«Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной лекарственной устойчивостью возбудителя устойчивостью возбудителя Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей Москва, ...»

7. Приказ МЗ СССР от 11 ноября 1971 г. № 810 «Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения».

8. Приказ Министерства образования и науки РФ от 31 мая 2011 г.

№ 1975 «О внесении изменений в федеральные образовательные стандарты высшего профессионального образования».

9. Приказ МЗ и СР РФ от 5 декабря 2011 г. № 1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)».

10. Приказ МЗ и СР РФ от 5 декабря 2011 г. № 1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)».

11. Федеральный закон от 7 августа 1996 г. № 125 «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».

12. Федеральный закон от 8 июня 2011 г. № 144 «О внесении изменений в закон РФ «Об образовании» и ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».

11. Материально-техническое обеспечение Учебный процесс обеспечивается наличием оборудованных компьютерной техникой учебных комнат, демонстрацией видеоматериалов: мультимедийная демонстрационная система, экран, лазерная указка, флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага формата А4; раздаточные материалы, набор для тестирования плотности прилегания респираторов, респираторы.

12. Методические рекомендации по организации изучения дисциплины Программа тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Тематический цикл включает очную подготовку 144 аудиторных часов (лекционных – 54 ч, семинарских занятий – 56 ч, практических занятий – 28 ч, экзамен – 6 ч) и самоподготовку, рассчитанную на 72 ч.

Основой обучения является тренинг по диагностике МЛУ-туберкулеза и отработка алгоритма лечения больных МЛУ-туберкулезом.

Лекции читаются по наиболее важным разделам учебной программы, которые носят проблемный характер. Приоритетным направлением при проведении практических занятий является обзорный (системный) принцип, отражающий общие подходы по лечению МЛУ-туберкулеза, что позволяет совершенствовать практические навыки врача- фтизиатра и специалистов смежных дисциплин. На практических занятиях проводится разбор клинических случаев и решение ситуационных задач. На семинарах проводится обсуждение теоретических вопросов в форме дискуссии, научной конференции, «круглого стола», тренингов, разбора клинических ситуационных задач. Отдельные модули (темы) прорабатываются самостоятельно. Контроль знаний включает базисный, в ходе практических занятий – устный диалоговый контроль и экзаменационное тестирование по окончании цикла.

курсантов. При заполнении анкет слушатели оценивают программу обучающего цикла, используемые методы и способы обучения.

Обучение завершается выдачей свидетельства о тематическом Программа разработана сотрудниками Центрального научноисследовательского института туберкулеза Российской академии усовершенствования врачей по курсу «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» являются:

• Тест для определения исходного уровня знаний слушателей ТУ • Презентации лекционного материала (в электронном формате)

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

В начале ХХ века абсолютно все случаи туберкулеза не поддавались ни одному из имевшихся видов лечения. Использовалось санаторное лечение, включавшее покой, свежий воздух и усиленное питание, однако более 60% выписанных больных умирали от туберкулеза в течение первых шести лет. Результаты несколько улучшились, когда санаторное лечение было дополнено хирургическими вмешательствами (пневмотораксом и торакопластикой), вызывающими коллапс пораженных сегментов легкого. Прорыв наступил в 1940-х гг. с открытием стрептомицина. В 1950–1960 гг.

появилось большинство противотуберкулезных препаратов – изониазид, пиразинамид, циклосерин, этионамид, канамицин, капреомицин, рифампицин и этамбутол. В конце 80-х гг. ХХ в. были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ.

Введение в практику каждого нового противотуберкулезного препарата сопровождалось непременным развитием лекарственной устойчивости к нему. Начиная с 1950-х гг., режимы полихимиотерапии (комбинация нескольких противотуберкулезных препаратов основного ряда) и стратегии, способствующие максимальному соблюдению режимов терапии пациентами, стали общепринятой нормой в лечении туберкулеза, так как это предотвращало развитие лекарственной устойчивости. Однако лица с уже выявленным МЛУ-ТБ не могут быть вылечены стандартным курсом краткосрочной химиотерапии. Эффективность лечения больных МЛУ-туберкулезом, проходивших терапию по схемам химиотерапии для пациентов, ранее получавших лечение от туберкулеза (3 месяца – изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, 1 месяц – изониазид, рифампицин, этамбутол), в разных противотуберкулезных программах составляла 0–36%. К тому же у больных, исходно устойчивых к изониазиду и рифампицину, стандартные режимы из препаратов первого ЛУ к изониазиду и рифампицину, получившей название «множественная лекарственная устойчивость» (МЛУ), в некоторых странах мира, особенно в странах бывшего Советского Союза, а в начале XXI века мы стали говорить о широкой ЛУ (ШЛУ) с МЛУ МБТ к 2010 году в РФ достигла 17,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 34,7% среди больных с рецидивом заболевания. Распространенность ШЛУ-ТБ на территории РФ пока Специалисты, работающие с больными туберкулезом, не достаточно ориентированы в вопросах диагностики и лечения туберкулеза с МЛУ-возбудителя, что может привести к неблагоприятным последствиям не только для пациента, но и к дальнейшему распространению МЛУ-туберкулеза в обществе и развитию эпидемии. В связи с этим целесообразность разработки курса тематического усовершенcтвования врачей по этим вопросам и его использование в системе дополнительного профессионального

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Основные вопросы, освещаемые в лекции:

• эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире;

• эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ.

При составлении плана лекции необходимо учитывать знания, полученные при самоподготовке по модулю 1 «Введение. Современные аспекты борьбы с туберкулезом» темы 1.1. «Эпидемиология туберкулеза».

Вводная часть (5 минут) Во введении рекомендуется охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и вклад РФ в общее бремя туберкулеза.

По данным ВОЗ в 2010 году зарегистрировано 5 701 553 случая туберкулеза, в том числе: 5 417 772 впервые выявленных больных и 283 781 рецидив туберкулеза. Других случаев повторного лечения было зарегистрировано 395 709. Реальные данные значительно отличаются от оценочных данных ВОЗ. Расчетное количество впервые выявленных больных туберкулезом в мире составило 8 человек (128 на 100 тысяч населения), случаев сочетанного ТБ/ВИЧ – 1 100 000 человек (13%). По оценке ВОЗ, случаев смерти от туберкулеза в мире – 1 100 000 (15 на 100 тыс. населения) среди лиц без ВИЧ-инфекции и 350 000 случаев смерти от сочетанного ТБ/ВИЧ.

В РФ в 2010 году было выявлено впервые 111 тыс. больных и пациентов с рецидивом заболевания, что составляет 2,2% от зарегистрированных во всех странах мира (5 701 тыс. случаев), 5,2% от зарегистрированных в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза (4 679 тыс. случаев), 41,4% от зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ (269 тыс. случаев).

* Предлагаемые лекционные материалы представлены на компакт-диске.

течение последних двух лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом начала снижаться, достигнув в 2010 г. значения 77,4 на тыс. населения (2009 г. – 82,6). Снижение регистрируемой заболеваемости в предперестроечные годы в Советском Союзе вполне включая использование административных методов. Эти годы характеризуются значительными затратами государства на борьбу с регистрации и контролю за больными туберкулезом. Качество диагностики случаев туберкулеза среди постоянного населения обеспечивало сравнительно низкий уровень скрытой заболеваемости или доли незарегистрированных случаев заболевания туберкулезом. Согласно расчетам, проведенным на основе данных из действующих в то время отчетных форм, в стране в эти годы оставались невыявленными около 12–15% заболевших туберкулезом.

можно связать с дефектами регистрации и своевременной передачи извещений о впервые выявленных больных туберкулезом для Динамика регистрируемой заболеваемости после 1991 г. отражает изменения социально-экономической обстановки в Российской Федерации. Достоверное увеличение заболеваемости было

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

В 2003–2006 гг. в России в целом наблюдалась стабилизация регистрируемой заболеваемости туберкулезом, которая колебалась в пределах 82–84 на 100 тыс. населения, что было статистически незначимым, соизмеримым со значением 95% доверительного интервала (0,5 на 100 тыс. населения). После небольшого, но достоверного роста показателя в 2007–2008 гг. до 85,1, в 2009–2010 гг.

было, наконец, отмечено существенное снижение регистрируемой заболеваемости до 77,4 на 100 тыс. населения, что вернуло значение показателя к уровню, существовавшему до кризиса 1998 г.

Изменение показателя регистрируемой заболеваемости в 2006– 2010 гг. (первоначальный рост, который мог быть результатом улучшения регистрации, а затем снижение как результат улучшения эпидемиологической ситуации) в совокупности с отмеченным в тот же период значительным снижением смертности от туберкулеза может являться классическим отражением реакции основных эпидемиологических показателей на успешную реализацию мероприятий по совершенствованию стратегии борьбы с туберкулезом, начатую в 2003–2005 гг. Аналогичные изменения этих показателей при успешной реализации стратегии борьбы с туберкулезом отмечены и в других странах.

В последнее десятилетие до 2009 г. на динамику регистрируемой заболеваемости туберкулезом оказывали существенное влияние два различных процесса – изменения показателя для постоянного населения и для пенитенциарной системы. Регистрируемая заболеваемость среди постоянного населения после роста, происходившего до 2005 г. (69,9 на 100 тыс., или 96 646 случаев, форма № 33), стабилизировалась на уровне 69–70 и начала снижаться в 2009–2010 гг. (до 63,3 на 100 тыс., или 88 391 случай). В этот же период наблюдалось резкое снижение регистрируемой заболеваемости среди контингентов ФСИН в 1999–2005 гг. с 4347 до 1591 на 100 тыс. контингентов ФСИН (с 35–40 тыс. до 16 тыс. впервые выявленных больных, регистрируемых ежегодно), а затем – стабилизация на уровне 1300 впервые заболевших туберкулезом на 100 тыс.

подследственных, обвиняемых и заключенных.

снижением заболеваемости в учреждениях ФСИН при одновременном небольшом росте заболеваемости среди постоянного населения, то в последние годы ситуация изменилась, и уже на фоне стабилизации показателя во ФСИН наблюдается снижение регистрируемой заболеваемости среди постоянного населения страны.

для принятия управленческих решений при организации противотуберкулезных мероприятий в каждом конкретном субъекте РФ.

из 83. Наблюдается достоверная зависимость между уровнем заболеваемости и географическим расположением регионов России.

За исключением Калининградской области, отдаленной от основной территории России на значительное расстояние, показатель

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Данные по регистрируемой заболеваемости туберкулезом в разрезе федеральных округов демонстрируют определенную связь показателя с социально-экономическими факторами, прежде всего с уровнем жизни населения. Для оценки последнего рассмотрены такие показатели, как доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума, и уровень безработицы. Различия в долях населения, имевшего в 2009 г. доходы ниже прожиточного минимума по федеральным округам, в целом соответствуют (за исключением УФО) зарегистрированным в них в том же году различиям по уровню показателя заболеваемости. Разница в уровне безработицы в округах в целом (за исключением ЮФО) также соответствует разнице в данных по заболеваемости. В ЦФО и СЗФО, в которых наблюдается наиболее низкая заболеваемость туберкулезом в стране (61–63 на 100 тыс.), доходы ниже прожиточного уровня имеют около 13% населения, а уровень безработицы составляет 6–7% от экономически активного населения. В округах со средними значениями показателя заболеваемости – ПФО, ЮФО, СКФО и УФО (72–98 на 100 тыс.), с учетом указанных выше исключений, доходы ниже прожиточного уровня имеет около 15–15,5% населения, а уровень безработицы составляет 8,1– 8,6%. И наконец, в восточных округах – СФО и ДФО, где заболеваемость туберкулезом наиболее высока (130–150 на 100 тыс.), показатели уровня жизни населения составляют соответственно 18–20% и 9,5–10,5%.

В Российской Федерации риск заболевания туберкулезом для мужчин, из расчета на 100 тыс. населения, в 2,6 раза больше, чем для женщин (2010 г.). Это отношение снизилось почти на 20% с 2002 г., когда оно было равно 3,2. В целом в настоящее время мужчины составляют около 70% среди всех впервые выявленных больных (76 330 из 109 904 чел., 2010 г.). При постоянном росте заболеваемости женщин в 2002–2008 гг. (с 41,9 в 2002 г. до 47,5 на 100 тыс.

женского населения) показатель заболеваемости мужчин снизился в 2002–2007 гг. с 136,2 до 125,4. Важно отметить, что снижение заболеваемости мужчин в эти годы происходило за счет уменьшения числа новых случаев заболевания, зарегистрированных в системе ФСИН (среди подследственных, обвиняемых и заключенных).

в эти годы практически не менялся (105–107 на 100 тыс. населения).В 2008 г. показатели заболеваемости мужчин и женщин одновременно продемонстрировали рост, который сменился снижением в 2009–2010 гг. до 116,3 и 44,0 соответственно.

определяется заболеваемостью контингента ФСИН. Заболеваемость мужского населения данной возрастной группы без учета заболевших в учреждениях пенитенциарной системы равна 140,5.

Если рассмотреть заболеваемость мужчин из постоянного населения без ФСИН, то в целом по России наивысшее значение показателя приходится на группу возрастов 35–44 года (150,2 на 100тыс.

Важно отметить, что социально-экономический ущерб, наносимый туберкулезом, обусловлен абсолютным числом заболевших возрастной группы женщин – впервые за много лет значение показателя уменьшилось и составило 86,6, хотя доля женщин в возрасте 25–34 года среди всех заболевших продолжает увеличиваться заболеваемости в молодых, наиболее экономически активных возрастах как у мужчин (25–44 года), так и у женщин (25–34 года), отражает определенное эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и указывает на сохранение условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет поддерживаться необходимый уровень противотуберкулезных мероприятий.

В структуре выявляемого туберкулеза превалирует туберкулез легких (ТЛ), как наиболее эпидемически опасная локализация заболевания. Доля ТЛ среди впервые выявленных больных составляет 90,4% (2010 г., форма № 8). В то же время значение этого показателя существенно различается в субъектах РФ (рис. 2.17, б).

Значительную долю деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких принято связывать с поздним выявлением. Однако низкий уровень данного показателя может отражать не только успешное раннее выявление, но и низкую эффективность или ограниченное использование лучевых методов при обследовании больных.

Важным показателем, отражающим своевременность выявления, является доля ФКТ среди выявленных больных туберкулезом легких. После происходившего с конца 80-х до конца 90-х годов роста показателя с 1999 г. наблюдается в целом существенное снижение удельного веса этой наиболее эпидемически опасной формы ТЛ. В 2010 г. доля ФКТ среди впервые выявленных больных туберкулезом легких составила 1,8% (2,0% в 2009 г.). Снижение доли ФКТ может отражать повышение эффективности работы по выявлению туберкулеза.

Тяжесть эпидемической ситуации в первую очередь определяет численность наиболее опасных источников инфекции – больных, у которых был диагностирован туберкулез с бактериовыделением, т. е. диагноз «Туберкулез» был подтвержден лабораторными метоРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы дами. Поэтому особо важными с эпидемической точки зрения являются такие показатели, как регистрируемая заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением и доля бактериовыделителей среди впервые выявленных больных. В последние годы, как и в случае с общей заболеваемостью, наблюдается стабилизация регистрируемой заболеваемости туберкулезом, подтвержденным микробиологическими методами. Показатель заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением, определяемым любым методом, сохраняется на уровне 34–35 на 100 тыс. населения, а заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением, определенным методом микроскопии – на уровне 23–24 на 100 тыс. населения.

стабилизации эпидемического процесса означал улучшение диагностической работы лабораторной службы. После 2005 года значение показателя практически не меняется, испытывая колебания в диапазоне 41–43%, что является в определенной мере недостаточно высоким уровнем. По крайней мере, эти значения существенно меньше принятого в мире 50%-го подтверждения диагноза впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, определенным бактериоскопией, за последние два года практически не изменилась и составила 33,7% (33,6%, 2009 г.): по отчету Минздравсоцразвития и 31,7% по суммарному отчету Минздравсоцразвития и ФСИН (31,6%, 2009 г.).

ПМСП из числа диагностированных в противотуберкулезных учреждениях. В целом по стране значение этого показателя невелико, однако можно отметить его постоянный статистически достоверный рост в последние годы – с 12,5% в 2006 г. до 18,1% в

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Общая заболеваемость лиц, контактирующих с больными МБТ(+), и заболеваемость взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт с больными МБТ(+), снижается аналогично показателю общей регистрируемой заболеваемости. В г. значения данных показателей составили 529,1 и 593,6 соответственно (на 100 тыс. среднегодовой численности контактов).

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, имеющих профессиональный контакт с больными МБТ(+), которая впервые стала регистрироваться в 2009 г., составила 241,1 на 100 тыс. среднегодовых контактов. Значение показателя более чем в три раза превышает общую заболеваемость туберкулезом по стране и примерно в 2,4 раза – заболеваемость среди лиц таких экономически активных возрастов, как 25–55 лет, что говорит об определенных проблемах с организацией инфекционного контроля в медицинских учреждениях страны.

Общий показатель заболеваемости контактировавших с бактериовыделителями в 2010 г. почти в семь раз превысил заболеваемость постоянного населения. Регистрируемая заболеваемость взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт с бактериовыделителями (593,6 на 100 тыс. среднегодовой численности контактов, 2010 г.), почти в четыре раза выше, чем аналогичный показатель для контактов с пациентами, не выделяющими МБТ (153,6 на 100 тыс. контактов 2010 г.). Это еще раз доказывает необходимость уделять особое внимание работе с бактериовыделителями как наиболее эпидемически опасной группой больных туберкулезом.

В Российской Федерации существуют два подхода к определению понятия рецидива туберкулеза. Первый, используемый в течение почти полувека, связан с историей диспансерного наблюдения. В этом случае рецидивом называют появление признаков в связи с выздоровлением. Второе определение рецидива, реализованное в стране после выхода приказа № 50, связано с историей В этом случае в качестве рецидива при назначении курса химиотерапии регистрируют «случай заболевания у ранее прошедших эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза».Оба определения включают химиотерапии во время ранее перенесенного заболевания туберкулезом. В условиях сокращения сроков наблюдения больных в по туберкулезу можно с высокой достоверностью оценить по величине показателя смертности от туберкулеза. Предполагается, что

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

К 2005 г. показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2,5 раза по сравнению с 1991 г. и составил 22,6 на 100 тыс. населения. В течение последних пяти лет, начиная с 2006 г., отмечается существенное снижение показателя смертности от туберкулеза: с 22,6 в 2005 г. до 15,4 на 100 тыс. населения в 2010 г.

В 2006–2007 гг. это снижение шло синхронно с изменением показателя общей смертности в стране – уменьшением с 16,1 на жителей в 2005 г. до 14,6 в 2007 г. Но в 2008–2009 гг. смертность от туберкулеза продолжала снижаться при незначительном уменьшении или сохраняющемся неизменном значении общей смертности в Российской Федерации. Это косвенно свидетельствует об эффективности противотуберкулезных мероприятий, проводимых в стране в последние годы.

В Российской Федерации туберкулез является ведущей причиной смертности от инфекционных заболеваний и составляет не менее 65% (2010 г.) от абсолютного числа смертей, связанных с «некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями»

(А00-В99 по МКБ-10).

Возрастная структура показателя смертности от туберкулеза в России еще раз подтверждает, что туберкулез является серьезной проблемой общественного здравоохранения. От туберкулеза умирают преимущественно лица трудоспособного возраста (около 85% среди умерших, рис. 3.2), тогда как в классах болезней, дающих основную долю смертельных исходов в стране, среди умерших преобладают лица старше трудоспособного возраста (50–70%). Исключение составляют умершие от внешних причин (75% из них – трудоспособного возраста). Максимум показателя смертности от туберкулеза долгое время приходился на население в возрасте 45– 54 года (35–40 на 100 тыс. населения в 2006–2008 гг.). В 2009 г. максимум показателя стал менее выраженным, и его уровень в возрастной группе 40–54 года снизился до 30–32 на 100 тыс. населения. Если с 2006 г. снижение смертности наблюдалось в основном 1000 населения). Это частично объясняется неблагоприятной демографической ситуацией в большинстве субъектов РФ данных С 1999 по 2004 год наблюдался рост доли выявленных посмертно среди впервые выявленных больных (с 2,2 до 2,8%). Начиная с 2006 г. значение показателя стало снижаться и стабилизировалось на уровне 1,8% (2008–2010 гг., форма № 8). В 2010 г.

Согласно данным Глобального отчета ВОЗ за 2009 г., информация для Глобальной базы данных ВОЗ по смертности предоставляется достаточно нерегулярно и только из ограниченного числа

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

С 1999 г. в отчетных формах появилась отдельная информация о численности больных, состоящих на учете только в I ГДН, т. е. о тех, кто проходит основной курс лечения. Это позволило рассчитать показатель распространенности, близкий к определению, принятому в других странах. В 2003 г. распространенность туберкулеза, рассчитанная на основе только I ГДН, составила 180,9 на 100 тыс. населения. После пересмотра контингентов в 2004 г. рассчитываемое значение распространенности уменьшилось с 271, (2002 г.) до 218,3 (2004 г.) на 100 тыс. населения за счет упразднения II ГДУ. В последние годы показатель постоянно снижался и к 2010 г. достиг 178,7 на 100 тыс. населения. На конец 2010 г. в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) субъектов РФ состояли на учете 253 555 больных туберкулезом.

В целом по Российской Федерации в период с 1992 по 2001 г.

показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0–14 лет вырос более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). Резкий рост детской заболеваемости в 1999–2001 гг. и затем падение в 2002 г. не могут быть объяснены эпидемиологичеРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы скими причинами, а могут быть связаны с гипердиагностикой туберкулеза вследствие внедрения компьютерной томографии. Показатель заболеваемости в последующие пять лет изменялся незначительно (небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. происходили в пределах 95% доверительного интервала).

В 2008–2009 гг. заболеваемость туберкулезом детей начала снижаться, достигнув 14,6 в 2009 г. В 2010 г. отмечено незначительное увеличение показателя до 15,2 на 100 тыс. детей (3263 впервые выявленных детей 0–14 лет). Доля детей 0–14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8) снизилась от более достоверно, чем детей 0–14 лет, поскольку у них преобладают формы туберкулеза, сопровождающиеся выраженными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков показателя стабилизировалось на уровне 38–40 на 100 тыс. подростков, незначительно меняясь в пределах 95% доверительных интервалов, и наконец, в соответствии с общей тенденцией снижения детей, больных туберкулезом, в некоторых странах мира, например, таких как США, Канада, Германия, Италия и ЮАР, более половины заболевших детей – моложе пяти лет. В России доля таких Для когорты больных 2009 г., проходящих лечение в ПТУ субъектов РФ (отчетные формы Минздравсоцразвития России, гражданский сектор), основной курс лечения всех впервые выявленных как эффективный в 68,9% случаев, что меньше значения, полученного для когорты 2008 г. (69,6%). Ранее, в 2005–2008 гг., наблюдалось достоверное увеличение показателя (с 63,9 по 69,6%, p < 0,05).

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

с изменением в оценке курса химиотерапии, признанного неэффективным, и соответственно, ростом доли таких исходов. С 2008 г. при выявлении у больного МЛУ-ТБ стало обязательным регистрировать исход курса как неэффективный и в дальнейшем назначать ему лечение в соответствии с установленной чувствительностью по IV режиму химиотерапии. Несмотря на то, что данные правила регистрации исходов начали действовать с 2008 г., во многих территориях фактическое их применение началось лишь с когорты больных, зарегистрированных для лечения в 2009 г. В когорте 2009 г. курс лечения был неэффективным у 12,3% впервые выявленных больных, из которых почти 40% исходов были результатом выявления МЛУ-ТБ. В 2008–2009 гг. доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, МЛУ-ТБ» выросла с 3,4% в 2008 г. до 4,8% в 2009 г. (p < 0,01).На основе имеющихся данных можно предположить, что исход «неэффективный курс ХТ, выявлена МЛУТБ» в основном регистрируют в результате выявления МЛУ-ТБ из материала, взятого до начала лечения, т. е. это преимущественно не результат неэффективного лечения в течение данного курса ХТ, а результат исходного заражения впервые выявленного больного микобактериями туберкулеза с МЛУ. С учетом этого предположения, на основании данных формы № 8-ТБ можно приблизительно оценить эффективность лечения когорты больных с сохраненной чувствительностью хотя бы к одному из основных препаратов первого ряда, исключив из расчета больных с указанным выше исходом лечения («неэффективный курс ХТ, выявлена МЛУ-ТБ»). В этом случае эффективность лечения когорты 2009 г. оказывается даже несколько выше, чем в 2008 г. – 72,4 и 72,1% соответственно.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением, определенным с помощью микроскопии мокроты, зарегистрированных в 2009 г., основной курс лечения у больных гражданского сектора (отчетные формы Минздравсоцразвития России), с учетом всех клинических, лабораторных и рентгенологических признаков, закончился эффективно в 55,8% случаев. Заметим, что в мировой практике успех лечения в данной когорте больных (туберкулез легких с М+) является основным индикатором эффективности. Это связано с тем, что именно прекращение бактериовыделения у данной группы больных обеспечивает существенное уменьшение распространения инфекции среди населения. Достижение страной определенного уровня данного показателя (85%) рассматривается ВОЗ в качестве одной из целей национальных противотуберкулезных программ.

В целом за последние восемь лет наблюдалось сначала быстрое, а потом незначительное уменьшение показателя эффективности имели достаточного опыта организации лечения на основе стандартных режимов и когортного анализа, в отличие от пилотных территорий, в которых уже до 2005 г. проводилась адаптация указанных принципов к российской системе противотуберкулезной года не изменилась (11%). За два последних года отмечено статистически незначимое снижение доли досрочно прекративших В гражданском секторе здравоохранения среди 44,2% организационно и клинически «неуспешных» исходов курсов химиотерапии (т. е. исходов, не включающих эффективный курс лечения) 27,6% неудач связано с организационными причинами – прерыванием лечения или выбытием пациентов, 20,6% неудач связано с от туберкулеза. Причем последний исход в настоящее время связывают в значительной мере с несвоевременностью выявления и

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Эффективность терапии больных ТЛ при повторных курсах лечения значительно ниже, чем у впервые выявленных больных.

Эффективность лечения когорты больных с рецидивом туберкулеза гражданского сектора (отчетные формы Минздравсоцразвития России), включающей больных как с МБТ(+), так и с МБТ(–), непрерывно снижалась, начиная с 2006 г. (с 55,9% в 2006 г.

до 51,7% в 2009 г.). За этот период выросла доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, зарегистрирована МЛУ-ТБ» с 7,9 до 11,6% (p < 0,01).

В целом для когорт больных с рецидивом туберкулеза легких с учетом ФСИН эффективность ХТ составляет 50%, в том числе с положительным результатом микроскопии мокроты при регистрации – 39,5%.

Наметившаяся в 2006–2008 гг. тенденция к улучшению результатов лечения в группе больных ТЛ «другие случаи повторного лечения с М+» (рост показателя для гражданского сектора в 2005– 2008 гг. с 25,4 до 33,6%) прекратилась в 2009 г. также, видимо, в связи с ростом доли больных с МЛУ-ТБ. Для когорты 2009 г. эффективность лечения статистически недостоверно снизилась до 32,3%, в то время как доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, зарегистрирована МЛУ-ТБ» возросла с 5,8% в 2008 г. до 7,6% в 2009 г. (p < 0,05).Для полной когорты больных ТЛ из группы «другие случаи повторного лечения с М+» (с учетом ФСИН) курсы ХТ завершились успешно в 30,8%. По сравнению с другими группами пациентов у этих больных наблюдалась высокая доля «неэффективного курса ХТ» (24,5%), они значительно чаще прерывали курс химиотерапии (14,4%) и выбывали в неизвестном направлении (10,0%).

В заключение следует отметить, что недостаточная эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации связана не только с высокой долей больных, прервавших курс лечения, и больных с МЛУ-ТБ, но и с недостаточным соблюдением врачами стандартов лечения, а также слабой организацией лечения под непосредственным наблюдением.

В отчетных документах ВОЗ, как и в других мировых статистических изданиях, приведены результаты лечения когорт новых случаев ТЛ с положительными результатами микроскопии мокроты и/или посева, а также случаев повторного лечения больных туберкулезом с М+. В ряде стран, как и в Российской Федерации, когорты больных с курсами повторного лечения также разделены на всем странам уровень успешного лечения (включающего негативацию мокроты, или «cured», и клиническое излечение, или «completed») для когорты новых случаев ТЛ М+ за 2009 г. достиг 87,0%, счет повышения качества регистрации. Число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России также растет. В 18,3% (1 945) были выявлены в системе УФСИН. Сегодня туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных (292 451 больной туберкулезом) – 6,8%. Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для России имеет большое значение. При отсутствии адекватных мероприятий рост распространенности сочетанной инфекции может нанести серьезный ущерб

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Распространение МЛУ-ТБ среди всех больных ТБ оценивается в России как с помощью экстенсивного параметра – доли таких больных среди всех больных ТОД, состоящих на учете на конец года, так и интенсивного – распространенности МЛУ-ТБ на 100 тыс. населения.

Согласно форме № 33, число всех больных МЛУ-ТБ и их доля среди больных ТОД продолжает расти: в 2010 г. было зарегистрировано 31 359 пациентов МЛУ-ТБ, и их доля составила 30,3%.

В настоящее время в Российской Федерации начаты широкие мероприятия по организации лечения МЛУ-ТБ больных, разработан Национальный план Российской Федерации по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (2011–2015 гг.), согласно которому уже в 2011–2012 гг. по всей стране лечением будет охвачено 16 000 больных МЛУ-ТБ, т. е.

почти половина всех больных МЛУ-ТБ, состоящих на учете. Одновременно в стране проводятся мероприятия по совершенствованию системы надзора за ЛУ ТБ и системы инфекционного контроля.

В результате предпринимаемых усилий возможны два сценария развития ситуации с МЛУ-ТБ. При улучшении выявления МЛУ-ТБ, высоком охвате лечением МЛУ-ТБ, обозначенном в планах Минздравсоцразвития России, и реализации мер инфекционного контроля, первые 2–3 года может продолжаться рост показателей МЛУ-ТБ. Это будет определяться продолжением влияния накопившегося источника инфекции и совершенствованием системы учета и отчетности по ЛУ ТБ. По мере охвата больных МЛУ-ТБ адекватным лечением, число больных МЛУ-ТБ, состоящих на учете, начнет снижаться, отражая уменьшение источника инфекции. Соответственно, с определенной задержкой в два-три года начнет уменьшаться значение числа и доли МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных. С определенного момента динамика данных показателей уже будет в основном определяться качеством организации лечения, а не размером источника инфекции сохраняющегося числа ХФ ТБ.

МЛУ-ТБ адекватным лечением и справиться с проблемами инфекционного контроля, то причина имеющихся сегодня высоких значений показателей сохранится. И уровень МЛУ-ТБ будет неуклонно расти (при условии обеспечения качественного надора за Эти страны – приоритетные с точки зрения необходимости улучшения диагностики и ведения случаев МЛУ-ТБ. Согласно оценке, имеющей значительное число больных МЛУ-ТБ, является Российская Федерация (8,6% от всех случаев в мире). Безусловно, это связано не только с высоким уровнем МЛУ-ТБ, но и с большой численностью населения этих стран.

Республика Молдова (19,4%), а наибольшую долю МЛУ среди случаев повторного лечения имеют Ливан (62,5%), Таджикистан В настоящее время наблюдается значительный эффект от проведенных мероприятий и предпринятых усилий. Уже пять лет опережающими темпами (по сравнению с общей смертностью от всех

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

В стране все еще остаются недостаточно высокими значения таких показателей, как эффективность лечения и подтверждение диагноза лабораторными методами, сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза. Наличие ряда тревожных прогностических признаков (например, ухудшение демографических и социальных характеристик заболевающих туберкулезом) может быть связано с непростой социально-экономической ситуацией, сложившейся в связи с прошедшим в 2008 г.

мировым экономическим кризисом.

Литература 1. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации.– М., 2011.– 280 с.

2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 г.– М., 2012.– 224 с.

3. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2009 – 2010 гг. Статистические материалы. – М., 2011.– 60 с.

4. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений.

Основные эпидемиологические показатели за 2008–2010 гг:

Статистические материалы. – М.: ЦНИИОИЗ, 2011.– 156 с.

5. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб./Росстат.

– Р76 – М., 2011. – 795 с.

6. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. Краткое резюме.

Всемирная Организация Здравоохранения. 2011 г., – 5 с. (эл.

версия) 7. WHO. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. World Health organization, 2011. – 101 рр. (эл. версия) Материально-техническое обеспечение Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

Лекарственная устойчивость – это природная или приобретенная способность возбудителя заболевания сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. Она определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микроорганизмов способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации. Развитие у микроорганизмов устойчивости к используемым для борьбы с ними препаратам является одним из проявлений противотуберкулезные препараты более одного месяца. Эти больные первоначально инфицируются лекарственно-устойчивым устойчивость (ВЛУ) к противотуберкулезным препаратам развивается во время лечения в результате неправильного ведения больного или в случае невыполнения больным врачебных рекомендаций и прерывания лечения. Также различают:

• монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

• полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

• множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

• широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Основная часть (160–170 минут) Лекарственная устойчивость неотступно следует за антибактериальной терапией. Открытие Ваксманом стрептомицина в 1943 г.

ознаменовало начало новой эры эффективной борьбы с туберкулезом, однако первые сообщения о приобретенной устойчивости к данному агенту появились уже в 1949 г. В 40-х г. появились ПАСК (Lehmann, 1943 г.) и тиацетазон (Domagk, 1946 г.). В 1952 г. был создан препарат ГИНК – изониазид одновременно в США (Benson, Bernstein) и Германии (Domagk), в том же году были синтезированы пиразинамид (Kusher, Solotorovski) и циклосерин (Kurosawa, Shoji). В 1956 г. был открыт этионамид (Liberman, Франция), в 1957 г. – канамицин (Umezava, Япония).

Внедрение в практику высокоэффективного средства – изониазида и его производных также повлекло за собой появление случаев резистентности микобактерий туберкулеза к препаратам данной группы. Наконец, в 60-х гг. появился рифампицин (1957 г., Oppolzer, Франция) и этамбутол (1961 г., Thomas, США) – препаРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы раты, обладающие выраженным бактерицидным и бактериостатическим эффектом на МБТ, позволившие временно преодолеть проблему лекарственной устойчивости. В 1959 г. был выделен капреомицин (Herr, Франция), нашедший свое применение во фтизиатрии спустя несколько десятилетий. В конце 80-х гг. ХХ века были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ. Использование новых противотуберкулезных препаратов в схемах химиотерапии больных туберкулезом всегда приводило к возникновению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к этим лекарствам.

Исследования МБТ на молекулярном уровне позволили раскрыть некоторые генетические механизмы развития лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. По своей к изониазиду встречается приблизительно 10–7–10–9, и резистентность к изониазиду развивается лишь у одной из 106 МБТ. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) как результат спонтанных мутаций практически невозможна, поскольку нет единого около 107 МБТ. Таким образом, генетическая устойчивость возникает в отсутствие антимикробного воздействия лекарственных

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Мутации могут вызвать развитие лекарственной устойчивости к любому из противотуберкулезных препаратов. Вероятность развития лекарственной устойчивости обратно пропорциональна эффективности того или иного противотуберкулезного препарата.

Самая низкая вероятность развития лекарственной устойчивости наблюдается у рифампицина, обладающего высокой противотуберкулезной эффективностью. Устойчивость к тому или иному препарату не представляет каких-либо селективных преимуществ для МБТ до тех пор, пока данный микроорганизм не будет подвержен воздействию данного препарата.

Частота возникновения природных спонтанных мутаций в генах МБТ постоянна и одинакова во всех странах мира. Высокие показатели ПЛУ свидетельствуют о неадекватности и неудовлетворительном состоянии и функционировании национальных противотуберкулезных программ в недалеком прошлом, а не говорят о высокой частоте спонтанных мутаций в генах МБТ на данной территории.

Селекция лекарственно-устойчивых мутантов происходит при неадекватной терапии и монотерапии. При лечении туберкулеза одним эффективным препаратом происходит быстрое уничтожение МБТ, чувствительных к данному препарату. В то же время отдельные МБТ, устойчивые к данному препарату, продолжают делиться и накапливаться. Через несколько недель подобного лечения у больного разовьется клиническая картина лекарственно-устойчивого туберкулеза. При смене препарата произойдет селекция бацилл, устойчивых как к первому, так и ко второму препарату.

приобретают лекарственную резистентность: функциональная монотерапия, монотерапия при воздействии на субпопуляции, разница в бактерицидной активности, субингибирующие концентрации, разница в постлекарственной лаг-фазе (lag phase (англ.) – в том, что среди большинства чувствительных МБТ, представленных в кавернах, самопроизвольные мутации встречаются для каждого лекарственного препарата, т.к. бактериальная популяция туберкулезных каверн велика – 107–1010, тогда как в фокусах она Не все противотуберкулезные препараты оказывают одинаковое воздействие на различные субпопуляции микобактерий. Ни один из препаратов не воздействует на «дремлющие» или «латентные» субпопуляции. Другие субпопуляции – цель некоторых лекарств типа пиразинамида, который является активным только в Изониазид имеет самую высокую раннюю бактерицидную активность в сравнении с остальными противотуберкулезными препаратами. Таким образом, изониазид-резистентные мутанты имеют селективные преимущества в течение двухдневного периода. Данный период кажется не очень важным, поскольку это преимущеМЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И в течение другого двухдневного периода, доля изониазид-резистентных мутантов будет увеличиваться в конце каждого цикла.

рост, а лекарственно-устойчивые МБТ будут размножаться. Возникновение субингибирующих концентраций возможно при неправильном расчете доз, при избирательном приеме препаратов больным, при нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, различия в фармакокинетике противотуберкулезных средств, когда один из препаратов начинает свое действие на несколько часов раньше или позже остальных, могут привести к функциональной монотерапии.

После прекращения приема препаратов существует некоторый промежуток времени, различный для всех противотуберкулезных средств, в течение которого препараты оказывают свое ингибирующее воздействие. Разница в постлекарственных лаг-фазах способствует селекции штаммов с устойчивостью к препаратам с длительной лаг-фазой (изониазиду).

После возникновения селекции лекарственно-устойчивых штаммов МБТ они могут передаваться воздушно-капельным путем от больного к здоровому человеку.

Постепенное нарастание лекарственной устойчивости МБТ (амплификация) происходит за счет накопления мутаций в гене МБТ под воздействием неадекватной химиотерапии.

К группам повышенного риска заболевания лекарственноустойчивым туберкулезом относятся: лица, имеющие контакт с больными туберкулезом с лекарственной резистентностью МБТ;

лица, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные в тюрьмах; лица без определенного места жительства (БОМЖ); мигранты; лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией; лица, имеющие исходный иммунодефицит, который может быть связанным и не связанным с ВИЧ-инфекцией. Есть свидетельства возникновения миниэпидемий МЛУ-туберкулеза в тюрьмах и закрытых учреждениях во многих странах мира. Кроме вышеуказанного контакта, основным фактором риска развития и распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза является неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и незаконченное.

В этом плане часто виновником является больной, не соблюдающий режим лечения, но не менее виновным бывает и врач, непраРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы вильно назначающий режим химиотерапии. При сопоставлении МЛУ с анамнестическими данными (вакцинация, контакт, предшествующая неоконченная химиотерапия) установлено достоверное влияние только одного из этих факторов – предшествующей незавершенной химиотерапии, продолжавшейся 3 месяца и более.

Этот показатель может служить наиболее достоверным прогностическим критерием возможной МЛУ.

С целью изучить влияние контакта с больными туберкулезом на спектр лекарственной устойчивости возбудителя впервые выявленных больных в ЦНИИТ РАМН было проведено исследование 773 впервые выявленных больных туберкулезом, зарегистрированных в 2007 и 2010 году в Орловской области РФ, где тесты лекарственной чувствительности (ТЛЧ) проводятся всем больным с положительным результатом культурального исследования и достигнуто более 95% совпадений тестов по рифампицину и изониазиду по данным Федеральной системы внешней оценки качества сравнение результатов ТЛЧ источника инфекции и впервые выявленного больного по изониазиду и рифампицину, а также по четырем препаратам основного ряда (изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу). Тесный контакт с больными туберкулезом был установлен у 77 (10,0%) больных, известны ТЛЧ источника инфекции и впервые выявленного больного – у 48 (6,2%) совпадают в 80% случаев, и при назначении химиотерапии впервые выявленному больному туберкулезом с известным ТЛЧ источника инфекции следует ориентироваться на ТЛЧ источника инфекции, а в последующем проводить коррекцию лечения по Истинный уровень лекарственной устойчивости МБТ не известен даже сегодня. Экспертами ВОЗ и МСБТЗЛ прилагаются огромные усилия для получения достоверных данных. По оценке

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

В 2010 г. уже 58 стран мира отметили ШЛУ-туберкулеза, который составляет по расчетным данным 5,4% от всех случаев МЛУ-ТБ в мире. До данным ЦНИИТ РАМН ШЛУ – туберкулез составляет 3% от впервые выявленных случаев туберкулеза с МЛУтуберкулезом и 7% среди больных с МЛУ-туберкулезом, ранее получавших лечение.

С целью определения факторов риска развития широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в ЦНИИТ РАМН было проведено аналитическое исследование «случайконтроль» 174 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Тесты лекарственной чувствительности проводились методом абсолютных концентраций. Больные были разделены на две группы: 1-ая группа – 96 больных с устойчивостью к изониазиду, рифампицину и другим противотуберкулезным препаратам за исключением резистентности к сочетанию офлоксацина, аминогликозида и/или полипептида, 2-ая группа – 78 больных с устойчивостью к изониазиду, рифампицину, офлоксацину, аминогликозиду и/или полипептиду (ШЛУ). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим формам туберкулеза. В обеих группах определялось влияние следующих факторов риска и их взаимосвязь с исходами: отсутствие жилья, злоупотребление алкоголем, распространенный двухсторонний процесс в легких, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, более 3 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе, использование препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии, первичная МЛУ. Было установлено статистически значимое влияние четырех факторов риска на развитие ШЛУ-возбудителя. Первичная МЛУ наблюдалась у 8 больных 1-ой группы и 17 больных 2-ой группы (ОШ = 3,07, р < 0,05). У 39 больных 1-ой группы и 46 пациентов 2-ой группы определялся распространенный двусторонний процесс в легких (ОШ = 2,1, р = 0,01).

Более 3 курсов химиотерапии получили 12 больных 1-ой группы и 40 больных 2-ой группы (ОШ = 7,37, р < 0,001). Препараты резервного ряда использовались в предыдущих курсах химиотерапии у 65 больных 1-ой группы и 72 больных 2-ой группы (ОШ = 5,72, р < 0,001). Влияние социальных факторов, осложнений и сопутствующих заболеваний на развитие ШЛУ установлено не было.

Таким образом, факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, распространенный двухсторонний процесс в легких, более 3 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии. В связи с этим для предотвращения определение лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда и назначение больному адекватного курса химиотерапии из 4–5 эффективных препаратов.

странах мира и регионах РФ показывает главную современную проблему фтизиатрии. Увеличение частоты встречаемости устойчивых особенностей конкретной страны, области (распространенность туберкулеза, в том числе лекарственно-устойчивого, уровень миграции, степень развития национальной программы по борьбе с туберкулезом и частного сектора медицины, финансовые возможности правительства, местной администрации, наличие специализированной медицинской службы и т.д.). Распространенность лекарственноустойчивого туберкулеза в какой-либо области зависит от адекватности химиотерапии (скрытая или явная монотерапия), передачи при охвате лечением всех больных туберкулезом, использовании качественных противотуберкулезных препаратов, проведении лечения по единому национальному стандарту на основании индивидуальных результатов ТЛЧ и при раннем начале химиотерапии. Однако возможной устойчивости и к другим противотуберкулезным препаратам, кроме рифампицина (ОШ = 2,1), и МЛУ-возбудителя Южной Африке и Румынии, до 74% – в Казахстане.

Лечение ШЛУ-ТБ представляет собой дополнительные сложности, диагностика и лечение дороги, а результаты хуже. Сравнительный анализ результатов химиотерапии 48 больных ШЛУ-ТБ и остальных 602 больных МЛУ-ТБ (без устойчивости к инъекционному препарату и фторхинолону) из 45 стран показал, что курс лечения был эффективен у 60,4% больных ШЛУ-ТБ и у 66,3% остальных больных МЛУ-ТБ. По результатам лечения 608 больных МЛУ-ТБ в Томской области, получавших химиотерапию в соответствии с общими принципами, эффективность лечения больных ШЛУ-ТБ значительно ниже эффективности лечения остальных больных МЛУ-ТБ и составляет 48,3% против 66,7%.

Охват больных МЛУ-туберкулеза адекватной химиотерапией составил 53000 человек, что в несколько раз ниже реальной потребности.

Нарастание лекарственной устойчивости приводит к ухудшению показателей лечения, увеличению резервуара бактериовыделителей, что является тревожным симптомом, т.к. излечение больных, выделяющих МБТ в окружающую среду, является важнейшей целью в уменьшении распространения туберкулеза. Следовательно, лекарственно-устойчивый туберкулез, особенно туберкулез с МЛУ, представляет собой дополнительную угрозу глобальной борьбе с туберкулезом.

Хорошо известно, что при отсутствии вмешательств (выявления и лечения больных туберкулезом) один больной-бактриовыделитель заразит примерно 10 человек в год, за 2 года жизни он заразит 20 человек, 10% из них заболеют туберкулезом и 50% их них будут бактериовыделителями. Возникновение ШЛУ-туберкулеза возвращает нас к этой модели, в доантибактериальный период.

Если выявление и лечение больных туберкулезом проводится должным образом (у 70% больных результат бактериоскопии мазка мокроты положительный и 85% больных успешно излечивается), период бактериовыделения у больного сокращается до 6 месяцев и количество инфицированных будет равно пяти. Таким образом, один больной-бактериовыделитель вносит вклад в формирование 0,25% нового случая заболевания.

Заключительная часть (10 минут) В 1997 г. ВОЗ выступила с предупреждением: «Если начнется эпидемия туберкулеза с МЛУ, нам, возможно, никогда не удастся остановить ее».

лечения, но и на фоне успешного лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза за счет элиминации («вымывания») его из уровней охвата адекватным лечением больных МЛУ-ТБ и его результативности, неэффективном инфекционном контроле, на новом этапе появляются новые больные лекарственно-чувствительным ТБ. Одновременно возрастает доля новых больных, заразившихся и заболевших туберкулезом с МЛУ. Приведенная схема наглядно демонстрирует, что показатель «доля МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом» не всегда отражает реальную степень изменения показателями, как абсолютное число заболевших МЛУ-ТБ и распространенность МЛУ-ТБ на 100 тыс. населения, отражающими повышение эффективности лечения особенно больных с бактериовыделением, соблюдение стандартов лечения, охват лечением всех больных туберкулезом, быстрое выявление туберкулеза и быстрая диагностика ЛУ, соблюдение мер инфекционного контроля,

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И