкожного некроза и серого цвета фасции был установлен клинический диагноз некротизирующего фасциита. После 3 некрэктомий дефект составил 4% поверхности тела. На фоне оголенной большеберцовой кости было произведено окончательное закрытие раны методом свободного лоскута m. latissimus dorsi, комбинированной с пластикой расщепленным лоскутом. Рисунок 3б демонстрирует результат через 3 года после операции.

Случай 54-летний пациент лечился при помощи гипсовой повязки по поводу разрыва ахиллова сухожилия. На день после травмы у пациента развились недомогание, лихорадка и он был госпитализирован в стационар с диагнозом пневмония. Несмотря на антибактериальную терапию у пациента прогрессировала лихорадка и на четвертый день стационарного лечения развился сосудистый коллапс. При поиске очага, по снятии гипса, обнаружены покраснение и местная гипертермия на голени. Это покраснение распространилось впоследствии на бедро и, таким образом, на 7 день была выполнена оперативная ревизия. По обнаружении сероватой некротизированной фасции был установлен диагноз НФ. В течение двух последующих дней у пациента сохранялась септическая клиническая картина. В день госпитализации4 вновь выполнена некрэктомия, которая показала распространение некроза на области голени и бедра. По завершении последующих некрэктомий было выполнено окончательное закрытие раны методом свободного лоскута m.

latissimus dorsi, комбинированной с пластикой расщепленным лоскутом. Время интенсивной терапии составило 28 дней, 18 из которых пациент находился на искусственной вентиляции. Выписан из стационара на 56 сутки. На рис.4 представлен результат через 1 год от начала НФ.

Дискуссия Некротизирующий фасциит – редкое, быстро прогрессирующее гангренозное воспаление подкожной ткани и фасции с достаточно высокой заболеваемостью и летальностью.

Имеется в виду госпитализация в стационар, в котором работают авторы статьи.

C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- Имеются указания на частоту встречаемости 0,4/100000 населения [15]. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, мелких травм или при хронических ранах5 [18,23]. НФ могут быть подвергнуты, как молодые, неотягощенные сопутствующей патологией пациенты, так и старые, страдающие хронической патологией [8]. Входные ворота инфекции могут локализоваться на любой части тела. На основании этого, пациенты могут обащаться, как к хирургам, так и к гинекологам, урологам, ортопедам и врачам общей практики [25].

Этиологически некротизирующий фасциит может быть вызван различными возбудителями [9]. В фундаментальных работах Guiliano различается 2 формы некротизирующего фасциита [13]. С одной стороны, это инфекции с наличием гемолизирующей группы А (Streptococcus pyogenes), с другой – смешанные инфекции анаэробов и факультативных анаэробных бактерий (Escherischia coli, Citrobakter freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobakter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis) [5,8,13].

При этом, гемолитические стрептококки представлены штаммами, встречающимися повсеместно и вызывающими, кроме того, такие заболевания, как фарингит, пиодермия и скарлатина [10]. Тем не менее, случаи некротизирующего фасциита сопровождаются часто бактеремией, шоком, полиорганной недостаточностью и, как следствие, высокой летальностью [3]. По аналогии с токсическим шоком, вызываемым стафилококками, такие формы некротизирующего фасциита называются „streptococcal toxic shock syndrome" или „toxic shock like syndrome" [l,3,4,10]. Несмотря на эту молниеносную форму течения, нет никаких клинических различий в течении некротического фасциита, вызванного смешанными инфекциями [13]. Быстро распространяющаяся гангрена ограничена подкожными тканями и фасцией, что отличает ее от газовой инфекции, захватывающей и мышечный уровень [16].

Клинически некротизирующий фасциит проявляется, прежде всего, нерезко ограниченным покраснением, массивным отеком и образованием пузырей [21].

Дальнейшее развитие гангрены подкожных тканей и микрососудистых тромбозов приводит к некрозу кожи [8,12,13]. Типичным является то, что размер инфекции на уровне фасции является большим, чем это можно предположить по распространению некроза на коже [16]. Начало некротизирующего фасциита связано с появлением чрезвычайно сильных болей [17,18].

Подозрение на некротизирующий фасциит должно появляться, если, вопреки адекватной антибиотикотерапии в высоких дозах, происходит распространение инфекции на фоне ухудшающегося общего состояния [9,21]. В целом, клиническая картина настолько типична, что позволяет ставить показания к хирургической ревизии [17]. Патогномоничны отечные, сероватого цвета подкожные ткани, которые без сопротивления отделяются от фасции, также вовлеченной в процесс. [6].

Некротизирующий фасциит у всех пациентов представляет собой экстренную патологию, требующую немедленного агрессивного хирургического лечения [15]. При этом, согласно Broll [4], просто инцизия и дренирование по Редону не являются адекватным лечением. Не должно вызывать задержек и ожидание результатов бактериологического исследования, так как, только быстрая радикальная некрэктомия может снизить летальность у этих пациентов [12]. Согласно Bilton [2] летальность у пациентов, у которых было допущено промедление с хирургическим лечением, составила 38%, в то время как, у пациентов, подвергшихся немедленной некрэктомии – 4,2%. В случаях некротизирующего фасциита без хирургической интервенции летальность составила 100% [15]. Должны быть удалены все из исключения некротические ткани, с тем, чтобы в некротических областях на защиту пациента могли выступить и антибиотики [9]. По данным Burge, нет никаких доказательств, что антибиотики могут остановить прогрессирование некротизирующего Следует понимать, что речь идет о трофических язвах.

C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- фасциита или сократить объем необходимой некрэктомии [6]. Тем не менее, как правило, находит поддержку тройная комбинация, используемая при хирургическом лечении, состоящая из пенициллина или ампициллина, одного их аминогликозидов, метронидазола или клиндамицина, соответственно [16]. Использование при некротизирующем фасциите гипербарической оксигенации в литературе отрицается [7,16]. Ее польза не гарантирована, в то время как, использование ее у таких тяжелых больных часто создает неразрешимые материально-технические проблемы [7]. Несмотря на все лечебные старания, летальность остается на уровне 30% [5,12,25]. Пациенты, как правило, погибают от септических осложнений полиорганной недостаточности [17]. Поэтому, после ранней постановки диагноза, наряду с хирургическим лечением, требуется проведение интенсивной терапии с агрессивным возмещением жидкостей.

В нашем собственном исследовании из всех возможных локализаций отсутствовали только голова и шея. Причинами были последствия операций, мелкие травмы, противостолбнячная прививка. Спектр возбудителей охватывал обе формы некротизирующего фасциита. В пяти случаях была выявлена моноинфекция Streptococcus pyogenes, в 7 случаях – смешанная инфекция. Умерло 4 из 12 пациентов, что соответствует летальности в 33%. Два пациента умерли при явлениях ССТШ: 65-летняя пациентка после 34 дней интенсивной терапии от сердечно-легочной декомпенсации и 62летняя пациентка после 50 дней интенсивной терапии на фоне септического шока с сердечно-сосудистыми нарушениями в комбинации с почечной недостаточностью, потребовавшей диализа. Влияло на летальность и количество сопутствующих заболеваний. Такие заболевания в группе умерших были у 3 из 4, а в группе выживших из 8 человек только у одного пациента было более одного сопутствующего заболевания. Из пациентов с локализацией на туловище умерло 4. При периферической локализации летальности не было.

Существенное влияние на прогноз при некротическом фасциите оказывает время до постановки диагноза и начала хирургического лечения. В группе выживших диагноз выставлялся в среднем на 3 сутки, в группе умерших на 6 – 7. Сходную зависимость показывает и время до начала адекватного хирургического лечения: 3 дня в группе выживших и 9 дней в группе умерших. На основании 12 наблюдений нет возможности представить статистически убедительные выводы о влиянии указанных факторов на прогноз. В заключении можно сказать, что кардинальным симптомом некротизирующего фасциита является сильная боль, неадекватная видимым воспалительным изменениям.

Патогномонична гангрена подкожной жировой клетчатки и фасции с последующим некрозом прилежащей кожи. Принципы лечения: радикальная некрэктомия, антибиотикотерапия широкого спектра, агрессивное возмещение жидкостей и борьба с сепсисом.

Литература 1. Billing A, Arendt R, Arnold H, Schildberg F (1997) Die nekrotisierende Fasciitis.

Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 114: 2. Bilton B, Zibari G, McMillan R, Aultman D, et al (1998) Aggressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study. Am Surg 64: 3. Bisno A, Stevens D (1996) Streptococcal infections of skin and soft tissue. N Engl J Med 344:

4. Broll R, Eckmann C, Kujath P, Bruch HP (1998) Streptococcal toxic shock-like syndrome.

Chirurg 69: 5. Brook I, Frazier E (1995) Clinical and microbiological features of necrotizing fasciitis. J Clin Microbiol 33: 6. Bьrge T, Watson J (1994) Necrotising fasciitis. BMJ 308: 7. Burge T (1993) Hyperbaric oxygen - still unproved in necrotizing fasciitis. BMJ 307: C.Heitmann, M. Pelzer, B.Bickert, H.Menke und G. Germann Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis Chirurg (2001) 72:168- 8. Donaldson P, Naylor B, Lцwe J, Gouldesbrough (1994) Rapidly fatal necrotizing fasciitis caused by Streptococus pyogenes. J Clin Pathol 46: 9. Feingold DS. (1982) Gangrenous and crepitant cellulitis (1982) J Am Acad Dermatol 6: 10. File T (1998) Diagnosis and treating the „flesh eating bacteria Syndrome". Cleveland Clin J Med 65: 11. Fisher J, Convay M, Takeshita R, Sandoval M (1979) Necrotizing fasciitis. JAMA 241: 12. Freischlag J, Ajalat G, Busuttil R (1985) Treatment of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 14: 13. Giuliano A, Lewis F, Hadley K, Blaisdell F (1979) Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg 134: 14. Jones J (1871) Investigations upon the nature, causes and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the confederate armies 1861-1865. In: Hamilton FH (ed) United States Sanitary Comission, Memoirs. Surgical Vol II. Riverside Press, New York, p 15. Kaul R, McGeer A, Low D, Green K (1997) Population based surveillance for group A Streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Am J Med 103: 16. Kossmann T, Gattiker A, Trentz O (1998) Nekrotisierende Weichteilinfektionen und toxic shock syndrome. Unfallchirurg 101: 17. Kujath P, Eckmann C, Benecke P (1996) Die standardisierte Behandlung der nekrotisierenden Fasciitis. Zentralbl Chir 121: 18. Loudon L (1994) Necrotizing fasciitis, hospital gangrene, and phagena. Lancet 344: 19. McHenry C, Piotrowski J, Petrinick D, Malangoni M (1995) Determinants for mortality for necrotizing soft tissue infections. Ann Surg 221: 20. Meleney F (1924) Hemolytic Streptococcus gangrene. Arch Surg 9: 21. Rieger H, Baranowski D, Mertes N, Wrheide J, et al (1992) Zur nekrotisierenden Fasciitis.

Chirurg 63: 22. Schumpelick V, Bertram P (1997) Pyogene Infektionen der Haut und Hautanhangsgebilde.

Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 114: 23. Stevens D (1999) The flesh eating bacterium: what's next? 179: 366 J Infect Dis 24. The working group on severe Streptococcal infections (1993) Defining the group A Streptococcal toxic shock syndrome. JAMA 269: 25. Ward R, Walsh M (1991) Necrotizing fasciitis: 10 years experience in a district general hospital. Br J Surg 78: 26. Wilson B (1952) Necrotizing fasciitis. Am Surg 18: