[ «Устав Меухедет Си Дополнительная всеобъемлющая программа страхования здоровья Январь 2012 г. -1Содержание Часть А 1. Введение 4 2. Определения и толкования 5 3. Правовой статус 7 4. Членство в программе Меухедет Си 7 5. ...»
15.02.13 -
Устав
«Меухедет Си»
Дополнительная всеобъемлющая
программа страхования здоровья
Январь 2012 г.
-1Содержание
Часть А
1. Введение 4
2. Определения и толкования 5
3. Правовой статус 7 4. Членство в программе «Меухедет Си» 7 5. Запись 8 6. Период ожидания 8 7. Начало, окончание и возобновление членства 8. Членские взносы 9. Возмещение ущерба, нанесенного больничной кассе, и обращение к третьей стороне 10. Ограничение прав 11. Общие положения 12. Страхователь, длительное время пребывающий за рубежом 13. Вступление устава в силу Часть Б Операции 1. Процедуры / операции в частных больницах 2. Пластическая хирургия 3. Обеспечение лекарствами, не включенными в «корзину лекарств» «Меухедет» Медицинские процедуры за рубежом 4. Врачебная консультация до выбора медицинского центра за рубежом 5. Операции за рубежом по выбору страхователя Инновационные методы лечения 6. Процедуры по замедлению процессов старения – Anti-Aging 7. Процедуры с использованием шоковых волн 8. Периодические обследования 9. Онкогенетические анализы 10. Лабораторные анализы на дому у страхователя Стиль жизни 11. Консультация диетолога 12. Семинары и курсы 13. Восстановительная гимнастика после инфаркта миокарда Консультации 14. Дополнительное заключение специалиста в Израиле -2Услуги для детей 15. Лечение ночного недержания мочи Беременность и роды 16. Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия 17. Ранняя диагностика врожденных дефектов плода 18. Взятие пуповинной крови Выздоровление и восстановление 19. Восстановление после сложной операции Дополнительные услуги 20. Лечение геморроя и фиссуры 21. Лечение половых расстройств 22. Лечебная верховая езда, гидротерапия, музыкальная терапия, художественная терапия и терапия с помощью животных 23. Кесарево сечение 24. Заменители продуктов питания, не включенные в «Корзину медицинских услуг» 25. Решение проблем храпа и заложенного носа 26. Реабилитации после спортивных травм 27. Развитие ребенка 28. Прозрачность воротниковой зоны 29. Вызов врача на дом 30. Имплантация зубов 31. Диагностика синдрома дефицита внимания 32. Альтернативная медицина 33. Восстановление роженицы 34. Детская стоматология 35. Приспособления для глухих и слабослышащих Приложение A - Ежемесячные платежи Приложение Б - Список медицинских услуг, предоставляемых в частных клиниках / в рамках частного медицинского обслуживания участникам программы «Меухедет Си» Приложение В - Список частных клиник, имеющих договор с «Меухедет» о проведении операций по соглашению с больничной кассой Приложение Г - Корзина медицинских препаратов для участников страховой программы «Меухедет Си» Приложение Д - Список имплантатов и медицинского оборудования для участников Приложение Е - Приспособления для глухих и слабослышащих для участников страховой Январь 2012 г.
Программа дополнительных медицинских услуг «Меухедет Си» - Устав 1.Введение 1.1 «Меухедет Си» - программа дополнительного страхования здоровья (определение дополнительного страхования см. ниже), обеспечивающая повышенный уровень услуг для страхователей «Меухедет», которые имеют дополнительную страховку «Меухедет Адиф». Программа включает в себя более широкий спектр медицинских услуг по сравнению с услугами, предлагаемыми в рамках «корзины основных медицинских услуг», обязательной для «Меухедет» в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья («первый уровень»), и услугами, предлагаемыми программой «Меухедет Адиф» («второй уровень»).
1.2 Согласно Закону о государственном страховании здоровья от 1994 г., право страхователя на получение полного объема услуг, гарантированного ему данным законом, не зависит от его участия или неучастия в дополнительной программе страхования здоровья, осуществляемой больничной кассой или корпорацией, находящейся под ее контролем, как указано в статьях 10 и 21 Закона о государственном страховании здоровья, где говорится буквально следующее:
(10)(А) Больничная касса вправе предлагать своим членам программы дополнительных медицинских услуг, не включенные в корзину услуг, с уплатой членских взносов (далее в тексте - «программа дополнительных услуг»), как самостоятельно, так и через дочернюю компанию, которая находится под ее полным контролем (далее в тексте настоящего пункта – «касса»); программа дополнительных услуг и любые изменения к ней утверждаются министром здравоохранения.
(Б) Программа дополнительных услуг может предлагаться членам кассы исключительно по взаимной договоренности, при условии соблюдения следующих правил:
(1) услуги, включенные в программу, предоставляются только в пределах финансирования, полученного от лиц, которые участвуют в программе (далее в тексте – «участники программы»);
(2) касса может время от времени изменять права участников и размер членских взносов;
(3)...
(В)(1) Больничная касса обязана застраховать по программе любого члена кассы, желающего принять участие в программе, независимо от состояния здоровья или материального положения, не ограничивая его участие или его права на момент записи какими бы то ни было условиями за исключением единых для всех участников программы периодов ожидания разумной продолжительности, которые должны быть установлены при решении вопроса о предоставлении различных услуг в рамках программы; при этом вышеуказанный период ожидания в отношении услуг, включенных в корзину, и членских взносов для лица, бывшего членом кассы и присоединившегося к программе, должен быть установлен не позднее одного года с момента изменения корзины услуг и членских взносов кассы;
(2)При решении вопроса о продожительности вышеуказанного периода ожидания касса может устанавливать различные правила, касающиеся перехода из программы другой кассы.
(Г) В соответствии со сказанным в подпункте В касса обязуется не делать различий между участниками программы – как в момент присоединения к ней, так и при оказании включенных в нее услуг.
(Д) Цена программы должна быть единой для всех возрастных групп независимо от продолжительности участия в программе, или состояния здоровья, или материального положения ее участника.
(Е)...
(21)(А) Касса обязуется предоставить – как самостоятельно, так и через поставщиков услуг – каждому члену, по отношению к которому она взяла обязательства в соответствии с указанным в пункте 3 (В), все медицинские услуги, на которые он имеет право на основании настоящего закона (1), без какой-либо дискриминации и не обусловливая предоставление услуг, включенных в корзину услуг, записью на программу или участием в программе дополнительных услуг в соответствии со статьей 10.(2) (Б)...
2.1 В настоящем уставе приведенные ниже термины имеют следующий смысл:
«Дополнительное страхование» – дополнительные медицинские услуги, определенные статьей Закона о государственном страховании здоровья от 1994 г.
«Члены семьи» – дети лица, застрахованного по программе «Меухедет Си», в возрасте до 18 лет, в том числе приемные дети и дети, отданные под опеку или на воспитание.
«Возраст страхователя» – рассчитывается по целым годам и представляет собой разницу между датой рождения страхователя и датой, по состоянию на которую соответствии с данным уставом необходимо определить возраст страхователя. Если разница сверх целого числа лет составляет шесть и более месяцев, к возрасту страхователя прибавляется целый год, если меньше – разница сверх целого числа лет не учитывается.
«Страховые взносы» – ежемесячные платежи, которые страхователь обязан вносить в больничную кассу «Меухедет» ежемесячно или с установленной периодичностью за себя самого и членов своей семьи в качестве условия для получения прав, предоставляемых застрахованным в соответствии с настоящим уставом.
«Регистрационная плата» – одноразовый платеж, взимаемый с каждого нового члена, присоединившегося к программе «Меухедет Си», в соответствии с Приложением А к настоящему уставу.
«Руководство» – руководство «Меухедет» и/или любое лицо, уполномоченное действовать от его имени и по его поручению.
«Общая сумма расходов» – общая сумма фактических выплат страхователя или любой третьей стороны поставщикам услуг в связи с наступлением страхового случая, на основании которого страхователь просит оказать ему финансовую или иную помощь.
«Уполномоченная инстанция» – медицинский или административный орган в составе «Меухедет», имеющий полномочия подтверждать или не подтверждать право страхователя на получение медицинской услуги и/или возмещение в соответствии с настоящим уставом.
«Договор» – договор о предоставлении медицинских услуг участникам программы дополнительного страхования здоровья, заключенный между «Меухедет» и тем или иным поставщиком медицинских услуг.
«Декларация о состоянии здоровья» – документ, в котором страхователь сообщает сведения о состоянии своего здоровья и здоровья застрахованных членов его семьи.
«Больничная касса» – «Меухедет» или любой другой орган, действующий от ее имени и по ее поручению в пределах разрешений, необходимых по закону.
«Личное участие» – плата, которую страхователь обязан внести, в качестве условия реализации своих прав, перед получением услуги из числа перечисленных в настоящем уставе.
«Программа» или «Меухедет Си» – программа дополнительного страхования здоровья «Меухедет Си», в соответствии со сказанным в настоящем уставе и приложениях к нему.
«Член «Меухедет» – житель страны, которому исполнилось 18 лет, зарегистрированный в качестве члена «Меухедет», при условии, что его имя включено в список Ведомства национального страхования в соответствии с требованиями Закона о государственном страховании здоровья.
(1) Закон о государственном страховании здоровья, 1994 г.
(2) Закон о государственном страховании здоровья, 1994 г.
«Месяц членства» – месяц, за который уплачены членские взносы по программе «Меухедет Си».
«Заграница» – государство или территория, на которое/ую не распространяется юрисдикция Государства Израиль.
«Закон о страховании здоровья» – Закон о государственном страховании здоровья от 1994 г. (включая положения и/или распоряжения, которые были или будут изданы на основании настоящего закона).
«Солдат» – лицо, проходящее срочную военную службу согласно Закону об обязательной военной службе (далее в тексте – «солдат срочной службы») или состоящее на контрактной службе.
«Двойная страховка» – право страхователя на получение медицинских услуг или возмещения за оплату медицинских услуг, включенных в корзину услуг «Меухедет Си», в силу наличия у него договора о страховании или договора о возмещении с той или иной третьей стороной, в том числе с любой страховой компанией.
«Согласие на разглашение врачебной тайны» – документ, в котором страхователь заявляет о том, что он заранее отказывается от требования по соблюдению врачебной тайны в отношении информации о состояния его здоровья и здоровья застрахованных несовершеннолетних членов его семьи; подобный документ, в частности, позволяет «Меухедет» получать информацию, необходимую для предоставления непрерывной медицинской помощи. Документ о согласии и срок его действия будут приниматься во внимание исключительно в случае будущих исков, касающихся программы дополнительного страхования здоровья.
«Меухедет Адиф» – программа, являющаяся первым уровнем в рамках программы дополнительного страхования здоровья. Права и обязанности страхователя подробно описаны в уставе «Меухедет Адиф».
«Страхователь» – лицо, право которого быть участником программы «Меухедет Си» признано на основании настоящего устава.
«Индекс потребительских цен» или «индекс прожиточного минимума» – индекс потребительских цен (в том числе цен на овощи и фрукты), опубликованный Центральным статистическим бюро, или любой другой индекс, принятый вместо него.
«Индекс стоимости медицинских услуг» – индекс, отражающий стоимость медицинских услуг, определение которой дано в пятом дополнении к Закону о государственном страховании здоровья.
«Справочник предоставляемых услуг» – периодически обновляемый справочник, в котором приводятся списки поставщиков медицинских услуг, заключивших договор с «Меухедет».
«Лицензированный медицинский центр» – компания или поставщик услуг, с которой/ым «Меухедет» заключила договор и чья контактная информация указана в справочнике услуг «Меухедет».
«Сопровождающий» – лицо в возрасте старше 22 лет, сопровождающее страхователя в поездке за рубеж для получения медицинской помощи в соответствии с настоящим уставом на основании профессиональных рекомендаций и заранее полученного разрешения «уполномоченной инстанции».
«Страховой случай» – обстоятельства, при которых страхователь имеет право на медицинскую и/или другую помощь на условиях, изложенных в настоящем уставе.
«Имплантат» – медицинское оборудование, которое пересаживается больному во время операции и остается в теле больного временно или постоянно в соответствии с положениями пункта 1.2 Части Б настоящего устава.
«Корзина медицинских услуг «Меухедет Си» – перечень анализов, медицинских процедур и видов помощи, на которые страхователь имеет право в соответствии с настоящим уставом.
«Корзина основных медицинских услуг» – перечень анализов, медицинских процедур и видов помощи, на которые страхователь имеет право в соответствии с Законом о страховании здоровья.
«Возмещение» – денежная выплата страхователю, являющаяся участием фонда в общих расходах страхователя в связи с оплатой им медицинских услуг, на получение которых он имеет право в соответствии с настоящим уставом.
«Год членства» – 12 месяцев непрерывного участия в программе считая со дня присоединения к ней страхователя, за которые уплачены членские взносы.
-6Период страхования» или «период членства» – промежуток времени, в течение которого страхователь постоянно или с перерывами был членом программы «Меухедет Си» в соответствии с положениями настоящего устава и выполнял ее условия.
«Период ожидания» – непрерывный период членства в программе, в течение которого страхователь участвует в программе с обязательной уплатой членских взносов, но не имеет прав, зафиксированных в настоящем уставе.
«Устав» – устав больничной кассы «Меухедет».
«Настоящий устав» – устав «Меухедет Си», действительный в конкретный период.
«Лекарство» – препарат, занесенный в реестр лекарственных и фармацевтических препаратов, корректируемый в соответствии с Постановлением о фармацевтах.
2.2 Толкование – В настоящем уставе:
2.2.1 мужской род включает в себя также женский род, а единственное число включает в себя также множественное число – кроме случаев, когда в уставе недвусмысленно оговорено иное или из текста следует другое толкование;
2.2.2 названия и заголовки разделов и частей и разделение на части и разделы как таковое применяются только для удобства чтения и не могут использоваться для толкования устава;
2.1.3 во всех местах, где сумма, подлежащая уплате страхователем, указана в иностранной валюте, имеется в виду эквивалентная сумма в шекелях в соответствии с официальным курсом иностранной валюты на день оплаты услуги.
3. Правовой статус 3.1 Программа «Меухедет Си» принадлежит больничной кассе «Меухедет»; последняя несет ответственность за программу и руководит ее осуществлением.
3.2 Руководство программы имеет право с разрешения министра здравоохранения передать права и обязанности, имеющиеся у него в соответствии с настоящим уставом, другой организации/корпорации – полностью или частично, любым способом и в любой форме по его усмотрению, в том числе посредством совместного участия – при условии, что при этом не пострадают права страхователя в рамках программы «Меухедет Си» и будет соблюден Закон о государственном страховании здоровья.
3.3 Во избежание сомнений указывается, что программа соответствует положениям Закона о государственном страховании здоровья от 1994 г. При наличии любых противоречий между данным уставом и приложениями к нему, с одной стороны, и положениями Закона о государственном страховании здоровья, с другой стороны, преимущество имеет Закон.
4.Членство в программе «Меухедет Си»
4.1 Любой член «Меухедет», записанный в кассу в соответствии с положениями Закона о государственном страховании здоровья и застрахованный по программе «Меухедет Адиф», может подать просьбу о присоединении к «Меухедет Си» и принять участие в программе – без ограничений по возрасту или состоянию здоровья – с учетом положений настоящего устава.
4.2 Член «Меухедет» может также записать в качестве участников программы своих детей, застрахованных в «Меухедет». «Меухедет» обязуется зарегистрировать участие несовершеннолетнего в программе без ограничений по возрасту или состоянию здоровья.
4.3 В случае прекращения членства в «Меухедет Си» одним из членов семьи другие члены семьи могут участвовать / продолжать участвовать в программе по их выбору.
4.4 В случае развода супругов каждый из них имеет право на дальнейшее членство в программе в качестве индивидуального страхователя, вносящего членские взносы отдельно.
5.1 Лицо, застрахованное по программе «Меухедет», которому на день подачи просьбы о записи на программу «Меухедет Си» исполнилось 18 лет, должно заполнить и подписать «регистрационную форму». Дата ее подписания будет рассматриваться в качестве даты присоединения к программе в соответствии с пунктом 5.7 настоящего устава. Присоединяясь к программе, страхователь подписывает бланк постоянного банковского распоряжения об уплате страховых взносов за первый страховой месяц.
5.2 Страхователь подписывает регистрационную форму от своего имени и от имени своих детей.
Страхователь имеет право подписать форму за супруга/у.
5.3 Просьбу о присоединении к программе может подать от имени страхователя другое лицо, представившее доверенность от имени страхователя.
5.4 Просьба об участии в программе ребенка или недееспособного лица подается его законным опекуном.
5.5 «Меухедет» обязана подтвердить факт получения регистрационных форм страхователя и факт его регистрации в качестве участника программы начиная с указанной даты.
5.6 К уведомлению «Меухедет», о котором идет речь ниже, должны прилагаться устав программы и копия подписанной регистрационной формы.
5.7 Страхователь, подписавший регистрационную форму, обязан передать ее уполномоченному лицу в «Меухедет». «Меухедет» обязуется передать страхователю уведомление в момент регистрации или не позднее чем через 30 дней после его регистрации в качестве участника программы. Страхователь, не получивший упомянутое уведомление в течение 30 дней с момента отправки регистрационной формы, будет считаться участником программы с момента подписания им регистрационной формы.
5.8 Страхователь обязан немедленно или в течение 30 дней сообщить в филиал «Меухедет» в районе своего проживания о любых изменениях в своем имени, адресе, статусе и семейном положении.
5.9 Несовершеннолетний может быть зарегистрирован в качестве участника программы «Меухедет Си» в случае подачи соответствующей просьбы и обязательства по уплате членских взносов одним из его родителей. Несовершеннолетний страхователь «Меухедет», находящийся под опекой, будет считаться участником программы «Меухедет Си» при условии подачи соответствующей просьбы и обязательства по уплате членских взносов его опекуном. Прекращение членства несовершеннолетнего из-за неуплаты членских взносов осуществляется в соответствии с пунктом 8 настоящего устава.
«Меухедет» обязуется осуществлять запись несовершеннолетних без ограничения по возрасту или состоянию здоровья.
5.10 В момент присоединения к программе страхователь имеет право подписать декларацию о состоянии здоровья и документ о согласии на разглашение врачебной тайны. Эти документы могут быть использованы исключительно при подготовке иска о возмещении ущерба от имени страхователя в соответствии с настоящим уставом.
6. Периоды ожидания 6.1 В периоды ожидания, перечисленные в Части Б настоящего устава, страхователь и застрахованные вместе с ним лица не будут иметь права на получение медицинских услуг в соответствии с настоящим уставом, равно как и права на получение какого-либо возмещения в отношении этих услуг.
6.2 Страхователь будет иметь право на получение медицинской услуги и/или возмещения в соответствии с настоящим уставом в связи с оплатой страхователем необходимых ему медицинских услуг по окончании периода ожидания.
6.3 На участника программы в обязательном порядке распространяются периоды ожидания, указанные в той или иной части настоящего устава. Во избежание сомнений указывается, что периоды ожидания, перечисленные в настоящем уставе, распространяются также на страхователей, по каким-либо причинам освобожденных от периода ожидания в момент присоединения к программе «Меухедет Адиф».
-8Несмотря на сказанное в пункте 6.1, солдат, не застрахованный в «Меухедет» до его призыва в армию или застрахованный в «Меухедет», но не бывший членом программы перед началом службы в Армии обороны Израиля, получает после демобилизации полные права, предоставляемые программой, без какого-либо периода ожидания. Это право предоставляется солдату при условии, что он присоединился к программе в течение 90 дней после демобилизации.
6.5 Участник программы дополнительного страхования здоровья, отбывавший тюремное заключение сроком более одного года и потому лишившийся статуса страхователя в «Меухедет», однако успевший перед приостановкой его членства в больничной кассе полностью или частично завершить период ожидания, необходимый по условиям настоящего устава, после своего освобождения и возобновления членства в «Меухедет» может быть полностью или частично, в зависимости от продолжительности требуемого периода ожидания для конкретной услуги, освобожден от периода ожидания – при условии, что он не был исключен из программы в связи с задолженностью перед приостановкой его членства, и при условии, что он возобновил свое участие в программе дополнительного страхования здоровья в течение первых 90 дней после восстановления членства 6.6 Страхователь, прекративший свое членство в другой больничной кассе и впервые вступивший в «Меухедет» после полного или частичного завершения необходимого периода ожидания на втором уровне дополнительной медицинской страховки другой больничной кассы для получения предоставляемых ему в соответствии с уставом этой кассы прав на медицинские услуги и/или возмещение, на которые он имеет право в соответствии с настоящим уставом, освобождается от периода ожидания, необходимого для получения прав на данную услугу – полностью или частично, в зависимости от продолжительности требуемого периода ожидания в соответствии с настоящим уставом. Это право вышеуказанный страхователь получает при условии присоединения к программе «Меухедет Си» в течение 90 дней с момента записи в больничную кассу. Данное положение выполняется при условии, что член «Меухедет» доказал продолжительность своего участия в программе дополнительного страхования в другой кассе.
6.7 Во избежание сомнений указывается, что «Меухедет» обязуется утвердить выплату страхователю возмещения в соответствии с пунктами 6.3, 6.4, 6.6 только за медицинские услуги, которые были приобретены страхователем после его присоединения к программе дополнительного страхования здоровья, и только при условии, что право на подобное возмещение подтверждается положениями настоящего устава.
6.8 Страхователь, вступивший в «Меухедет» до истечения одного года со дня его первой репатриации в Израиль и записавшийся на программу не позднее чем через 90 дней с момента записи в кассу, освобождается от любого срока ожидания.
7. Начало, окончание и возобновление членства 7.1 Членство в программе отсчитывается с момента подписания страхователем регистрационной формы программы «Меухедет Си» при условии регулярной выплаты членских взносов в соответствии с пунктом 8 настоящего устава.
7.2 Страхователь, желающий прекратить членство в программе, должен сообщить об этом в офис «Меухедет» и подписать там соответствующий бланк. Окончание членства страхователя и застрахованных вместе с ним лиц вступает в силу по истечении одного месяца с момента уведомления страхователя о прекращении членства, как указано выше. Прикованный к постели или не могущий, по независящим от него причинам, прибыть в офис «Меухедет» страхователь вправе прекратить свое членство в программе через доверенное лицо, по предъявлении последним удостоверения личности.
7.3 Настоящим поясняется, что прекращение членства не означает отказа «Меухедет» от требований по выполнению страхователем своих финансовых обязательств за весь период его членства в программе. Страхователь, имеющий задолженность по уплате страховых взносов в качестве участника программы «Меухедет Си» и прекративший свое участие в программе без оплаты оставшейся части долга, лишается возможности присоединиться к программе или к «Меухедет Адиф» до погашения задолженности.
7.4 «Меухедет» оставляет за собой право незамедлительно приостановить или прекратить членство пункте 8 настоящего устава, и/или любом случае неподобающего поведения, в том числе с применением насилия по отношению к врачу или любому работнику «Меухедет», а также по причине ложного или неполного отчета о расходах, понесенных страхователем, или о правах страхователя на основании договора с третьими лицами, и/или по любой другой причине, позволяющей «Меухедет» отменить членство в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья или любым другим законом.
7.4.1 «Меухедет» обязуется уведомить страхователя о прекращении членства предупредительным письмом за 60 дней до даты прекращения членства.
7.4.2 Страхователь имеет право на аппеляцию в период предупреждения.
7.5 Прекращение членства, о котором идет речь в пункте 7.4, не влечет за собой прекращения членства несовершеннолетнего или недееспособного.
7.6 Прекращение членства страхователя в «Меухедет» означает немедленное прекращение членства в любой программе дополнительного страхования здоровья; прекращение членства страхователя в программе «Меухедет Адиф» влечет за собой прекращение членства в программе «Меухедет 8. Членские взносы 8.1 Тарифы программы «Меухедет Си» (далее по тексту – «ежемесячные платежи»), приведенные в Приложении А, устанавливаются руководством «Меухедет» с учетом требований законодательства.
8.2 Ежемесячные платежи устанавливаются исходя из возраста страхователя и его семейного положения, зарегистрированного в «Меухедет» (одиночка / семья). Участник программы, переходящий в более старшую возрастную группу, обязан платить по ставке, установленной для членов данной возрастной группы. «Меухедет» имеет право назначить семейный тариф, который будет периодически корректироваться. Семейный тариф для уплаты взносов членами семьи страхователя устанавливается исходя из возраста более старшего супруга.
8.3 «Меухедет» вправе потребовать от нового члена программы уплаты «регистрационного взноса»
– при наличии необходимых разрешений и на основании Закона о государственном страховании здоровья. Регистрационный взнос не подлежит возврату в случае отмены страхователем своего членства в программе.
8.4 Страхователь обязан вносить требуемые ежемесячные выплаты за себя и за своих детей ежемесячно или с определенной периодичностью, указанной в таблице ежемесячных платежей в Приложении А к настоящему уставу. Выплаты производятся с момента присоединения к программе путем выдачи распоряжения о снятии денег с банковского счета страхователя. Таблица ежемесячных платежей периодически корректируется в соответствии с положениями пункта 8.6.
8.5 Регулярное централизованное перечисление средств работодателем застрахованного лица является выполнением сказанного в пункте 8.4. Тем не менее, эта форма выплат не освобождает страхователя от личной ответственности в любом случае невыплаты членских взносов работодателем.
8.6 Платежи, вносимые страхователем, корректируются один раз в 2 месяца с учетом увеличения индекса потребительских цен или индекса стоимости медицинских услуг – наибольшего из двух.
8.7 «Меухедет» вправе с разрешения министра здравоохранения время от времени изменять права страхователя в программе дополнительного страхования здоровья и размер страховых платежей.
8.8 В случае задержки ежемесячных платежей платежи за прошедшие месяцы должны быть внесены ретроактивно, с привязкой к индексу прожиточного минимума.
8.9 Права страхователя, не внесшего ежемесячные платежи за себя и членов своей семьи в течение четырех или более месяцев, приостанавливаются, и ему высылается уведомление о том, что в случае неуплаты долга в течение 60 дней с момента отправки ему уведомления (далее в тексте – «период предупреждения») его членство в программе будет прекращено.
8.9.1 В случае уплаты страхователем в течение периода предупреждения всей суммы задолженности с привязкой к индексу, как сказано выше, он будет иметь право на дальнейшее полноценное возмещение, если оно предусмотрено условиями настоящего устава.
8.9.2 Страхователь, не уплативший всю сумму задолженности в период предупреждения, лишается возможности участвовать в программе по окончании периода предупреждения (при этом он имеет право на аппеляцию, как указано в пункте 7.4.2). «Меухедет» вправе требовать от страхователя погашения задолженности включая расходы на инкассацию.
8.10 В случае непоступления ежемесячных платежей со счета страхователя по вине банка или какой-либо третьей стороны страхователь обязан урегулировать вопрос о ежемесячных платежах с офисом «Меухедет».
8.11 В случае снятия, вследствие непредумышленной ошибки, средств с банковского счета, принадлежащего страхователю, участие которого в программе было отменено по инициативе «Меухедет»
или по его собственной инициативе в силу причин, упомянутых в настоящем уставе, снятые по ошибке суммы должны быть полностью возвращены страхователю с привязкой к индексу цен.
Страхователь и члены его семьи лишаются всех прав, перечисленных в настоящем уставе, после даты прекращения членства, даже если за этот период ими были выплачены взносы.
9. Возмещение ущерба, нанесенного больничной кассе, и обращение к третьей стороне – «двойная страховка»
9.1 В любом случае, когда страхователь на основании того или иного договора имеет право на возмещение стоимости услуг, включенных в настоящий устав, «Меухедет» несет ответственность в размере относительной доли от любых программ или полисов, которые распространяются на данный случай.
9.2 Каждый страхователь при подаче заявления с просьбой о возмещении / предоставлении услуги в соответствии с положениями настоящего устава обязан сообщить в «уполномоченную инстанцию»
о существовании в его случае обязательств по возмещению со стороны третьих лиц, в том числе о наличии страхового полиса частных коммерческих страховых компаний и/или существовании другого «дополнительного страхования», покрывающего указанные медицинские услуги или часть из них («двойное страхование»). Все это страхователь указывает в подписанном им заявлении в момент обращения с целью получения услуги или возмещения. Страхователь, кроме того, обязан указать «источник ущерба» (при наличии такового), ставший причиной события, из-за которого страхователю пришлось обратиться за получением медицинских услуг, и сообщить все известные ему подробности об «источнике ущерба».
9.3 В любом случае, упомянутом в пунктах 9.1-9.2, «Меухедет» обязуется предоставить страхователю медицинское обслуживание. «Меухедет» обусловливает предоставление медицинских услуг или возмещения в соответствии с условиями настоящего устава подписанием страхователем безотзывной доверенности, по которой «Меухедет» может в свою очередь обратиться от имени застрахованного в страховую компанию и/или к иным третьим лицам с требованием компенсации причиненного финансового ущерба в связи с необходимостью предоставления медицинской помощи (в пределах потолка страховых выплат), на которую страхователь имеет право в соответствии с тем или иным соглашением / договором.
9.4 В случае получения страхователем платежа непосредственно от какой-либо третьей стороны, включая страховую компанию, в качестве возмещения расходов по страховому случаю, охваченному «двойным страхованием», страхователь обязан уведомить об этом «Меухедет» и незамедлительно перевести «Меухедет» ее долю в связи с расходами, понесенными ею в данном случае.
9.5 В случае отказа страхователя и/или члена его семьи подписать доверенность, о которой идет речь в пункте 9.3, или вернуть деньги «Меухедет», или в случаях утайки страхователем вышеупомянутой информации, с последующим обнаружением данного факта, страхователь лишается прав, предоставляемых ему на основании положений настоящего устава. Параллельно «Меухедет» может предпринимать в отношении страхователя законные меры, имеющиеся в ее распоряжении согласно сказанному в пункте 7.4.
10.1 Не нарушая какое-либо из положений настоящего устава, «Меухедет», тем не менее, не принимает на себя обязательства по предоставлению медицинских услуг / помощи и/или покрытию / возмещению медицинских расходов страхователей по страховым случаям, включенным в «корзину услуг» настоящего устава, в следующих ситуациях:
10.1.1 если услуга, предоставления которой страхователь просит исходя из положений настоящего устава, связана с дополнительным правом члена «Меухедет» в соответствии с Законом о компенсациях жертвам ДТП, Законом об обязательной военной службе, Законом о полиции (инвалиды и погибшие), Законом о пенитенциарной службе (инвалиды и погибшие), Законом о возмещении пострадавшим от военных действий, Законом о национальном страховании (производственные травмы), Законом о реабилитации инвалидов, Законом о жертвах нацистских преследований, Законом об инвалидах войны с нацизмом, Законом о компенсациях узникам Сиона и членам их семей, каковые законы дают право на получение медицинской помощи в случае травмы, и любыми другими законами, дающими право на получение медицинской помощи в случае причинения ущерба здоровью; страхователь, которому было отказано в получении прав на основании перечисленных законов, имеет право на получение медицинских услуг согласно настоящему уставу;
10.1.2 если страхователь или кто-либо, действовавший от его имени и по его поручению, руководствуясь нечестными намерениями, сообщил заведомо неверные факты или скрыл факты / данные, отноящиеся к необходимости получения медицинского обслуживания и правам страхователя в соответствии с данным уставом;
10.1.3 если страховой случай произошел в результате занятия опасными видами спорта, например прыжками с парашютом, дельтапланеризмом, дайвингом, рукопашным боем или любым видом спорта, занятие которым требует страхования от имени страхователя или спортивной ассоциации; при отсутствии у ассоциации или страхователя страховой программы, приобретенной для покрытия подобных страховых случаев, «Меухедет» обусловит оказание помощи в соответствии с настоящим уставом подписанием страхователем доверенности, о 10.1.4 Страхователь не будет иметь права на медицинские услуги и/или на возмещение расходов по оплате медицинских услуг, предоставленных страхователю до наступления периода правообладания в соответствии с настоящим уставом или после окончания этого периода.
11. Общие положения 11.1 Все «медицинские услуги», перечисленные во второй части данного устава, предоставляются участникам программы до тех пор, пока они не включены в «корзину основных медицинских услуг», которые «Меухедет» обязаны предоставлять членам кассы в силу Закона о государственном страховании здоровья. Медицинские услуги в рамках программы, которые в будущем будут добавлены в корзину медицинских услуг по требованию закона, будут автоматически исключены из программы, и «Меухедет» не будет обязана предоставлять их в рамках программы.
11.2 В случае возникновения потребности в медицинских услугах, упомянутых в настоящем уставе, страхователю следует самостоятельно или через своего представителя обратиться в филиал «Меухедет» по месту жительства для выяснения своих прав и передачи всей необходимой медицинской информации и документов,необходимых для выполнения его просьбы.
11.3 «Меухедет» оставляет за собой право на проведение любых проверок либо расследований, которые она сочтет необходимыми провести с целью выяснения своих обязанностей в соответствии с настоящим уставом – при условии, что процесс проверки не отсрочит лечение страхователя настолько, что это может причинить вред его здоровью.
11.4 «Меухедет» вправе обусловить осуществление тех или иных выплат страхователям в рамках своих обязательств в соответствии с настоящим уставом представлением подтверждающих документов и свидетельств, в том числе выписки из истории болезни, оригиналов счетов, выписанных поставщиками услуг, и оригиналов квитанций для доказательства фактов оплаты страхователем тех или иных медицинских услуг.
- 12 В случае смерти страхователя, имеющего право на возмещение, до получения им указанного возмещения и при отсутствии указаний по поводу конкретного наследника данного права «Меухедет» обяуется заплатить наследникам имущества или распорядителю наследства, определенным законом, сумму возмещения, причитавшегося страхователю в связи с оплатой им медицинской помощи с учетом положений данного устава.
11.6 Во избежание сомнений указывается, что право на возмещение стоимости медицинских услуг в соответствии с настоящим уставом действительно, только если страхователь приобрел и получил медицинские услуги, по поводу которых в настоящем уставе недвусмысленно указано, что страхователь имеет право на возмещение в связи с их приобретением, и только если страхователь выполнил условия, перечисленные в настоящем уставе в качестве условия для получения возмещения.
11.7 Страхователь, для которого период ожидания в рамках данной программы по отношению к конкретной услуге закончился в то время, когда страхователь параллельно получал услуги в соответствии с уставом «Меухедет Адиф», имеет право на возмещение / возврат личного участия – по оптимальному варианту из двух указанных программ.
11.8 Права страхователя в соответствии с положениями данного устава ограничены территорией Государства Израиль, если иное недвусмысленно не указано в настоящем уставе.
11.9 «Меухедет» вправе корректировать, добавлять или сокращать положения настоящего устава и/ или прекратить программу – при условии, что расширение, сокращение или прекращение программы не противоречат требованиям Закона о государственном страховании здоровья и информация о них доведена до сведения страхователей.
11.10 Корректировка таблицы, на основе которой осуществляется возврат денег страхователям, будет производиться в соответствии с изменениями индекса вместе с корректировкой страховых взносов.
11.11 Во избежание сомнений уточняется и поясняется, что в соответствии с положениями настоящего устава выбор лечащего врача или предоставление другой медицинской услуги по инициативе страхователя, без направления и предварительного письменного согласия «Меухедет», делается на его усмотрение и за его счет, и ответственность за них несет исключительно страхователь.
«Меухедет» не несет ответственности за качество медицинского обслуживания и его результаты и за физический и/или моральный ущерб, который может быть причинен в результате подобного лечения или обслуживания.
11.12 «Меухедет» не несет ответственности за обещания, рекламу, заявления и обязательства, опубликованные не ею и не по ее инициативе.
11.13 Уведомление, направленное страхователю «Меухедет» на его последний известный адрес, указанный в регистрационных записях, будет считаться полученным в соответствии с законом.
12. Страхователь, длительное время пребывающий за рубежом 12.1 Страхователь или любой из членов его семьи, покинувший страну по собственной инициативе и находящийся за рубежом, не имеет право на покрытие / возмещение «Меухедет» в связи с получением им необходимой медицинской помощи во время его пребывания за рубежом.
12.2 Во время пребывания за рубежом подобному лицу следует самому и за свой счет приобрести в коммерческой страховой компании медицинскую страховку с оптимальными страховыми правами с учетом состояния его здоровья.
12.3 Сохранение прав страхователей в соответствии с настоящим уставом обусловлено регулярной уплатой страховых взносов на протяжении всего периода их пребывания за рубежом.
13. Срок вступления в силу Настоящий устав вступает в силу в момент его публикации и распространяется на всех застрахованных лиц, имеющих право на получение медицинской помощи в соответствии с уставом.
Корзина медицинских услуг для страхователей «Меухедет Си»
В этой части перечисляются медицинские услуги «Меухедет Си», в том числе различные виды анализов, процедур, операций и помощи, которые предоставляются страхователям, имеющим право на их получение; в этой части также определяются условия получения прав и способ предоставления услуг по каждому разделу корзины.
Операции 1. Процедуры / операции в частных больницах Застрахованный имеет право на госпитализацию в частной клинике для получения медицинских услуг, перечисленных в Приложении Б к настоящему уставу. Кроме того, за ним сохраняется право самому выбирать «лечащего врача» (определение «лечащего врача» см. ниже), руководствуясь соображениями разумной доступности, а также условиями и ограничениями, определенными настоящим уставом, с учетом существующих соглашений между «Меухедет» и поставщиками услуг, как описано ниже.
Период ожидания: 12 месяцев с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в рамках программы «Меухедет Адиф»: улучшенная альтернатива.
1.1 Определения В этой части нижеперечисленные термины имеют следующее значение:
«Госпитализация» – госпитализация страхователя в больнице для лечения, относящегося к видам лечения, на которые он имеет право согласно настоящему уставу.
«Госпитализация с обеспечением ухода» – госпитализация страхователя в больнице или в учреждении, предназначенном для госпитализации больных, страдающих хроническими или неизлечимыми заболеваниями. Главная задача подобных больниц или учреждений, действующих с разрешения Министерства здравоохранения, состоит в том, чтобы обеспечить с помощью другого человека уход больному, не способному самостоятельно ухаживать за собой, в ситуации, когда медицинская помощь предположительно не может улучшить его состояние.
«Госпитализация с обеспечением постоянного контроля со стороны врачей» – госпитализация страхователя, страдающего от любой продолжительной болезни, которая, по мнению уполномоченной инстанции, требует, в связи с состоянием здоровья пациента, оказания ежедневной медицинской помощи и постоянного и длительного пребывания под наблюдением врача – в больнице или отделении, предназначенном для таких больных и действующим с разрешения Министерства здравоохранения.
«Психиатрическая госпитализация» – госпитализация страхователя в больнице для лечения психических заболеваний, действующей с разрешения Министерства здравоохранения. Назначение госпитализации: выполнение медицинских процедур с целью лечения психического заболевания.
«Реабилитационная госпитализация» – госпитализация страхователя в отделении реабилитации и/ или больнице, предназначенной для лечения больных, подлежащих реабилитации, – при условии, что больница действует с разрешения Министерства здравоохранения, и у нее имеется договор с «Меухедет».
«Больница» – больница (включая врачей больницы, а также ее младший и средний медицинский персонал), действующая на территории Государства Израиль с разрешения Министерства здравоохранения и имеющая договор с «Меухедет» (см. список в Приложении В).
«Частная больница» – больница (определение см. выше), находящаяся во владении частных лиц.
«Медицинская процедура» – исследование или любое консервативное лечение, проводимое в рамках госпитализации в больнице, в любой из областей, перечисленных в Приложении Б к настоящему уставу.
«Частный медицинский центр» – медицинский центр в частном владении, укомплектованный врачебным и/или младшим и средним медицинским персоналом, действующий согласно существующим законодательным нормам и оснащенный соответствующим медицинским оборудованием, необходимым для предоставления различных медицинских услуг лицам, застрахованным в рамках программы.
При этом обязательным условием является наличие у центра действующего договора с «Меухедет».
Кроме того, название центра должно быть указано в справочниках медицинских услуг «Меухедет».
«Операция» – хирургическая процедура в любой из областей, перечисленных в Приложении Б к настоящему уставу, производимая инвазивным открытым или эндоскопическим способом.
«Уход» – помощь больному у него на дому, выражающаяся, главным образом, в том, что посторонний человек ухаживает за больным, не способным самостоятельно себя обслуживать (согласно определению, содержащемуся в Законе о помощи по уходу).
«Лечащий врач» – врач, который по имеющейся у него договоренности с «Меухедет» предоставляет медицинские услуги лицам, застрахованным в рамках программы, исключительно в соответствии с данным уставом; имя и фамилия лечащего врача должны быть указаны в списке лицензированных врачей в справочниках медицинских услуг «Меухедет».
«Утвержденный список медицинских услуг» – список услуг, приведенный в Приложении Б к настоящему уставу, который включает в себя ряд клинических исследований, лечебных процедур, операций и других услуг, на которые страхователь имеет право согласно настоящему уставу.
«Реабилитация» – медицинская помощь, основной целью которой является улучшение функционального состояния больного и его возвращение к состоянию, предшествующему болезни.
«Частная медицинская услуга» – операция, выполняемая частным образом в одной государственных больниц Иерусалима, специализирующихся на предоставлении настоящей услуги, согласно изложенному в пункте 1.5 настоящего устава.
1.2 Общие положения 1.2.1 Страхователь имеет право на лечение («медицинские процедуры») в соответствии со сказанным в пунктах 1.3-1.5 настоящего устава – при условии, что с момента присоединения страхователя к программе прошло 12 месяцев («период ожидания») и что медицинские процедуры включены в «утвержденный список медицинских услуг», и с учетом соглашений между «Меухедет» и поставщиками услуг, имеющими договор с «Меухедет».
1.2.2 «Утвержденный список медицинских услуг», публикуемый в приложении к настоящему уставу, является неотъемлемой частью этого устава и служит обязательным документом, определяющим предоставление медицинской помощи страхователям «Меухедет Си» в соответствии с положениями пункта 1 настоящего устава.
1.2.3 Покрытие, о котором идет речь в пунктах 1.3 и 1.4, не включает имплантаты, вводимые в тело пациента во время операции, за исключением случаев, предусмотренных положениями пункта 1.6.
1.2.4 Участие программы «Меухедет Си» в расходах, перечисленных в пунктах 1.3-1.6, заменяет участие «Меухедет» в корзине услуг, определение которой дано в Законе о государственном страховании здоровья.
1.3 Получение медицинских услуг в частной больнице у врачей, заключивших договор с «Меухедет»
1.3.1 Страхователь, который нуждается в операции / лечении, включенной/ом в Приложение Б к настоящему уставу, утвержденному «Меухедет», имеет право выбрать частную больницу и врача из списка частных больниц и врачей, с которыми заключила договор «Меухедет» («лечащий врач»). Периодически корректируемый список врачей, заключивших договор с «Меухедет», имеется в филиалах кассы.
1.3.2 Страхователь, нуждающийся в подобном лечении или операции, обязан выяснить в кассе и у лечащего врача, имеет ли врач разрешение «Меухедет» на выполнение данной операции.
1.3.3 Если страхователь выбрал больницу и врача, о которой/ом идет речь в пункте 1.3.1, «Меухедет» обязуется возместить общие расходы на медицинское обслуживание, заплатив непосредственно больнице, за исключением личного участия страхователя в размере 25% от личного участия, оговоренного в пункте 1.3 устава «Меухедет Адиф», при условии, что личное 1.3.4 Услуги, предоставленные страхователю по его просьбе – не в соответствии с существующими договорами между поставщиками услуг и «Меухедет» – и не включенные в «утвержденный список медицинских услуг», такие как госпитализация в определенной палате или отделении, установка радио, телефона или телевидения у койки пациента, услуги частной медсестры и/ или специальная охрана (кроме той, на которую он имеет право в соответствии с пунктом устава «Меухедет Адиф»), оплачиваются полностью за счет страхователя.
1.4 Получение медицинских услуг в частной больнице у врачей, не имеющих договора с «Меухедет»
1.4.1 Страхователь, госпитализированный по собственной инициативе в частной больнице и выбравший врача, с которым у «Меухедет» нет договора, без предварительного согласования с «уполномоченной инстанцией», обязан покрывать все расходы на госпитализацию и лечение за свой счет. Вместе с тем, страхователь имеет право обратиться в «Меухедет» с просьбой о возмещении расходов. Описание процедуры обращения приводится ниже.
1.4.1.1 После выписки страхователь должен обратиться в «уполномоченную инстанцию» с просьбой об участии «Меухедет» в расходах и приложить к просьбе следующие документы:
б. оригиналы квитанций, подтверждающих факт оплаты медицинской помощи.
1.4.1.2 «Уполномоченная инстанция» обязуется проверить, входит ли рассматриваемая операция в перечень операций, включенных в Приложение Б устава «Меухедет Адиф», и имеет ли страхователь право на возмещение в соответствии с действующим уставом. В случае подтверждения данного права «Меухедет» обязуется возместить страхователю расходы на госпитализацию, в том числе оплату услуг хирурга и анестезиологов, вплоть до потолка выплат, указанного в таблице возмещений, с которой можно ознакомится в филиалах «Меухедет». Сумма возмещения в соответствии с этим пунктом будет на 20% выше суммы, на которую страхователь имеет право по той же услуге в соответствии с уставом «Меухедет Адиф».
1.4.1.3 Корректировка таблицы возмещений производится на основе изменения индекса цен параллельно с корректировкой страховых взносов.
1.4.1.4 «Меухедет» не несет профессиональной ответственности за лечение, предоставленное страхователю без предварительной консультации, о которой идет речь в пункте 11.12 Части А настоящего устава, даже в случаях, когда страхователь получил от «Меухедет возмещение этих расходов.
1.5 Получение медицинских услуг у частных врачей в государственных больницах 1.5.1 Страхователь, которому была сделана операция в рамках частного медицинского обслуживания в государственных больницах Иерусалима, практикующих предоставление подобных услуг («Хадасса», «Шаарей Цедек»), при условии, что услуги хирурга и необходимое лечение включены в договор между больницей и «Меухедет», имеет право на полное покрытие расходов на госпитализацию по тарифу Министерства здравоохранения и, кроме того, на покрытие расходов на частное медицинское обслуживание путем прямой уплаты больнице при условии личного участия страхователя в размере, не превышающем 50% от стоимости операции, которую страхователь должен был бы заплатить по тарифам больницы. Список услуг, включенных в каждый договор, будет доведен до сведения страхователей; в любом случае данный список будет включать в себя все услуги, перечисленные в Приложении Б к настоящему уставу. С периодически корректируемыми данными о размере участия страхователей можно ознакомиться в филиалах «Меухедет».
1.5.2 В случае выбора страхователем операции у врача в одной из больниц, о которых идет речь в - 16 пункте 1.5.1, включенного в список врачей в договоре, «Меухедет» обязуется оплатить полную стоимость госпитализации непосредственно больнице по тарифам Министерства здравоохранения и возместить страхователю 30% от общей суммы расходов на получение частного медицинского обслуживания, но не более 3000 долларов США.
Несмотря на сказанное в пунктах 1.5.1 и 1.5.2, возмещение в связи с приобретением имплантатов, не входящих в корзину услуг в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья, за которые больница взимает отдельную плату с пациента согласно закону, будет осуществляться исключительно в соответствии с положениями пункта 1.6.
1.6 Имплантаты «Меухедет» обязуется возместить страхователю 85% от суммы расходов на приобретение «имплантатов», в которых он нуждался во время выполнения операции в частной клинике, или расходов на операцию, выполненную в государственной больнице, как указано в пункте1.5.3, если в ходе операции в тело страхователя был пересажен имплантат, стоимость которого не покрывается в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья.
Данное право ограничено одним страховым случаем в год, и потолок выплат по нему составляет шек. Сказанное осуществляется при условии представления страхователем «Меухедет» необходимой медицинской документации и оригиналов квитанций, подтверждающих пересадку имплантата в процессе операции из утвержденного списка медицинских услуг в настоящем уставе.
1.7 Ограничения Если во время госпитализации страхователя в частной больнице в результате изменений в состоянии его здоровья потребуется дальнейшее лечение страхователя в другой больнице соответствующего профиля, в том числе «реабилитационная госпитализация», «госпитализация с обеспечением постоянного контроля со стороны врачей», «госпитализация с обеспечением ухода» или «психиатрическая госпитализация», «Меухедет» вправе подобрать страхователю альтернативный медицинский центр, где будет осуществляться его лечение. Страхователь имеет право на получение помощи «Меухедет» в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья.
1.7.2 Во избежание сомнений поясняется, что приобретение медицинских услуг, не включенных в приложение к настоящему уставу, не дает страхователю право на получение денежного возмещения, независимо от того, приобрел ли он эти услуги в рамках частного медицинского обслуживания или в частной больнице.
1.7.3 Права, следующие из положений настоящего пункта, заменяет с момента окончания периода ожидания права страхователя, имеющиеся у него в соответствии с пунктом1 Части Б устава 1.7.4 Несмотря на сказанное в пункте 1.7.3, страхователь по завершении периода ожидания имеет право выбирать, какие права осуществлять в отношении конкретного страхового случая.
1.7.5 Воспользовшись своим правом на покрытие страхового случая из корзины основных медицинских услуг в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья,страхователь лишается прав, перечисленные в настоящем пункте, для данного страхового случая.
2.Пластическая хирургия Период ожидания: 3 месяца с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
2.1 Застрахованный по программе «Меухедет Си» имеет право на пластические операции, перечисленные в пункте 2.2, в частной больнице, с которой «Меухедет» заключила договор, при условии, что они будут выполнены хирургом, указанным в договоре. Условием получения услуги является личное участие страхователя в расходах на операцию, различающееся в зависимости от типа операции и выбранной больницы.
2.2.1 ринопластика (пластика носа) – 7387 шекелей;
2.2.2 малая липосакция – 4844 шекеля;
2.2.3 большая липосакция – 15 501 шекель;
2.2.4 подъем / уменьшение груди – 12 595 шекелей;
2.2.5 увеличение груди – 8720 шекелей;
Во избежание сомнений указывается, что данная цена не включает стоимость имплантатов.
2.2.6 пластика век –8720 шекелей;
2.2.7 подтяжка кожи лица и шеи – 15 138 шекелей;
2.2.8 лазерная эпиляция – 4844 шекеля для одной части тела;
2.2.9 эстетическая хирургия варикозных вен – 6661 шекель для каждой ноги.
2.2.10 лечение гипергидроза (повышенной потливости) ладоней / ног – 5813 шекелей.
2.3 Оплата должна производиться страхователем в соответствии с существующим договором между «Меухедет» и поставщиком услуг. Список поставщиков услуг, с которыми «Меухедет» заключила договор на выполнение операций, указанных в настоящем пункте, будет предоставлен в распоряжение страхователя. Во избежание сомнений уточняется, что страхователь не будет иметь право на возмещение в связи с пластической операцией, выполненной в медицинском центре, с которым у «Меухедет» нет договора на выполнение вышеперечисленных операций.
3.Обеспечение препаратами, не включенными в «корзину лекарств»
«Меухедет»
Период ожидания: 24 месяца с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
Согласно Закону о государственном бюджете от 2008 года, дополнительные медицинские услуги не включают в себя обеспечение лекарствами для спасения и продления жизни. В связи с этим положения пунктов 3.1-3.5 распространяются только на страхователей, которые присоединились к программе до 23.12.07, как сказано ниже.
A. Страхователи, присоедившиеся к программе до 23.12.07, имеют право на страховое покрытие в соответствии с пунктом 3 версии настоящего устава, действовавшей по состоянию на 23.12.07, в течение 24 месяцев. Право на покрытие вступает в силу по завершении периода ожидания продолжительностью 24 месяца с момента присоединения к программе или 1.1.08 – по наступлении позднейшего из двух сроков.
Б. Участник программы «Меухедет Си», которому выписано лекарство в период действия данного права, будет иметь право на дальнейшее лечение.
Лицо, застрахованное по программе «Меухедет Си», по отношению к которому выполняются все нижеперечисленные условия, будет иметь право на скидку при покупке лекарств в соответствии с разделами 3.2-3.3 настоящего устава:
3.1.1 лекарство, о котором идет речь, не зарегистрировано в Израиле или не зарегистрировано в качестве лекарства требуемого действия, и ему нет альтернативы в корзине лекарств, устанавливаемой Законом о государственном страховании здоровья, и/или перечне лекарств В данном случае под альтернативой понимается альтернативное лекарство, которое, в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, направлено на достижение того же результата, что и требуемый лекарственный препарат, при условии, что лечение им не приводит к серьезным физическим последствиям для пациента.
3.1.2 лекарство получило лицензию в соответствии с требованиями Закона о фармацевтах («Медицинские препараты») в соответствии со сказанным в пункте 29 А (3) этого закона;
3.1.4 существует письменная рекомендация использовать этот препарат, выданная врачом, который является заведующим отделением или заместителем заведующего отделением государственной больницы в Израиле;
3.1.5 страхователь получил рецепт от врача, уполномоченного выдавать подобные рецепты.
3.2. Страхователь, о котором говорится в пункте 3.1, будет иметь право на приобретение лекарства через аптеку «Меухедет». Участие «Меухедет» в оплате лекарства будет ограничено 2000 шек. на один рецепт или максимальной потребительской ценой лекарства – меньшей из двух сумм – при условии, что личное участие страхователя составит не менее 280 шек. на один рецепт. В настоящем случае «рецепт» – это рецепт на лекарство, предназначенное для использования страхователем в течение месяца. Если рецепт предполагает использование в течение периода продолжительностью свыше одного месяца, размер участия страхователя и «Меухедет» будет увеличен соответственно.
3.3 Если во время использования препарата, о котором идет речь в пункте 3.1.1, лекарство будет включено в корзину, что дает страхователю право на получение финансирования в рамках основной корзины (включая личное участие страхователя), «Меухедет» прекратит участие в расходах на приобретение лекарства на основании положений настоящего пункта.
3.4 Во избежание сомнений указывается, что страхователь не имеет право на какое-либо возмещение или скидку в случае, когда лекарство, приобретение которого ограничено определенным местом, было куплено страхователем в другом месте, а также в случае приобетения лекарства не по рецепту «Меухедет».
3.5 Права страхователя, перечисленные в настоящем пункте, дополняют права, имеющиеся у него на основании пункта 3 главы 2 устава «Меухедет Адиф», и ограничиваются одним препаратом и одной терапевтической индикацией за весь срок страхования без ограничения периода использования – до тех пор, пока выполняется сказанное в пункте 3.1 настоящего устава. Право страхователя на получение лекарства, утвержденное в соответствии с положениями настоящего раздела, остается в силе, даже если данное лекарство включено в список препаратов требуемого терапевтического действия после первого случая, когда оно было дано страхователю согласно положениям настоящего пункта, – пока выполняются остальные условия, указанные в пункте 3.1 (если это возможно в данном конкретном случае).
Лечение за рубежом 4.Медицинская консультация перед выбором медицинского центра за рубежом Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
Поиск зарубежного консультанта 4.1 Участник «Меухедет Си», нуждающийся, по его мнению, в лечении или консультации за рубежом ввиду состояния его здоровья, будет иметь право на получение от «Меухедет» списка из 3 зарубежных медицинских центров, занимающихся лечением подобных заболеваний, а также имена 3 зарубежных врачей, которые являются экспертами в соответствующей области медицины, и информацию о том, как связаться с этими врачами.
4.2 Страхователь освобождается от оплаты личного участия за услуги, упомянутые в п. 4.1.
Получение консультации 4.3. Страхователь, соответствующий условиям пункта 4.4 и выбравший для консультации один из зарубежных медицинских центров или одного из врачей, с которым «Меухедет» заключила договор, вправе получить от «Меухедет» консультацию за рубежом при условии внесения личного участия в размере 121 шек. за консультацию. При этом страхователю дается право на получение до трех мнений за весь период участия в программе.
4.4.1 наличие рекомендации консультанта-онколога, назначенного «Меухедет»;
4.4.2 предположительная необходимость проведения операции на открытом сердце или нейрохирургической операции;
4.4.3 потребность в пересадке одного из следующих органов: сердца, печени, костного мозга, 4.4.4 болезнь (не являющаяся результатом несчастного случая), требующая ампутации конечностей.
4.5 В случае невозможности получения медицинского заключения одного из иностранных медицинских центров, с которым «Меухедет» заключила договор, страхователь в соответствии с настоящим уставом имеет право на вторую консультацию за рубежом. При этом страхователь имеет право на возмещение в размере 85% от суммы фактических расходов на получение медицинского заключения – до 6055 шек. Возмещение покрывает расходы на оплату врача-консультанта и расходы на отправку биологических образцов за рубеж.
4.6 Положения пункта 4.5 подлежат выполнению лишь в том случае, если консультант, проводящий вторую консультацию, является старшим специалистом в требуемой области, и если имеется соответствующее разрешение уполномоченной профессиональной инстанции «Меухедет».
4.7 Права страхователя, следующие из положений настоящего пункта, дополняют права, имеющиеся у него на основании пункта 6.2 Части Б устава «Меухедет Адиф»; тем не менее, страхователь не вправе суммировать свои права в рамках обеих программ в связи с этой консультацией.
5.Операции за рубежом по выбору страхователя Период ожидания: 24 месяца с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
5.1 Участник программы «Меухедет Си», нуждающийся, по мнению специалиста / профессиональной комиссии «Меухедет», в операции, входящей в список периодически проводящихся в Израиле операций в Законе о государственном страховании здоровья, имеет право на операцию за рубежом в одном из медицинских центров, с которым «Меухедет» заключила договор, и освобождается от личного участия в оплате данной услуги. В случае выбора страхователем другого медицинского центра объем участия «Меухедет» будет ограничен 150% от стоимости подобной операции согласно тарифам Министерства здравоохранения.
5.2 Вышеуказанное право страхователя ограничивается одной операцией в течение страхового периода.
5.3 В данном случае «тариф министерства здравоохранения» устанавливается в соответствии с инструкцией генерального директора Министерства здравоохранения по состоянию на день выполнения операции.
5.4 Во избежание сомнений уточняется, что подтверждение права страхователя на операцию за рубежом в соответствии с настоящим пунктом не дает страхователю права на возмещение сопутствующих расходов, упоминаемых в пункте 5.8 устава «Меухедет Адиф».
5.5 Страхование выезжающих за рубеж 5.5.1 Настоящим поясняется, что при выезде за рубеж в соответствии со сказанным в пунктах и 5 на страхователя, а также на сопровождающих его лиц возлагается обязанность приобретения страхового полиса, охватывающего весь период их пребывания за рубежом, с тем чтобы обеспечить себе медицинское страхование и страхование багажа, которые не включены в обязательства «Меухедет» в соответствии с данным уставом.
5.5.2 Указанная страховая премия выплачивается страхователем и сопровождающими его лицами; «Меухедет» не принимает на себя обязанности по полному или частичному покрытию 6.Процедуры, замедляющие процессы старения – Anti-Aging Период ожидания: 6 месяцев с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
Застрахованный в рамках программы «Меухедет Си» будет имеет право на скидку при оплате процедур по замедлению процессов старения в медицинском центре, который специализируется в этой области и с которым «Меухедет» заключила договор. Страхователь вправе выбирать различные процедуры, перечисленные в договоре между «Меухедет» и медицинский центром. Со списком процедур, а также списком медицинских центров, с которыми «Меухедет» заключила договор, страхователи могут ознакомиться в филиалах «Меухедет». Размер скидки составляет 30% от обычной цены поставщика, но не более 2000 долларов США за одну годовую серию процедур на весь период страхования.
7.Процедуры с использованием шоковых волн Период ожидания: 6 месяцев с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
7.1 Процедуры с использованием шоковых волн предназначены для дробления склеротических образований в суставах (плечевом, локтевом) и лечения пяточных шпор и склерозированных сухожилий.
7.2 Страхователь имеет право на получение серии процедур (до 4 процедур за весь период страхования) в соответствии с указанием лечащего врача одного из центров, специализирующихся на лечении данным методом и имеющих договор с «Меухедет». Со списком медицинских центров, с которыми «Меухедет» заключила договор, страхователи могут познакомиться в филиалах «Меухедет».
7.3 Страхователь, как указано в предыдущем пункте, будет иметь право на лечение при условии оплаты личного участия в зависимости от вида требуемого лечения. Личное участие членов ограничивается 50% от обычной цены поставщика – до 545 шек. за курс лечения.
8. Периодические обследования Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
8.1 Застрахованный в возрасте старше 18 лет будет иметь право по своему усмотрению пройти один раз в два года серию периодических обследований – в том числе и в отсутствие обстоятельств, являющихся основанием для проведения таких обследований в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья.
8.2 Обследования должны проводиться в одном из следующих типов учреждений:
8.2.1 в специально предназначенных для этого поликлиниках «Меухедет»;
8.2.2 в поликлиниках, заключивших договор с «Меухедет».
8.3 Проведение обследований в поликлиниках «Меухедет» обусловлено личным участием страхователя в размере 242 шек. за всю серию обследований. «Меухедет» обязуется ознакомить страхователей со списком поликлиник, которые предоставляют эту услугу.
8.4 В случае направления страхователя в медицинский центр, с которым «Меухедет» заключила договор, «Меухедет» обязуется оплатить полную стоимость обследования непосредственно поставщику услуг. В этом случае страхователь имеет право на возмещение в размере 75% от суммы расходов – до 484 шек. за каждую серию обследований.
8.5 Серия обследований будет включать в себя следующее: врачебный осмотр, общий анализ мочи, анализы крови (гематология + химия), тестирование легочных функций и эргометрическое тестирование.
Период ожидания: 3 месяца с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
Лицо, застрахованное в рамках программы «Меухедет Си», будет иметь право на получение одноразового генетического анализа по рекомендации врача-генетика с целью выявления генов, вызывающих рак груди, рак толстой кишки и/или рак яичников (если данный анализ не включен в корзину услуг в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья). Анализы будут проводиться в государственных больницах или в медицинском центре, с которым «Меухедет» заключила договор, на основании рекомендации лечащего врача страхователя в «Меухедет». Анализы проводятся при условии оплаты личного участия в размере 218 шек. за каждый анализ.
10. Лабораторные анализы на дому у страхователя Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
10.1 Участник программы «Меухедет Си», которому по указанию специалиста «Меухедет» назначен анализ крови, имеет право заказать выполнение анализа врачом или медсестрой «Меухедет» у него дома или на рабочем месте, по его выбору. Заказ производится по телефону. Страхователь может получить результат лабораторных анализов в компьютеризированном информационном пункте филиала или через регистратуру филиала.
10.2 Взятие анализа на дому / на рабочем месте страхователя, как указано выше, обусловлено личным участием страхователя в объеме 54 шек. Данный платеж производится на этапе взятия анализа Стиль жизни 11. Консультация диетолога Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
11.1 Страхователь имеет право получить консультацию диетолога, заключившего договор с «Меухедет» (даже если это право не полагается ему в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья).
11.2 Страхователь будет иметь право на вышеуказанную консультацию в объеме двух встреч в год при условии оплаты личного участия в размере 24 шек. за каждую встречу. Страховое покрытие данных консультаций дополняет права страхователя, имеющиеся у него на основании пункта 30 Части Б устава «Меухедет Адиф».
12. Семинары и курсы Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
Страхователи будут иметь право на получение 50%-ной скидки по сравнению с обычными регулярными тарифами или на возмещение в размере 424 шек. за курс (самый дешевый из курсов) в случае их участия в курсах и семинарах по следующим темам: похудение, подготовка к родам, прекращение курения. Обязательным условием является проведение курсов больничной кассой «Меухедет» и/или поставщиками, с которыми «Меухедет» заключила договор. Участие в подобных курсах ограничено 2-мя курсами за календарный год. Прейскурант публикуется в клиниках «Меухедет».
Период ожидания: 6 месяцев с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
улучшенная альтернатива.
13.1 Страхователь, перенесший острый инфаркт миокарда, после которого, согласно рекомендации специалиста, необходимы занятия гимнастикой под наблюдением врача в медицинском центре, получившем разрешение на проведение подобных процедур, будет иметь право на участие «Меухедет» в сумме 166 шек. ежемесячно в качестве возмещения расходов на оплату занятий в течение непрерывного периода продолжительностью 9 месяцев (помимо его прав в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья) – при условии, что страхователь приступил к данным занятиям в течение 6 месяцев со дня наступления страхового случая.
13.2 После истечения периода ожидания право, о котором идет речь в пункте 13.1, заменяет право, имеющееся у страхователя на основании пункта 25 устава «Меухедет Адиф».
Консультации 14. Дополнительное заключение специалиста в Израиле Период ожидания: 6 месяцев с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
улучшенная альтернатива.
14.1 Страхователь, заинтересованный в получении дополнительного медицинского заключения специалиста в Израиле, будет иметь на это право в следующих случаях:
14.1.1 если врач-консультант заключил договор с «Меухедет» на оказание консультативных услуг застрахованным лицам в области его специализации, и его имя входит в справочник услуг «Меухедет», или если врач-консультант относится к числу специалистов, работающих в рамках дополнительного частного страхования «Хадасса», при условии, что «Меухедет» заключила с ними соответствующий договор (в этом случаях медицинское заключение предоставляется страхователю без какого-либо личного участия);
14.1.2 если врач-консультант не имеет вышеупомянутого договора с «Меухедет», и страхователь обратился к нему по собственной инициативе и за свой счет, страхователю полагается возмещение в размере 85% от суммы расходов на получение дополнительного заключения – при условии, что данное возмещение не превышает 606 шекелей, и при условии, что заключение предоставлено «специалистом». В тексте настоящего пункта «медицинский специалист» – это специалист, включенный в список специалистов-консультантов. Данный список включает врачей-специалистов, которые были признаны таковыми до 28.6.09, а также врачей-специалистов, которые были включены в список в соответствии с решением комиссии по признанию врачей-специалистов. В соответствии с инструкцией комиссии, утвержденной Министерством здравоохранения, комиссия имеет право также исключать врачей из этого списка. В этот список не входят врачи, с которыми «Меухедет» заключила договор на оказание медицинских услуг, предоставляемых всем застрахованным на основании корзины, установленной Законом о государственном страховании здоровья, за исключением главных консультантов медицинского отдела «Меухедет». Страхователи могут ознакомиться с упомянутым списком в филиалах «Меухедет».
14.1.3 Все вышеперечисленное осуществляется с согласия уполномоченной инстанции «Меухедет»
при условии представления оригиналов квитанций и медицинских документов.
14.2 Ограничения 14.2.1 Застрахованный имеет право на получение услуги / возмещения в соответствии со сказанным в пунктах 14.1.1-14.1.2: до 4 дополнительных медицинских заключения в течение одного календарного года.
14.2.2 Право на медицинские процедуры, рекомендованные консультантом, о котором шла речь в пунктах 14.1.1-14.1.2, обусловлено получением разрешения профессиональной инстанции - 23 Страхователь, получивший заключение и рекомендации по лечению, которые не были приняты профессиональной инстанцией «Меухедет» соответствующей специализации, и решивший тем не менее выполнить рекомендации, самостоятельно оплачивает расходы в связи с подобным лечением и несет ответственность за его результаты.
14.2.4 После истечения периода ожидания право, о котором идет речь в настоящем пункте, заменяет право, имеющееся у страхователя на основании пункта 6 устава «Меухедет Адиф»;
если в течение календарного года страхователь уже использовал это право в соответствии с уставом «Меухедет Адиф», консультации, полученные им в «Меухедет Адиф», будут считаться частью покрытия, о котором идет речь в настоящем пункте.
Услуги для детей 15. Лечение ночного недержания мочи Время ожидания: 3 месяца с момента присоединения к программе.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
15.1 Участник программы «Меухедет Си», нуждающийся, согласно заключению врача, в лечении ночного недержания мочи, вправе пройти данное лечение в рамках поликлиники альтернативной медицины «Меухедет» в соответствии с положениями устава «Меухедет Си». Несмотря на сказанное, в случае прохождения страхователем, с целью решения указанной проблемы, курса поведенческой терапии у врача, не имеющего договора с «Меухедет», страхователь будет иметь право на получение возмещения в размере 35% от суммы расходов на лечение – до 727 шек. за одну серию из 4-х процедур за весь период страхования.
15.2 Права, имеющиеся у страхователя в соответствии с настоящим пунктом, добавляются к его правам на основании статьи 13 устава «Меухедет Адиф», однако страхователь не может суммировать свои права в рамках обеих программ при прохождении данного лечения.
Беременность и роды 16. Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия Время ожидания: 24 месяца с момента присоединения к программе.
16.1 Термины и определения Нижеперечисленные термины имеют в данном разделе следующие значения:
«Экстракорпоральное оплодотворение (IVF)» – процедура, состоящая из трех этапов, а именно:
1-ый этап – диагностическая проверка (клиническая, лабораторная, с использованием методов медицинской визуализации), гормональные процедуры и исследование фолликулов с помощью ультразвука;
2-ой этап – взятие яйцеклеток, оплодотворение их спермой супруга / донора и пересадка в матку страховательницы или суррогатной матери (или заморозка непересаженных яйцеклеток), а также отслеживание развития плода лабораторными методами и при помощи ультразвука до подтверждения клинической или химической беременности (см. определение ниже);
3-ий этап – пересадка оплодотворенных яйцеклеток, хранящихся в замороженном виде (в случае, если женщина не забеременела при осуществлении 2-го этапа), а также гормональное и ультразвуковое обследование, аналогичное тому, которое проводилось на 2-ом этапе.
«Клиническая беременность» – беременность; наблюдается постоянное повышение уровня гормонов, и с помощью ультразвука подтверждается наличие околоплодного мешка в полости матки.
«Химическая беременность» – повышенный уровень гормонов в крови с тенденцией возврата к нормальному уровню, наличие околоплодного мешка не подтверждается с помощью ультразвука.
«Супружеская пара» – мужчина и женщина, зарегистрированные в удостоверении личности в качестве супружеской пары.
родить ребенка, – все сказанное с учетом правил, условий и ограничений, перечисленных в настоящем уставе.
«Собственный генетический материал» – собственные (не донорские) яйцеклетки женщины или собственная (не донорская) сперма мужчины.
«Донорский генетический материал» – яйцеклетки женщины и/или сперма мужчины, взятые/ая у донора.
«Ребенок» – живой новорожденный, родившийся у супружеской пары (см. определение супружеской пары в настоящем пункте) в нынешнем браке в результате использования собственного генетического материала супругов или донорского генетического материала, или живой новорожденный, родившийся в неполной семье в результате использования собственного или донорского генетического материала.
«Признанное отделение» – отделение больницы или клиники, признанное генеральным директором Министерства здравоохранения (посредством опубликования извещения в регистрационном бюллетене и принятия регулирующих положений) в качестве отделения, в котором разрешено проведение медицинских процедур, связанных с экстракорпоральным оплодотворением.
«Уполномоченная инстанция» – медицинский центр или поставщик услуг, заключивший с «Меухедет» договор; информация о нем в обязательном порядке включается в справочник медицинских услуг «Меухедет».
«Разовая попытка» – любая попытка оплодотворения, в ходе которой были завершены по крайней мере 1-ый и 2-ой этап (определение см. выше), или любая попытка оплодотворения, в ходе которой был осуществлен только 3-ий этап.
16.2 Общие положения 16.2.1 Участники программы, являющиеся супружеской парой или неполной семьей и имеющие, согласно заключению профессиональной инстанции «Меухедет», право на процедуры по оплодотворению на основании Закона о государственном страховании здоровья, вправе пройти данные процедуры в частной больнице, имеющей договор с «Меухедет». Целью упомянутых процедур является диагностирование и устранение причин бесплодия супружеской пары для достижения беременности. Условием для прохождения супругами данных процедур является отсутствие у них детей в нынешнем браке. Реализация права страхователей обусловлена личным участием в объеме 15% от стоимости процедур, но не более шек. за каждую попытку оплодотворения.
16.2.2 Страхователь/ница вправе пройти консервативные и/или хирургические процедуры в частной больнице, как указано выше, однако их количество ограничено 10 попытками экстракорпорального оплодотворения (IVF) на каждого ребенка с целью дополнительного рождения 1 или 2 детей. Во избежание сомнений подчеркивается, что основой для правообладания являются медицинские критерии, установленные Законом о государственном страховании здоровья.
16.2.3 Участники программы «Меухедет Си», являющиеся супружеской парой или неполной семьей, у которых уже есть два здоровых ребенка, имеют право на денежное участие программы в оплате как минимум 85% стоимости процедур / попыток IVF с целью рождения еще одного ребенка в рамках упомянутых 10 попыток, однако лишь при условии предварительной выдачи утверждающей инстанцией в составе «Меухедет» разрешения на каждую 16.2.4 Разрешения, о которых идет речь в пунктах 16.2.2-16.2.3, ограничены общей суммой в 896 шек. на все попытки оплодотворения, которые были осуществлены.
Условия правообладания 16.3.1 Право на услуги, связанные с диагностикой и лечением бесплодия в соответствии с определением, данным в настоящем разделе, получает любой участник программы «Меухедет Си», если в его случае выполняется каждое из нижеследующих условий:
16.3.1.2 закончился период ожидания;
16.3.1.3 имеется подробное заключение специалиста о причинах бесплодия и рекомендация гинеколога или эндокринолога, согласно которой страхователь нуждается в диагностике и/или устранении причин бесплодия, в том числе в процедуре экстракорпорального оплодотворения;
16.3.1.4 получено разрешение главы утверждающей инстанции в составе «Меухедет» на основе рекомендации старшего консультанта, назначенного «Меухедет» для решения 16.3.1.5 страховательнице, имеющей права на основании пункта 16.2.3, не исполнилось года (если речь идет о процедуре с использованием собственного генетического материала или донорской спермы) или 48 лет (если речь идет об использовании 16.4 Обследования и процедуры 16.4.1 Обследования с целью установления причин бесплодия, например клинические обследования, лабораторные анализы, регулярные анализы спермы, исследования спермы при помощи электронного микроскопа (исключительно с разрешения медицинского отдела), исследования процесса образования сперматозоидов, обследования с использованием методов медицинской визуализации, пробный соскоб и инвазивные анализы брюшной полости и полости матки, а также консервативные или инвазивные процедуры, такие как искусственное осеменение, хирургические процедуры, процедуры, связанные с экстракорпоральным оплодотворением, в частности микроманипуляция с яйцеклеткой до ее оплодотворения или с оплодотворенной яйцеклеткой – все эти услуги предоставляются членам«Меухедет» на базе государственных больниц за счет кассы и без личного участия, при условии, что старший консультант «Меухедет» подтвердил наличие медицинских показаний к проведению процедуры и достаточно высокой вероятности успешного оплодотворения по ее результатам.
16.4.2 Вышеуказанные анализы и процедуры осуществляются в рамках программы «Меухедет Си»
в соответствии со сказанным в пункте 16.4.1 также в частных больницах при условии личного участия страхователя в пределах 15% от их стоимости – на условиях правообладания, изложенных в пунктах 16.2 -16.3.
16.4.3 Перечисленные анализы и процедуры, выполняемые с целью рождения третьего и каждого последующего ребенка, осуществляются по требованию участников программы «Меухедет Си» в рамках 10 попыток оплодотворения на каждого ребенка – при условии согласия утверждающей инстанции и личного участия страхователя в пределах 15% от их стоимости.
16.5 Обеспечение лекарствами Страхователи «Меухедет Си», имеющие право на процедуры по оплодотворению в соответствии с настоящим уставом, имеют право на получение лекарств, как сказано ниже.
16.5.1 Страхователи получают лекарства для лечения бесплодия, включенные в список лекарств больничной кассы, в рамках попыток оплодотворения, на которые получено разрешение в соответствии с законодательством.
16.5.2 Лекарства, не включенные в указанный список, предоставляются участникам программы как сказано выше при условии личного участия страхователя в пределах 15% от потребительской стоимости лекарств – в том случае, если данные лекарства включены в список лекарств в Приложении Г к настоящему уставу.
16.5.3 Лекарства, используемые в процессе I.V.F (начиная с 1-го этапа) с целью рождения третьего и каждого последующего ребенка, предоставляются страхователям «Меухедет Си» при условии личного участия страхователя в пределах 15% от потребительской стоимости лекарств.
имеющего договор с «Меухедет Си» и разрешение кассы на назначение лекарств; при этом получение лекарств должно осуществляться только через аптеки «Меухедет» и центральный аптечный склад больничной кассы.
16.6 Экстракорпоральное оплодотворение (I.V.F) 16.6.1 Услуги по экстракорпоральному оплодотворению предоставляются на условиях настоящего устава любому члену больничной кассы «Меухедет», имеющему на них право, только для рождения 1-го и 2-го ребенка, а страхователям «Меухедет Си» также и для рождения 3-го и каждого последующего ребенка, на нижеперечисленных условиях.
Число детей Тип страхования Число попыток Личное участие Личное участие Для рождения Члены кассы, не По усмотрению Не предусмотрено Касса не участвует 3-го и каждого программы каждого ребенка стоимости каждой стоимости каждой 16.6.2 Поскольку экстракорпоральное оплодотворение (I.V.F) осуществляется только по рекомендации и по заказу «признанного отделения» на основании просьбы страхователя и с его согласия, «Меухедет» не несет прямой профессиональной ответственности за выполнение процедуры или ее последствия, в частности в связи с осложнениями в процессе беременности и/или родов и/или врожденными пороками плода.
Несмотря на то, что лечение упомянутых осложнений производится, согласно Закону о государственном страховании здоровья, за счет больничной кассы, «Меухедет» не принимает на себя какую-либо ответственность в данной связи.
16.6.3 «Меухедет» обязуется оплачивать процедуры экстракорпорального оплодотворения, выполняемые исключительно в «признанных отделениях» больниц на территории Государства Израиль, с которыми у «Меухедет» имеется договор, и только на условиях настоящего устава.
16.7 Замораживание генетического материала 16.7.1 В рамках попыток оплодотворения, производимых на основании настоящего устава, «Меухедет» обязуется участвовать в расходах по замораживанию оплодотворенных яйцеклеток и их повторной пересадке страховательнице из банка замороженного генетического материала (3-й этап) – в случае, если страховательница не забеременела при проведении 2-го этапа экстракорпорального оплодотворения.
замораживание оплодотворенных яйцеклеток, однако лишь сроком на один год. Страховательницы «Меухедет Си» имеют право на дополнительный двухлетний период при условии личного участия в размере 15% от себестоимости процедуры.
16.7.3 Страхователь, страдающий онкологическим заболеванием или расстройствами фертильности, будет иметь право на замораживание спермы за счет страховой программы на пятилетний период – при условии осуществления процедуры государственными поставщиками, имеющими контракт с «Меухедет».
16.7.4 Сумма участия «Меухедет Си», о котором идет речь в пунктах 16.7.2-16.7.3, будет перечислена непосредственно больнице.
16.7.5 Во избежание сомнений указывается, что все вышесказанное действительно при условии проведения процедуры в больнице, имеющей контракт с «Меухедет», и при условии выполнения постановлений Министерства здравоохранения, относящихся к данной области, и что ответственность за процедуру возлагается исключительно на страхователя и учреждение, осуществляющее процедуру.
16.8 Лечение бесплодия с использованием донорской яйцеклетки, осуществляемое за рубежом 16.8.1 Участницы программы «Меухедет Си», имеющие не более одного ребенка, будут иметь право на возмещение в сумме до 10 590 шек. при оплате ими процедуры, выполняемой с использованием донорской яйцеклетки в рамках процедур по оплодотворению, утвержденных «Меухедет», – с соблюдением условий и ограничений, изложенных в пункте 16 настоящего устава.
16.8.2 Упомянутое возмещение относится к процедурам, осуществляемым за рубежом и сопряженным с расходами на приобретение донорской яйцеклетки и пересадкой оплодотворенной 16.8.3 Данная помощь разрешена в объеме, не превышающем двух циклов оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки на одну страховательницу, и обусловлена предварительным получением разрешения медицинского отдела «Меухедет».
17. Ранняя диагностика врожденных дефектов плода Период ожидания: не предусмотрен.
Характер услуги по отношению к правам в соответствии с программой «Меухедет Адиф»:
дополнительная.
17.1 Обследование систем органов плода Женщина, застрахованная по программе «Меухедет Си», имеет, помимо прав, предоставляемых ей в рамках «корзины услуг», право на прохождение по своему желанию раннего обследования систем органов. Право на прохождение данного обследования предоставляется один раз за время беременности в клиниках и медицинский центрах, заключивших договор с «Меухедет», при условии личного участия страховательницы в размере 121 шек. за обследование и при наличии рекомендации от гинеколога «Меухедет». Страховательница, пожелавшая пройти обследование в другом медицинский центре, имеет право на возмещение в размере 50% фактических расходов, но не более 394 шек. (возмещение включает в себя консультацию, предоставляемую в рамках обследования систем органов).17.2 Страховательница, прошедшая обследование, на которое она имеет право в соответствии со статьей 14.2 устава «Меухедет Адиф», в медицинском центре / клинике, не имеющим/ей договора с «Меухедет», имеет право на возмещение в размере 50% от суммы фактических расходов, но не более 394 шек. (возмещение включает в себя консультацию, предоставляемую в рамках обследования систем органов).
17.3 Ограничения 17.3.1 «Меухедет» не несет ответственности в случаях, когда в ходе проведенного обследования, о котором идет речь в пункте 17.1, не были обнаружены врожденные дефекты, что связано с существующими ограничениями возможностей раннего обнаружения некоторых врожденных дефектов плода с помощью оборудования, используемого в системе здравоохранения.
«