«ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР учебник и практикум Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей Рецензент: Ю.П. Савченко - заведующий кафедрой общей хирургии Кубанской государственной медицинской ...»

оценивать состояние мягких тканей больных в местах вероятного образования пролежней;

следить за правильностью фиксации датчиков мониторов, показаниями мониторов, работой контролировать положение пациента в постели в соответствии с его патологией (Фаулера, Симса и 2. В течение рабочего дня медсестра должна осуществлять уход за больными:

проводить умывание и обработку полости рта, промежности и половых органов пациентов;

осуществлять смену постельного и нательного белья;

осуществлять кормление пациентов;

осуществлять профилактику пролежней;

осуществлять санацию трахеобронхиального дерева путем отсасывания мокроты через эндотрахеальную и трахеостомическую трубку, а также из полости рта у больных, находящихся в коматозном состоянии, проводить дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру;

осуществлять обработку кожи и смену повязок вокруг центральных венозных и перидуральных катетеров, загрязненных и промокших повязок на операционных ранах;

проводить простейшие физиотерапевтические мероприятия (ингаляции, банки, горчичники, оксигенотерапию и пр.).

осуществлять промывание мочевого пузыря растворами антисептиков через постоянный катетер или цистостому 2 раза в сутки;

осуществлять промывание желудка через назогастральный зонд.

3. В течение рабочего дня медсестра должна выполнять врачебные назначения:

вводить лекарственные препараты и осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию (после окончания инфузии – вводить гепариновый «замок» в центральный венозный катетер);

вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер;

вводить желудочный зонд и промывать желудок;

вводить катетер в мочевой пузырь;

ставить клизмы;

осуществлять забор крови и других биологических жидкостей для анализов.

4. При внезапном наступлении клинической смерти медсестра самостоятельно начинает реанимационные мероприятия (см. ниже).

катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, люмбальной и плевральной пункции и помогает врачу при проведениии этих манипуляций.

6. Медсестра осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры (кардиомонитора, пульсоксиметра, кардиографа), а также электродефибриллятора, аппаратов ИВЛ и т.п. и отвечает за сохранность аппаратуры.

7. Медсестра осуществляет предстерилизационную обработку и стерилизацию оборудования, а также обеззараживание использованного расходного материала и следит за соблюдением санитарно– профилактического режима в палате.

8. Медсестра оформляет и ведет следующую медицинскую документацию:

сводку движения пациентов;

порционное требование;

карту интенсивной терапии;

журнал дежурной сестры отделения;

температурный лист;

журнал учета наркотических и сильнодействующих препаратов;

журнал переливания крови и ее компонентов;

журнал переливания кровезаменителей;

инструментальные методы исследования;

заявки на консультации специалистов;

требования в отделение (кабинет, станцию) переливания крови на кровь и ее компоненты;

в истории болезни медсестра отмечает введение наркотических и сильнодействующих препаратов.

Медсестра реанимационного отделения имеет право:

контролировать работу младшего медицинского персонала;

принимать участие в научно-практических конференциях;

повышать свою квалификацию на курсах не реже раза в 3 года.

Деонтологические и правовые особенности работы В работе сотрудников реаниматологической службы часто встречаются проблемы этико-деонтологического характера, что связано со спецификой работы в данной отрасли. Действительно, случаи, происходящие в экстренной медицине вообще и реаниматологии в частности, нередко непредсказуемы и, зачастую, фатальны. Ситуации, возникающие в четырехугольнике «врач - сестра - больной - родственники больного»

несут на себе отпечаток драматизма, связанного с реальной угрозой жизни человека. С одной стороны, психическая и физическая нагрузка, ложащаяся на плечи сотрудников, действительно высока; перед ними стоит задача действовать четко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени; с другой стороны, родственники пациента находятся под бременем ожидания возможной смерти своего близкого, в связи с чем вполне оправданно предъявляют высокие требования к медицинскому персоналу.

В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение проступков для различных категорий специальностей (врачей и медсестер) нет, каждый в полной мере отвечает за свои действия (или бездействие) в соответствии со своими должностными обязанностями. Попытки переложить вину на другого – путь заведомо тупиковый; в отделении реанимации, где смерть пациента – вещь, к сожалению, нередкая, дежурная бригада должна работать четко, слаженно, с полным доверием друг к другу, «одной командой».

Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у последних, даже в случае летального исхода, не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно, реанимацию нужно проводить максимально быстро и умело. Удручающее впечатление на родственников (и не только на них) производит «неухоженный» вид больного, находящегося в реанимационном отделении: грязные и сорванные повязки, скомканное нечистое постельное белье, клокочущее дыхание при плохо санированных дыхательных путях. Сознание того, что близкий человек находится между жизнью и смертью, усугубляется мыслью об отсутствии должного ухода за ним.

В разговорах с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и специальной терминологии. По возможности медицинская сестра должна уклоняться от дачи информации о состоянии пациента, лучше порекомендовать побеседовать с лечащим или дежурным врачом. Объем сообщаемых сведений должен быть ограничен следующим:

находится ли больной в сознании или нет, разговаривает ли. В случае занятости врача и по согласованию с ним медсестра может сообщить о тяжести состояния пациента и о динамике этого состояния (есть ли улучшение по сравнению с предыдущим днем). Давать четкие прогнозы в медицине – вещь неблагодарная. Не нужно вселять необоснованные надежды, в случае смерти пациента это повлечет негативную реакцию по отношению к медикам, но нельзя и усугублять имеющуюся ситуацию. Так, например, после объемных и продолжительных хирургических операций оперированные больные госпитализируются в реанимационное отделение в плановом порядке на небольшое время – об этом родственникам сообщать необходимо, чтобы не вызвать у них необоснованных волнений.

При проведении реанимационных мероприятий приходится решать вопросы о том, целесообразно ли проводить реанимацию у данного пациента, когда прекращать реанимацию при ее неэффективности, наступила ли смерть мозга (что делает дальнейшую интенсивную терапию бесперспективной). Подробнее об этом будет сказано ниже.

«реаниматология»?

2. В чем, по-вашему, состоит основное отличие структуры реаниматологического отделения от структуры иных отделений?

3. Какова структура реаниматологической службы в больницах различной мощности?

4. В чем заключаются основные показания к нахождению в реаниматологическом отделении?

5. Какие действия должна произвести медицинская сестра реаниматологического отделения, заступая на дежурство?

реаниматологического отделения?

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИИ

К терминальным состояниям относится преагональное (предагональное) состояние, агония, клиническая смерть.

Преагональное состояние характеризуется резким угнетением ЦНС (больной в коме или резко заторможен), гемодинамики (АД 60-70 мм.рт.ст. или не определяется, пульс слабый, может прощупываться только на сонной артерии, тахикардия, кожа бледная, цианотичная или «мраморная»), дыхания (дыхание частое, поверхностное, может быть периодическим).

Преагональное состояние может продолжаться несколько часов, а может быть очень коротким или отсутствовать (например, при наступлении фибрилляции желудочков) Агональное состояние (агония) обычно возникает после так называемой терминальной паузы, которая характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение, нарушается сердечный ритм, угасает роговичный рефлекс; терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2 - 4 минут. Агония, следующая за этим, характеризуется появлением короткой серии вдохов или единственным вдохом с постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений. При этом может восстановиться пульс на крупных артериях, роговичный и зрачковый рефлексы и даже сознание. Агония – это последняя мобилизация всех жизненных сил организма в его борьбе со смертью, однако силы эти быстро иссякают, амплитуда дыхательных движений после того, как она достигла своего максимума, снижается, наступает остановка дыхания, кровообращения и потеря сознания – клиническая смерть. Продолжительность агонии обычно невелика.

Клиническая смерть – это состояние, наступающее вслед за остановкой кровообращения, дыхания и потерей сознания, это «своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский). Продолжительность ее обычно составляет 5-7 минут, однако при внезапной смерти и в условиях охлаждения (гипотермии) оно может удлиняться, а при длительной агонии – укорачиваться (из-за полного истощения ресурсов организма).

Клиническая смерть имеет следующую симптоматику:

сознание отсутствует;

пульс на сонной артерии не определяется;

дыхание отсутствует;

зрачок расширен и на свет не реагирует (симптом появляется через 1 минуту после остановки кровообращения).

Прекращение сердечной деятельности может происходить в виде остановки сердца (асистолии) и фибрилляции, при которой волокна сердечной мышцы сокращаются разрозненно, хаотически (разница между асистолией и фибрилляцией хорошо видна на электрокардиограмме – рисунок 3).

Рисунок 3. Схема ЭКГ при прекращении сердечной Клиническая смерть сменяется социальной смертью (децеребрацией, декортикацией), при которой наступает гибель коры головного мозга. О смерти мозга можно судить по полному и устойчивому отсутствию сознания и самостоятельного дыхания у пациента, мышечной атонии и отсутствию рефлексов, отсутствию электрической активности головного мозга. Заключение о гибели головного мозга обычно делается коллективно, после консультации специалистов (невропатолога, реаниматолога, судебно-медицинского эксперта), и сделать это не всегда бывает просто, так как мозг обладает большими резервными возможностями, и иногда, после тяжелых его поражений, восстановление функций происходит постепенно в течение нескольких месяцев. Вслед за социальной смертью наступает смерть биологическая, при которой происходят необратимые изменения не только в коре головного мозга, но и в других органах и тканях. О наступлении биологической смерти можно судить по отсутствию сердечной деятельности свыше 25 минут при нормальной температуре, самостоятельного дыхания, роговичного рефлекса, симптому «кошачьего зрачка»

(при сдавливании глазного яблока с боков пальцами вследствие его размягчения зрачок приобретает вытянутую форму); позже появляются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Своевременная правильная констатация клинической, социальной и биологической смерти имеет большое значение для решения вопросов о целесообразности проведения и прекращения реанимации и интенсивной терапии, о правомерности забора органов для пересадки.

Сердечно-легочная реанимация Прежде, чем приступить к описанию техники проведения сердечно-легочной реанимации, нужно охарактеризовать показания к ее проведению.

Установление самого факта остановки дыхания и кровообращения далеко не во всех случаях являются поводом к началу реанимационных мероприятий, как, например, в случае умирания онкологического больного с далеко зашедшим опухолевым процессом. В данном случае смерть является прогнозируемым и непредотвратимым исходом. Бесполезно проводить реанимацию и в случае социальной и, тем более, биологической смерти.

Итак, показанием к реанимации является неожиданно наступившая клиническая смерть.

Реанимационные мероприятия должны начинаться не позднее 5 минут после остановки дыхания и кровообращения (время наступления смерти является показателем относительным, так как окружающие не могут, как правило, точно назвать его и нередко судят о наступлении смерти по потере сознания). Обычно реанимация проводится, если клиническая смерть наступила на глазах у спасателя Реанимационные мероприятия не показаны в случае смерти в финальной стадии неизлечимого заболевания, а также при наступлении биологической смерти, о чем можно судить по перечисленным выше признакам.

В любом случае, во всех сомнительных ситуациях решение должно склоняться в пользу проведения реанимации.

Техника сердечно-легочной реанимации Объем реанимационных мероприятий может варьировать в зависимости от того, кем и в каких условиях они осуществляются. Совершенно понятно, что умения и возможности у прохожего на улице и у сотрудников специализированного кардиохирургического стационара будут различными.

В соответствии со сказанным различают базовый комплекс сердечно-легочной реанимации, рассчитанный на применение спасателями любой квалификации в реаниматологическую помощь (речь о ней пойдет в последующих главах).

П. Сафар разделил процесс сердечно-легочномозговой реанимации на 3 стадии (с тремя этапами в каждой стадии):

I стадия (элементарное поддержание жизни) включают в себя этапы:

Этап А - обеспечение проходимости дыхательных путей;

Этап Б – искусственная вентиляция легких методом «рот в рот», «рот в нос», «рот в рот и нос»;

Этап В - непрямой (закрытый) массаж сердца;

II стадия (дальнейшее поддержание жизни) заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения и стабилизации показателей кровообращения и дыхания и включает в себя этапы:

Этап Г - внутривенное введение медикаментозных средств и жидкостей;

Этап Д - электрокардиографию;

Этап Е - купирование фибрилляции желудочков с помощью электрического разряда.

III стадия (продолжительное или длительное постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление функций мозга и включает в себя этапы:

Этап Ж - установление причин остановки сердца и ее устранение;

Этап З - восстановление нормального мышления с нормализации функций мозга;

Этап И - интенсивная терапия (длительная реанимация), направленная на восстановление функций других органов и систем.

Базовая сердечно-легочная реанимация (элементарное поддержание жизни) дыхательных путей. Причинами нарушений проходимости дыхательных путей могут быть:

закупорка (обтурация) дыхательных путей корнем языка и надгортанником вследствие расслабления мышц при коматозном состоянии;

обтурация рвотными массами и сгустками крови;

ларингоспазм - спастическое сокращение голосовых связок из-за их раздражения у больных в неглубокой коме;

бронхоспазм;

отек слизистой бронхов;

аспирация инородных тел.

Обтурация дыхательных путей может быть полной – тогда отсутствуют потоки воздуха возле рта и носа, а при сохраненном самопроизвольном дыхании у пострадавшего отмечается втяжение надключичных областей и межреберных промежутков при отсутствии расширения грудной клетки при вдохе. При частичной обтурации, наряду с вышеописанными втяжениями межреберных промежутков и надключичных областей, отмечается шумное дыхание. Обтурация дыхательных путей приводит к асфиксии – снижению содержания кислорода в крови (гипоксемии) в сочетании с накоплением углекислоты (гиперкапнии). При западении языка появляется храп, при ларингоспазме – «петушиный крик», при закупорке инородным тело дыхание становится булькающим, а при стенозе бронхов наблюдается свистящее дыхание.

Внешне у больных, как правило, отмечается беспокойство, потливость, цианоз, определяется тахикардия.

Кроме того, об отсутствии проходимости дыхательных путей можно судить по невозможности вдувания воздуха в легкие при попытке проведения ИВЛ.

Придание пострадавшему необходимого для реанимации положения и обеспечение проходимости дыхательных путей. Реанимационные мероприятия у больного, находящегося без сознания, начинают с придания ему необходимого для реанимации положения. Для этого пострадавшего укладывают на ровную твердую поверхность в горизонтальном положении на спине. Некоторые авторы рекомендуют придать пострадавшему устойчивое боковое положение после потери сознания с последующим возвращением его в положение на спине для того, чтобы очистить полость рта и дыхательные пути (рисунок 4).

Рисунок 4. Создание устойчивого бокового положения (по П.

Сафару, Н. Бичеру):

1. Сгибается нога пациента со стороны нахождения спасателя.

2. Рука пациента (с этой же стороны) подсовывается под таз.

3. Больного поворачивают на бок с этой же стороны.

4. Рука, находящяяся сверху, подкладывается под голову (другая рука располагается сзади и не позволяет пациенту вернуться в положение «на спине».

Рисунок 5. Запрокидывание головы (справа - правая рука спасателя на лбу пациента, левая рука спасателя подтягивает голову пациента за подбородок; слева - правая рука спасателя на лбу пациента, левая рука спасателя подложена под шею Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного, находящегося без сознания, необходимо запрокинуть голову назад, для чего под шею ему подкладывается левая рука спасателя (правая рука отклоняет голову назад, располагаясь на лбу пострадавшего), либо голова запрокидывается подтягиванием подбородка вверх (рисунок 5). Этим приемом удается открыть вход в гортань не у всех людей; восстановление проходимости дыхательных путей в таком случае производится путем открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед (при этом IIV рук спасателя располагаются за восходящими ветвями нижней челюсти больного, а большими пальцами реаниматор оттягивает ему нижнюю губу). Кроме того, у пострадавших, находящихся в состоянии мышечного расслабления (релаксации), открыть рот и выдвинуть челюсть можно, заведя большой палец в рот за нижние зубы, а II палец – за горизонтальную ветвь нижней челюсти снаружи (так как запрокидывание головы без Слева - с помощью скрещенных пальцев, заведенных в угол рта подальше (чтобы оставить место для манипуляций во рту), при умеренно расслабленной челюсти; справа - с помощью большого пальца, заведенного в рот за корень языка (этим же приемом выдвигается вперед нижняя челюсть).

выдвижения нижней челюсти у 20% пострадавших бывает недостаточным для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, как уже указывалось выше). Способы открывания рта показаны на рисунке 6.

Запрокидывание головы, открывание рта и выдвижение нижней челюсти (рисунок 7) носит название тройного приема Сафара.

Применение тройного приема может быть отчасти заменено введением воздуховода, так как при этом не нужно фиксировать рот пострадавшего в открытом состоянии, нижнюю челюсть – выдвинутой. Техника введения воздуховода заключается в следующем.

Воздуховод вводится в полость рта вогнутой частью к верхним зубам и разворачивается на 180°; еще лучше ввести воздуховод под контролем зрения в положении Рисунок 6 (продолжение). Открывание рта.

При сомкнутых челюстях указательный палец реаниматора вводится между щекой и зубами пациента за последние коренные зубы, либо в межзубный промежуток при отсутствии зубов (этот прием может быть осуществлен с помощью роторасширителя).

вогнутой частью к нижним зубам, предварительно приподняв корень языка шпателем.

Необходимо помнить, что пострадавшим, у которых не исключена травма шейного отдела позвоночника категорически запрещается поворачивать голову на бок (голова, шея и туловище должно находиться на одной линии), а запрокидывание головы осуществляют умеренное, наряду с запрокидыванием осуществляют и вытяжение шейного отдела позвоночника.

После выполнения тройного приема начинается проведение ИВЛ. При наличии препятствия в виде инородных масс (инородного тела) раздувание легких может быть безуспешным, о чем можно судить по отсутствию приподнимания грудной клетки при вдувании воздуха и ее опусканию; в этом случае Рисунок 7. Выдвижение нижней челюсти.

II-IV (II-V) пальцами обеих рук спасатель захватывает восходящие ветви нижней челюсти и выдвигает ее вперед, большие пальцы оттягивают нижнюю губу пациента.

необходимо предпринять попытки к удалению инородных масс.

Методы удаления инородных масс из дыхательных путей. Попытаться удалить жидкие или полужидкие массы можно одним или двумя пальцами (лучше – обернутыми материей) или электроотсосом, а твердое – указательным пальцем, согнутым крючком, II–III пальцами наподобие пинцета, анестезиологическими щипцами, окончатым зажимом Люэра и т.п. Для этого нужно открыть рот одним из следующих приемов, о которых уже упоминалось выше (рисунок 6):

при умеренно расслабленных мышцах скрещенными I и II пальцами, введенными в угол рта пострадавшего, реаниматор разжимает его зубы;

при сильно расслабленных мышцах реаниматор вводит свой I палец в рот пострадавшему и его кончиком, заведенным за корень языка, приподнимает язык кверху, и, вместе с остальными пальцами, которые обхватывают нижнюю челюсть снаружи, выдвигает ее вперед;

при сомкнутых зубах реаниматор заводит указательный палец между зубами и щекой за последние коренные зубы и пытается разжать челюсти потерпевшему (в этом случае при наличии роторасширителя челюсти могут быть раздвинуты им).

Как уже указывалось выше, очистить дыхательные пути от жидких или полужидких сред (кровь, рвотные массы), можно при укладывании больного на бок, при этом, в случае подозрения на травму шеи, голова, шея и грудь должны все время находиться на одной линии во избежание травмы шейного отдела спинного мозга.

В случае аспирации твердого инородного тела его пытаются извлечь с помощью следующих приемов:

1. если пострадавший в сознании, то пострадавшего просят откашляться (признаками удушья может быть то, что он хватает себя руками за шею);

реаниматор наносит 3-5 ударов сзади по спине пострадавшего между лопатками, голову пострадавшего опускают возможно ниже;

пострадавшего охватывают сзади руками, располагая кулак одной руки выше пупка больного, а другую руку – поверх кулака и производят несколько сжатий – это так называемый прием Геймлиха (у беременных и тучных кулак реаниматора при этом приеме располагается на середине грудины и сжимается грудная клетка пострадавшего);

2. если пострадавший без сознания, то больного поворачивают на бок вышеописанным способом лицом к реаниматору и наносят 3-5 ударов ладонью между лопаток;

производят сдавление живота пострадавшего нижними частями ладоней, расположенных одна на другой выше пупка, при этом реаниматор располагается либо на коленях сбоку от пострадавшего, либо верхом на нем; у беременных и тучных производится сдавление грудной клетки таким же образом, как и при наружном массаже сердца (рисунок 8).

Рисунок 8. Извлечение инородного тела методом ударов и сжатий (пояснения в тексте).

Маленьких детей и новорожденных, в случае аспирации инородного тел опускают вниз лицом, поддерживая одной рукой и коленом, а ладонью другой руки наносят удары умеренной силы между лопаток ребенка (рисунок 9), или двумя пальцами руки, поддерживающей ребенка снизу, надавливают на грудину так же, как и при непрямом массаже сердца сдавливать живот маленьким детям нельзя из-за того, что им можно легко повредить органы брюшной полости.

Рисунок 9. Удаление инородных тел у маленьких детей и Механизм ударов и сжатий основан на том, что повышающееся при этом давление в грудной полости выталкивает инородное тело наружу. П. Сафар, однако, отмечает, что достоверных данных об эффективности этих приемов не имеется.

При наличии необходимых условий (оборудования и обученного персонала) в случае обтурации дыхательных путей инородными массами предпочтительнее всего произвести интубацию трахеи, а при невозможности ее – крикотиреотомию (коникотомию) или чрезгортанное вдувание кислорода под давлением (подробнее об этом будет сказано в главе 3).

Техника простейшей экстренной ИВЛ Доказано, что в выдыхаемом воздухе остается достаточное количество кислорода для поддержания жизни и продолжения реанимации. В связи с этим методом выбора при проведении реанимационных мероприятий (при отсутствии в непосредственной близости специального оборудования и обученного персонала) является ИВЛ с помощью вдувания в легкие пострадавшего выдыхаемого реаниматором воздуха.

ИВЛ методом «изо рта в рот». При данной методике реаниматор после проведения тройного приема плотно прижимает свои губы ко рту пострадавшего, зажимая при этом его нос пальцами (в качестве альтернативного пострадавшему, плотно прижав к нему щеку), и проводит 2 медленных (в течение 1-2 секунд) вдувания.

При этом необходимо следить за расширением грудной клетки, при его отсутствии нужно принять меры к восстановлению проходимости дыхательных путей (см.

выше). После первых двух вдуваний реаниматор отворачивает свое лицо в сторону, чтобы дать воздуху выйти из легких пострадавшего, т.е. дать осуществиться пассивному выдоху. При медленном вдувании воздух в незначительном количестве попадает в желудок, это можно предупредить, если помощник в этот момент будет надавливать на перстневидный хрящ в переднезаднем направлении (так называемый прием Селлика):

при этом закрывается вход в пищевод; если же желудок все же раздувается, о чем можно судить по появлению вздутия в области эпигастрия, его опорожняют, надавливая рукой на живот пострадавшего в этом месте (это может вызвать регургитацию, поэтому больного желательно повернуть на бок).

При отсутствии сердечной деятельности после двух первых вдуваний пострадавшему начинают проводить закрытый массаж сердца, параллельно продолжают проведение ИВЛ со следующей частотой:

взрослым – 1 вдувание каждые 5 секунд ( вдуваний в минуту);

детям – 1 вдувание каждые 4 секунды (15 вдуваний в минуту);

младенцам – 1 вдувание каждые 3 секунды ( вдуваний в минуту).

Взрослым производят вдувание в объеме, равном объему легких реаниматора, а новорожденным и детям раннего возраста вдуваемое количество воздуха должно быть приблизительно равно объему полости рта реаниматора. Более старшим детям вентиляция проводится умеренным объемом, пропорционально их возрасту.

ИВЛ методом «изо рта в нос». В случае невозможности разжать челюсти пострадавшему (например, при их судорожном сжатии – тризме), ИВЛ проводят по последующей методике. Реаниматор плотно охватывает своими губами нос больного и производит вдувание таким же объемом воздуха и с такой же частотой, как и при ИВЛ методом «рот в рот».

Каждое вдувание чередуется с пассивным выдохом, для чего реаниматор отворачивает свое лицо в сторону.

ИВЛ методом «рот в нос и рот» проводится новорожденным и детям раннего возраста, для чего реаниматор плотно охватывает рот и нос ребенка своими губами (об объеме и частоте вдуваний детям было сказано ранее).

При проведении ИВЛ вышеописанными способами на лицо больного желательно положить носовой платок или марлевую салфетку. В качестве альтернативной методики можно осуществлять вдувание через наркозную маску, S-образную трубку. Вдувание производится после осуществления тройного приема теми же объемами и с той же частотой, как и при ИВЛ «рот в рот», «рот в нос».

ИВЛ с помощью мешка Амбу (рисунок 10).

Рисунок 10. Мешок Амбу с набором масок.

Рисунок 11. ИВЛ с помощью мешка Амбу.

С помощью мешка Амбу вентиляция может осуществляться персоналом, имеющим навык данной манипуляции, так как при ней выдвигать челюсть реаниматору приходится одной рукой (рисунок 11).

Ситуация существенно облегчается при введении воздуховода.

ИВЛ через трахеостому. В случае наличия у пострадавшего трахеостомы вентиляция проводится через нее. Техника ее проведения аналогична таковой при ИВЛ методом «рот в рот», но при этом тройной прием не проводится. Осуществлять ИВЛ «рот в рот», «рот в нос», закрывая при этом трахеостому нет смысла.

Следует указать, что, если при вдувании воздуха через трахеостому грудная клетка больного не поднимается, то реаниматор должен зажать ему рот и нос пальцами.

Поддержание кровообращения Виды остановки кровообращения. Под остановкой кровообращения (ранее ее называли остановкой сердца) понимают такое состояние, при котором сердце не может обеспечить необходимый кровоток по мозговым и коронарным артериям.

Причины остановки кровообращения могут быть первичными или кардиогенными, которые являются следствием заболеваний сердца, и некардиогенными или вторичными, являющимися следствием травм и заболеваний других органов и систем (самые частые причины – это острая кровопотеря и асфиксия).

Различают следующие виды (механизмы) остановки кровообращения):

фибрилляция желудочков (хаотическое, неупорядоченное, разновременное сокращение волокон миокарда);

асистолия (собственно остановка сердца) и брадиаритмия;

электромеханическая диссоциация (состояние, при котором отсутствуют эффективные сердечные сокращения, а на ЭКГ сохраняется электрическая активность сердца).

Диагностика остановки кровообращения. Об остановке кровообращения в первую очередь судят по новорожденных лучше определять пульс на бедренной и плечевой артерии, а также на брюшной аорте) и по потере сознания, прекращению дыхания, бледности или цианозу кожи, расширению зрачков (расширение зрачков может наступать позже 1 минуты с момента остановки кровообращения).

Техника наружного (непрямого) массажа сердца.

Механизм поддержания кровообращения при наружном массаже сердца основан на сдавлении сердца между грудиной и позвоночником (с последующим его расслаблением) и колебании внутригрудного давления при надавливании на грудную клетку, благодаря чему при компрессии кровь изгоняется из полостей сердца, а при ослаблении давления сердце вновь наполняется кровью (П. Сафар, однако, отмечает, что кровоток в мозговых и коронарных сосудах при этом бывает незначительным).

При замеченной остановке сердца и при отсутствии необходимого оборудования для специализированных реанимационных мероприятий (в данном случае, электродефибриллятора) рекомендуется сделать попытку так называемой механической дефибрилляции:

с высоты 20 см дважды наносят энергичный удар по грудине на границе ее средней и нижней трети (этот способ называют методом прекардиального удара). В случае отсутствия пульса на сонной артерии приступают к закрытому массажу сердца.

Методика его состоит в следующем. Реаниматор помещается сбоку от находящегося в горизонтальном положении на спине больного (в идеале голова пострадавшего опускается ниже горизонтального уровня, а ноги приподнимаются выше – для улучшения кровотока в головном мозгу и усиления венозного возврата с нижних конечностей). Выпрямленные руки реаниматора располагаются на нижнюю половину грудины больного на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка следующим образом: основание одной ладони помещается выше данной точки, а основание другой ладони реаниматора – поверх этой руки (пальцы руки, находящейся сверху, могут охватить нижнюю руку «замком»). Положение рук реаниматора показано на рисунке 12.

Рисунок 12. Два варианта положения рук реаниматора при проведении закрытого массажа сердца (сверзу – надавливания основаниями ладоней, снизу - кисти сложены «замком»).

Рисунок 13. Проведение ИВЛ «рот в рот» и закрытого массажа сердца двумя реаниматорами Сжатие грудины осуществляется надавливанием массой тела реаниматора через выпрямленные его руки, а не усилиями сгибаемых в локтевых суставах и выпрямляемых рук. Грудина прогибается толчком на глубину 4-5см, фиксируется на короткое время в нижней точке и резко отпускается. Толчки нужно осуществлять с частотой 80-100 в 1 минуту.

Соотношение между вдуваниями воздуха (при проведении ИВЛ) и сдавливаниями грудины должно составлять 1:5 при проведении реанимации двумя спасателями (рисунок 13) и 2:15 при проведении реанимации одним спасателем.

У детей, в связи с опасностью повреждения сердца, массаж проводят в точке, расположенной на грудине на ширину пальца ниже линии, соединяющей соски, причем младенцам массаж осуществляют двумя пальцами одной руки (либо II-III, либо двумя большими пальцами, обхватив двумя руками грудную клетку ребенка), прогибая грудину при этом на 1-2 см с частотой 100 в 1 минуту, а маленьким детям – в этой же точке одной рукой (основанием ладони), прогибая грудину на 2,5 – 4 см с частотой 80-100 в 1 минуту (рисунок 14).

Во время непрямого массажа сердца реаниматору следует избегать располагать свои пальцы на ребрах больного, так как это увеличивает риск возникновения переломов ребер. Переломы ребер являются нередким осложнением непрямого массажа сердца, что, однако, не влечет за собой каких-либо серьезных последствий.

Рисунок 14. Два способа проведения закрытого массажа сердца младенцам (слева - II-III пальцами одной руки, справа первыми Оценка правильности проведения базовой сердечно-легочной реанимациии. О правильности проведения ИВЛ и закрытого массажа сердца можно судить по следующим критериям:

1. на сонной и/или бедренной артерии появляются передаточные пульсовые волны (это определяется помощником реаниматора, проводящего закрытый массаж сердца);

2. зрачки пострадавшего сужаются;

3. уменьшается бледность кожи и цианоз.

Об эффективности реанимационных мероприятий судят по восстановлению сердечного ритма и АД (ни ниже 70 мм.рт.ст.), порозовению кожи, сужению зрачка и его реакции на свет, в идеале – восстановлению самостоятельного дыхания (обычно больным после успешной реанимации проводят продленную аппаратную ИВЛ).

В целом базовый комплекс реанимационных мероприятий можно представить в виде следующего алгоритма.

1. Убедиться в отсутствии сознания больного (окликнуть, осторожно потрясти). У младенцев с целью приведения в сознания ребенка похлопывают по подошвенной стороне стопы.

2. Определить наличие пульса на сонной артерии (у младенцев – на бедренной или плечевой).

3. Приподняв веко, оценить размеры зрачка.

4. Приблизив лицо ко рту и носу пострадавшего, сопровождающего дыхание, оценивают наличие экскурсии грудной клетки.

кровообращения пострадавшего укладывают на поверхность (лучше – приподняв ноги и опустив запрокидывают его голову и приоткрывают ему рот, при необходимости очищают пальцем или электроотсосом полость рта от инородных масс либо в горизонтальном положении больного, либо повернув его на бок, делают 2 вдувания в легкие за 1-2 секунды с последующим пассивным выдохом, оценивая приподнимание грудной клетки при вдуваниях. При отсутствии раздувания грудной клетки выдвигают нижнюю челюсть пострадавшему вперед и повторно производят два вдувания. Если это бывает безуспешным, то предпринимают попытку извлечения инородных тел из дыхательных путей, нанеся 3-5 резких ударов ладонью больному между лопатками, предварительно повернув его на бок; маленьких детей при этом укладывают на предплечье реаниматора вниз лицом в наклонном положении, а ладонью (основанием ладони) другой руки наносят удары, и/или производят 6- компрессий живота или грудной клетки (у беременных и детей – только грудной клетки!) ладонями, расположенными выше пупка.

6. При свободной проходимости дыхательных путей продолжают вентиляцию методом «рот в рот», а при судорожном сжатии челюстей – «рот в нос» с частотой 12 вдуваний в 1 мин всем объемом выдыхаемого реаниматором воздуха (детям 15 в мин. умеренным объемом, новорожденным и младенцам 20 в 1 мин. объемом, примерно равным объему полости рта реаниматора).

7. При отсутствии кровообращения дважды наносят кулаком удары по грудине на границе средней и нижней ее трети (некоторые авторы это действие опускают).

8. Проводят наружный массаж сердца, надавливая расположенных на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка на грудину с частотой 80-100 в 1 минуту, прогибая грудину на 4- см (новорожденным массаж делается II-III пальцами, либо двумя большими пальцами, обхватив кистями грудную клетку ребенка, частотой 100 в 1 мин, прогибая грудину на 1-2 см, маленьким детям массаж делается одной рукой, с частотой 80-100 в мин, прогибая грудину на глубину 2,5-4 см, в точке, расположенной выше ширину пальца выше линии, соединяющей соски.

9. Соотношение вентиляция/массаж при проведении реанимации одним спасателем составляет 2:15, двумя спасателями – 1:5.

10. Каждые 1-2 минуты проверяют восстановление пульса.

11. Критериями правильно проводимой реанимации является наличие проводных пульсовых волн на сонных и бедренных артериях, сужение зрачка, уменьшение бледности и цианоза.

12. Критериями эффективности реанимации являются восстановление сердечного ритма, повышение АД до 70 мм.рт.ст. и выше, сужение зрачка, порозовение кожи, возможно – восстановление дыхания.

13. В случае успешной реанимации массаж сердца проводится до восстановления сердечного ритма, самопроизвольного дыхания, запрокидывание головы с открыванием рта и выдвижением нижней челюсти – до восстановления сознания.

Критерии прекращения реанимационных мероприятий.

Многие авторы рекомендуют прекращать реанимацию при ее неэффективности через 30 минут после начала (при отсутствии, естественно, явных признаков биологической смерти). Однако существует мнение (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов), согласно которому реанимационные мероприятия при наличии признаков их эффективности (определение пульсовой волны на сонной артерии, порозовение кожи, сужение зрачка) должна продолжаться, даже если в течение 30 минут не восстановлена сердечная деятельность. Описан случай, при котором пациент в подобной ситуации пришел в сознание через час после начала реанимации, а эффективный массаж сердца продолжался около часов. При отсутствии признаков эффективности реанимационных мероприятий в течение 10-15 больной, скорее всего, находится в состоянии биологической смерти и проводить реанимационные мероприятия до 30-минутного рубежа, как правило, бесперспективно.

Ошибки, опасности и осложнения при проведении реанимационных мероприятий приведены в таблице 1.

Ошибки, опасности и осложнения при проведении реанимационных мероприятий Этапы реанимационных Ошибки, опасности, 2. Обеспечение Изолированные повороты 3. Проведение тройного Форсированное 4. Проведение ИВЛ Затруднение вдувания методом «рот в рот», «рот воздуха в легкие из-за в нос», «рот в нос и рот» недостаточного 5. Закрытый массаж Неправильное положение 6. Сочетанное проведение Неправильное ИВЛ и закрытого массажа соотношение вдуваний 1. В чем суть агонального состояния?

2. В чем состоят различия клинической и биологической смерти?

3. Каковы признаки обтурации дыхательных путей?

4. Какими способами можно устранить западение языка?

5. Для чего проводится тройной прием?

6. Каковы, по-вашему, преимущества и недостатки проведения ИВЛ с помощью мешка Амбу? Методом «рот в рот»?

7. Каков механизм поддержания кровообращения при закрытом массаже сердца?

8. На чем основываются критерии прекращения реанимации?

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Краткий анатомо-физиологический обзор процесса расширения грудной клетки при вдохе вследствие сокращения мышц диафрагмы и грудной стенки. При этом в плевральной полости создается разрежение, Атмосферный воздух попадает в легочные альвеолы вследствие присасывающего эффекта через носовую и/или ротовую полость, гортань, трахею, бронхи и бронхиолы (этот механизм, кстати, отличается от принципа работы большинства современных аппаратов ИВЛ, при котором газ вдувается в легкие и дыхательная мускулатура при этом не работает). При выдохе расслабление вышеперечисленных мышц приводит к уменьшению объема грудной клетки, вследствие чего воздух частично выходит через дыхательные пути наружу. В легочных альвеолах, которые находятся в расправленном состоянии благодаря силе поверхностного натяжения из-за покрывающего их вещества – сурфактанта, осуществляется диффузия кислорода в кровь и углекислого газа из крови через стенки окутывающих альвеолы стенки легочных капилляров - рисунок 15 (обычно в норме часть альвеол находится в спавшемся состоянии и составляет резервную дыхательную поверхность легких). При этом транспорт кислорода к органам и тканям происходит, главным образом, в виде его соединения с гемоглобином эритроцитов (оксигемоглобина), а транспорт углекислого газа к легким, в основном, в виде Рисунок 15. Схема диффузии газов в легких (по М.Р. Сапину, Г.Л. Биличу) его соединений (карбонат–ионов), растворенных в плазме.

Регуляция процесса дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в стволе головного мозга, посылающим командные импульсы дыхательной мускулатуре по периферическим нервам.

Частота и глубина дыхания определяются, главным образом, величиной содержания углекислого газа в крови, а также содержанием кислорода, рН крови и степенью растяжения альвеол. Эти данные воспринимается хемо- и барорецепторами.

Сущностью внутреннего дыхания является процесс газообмена между кровью и тканями. Таким образом, величина газообмена в легких должна соответствовать величине газообмена в тканях.

Понятие об острой дыхательной недостаточности.

Определение острой дыхательной недостаточности первые дал Уолмер в 1954г. Вследствие разнообразных причин в организме может возникнуть состояние, когда поступление в организм кислорода меньше, чем процесс потребления его тканями; другими словами процесс газообмена при внешнем дыхании неадекватен газообмену при внутреннем дыхании.

Причины и классификация острой дыхательной В зависимости от анатомического уровня нарушений причины острой дыхательной недостаточности подразделяется на центральные, нарушения нервномышечной проводимости, нарушения отношения вентиляция/перфузия (или несоответствие газообмена в альвеолах и кровообращения в легочных капиллярах), нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата.

Центральные причины – это угнетение головного мозга (дыхательного центра) лекарственными препаратами или эндо- и экзотоксинами, а также его повреждение при травмах, инсультах и т.п.

Нарушения нервно-мышечной проводимости связаны с состояниями, при которых возникают расстройства мышечных сокращений – воздействием миорелаксантов, нарушениями обмена калия, ацидозом, инфекционными заболеваниями (столбняк, полиомиелит), а также нервно-мышечными заболеваниями, при которых значительно ослабляется тонус скелетной мускулатуры (миопатия, миастения).

Нарушение диффузии газов связано с уменьшением площади или выключением части поверхности альвеол при эмфиземе или пневмосклерозе, пневмонии, отеке легкого.

Нарушения отношения вентиляция/перфузия связаны как с поражением альвеол (пневмония), так и с расстройствами микроциркуляции в легочных капиллярах при шоке, тяжелых инфекциях и интоксикациях, массивных гемотрансфузиях (спазм и паралич сосудов, образование стазов и сладжей, закупорка микросгустками, каплями жира, «обломками»

эритроцитов при гемолизе и т.п.).

Нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата происходят при обтурации дыхательных путей (закупорка инородным телом, обструкция при бронхиальной астме, опухоли и аллергии, отек гортани при подсвязочном ларингите у детей, сдавление дыхательных путей опухолью, гематомой, загрудинным зобом). Кроме этого, в данный комплекс причин входит пневмоторакс и множественные переломы ребер (особенно «реберные окна»).

Принято выделять вентиляционную острую дыхательную недостаточность, при которой происходит нарушение притока воздуха к альвеолам и паренхиматозную, при которой возникает повреждение или выключение из дыхания части альвеол, а также расстройства кровообращения в легких. Причины обоих видов острой дыхательной недостаточности были перечислены выше.

Клиника острой дыхательной недостаточности Клинические проявления острой дыхательной возникающими в ответ на кислородное голодание.

Учащается частота дыхания и пульс, артериальное давление может повышаться, появляется цианоз кожи и слизистых из-за обеднения крови кислородом, вследствие гипоксии головного мозга появляется беспокойство, возбуждение, могут быть галлюцинации и бред. При наступлении декомпенсации дыхание урежается, АД падает, наступает кома, предагональное состояние сменяется агонией.

Различают три стадии острой дыхательной недостаточности (таблица 2).

Стадии острой дыхательной недостаточности Сознание Беспокойство Возбуждение, Кома, Кожа Общие принципы и методы лечения острой дыхательной недостаточности Лечение острой дыхательной недостаточности на всех этапах оказания помощи складываются из следующих принципов:

восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей, восстановление механики дыхания;

улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

устранение нарушений кровообращения.

Методы терапии острой дыхательной Способы восстановления проходимости дыхательных путей зависят от причин, вызвавших нарушение их проходимости, от условий оказания неотложной помощи и от эффективности проводимых мероприятий.

При западении языка необходимо выполнить тройной прием Сафара, вставить воздуховод, придать пациенту устойчивое боковое положение (см. главу 2).

При наличии инородных тел, грязи, слизи, кровяных сгустков и т.п. в ротовой полости ее необходимо очистить пальцем, обернутым салфеткой, пинцетом, электроотсосом.

При инородных телах гортани делают попытки их удаления с помощью приема Геймлиха или нанесения ударов по спине.

При невозможности восстановить проходимость вышеперечисленных приемов необходимо произвести коникотомию (крикотиреотомию) – рассечение конической связки, расположенной между щитовидным и перстневидным хрящами гортани, с последующим введением в ее просвет трубки через разрез.

Определенной альтернативой этому вмешательству может быть пункционная трахеостомия – введение толстой иглы (или двух) в трахею ниже перстневидного хряща. В этом случае введение кислорода в дыхательные пути осуществляется под повышенным давлением (2-4 атмосферы), в виде инжекционной высокочастотной ИВЛ, о чем будет сказано ниже.

Поддержанию проходимости дыхательных путей у тяжелых больных способствуют меры по повышению эффективности удаления из них мокроты. К ним относятся:

(похлопывания ладонями по грудной клетке больного);

• вспомогательный кашель (сжатия грудной клетки с боков ладонями во время выдоха);

• постуральный дренаж трахео-бронхиального дерева (при этом больному периодически - 4-6 раз в сутки придают улучшающее отток мокроты положение - с приподнятой нижней половиной туловища, поочередно поворачивая со спины на бок);

• удаление мокроты с помощью электроотсоса через трахеостомическую или эндотрахеальную трубку (не реже 3-4 раз в сутки);

• введение разжижающих мокроту препаратов эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, либо с помощью ингалятора 3-4 раза в сутки (лучше использовать ультразвуковой ингалятор;

• применение препаратов, расширяющих бронхи (эуфиллин, изадрин, атропин, беротек и т.д.).

распространенных и, как правило, легко доступных методов лечения ОДН. Кислород может вводиться через носовой катетер, маску, эндотрахеальную или трахеостомическую трубку при ИВЛ, больной может быть помещен в кислородную палатку или барокамеру, где производится лечение кислородом под давлением (гипербарическая оксигенация). Оксигенотерапия через кислородную подушку малоэффективна, а в кислородной палатке расход газа весьма велик, поэтому данные способы в настоящее время используются редко. Кислород обладает свойством высушивать слизистые и может привести к повреждению альвеол (вследствие разрушения сурфактаната), поэтому его необходимо увлажнять. Рекомендуемая скорость подачи кислорода при ОДН обычно составляет 6-8л/мин (в виде кислородно-воздушной смеси в пропорции 1:1).

Используют также и смесь кислорода с инертным газом (гелием). Проведение оксигенотерапии в качестве самостоятельного метода лечения показано при ОДН I стадии.

Искусственная вентиляция легких Одним из ведущих способов лечения острой дыхательной недостаточности является ИВЛ. На догоспитальном этапе она может проводиться самым элементарным способом – «рот в рот», «рот в нос», с помощью S-образного воздуховода или мешка Амбу, а также с помощью портативных аппаратов ИВЛ.

Безусловно, наиболее эффективным способом является аппаратная ИВЛ через эндотрахеальную трубку (рисунки 16, 17); этот способ ИВЛ применяется при интенсивной терапии больных с ОДН в стационаре и позволяет делать это в течение длительного времени.

Аппаратная ИВЛ является одним из основных методов лечения ОДН II-III стадии.

Принципы работы и устройство аппаратов ИВЛ.

Аппараты ИВЛ (или, как их называют в англоязычных странах, респираторы или вентиляторы) в своей работе могут использовать принцип имитации естественного механизма дыхания, при котором производится сжатие и расширение грудной клетки (или подъем и опускание Рисунок 16.Устройство эндотрахеальной трубки:

A -тело трубки; B -манжета оригинальная раздувная; C контрольный (пилотный) баллон; D -обратный клапан; E соединительная трубочка; K -коннектор с ушками для фиксации; L -рентгенконтрастная линия; M -маркировка; N -закругленный конец, снижающий травматизм при интубации; O -спрямленный участок в зоне манжеты.

диафрагмы), например, с помощью пневматических поясов (аппарат «Горноспасатель»). Внешний вид аппарата показан на рисунке 18.

Огромное большинство аппаратов ИВЛ использует принцип вдувания воздуха в легкие. При этом аппараты могут быть как с ручным приводом (типа мешка Амбу), Рисунок 17. Схема расположения трубки в трахее Рисунок 18. Аппарат «Горноспасатель-11»

так и с пневматическим и электромеханическим приводом. Переключение с вдоха на выдох в разных аппаратах осуществляется либо по достижении заданного давления в легких, либо – после введения заданного объема газа, либо задается чередование по времени. Некоторые аппараты имеют в своей конструкции так называемый «триггер-блок» устройство, благодаря которому аппарат реагирует на самые слабые попытки самостоятельного вдоха больного, в связи с чем производится вспомогательное аппаратное дыхание.

Существуют аппараты ИВЛ, рассчитанные на взрослых, на детей, а также специальные аппараты для новорожденных. Некоторые аппараты представляют собой комбинацию аппарата для ИВЛ (респиратора) и наркозного аппарата - (наркозно-дыхательный аппарат (рисунки 19, 20).

Рисунок 19. Наркозно-дыхательный аппарат РО-6 для взрослых с Основными блоками аппаратов для ИВЛ являются:

генератор вдоха (источник подаваемого пациенту газа), газораспределитель (устройство направляющее поток газа на вдохе и выдохе) с переключателем с вдоха на выдох, контрольно-измерительные приборы и сигнализаторы тревоги, увлажнитель.

Рисунок 20. Респиратор Е100 для новорожденных и детей с дыхательной аппаратуры. Уход за пациентами, находящимися на ИВЛ.

Аппаратная ИВЛ может проводиться в нескольких режимах. При традиционной ИВЛ в легкие вводится газовая смесь заданного объема (давления), выдох осуществляется пассивно до давления, равного (атмосферного давления). При ИВЛ, проводимом в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), что достигается с помощью погружения в воду на определенную глубину шланга, соединенного с патрубком выдоха, либо с помощью специального блока респиратора, улучшается вентиляция легких, предупреждается их спадение и отек. После операций на легких проводится высокочастотная вентиляция под положительным давлением с частотой 60-120 в минуту, небольшими объемами, что позволяет поддерживать хорошую оксигенацию при незначительной экскурсии легких. Существуют и другие режимы ИВЛ.

(инверсионная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, чрескожная струйная высокочастотная ИВЛ, которая проводится через иглу, введенную через прокол в трахею - микротрахеостому.

При проведении ИВЛ с помощью аппарата нужно помнить о необходимости постоянного наблюдения за аппаратурой и больным. Уменьшение количества поступающего в организм кислорода может привести к тяжелой гипоксии, превышение объемов вводимого газа эндотрахеальной трубки – к смерти больного. При манипуляциях необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности во избежание возникновения инфекционных осложнений, прежде всего, со стороны дыхательной системы пациента.

Необходимо регулярно отсасывать слизь и мокроту из верхних дыхательных с помощью электроотсоса, на кроткое время отсоединяя эндотрахеальную или трахеостомическую трубку от аппарата, а также проводить профилактику пролежней (при повороте больного на бок нужно внимательно следить, чтобы эндотрахеальная трубка не перегнулась, не выпала, не отсоединилась от аппарата). Обычно при ИВЛ, продолжающейся свыше 2-3 суток (по некоторым авторам - свыше 7), пациенту накладывают трахеостому, чтобы избежать возникновения пролежня в трахее из-за давления трубки. Воздух нуждается в увлажнении, что достигается путем введения изотонического раствора хлорида натрия в эндотрахеальную трубку через тонкую иглу со скоростью 25-30 мл/час. Согревание вводимой газовой смеси осуществляется в современных аппаратах с помощью специального устройства.

При составлении плана ухода за больным, находящемся на ИВЛ, сестра должна обязательно ввести в план следующие пункты:

Наблюдение за исправностью и режимом работы респиратора;

Обязательное использование средств защиты (маски, перчаток) при работе с пациентом;

Наблюдение за пациентом и адекватностью ИВЛ, измерение физиологических параметров – АД, ЧСС, ЦВД, диуреза (при появлении признаков нарастания гипоксии – цианоза, тахикардии медсестра немедленно сообщает об этом врачу);

Регулярное (не реже 1 раза в три часа, а при большом количестве мокроты – чаще, до 1 раза в минут) отсасывание мокроты и слизи из трахеи;

введение через трубку растворов ферментов для разжижения мокроты по назначению врача;

Периодическое (3-4 раза в сутки) распускание манжеты эндотрахеальной трубки на 20-30 минут для профилактики пролежней трахеи;

Профилактика пролежней: смена положения тела каждые 2 часа, сгибание конечностей в суставах, массаж, растирание кожи камфорным спиртом;

Вибромассаж грудной клетки 4-8 раз в сутки (в положении больного на боку медсестра производит поколачивание ребрами ладони или кистями по всей поверхности грудной клетки за исключением области сердца) – это один из факторов профилактики пневмонии;

Уход за постоянным мочевым катетером: надежная фиксация, промывание мочевого пузыря раствором фурацилина 2 раза в сутки;

Уход за полостью рта – ежедневное двухкратное обрабатывание раствором соды с помощью марлевого шарика, зажатого в инструменте;

Зондовое кормление пациента;

Очистительная клизма каждые 2-3 дня по назначению врача;

Ведение карты интенсивной терапии;

Осуществление дезинфекции и стерилизации частей аппарата, адаптеров, эндотрахеальных трубок и т.п.

после окончания ИВЛ.

Об астматическом статусе говорят при тяжелом приступе бронхиальной астмы, при котором происходит нарастание ОДН и который не поддается купированию обычными средствами. В патогенезе астматического статуса выделяют следующие звенья:

спазм бронхов;

воспалительный отек бронхов;

увеличение продукции секрета бронхиальных желез (бронхорея);

значительное увеличение вязкости бронхиального секрета и нарушение дренажной функции бронхов;

появление дефицита жидкости в организме (гиповолемия) и сгущения крови;

частичная и полная закупорка мелких бронхов вязкой мокротой вплоть до выключения участков легочной паренхимы из дыхания;

нарастание гипоксии и гиперкапнии;

метаболический ацидоз;

нарастание гипоксической энцефалопатии вплоть до В соответствии с тяжестью клинических проявлений разделяют 3 стадии астматического статуса.

I стадия (относительная компенсация) – тяжелый приступ бронхиальной астмы, сопровождающийся выраженной ОДН; сознание больного ясное, в легких выслушиваются сухие хрипы;

II стадия (декомпенсация) – ОДН нарастает, при аускультации появляются участки «немого легкого»

(эту стадию поэтому еще называют стадией «немого легкого»).

III стадия – у больного наступает гипоксическая кома.

Интенсивная терапия астматического статуса складывается из следующих моментов:

Введение препаратов, расширяющих бронхи (эуфиллин);

Оксигенотерапия в дозе3-5л/мин (в I стадии);

противовоспалительной и противоотечной целью;

Лечебный наркоз фторотаном при неэффективности медикаментозной терапии;

Инфузионная терапии – введение 5% глюкозы, реополиглюкина для компенсации гиповолемии, разжижения мокроты, соды для купирования метаболического ацидоза (во II стадии);

промыванием бронхов растворами ферментов;

ИВЛ в режиме ПДКВ (в III стадии);

Введение ферментов (трипсин, химотрипсин) в виде ингаляций или в виде раствора капельно в эндотрахеальную трубку (4-6 капель раствора в минуту) для разжижения мокроты.

Травма груди может проявляться различными синдромами и их комбинациями, но острая дыхательная недостаточность обычно появляется в случае возникновения пневмоторакса, а также при множественных переломах ребер и так называемых «реберных окнах».

Различают открытый пневмоторакс, при котором плевральная полость сообщается с окружающей средой, закрытый пневмоторакс (сообщение плевральной полости с внешней средой после попадания воздуха в плевральную полость отсутствует) и клапанный (напряженный) пневмоторакс, при котором с каждым вдохом в плевральную полость поступает новая порция воздуха, не выходящая наружу во время выдоха;

клапанный пневмоторакс очень опасен не только из-за выраженной дыхательной недостаточности, но и из-за прогрессирующего смещения органов средостения в здоровую сторону (рисунок 21).

имеется зияющая рана, из которой при дыхании с шумом выходит воздух или из которой поступает пенящаяся кровь. при напряженном пневмтораксе состояние быстро ухудшается, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за смещения средостения. При повреждении легкого, сопровождающемся пневмотораксом, нередко возникает кровохарканье и подкожная эмфизема, проявляющаяся характерным хрустом при пальпации грудной клетки.

Большое значение в подтверждении диагноза пневмоторакса имеет рентгенография грудной клетки, а также диагностическая плевральная пункция.

Рисунок 21. Виды пневмоторакса: а) закрытый; б) открытый;

в,г) клапанный (в - открытие клапана при вдохе, г – закрытие клапана при выдохе). Стрелками показано выхождение При множественных и «окончатых» переломах ребер (что нередко сопровождается пневмотораксом) пациента беспокоят выраженные боли в грудной клетке, а также выраженные в той или иной степени проявления острой дыхательной недостаточности. При «окончатых»

переломах появляется феномен парадоксального дыхания, проявляющийся западением реберного «окна»

при вдохе и его выбуханием при выдохе (рисунок 22).

Лечение ОДН при травме грудной клетки складывается из следующего:

Адекватное обезболивание (введение анальгетиков, спирт-новокаиновые и новокаиновые блокады – мест переломов ребер, шейная ваго-симпатическая блокада);

Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе с последующим герметичным ушиванием раны;

Пункция плевральной полости с ее последующем дренированием;

Проведение оксигенотерапии;

Проведение аппаратной ИВЛ при выраженной и нарастающей ОДН.

Рисунок 22. Схема парадоксального дыхания при «окончатом»

переломе ребер (движения реберного клапана: а) вдох; б) выдох.

Пункцию плевральной полости при клапанном пневмотораксе на догоспитальном этапе производят толстой иглой во II межреберьи по средне-ключичной линии. При этом напряженный пневмоторакс переводится в открытый, который легче переносится пациентом. К павильону иглы желательно подвязать надрезанный палец от перчатки – таким образом создается клапан, позволяющий выходить воздуху из плевральной полости и не пускающий его извне. В стационаре в плевральную полость вводят 1- дренажные трубки с надрезанными пальцами от резиновых перчаток на концах, которые погружают во флаконы с раствором фурацилина, опущенные ниже уровня кровати (пассивный дренаж по Бюлау – рисунок 2).

Рисунок 23. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

Возможно также присоединение трубок к электроотсосу или другому устройству для активной аспирации (активный плевральный дренаж).

Медсестра обязана контролировать правильное функционирование дренажа, так как возможны следующие осложнения:

Выпадение трубки из емкости с фурацилином;

Закупорка трубки сгустком крови, перегиб трубки, выпадение трубки из плевральной полости – при этом отделяемое из дренажа прекращается, начинает нарастать ОДН, может увеличиться подкожная эмфизема.

Необходимо регулярно делать перевязки, чтобы контролировать состояние кожи в месте выведения трубки и своевременно распознать нагноение раны.

Прекращение выделения пузырьков воздуха из дренажа, внезапное выделение значительного количества крови является поводом для немедленного вызова медсестрой врача к пациенту.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) Респираторный дистресс-синдром взрослых (синонимы: острый респираторный дистресс-синдром, синдром шокового или влажного легкого) развивается как осложнение тяжелых патологических состояний, таких, ожоги, тяжелые травмы, кровопотеря с массивной гемотрансфузией, сепсис, инфекционные заболевания и т.д. и сопровождается высокой летальностью.

Патогенез респираторного дистресс-синдрома складывается из расстройств кровообращения в легочных капиллярах, из тромбозов и эмболий, повышения проницаемости капиллярной стенки, интерстициального и/или альвеолярного отека легкого.

Легкие при этом темно-красного становятся темнокрасного цвета, содержание жидкости в них – в 3-4 раза больше нормы (отсюда и название влажное легкое).

Дополнительным методом диагностики РДСВ является рентгенография легких.

Лечение РДСВ включает в себя следующие моменты:

Оксигенотерапия;

ИВЛ в режиме ПДКВ пи выраженной или нарастающей острой дыхательной недостаточности (это, по–существу, основной метод поддержания жизненных функция организма при данной патологии);

Введение кортикостероидов для улучшения состояния легочных мембран;

Введение препаратов, улучшающих капиллярное кровообращение (микроциркуляцию) – например, реополиглюкина.

Обтурация дыхательных путей инородными телами Диагностика обтурации дыхательных путей инородными телами обычно не трудна. Пауиент внезапно перестает разговаривать (чаще всего, во время еды), хватает себя за горло, кашляет (или делает попытки кашля при полной закупорке гортани, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков и надключичной области), можем появляться осиплость голоса, цианоз, пациент теряет сознание, наступает клиническая смерть.

Неотложная помощь заключается в следующем.

Если пострадавший может дышать самостоятельно следует заставить его совершать сильные кашлевые движения.

При положении пациента стоя или сидя туловище его наклоняют вперед и совершают 5 резких ударов ладонью по межлопаточной области. При отсутствии эффекта спасатель, располагаясь позади пострадавшего обхватывает его туловище руками (кулак левой руки помещают в области эпигастрия, правая кисть плотно охватывает кулак левой) и совершает5 резких толчков по направлению к спине пострадавшего и несколько вверх (прием Геймлиха).

При потере сознания больной укладывается в положение «на спине», производится тройной прием Сафара, делается попытка вдувания воздуха, при ее безуспешности – попытка извлечения инородного тела из глотки. При этом II-III пальцы спасателя вводятся как можно глубже в ротовую полость пострадавшего и действуют наподобие пинцета (необходимо стараться не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути).

Если извлечь инородное тело не удается, то пациента поворачивают на бок и спасатель наносит 5 резких ударов ладонью по межлопаточной области или совершают 5 резких толчков в эпигастральной области по направлению к спине и вверх кистями, расположенными одна поверх другой.

Можно проводить удары по спине, перегнув пострадавшего через согнутое колено спасателя лицом вниз.

Если извлечь инородное тело не удается, то производят коникотомию или пункционную трахеостомию (инородное тело извлекается позже с помощью лечебной ларинго- или бронхоскопии или хирургическим путем).

После восстановления проходимости дыхательных путей проводятся реанимационные мероприятия в необходимом объеме.

Острая дыхательная недостаточность при Патогенез острой дыхательной недостаточности при острых отравлениях различается в зависимости от генеза отравления. В соответствии с этим при различных отравлениях несколько отличается и лечебная тактика.

При отравлениях угарным газом (окаидом углерода II) возникает гемическая гипоксия из-за соединения оксида углерода с гемоглобином и образования карбоксигемоглобина. Для лечения отравления и купирования ОДН проводится оксигенотерапия (лучше – в виде гипербарической оксигенации). При необходимости проводится ИВЛ.

При отравлениях наркотическими анальгетиками возможна остановка дыхания из-за угнетения дыхательного центра (т.е. ОДН центрального генеза). В этом случае проводится ИВЛ.

При отравлении этиловым спиртом и суррогатами алкоголя пациенты впадают в кому, может происходить западение языка, аспирация рвотных масс и ларингоспазм. В дальнейшем может развиться ОДН из-за паралича дыхательного центра. При оказании помощи нужно произвести тройной прием Сафара, очистить ротовую полость от рвотных масс. При необходимости производится интубация трахеи с отсасыванием рвотных масс из трахеи и бронхов и ИВЛ.

При отравлении уксусной кислотой возможен химический ожог верхних дыхательных путей, что приводит к ОДН из-за отека слизистой гортани. Это может потребовать проведения трахеостомии (интубация трахеи из-за отека становится невозможной).

Отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС), которые используются как ядохимикаты для сельскохозяйственными вредителями, приводят к усиленной секреции бронхиальных желез (бронхорее), что и является причиной развития ОДН. Для борьбы с ней производится интубация трахеи и ИВЛ с повторным туалетом трахеи и бронхов.

1. Какие критерии используются для определения стадии острой дыхательной недостаточности?

2. Какие отделы системы дыхания поражаются при возникновении острой дыхательной недостаточности вследствие различных причин?

3. Какими методами можно восстановить проходимость дыхательных путей?

4. Почему при оксигенотерапии нужно использовать оксигенотерапии предпочтительно использовать при отравлении угарным газом?

5. Каковы принципы вентиляции легких используются в современных респираторах?

6. Каков принцип постурального дренажа?

7. В чем состоит цель оказания экстренной помощи при открытом и клапанном пневмотораксе?

8. В чем выражается основное звено патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых?

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Под острой сердечно-сосудистой недостаточностью понимается остро наступившая недостаточность кровообращения, в основе которой чаще всего лежит снижение сократительной функции миокарда (так называемый синдром «малого выброса»). Наиболее частые причины острой сердечно-сосудистой недостаточности – это ишемия или инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардит, артериальная гипертензия (гипертонический криз), нарушения ритма сердца, тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, а также гипоксия, гиповолемия, интоксикации, сепсис, острая печеночно-почечная недостаточность, анафилактический шок и пр.

Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность протекает в виде следующих клинических вариантов: чаще - в виде острой левожелудочковой недостаточности, реже – в виде острой правожелудочковой и смешанной недостаточности.

Острая левожелудочковая недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность может возникать в двух вариантах: при снижении сократительной функции миокарда (синдроме «малого выброса»), что бывает при ишемии и остром инфаркте миокарда и при высоком сердечном выбросе, т.е., когда сократительная функция миокарда не нарушена (при митральных пороках, гипертонической болезни). И в том, и в другом случае нарушается перекачивание крови из малого круга кровообращения, происходит застой крови и повышение давления в левом желудочке и предсердии, а также застой крови и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения. Увеличивается проницаемость стенок легочных капилляров, жидкая часть крови пропотевает в интерстициальное пространство (сединительнотканный слой между эпителием альвеол и стенками капилляров), возникает интерстициальный отек легкого, который в связи с его клинической картиной раньше называли сердечной астмой. При прогрессировании процесса жидкость попадает из интерстициального пространства в просвет альвеол, вспениваясь при каждом вдохе - наступает альвеолярный отек легкого.

Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности состоит из следующих симптомов.