«УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу Министерство здравоохранения и социального развития России Владивостокский государственный медицинский университет Российская академия ...»

При установлении факта расхождения диагнозов необходимо выяснить его причину. Принято выделять объективные и субъективные причины ошибок диагностики.

К объективным причинам относят трудность или невозможность обследования больного из-за кратковременности пребывания в стационаре, тяжести его состояния, атипичности течения, распространенности или редкости процесса, а также отсутствие достаточной материально-технической базы для диагностики в больнице.

Субъективные причины обусловлены недостаточным уровнем квалификации персонала больницы. К ним относят неполное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение дополнительных методов диагностики), некачественную работу вспомогательных служб (клинической лаборатории и др.), неправильную интерпретацию клинических данных, недооценку или переоценку результатов лабораторных и других специальных методов исследования, недооценку или переоценку мнения консультантов, неправильное оформление и построение клинического диагноза и другие причины.

Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомического диагнозов должно проводится при участии лечащего врача, присутствующего на вскрытии, как правило, сразу после завершения аутопсии. Однако окончательный вариант сличения диагнозов приводится патологоанатомом в эпикризе после проведения микроскопических и других специальных исследований, анализа истории болезни и амбулаторной карты.

В случаях расхождения диагнозов по основному заболеванию или смертельным осложнениям определяют категорию расхождения диагнозов (приказ МЗ СССР № 375).

К I категории относят случаи, когда заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-диагностическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (непроведение необходимых доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Среди задач патологоанатомической службы особое место занимают контроль за качеством лечебно-диагностической работы в ЛПУ и повышение квалификации лечащих врачей. Эти задачи решаются совместно с руководством ЛПУ на основании анализа данных патологоанатомических исследований. Применение этих материалов в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируется на нормативном статусе патологоанатомической службы и достоверности материалов, которые обеспечиваются коллегиальным анализом через комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и клинико-патологоанатомические конференции.

КИЛИ создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены вскрытия. Роль патологоанатома в КИЛИ заочная, поэтому организацию ее работы мы пропускаем.

ЛКК и клинико-патологоанатомические конференции проводятся при участии патологоанатомов. ЛКК являются органами оперативного контроля состояния лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании материалов патологоанатомического исследования. Анализ летальных исходов на ЛКК существенно иной, чем на КИЛИ. Если на КИЛИ обязательному обсуждению подлежат все случаи летальных исходов, то на ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих более глубокого изучения (в основном с расхождениями диагнозов). На основании рекомендаций ЛКК администрация лечебного учреждения решает проблемы организационного характера, направленные на устранение условий для повторения грубых ошибок лечебно-диагностического процесса.

Заседания ЛКК в отличие от клинико-патологоанатомических конференций могут проводиться по мере появления необходимости углубленного анализа секционного наблюдения и не требуют присутствия большого числа врачей данного учреждения.

Объектами анализа ЛКК являются все случаи расхождений диагнозов II и III категории, случаи опасных осложнений диагностических или лечебных мероприятий (ятрогении), случаи грубых ошибок при ургентной (оперативной) патологии, случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях КИЛИ. День заседания ЛКК назначается главным врачом (его заместителем по медицинской части).

Клиническую часть случая докладывает лечащий врач, а морфологическую – патологоанатом. Основные положения докладов фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале. Председатель подводит итоги обсуждения каждого случая и предлагает проект решения. Если удается достичь согласия сторон, решение ЛКК считается окончательным, фиксируется в журнале ЛКК и вносится в журнал КИЛИ и в клиникоанатомический эпикриз протокола вскрытия. Если согласия сторон не достигнуто, то данный случай передается для обсуждения на клиникопатологоанатомической конференции. Решения, принятые на ЛКК, доводятся до сведения персонала данного лечебного учреждения.

Основными задачами клинико-патологоанатомических конференций являются:

• повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

• выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и др.).

На клинико-патологоанатомических конференциях обсуждаются случаи, рекомендованные для углубленного анализа, с широким участием персонала отделения, блока отделений (терапевтических, хирургических) или персонала всего лечебного учреждения. На конференциях обязаны присутствовать все врачи, принимавшие участие в диагностике и консультирующие больного, а на общебольничных конференциях – весь свободный персонал учреждения.

Заместитель главного врача по медицинской части клиники и заведующий отделением патологоанатомического бюро (патологоанатомического отделения больницы) совместно определяют повестку конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее чем за 7 дней до конференции. Для ретроспективного анализа клинических данных в сравнении с результатами патологоанатомического исследования из числа наиболее квалифицированных клиницистов назначается рецензент (оппонент), который представляет на конференции свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качества ведения медицинской документации. Для объективности оценки лучше назначать независимого оппонента.

Непосредственное руководство заседанием клинико-патологоанатомической конференции осуществляется двумя сопредседателями, одним из которых является главный врач, его заместитель по медицинской части или руководитель клинической кафедры, а другим – заведующий патологоанатомическим отделением или главный патологоанатом региона.

Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом (при необходимости консультантами, принимавшими участие в диагностике), патологоанатомом, рецензентом, а затем обсуждаются участниками конференции. Конференция должна окончательно установить категорию расхождения диагнозов. Если удается достичь единства мнений сторон, – оно фиксируется в журналах клинико-патологоанатомической конференции и заносится в патологоанатомический эпикриз протокола вскрытия. При отрицательном результате – официально сохраняется точка зрения патологоанатома, и случай передается на повторную патологоанатомическую комиссию или ЛКК более высокого ранга.

Клинико-патологоанатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей, в котором подводятся итоги проведенного обсуждения и вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса.

Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые решения о мероприятиях, основанных на предложениях конференции.

Лекция. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Профессиональные честь и долг требуют от врача-патологоанатома соблюдения высоких нравственных и этических норм поведения как в прижизненной, так и в посмертной части выполняемой работы, глубокого сопереживания больным (при возможном сообщении им результатов биопсийного исследования), родственникам и близким умершего, участия и понимания к врачам-клиницистам при верификации ошибок, деонтологической лексики в эпикризах и выступлениях на клинико-патологоанатомических конференциях, поддержки коллег при консультировании сложных биопсийных или секционных материалов.

Наиболее частой этической проблемой в практике патологоанатома является необходимость убеждать родственников в целесообразности патологоанатомического вскрытия умершего близкого им человека при написании ими заявления с просьбой выдать тело покойного без вскрытия. Администрация больниц, как правило, не выполняет положение о том, что главный врач (его заместитель) при удовлетворении просьбы о выдаче тела умершего в стационаре без вскрытия должен давать письменное обоснование о причинах отмены вскрытия, сопровождая разрешение трафаретной записью «по заявлению родственников». Уместно напомнить, что заявление родственников – это мотив к рассмотрению вопроса о возможности или невозможности выдать тело без вскрытия, а причиной должно являться обоснование «отмена вскрытия допускается» т.е. положение приказа «отмена вскрытия не допускается» не нарушается. Таким образом, если больница замыкается на патологоанатомическое бюро – решать вопрос об отмене или назначении вскрытия приходится руководству патологоанатомического бюро. Вместе с тем вопрос о выдаче умерших без вскрытия по настоятельной просьбе родственников требует дифференцированного подхода. С одной стороны, в случаях ясного диагноза (особенно при верификации его биопсийным исследованием) выдача тела без вскрытия, как правило, оправдана. С другой стороны, если отмена вскрытия не допускается, то руководитель бюро (или отделения бюро), познакомившись с историей болезни, должен написать соответствующую резолюцию на заявлении и обосновать, почему необходимо вскрытие.

Затем, дождавшись родственников, патологоанатом должен спокойно и обстоятельно объяснить им, что знание истинной причины смерти необходимо в первую очередь родственникам, чтобы знать возможную генетическую предрасположенность молодого поколения, что вскрытие проводится бесплатно (часто немаловажный фактор, о котором родственники не знают), что оно будет проведено аккуратно и не оставит внешних признаков. Часто такой беседы бывает достаточно, чтобы убедить родственников в необходимости вскрытия умершего. Если же и после беседы родственники категорически возражают против вскрытия, то объяснить, что в таком случае медицинское свидетельство о смерти нужно выписать в стационаре, где умер больной и подписывать такое свидетельство должен лечащий врач. При этом предупредить, что впоследствии претензии или другие вопросы решить будет невозможно. Учитывая тяжелое моральное состояние родственников покойного, необходимо по возможности удовлетворять всякую обоснованную их просьбу.

Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно в отдельной комнате, без спешки и суеты. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпение в разговоре с близкими умершего должны неукоснительно соблюдаться.

Крайне важной и обязательной является встреча патологоанатома с родственниками умершего после вскрытия. Она обусловлена, прежде всего, выдачей свидетельства о смерти. При этом патологоанатом четко и доступно объясняет причины и механизмы смерти, отвечает на возникшие вопросы, помня о произошедшей трагедии и чужом горе. Разъяснения прозектора родственникам умершего о причине и механизмах смерти не должны расходиться с той трактовкой первоначальной и непосредственной причины смерти, которая дана им в медицинском свидетельстве о смерти. Врачу, выдающему окончательное свидетельство о смерти, следует помнить, что к числу профессиональных преступлений медицинских работников относится выдача заведомо ложных официальных документов, что рассматривается как должностной подлог.

Особое место занимают вопросы сохранения тела умершего на определенный период времени, а также подготовка его при необходимости к транспортировке. Сохранение останков с помощью холодильных камер и временного бальзамирования является важным нравственным действием патологоанатомической службы. При этом на вопросы родственников, связанные с последующей процедурой оформления документов, похорон и т.д., должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты. Поэтому, закончив разговор по вопросам, касающимся компетенции врача, прозектор направляет их к обслуживающему персоналу. Естественно, внимательное и тактичное отношение к родственникам покойных должно быть выработано у всего персонала.

Особого внимания заслуживают и нравственно-этические аспекты взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача, патологоанатома и родственников умершего при верификации ятрогений и обсуждении их роли в танатогенезе. Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более неблагоприятный исход, тяжелым моральным грузом ложится на лечащего врача. Однако нередко ятрогении являются результатом либо несчастных случаев – случайного нанесения вреда больному в ходе диагностических или лечебных манипуляций, либо следствием ненормальной реакции организма на правильно назначенные лекарственные препараты.

В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия в случаях смерти после диагностических исследований, а также в связи с проведением лечебных мероприятий (операции, переливание крови, передозировка лекарственных препаратов, реакции индивидуальной непереносимости и т.д.). Когда ятрогенное заболевание со смертельными осложнениями впервые выявлено лишь во время патологоанатомического вскрытия, при любом сомнении в причинах и механизмах ятрогении целесообразно оформлять предварительное медицинское свидетельство о смерти. Вряд ли необходимо патологоанатому вводить родственников в курс своих рабочих гипотез о сущности выявленной ятрогенной патологии и ее роли в наступлении смерти больного. Это не касается, конечно, тех случаев, когда родственники уже знали от клиницистов о развитии ятрогении. Однако в любой ситуации прозектор в беседе с родственниками не должен скатываться на путь осуждения диагностической и лечебной тактики лечащего врача, а должен давать ей разумные объяснения.

Необходимо помнить, что неосторожное слово, суждение, высказанные в беседе с родственниками, могут стать причиной необоснованной жалобы. В изучении умерших больных патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников. Эти недочеты необходимо доводить до сведения врачей при анализе результатов вскрытия на последующих конференциях.

Патологоанатом не должен осуждать ошибки: он не следователь, не прокурор и не судья. Он не наказывает, а показывает и обсуждает с клиницистами обнаруженные ошибки. Отношение клиницистов к конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей кадры врачей.

Великий русский хирург и патологоанатом Н.И. Пирогов говорил:

«Любой врач, а тем более преподаватель должен иметь своего рода внутреннюю потребность скорее обнародовать свою ошибку, чтобы предостеречь от нее другого, менее сведующего… Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, затемняет истину».

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

для лечебного факультета

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Цель преподавания клинической патологической анатомии – углубленное формирование клинико-морфологического мышления выпускников на основе законов формальной логики, формирование логического базиса диагностических умозаключений. В соответствии с квалификационной характеристикой врача по названным выше специальностям, выпускник должен знать:

• что диагностика, как процесс познания, опирается на законы формальной логики;

• основные формы мышления применительно к диагностическому процессу;

• виды диагностических умозаключений;

• систему понятий: симптом, патологическое состояние, синдром, нозологическая единица;

• логические приемы для формирования диагностических понятий, виды логических связей, формирующих причинно-следственную связь в диагнозе;

• составные компоненты проблемы причинности в медицине;

• структуру МКБ, опорные понятия для кодирования по МКБ обращаемости, заболеваемости и смертности;

• углубленное понятие ятрогений, их место в диагнозе и возможную правовую оценку;

• виды врачебных ошибок и их причины (в том числе и логические);

уметь:

• провести анализ клинических данных (данных истории болезни), морфологических данных (данных протокола вскрытия), применяя законы формальной логики;

• оценить в диалектическом единстве взаимодействие причинных (этиологических и патогенетических) факторов при развитии и становлении болезни у больного;

• создавать логические патогенетические цепи, используя временную, региональную, функциональную связи с формирование причинно-следственных связей;

• правильно кодировать данные о заболеваемости и смертности (МКБ);

• определить место ятрогении в диагнозе, ее категорию, предположить ее возможную медико-страховую и правовую оценку;

• оценить причины и значение врачебных ошибок, определить категорию расхождения диагнозов, предположить их медико-страховую и правовую оценку.

Тематическое содержание клинической патологической анатомии:

• задачи диагноза на этапах диагностики (прижизненного и посмертного диагноза);

• структура и задачи МКБ, кодирование обращаемости, заболеваемости, смертности;

• виды ошибок диагностики и их причины (объективные и субъективные), деонтологические аспекты в оценке врачебных ошибок;

• законы формальной логики в диагностике, формы логического мышления;

• роль прижизненного морфологического (биопсийного) исследования в диагностике;

• элементы алгоритма диагностического процесса, патогенетические логические цепи;

• составные компоненты проблемы причинности в медицине;

• место ятрогений в диагнозе, медико-страховая оценка ятрогений;

• патоморфоз, элементы экологической патологии, ятрогенные микроэлементозы;

• деловая игра «Модель клинико-анатомической конференции».

ПРИМЕРНЫЙ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

лекций и практических занятий по клинической патологической анатомии для студентов 6 курса лечебного, медико-профилактического, стоматологического факультетов по учебному плану в объеме – 18 учебных часов (16 аудиторных и 2 внеаудиторных) Занятие 1. Тест «Эталон» – базовые понятия по биопсийно-секционному курсу (10 мин.).

Практическое занятие. Задачи диагноза. Диагноз на разных этапах и в разных ЛПУ (разбор ситуационных задач – 30 мин.).

Лекция. Структура МКБ-10. Кодирование заболеваемости и смертности (1 час).

Практическое занятие. Примеры кодирования (30 мин.).

Лекция. Классификация и определение категории ятрогений (30 мин.).

Практическое занятие. Аутопсия с построением диагноза и кодированием (30 мин.).

Задание. Повторить положения биопсийно-секционного курса.

Ошибки диагностики.

Занятие 2. Тест « Расхождения диагнозов» (15 мин.).

Практическое занятие. Патологоанатомический эпикриз, его задачи.

Виды и причины ошибок диагностики. Логические ошибки. Разбор примеров ошибок (1 час).

Лекция. Законы формальной логики в диагностике (1 час).

Лекция. Алгоритм диагностического процесса, опорные понятия (1 час).

Практическое занятие. Аутопсия с использованием законов формальной логики (30 мин.).

Задание. Логика диагностического процесса. Биопсия и законы логики.

Занятие 3. Тест «МКБ, законы формальной логики, алгоритм диагностики» (10 мин.).

Практическое занятие. Биопсия как опорный диагностический метод, реализующий законы формальной логики. Разбор примеров. Направление и прием материала (2 часа).

Лекция. Проблема причинности в медицине. Экологическая патология (1 час).

Практическое занятие. Ситуационные задачи: патологоанатомический диагноз и медицинское свидетельство о смерти.

Анализ истории болезни с последующим анализом аутопсии (1 час).

Задание. Повторить структуру диагноза и свидетельства о смерти.

Подготовить рецензию к деловой игре.

Занятие 4. Итоговый тест «диагноз и медицинское свидетельство о смерти» (30 мин.).

Практическое занятие. Модель клинико-патологоанатомической конференции с элементами деонтологии при оценках ошибок диагностики (2 часа).

Лекция. Медико-экспертная квалификация ятрогений (30 мин.).

Заключение. Результаты итогового теста. Работа над ошибками.

Выставление зачета (30 мин.).

Во время цикла демонстрируется максимально возможное количество вскрытий. План проведения цикла может меняться в зависимости от наличия или отсутствия аутопсий для демонстрации и разбора.

Занятие В начале практического занятия дается тест на выживаемость знаний по биопсийно-секционному курсу.

Задачи, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, ставят ее среди медицинских дисциплин в особое положение:

с одной стороны, патологическая анатомия – это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, служит клинической практике, с другой – это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины. Как видно, из дисциплины теоретической патологическая анатомия стала теоретически-прикладной, из науки морфологической – морфофункциональной. Современную медицину отличает поиск наиболее объективных критериев для диагностики и познания сущности заболеваний.

Среди этих критериев – морфологический, структурный – приобретает исключительное значение, так как только он позволяет судить об истинном положении вещей (В.В. Серов).

Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых врачом в ходе исследования больного, процесса, в основе которого лежат законы формальной и диалектической логики.

Нозологический принцип и сама нозологическая единица есть не просто типовое описание заболевания, эти понятия отражают последовательно развивающуюся и закономерную (патогенетическую) связь симптомов и синдромов, представляющую собой не формально логическую, а диалектически содержательную общность. В диалектическом развитии есть начало, есть детерминированная цепь «причина – следствие», поэтому основные принципы построения диагноза отражают этапы процесса познания болезни в больном организме в виде ступеней: начало – развитие – статус. Статус выражается врачом в виде диагноза (обобщения этиологии, патогенеза, клиники, морфологии).

Диагноз – категория развивающаяся, поэтому важнейшее значение для правильного восприятия и отражения врачом тактики лечения и статистической рубрификации имеет «динамический» принцип его построения. В связи с этим важно показать студентам формирование диагноза на этапах наблюдения и его динамизм от момента обращения за медицинской помощью до патологоанатомического исследования. Развитие диагноза болезни в диагноз больного. Этот аспект представляется ведущим (отправным) перед формированием логического базиса диагностических умозаключений.

После такой мотивации преподаватель должен продемонстрировать примеры изменения диагноза от этапа диагноза направившего учреждения через диагноз при поступлении, этапный, переводной к окончательному клиническому и патологоанатомическому. Наиболее показательными в этом плане являются примеры летальных исходов из психиатрических больниц, гинекологических, хирургических отделений, когда больные поступают в стационар с одними заболеваниями, а умирают от других.

Пример. Женщина, 63 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли опоясывающего характера, позывы на рвоту. При обследовании выявлено повышение амилазы в крови и диастазы в моче в 2 раза, незначительное повышение мочевины в крови и до эритроцитов в поле зрения в моче. Выставлен диагноз острого панкреатита и назначено консервативное лечение. По ходу беседы с больной установлено, что она всегда была здоровой и крепкой и только в течение года стала ощущать нарастающую слабость, головокружение, сонливость, появились сердцебиения, шаткость походки, повышение артериального давления. Для консультации вызван терапевт, который констатировал наличие стенокардии и аритмии, а кроме этого припухлость в проекции правой доли щитовидной железы.

Диагноз терапевта: «ИБС. Стенокардия. Мерцательная аритмия.

Гипертоническая болезнь. Острый панкреатит. Хроническая почечная недостаточность I ст. Эутиреоз». Назначена соответствующая терапия, однако на фоне уменьшения выраженности симптоматики панкреатита и стенокардии на первый план вышла симптоматика поражения центральной нервной системы в виде расстройств движений в руках, шаткости походки и сонливости. Консультирующий невропатолог рекомендовал перевести больную в нервное отделение, где основным заболеванием стала энцефалопатия (с названием по автору), а остальные заболевания были отнесены к сопутствующим. Лечение больной в течение 10 суток не привело к улучшению. При этом в анализах отмечено значительное повышение мочевины в крови, в моче эритроцитов и лейкоцитов (20 и 30 в поле зрения соответственно). Консультирующий нефролог высказал мнение, что у больной хронический пиелонефрит, терминальная стадия, а поражение головного мозга обусловлено токсической (уремической) энцефалопатией и посоветовал направить больную на «искусственную почку». Проведя в стационаре 20 дней, больная скончалась. В посмертном клиническом диагнозе основным заболеванием был выставлен хронический пиелонефрит, терминальная стадия; как осложнения – хроническая почечная недостаточность, уремическая энцефалопатия; как сопутствующие заболевания – ИБС, аритмия, гипертоническая болезнь, панкреатит в фазе купирования.

На патологоанатомическом вскрытии обнаружена опухоль одной из паращитовидных желез справа в виде узла с четкими границами размерами до 1,3 см в диаметре и кистой около 2,5 см в диаметре. Это образование поддавливало правую долю щитовидной железы, которая и выступала в виде «припухлости», замеченной терапевтом. При этом щитовидная железа была в 2 раза меньше нормы по массе. Были обнаружены признаки очагового панкреатита с камнями в протоках поджелудочной железы, калькулезный пиелонефрит с мелкими камнями.

Гистологически установлена доброкачественная опухоль (аденома из главных клеток) паращитовидной железы и рассеянный кальциноз во многих органах: почках, миокарде, поджелудочной железе, стенках сосудов всех органов.

Больная страдала и умерла от проявлений гиперпаратиреоза, обусловленного аденомой (доброкачественной опухолью) из главных клеток паращитовидной железы. Диагнозы, которые ставили врачи, были частично правильные, но они все были синдромные, что повлекло за собой симптоматическое и синдромальное лечение, тогда как несложная операция могла спасти больную. Поэтому важно доводить диагноз до нозологического первоначального уровня, а не останавливаться на уровне синдромов.

Лекция. СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ МЕЖДУНАРОДНОЙ

КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Показав многообразие возможной медицинской информации, отражающей на разных этапах состояние одного и того же человека, преподаватель напоминает, что информация с каждого этапа передается в медицинскую статистику, но статистика эта будет отражать разные социальные показатели: обращаемость, заболеваемость, смертность. Документом, который позволит все это правильно представить в органы статистики, является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ).

Согласно приказу МЗ РФ 3170 от 25.05.1997 г., учреждения здравоохранения РФ перешли на МКБ 10-го пересмотра, принятую ВОЗ. Главное нововведение в МКБ-10 – это использование алфавитно-цифровой системы кодирования (ранее была цифровая), предполагающей наличие в четырехзначной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры (например, Е.00.0-Е.99.9). Такая система позволила увеличить более чем в 2 раза размеры структуры кодирования. Вторая особенность состоит в том, что в МКБ-10 включены новые классы, позволяющие систематизировать не только болезни и причины смерти, но и условия, способствующие заболеваемости и смертности. В МКБ 10-го пересмотра отражены:

• подробный перечень трехзначных рубрик и дополнительных четырехзначных подрубрик для кодирования заболеваемости, смертности и диагнозов, краткие табличные перечни причин смертности и заболеваемости;

• определения, стандарты и требования к отчетности, связанные с материнской, фетальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертностью;

• правила и инструкции, касающиеся кодирования основных причин смерти и кодирования основных состояний, обусловливающих заболеваемость.

МКБ-10 состоит из трех основных томов. 1 том (две части) содержит полный перечень известных в настоящее время заболеваний, патологических процессов и условий их реализации. Все указанные выше понятия разделены на 21 класс (причем не на едином принципе, а по нескольким признакам – этиологическому, анатомо-топографическому, возрастно-половому, и т.д.). Классы обозначены буквой и вынесены в общее оглавление:

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики (А00-В99) II. Новообразования (С00-D48) III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89) IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90) V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) VI. Болезни нервной системы (G00-G99) VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59) VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95) IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) X. Болезни органов дыхания (J00-J99) XI. Болезни органов пищеварения (К00-К93) XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) XV. Беременность, роды и послеродовый период (О00-О99).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96) XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99).

ХVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y99).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения (Z00-Z99).

Нетрудно заметить, что классы сформированы неоднородно, особенно I, III,IV, XIII, что затрудняет поиск кода заболевания. Например, грипп – инфекционное заболевание входит не в I, а в Х класс, вероятно потому, что всегда связан с органами дыхания. Почему-то системные васкулиты входят не в класс сердечно-сосудистых заболеваний, а в ХIII класс.

Для облегчения поиска кода полезно пользоваться «внутренним оглавлением», которое представлено на странице 27 и содержит перечень групп, входящих в каждый класс. Также перечень групп имеется в начале каждого класса заболеваний, а затем каждая группа представлена конкретными болезнями в виде нозологических единиц, синдромов, патологических состояний, симптомов, травм, обстоятельств, условий и т.д. МКБ имеет иерархическую структуру с подразделами.

Она обеспечивает идентификацию конкретной болезни и представление статистических данных по группам и классам, но коды имеют только отдельные болезни и процессы. Сердцевиной МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, представленный латинской буквой и двумя цифрами, который служит минимальным уровнем кодирования. При необходимости с целью уточнения и детализации трехзначный код дополняется после точки четвертым знаком. Например, острый инфаркт миокарда – I21, острый инфаркт миокарда передней стенки – I21.0. Это так называемое интранозологическое кодирование форм, вариантов болезни. Кроме того, для некоторых заболеваний и процессов предусмотренно двойное кодирование. Главным кодом из них (код для основных статистических разработок) является код, помеченный вытянутым крестиком (†), вспомогательным (для специальных разработок) – код, помеченный звездочкой (*). Например, гломерулонефрит при синдроме Гудпасчера, с одной стороны, является заболеванием почек (класс XIV), с другой – системным васкулитом (класс XIII). Поэтому с одной стороны будет код N08*, а с другой будет стоять код M31†. Более важным кодом будет код М31, его и нужно использовать в свидетельстве о смерти.

Некоторые трудности представляет поиск кода ятрогений, особенно когда они становятся основным заболеванием, основной причиной смерти. «Предсказуемые ятрогении» можно найти в конце некоторых рубрик. «Внезапные ятрогении» нужно искать в классе XIX.

На основе кодирования по трехзначным рубрикам (обязательный уровень) в 1 томе предложено использовать четыре перечня для статистики данных смертности:

1) перечень 1 – общая смертность, краткий перечень – 103 причины;

2) перечень 2 – общая смертность, отобранный перечень – 80 причин;

3) перечень 3 – младенческая и детская смертность – 67 причин;

4) перечень 4 – младенческая и детская смертность, отобранный перечень – 51 причина.

В перечень для статистической обработки данных заболеваемости включено 298 причин.

Кроме 1-го тома, содержащего полные и краткие перечни и набор кодов, существует 2-й том МКБ-10, представляющий собой инструкции по работе с МКБ, и 3-й том – алфавитный указатель заболеваний и процессов, облегчающий поиск необходимого кода.

Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и регионах.

МКБ не предназначена и непригодна для интерпретации отдельных клинических случаев. Она не подменяет принятую номенклатуру болезней и рабочие классификации. Перефразируя выражение известного отечественного политика начала прошлого века для характеристики диагноза, можно сказать: «Диагноз не догма, а руководство к действию».

По поводу значения МКБ можно сказать: «МКБ не догма, а руководство к отчетности!»

На основе МКБ существует две основные группы отчетности:

1) отчетность, относящаяся к состоянию здоровья (заболевание с которым больной лежал в отделении). Естественно, что лежать он мог и с предварительным симптоматическим или синдромным диагнозом, но по поводу его жалоб проводились какие-то диагностические и лечебные мероприятия; 2) отчетность, относящаяся к «диагнозу больного», построенного по всем требованиям.

В связи с изложенным понятия «обращаемость», «заболеваемость», «смертность» отражают разные виды и уровни отчетности.

При этом в статистике обращаемость, заболеваемость, смертность выражается как экстенсивный показатель, т.е. как общее число в расчете на тысячу или сто тысяч населения. Летальность – это процент умерших от заболевших, прошедших через стационар, т.е. – интенсивный показатель, который рассчитывается на случайную цифру.

Кодирование по МКБ обращаемости, заболеваемости, смертности – это отражение и разных уровней диагноза: предварительного, этапного, окончательного.

Естественно, что такой полиморфизм отчетности не должен подрывать классических требований к диагнозу больного. Важно помнить, что название (номенклатура) болезни не определяет его диагностический уровень и место в диагнозе. Так, пневмония, амилоидоз, сахарный диабет, панкреатит могут выступать как первичные заболевания, как самостоятельные нозологические единицы, а могут быть осложнениями других заболеваний. Используемая в настоящее время классификация пневмоний, разделяющая их на внутрибольничные и внебольничные, является эпидемиологической.

Такой диагноз допустим только при поступлении, так как представляет пневмонию как группу, а не как нозологическую единицу.

А диагноз «вторичная пневмония» на первом месте является вообще нелогичным, так как вторичная пневмония – это осложнение другого заболевания.

Инфаркт миокарда, ишемический или геморрагический инсульты могут рассматриваться как «эквивалент нозологической единицы»

в группах ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней, а могут выступать как осложнение при установленных других причинах и условиях. Беременность является физиологическим состоянием, а не болезнью, поэтому может стоять в диагнозе на первом месте как причина обращаемости, и если беременность протекает без патологии. При наличии патологии беременности – патология должна стоять в диагнозе на первом месте.

Статистика заболеваемости и смертности неодинаковы. Опорным понятием для кодирования обращаемости и заболеваемости является понятие основное состояние (т.е. главное на момент кодирования), код его может принадлежать симптому, патологическому состоянию, синдрому или нозологической единице. Опорным понятием для кодирования смертности является первоначальная причина смерти, которая должна быть представлена нозологической единицей.

Таким образом, об одном больном в статистику может быть представлена с разных этапов множественная кодировка, которая будет отражать разные проблемы медицины.

Направленность нашего цикла предполагает научить студентов кодировать смертность. Для правильного поиска кода первоначальной причины смерти в сложных ситуациях в МКБ дается несколько рекомендаций:

Правило 1. Если может быть записан последовательный ряд событий, которые могли привести к смерти, то выбирают исходную причину из этого ряда.

Правило 2. Если ряд событий в свидетельстве о смерти непоследовательный или сомнительный, то для кодировки вынужденно выбирают непосредственную причину смерти.

Правило 3. Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части I или II, то для кодирования выбирают это первичное состояние.

Например, пневмония может рассматриваться как осложнение, т.е. следствие тяжелых изнурительных болезней (инфекций, злокачественных новообразований, особенно гемобластозов, травм головного или спинного мозга, инсульта и др.).

Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония, кровотечение, тромбофлебит, тромбозы, эмболии, инфаркты, аспирация, ателектазы, острая почечная недостаточность) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если есть патогенетическая связь между ними и осложнения развились не позднее 4 недель после операции. Основным заболеванием в таком случае выбирается заболевание, послужившее причиной операции.

Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злокачественного новообразования, сахарного диабета, бронхиальной астмы, при наличии патогенетической связи можно рассматривать как последовательный ряд событий.

Отдаленные последствия излеченных заболеваний, превратившиеся в самостоятельные «вторые болезни», можно рассматривать как основное заболевание и первоначальную причину смерти (например, гидроцефалия после отдаленного излеченного менингита, приобретенный порок сердца после отдаленного излеченного эндокардита и т.д.).

По ходу лекционного материала демонстрируются тома Международной классификации болезней 10-го пересмотра, разбираются примеры с поиском кода (в основном для кодирования смертности).

Демонстрируется выборка при двойном кодировании и примеры кодирования ятрогенной патологии.

Лекция. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАТЕГОРИЙ ЯТРОГЕНИЙ

С условием того, что определение и возможное место ятрогений в диагнозе уже изучалось на биопсийно-секционном курсе, после краткого экскурса лекция начинается с классификации ятрогений и изучения категорий ятрогений (возможно и самостоятельное конспектирование студентами категорий из пособия В.В. Некачалова, 1998).

Кассификация причин ятрогений по П.Ф. Калитеевскому I. Ятрогении, связанные с лечением:

А. Лекарственные:

1. Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью;

2. Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.

Б. Хирургические:

1. Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии;

2. Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики.

В. Связанные с физическими методами лечения:

1. Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их непереносимостью;

2. Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого и других физических методов лечения или неисправностью аппаратуры.

Г. Прочие.

II. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями:

1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств;

2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры;

3. Избыточные диагностические исследования.

III. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом с прививками:

1. Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода;

2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий.

IV. Информационные ятрогении:

1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного;

2. Обусловленные широкой медицинской информацией;

3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение).

V. Ятрогенные псевдоболезни:

1. Статистически регистрируемые, но не приведшие к вредным последствиям для больного;

2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного.

VI. Прочие ятрогении.

По ходу представления классификации ятрогений преподаватель приводит примеры из практики по всем видам ятрогений и указывает место, которые они занимали в диагнозе.

Приведенная классификация всесторонне отражает возможные условия и обстоятельства возникновения ятрогений, не определяя их место в диагнозе. Поэтому далее изучаются категории ятрогений, определяющие их место в патологоанатомическом диагнозе.

Категории ятрогений по В.В. Некачалову Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания.

Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно.

Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II категории должны занимать место осложнения или «второго заболевания» в комбинированном диагнозе.

Ятрогении III категории – патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватным, ошибочным или неправильным медицинским воздействием, явившиеся причиной летального исхода. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).

Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, приводятся в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза.

Установление категории ятрогении и отражения ее в той или иной рубрике диагноза является важным и ответственным моментом в деятельности патологоанатома, требует индивидуального подхода, так как затрагивает интересы широкого круга лиц – не только больного, но и клинициста и патологоанатома. Оценка «ятрогенных ситуаций»

при сопоставлении диагнозов может производиться только с участием лечащего врача, анестезиолога, реаниматолога и других специалистов, принимавших участие в лечении больного. В правильной оценке категории ятрогении заинтересованы статистические органы, судебно-медицинские и страховые инстанции. В патологоанатомическом диагнозе ятрогенная патология отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным «материальным» патологоанатомическим субстратом.

В случаях, когда смертельное осложнение наступило после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, оно должно трактоваться как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

При написании эпикриза необходимо учитывать, что завышение категории и танатогенетического значения ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача.

Занятие В начале практического занятия дается тест «Ошибки диагностики», содержащий в том числе и ошибки по конструкции диагноза и нарушения законов формальной логики.

При раздельных циклах биопсийно-секционного курса и клинической патологической анатомии (осенний и весенний семестры) определенное время отводится на восстановление деталей, изученных на биопсийно-секционном курсе. Поэтому нужно вспомнить задачи, которые выполняет патологоанатом в эпикризе к протоколу вскрытия. Помимо объяснения особенностей случая, танатогенеза большое значение здесь придается освещению ошибок диагностики и их причин. На практическом занятии при разборе тестов обращается внимание на логические ошибки, приводятся цифры и разнообразные варианты ошибок диагностики по базовым больницам, которые курирует Приморский институт региональной патологии. При этом объясняется, что одна из причин увеличения количества ошибок диагностики в последние годы – это следствие неправильного отношения руководителей стационаров к аутопсиям умерших. Наблюдаемое в последние годы уменьшение числа аутопсий начинает входить в сознание медработников чуть ли не как естественное явление. И если сложившаяся подобная практика в зарубежной медицине опирается на высокий уровень технологического обеспечения клинической диагностики, то в России с ее уровнем диагностических технологий такие нововведения несвоевременны и вредны. Отмечаемое мнимое снижение процента расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в некоторых ЛПУ определенно связано не столько с улучшением прижизненной диагностики, сколько с отсутствием аутопсийного контроля, поскольку уменьшение доли патологоанатомических вскрытий до 35-40% не может дать достоверной информации о качестве диагностической работы. К сожалению, подобное снижение произошло и в больницах, являющихся клиническими базами ВГМУ.

В то же время в стационарах, опекаемых Приморским институтом региональной патологии, напротив, наблюдается значительное увеличение количества клинических ошибок и расхождений диагнозов.

Как было показано ранее, причины ошибок клинической диагностики можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относят тяжесть состояния больного, распространенность патологического процесса, кратковременность наблюдения, патоморфоз заболеваний, слабое техническое оснащение диагностического процесса, ограниченность имеющихся методов исследования.

Субъективные причины ошибок обусловлены недообследованием, организационными недочетами, некачественной работой персонала вспомогательных диагностических служб, недоучетом или переоценкой мнений консультирующих специалистов, неправильной трактовкой имеющихся клинических данных. Особого внимания заслуживают ошибки, обусловленные недостаточными знаниями теории диагноза и законов формальной логики.

Так, врачи нередко в диагнозах используют неправильные или неуточненные понятия, не видят противоречивых признаков, допускают «половинчатые» суждения. Одним из видов далеко не безобидных ошибок является гипердиагностика, т.е. установление заболевания, которое потом не подтверждается при патологоанатомическом вскрытии. Последнее не только отвлекает врача от главной проблемы, но и приводит к ненужному назначению лечебных средств. Основной причиной гипердиагностики является нарушение закона «достаточного основания». Все эти недостатки нужно и можно устранять, но для этого необходимо их увидеть и понять. Сделать это можно только с помощью аутопсии, которая остается главной и единственной возможностью видеть всю панораму болезни в динамике как таковой и под влиянием лечения. Высокий уровень достоверности морфологических данных позволяет адекватно оценить и динамику клинических показателей и на основе структурно-функциональных параллелей провести окончательную диагностику.

На занятии проводится разбор примеров расхождения диагнозов, предложенных в тестах.

Лекция. ЗАКОНЫ ФОРМАЛЬНОЙ ЛОГИКИ В ДИАГНОСТИКЕ Установление диагноза есть научно-познавательный процесс, так как он опирается на данные медицинской науки и научные методы, поэтому научно-теоретическая подготовка врача является совершенно необходимым предварительным условием для диагностики.

Потребность в знании врачами законов формальной логики сегодня особенно возрастает, ибо становится все более очевидным, что диагностические ошибки – это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько следствие незнания и нарушения требований законов логики.

Законы формальной логики ни в медицинском вузе, ни после его окончания практически не изучаются. Они усваиваются современным врачом стихийно и эмпирически в процессе работы. Ликвидировать этот пробел в образовании будущих врачей должен цикл клинической патологической анатомии.

Диагностика – в переводе «распознавание». В ее основе лежит правильное клиническое мышление. При этом неверно думать, что для клинического мышления нужна какая-то особая «врачебная» логика, или что в ней общие законы преломляются в специфические законы логики диагноза. Правильное мышление (в том числе и врача) должно обладать следующими основными характеристиками:

• быть определенным, т.е. однозначным и конкретным;

• быть последовательным и лишенным логических противоречий;

• быть доказательным и достаточно обоснованным.

Эти требования любого (и врачебного) мышления реализуются в четырех законах логики.

Закон тождества характеризует определенность мышления.

Требования закона тождества заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме или нозологической единице и т.д.) было точно определено и сохраняло свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса. Закон тождества выражается формулой: «А» есть «А». При этом под «А» можно подразумевать какой угодно объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание представления об объекте оставалось постоянным. В диагностике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Так, если участники клинико-анатомических конференций в своих сообщениях не дают четких определений нозологических единиц или их осложнений, недостаточно точно используют требования МКБ, других единых методических рекомендаций, то достичь истины и взаимопонимания бывает трудно. Тем не менее даже отдельные клинические школы вкладывают различное содержание в одни и те же термины. Это затрудняет понимание врачами диагностической формулы при направлении больного в другие медицинские учреждения, создает трудности для статистической обработки материалов.

Нарушения закона тождества чрезвычайно разнообразны и встречаются часто.

Например, «внутрибольничная» и «внебольничная» пневмония – понятия неконкретные, так как эти заболевания могут иметь разнообразную этиологию, патогенез и характер течения. Кроме того, первичной гриппозной пневмонией или вторичной гипостатической пневмонией можно заболеть как вне больницы, так и в ней. Гипертрофическую кардиомиопатию нельзя отождествлять с гипертрофией миокарда, врожденную патологию – поликистоз почек – с множественными кистами почек, – это будет подмена понятий. Причина смерти – понятие неконкретное, так как есть непосредственная и основная причины смерти, отражающие разные этапы пато- и танатогенеза. Обтурация сосуда тромботическими массами – понятие неконкретное, так как может быть обусловлена или местным тромбозом, или тромбоэмболией. В приводимых ранее примерах инфаркт миокарда или инсульт могут быть обусловлены разными причинами и в одних случаях быть эквивалентами нозологических единиц, а в других – осложнениями. Как видим, если используются неконкретные понятия или происходит подмена одного понятия другим, это приведет к неправильному пониманию патогенеза, сути процесса и как следствие – к неправильному диагнозу больного.

Суть второго закона логики – закона непротиворечия (в некоторых источниках – закон противоречия) – состоит в недопустимости логического противоречия во всяком истинном высказывании. Он требует устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений и может быть сформулирован следующим образом:

«Не могут быть истинными два несовместимых высказывания об одном и том же предмете в одно и то же время, в одном и том же отношении. Одно из них будет обязательно ложным».

Нарушение закона непротиворечия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно с мыслью противоположной.

Например, «это заболевание инфекционное» и «это заболевание не инфекционное». Ответ должен быть однозначным. Нарушение закона непротиворечия возникает в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики, а другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению, не учитываются. Например, врач ставит диагноз «ИБС. Гипертрофия миокарда», не замечая, что ишемия и гипертрофия, по сути, противоположны, то есть гипертрофия не может быть следствием ишемии.

Или врач ставит диагноз «ДВС-синдром» и как осложнения его приводит «множественные тромбоэмболии». Это явное противоречие, так как при ДВС-синдроме нарушается деятельность свертывающей и противосвертывающей систем, кровь остается жидкой, и лишь в капиллярах образуются сладжи и слепки из фибрина, тромбов, а значит, и тромбоэмболий быть не может. Другой показательный пример – судебно-медицинский эксперт описывает коронарные сосуды погибшего молодого человека как неизмененные, полностью проходимые и выставляет диагноз «Ишемическая болезнь сердца» (комментарий не требуется). С другой стороны, закон непротиворечия не отменяет наличия объективных противоречий в процессах окружающего нас мира, диалектического закона «единства и борьбы противоположностей», он указывает лишь на ложность в данный момент одной из двух мыслей.

Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия, является сложным для понимания, поскольку в философских трактатах сформулирован так: «Одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным, либо ложным, третьего не дано».

Может сложиться впечатление, что закон дает готовый ответ при дифференциальной диагностике, если врач уяснит ложность одного из заболеваний. Например, врач решает задачу: что у больного – пневмония или рак легкого и, допустим, рак исключает. Значит ли это, что диагноз пневмония верен? Необязательно, в легком может быть просто ателектаз. Поэтому приведем другое звучание этого закона логики: «между двумя противоречащими суждениями нет ничего среднего, т.е. третьего!» Изменим звучание первой формулировки, добавив ключевую фразу: «одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным, либо ложным, третьего (промежуточного) не дано». Например, 7 – это простое число, и 7 – это не простое число.

Одно (первое) суждение истинно, а другое ложно и ничего среднего быть не может. Значит, закон исключенного третьего требует исключения даже «половинчатых» или частичных противоречий между противоречащими суждениями. Наиболее доходчиво иллюстрирует этот закон классическая фраза: «Нельзя быть чуть-чуть беременной».

Действие закона исключенного третьего ограничивается тремя следующими ситуациями.

Во-первых, если одно суждение утверждает что-либо в отношении единичного предмета, а другое суждение это же отрицает. Так, из двух суждений: «у больного есть пневмония» и «у больного нет пневмонии» одно истинно, а другое ложно, и никакого третьего суждения на этот счет быть не может.

Во-вторых, если одно суждение что-либо утверждает в отношении целого класса предметов, а другое отрицает это же относительно части предметов этого класса. Например, абсолютно доказано, что для ревматических заболеваний (коллагенозов) характерна системная дезорганизация соединительной ткани. При биопсийном исследовании признаков системной дезорганизации не выявлено, тем не менее выставляется диагноз «Системная склеродермия», при этом допуская частичное противоречие.

В-третьих, если суждение отрицает что-либо в отношении целого класса предметов, а второе суждение утверждает то же самое в отношении части класса. Чаще всего в практике врача нарушение закона исключенного третьего наблюдается, когда, имея несколько признаков в пользу какого-то заболевания, врач видит и признак, ставящий под сомнение диагноз. При этом, сопоставив чисто количественно «за» и «против», выбирает сторону «за», допуская частичное противоречие, и ошибается. К примерам действия закона исключенного третьего можно отнести положение, что одна и та же по названию болезнь может быть у больного или самостоятельным заболеванием, или осложнением. Например, пневмония в момент развития может быть или первичной или вторичной, опухолевый узел – или местный или метастатический и т.д.

Закон достаточного основания гласит: «Всякая мысль, чтобы стать достоверной, должна быть обоснована другими положениями, истинность которых доказана или самоочевидна». К сожалению, иногда ссылаясь на данные литературы, имеющие различно обоснованные выводы и рекомендации, врачи доверяются им целиком и строят на них свои выводы. Часто же углубленный анализ этих первоисточников обнаруживает недостаточную достоверность выводов и рекомендаций и приводит врача к ошибочному заключению или диагнозу.

Остановимся на вопросе, что «самоочевидно»? Это факт, не требующий доказательства. Например, наружное кровотечение, желтуха и др. Что значит «доказано»? Это значит статистически достоверно, т.е. на 95%, или ошибка менее 0,05. Поэтому врачу целесообразно мысленно соизмерять свою уверенность в диагнозе как бы в процентах и добиваться необходимого уровня.

Нарушения закона достаточного основания в практике настолько часто встречаются, что можно наблюдать их ежедневно. Наиболее характерная ошибка, обусловленная нарушением этого закона, выражается в гипердиагностике заболеваний и процессов у больного.

Например, в истории болезни написано, что больной перенес 4 инфаркта миокарда (со слов больного) и эта информация переносится в диагноз, а при вскрытии умершего ни одного рубца в сердце не обнаруживается. Вероятно, больной перенес не инфаркты, а тяжелые приступы стенокардии.

Очень часто врачи выставляют в диагноз печеночно-почечную недостаточность, нередко добавляя характеристики «токсический нефрит», «токсический гепатит». При этом показатели функциональных проб по этим органам в анализах истории болезни находятся в пределах нормы. На вопрос патологоанатома, на каком основании поставлены эти позиции в диагноз, следует ответ, что это часто бывает. Такие врачи, вероятно, забывают, что диагноз – это отражение объективной реальности, а не перечень гипотез.

Реализация закона достаточного основания в практике достигается использованием высокодостоверных методов диагностики.

В ряду таких методов часто непреходящее значение имеет метод биопсийного исследования.

В заключение нужно сказать, что законы формальной логики не заменяют мышления врача, а помогают правильно направить диагностическую мысль. Перефразируя уже известное нам выражение, подчеркнем: «Законы логики не догма, а руководство к мышлению»!

Лекция. ФОРМЫ ЛОГИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ. АЛГОРИТМ

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Диагностический процесс – это процесс познания болезни и больного. Путь познания отражается известной цитатой: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике – таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности». Успех диагностической деятельности врача любой специальности невозможен без высокого профессионализма и способности к аналитическому мышлению.

Клиническое мышление – это специфическая сознательная деятельность врача, позволяющая наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических задач.

Законы формальной логики в диагностике опираются на основные формы мышления: «понятие», «суждение», «умозаключение». В клиническом мышлении они реализуются посредством анализа и синтеза.

Анализ – мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. Синтез – мысленное воссоединение составных частей или свойств изучаемого предмета и изучение предмета как единого целого. Анализ абсолютно необходим в диагностике, поскольку заболевания человека, как правило, представляют собой многообразный перечень симптомов и признаков, полученных после специальных исследований. Аналитическое исследование имеет ряд этапов и требует применения ряда логических приемов, таких как:

сравнение, абстрагирование, обобщение.

Синтез не может сводиться к простому сложению симптомов и других сведений. Каждый симптом должен быть оценен в динамической связи с другими с выяснением его места и роли в общей картине болезни. Это требование выражено в известной формуле: «Симптомы не складываются, а взвешиваются». В диагностике мы встречаемся не только с единством анализа и синтеза, но и с единством приемов познания – индукции и дедукции.

Индукция (от латинского – наведение) – процесс движения мысли от единичных явлений к общим выводам (познаваемая нами закономерная связь предметов действительности). Дедукция – (от латинского – выведение) – это процесс движения мысли от общего к единичному (распространение знания обо всем классе на любой предмет этого класса).

В диагностическом процессе можно выделить три этапа:

1. Этап сбора информации о больном и формирования тождественных понятий. «Понятие» – исходная форма мышления, под которой понимают совокупность существенных признаков предмета. В диагностике понятию наиболее часто соответствует симптом или выявленный диагностическими методами признак. Эти симптомы и признаки должны быть конкретными по качеству и выраженности.

В этом уже на первом этапе диагностики проявляет свои требования закон тождества. Нечетко выявленные жалобы, «расплывчатые»

симптомы, разные показатели однородных анализов, электрокардиографии, рентгенологического исследования и других методов блокируют диагностический процесс, не позволяя перейти ко второму этапу;

2. Этап анализа и дифференциации. Это оценка по степени важности и характерности симптомов для заболевания и поиск связей между ними. Диагностические логические операции предполагают уяснение отношений (связей) между симптомами с формированием суждений и умозаключений. «Суждение» – такая форма мышления, в которой отображается наличие или отсутствие у предметов (симптомов) каких-либо признаков и связей. Алгоритм соединения симптомов осуществляется по признакам временной, региональной, функциональной и отдельным причинным связям:

• временная (темпоральная) связь возникает, когда симптомы появляются или одновременно, или через небольшой промежуток времени друг за другом;

• региональная (топографическая) связь – это связь симптомов по локализации, то есть по месту их возникновения и проявления;

• функциональная связь возникает, когда к симптомам, указывающим на поражение какого-либо органа (регионально), присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции этого же органа;

• к отдельным причинным связям можно отнести анатомическую связь, которая обусловлена анатомическими особенностями организма (например, характерное метастазирование опухолей, тромбоэмболия, признаки портальной гипертензии). Связи бывают по одному признаку или комплексные. Существует обязательная (жесткая) детерминация связей (характерные симптомы) и статистическая, то есть вероятность, выраженная в процентах. Чем больше сочетаний связей, тем больше достоверность суждения (в этом проявляются требования закона достаточного основания).

Причинно-следственная связь, являющаяся основой патогенеза и одноименного принципа построения диагноза, – это комбинированная связь, базирующаяся на всех перечисленных. В диагностике на втором этапе сначала симптомы соединяют в группы (симптомокомплексы), а затем устанавливают связи между группами. Суждение в диагностике наиболее ярко иллюстрируется выделением синдрома, и его можно рассматривать как этапный вывод (этапный диагноз);

3. Этап интеграции и синтеза с формулированием диагноза. На этом этапе проводится соединение комплексов связей в логические блоки с формированием умозаключения.

«Умозаключение» – форма мышления, посредством которой из одного или нескольких суждений выводится суждение, заключающее в себе новое знание. Умозаключению в диагностике соответствует выделение основной нозологической единицы и разделов диагноза, то есть окончательного вывода (диагноза больного). Умозаключения делятся на три группы: по аналогии, индуктивные и дедуктивные.

Умозаключение по аналогии – это вывод о свойствах одного предмета на основе его сходства с другим. Умозаключения по аналогии основываются на собственном опыте и опыте наблюдений. Они используются чаще на ранних этапах, когда информации для дедуктивного или индуктивного вывода недостаточно. При таком виде умозаключения результат опирается на количество подобных наблюдений (т.е. имеется статистическая детерминация связей), а закон достаточного основания часто нарушается. Отсюда следует несколько правил, определяющих возможность применения умозаключения по аналогии:

• первое исходное правило – при сопоставлении уподобляемых предметов необходимо тщательно изучить сходство и различие в существенных признаках (закон тождества);

• второе правило заключается в требовании установить как можно больше разнообразных сходных признаков (закон достаточного основания);

• третье правило требует выявить необходимую связь общих признаков с переносимым на предмет свойством.

Вывод по аналогии, как правило, выражается в форме гипотезы.

При этом чтобы избежать грубых ошибок: 1) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки (законы тождества и непротиворечия), 2) гипотеза должна строиться только на основании проверенных истинных фактов (закон непротиворечия), 3) гипотеза должна объяснить все существенные факты, и не один из них не должен ей противоречить (закон исключенного третьего), 4) гипотеза должна быть принципиально проверяемой (закон достаточного основания).

Индуктивным называют умозаключение от знания меньшей степени обобщенности к знанию большей степени обобщенности, от знания фактов к их обобщениям. Например, кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры, затемнения в легких при рентгеноскопии складываются в последовательно нарастающую уверенность в диагнозе «Пневмония». Индукция играла и играет большую роль в развитии медико-биологических знаний. Однако врач не должен переоценивать индуктивные приемы исследования и превращать их в самостоятельный метод, оторванный от дедукции. Индукция и дедукция в диагностике действуют всегда в неразрывной связи, дополняют друг друга и в чистом, изолированном, виде не существуют.

Дедуктивным называют умозаключение, в котором из знания большей степени обобщенности выводится знание меньшей степени обобщенности, от общих положений идут к частным случаям. Врачебные рассуждения всегда принимают форму дедуктивного умозаключения, когда частное явление (заболевание больного) подводят под общее правило (нозологическая единица) или из общего положения (учебника, инструкции) делают вывод относительно свойств отдельного больного или стратегии и тактики лечения. Учитывая диалектическое единство индукции и дедукции, нельзя пройти мимо того факта, что на различных этапах любого познавательного процесса может получать преимущественное значение или индукция, или дедукция.

Так, на стадии прямого обоснования диагноза логический процесс сводится к построению дедуктивных умозаключений. И, если взять диагностический процесс в целом, можно сделать вывод о том, что логика диагноза есть дедуктивная логика.

Завершая обзор особенностей клинического мышления, необходимо отметить и значение интуиции. Интуиция – способность непосредственно, как бы внезапно, не прибегая к опосредованному развернутому логическому умозаключению, находить, открывать истину. Интуицию определяют как «особую форму теоретического мышления», выражающуюся в способности «перескакивать» через определенные этапы логического суждения, чему всегда предшествует длительная мыслительная работа. Примером такого умозаключения являются случаи, когда опытный патологоанатом предполагает определенное расхождение диагнозов, анализируя историю болезни перед вскрытием, и при вскрытии предположение подтверждается.

Занятие В начале практического занятия дается тест, содержащий вопросы по структуре МКБ, законам формальной логики и логическому базису диагностического процесса.

На практическом занятии повторяются основные положения по теме «Биопсийный метод в диагностике», но делается это уже на новом уровне. Основной акцент придается тому, что биопсийный метод является классическим примером применения в клинической практике всех законов формальной логики. И действительно, что, как не биопсия, может четко (тождественно) определить патологический процесс, исключить противоречия в предполагаемых процессах, являться столь убедительным достоверным заключением? Для реализации плана каждому студенту дается ситуационная задача, содержащая набор клинических данных. Студенты должны высказать мнение, какие заболевания можно предполагать, и нужна ли в данном случае биопсия, или диагноз можно поставить по имеющимся в выписке клиническим признакам? Если в биопсии нет необходимости, то студент должен пояснить, на каком основании ставится диагноз. Если биопсия необходима, следует указать, биопсию каких органов или тканей нужно провести, какой вид и метод биопсии можно применить, сколько материала нужно взять и как заполнить направление на биопсийное исследование. В последующем проводится общее обсуждение ситуационных задач с разбором ошибок по поставленным вопросам (по правильности взятия материала, виду биопсии, по заполнению направления). Здесь особый акцент делается на необходимость полного и детального заполнения бланка направления на биопсийное исследование, поскольку студенты, как правило, либо совсем не пишут клинические данные, либо дают их не полностью. Подчеркивается, что ответ по биопсии начинается с правильного взятия материала и полноты клинических данных (включая изменения в лабораторных анализах). Затем приводятся ответы по задачам, с акцентом на разрешающую способность метода. Студентам предлагается ответить, какой вид заключения они получили, можно ли по ответу ставить достоверный клинический диагноз, или необходимы дополнительные (или повторные) исследования, какую тактику нужно применить, если диагноз установлен.

По ходу занятия студентам демонстрируется, как осуществляется вырезка операционного материала, последов и прием биопсийного материала. Обращается внимание на то, что патологоанатом при вырезке материала должен его описать макроскопически и вырезать нужное количество кусочков в местах видимых или предполагаемых изменений. Можно также продемонстрировать несколько слайдов с показательными гистологическими процессами, демонстрируя окончательный этап работы морфолога – постановку диагноза.

В заключение занятия еще раз подчеркнуть, что метод биопсийного исследования является одним из самых достоверных, опорных и недорогих в современной медицине, что повторная биопсия позволяет получить объективные данные о динамике процесса, характере течения и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств. Так, в онкологической клинике морфологическая верификация опухоли служит как для диагноза, так и для выбора метода лечения (характер лекарственного препарата, показания к лучевому, хирургическому или другому виду лечения) и проверки его эффективности. Все большее значение имеет биопсия не только в онкологии и хирургии, гинекологии, но и в терапии. К примеру, гематолог, сочетающий, как правило, в одном лице клинициста и морфолога, не мыслит лечение без систематического морфологического контроля.

При заболеваниях гастроэнтерологического профиля, например при длительно незаживающей язве желудка или кишечника, врачебная тактика и прогноз определяются результатами изучения повторных биопсий. Нефрологи в диагнозе, выборе терапии и оценке ее эффективности руководствуются прежде всего результатами исследования пунктата почки – морфоиммунологическим типом нефрита, стадией мембранозной трансформации, степенью гломерулосклероза и т.д. В гепатологии с помощью пункционной биопсии печени решены большие и сложные проблемы прикладного и теоретического характера: установление этиологии, характера течения, степени активности, адекватности лечения не только гепатитов и циррозов, но и установление характера повреждения печени при многих, прежде всего системных заболеваниях, лекарственных и других воздействиях. Диагностическая ценность биопсий определяется и применением для характеристики патологического процесса не только морфологических, но и иммунных маркеров, а также введением математических показателей (морфометрия). Так, для характеристики рака используются критерии формулы TNMpg, отражающей степень роста опухоли, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов, степень инвазии и степень дифференцировки. Для характеристики хронических гепатитов введен гистологический «индекс Кноделя», в котором морфолог отражает в баллах степень выраженности дистрофических и некротических изменений паренхимы, степень воспалительной инфильтрации, выраженность «ступенчатых» и «мостовидных» некрозов гепатоцитов в области пограничной пластики и дольках, выраженность фиброза портальных трактов.

Очевидно, что патологоанатом (клинический морфолог) стал полноправным участником решения вопросов диагностики, тактики лечения и прогноза заболеваний.

Лекция. ПРОБЛЕМЫ ПРИЧИННОСТИ В МЕДИЦИНЕ Этиология упрощенно определяется как причина заболевания.

При характеристике принципов построения диагноза этиологический принцип, представляющий как бы «пусковой механизм», точку отсчета динамики заболевания, приводится в перечне после нозологического и патогенетического. Это обусловлено тем, что, несмотря на свою важность, он, во-первых, редко (в основном при инфекционных заболеваниях) определяет необходимость развития и характер заболевания. Во-вторых, термин «этиология», как правило, многокомпонентен, и компоненты эти в разных ситуациях неравнозначны.

Кроме того, этиологический принцип является составной частью нозологического, поэтому по значимости в теории диагноза не претендует на главенство. Вопрос причинности в медицине является самым сложным и не укладывается в простую констатацию этиологических факторов. Опыт наблюдений показывает, что в равных условиях при равном воздействии этиологических факторов заболевание развивается не у всех или протекает по-разному. Что же определяет развитие и характер течения заболевания? В основе учения об этиологии лежит принцип причинности. Вместе с тем врачи не всегда четко прослеживают грань между «причинами» и «условиями» (факторами риска).

Причиной болезни является фактор, без которого она не может развиться ни при каких условиях. Условия же могут существенно влиять на причину, усугубляя ее действие, но при отсутствии причины ни одно из условий не может вызвать конкретного патологического процесса. Например, основной причиной болезней группы «ИБС» является атеросклероз коронарных сосудов. Все остальные факторы риска (гиподинамия, стрессовые ситуации, вредные привычки и др.) являются лишь условиями, усугубляющими состояние миокарда, но сами по себе при нормальных коронарных сосудах они не вызовут ишемической болезни сердца.

Чаще всего проблема причинности представляется в виде кооперации в диалектическом единстве двух составляющих: внешней причины и условий, необходимых для возникновения и становления болезни у данного индивидуума. При этом условия нередко могут быть даже сильнее причины. Они могут как препятствовать, так и благоприятствовать развитию болезни. В зависимости от соотношения внешней причины и условий, все заболевания можно разделить на две большие группы.

К первой следует отнести те заболевания, где ведущим будет внешний этиологический фактор, который достаточен для развития болезни. В этом случае, хотя условия и имеют определенное значение, главную, решающую роль будет иметь внешняя этиологическая причина: возбудитель инфекционного заболевания с выраженной патогенностью или экстремальное внешнее воздействие на организм (травмы, отравления, излучения и др.). Такие заболевания в классификациях относят к первичным, то есть самостоятельным.

Вторую группу составляют заболевания, при которых внешний этиологический фактор выступает лишь в роли пускового механизма или разрешающего момента, а ведущее значение в этих случаях принадлежит условиям, благоприятствующим развитию болезни: состояние макроорганизма, сенсибилизация. Такое наблюдается при оппортунистических инфекциях (аутоинфекциях), некоторых соматических заболеваниях (сахарный диабет, другие эндокринные заболевания, опухолевые процессы), когда определяющим является «внутреннее неустройство организма» в виде полома регулирующих систем и нарушений гомеостаза. К подобным состояниям относят авитаминозы, неполноценное питание, стресс и др. В этих случаях одной внешней причины было бы недостаточно для развития болезни. Заболеваний, относящихся к этой группе, значительно больше. Например, для развития ревматизма недостаточно иметь повторное воздействие В-гемолитического стрептококка группы А, для этого необходимы условия в виде наличия генетической предрасположенности (образование перекрестно-реагирующих антигенов) и нарушения работы иммунной системы.

Индивидуальное преломление всех причинных факторов составляет причинно-следственные отношения, определяющие преимущество патогенетического принципа в построении диагноза. Вместе этиология в виде причин и условий и патогенез как механизм развития заболевания у конкретного больного определяют характерную органопатологию и сливаются в определенную нозологическую единицу.

По выражению патриарха отечественной патологической анатомии И.В. Давыдовского: «Этиология – царство случайностей, патогенез – царство необходимости, царство закона».

Не менее сложной является проблема причинности при определении причины смерти. Полный, развернутый ответ на этот вопрос содержится в патологоанатомическом диагнозе, из которого нельзя что-либо выбросить, но в который всегда можно что-то добавить в соответствии с достижениями науки и освоением новых методик. При этом для медицинской статистики причин смерти в медицинском свидетельстве о смерти мы ограничиваемся двумя или тремя опорными понятиями: а) непосредственная причина смерти, б) предшествующая ей (промежуточная) причина смерти, в) первоначальная причина смерти.

Лекция. ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ

НОЗОЛОГИЯ. МИКРОЭЛЕМЕНТОЗЫ

Термин «патоморфоз болезней» полноправно вошел в медицину еще с 70-х годов прошлого столетия. Мы много говорим об изменчивости болезней и трудностях диагностики и лечения, которые обусловлены этим обстоятельством. Однако мы почти не замечаем другую, еще более опасную проблему последних десятилетий. Загрязнение окружающей среды привело к появлению ранее малоизвестных или новых острых и хронических заболеваний человека, в основе которых лежат химические и физические воздействия антропогенного происхождения. В основе этого лежит индуцированная экологическая патология, которая чаще развивается в узких популяциях под влиянием конкретных чужеродных соединений ксенобиотиков (от греч. ксенокс – чужой) или других стимулов (например, ионизирующего излучения). Спонтанная же экологическая патология человека – следствие глобального изменения окружающей среды, хотя по существу она также индуцирована техногенной деятельностью человека, т.е. носит антропогенный, а не природный характер.

Если все «этиологические факторы неинфекционной природы», которые могут изменить уровень здоровья населения, принять за 100%, то их можно разделить на 4 группы. Ведущее место в формировании уровня здоровья населения имеет нездоровый образ жизни (49второе место занимают генетические этиологические факторы (18-22%), третье – факторы загрязнения окружающей среды (18-20%) и только четвертое (8-10%) – несвоевременность, низкое качество медицинской помощи. Кстати, к третьей группе можно отнести и часть факторов из первой группы – курение, употребление наркотиков, вредные условия труда, злоупотребление лекарствами, высокий уровень урбанизации.

Отдельные люди травмируют психику окружающих – их единицы. Нас окружают микроорганизмы – их сотни. Однако мы мало представляем, что всех окружают и ежесекундно проникают в организм ксенобиотики – их тысячи! Между тем врачи давно ушли от поисков этиологии: нет изучения профмаршрута, нет ретроспективного анамнеза. Для установления диагноза проводится определение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, белка, но остается неизвестным, сколько там ксенобиотиков, радионуклидов.

Нам известна небольшая группа профессиональных болезней, известна и пополняется группа лекарственных болезней, которые могут объяснить заболеваемость у некоторых людей. Вместе с тем в широком смысле отсутствует первичная профилактика наиболее распространенных сосудистых и онкологических заболеваний, констатируются факты, но не решается проблема нарастания числа «анемий смешанного генеза», миелодиспластического синдрома, остеопороза, потому что неизвестна их этиология и не ведутся поиски конкретных этиологических стимулов.

Экологические проблемы – это проблемы каждого человека, независимо от его благосостояния. Если некоторые люди употребляют экологически чистые продукты и воду, то все мы дышим одним воздухом. Признание этих проблем ВОЗ отразилось в выделении новых классов в МКБ-10 (XX – «Внешние причины заболеваемости и смертности», XXI – «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения») и новых понятий – экологическая патология и нозология.

Экологическая патология – это общепатологические изменения в клетках, органах, тканях, возникающие под влиянием стимулов окружающей среды, измененной человеком.

Экологическая нозология – это конкретные болезни, которые возникают под влиянием конкретного этиологического стимула, имеющие свой патогенез, клинику, морфологию.

Экологическая патология является следствием техногенных изменений окружающей среды. Ксенобиотики, попадая в организм, могут включаться в обмен веществ, вызывая дисметаболизм, и приводить к более или менее тяжелым последствиям. Сюда относятся и все варианты повреждения мембран клетки, а также дистрофические изменения, апоптоз, некроз. Несомненно, параллельно в других неповрежденных клетках того же органа развиваются приспособительные и компенсаторные процессы: атрофия, гиперплазия, гипертрофия, метаплазия, дисплазия. В патогенезе и морфогенезе экологической патологии имеет значение не только непосредственное влияние ксенобиотиков, но и их различные преобразования в организме. Конечный результат – химическое заболевание, мутагенный, канцерогенный эффект, т.е. формирование конкретной нозологической формы.

Естественно, экологическая патология, так же как и экологическая нозология, развивается под воздействием не только ксенобиотиков, но и различных физических стимулов. В более широком значении термин «экологическая патология» включает в себя и географическую патологию, и профессиональную патологию, и токсикологию. По характеру и источникам стимулов выделяют следующие виды экологической патологии:

• экологическая патология бытовая. Возникает в жилых помещениях, гаражах, на садовых участках. Ксенобиотиками являются – лаки, краски, бензин, пестициды, удобрения и др.;

• экологическая патология профессиональная и парапрофессиональная. Ксенобиотики – «профвредности»;

• экологическая патология урбанистического генеза. Ксенобиотиками являются окись углерода, бензпирен, тетраэтилсвинец, дымовые и другие выбросы котельных, заводов;

• экологическая патология радиационного генеза (при авариях на АЭС, испытаниях и зонах добычи урана);

• экологическая патология геохимическая, воозникающая за счет миграции природных элементов (кислотные дожди);

• экологическая патология «соседствующего генеза» (проживание рядом с химическими комбинатами, заводами, открытыми разработками, аэропортами);

• экологическая патология, связанная с изменениями климата (фотохимический смог, озоновые дыры);

• экологическая патология, обусловленная влиянием электромагнитных полей;

• экологическая патология, возникающая под влиянием ультрафиолетового и лазерного излучения.

В понятии экологическая нозология выделяют группы «химических» и «физических» болезней. Нозологический принцип здесь может быть четко определен. Следует лишь выявить заболевание, установив этиологический стимул. Настало время вводить в медицинскую терминологию такие заболевания, как «ртутная болезнь», «кадмиевая болезнь», «таллиевая болезнь». Известно, что хроническое воздействие таллия приводит к полиневриту, анемии, атрофии кожи с выпадением волос. Воздействие кадмия вызывает токсическое поражение почек, печени, эмфизему легких, гипертонию, размягчения костей.

Токсическое действие ртути проявляется поражениями центральной нервной системы, расстройствами слуха и зрения. Накопление в организме алюминия сопровождаются энцефалопатией, анемией, остеодистрофией. Накопление фосфора вызывает гепатит, дерматит, периостит.

Большое количество автомобилей – характерный признак городов и особенно, конечно, Владивостока. Автотранспорт выбрасывает в воздух более 40 химических веществ, причем каждое из них в различной степени вредно для организма. Особого внимания заслуживают последствия воздействия свинца и его соединений, которые в огромных количествах выбрасываются в атмосферу при использовании этилированного бензина. Так, в безветренную погоду содержание соединений свинца в воздухе некоторых районов Владивостока превышает допустимую концентрацию в 40 раз. Хроническое отравление соединениями свинца сопровождается развитием анемии, васкулитов, неврологических расстройств (заторможенность, нарушения памяти, снижение проводимости по периферическим нервам), склеротических изменений почек. Исследования последних лет показали выраженное влияние некоторых ксенобиотиков на сосудистую систему. Интересен факт, что, по данным профессора Д.Д. Зербино, число случаев инфаркта миокарда в конце века по сравнению с 50-ми годами увеличилось в 10 раз. Он же еще в 1979 г. высказал гипотезу о развитии «коронарной болезни сердца» в молодом возрасте под влиянием различных ксенобиотиков.

Патологоанатомические исследования умерших внезапной смертью или от инфаркта миокарда лиц молодого возраста (до лет) показали неатеросклеротический характер поражения коронарных артерий, а также органных и периферических артерий. Морфологическими вариантами поражений сосудов были: циркулярная или очаговая мышечно-эластическая гиперплазия интимы, мышечно-фиброзные бляшки, фиброзно-гиалинизированные бляшки, эндотелиоз и эндартериит. Статистический анализ этих случаев выявил, что в большинстве случаев поражения сосудов безлипидного характера у молодых связано с определенными профессиями. Среди этих лиц преобладали: машинисты, трактористы, бульдозеристы, комбайнеры, шоферы, механики, которые по роду занятий постоянно контактировали с соединениями свинца и другими токсическими веществами. Специальные исследования на содержание в стенках сосудов и костях химических соединений показали значительное (в 2-3 раза) увеличение количества свинца и его соединений у лиц вышеперечисленных профессий. В перечне химических веществ, влияющих на сосудистую систему, числятся также тетраэтилсвинец, марганец, фтор, хром, никель, олово, пестициды. Таким образом, и прямые (выявление ксенобиотиков), и косвенные (изучение профессионального маршрута, анамнеза) исследования свидетельствуют в пользу экологической концепции в развитии ряда сосудистых заболеваний.

Поступление в организм малых доз ксенобиотиков создает нарастающий химический прессинг. Так произошло в Японии в послевоенный период, когда выявилось несколько ранее неизвестных заболеваний. Болезни, вызванные точно установленными стимулами, получили названия по имени географического пункта или по ведущему симптому:

• болезнь Минамата – выбросы в море метил-ртути и отравление при питании рыбой;

• болезнь Итай-итай – выбросы в воздух кадмия и отравление при его вдыхании;

• йоккаитская астма – выбросы в воздух двуокиси серы и отравление ею при вдыхании;

• болезнь Юшо – попадание в организм полихлорированных фенилов через рисовое масло.

Органические соединения также могут выступать в роли стимулов экологической патологии и нозологии. Примером является группа «токсических масляных синдромов», описанных в разных странах (Япония, Тайвань, Испания, Россия, Украина). Заболевание развивалось после добавления в пищу гипервитаминизированного растительного масла, предназначенного для добавления к корму на птицефабриках. В 1999 г. в курах бельгийского производства выявлены токсические вещества – диоксины, – попавшие сначала в корм при перевозке в непригодных цистернах. Установлено, что диоксины поражают иммунную систему, причем это поражение передается в поколениях.

Микроэлементозы – патологические процессы, вызванные дефицитом или избытком в организме микроэлементов. Это понятие аналогично авитаминозам и гипервитаминозам.

Микроэлементы – это группа химических элементов, которые содержатся в организме в очень малых количествах. Поддержание микроэлементного гомеостаза – неотъемлемое условие правильного функционирования систем организма. Вступая в связи с органическими веществами клеток, они являются активаторами или ингибиторами ферментов. Диапазон влияний дисбаланса микроэлементов широк.

При абсолютном дефиците эссенциального микроэлемента наступает смерть, при ограниченном его поступлении в организм появляются признаки «пограничного дефицитного состояния», с увеличением концентрации возникает последовательно состояние маргинальной, а затем летальной токсичности. По своему значению микроэлементы подразделяются на: 1) эссенциальные (жизненно важные), 2) условно эссенциальные и 3) токсичные.

Микроэлементозы по происхождению подразделяются на:

1. Эндогенные, которые могут быть генетические и врожденные;

2. Экзогенные, которые могут быть а) природными эндемическими, связанными с особенностями географических условий и б) техногенными (экологическая патология);