VIII.

II

-. 2013

VIII

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ассоциация онкологов России

ОНКОЛОГИЯ XXI ВЕКА:

Российская Академия медицинских наук

ОТ НАУЧНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ—

В КЛИНИЧЕСКУЮ

ПРАКТИКУ

Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов Том II 11¦13 сентября 2013 г.

Санкт-Петербург Ministry of Health of Russian Federation Association of Oncologists of Russia

ONCOLOGY

Russian Academy of Medical Sciences

OF XXI CENTURY—

FROM RESEARCH

INTO CLINICAL

PRACTICE

Proceedings of VIII All-Russia Congress of Oncologists Volume II 11-13 September St. Petersburg Н35 «Онкология XXI века — от научных исследований в клиническую практику».

Материалы VIII съезда онкологов России 11 — 13 сентября 2013 г.

В 3-х томах. СПб.: 2013. — Т. II. — 460 с.

Сборник содержит результаты научных исследований, клинических и экспериментальных наблюдений, вопросы организации онкологической помощи, профилактики и скрининга по различным аспектам онкологии. В рамках VIII съезда онкологов проводится научно-практическая конференция по фундаментальным проблемам онкологии («Петровские чтения»).

Работа съезда посвящена дальнейшей реализации Национальной онкологической программы в рамках национального проекта «Здоровье».

Национальная онкологическая программа рассчитана на повышение качества оказания специализированной помощи онкологическим больным на основе внедрения новых технологий в практике, диагностике и лечении злокачественных новообразований.

Проведение съезда вызвало большой интерес отечественных и зарубежных ученых, онкологов, радиологов, онкогинекологов, онкогематологов, онкопедиатров и других специалистов. Материалы для публикации присланы практически из научно-исследовательских центров, включая зарубежные, более чем из 80 кафедр онкологии и научно-практических центров. Заявку на участие в работе съезда и материалы для публикации представили сотрудники более 100 онкологических диспансеров и больничных учреждений различного профиля. В материалы сборника включены итоги работы онкологов Белоруссии, Украины, Казахстана, Молдовы и Латвии, а также представителей Франции, США, Швеции, Швейцарии, Болгарии и Японии.

Сборник предназначен для врачей-онкологов, радиологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

_ © ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России», H35 “Oncology of XXI century – from research into clinical practice”. Proceedings of VIII All-Russia Congress of Oncologists 11-13 September 2013.

In 3 volumes. SPb.: 2013. — V. II. — 460 p.

The current edition contains results of scientific investigations and clinical and experimental observations as well as problems of cancer control, prophylaxis and screening on different aspects of oncology. Besides, the scientific-practical conference on fundamental problems of oncology (“Petrov’s readings”) will be held in the frames of this Congress.

The Congress is devoted to further realization of the National oncological program within the national project “Health”.

The National oncological program is designed toward an improvement of the quality of specialized care to cancer patients on the basis of introduction of new technologies in practice, diagnostics and treatment for malignant tumors.

Holding the Congress was of great interest of domestic and foreign scholars, oncologists, radiologists, oncogynecologists, oncohematologists, oncopediatricians and other specialists.

Materials for publication have been obtained practically from 50 research centers, including foreign organization, and from more than 80 chairs of oncology and scientific-practical institutions. Applications to participate in the Congress and abstracts were presented by employees of over 100 oncological dispensaries and hospitals of various profiles. These proceedings include outcomes of work of oncologists from Belorussia, Ukraine, Kazakhstan, Moldova and Latvia, and also from France, USA, Sweden, Switzerland, Bulgaria and Japan.

This edition is aimed at oncologists, radiologists, surgeons and doctors of related specialties.

РАЗДЕЛ

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Относительные риски развития злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы у женщин З. А. Афанасьева, С. Ф. Бакунин ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Казань Цель исследования: определение относительных рисков (ОР) развития других злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы (ЩЖ) у женщин.

Материалы и методы исследования. За период с 1973 по 2010 год располагаем наблюдениями над 2365 женщинами, больными раком ЩЖ, из которых 98 имели полинеоплазии. Возраст больных от 18 до 83 лет.

Результаты исследования. Синхронные опухоли были у 28 (28,6%) больных, метахронные — у 70 (71,4%): у 44 (62,9%) — рак в ЩЖ был диагностирован первым, у 26 (37,1%) — вторым. Все больные были разделены на три группы: I — больные метахронными опухолями, где рак ЩЖ выявлен первым, II — с метахронными опухолями, где рак ЩЖ был выявлен вторым, III — с синхронными злокачественными опухолями. В первой группе выявлен высокий риск развития лимфом (ОР = 31,7), рака почки (ОР =18,5), легкого и бронхов (ОР =18,8), меланомы (ОР =17,1), рака ободочной кишки (ОР =16,7), шейки матки (ОР =15,8), тела матки (ОР =11,8), молочной железы (ОР =11,5), кожи (ОР =9,5). Во второй группе определен высокий риск развития рака ЩЖ у женщин, больных меланомой (ОР =50,4), лимфомами (ОР =40,8), раком тела матки (ОР =11,8), кожи (ОР =8,7), молочной железы (ОР =8,0) В группе больных с синхронными полинеоплазиями с поражением ЩЖ у женщин определили высокий относительный риск развития рака почки (ОР =46,3), меланомы (ОР =20,6), рака пищевода (ОР =17,8).

Таким образом, у женщин с полинеоплазиями с поражением ЩЖ мы определили двунаправленные ассоциации для лимфомы, меланомы, рака тела матки, молочной железы, кожи, что позволяет думать об общности генетических или этиологических факторов риска или потенциально канцерогенных методах лечения, используемых для обоих злокачественных новообразований.

Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием магнитнофрезонансной томографии Е. Е. Боберь, И. Г. Фролова, Е. Л. Чойнзонов ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск Актуальность. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака в выявленных узловых образованиях, который встречается по данным разных авторов в 4 — 10% случаев. Злокачественные опухоли щитовидной железы в среднем составляют 1 — 1,5% в общей структуре онкологической патологии. Одной из важных задач в планировании лечебных мероприятий на дооперационном этапе является поиск признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между доброкачественными узловыми обРАЗДЕЛ разованиями и раком щитовидной железы, что в свою очередь ведет к определению рациональности и радикальности объема хирургического вмешательства.

Цель исследования. Изучить возможности высокопольной магнитно-резонансОПУХОЛИ ГОЛОВЫ ной томографии (МРТ) с динамическим контрастированием в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

И ШЕИ Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 51 пациента, из которых у 33 пациентов морфологически верифицированы доброкачественные образования, у 18 пациентов — рак щитовидной железы (T1-4N0-3M0). Исследование проводилось на 1,5 Т МР — томографе Magnetom Essenza (Siеmens, Германия) с использованием поверхностной шейной катушки. Протокол исследования включал Т1-взвешанные изображения (ВИ), Т2-ВИ, DWI, методику подавления сигнала от жира, в аксиальной, коронарной, сагиттальной проекциях, с толщиной срезов 3 мм. МРТ с динамическим контрастированием выполнялась в аксиальной проекции с получением Т1-ВИ в последовательности VIBE 3D. Постпроцессорный анализ осуществлялся в виде математической обработки полученных данных с использованием методики цифровой субтракции и построении графиков захвата и выведения Результаты. Общие размеры образований составляли от 8 мм до 83 мм. При узловом зобе образования в 64,3% имели четкие и ровные контуры, в 46,4% прослеживалась капсула. Структура узловых образований была преимущественно неоднородной на Т1 и Т2 ВИ, с наличием как гипоинтенсивных, так и гиперинтенсивных включений. Аденомы (9,8%) имели гетерогенную структуру как на Т1, так и на Т ВИ, с гиперинтенсивными включениями глыбчатого характера на Т1 и Т2 ВИ, всегда прослеживалась капсула. При анализе кривых «интенсивность сигнала — время» выявлено, что для доброкачественных образований (в том числе и аденом) в щитовидной железе преобладали процессы усиления интенсивности сигнала с последующим постепенным пологим снижением и наличием плато. При раке щитовидной железы в 83, 4% опухоль имела нечеткие, неровные контуры. Неоднородность сигнала была обусловлена гипоинтенсивными включениями линейного и глыбчатого характера на Т2 ВИ. При распространении за пределы капсулы отмечался инфильтративный характер роста с вовлечением в патологический процесс окружающих структур. Злокачественные опухоли щитовидной железы при анализе кривых «интенсивность сигнала — время» характеризовались наличием раннего усиления интенсивности сигнала с формированием более раннего острого пика (в сравнении с доброкачественными образованиями), с последующим преобладанием фазы выведения контрастного вещества.

Выводы. Включение МРТ с динамическим контрастированием в алгоритм обследования больных с узловыми образованиями щитовидной железы позволяет решать вопросы дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, а также отвечает на вопрос о распространенности патологического процесса.

Современные возможности лекарственной противоопухолевой терапии рака носоглотки Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» МЗ РФ, Москва Рак носоглотки является одной из немногих опухолей, для которых в силу ее биологических особенностей и высокой чувствительности к лучевой терапии (ЛТ) данный вид лечения при начальных формах позволяет достичь значимых онкологических результатов. Вместе с тем, при местно-распространенных формах заболевания с массивным интракраниальным ростом, вовлечением в процесс черепно-мозговых нервов и вещества головного мозга, при обширном лимфогенном метастазировании, диагностируемых более чем у 80% больных, ситуация меняется кардинальным образом. В подобных случаях проведение ЛТ или химиолучевой терапии (ХЛТ) не приводит к существенному улучшению общей и безрецидивной выживаемости, а в ряде случаев является невозможным, в связи с чем пациенты признаются инкурабельными. Предложен вариант лечения с проведением на первом этапе 6 — 8 курсов индукционной химиотерапии (ХТ).

С 2004 по 2010 гг. в исследование включено 50 больных с местно-распространенным раком носоглотки (МРРН) в возрасте от 20 до 71 года (средний возраст 42 года), 33 мужчины и 17 женщин. Носоглоточный рак диагностирован у 29 пациентов, плоскоклеточный рак G2-3 у 21. Распределение по TNM было следующим:

T2N2М0 — 3 человека, T3N2М0 — 1 больной, T4N0-2М0 — 36 и T2-4N3М0 — 10 больных. ХТ проводилилась каждые 3 недели по схеме: доцетаксел 75 мг/м2 — 1 день, цисплатин 75 мг/м2 — 1 день, доксорубицин 45 мг/м2 — 1 день. Общий ответ (ВОЗ) на лечение составил 88% — 44 человека (ПР зарегистрирована в 48% случаев — больных, в том числе и при T4N2М0, ЧР в 40% — 20), которым в последующем проведена ЛТ и ЛАЭ при исходном N2-N3 поражением регионарных лимфатических узлов. Стабилизация опухолевого процесса отмечена у 3 (6%) и прогрессирование болезни, в процессе ПХТ, у 3 (6%) человек, соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости составила 32 мес., медиана общей выживаемости 37,5 мес.

В августе 2011 года начат набор группы больных, получающих ХТ по схеме:

доцетаксел 75 мг/м 2 — 1 день, цисплатин 75 мг/м 2 — 1 день. Межкурсовой интервал 21 день. На данный момент включено 15 человек — 5 женщин и 10 мужчин, в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 48,8 лет). Плоскоклеточный рак G2- диагностирован у 8 больных, недифференцированный носоглоточный у 7. Распределение по стадии процесса было следующим: T3N1-2М0 и T1-3N3М0 по 3 человека, T4N0-2М0 — 6 и Т4N3М0 — 3 пациента, соответственно. Общий ответ (ВОЗ) после проведения ХТ составил 87% — 13 человек, однако ПР опухоли зарегистрирована только в 3 случаях, что составило 20%, а ЧР у 10 пациентов — 66%. В дальнейшим этим больным проведена ЛТ и ЛАЭ. Продолженный рост опухоли после завершения 6 курсов ХТ отмечен у 2 больных. Сроки наблюдения во второй группе составили от 3 до 18 мес.

Таким образом, индукционная ХТ при МРРН, несомненно, обладает высокой непосредственной эффективностью и позволяет в дальнейшем провести ЛТ у этой категории больных, что существенно улучшает результаты лечения. Тем не менее, вопрос выбора оптимальной схемы лекарственного лечения, по-прежнему, остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

РАЗДЕЛ Предварительная оценка эффективности индукционной химиотерапии в рамках комбинированного лечения рака

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ

И ШЕИ Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая, С. А. Кравцов, А. В. Бойко Рак гортаноглотки представляет собой одну из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных патологий. Данный факт сопряжен с неудовлетворительными результатами как хирургического, так и комбинированного лечения и необходимостью выполнения обширных калечащих операций, что приводит к значительному ухудшению качества жизни (инвалидизации) этих больных. Основные перспективы лечения местно-распространенного рака гортаноглотки напрямую связаны с совершенствованием комбинированного подхода, включающего проведение индукционной химиотерапии (ХТ) и ее сочетанием с лучевой терапией (ЛТ).

Предложен вариант комбинированного лечения местно-распространенного рака гортаноглотки. В первом этапе пациентам проводится 3 курса индукционной ХТ.

Если резорбция опухоли составит 50% и более, лечение будет продолжено до 6 курсов с последующей ЛТ по радикальной программе и лимфаденэктомией при исходном метастатическом поражении регионарных лимфоузлов.

В исследование включено 16 человек (2 женщины, 14 мужчин), в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 59 лет). У всех больных диагностирован плоскоклеточный рак гортаноглотки. Распределение по стадиям в соответствии с классификацией TNM было следующим: III ст. T3N1M0 — 2 пациента, IV ст. — 14 больных (T1-3N3M0 и T4N0-3M0 — 6 и 8 человек, соответственно). Индукционная ХТ по схеме цисплатин 80 мг/м 2 — 1 д.; гемцитабин 1250 мг/м 2 — 1 и 8 д. проведена 10 больным. Полная резорбция (ПР) опухоли отмечена в 1 случае, частичная резорбция (ЧР) зарегистрирована у 4 человек. Среди этих больных длительность безрецидивного периода составила от 10 до 37 мес., при этом — местный рецидив и генерализация опухолевого процесса диагностированы у 2 пациентов через 32 мес.

и 10 мес., соответственно, 1 больной умер от сопутствующей патологии через 11 месяцев. Стабилизация и прогрессирование заболевания выявлены у 4-х и 1 больного, соответственно. Индукционная ХТ по схеме цисплатин 75 — 100 мг/м 2 — 1 д., доцетаксел 75 мг/ м2 — 1 д., 5-фторурацил 1000 мг/м 2 — непрерывная инфузия 1 — 4 д.

реализована у 6 человек. ЧР опухоли зарегистрирована у 2 пациентов, стабилизация и прогрессирование процесса по 1 больному, соответственно. Выбыли из протокола — 2 человека. Оценка отдаленных результатов лечения в данной группе в настоящий момент не представляется возможной, поскольку набор в нее начат с ноября Таким образом, предварительные результаты свидетельствуют о том, что проведение индукционной ХТ при местно-распространенных формах плоскоклеточного рака гортаноглотки, в том числе и при массивном опухолевом поражении (Т4), в ряде случаев позволяет реализовать план органно-сохранного лечения. При невозможности последнего комбинированный подход, включающий проведение лекарственного лечения, позволяет обеспечить удовлетворительные онкологические Динамика тиреоглобулина и ТТГ к 3 неделе после экстирпации при высокодифференцированном раке щитовидной железы в группах низкого и высокого риска Д. А. Васильев, З. А-Г. Раджабова, Т. Е. Порошина, Л. М. Берштейн ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Повышенный уровень тиреоглобулина (ТГ) в отдаленные сроки после тиреоидэктомии по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) рассматривается как ранний маркер метастазов или местного рецидива заболевания.

Период полужизни ТГ составляет от 6 до 96 часов и, следовательно, необходимо от 7 до 10 циклов полураспада, т. е. в среднем 14 — 25 дней, чтобы оценить адекватный уровень ТГ после экстирпации органа. В связи с этим, заслуживает внимания работа 10-летней давности, в которой у 42 больных ВДРЩЖ концентрация ТГ определялась через 3 нед после тиреоидэктомии, и при тиреоглобулинемии более 3,4 нг/ мл отмечалось повышение риска обнаружения пораженных регионарных лимфатических узлов (в 37,5% случаев), а при уровне ТГ выше 33,0 нг/мл — и отдаленных метастазов (в 100% наблюдений) [N. Lima et al., 2002]. К этому следует добавить, что лечение радиоактивным йодом после тиреоидэктомии в Российской Федерации пока еще малодоступно вследствие малого числа специализированных центров, что обусловливает необходимость поиска дополнительных ранних критериев реальной необходимости подобной терапии. В настоящей работе обследовано 42 пациента (33 женщины и 9 мужчин в возрасте 22 — 73 лет) с ВДРЩЖ (35 папиллярных и 7 фолликулярных опухолей) без повышенного титра антител к ТГ. 15 из 42 больных были прооперированы из-за рецидива заболевания. В дополнение к исследованию уровня ТГ до и через 3 нед после тиреоидэктомии у всех больных оценивался тиреоидный статус с помощью ИФА методов. Показано, что послеоперационный уровень ТГ к 3 нед после экстирпации (ТГ_3нед) варьировал между 0,001 и 78,2/157,7 нг/мл и оказался