«Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС Фото на обложке: Л. Тэйлор / ЮНЭЙДС, С. Нурани / ЮНЭЙДС JC2304R (Russian original JC1534R, февраль 2008 г.) Дополнительный руководящий принцип добавлен в 2012 г. Оригинал: на английском ...»

Этические аспекты

испытаний биомедицинских средств

профилактики ВИЧ

[Дополнительный руководящий принцип добавлен

в 2012 году]

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС

Фото на обложке: Л. Тэйлор / ЮНЭЙДС, С. Нурани /

ЮНЭЙДС

JC2304R (Russian original JC1534R, февраль 2008 г.)

Дополнительный руководящий принцип добавлен в 2012 г.

Оригинал: на английском языке, JC1534E, июль 2007 г.:

Ethical considerations in biomedical HIV prevention trials.

Перевод – ЮНЭЙДС © Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) 2012. Все права охраняются.

Употребляемые обозначения и изложение материала в настоящей публикации не означают выражения со стороны ЮНЭЙДС какого бы то ни было мнения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города, района, или их властей, или относительно делимитации их границ.

ЮНЭЙДС не гарантирует полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящей публикации, и не несет ответственности за ущерб, причиненный в результате ее использования.

ISBN: 978 92 9173 UNAIDS – 20 avenue Appia – 1211 Geneva 27 – Switzerland Telephone: (+41) 22 791 36 66 – Fax: (+41) 22 791 E-mail: [email protected] – Internet: http://www.unaids.org Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ [Дополнительный руководящий принцип добавлен в 2012 году] Выражение признательности ЮНЭЙДС и ВОЗ с благодарностью отмечают вклад экспертной группы, предложившей изменения в руководящем документе ЮНЭЙДС “Этические аспекты научных исследований по разработке вакцин для профилактики ВИЧ”, выпущенном в 2000 году. Члены экспертной группы провели консультативное совещание в Монтрё, Швейцария, под председательством Кэтрин Хэнкинс (Секретариат ЮНЭЙДС) для рассмотрения всего текста документа, обсуждения каждого руководящего принципа и согласования предложенных формулировок.

Члены экспертной группы:

Кваррайша Абдул Карим*, помощник научного директора, Центр программы по СПИДу в Южной Африке, университет провинции КваЗулу-Натал, Дурбан, Южная Африка, и Колумбийский университет, Нью-Йорк Жоржи Белокви*, Grupo de Incentivo а Vida, Сан-Паулу, Бразилия Александер М. Кэпрон, университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Соединенные Штаты Америки Дирсеу Греку, профессор медицины внутренних органов, координатор Центра клинических исследований при университетской больнице и медицинском институте Федерального университета штата Минас-Жерайс, Белу-Оризонти, Бразилия Лори Хайс*, Глобальная кампания за микробициды, Вашингтон, округ Колумбия, Соединенные Штаты Америки Рут Маклин, Медицинский колледж им. Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки Шина МакКормак, Программа разработки микробицидов, подразделение клинических испытаний Совета по медицинским исследованиям, Лондон, Соединенное Королевство Кэтлин МакКвин, “Фэмили хелс интернэшнл”, Рисерч Трайэнгл Парк, штат Северная Каролина, Соединенные Штаты Америки Васанта Мутхусвами*, Индийский совет медицинских исследований, Нью-Дели, Индия Пуни Питисуттитхум, профессор тропической медицины, факультет тропической медицины университета Махидол, Бангкок, Таиланд Кармель Шалев, юридический факультет Тель-авивского университета, Израиль Кэти Слэк, Группа по этическим аспектам разработки вакцины против ВИЧ/СПИДа (ХАВЕГ), университет провинции КваЗулу-Натал, Дурбан, Южная Африка Дэниел Тарантола, университет Нового Южного Уэльса, Сидней, Австралия Моренике Укпонг, Нигерийская группа по пропаганде вакцин и микробицидов против ВИЧ, Нигерия Стив Уэйкфилд, Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл, Соединенные Штаты Америки Митчелл Уоррен*, Коалиция по пропаганде вакцины против ВИЧ, Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки Контроль над процессом пересмотра руководящего документа осуществляла рабочая группа ЮНЭЙДС/ВОЗ в следующем составе:

Кэтрин Хэнкинс, Секретариат ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария (председатель) Саладин Османов, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Зарифа Рид, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Джейсон Сигурдсон, Секретариат ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария Мари-Шарлотта Буссо*, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Ив Сутейран*, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Татьяна Лемэй*, Секретариат ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария Жолин Накао, Секретариат ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария ЮНЭЙДС и ВОЗ также хотят выразить искреннюю признательность Кармелю Шалеву, который подготовил проект документа для экспертной группы, включив в него содержание и рекомендации различных встреч и консультаций по темам, связанным с этическим проведением биомедицинских испытаний в области профилактики ВИЧ, а также список соответствующих материалов, выпущенных с 2000 г.

Кэтрин Хэнкинс, Кармель Шалев и Жолин Накао подготовили окончательную редакцию документа по итогам встречи в Монтрё. Михика Ачарья и Констанс Кпонви помогли с редактированием, а Лон Ран разработал макет документа.

Еще один документ по этой проблеме, с которым могут пожелать ознакомиться читатели, был выпущен ЮНЭЙДС/АВАК и называется “Надлежащая практика участия в испытаниях биомедицинских методов профилактики ВИЧ” (Good Participatory Practice for Biomedical HIV Prevention Trials). В нем рассматриваются ключевые принципы и основные виды деятельности в течение всего исследовательского цикла, обеспечивающие основу для вовлечения общин в исследования. Документ размещен на веб-сайте ЮНЭЙДС на нескольких языках. За дополнительной информацией, пожалуйста, обращайтесь по адресу:

[email protected].

Ждем ваши комментарии о документе “Этические аспекты испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ” и опыте применения этого руководства. Пожалуйста, присылайте их по адресу: [email protected] В 2010-11 годах ЮНЭЙДС и ВОЗ провели три консультации для заинтересованных сторон в Стамбуле, Куала-Лумпуре и Буэнос-Айресе для Восточной Европы/Центральной Азии, Азии и Америки, участники которых рассмотрели важный вопрос о передаче ВИЧ через нестерильные шприцы при употреблении инъекционных наркотиков. Рекомендации этих консультаций были использованы при разработке руководящего принципа 20, касающегося значимого участия потребителей инъекционных наркотиков в биомедицинских испытаниях по профилактике ВИЧ.

*Специалисты, не принимавшие участия в совещании в Монтрё.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Содержание

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Руководящий принцип 1: Разработка биомедицинских вмешательств Руководящий принцип 4: Анализ научных и этических аспектов Руководящий принцип 6: Протоколы исследований и исследуемые Руководящий принцип 17: Мониторинг информированного согласия Руководящий принцип 20: Лица, потребляющие инъекционные наркотики Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС Руководящий принцип 1: Разработка биомедицинских мер вмешательства для профилактики ВИЧ Принимая во внимание серьезные последствия эпидемии ВИЧ для населения, общественного здравоохранения, социального и экономического развития, страны, партнеры в области развития и соответствующие международные организации должны способствовать формированию и усилению достаточного потенциала и стимулов для содействия скорейшей и этически приемлемой разработке дополнительных безопасных и эффективных методов биомедицинской профилактики ВИЧ, как с точки зрения стран и общин, где проводятся испытания методов биомедицинской профилактики ВИЧ, так и с точки зрения спонсоров этих испытаний, и ученых, которые их проводят.

Руководящий принцип 2: Участие общин Для того чтобы гарантировать этическое и научное качество и результаты предлагаемых исследований, их актуальность и приемлемость для затронутых общин, исследователи и спонсоры испытаний должны консультироваться с общинами, используя для этого прозрачный и содержательный интерактивный процесс, в ходе которого они с самого начала и на постоянной основе участвуют в подготовке, разработке, осуществлении и мониторинге испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ, а также в распределении их результатов.

Руководящий принцип 3: Формирование потенциала Партнеры в области развития и соответствующие международные организации должны сотрудничать со странами и оказывать им поддержку в разработке стратегий для расширения потенциала, с тем чтобы страны и общины, в которых предполагается проводить испытания, могли придерживаться позиции реального самоопределения в ходе принятия решений о научном и этическом проведении испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ и действовать как равные партнеры со спонсорами испытаний, местными и иностранными исследователями и другими специалистами в ходе совместного процесса.

Руководящий принцип 4: Анализ научных и этических аспектов Исследователи и спонсоры испытаний должны проводить испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ только в тех странах и общинах, которые обладают надлежащим потенциалом для независимого и компетентного рассмотрения научных и этических вопросов.

Руководящий принцип 5: Стадии клинических испытаний Поскольку все стадии (I, II и III) клинической разработки биомедицинского вмешательства для профилактики ВИЧ имеют свои собственные научные требования и конкретные этические проблемы, исследователи и спонсоры испытаний должны заранее и в каждом случае отдельно обосновать выбор групп населения для исследования на каждой стадии испытания с научной и этической точек зрения, независимо от местонахождения исследуемой группы. Обычно клинические испытания на ранних стадиях исследования биомедицинских средств профилактики ВИЧ проводятся в общинах с более низким риском причинения вреда или манипулирования, как правило, в стране-спонсоре. Однако из соображений научной достоверности или в связи с особенностями системы здравоохранения некоторые страны Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ могут принять решение о проведении любой из стадий испытания в своих группах населения, если эти страны способны обеспечить необходимую научную инфраструктуру и достаточную этическую безопасность.

Руководящий принцип 6: Протоколы исследований и исследуемые группы населения Для проведения испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ в этически приемлемой форме исследователи и соответствующие контрольные органы должны обеспечить научную обоснованность исследовательского протокола и этическую оправданность вмешательств, осуществляемых в экспериментальных и контрольных группах.

Руководящий принцип 7: Набор участников Для того чтобы провести испытания биомедицинских средств профилактики ВИЧ в этически приемлемой форме, участие исследуемых лиц должно быть добровольным, а отбор участвующих общин и отдельных лиц должен быть справедливым и оправданным с точки зрения научных целей исследования.

Руководящий принцип 8: Уязвимые группы населения В исследовательском протоколе должно содержаться описание социальной ситуации в предлагаемой для исследований группе населения (стране или общине), которая создает условия для возможных манипуляций или повышения уязвимости потенциальных участников испытания, а также шагов для их преодоления и защиты прав, достоинства, безопасности и благополучия участников.

Руководящий принцип 9: Женщины Исследователи и спонсоры испытаний должны набирать в клинические испытания женщин с целью проверки безопасности и эффективности в отношении женщин, включая иммуногенность вакцин в случае их испытания, поскольку женщины в течение своей жизни, включая тех, которые могут забеременеть, уже являются беременными или вскармливают детей грудью, будут получать в будущем безопасные и эффективные биомедицинские меры вмешательства для профилактики ВИЧ.

Во время такого исследования женщины должны получать адекватную информацию для принятия осознанного решения относительно их личного риска, а также риска для плода или ребенка, вскармливаемого грудью, если это необходимо.

Руководящий принцип 10: Дети и подростки Дети и подростки должны быть включены в клинические испытания для проверки безопасности и эффективности в отношении детей и подростков, в дополнение к испытанию иммуногенности вакцин, поскольку они будут получать в будущем биомедицинские меры вмешательства для профилактики ВИЧ. Исследователи, спонсоры испытаний и страны должны предпринять необходимые усилия для подготовки и осуществления программ по разработке биомедицинских средств профилактики ВИЧ, в которых будут учтены конкретные вопросы безопасности, этические и правовые аспекты, имеющие отношение к детям и подросткам, и защищать их права и благополучие во время их участия.

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС Руководящий принцип 11: Потенциальный вред Характер, размеры и вероятность причинения любого возможного вреда участникам испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ должны быть представлены в протоколе исследования в максимально полном объёме, равно как и способы минимизации вреда и его смягчения или устранения.

Руководящий принцип 12: Преимущества Протокол исследования должен содержать точное описание предполагаемых преимуществ применения процедур и вмешательств, необходимых для научного проведения испытаний. Кроме того, в протоколе должны быть описаны любые услуги, продукты или другие вспомогательные вмешательства, осуществляемые в ходе исследования, которые могут оказаться полезными для участников испытаний.

Руководящий принцип 13: Стандарт профилактики Исследователи, научные сотрудники и спонсоры испытаний должны обеспечить, чтобы неотъемлемым компонентом исследовательского протокола стало предоставление надлежащего консультирования и доступа ко всем современным методам снижения риска для участников в ходе всего процесса испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ. Необходимо включать новые методы снижения риска ВИЧ-инфекции на основе консультаций среди всех заинтересованных сторон исследования, включая общины, по мере подтверждения их научной обоснованности или утверждения соответствующими органами.

Руководящий принцип 14: Уход и лечение Участникам, инфицированным ВИЧ во время проведения испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ, следует обеспечить доступ к схемам лечения, которые признаны оптимальными на международном уровне. До начала испытания все заинтересованные стороны исследования должны в ходе совместного процесса прийти к соглашению о механизмах предоставления и поддержания указанного ухода и лечения в связи с ВИЧ.

Руководящий принцип 15: Контрольные группы Участникам из контрольной и исследуемой группы должны быть предоставлены все имеющиеся эффективные средства снижения риска инфицирования ВИЧ.

Использование плацебо в контрольной группе является этически приемлемым в испытаниях биомедицинских методов профилактики ВИЧ только там, где отсутствуют методы профилактики ВИЧ изучаемого вида, которые доказали свою эффективность в сходных группах населения.

Руководящий принцип 16: Информированное согласие Каждый доброволец, которого проверяют на пригодность для участия в испытании биомедицинских методов профилактики ВИЧ, должен дать свое добровольное информированное согласие на основе полной, точной, надлежащим образом предоставленной и понятой им информации перед фактическим включением в испытания.

Исследователи и научные сотрудники должны предпринять необходимые шаги для обеспечения понимания происходящего участниками и их свободного участия в течение всего процесса испытания. Также необходимо получить информированное Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ согласие (с предоставлением до- и послетестового консультирования) на участие в тестировании для определения ВИЧ-статуса перед началом, во время и по завершении испытаний.

Руководящий принцип 17: Мониторинг информированного согласия и вмешательств Перед началом испытаний исследователи, спонсоры испытаний, страны и общины должны согласовать план мониторинга первоначальной и последующей адекватности процесса получения информированного согласия и мер по снижению риска, включая консультирование и обеспечение доступа к проверенным методам снижении риска инфицирования ВИЧ.

Руководящий принцип 18: Конфиденциальность Исследователи и научные сотрудники должны обеспечить полное соблюдение права потенциальных и набранных участников на конфиденциальность информации, раскрытой или выявленной в ходе набора и получения информированного согласия, а также во время проведения испытаний. Исследователи несут постоянную ответственность перед участниками за разработку и осуществление процедур обеспечения конфиденциальности и защиты полученной информации.

Руководящий принцип 19: Доступность результатов На начальных стадиях подготовки испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ спонсоры испытания и страны должны договориться о сферах ответственности и планах в целях максимально скорейшего распространения любых методов биомедицинской профилактики ВИЧ, доказавших свою безопасность и эффективность, наряду с другими сведениями и полезными результатами, способствующими усилению профилактики ВИЧ, среди всех участников испытаний, на которых эти методы проверялись, а также среди других групп населения, подвергающихся высокому риску инфицирования ВИЧ в стране. Это может быть сделано путем передачи технологий.

Руководящий принцип 20: Лица, потребляющие инъекционные наркотики Исследователи и спонсоры должны включить людей, потребляющих инъекционные наркотики, в биомедицинские испытания в сфере профилактики ВИЧ, чтобы проверить вопросы безопасности, действенности и эффективности в отношении таких людей, в том числе вопрос иммуногенности вакцин. Так же, как и в случае с другими ключевыми группами, подвергающимися повышенному риску заражения ВИЧ, обеспечение доступа для лиц, потребляющих инъекционные наркотики, к доказанным, эффективным вмешательствам по профилактике ВИЧ является неотложной задачей общественного здравоохранения. Ученые и спонсоры исследований должны провести серьезную работу с участием лиц, потребляющих инъекционные наркотики, и других заинтересованных сторон, чтобы преодолеть сложные правовые, этические и регуляторные проблемы, мешающие участию потребителей инъекционных наркотиков в биомедицинских испытаниях в сфере профилактики ВИЧ. Проведение испытаний с учетом вопросов этики основывается на последних научных данных о доказанных стратегиях профилактики ВИЧ и обеспечивает защиту прав человека, безопасность и благополучие участников.

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия ВИЧ развивается вот уже третье десятилетие, но до сих пор не существует эффективной вакцины для профилактики ВИЧ, микробицидов, средств или лекарств для снижения риска заражения ВИЧ. Поскольку число ВИЧ-инфицированных и людей, умирающих от СПИДа, продолжает расти, потребность в таких средствах биомедицинской профилактики ВИЧ становится всё более острой. Несколько видов таких средств находятся сейчас на различных стадиях разработки, а некоторые уже проходят III стадию клинических испытаний эффективности. Для успешной разработки эффективных средств профилактики ВИЧ необходимо провести одновременное испытание многих из этих средств-кандидатов в различных группах населения по всему миру. Для этого в свою очередь потребуется широкое международное сотрудничество с привлечением партнёров из различных секторов здравоохранения, межправительственных организаций, правительства, научно-исследовательских институтов, промышленности и затронутых групп населения. Также потребуется, чтобы эти партнёры были способны и готовы к решению сложных этических вопросов, возникающих в процессе разработки средств биомедицинской профилактики ВИЧ.

После ряда совещаний, проведенных в 1997-1999 годах с участием юристов, активистов, социологов, специалистов по вопросам этики и разработки вакцин, эпидемиологов, представителей неправительственных организаций (НПО), людей, живущих с ВИЧ, и специалистов, разрабатывающих политику в области здравоохранения, из 33 стран, ЮНЭЙДС в 2000 году опубликовала руководящий документ об этических аспектах научных исследований по разработке вакцин для профилактики ВИЧ. С тех пор произошло немало событий, связанных с проведением испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ, включая клинические испытания вакцин. Проводились консультации для изучения следующих важных вопросов:

создание эффективных партнерств, формирование сотрудничества и обеспечение участия общин в испытаниях методов профилактики ВИЧ (Международное общество по СПИДу (МОС) 2005 г.; ЮНЭЙДС 2006 г.; ЮНЭЙДС/ Коалиция по пропаганде вакцины против СПИДа включение подростков в клинические испытания вакцины против ВИЧ (ВОЗ/Инициатива в области исследования вакцин 2002 г.; ВОЗ/ ЮНЭЙДС 2004 г.; ВОЗ/ЮНЭЙДС/Африканская программа по разработке вакцины против СПИДа 2006 г.);

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ гендерные аспекты в связи с набором в исследования и получением информированного согласия (ВОЗ/ЮНЭЙДС 2004 г.);

предоставление поддержки, ухода и лечения участникам и общинам, вовлеченным в испытания методов профилактики ВИЧ (ВОЗ/ЮНЭЙДС 2003 г.; МОС 2005 г.; ЮНЭЙДС 2006 г.; Форум по совместному исследованию 2006 г.; Международный форум по СПИДу для установления связи между обществом и промышленностью 2007 г.;

ответственность спонсоров, исследователей и местных поставщиков услуг после окончания испытаний (АВАК и Международный совет СПИД-сервисных организаций 2005 г.).

По итогам этих консультаций и с учетом развития уровня профилактики, лечения и ухода в эпоху “продвижения к всеобщему доступу” документ 2000 года был пересмотрен и дополнен. В новой редакции учтены события, произошедшие с момента первого издания документа, включая уроки, полученные в области исследований биомедицинских методов профилактики ВИЧ. Сегодня исследуется множество различных стратегий профилактики ВИЧ, включая микробициды, вакцины, барьерные средства профилактики, применяемые по инициативе женщин, методы лечения/подавления вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), лечение диагностированного партнера, доконтактную антиретровирусную профилактику, профилактику передачи вируса от матери ребенку и заместительную/поддерживающую терапию для потребителей инъекционных наркотиков. Следует отметить, что после получения убедительных доказательств о снижении уровней инфицирования ВИЧ на 50-60% среди мужчин, прошедших обрезание в ходе трех рандомизированных контрольных испытаний в Южной Африке, Кении и Уганде, ВОЗ/ЮНЭЙДС в 2007 году выпустили рекомендации о том, что обрезание среди взрослых мужчин является приемлемым способом снижения риска среди мужчин, особенно в условиях высокой распространенности ВИЧ при генерализованных эпидемиях, в которых преобладает передача вируса гетеросексуальным путем. И наконец, хотя руководящие принципы в данном документе относятся в первую очередь к испытаниям биомедицинских вмешательств для профилактики ВИЧ, они также актуальны для специалистов, которые занимаются испытаниями различных поведенческих методов профилактики ВИЧ.

В данном документе не ставится цель проанализировать широкие обсуждения, споры, согласие и несогласие, которые имели место среди специалистов, проводивших исследования в области профилактики ВИЧ.

Скорее, в нем выделяются некоторые важные, с точки зрения ЮНЭЙДС и ВОЗ, этические моменты, которые должны быть рассмотрены в процессе Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС разработки безопасных и эффективных вмешательств для биомедицинской профилактики ВИЧ. Там, где упомянутые моменты находят адекватное, с точки зрения ЮНЭЙДС/ВОЗ, отражение в иных существующих документах, не делается попыток к дублированию или замещению этих документов, которые должны приниматься к сведению самым серьёзным образом в ходе всей разработки средств биомедицинской профилактики ВИЧ. Среди этих документов: Нюрнбергский кодекс (1947 г.); Хельсинкская декларация, впервые принятая Всемирной медицинской ассоциацией в году, с поправками, самые последние из которых были внесены в 2000 году;

переработанные Международные руководящие принципы этики для биомедицинских исследований на человеке, опубликованные в 2002 году Советом международных научно-медицинских организаций (СМНМО) (и разработанные в тесном сотрудничестве с ВОЗ); выпущенный ВОЗ Справочник по надлежащей практике клинических исследований (2005 г.); Руководство по надлежащей клинической практике Международной конференции по гармонизации (РНКП МКГ) (1996 г.); и Временное руководство по защите конфиденциальности и безопасности информации в связи с ВИЧ (Interim Guidelines on Protecting the Confidentiality and Security of HIV Information), выпущенное ЮНЭЙДС в 2007 году.

Систематические рекомендации о роли и ответственности учреждений, финансирующих и проводящих испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ, перед участниками и их общинами, можно найти в документе ЮНЭЙДС/АВАК “Руководство по надлежащей практике участия в испытаниях биомедицинских методов профилактики ВИЧ” (2007 г.).

Можно надеяться, что этот документ будет полезен потенциальным добровольным сотрудникам исследований и участникам испытаний, исследователям, научным работникам, членам общин, представителям правительства и фармацевтическим компаниям и другим отраслевым партнерам и спонсорам испытаний, а также этическим и научным комитетам, участвующим в разработке средств и вмешательств для биомедицинской профилактики ВИЧ. В этом документе предлагаются стандарты, а также пути их формирования, которые могут быть использованы в качестве основных рекомендаций для проведения последующих обсуждений на местном, национальном и международном уровнях и приняты во внимание при разработке национальных руководящих принципов проведения испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ

КОНТЕКСТ

Пандемия ВИЧ характеризуется уникальными биологическими, социальными и географическими факторами, которые, кроме всего прочего, нарушают соотношение риска и преимуществ для отдельных людей и сообществ, принимающих участие в испытаниях биомедицинских методов профилактики ВИЧ. Эти факторы могут потребовать дополнительных усилий для обеспечения потребностей лиц и сообществ, участвующих в этом процессе. Они испытывают острую потребность в дополнительных методах профилактики ВИЧ для использования на разных этапах жизненного цикла, в защите своих прав и улучшении благосостояния в условиях разработки и испытания новых методов профилактики ВИЧ, а также в полноценном участии в качестве равноправных партнеров в исследовательском процессе.

К ним относятся следующие факторы:

Глобальное бремя заболеваемости и смертности в связи с ВИЧ продолжает усиливаться темпами, с которыми не может сравниться ни одно другое инфекционное заболевание. Для многих стран СПИД является ведущей причиной смертности. Лечение, доступное в настоящий момент, не приводит к полному излечению, но действительно замедляет прогрессирование заболевания. Антиретровирусная терапия – наиболее эффективный метод лечения, замедляющий прогрессирование заболеваний, обусловленных ВИЧ, – которая рассчитана на всю жизнь и требует непосредственного медицинского наблюдения, до сих пор очень дорого стоит (особенно схемы лечения 2-го ряда) и может вызывать серьёзные побочные действия. Поэтому антиретровирусную терапию нелегко обеспечить для огромного большинства людей, живущих с ВИЧ, которые в этом нуждаются. В 2006 году в странах с низким и средним уровнем доходов доступ к антиретровирусному лечению имели более миллионов человек – это в пять раз больше, чем в 2003 году. Но, несмотря на огромный прогресс в разворачивании антиретровирусного лечения, потребности в этом лечении в мире удовлетворяются менее чем на 30%.

На каждого человека, начавшего получать антиретровирусное лечение в 2006 году, приходится шесть человек, которые были впервые инфицированы ВИЧ. Поэтому с точки зрения этики обязательной задачей становится максимально быстрый поиск эффективных и доступных технологий биомедицинской профилактики ВИЧ в дополнение к существующим профилактическим стратегиям. Данный этический императив требует, чтобы эти технологии были созданы для применения в ситуациях, в которых живут люди и группы населения, наиболее уязвимые к ВИЧ-инфекции.

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС Генетические субтипы ВИЧ уже описаны, и в разных регионах и странах доминируют разные субтипы ВИЧ. Значимость этих субтипов ВИЧ с точки зрения вероятности передачи и заражения ВИЧ, скорости прогрессирования заболевания и потенциальных методов защиты пока Для проведения испытаний эффективности любых средств биомедицинской профилактики ВИЧ, скорее всего, необходимо привлекать группы населения, в которых отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости ВИЧ и которые вероятнее всего выиграют от осуществления эффективных вмешательств. Однако по ряду причин эти группы населения могут быть уязвимы к эксплуатации и причинению вреда в контексте испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ.

Спонсоры испытаний, страны, исследователи, научные сотрудники и лидеры общин должны предпринять дополнительные усилия для преодоления этой уязвимости.

В некоторых испытаниях биомедицинских средств профилактики ВИЧ люди, не участвующие в испытании, могут подвергаться риску, если им приходится контактировать с экспериментальными средствами, и могут получать от этого пользу, если эти средства оказываются эффективными. Например, при испытаниях средств профилактики передачи вируса от матери ребенку профилактические антиретровирусные препараты, которые получает мать, действуют и на плод. Если у матери развивается резистентность к АРВ-препаратам, она может передать своему ребенку лекарственно-устойчивый вирус. Если вмешательство оказывается эффективным, новорожденный ребенок защищен. При испытаниях вагинальных микробицидов половые партнеры-мужчины также могут контактировать с этим продуктом, даже при использовании презервативов. При испытаниях успешных вакцин-кандидатов пользу получают не только половые партнеры – общины также могут оказаться в выигрыше благодаря эффекту на уровне всего населения общины.

Некоторые методы биомедицинской профилактики ВИЧ могут быть разработаны и произведены в лабораториях одной страны (страны-спонсора или стран-спонсоров), обычно из числа развитых стран, и пройти тестирование среди населения другой страны, зачастую из числа стран с низким и средним уровнем доходов. Потенциальный дисбаланс в такой ситуации требует особого внимания к факторам, определяющим разные точки зрения, интересы и возможности спонсоров испытаний, стран и общин, участвующих в испытаниях, с целью поощрения скорейшей разработки дополнительных эффективных и безопасных средств профилактики ВИЧ этически приемлемыми способами и их быстрого распреЭтические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ деления в группах населения, наиболее нуждающихся в этих средствах.

Странам и общинам, рассматривающим возможность участия в испытаниях, следует оказывать поддержку и создавать условия для самостоятельного принятия решений относительно их участия, исходя из их собственных приоритетов в области здравоохранения и человеческого развития, на условиях равноправного сотрудничества со спонсорами.

ВИЧ-инфекция вызывает и сильный страх, и стигматизацию. По большей части это обусловлено тем, что это заболевание ассоциируется с кровью, смертью, сексом и действиями, которые могут быть запрещены законом, такими как предоставление сексуальных услуг за деньги, сексуальные отношения между мужчинами и незаконное употребление психотропных препаратов. Эти вопросы зачастую сложно рассматривать открыто – как на уровне общества, так и на индивидуальном уровне. В результате люди, живущие с ВИЧ, и те, кто затронут СПИДом, могут подвергаться стигматизации, дискриминации и даже насилию; некоторые общины продолжают отрицать сам факт существования и распространенности ВИЧ-инфекции. Более того, уязвимость к ВИЧ-инфекции и к последствиям СПИДа гораздо выше там, где люди маргинализованы из-за своего социального, экономического и юридического статуса. Эти факторы увеличивают риск нанесения социального и психологического вреда людям, принимающим участие в испытаниях средств биомедицинской профилактики ВИЧ. Следует предпринимать дополнительные усилия для снижения подобного риска, а также для обеспечения условий, при которых риск, которому подвергаются участники испытаний, был бы оправдан предполагаемыми выгодами от этих профилактических вмешательств для самих участников или для других людей в будущем.

Ключевым способом защиты участников и общин, из которых они были приглашены, может стать обеспечение того, что данная община, в которой проводятся исследования, будет существенным образом вовлечена в разработку, внедрение, мониторинг и распространение результатов испытаний по профилактике ВИЧ, включая вовлечение представителей маргинализованных групп, из которых были набраны участники.

Выбор участков для проведения эмпирических испытаний биомедицинских технологий профилактики ВИЧ представляет собой одну из сложнейших задач. Одной из ее составляющих является необходимость объединения деятельности по разработке биомедицинских методов профилактики ВИЧ с другими мероприятиями по профилактике ВИЧ, которые в своей совокупности должны быть интегрированы в услуги Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС по профилактике и уходу в связи с ВИЧ, предоставляемые местными системами здравоохранения. Обязательным требованием является обеспечение надлежащих финансовых договоренностей для реализации соглашений, заключенных партнерами на момент начала исследования.

Эти соглашения должны охватывать период испытания, но также предусматривать, что будет предоставлено участникам исследования после его завершения. Также необходимо обеспечить перспективное планирование и сотрудничество между партнерами с целью своевременного лицензирования и распространения продукта после подтверждения безопасности и эффективности метода.

На сегодняшний день уже получены опытные доказательства того, что заболеваемость ВИЧ в экспериментальной и контрольной группах испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ имеет тенденцию к снижению по сравнению с заболеваемостью до начала испытаний, что, предположительно, является результатом постоянного консультирования на темы снижения риска, а также предоставления эффективных средств профилактики ВИЧ. Для обнаружения дополнительных безопасных и эффективных вмешательств для биомедицинской профилактики ВИЧ понадобятся обсуждения с участием всех заинтересованных в исследованиях сторон, вовлеченных в планируемые или проводимые испытания других методов биомедицинской профилактики ВИЧ. Решение о включении нового метода в испытание, которое уже проводится, должно приниматься на коллективной основе, поскольку это может повлиять на потребности в ресурсах, размеры выборки, и потенциально поставить под сомнение целесообразность продолжения испытания. Вероятность того, что такое решение может потребоваться, следует предусмотреть в ходе первоначальных обсуждений среди заинтересованных сторон исследования.

Ни одно из средств или вмешательств для биомедицинской профилактики ВИЧ не является в настоящее время и не будет являться на 100% эффективным. Отчасти это объясняется тем, что 100% эффективности этих средств в контролируемых условиях испытания никто не ожидает, и отчасти тем, что на устойчивость и правильность применения многих вмешательств, которые проходят испытания, будет влиять поведение людей, в результате чего эффективность, наблюдаемая в условиях испытаний, не будет сохраняться на том же уровне в реальной жизни.

Более того, способ внедрения эффективного средства биомедицинской профилактики ВИЧ в комплексные программы профилактики ВИЧ, может отрицательно повлиять на то, в какой степени проявится компенЭтические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ саторное рискованное поведение1. Таким образом, коммуникационные стратегии, нацеленные на социальные изменения и подчеркивающие важность комбинированной профилактики, приобретут огромное значение для обеспечения того, чтобы новый продукт для биомедицинской профилактики ВИЧ, когда он будет внедрен, стал действенным дополнением к уже существующим средствам2.

Отдельные обстоятельства, в которых не следует проводить испытания биомедицинских средств профилактики ВИЧ когда предлагаемый для тестирования продукт, если будет доказана его безопасность и эффективность, является неподходящим для использования в общине, которая собирается участвовать в испытании если потенциал для проведения независимого и компетентного рассмотрения научных и этических вопросов отсутствует (см. руководящий если невозможно обеспечить действительно добровольное участие и постоянное, беспрепятственное получение информированного согласия (см. руководящий принцип 7);

когда условия, отрицательно влияющие на потенциальную уязвимость или возможность манипулирования участниками, настолько тяжелы, что эта опасность перевешивает пользу от проведения испытания в этой группе (см. руководящий принцип 8);

если изучение местных законов и норм о мерах защиты, применимых на участке испытания, не проводилось, или если в ходе такого изучения были выявлены непреодолимые юридические препятствия (см. руководящий принцип 10);

если между всеми заинтересованными сторонами исследования не были достигнуты соглашения о стандартах профилактики (см.

руководящий принцип 13) и одоступе к уходу и лечению (см. руководящий если не были достигнуты соглашения о сферах ответственности и планах предоставления продукта, прошедшего испытания и доказавшего свою безопасность и эффективность, по доступной цене общинам и странам, где тестировался этот продукт (см. руководящий принцип 19).

Компенсаторное рискованное поведение: усиление рискованного поведения в результате ослабления восприятия риска или опасности.

Термин “комбинированная профилактика” означает комбинацию разных стратегий, которые могут выбрать люди в разные периоды жизни для снижения риска заражения вирусом половым путем.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Руководящий принцип 1:

Разработка биомедицинских вмешательств для профилактики ВИЧ Принимая во внимание серьезные последствия эпидемии ВИЧ для населения, общественного здравоохранения, социального и экономического развития, страны, партнеры в области развития и соответствующие международные организации должны способствовать формированию и усилению достаточного потенциала и стимулов для содействия скорейшей и этически приемлемой разработке дополнительных безопасных и эффективных методов биомедицинской профилактики ВИЧ, как с точки зрения стран и общин, где проводятся испытания методов биомедицинской профилактики ВИЧ, так и с точки зрения спонсоров этих испытаний, и ученых, которые их проводят.

Учитывая глобальную природу эпидемии, её опустошительные последствия в некоторых странах, тот факт, что биомедицинские методы профилактики ВИЧ могут стать наилучшим долгосрочным решением для установления контроля над эпидемией, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, и потенциально универсальные преимущества эффективных биомедицинских средств профилактики ВИЧ, с этической точки зрения настоятельно необходимо обеспечить глобальную поддержку усилий по разработке этих методов. Эти усилия со временем потребуют интенсивного международного сотрудничества и координации между странами, имеющими научный потенциал в этой области и ресурсы, и странами, в которых данные экспериментальные средства могли бы быть испытаны, но которые в настоящее время могут нуждаться в усилении инфраструктуры, ресурсной базы, а также научного и этического потенциала. Хотя средства, которые могут потенциально способствовать профилактике ВИЧ, такие как микробициды, вакцины, лекарства для подавления/лечения против вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), барьерные методы, инициируемые женщинами, лечение партнера с диагностированной инфекцией, АРВ-препараты для профилактики и биомедицинские вмешательства для потребителей инъекционных наркотиков, должны предназначаться всем, кто в них нуждается, крайне важно, чтобы эти средства оказались полезными группам населения, подвергающимся наиболее высокому риску ВИЧ-инфекции. Таким образом, Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС при создании средств для профилактики ВИЧ, необходимо обеспечить, чтобы они были подходящими для использования в группах населения, в которых необходимо будет проводить испытания; а по завершении научных разработок – гарантировать их наличие и доступные цены для этих групп населения.

Поскольку разработка средств для профилактики ВИЧ является комплексной задачей и требует затрат времени, наличия инфраструктуры, привлечения финансовых средств и международного сотрудничества:

странам, которые будут спонсировать испытания, и странам, которые станут их участниками, следует включить пункт о разработке средств биомедицинской профилактики ВИЧ в свои национальные планы по профилактике и контролю над ВИЧ;

странам, которые будут участвовать в испытаниях, следует провести оценку того, каким образом они могут и должны участвовать в процессе разработки средств биомедицинской профилактики ВИЧ на национальном или региональном уровнях, включая определение источников ресурсов, формирование партнерств, проведение национальных кампаний для повышения уровня информированности и знаний об исследованиях, усиление научных и этических структур и включение исследований для разработки средств биомедицинской профилактики ВИЧ в другие текущие, комплексные профилактические программы с партнерам в области развития, международным организациям и правительствам следует безотлагательно принять долгосрочные обязательства, касающиеся привлечения достаточных финансовых средств для того, чтобы вмешательства по биомедицинской профилактике ВИЧ стали реальностью. Сюда относятся средства на укрепление этического и научного потенциала стран, в которых должны будут проводиться многократные испытания, на наращивание потенциала и передачу технологий по линиям Юг-Юг и Север-Юг, и на закупку и распределение будущих средств биомедицинской профилактики ВИЧ;

потенциальным спонсорам испытаний и странам, которые будут в них участвовать, следует установить партнёрские отношения друг с другом, инициировать консультации на уровне общин, поддержать процесс усиления необходимого научного и этического компонентов и вместе со всеми заинтересованными сторонами разработать планы беспристрастного распределения полезных результатов исследований.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Руководящий принцип 2:

Участие общин Для того чтобы гарантировать этическое и научное качество и результаты предлагаемых исследований, их актуальность и приемлемость для затронутых общин, исследователи и спонсоры испытаний должны консультироваться с общинами, используя для этого прозрачный и содержательный интерактивный процесс, в ходе которого они с самого начала и на постоянной основе участвуют в подготовке, разработке, осуществлении и мониторинге испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ, а также в распределении их результатов.

Очень важно организовать консультации с общинами, которые будут участвовать в испытаниях с самого начала разработки исследовательской концепции, в рамках открытого, повторяющегося, совместного процесса с привлечением широкого круга участников и под контролем общественности. Управление с участием заинтересованных сторон выгодно всем участникам; помогает обеспечить беспрепятственное проведение испытаний;

и усиливает понимание процесса исследования в общине и ее способность предоставлять для него информацию, поднимать проблемы и искать решения непредвиденных вопросов, которые могут возникнуть после того, как начнутся испытания. Невозможность надлежащим образом и реально вовлечь общины в обсуждение на самых ранних этапах планирования исследования может стать причиной неспособности должным образом провести и завершить важные испытания. Более того, активное участие общин усилит не только местный режим исполнения исследований, но и возможности общин по ведению переговоров, исследовательские навыки местных специалистов и инструменты общественного воздействия, которые могут оказаться полезными не только на участке проведения испытаний, но и в других общественных сферах. С другой стороны, сообщества людей, затронутых исследованием, должны играть активную, осознанную роль во всех аспектах его планирования и проведения, а также распространения результатов. Для обеспечения значимого участия необходимо понимать наличие структурного дисбаланса сил между определенными общинами и исследователями и/или спонсорами исследований и стремиться его преодолеть. На практике это означает необходимость принятия мер для работы аутрич и убеждения людей, чтобы обеспечить их участие. Особое внимание необходимо уделить См. также ЮНЭЙДС/АВАК “Надлежащая практика участия в испытаниях биомедицинских методов профилактики ВИЧ” (Good Participatory Practice Guidelines for Biomedical HIV Prevention Trials) (2007).

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС вовлечению женщин и расширению их возможностей для активного участия в течение всего процесса исследований, а также обеспечению представительства групп, подвергающихся высокому риску ВИЧ-инфекции, включая подростков.

Вовлечение общин должно происходить на основе постоянного взаимного просвещения и уважения, партнерства и обеспечения консенсуса по всем вопросам тестирования средств-кандидатов для биомедицинской профилактики ВИЧ. Следует обеспечить возможность постоянного форума для общения и решения проблем по всем аспектам программы разработки средств профилактики ВИЧ от первой до третьей стадии испытаний и далее (см. руководящий принцип 6) и до момента распределения безопасного и эффективного средства профилактики ВИЧ. Все участвующие стороны должны будут определить характер подобных постоянных взаимоотношений. Они должны предусматривать соответствующее представительство общины в комиссиях, отвечающих за анализ, одобрение и мониторинг испытаний средств биомедицинской профилактики ВИЧ. Подобно исследователям и спонсорам, общины также должны будут взять на себя посильную ответственность с целью обеспечения успешного завершения испытаний и программы разработки указанных средств.

Определение подходящего сообщества для проведения консультаций и формирования партнерства – это сложный и динамичный процесс, который необходимо обсудить с соответствующими местными органами власти. По мере того, как все больше групп и отдельных лиц будут определять свою принадлежность к заинтересованному сообществу, эту концепцию необходимо будет расширить на все гражданское общество, с тем чтобы сюда входили сторонники, СМИ, правозащитные организации, национальные учреждения и правительственные органы, а также исследователи и представители общины с участка проведения испытания. В соглашениях о партнерстве следует четко определить роли всех участников и указать сферы ответственности спонсоров, правительственных органов, общин, организаций сторонников и СМИ, а также ученых и сотрудников исследования.

Подходящие представители общины должны быть выявлены с помощью процесса широких консультаций. Заинтересованным сторонам необходимо достичь согласия в отношении определения “общины” и путей ее эффективного представительства в процессе принятия решений еще на ранних стадиях разработки протокола исследования. Решение о том, кого можно считать заслуживающими доверия и легитимными представителями общины, должно быть принято в ходе предварительного консультативного процесса с участием исследователей и ключевых членов общины, в которой будет проводиться исследование. К членам общества, которые могут внести Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ вклад в процесс создания безопасных и эффективных средств профилактики ВИЧ, относятся представители исследуемой группы, которые подходят для участия в исследовании, другие члены общины из числа тех, для кого предназначено разработанное средство, соответствующие неправительственные организации, люди, живущие с ВИЧ, лидеры общины, представители общественного здравоохранения и лица, обеспечивающие уход и предоставляющие другие услуги для людей, живущих с ВИЧ и затронутых эпидемией.

Официальные встречи с общинами должны быть организованы таким образом, чтобы обеспечить активное участие лиц, которых в первую очередь затронет предлагаемое исследование. Руководитель исследования и его сотрудники, которые будут работать на участке, должны провести работу с представителями затронутых общин, чтобы выяснить их потребности в связи с участием в исследовании, включая материально-технические вопросы, такие как транспортировка участников к месту встречи. Просветительские материалы следует разработать в доступной форме, используя простой и понятный язык. Для проведения адекватных консультаций и обеспечения полноценного участия в процессе планирования потребуется провести не только официальные встречи с общинами, поскольку некоторые люди отрицательно относятся к таким встречам или не смогут принять в них участие из-за неудобного времени или формата. Руководитель исследования и сотрудники, которые будут его проводить на участке, должны организовать непосредственную работу с затронутыми общинами, проводя встречи в общинных центрах, на предприятиях и в других местах, популярных среди представителей общины. Время проведения и продолжительность официальных и неофициальных консультаций должны быть удобными для членов общины, а применяемые подходы должны способствовать двустороннему общению, направленному на достижение двух целей: (1) выяснить и понять проблемы и потребности общины, а также уровень знаний и опыта ее представителей; (2) четко описать предлагаемое исследование, связанные с ним преимущества и риски, а также другие практические последствия.

Участие общины в планировании и осуществлении стратегии создания средства биомедицинской профилактики ВИЧ позволит получить, как минимум, следующие полезные результаты:

информацию о медицинских представлениях и понимании исследуемого населения;

информацию о культурных нормах и практике данной общины;

помощь при разработке протокола;

помощь при разработке процедур набора участников и получения осознанного согласия;

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС понимание принципов разработки вмешательств по снижению риска;

эффективные методы распространения информации об испытаниях и информирование общины в целом о предлагаемом исследовании;

установление доверительных отношений между общиной и исследователями;

объективные критерии отбора участников исследования;

справедливые решения об уровне ухода и лечения и их продолжительности;

объективные планы опубликования результатов и распространения безопасных и действенных средств профилактики ВИЧ.

Исследователи могут не владеть необходимыми языковыми и коммуникационными навыками и не иметь опыта реагирования на проблемы общин, а общины могут быть не знакомы с такими исследовательскими концепциями, как “двойной слепой метод”, “причина и следствие”, и не считать исследование средств профилактики ВИЧ приоритетной задачей. Это подчеркивает потребность во “взаимном обучении”, в ходе которого исследователи и общинные группы приходят к достаточно хорошему пониманию необходимых концепций и начинают говорить на одном языке в интересах совместной продуктивной работы. Программы повышения грамотности по вопросам исследования, включающие изучение этических аспектов сотрудниками исследования, могут обеспечить и расширить сотрудничество с группами гражданского общества.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Руководящий принцип 3:

Формирование потенциала Партнеры в области развития и соответствующие международные организации должны сотрудничать со странами и оказывать им поддержку в разработке стратегий для расширения потенциала, с тем чтобы страны и общины, в которых предполагается проводить испытания, могли на практике реально демонстрировать самостоятельность в принятии решений о научном и этическом проведении испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ и действовать как равные партнеры со спонсорами испытаний, местными и иностранными исследователями и другими участниками в ходе совместного процесса.

Страны и общины, решившие принять участие в испытаниях биомедицинских средств профилактики ВИЧ, имеют право и обязаны принимать решения, касающиеся характера их участия. Однако неравенство с точки зрения экономического благосостояния, научного опыта и технологических возможностей между странами и общинами вызывает обеспокоенность по поводу возможного манипулирования странами и общинами. Создание и тестирование биомедицинских средств профилактики ВИЧ требует, чтобы исследования проводились в духе международного сотрудничества, которое в этичной форме должно устранять такое неравенство. Вопросы реального или воспринимаемого неравенства следует решать в форме, гарантирующей равноправие сторон в принятии решений и в действиях. Желательно установить равноправные отношения между партнерами, которые имеют общую цель – сформировать долгосрочное партнерство по линиям сотрудничества Юг-Юг и Север-Юг, которое будет способствовать развитию потенциала на участке проведения исследований.

Факторы, влияющие на восприятие неравенства сил между спонсорами и странами и общинами, в которых проходит исследование, могут включать среди прочего следующее:

уровень экономических возможностей и социальных полномочий общины, в которой предлагается провести исследование;

общественный/культурный опыт в области научных исследований и/ или понимание научных исследований и своих сфер ответственности;

опыт сотрудников исследования в отношении общины/культуры и/или понимание общинных/культурных особенностей;

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС осведомлённость местных политиков о значении и процессе испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ;

местная инфраструктура, персонал и технический потенциал для предоставления всесторонних медицинских услуг в связи с ВИЧ и разных вариантов лечения;

возможность свободного предоставления информированного согласия представителями данной общины с учетом культурных норм, социально-экономического статуса, гендера и других социальных факторов (см. pуководящие принципы 16 и 17);

объём опыта и потенциал для проведения этического и научного анализа (см. pуководящий принцип 4); и уровень местной инфраструктуры, персонала, лабораторный и технический потенциал для проведения предложенного исследования.

Для преодоления указанного неравенства и расширения возможностей общин можно использовать следующие стратегии:

определение характеристик местной эпидемии путем исследования распространенности/заболеваемости и поведенческих оценок;

научный обмен и передача знаний и навыков между спонсорами, исследователями, общинами из разных стран и странами, в которых проводятся исследования, в том числе, в области социологии;

программы по развитию потенциала в области науки и этики исследований биомедицинских средств профилактики ВИЧ, проводимых соответствующими научно-исследовательскими институтами и международными организациями;

поддержка в развитии национального и местного потенциала в области анализа этических аспектов (см. pуководящий принцип 4);

оказание поддержки общинам, из которых набраны участники испытания, путём предоставления информации, образования, формирования общественного согласия по вопросам испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ;

вовлечение (на ранних этапах) общин в разработку и осуществление планов и протоколов по разработке биомедицинских средств профилактики ВИЧ (см. pуководящий принцип 2); и наращивание лабораторного потенциала, способного поддерживать оказание медицинских услуг и проведение исследований.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ В ближайшие годы спрос на клинические участки возрастет, поэтому национальные правительства, спонсоры и исследователи должны позаботиться о сохранении возможностей участков и поддержании высокой квалификации сотрудников исследования. Развитие участков может помочь в формировании потенциала для конкретного испытания или усилить способность участка к более широкой конкуренции за участие в целом ряде испытаний.

Учитывая долгие сроки проведения исследований биомедицинских средств профилактики ВИЧ, особое внимание следует уделить вопросам коммуникации и прозрачности, чтобы сформировать и поддерживать доверительные отношения с участвующими общинами и сохранять потенциал участка даже после завершения испытаний.

Руководящий принцип 4:

Анализ научных и этических аспектов Исследователи и спонсоры испытаний должны проводить испытания биомедицинских методов профилактики ВИЧ только в тех странах и общинах, которые обладают надлежащим потенциалом для независимого и компетентного рассмотрения научных и этических вопросов.

Предлагаемые протоколы исследований биомедицинских средств профилактики ВИЧ должны быть рассмотрены научными и этическими комитетами, находящимися в стране, где собираются работать исследователи, и имеющими в своем составе представителей этой страны. Одним из условий утверждения испытания является его регистрация в международном реестре испытаний до рассмотрения в комитете. Представители общины также должны участвовать в рассмотрении протокола испытаний, чтобы проинформировать исследователей о проблемах и приоритетах общины, в которой будет проводиться испытание. Данный процесс будет гарантировать проведение этического и научного анализа предлагаемого исследования специалистами, знакомыми с основными особенностями потенциального исследуемого населения. Участники рассмотрения не должны давать разрешение на начало исследования, если потенциальные преимущества экспериментального вмешательства не перевешивают риски для лиц и групп, принимающих участие в испытании. Независимый этический анализ исследовательских протоколов обеспечивает подотчетность перед обществом и сводит к минимуму обеспокоенность по поводу конфликта интересов исследователей, который может возникнуть из-за отношений со спонсорами или давления со стороны организаций, продвигающих это исследование. В таком рассмоРуководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС трении научных и этических аспектов должны участвовать специалисты в области науки, статистики, этики и права.

Некоторые страны в настоящее время не имеют возможности для проведения независимого, компетентного и значимого рассмотрения вопросов научного и этического характера. Если выясняется, что страна не в состоянии провести адекватный научный и этический анализ, то спонсор должен обеспечить создание соответствующих структур в стране, в которой будет проводиться испытание, для рассмотрения этических и научных вопросов до начала исследования – иначе оно вообще не должно проводиться. Оказывая содействие наращиванию потенциала для проведения рассмотрения научных и этических вопросов, следует стремиться минимизировать вероятность столкновения интересов. Наращивание потенциала для научного и этического анализа может также осуществляться в сотрудничестве с международными организациями, организациями внутри страны и другими соответствующими партнёрами.

При рассмотрении научных и этических вопросов перед утверждением протокола испытаний следует обращать внимание на следующие вопросы:

ценность и законность исследовательского протокола;

степень участия и вовлечения общины;

соотношение рисков и преимуществ;

стратегии и методы набора участников;

критерии включения и исключения и скрининг участников;

процедуры получения информированного согласия и печатные информационные листки;

предоставление поддержки, ухода и лечения участникам и членам уважение достоинства кандидатов в участники и зачисленных участников испытания, и защита их прав;

конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни и меры недопущение стигмы и дискриминации;

процедуры мониторинга зачисленных участников;

обеспечение качества и безопасности;

планы распространения средств профилактики и информирования о преимуществах после окончания испытаний.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Руководящий принцип 5:

Стадии клинических испытаний Поскольку все стадии (I, II и III) клинической разработки биомедицинского вмешательства для профилактики ВИЧ имеют свои собственные научные требования и конкретные этические проблемы, исследователи и спонсоры испытаний должны заранее и в каждом случае отдельно обосновать выбор групп населения для исследования на каждой стадии испытания с научной и этической точек зрения, независимо от местонахождения исследуемой группы. Обычно клинические испытания на ранних стадиях исследования биомедицинских средств профилактики ВИЧ проводятся в общинах с более низким риском причинения вреда или манипулирования, как правило, в стране-спонсоре. Однако из соображений научной достоверности или в связи с особенностями системы здравоохранения некоторые страны могут принять решение о проведении любой из стадий испытания в своих группах населения, если эти страны способны обеспечить необходимую научную инфраструктуру и достаточную этическую безопасность.

Начальная, доклиническая стадия создания средств биомедицинской профилактики ВИЧ предусматривает проведение исследований в лабораторных условиях и на животных. Переход к стадии I клинических испытаний, когда исследование предусматривает применение средства профилактики среди людей с целью оценки безопасности, а при испытании вакцин – для оценки иммуногенности, является периодом, когда риск может еще не быть точно определён. Вследствие этого зачастую возникает потребность в специальной инфраструктуре для обеспечения безопасности и ухода за участниками исследований на этих стадиях. Исходя из этого, первое испытание экспериментального средства биомедицинской профилактики ВИЧ на людях предпочтительнее проводить в группах, не подвергающихся риску заражения ВИЧ, обычно в стране спонсора испытания.

Для клинических испытаний ученые разрабатывают испытания, которые должны проводиться в период примерно между стадией II (расширенное изучение безопасности и иммуногенности) и стадией III (широкомасштабные испытания для оценки эффективности), – они называются испытаниями на стадии IIB, или испытаниями для подтверждения концепции.

Испытания на стадии IIB позволяют получить указание на эффективность экспериментального средства и менее затратны с точки зрения финансирования, времени и числа участников. Однако эти испытания на стадии IIB не предназначены для получения достаточной информации для регулятивного Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС одобрения средства профилактики ВИЧ, подлежащего такому одобрению, по окончании испытания; в ходе этих испытаний проверяется основная концепция экспериментального средства и эффективно отфильтровываются недостаточно результативные средства. Со временем для разработки годного к употреблению средства, которое можно будет лицензировать, потребуется провести стадию III испытаний.

В определённых случаях страны с низким и средним уровнем доходов предпочитают проведение стадий I/II и/или стадий IIB и III на группах населения, которые относительно уязвимы к риску и манипуляциям. Это, например, может произойти там, где экспериментальная вакцина действует, главным образом, против штамма вируса, который не существует в стране спонсора, но распространён в стране, в которой предлагается провести исследование.

Таким образом, проведение стадий I/II клинических испытаний в стране, где существует такой штамм вируса, становится единственной возможностью установления безопасности и иммуногенности вакцины для данной группы населения до начала стадии III клинических испытаний. В другом случае, вследствие высокого риска ВИЧ-инфекции для населения, а также высокой национальной распространенности ВИЧ, страна может выразить желание участвовать в испытании экспериментального средства биомедицинской профилактики ВИЧ, которое еще не испытывалось или не испытывается в других странах. Такое решение может принести очевидные выгоды стране в том случае, если в итоге будет найдено эффективное средство профилактики. Проведение стадии I или II испытаний в стране, которая впоследствии намерена участвовать в стадии III, если результаты стадий I и II окажутся удачными, может помочь стране нарастить потенциал для проведения стадии III и в том числе повысить грамотность населения в отношении исследований.

Осуществление программы разработки средства биомедицинской профилактики ВИЧ, предусматривающей проведение отдельных, большинства или всех стадий клинических испытаний в стране или общине, в какой-либо степени уязвимой к ущербу или манипуляциям, этически оправдано, если:

ожидается, что конечным продуктом будет вакцина, эффективная против штамма ВИЧ, представляющего значительную проблему для общественного здравоохранения в стране;

страна и община имеют или могут с чьей-либо помощью создать или получить необходимый научный и этический потенциал и административную и медицинскую инфраструктуру для успешного проведения предлагаемого исследования;

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ члены общины, политические деятели, специалисты в вопросах этики и исследователи в стране уверены, что население будет надлежащим образом защищено от вредного воздействия и манипуляций и что программа создания средства биомедицинской профилактики ВИЧ необходима и отвечает потребностям и приоритетам национального здравоохранения; и выполнены все другие условия этического обоснования испытаний, изложенные в данном документе.

В тех случаях, когда принимается решение о проведении стадии I или стадии II клинических испытаний сначала в стране, не являющейся страной спонсора испытания, следует должным образом рассмотреть возможность их одновременного проведения и в стране спонсора, где это практически и этически возможно. Кроме того, как правило, стадии I/II испытаний, которые проводятся в стране спонсора, обычно повторяются в общине, где планируется провести стадию III испытаний, хотя в этом может и не быть необходимости, особенно в ситуациях, когда экспериментальное средство продемонстрировало необычно высокую эффективность.

Руководящий принцип 6:

Протоколы исследований и исследуемые группы населения Для проведения испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ в этически приемлемой форме исследователи и соответствующие контрольные органы должны обеспечить научную обоснованность исследовательского протокола и этическую оправданность вмешательств, осуществляемых в экспериментальных и контрольных группах.

Для того чтобы быть этически приемлемыми, клинические испытания новых средств биомедицинской профилактики ВИЧ должны базироваться на научно обоснованных протоколах исследования, а поставленные научные вопросы должны быть строго сформулированы в исследовательском протоколе, который способен обеспечить получение достоверных ответов. Обоснованными научными вопросами, важными для разработки средств биомедицинской профилактики ВИЧ, следует считать вопросы, нацеленные на то, чтобы:

получить научную информацию о безопасности и эффективности (степени защиты) экспериментальных средств биомедицинской профиРуководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС лактики ВИЧ и, если речь идет о вакцинах-кандидатах, – об их иммуногенности (способности вызывать иммунный ответ на ВИЧ);

определить корреляты или суррогаты безопасности и защиты, для того чтобы более детально квалифицировать и выявить защитные сравнить разные экспериментальные средства; и проверить, будут ли средства биомедицинской профилактики ВИЧ, эффективные в одной группе, эффективны и в других группах населения.

Более того, выбор группы населения для исследования должен основываться на том, что её характеристики имеют отношение к поставленным научным вопросам, а ожидаемые результаты исследования должны быть потенциально полезными для этой группы населения. В этом смысле в исследовательском протоколе необходимо:

обосновать выбор и размер группы населения для исследования с научной точки зрения;

показать, какую пользу должна получить участвующая в испытании группа населения от экспериментального средства биомедицинской профилактики ВИЧ, проходящего испытания;

установить меры предосторожности для защиты участников от возможного вредного воздействия, связанного с участием в данном исследовании (см. pуководящий принцип 11); и учитывать вопросы невмешательства в личную жизнь и конфиденциальности при наборе участников (см. pуководящий принцип 17).

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Руководящий принцип 7:

Набор участников Для того чтобы провести испытания биомедицинских средств профилактики ВИЧ в этически приемлемой форме, участие исследуемых лиц должно быть добровольным, а отбор участвующих общин и отдельных лиц должен быть справедливым и оправданным с точки зрения научных целей исследования.

Выбор общин и отдельных лиц и их набор для участия в испытаниях должны проводиться беспристрастно и создавать атмосферу уважения ко всем участникам исследования. Это включает решения о том, кто будет зачислен в исследование на основе разработанных критериев включения и невключения, а также принятых стратегий набора участников. Научные цели исследования должны быть главным критерием для определения того, кто будет набран и зачислен. Нельзя лишать людей возможности участвовать при отсутствии веских научных причин или доказанной уязвимости к риску, которая оправдывает отказ в зачислении. Следует учитывать социальные и культурные факторы для определения уязвимости людей в общине, которые будут зачислены или не зачислены в исследование. В частности, при разработке процедур набора очень важно применять подходы с учетом гендерных вопросов, уделяя особое внимание включению или невключению беременных женщин.

В некоторых ситуациях на принцип добровольного участия могут отрицательно повлиять такие факторы, как маргинализация, политическое бесправие и экономическая зависимость. Кроме того, добровольное участие может быть не обеспечено там, где в соответствии с культурными традициями мужчины принимают решения и обладают властью в супружеских отношениях, где существует родительский контроль над женщинами и другие формы социального подчинения и принуждения (см. pуководящий принцип 9). В некоторых общинах принято просить разрешения у третьего лица, например, старейшины общины или главы семьи, для того чтобы исследователи могли попасть в общину или пообщаться с отдельными ее членами. Однако такое третье лицо только разрешает пригласить людей к участию, и такое разрешение или влияние нельзя использовать вместо получения их личного информированного согласия. Испытания не должны проводиться, если не удается обеспечить действительно добровольное участие и постоянное получение свободного информированного согласия.

Разрешением третьих лиц можно воспользоваться вместо личного инфорРуководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС мированного согласия только в случае работы с некоторыми несовершеннолетними детьми, не достигшими определенного законом возраста для того, чтобы дать согласие на участие в испытании. В случаях, когда предлагается зачислить несовершеннолетних в качестве участников исследования, их зачисление должно быть конкретно и детально обосновано, и у них следует получить их собственное согласие с учетом уровня их развития.

(см. pуководящий принцип 10).

Руководящий принцип 8:

Уязвимые группы населения В исследовательском протоколе должно содержаться описание социальной ситуации в предлагаемой для исследований группе населения (стране или общине), которая создает условия для возможных манипуляций или повышения уязвимости потенциальных участников испытания, а также шагов для их преодоления и защиты прав, достоинства, безопасности и благополучия участников.

По определению, исследования средств профилактики ВИЧ должны соответствовать уровню эпидемии. Для того чтобы проверить, работает ли метод биомедицинской профилактики ВИЧ, к участию в клинических испытаниях необходимо привлечь большое число людей, подвергающихся высокому риску инфицирования ВИЧ. На участках в общине, где развиваются зрелые эпидемии ВИЧ, отмечается менее высокий уровень заболеваемости, поэтому они лучше всего подходят для исследований безопасности. Участки в общинах, где эпидемии развиваются не очень давно, лучше подходят для испытаний эффективности. Однако общины и группы населения, которые участвуют в испытаниях, особенно в широкомасштабных испытаниях эффективности, как правило, характеризуются уязвимостью к многочисленным факторам. Те же факторы, из-за которых эти люди подвергаются высокому риску инфицирования ВИЧ, также приводят к возникновению уязвимости к культурной изоляции, социальному неравенству, экономической эксплуатации и политическому угнетению. К группам, имеющим повышенную уязвимость, относятся женщины, дети и подростки, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, потребители инъекционных наркотиков, работники секс-бизнеса, трансгендерные лица, коренное население, бедные, бездомные и общины, живущие в условиях нехватки ресурсов в странах с низким и средним уровнем дохода. В то же время именно эти группы населения больше всего выиграют в случае успешной Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ разработки новых средств или методов биомедицинской профилактики ВИЧ. По этим причинам обязательно необходимо обеспечить защиту прав участников испытаний по проверке биомедицинских средств профилактики ВИЧ, их достоинства, безопасности и благополучия.

В процессе принятия решений о проведении испытаний средств биомедицинской профилактики ВИЧ необходимо подумать о том, каким образом испытание может усилить или снизить уязвимость. С одной стороны, испытание может повысить риск стигматизации и дискриминации участников, если при этом подчеркивается повышенная уязвимость этой группы к инфицированию ВИЧ. С другой стороны, испытание может снизить уязвимость, если оно способствует расширению прав общины или предоставляет существенную помощь участникам, например, расширяя доступ, доступность по цене и качество соответствующих медицинских услуг в общине.

В самом начале процесса планирования исследования необходимо провести социальный и политический анализ для оценки определяющих факторов уязвимости, таких как бедность, гендер, возраст, этническая принадлежность, сексуальность, состояние здоровья, наличие работы, образование и правовые условия в общинах, которые потенциально могут принять участие в исследовании. Результаты этого анализа должны быть использованы при разработке исследовательских протоколов, которые должны учитывать новую информацию о случайных рисках социального ущерба в ходе проведения испытания. В протоколы исследований также можно включить данные текущего независимого мониторинга о влиянии испытания на уязвимость общины, участвующей в нем (см. pуководящий принцип 17).

Особые аспекты социального контекста, создающие условия для эксплуатации или повышенной уязвимости, должны быть описаны в протоколе исследования, так же как и меры защиты и предосторожности для их предотвращения и преодоления. В некоторых группах (странах или общинах), где может быть проведено исследование, условия, способствующие потенциальной уязвимости или эксплуатации, могут быть настолько тяжелыми, что этот риск перевешивает пользу от проведения исследования в этой группе. В таких группах не рекомендуется проводить испытания средств биомедицинской профилактики ВИЧ.

Восприимчивость к факторам потенциальной уязвимости, включая языковой и культурный барьеры, должна учитываться в процедурах набора и скрининга потенциальных участников, получения информированного согласия, а также при оказании услуг по поддержке, уходу и лечению, которые участники получают в связи с испытанием. Если выяснится, что подходящая с научной точки зрения группа уязвима к социальному ущербу, необходимо принять Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС специальные меры для защиты каждого участника, такие как обеспечение конфиденциальности, свободы отказа от участия и права выйти из исследования без каких-либо санкций.

Руководящий принцип 9:

Исследователи и спонсоры испытаний должны набирать в клинические испытания женщин с целью проверки безопасности и эффективности в отношении женщин, включая иммуногенность вакцин в случае их испытания, поскольку женщины в течение своей жизни, в том числе женщины, ведущие половую жизнь, те, которые могут забеременеть или уже являются беременными или вскармливают детей грудью, будут получать в будущем безопасные и эффективные биомедицинские меры вмешательства по профилактике ВИЧ. Во время такого исследования следует соблюдать право женщин на самостоятельные решения; они должны получать адекватную информацию для принятия осознанного решения относительно их личного риска, а также, где это уместно, риска для плода или ребенка, вскармливаемого грудью.

В течение всей своей жизни женщины, в том числе женщины, ведущие половую жизнь, те, которые могут забеременеть или уже являются беременными или вскармливают детей грудью, должны будут получать перспективные безопасные и эффективные средства биомедицинской профилактики ВИЧ и, следовательно, имеют право участвовать в испытаниях этих средств, как с позиции соблюдения объективности, так и по причине того, что во всём мире женщины, особенно молодые, подвержены высокому риску инфицирования ВИЧ. Поэтому необходимо определить эффективность экспериментальных средств биомедицинской профилактики ВИЧ и их иммуногенность, если речь идет о вакцине, для женщин. Клинические испытания также необходимо разрабатывать таким образом, чтобы они определяли безопасность этих экспериментальных средств для здоровья женщины, и, соответственно, плода и ребёнка, вскармливаемого грудным молоком, а также, если речь идет о вагинальных или ректальных микробицидах, для здоровья ее половых партнеров.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Если безопасность средств биомедицинской профилактики ВИЧ для беременной женщины и плода не подтверждена до начала испытания, то женщины, которые забеременеют в процессе испытания, могут лишиться возможности продолжать использовать такое средство, в результате чего прекратится последующее наблюдение за участвующими женщинами.

Таким образом, еще на ранних стадиях планирования исследования следует для каждого отдельного случая обсудить и решить вопрос о том, следует ли проводить исследование безопасности для беременных женщин в самом начале исследования, на этапе, когда существуют обоснованные перспективы дальнейшего испытания эффективности экспериментального средства на стадиях IIB или III среди взрослых, или это необходимо делать только после того, когда эффективность экспериментального средства уже была доказана. В любом случае, исследователи должны проводить мониторинг случаев неблагоприятного воздействия средств на беременных женщин и женщин, которые могут забеременеть в процессе испытаний, обращая особое внимание на случаи выкидышей, с целью определения их связи с применением средств биомедицинской профилактики ВИЧ.

Наиболее существенным недостатком данных по оценке некоторых методов профилактики, особенно на стадиях I и II испытаний, является отсутствие адекватной оценки безопасности и эффективности этих методов для женщин.

Препятствия, мешающие женщинам участвовать в испытаниях, включают требование использовать контрацептивы, вопросы, связанные с настоящей или будущей фертильностью, заботу о безопасности плода и опасность появления подозрений у окружающих, что женщине грозит повышенный риск инфицирования ВИЧ. Кроме того, с женщинами особенно сложно работать, когда речь заходит о включении в исследование и получении информированного согласия. В некоторых культурах женщины и девочкиподростки не могут принимать действительно независимых решений, находясь под влиянием родителей или половых партнеров (см. pуководящий принцип 7). В других странах молодые люди могут быть более информированными, чем их родители, и их взгляды на участие в испытании могут отличаться от взглядов их родителей или партнеров. Кроме того, необходимость пройти тестирование на ВИЧ или беременность для определения права на включение в исследование может вызвать серьезные трудности с точки зрения сохранения надлежащей конфиденциальности (см. pуководящий принцип 18). Исследователи и сотрудники исследований должны совершенствовать стратегии набора участников, предвидя эти препятствия и находя решения для их преодоления (см. pуководящий принцип 7). Участникам испытаний необходимо предоставлять надлежащее консультирование по вопросам репродуктивного и сексуального здоровья, а также дополнительные услуги, включая услуги по планированию семьи.

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС Хотя набор беременных женщин или кормящих матерей в исследование усложняет анализ пользы и вреда, поскольку получить пользу или пострадать могут как женщина, так и плод или ребёнок, к таким женщинам следует относиться как к лицам, самостоятельно принимающим решения и способным делать информированный выбор для себя и для своего плода или ребёнка.

Для того чтобы беременные женщины были способны сделать информированный выбор для своего плода/вскармливаемого грудью ребенка, они должны быть надлежащим образом проинформированы о возможных тератогенных и других известных или неизвестных опасных последствиях для плода и/или вскармливаемого грудью ребёнка.

При наличии опасности, связанной с грудным вскармливанием, женщин необходимо проинформировать о возможности замены этого вида питания на искусственное, и о доступности других поддерживающих услуг.

Исследователи должны наблюдать и изучать положительное и отрицательное воздействие исследуемых средств на детей этих женщин. Необходимо вести журналы наблюдения за беременными женщинами для сбора данных о неплановых исходах беременностей, наблюдения за детьми, которые родились у участниц испытаний, и принимать необходимые меры для защиты неприкосновенности частной жизни и личных данных. В конкретных случаях, когда проводятся испытания средств профилактики передачи вируса от матери ребенку, следует провести оценку развития резистентности к антиретровирусным препаратам как у женщин, так и у инфицированных новорожденных, и ее потенциального воздействия на последующие варианты лечения.

Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ Руководящий принцип 10:

Дети и подростки Дети и подростки должны быть включены в клинические испытания для проверки безопасности и эффективности в отношении детей и подростков, в дополнение к испытанию иммуногенности вакцин, поскольку они будут получать в будущем биомедицинские меры вмешательства для профилактики ВИЧ. Исследователи, спонсоры испытаний и страны должны предпринять необходимые усилия для подготовки и осуществления программ по разработке биомедицинских средств профилактики ВИЧ, в которых будут учтены конкретные вопросы безопасности, этические и правовые аспекты, имеющие отношение к детям и подросткам, и защищать их права и благополучие во время их участия.

Дети4, включая младенцев и подростков, должны иметь право на участие в испытаниях биомедицинских средств профилактики ВИЧ, как в целях соблюдения справедливости, так и потому, что во многих общинах по всему миру дети подвержены высокому риску инфицирования ВИЧ. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, подвергаются риску инфицирования во время родов и в послеродовой период во время грудного вскармливания. Многие подростки также подвержены высокому риску инфицирования вследствие сексуальной активности, отсутствия доступа к профилактическому просвещению и средствам профилактики ВИЧ, а также из-за употребления инъекционных наркотиков с помощью нестерильного инструментария.

Поэтому программы создания биомедицинских средств профилактики ВИЧ должны учитывать потребность детей в безопасных и эффективных профилактических вмешательствах; изучать юридические, этические и медицинские аспекты их участия в биомедицинских испытаниях; и привлекать их к участию в клинических испытаниях, разработанных для определения безопасности и эффективности для их возрастных групп, включая определение иммуногенности при испытании вакцины, если их медицинские потребности и этические соображения, имеющие отношение к их ситуации, могут быть удовлетворены. Специалисты, разрабатывающие программы по созданию средств биомедицинской профилактики ВИЧ, в которых предполагается участие детей, должны согласовывать свои действия с группами, Как определено в Статье 1 Конвенции о правах ребенка: ”... ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста, если по закону, применимому к данному ребенку, он не достигает совершеннолетия ранее”.

Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС занимающимися вопросами защиты прав и благополучия детей и содействия их реализации, как на международном, так и на национальном уровнях.

Существует общее мнение, что до того, как подростки становятся сексуально активными и начинают подвергаться какому бы то ни было риску ВИЧ-инфекции, они являются приоритетной группой для применения любых мер в общественном здравоохранении, включая использование успешных средств биомедицинской профилактики. Если речь идет об экспериментальной вакцине против ВИЧ или другой продукции, требующей получения лицензии, в которой будет указана возможность ее применения как для подростков, так и для взрослых, очень важно не допустить задержек и провести одновременное лицензирование/регистрацию этой продукции для обеих возрастных групп. Таким образом, в подобных случаях рекомендуется включать подростков в испытания как можно раньше, если существует достаточно высокая вероятность того, что испытания эффективности экспериментального средства среди взрослых будут продолжены на стадиях IIB или III (см. pуководящий принцип 5). Проведение промежуточных исследований для проверки безопасности (а при испытании вакцины против ВИЧ – для тестирования ее иммуногенности), но не включающих ВИЧ-инфекцию в качестве одной из главных конечных целей, можно рассматривать как альтернативу для подростков младшего возраста и осуществлять параллельно с испытаниями на стадии III среди взрослых.

Могут существовать юридические препятствия для вовлечения подростков младшего возраста в клинические испытания, в которых вопросы сексуальной активности напрямую связаны с достижением главных конечных целей. Испытания необходимо проводить в соответствии с защитительными законами и нормами, применимыми на участке проведения испытания, включая законы и нормы, устанавливающие возраст для предоставления информированного согласия, возраст совершеннолетия, возраст, с которого закон разрешает вступать в половые отношения, правовые обязательства сообщать о жестоком обращении или несоблюдении прав, а также учитывать другие аспекты, которые могут повлиять на проведение испытаний средств биомедицинской профилактики ВИЧ. Таким образом, изучение действующих местных законов является существенным требованием для обеспечения соблюдения законодательства перед разработкой планов таких испытаний в той или иной стране.

Как и при любых других испытаниях с участием детей, вместе с согласием ребенка необходимо получить разрешение от родителей или законных опекунов. Если в национальном законодательстве не существует исключающих положений, согласие на участие в испытаниях вмешательства Этические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ биомедицинской профилактики ВИЧ должно быть получено от родителя или опекуна несовершеннолетнего ребёнка до его вовлечения в качестве участника испытания вакцины. Согласия одного родителя обычно бывает достаточно, если только национальное законодательство не требует согласия обоих. Также необходимо приложить все возможные усилия для получения согласия на участие от ребёнка, с учётом его возрастного развития, и соблюдать его право на отказ от участия.

В некоторых правовых системах граждане, не достигшие совершеннолетия, при их фактическом согласии и без разрешения или уведомления родителей или опекунов, имеют право на получение таких медицинских услуг, как медицинское прерывание беременности, средства контрацепции, лечение от алкогольной и наркотической зависимости и лечение при болезнях, передающихся половым путем. В некоторых из указанных правовых систем таким несовершеннолетним может быть также разрешено давать согласие на участие в исследованиях в тех же категориях без разрешения или уведомления родителей или опекунов, при условии, что исследование представляет лишь “минимальный риск”. Однако такие разрешения не оправдывают привлечение несовершеннолетних к участию в испытаниях средств биомедицинской профилактики ВИЧ без согласия родителей или опекунов.

В некоторых правовых системах некоторые граждане, не достигшие совершеннолетнего возраста, могут быть отнесены к группе “независимых” или “зрелых” подростков и наделены правом давать свое согласие без согласования с родителями или опекунами, и даже не ставя их в известность об этом.

К этой категории могут быть отнесены лица, состоящие в браке, родители, беременные или лица, живущие независимо от родителей. Если это предусмотрено национальным законодательством, несовершеннолетние из этих групп имеют право давать согласие на участие в испытаниях средств биомедицинской профилактики ВИЧ без разрешения или уведомления родителей или опекунов.

В ходе получения информированного согласия исследователям рекомендуется отдельно провести процесс получения согласия среди родителей и среди подростков. Это поможет провести конфиденциальное консультирование для подростков и защитить их право на невмешательство в личную жизнь (см. pуководящий принцип 18). Это также важно для информирования подростков обо всех компонентах исследования, о которых рассказывают взрослым, и для определения того, понимает ли подросток, на что он соглашается (см. pуководящий принцип 16). Процедура и документ с выражением согласия должны четко определять, какая информация о подростке будет или не будет сообщена его родителям или законным опекунам, а также Руководящий документ ВОЗ/ЮНЭЙДС какие медицинские или другие услуги будут при необходимости предоставляться подростку без дальнейшего разрешения родителей.

В некоторых ситуациях дети могут иметь опекунов, не получивших юридического признания в суде для выполнения этих функций. Подростков, не имеющих родителей или законно признанных опекунов, не следует автоматически исключать из испытания средств биомедицинской профилактики ВИЧ. Следует рассмотреть возможность участия тех подростков, которые хотят участвовать в испытании, если можно будет обеспечить механизмы этического контроля и защиты в соответствии с местным законодательством.

Кроме того, следует обеспечить механизмы независимой оценки способности таких подростков на предоставление информированного согласия.

Руководящий принцип 11:

Потенциальный вред Характер размеры и вероятность причинения любого возможного вреда участникам испытаний биомедицинских методов профилактики ВИЧ должны быть представлены в протоколе исследования в максимально полном объёме, равно как и способы минимизации вреда и его смягчения или устранения.

Участие в испытаниях средств биомедицинской профилактики ВИЧ может быть сопряжено с риском физиологического, психологического и социального характера. Участие в сложном продолжительном испытании, затрагивающем вопросы очень интимного характера, необходимость прохождения повторных тестирований на ВИЧ и столкновение с научными и медицинскими концепциями, чуждыми культуре участников, могут вызвать тревогу, стресс, депрессию, а также трудности в отношениях между партнёрами.

Положения закона о раскрытии ВИЧ-статуса могут требовать уведомления партнера, если результаты тестирования волонтеров окажутся положительными или если участники испытания заразятся ВИЧ (см. pуководящий принцип 18).

Если факт участия станет известным другим людям, это может вызвать стигматизацию и дискриминацию, так как участника могут посчитать ВИЧ-инфицированным или подверженным повышенному риску ВИЧ-инфекции, особенно если речь идет о женщинах и подростках, а также представителях уже маргинализованных групп. ВИЧ ассоциируется с протиЭтические аспекты испытаний биомедицинских средств профилактики ВИЧ возаконным поведением, таким как потребление инъекционных наркотиков, работа в секс-бизнесе и половые отношения между мужчинами, а также с поведением, которое не одобряется в обществе, например, с добрачными или внебрачными половыми связями. Дискриминация может выражаться в форме обвинений или оскорблений, может повлиять на возможность вступить в брак и привести к социальному остракизму, потере работы, отказу в праве собственности или наследования, или отказу в предоставлении медицинских услуг. В результате участия в испытаниях женщины могут подвергаться повышенному риску домашнего насилия. Спонсоры испытаний, страны и исследователи должны проводить исследования только в таких общинах, где можно будет обеспечить соблюдение конфиденциальности, и где участники будут иметь постоянный доступ к психосоциальным услугам или возможность быть направленным для их получения, включая консультирование, группы социальной поддержки и правовую поддержку.

Помимо негативных социальных последствий из-за участия в исследованиях в связи с ВИЧ, особенно для лиц или общин, которые уже подвергаются стигматизации или являются маргинализованными, в ходе исследований участникам могут быть нанесены и физические травмы, например, при заборе крови или других медицинских манипуляциях. Инъекции могут быть болезненными, иногда могут вызывать кожные реакции и, возможно, другие негативные побочные явления, такие как повышение температуры и общее недомогание.