«Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов, А.В.Германов ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков,

А.Е.Рябов, А.В.Германов

ПРОПЕДЕВТИКА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на факультете высшего сестринского образования Самара 2010 Посвящается 90-летию кафедры пропедевтической терапии УДК 616.1/9- ББК 616. Щ Рецензенты:

Бурдули Николай Михайлович – доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой терапии с общей врачебной практикой (семейная медицина) факультета последипломного образования ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Росздрава»;

Иванов Константин Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Щукин, Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней : учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских вузов / Ю.В. Щукин, В.А. Дьячков, А.Е. Рябов, А.В. Германов. – Самара :

ООО «Типография», 2010. – 336 с.

Коллектив авторов:

Щукин Ю.В. – заведующий кафедрой пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, доцент;

Дьячков В.А. – доцент кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук;

Рябов А.Е. – доцент кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук;

Германов А.В. – доцент кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.

Издание направлено на помощь в самостоятельном освоении знаний по пропедевтике внутренних болезней; включает в себя программный материал, тестовые вопросы, ситуационные задачи по контролю подготовки к занятиям и эталоны ответов на предлагаемые тестовые задания.

Предназначено для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских вузов.

ISBN 978-5-91715-065-9 © Коллектив авторов, © ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»,

ВВЕДЕНИЕ

План подготовки студентов факультета высшего сестринского образования включает в себя в том числе и изучение пропедевтики внутренних болезней. Студенты, обучающиеся на данном факультете, должны знать основные клинические синдромы внутренних болезней, иметь представление об основных инструментальных и лабораторных методах исследования, овладеть навыками по непосредственному обследованию больного. Специальное руководство по пропедевтике внутренних болезней для студентов факультета высшего сестринского образования отсутствует, а количество часов, отпущенных для изучения данной дисциплины гораздо меньше, чем на лечебном факультете, что делает весьма затруднительным рассмотрение отдельных вопросов достаточно подробно.

Наше пособие направлено на помощь в самостоятельном освоении знаний по пропедевтике внутренних болезней. Оно включает в себя программный материал, тестовые вопросы и ситуационные задачи по контролю подготовки к занятиям. Данное руководство отвечает требованиям, предъявляемым Программой сестринского дела в России.

Построение пособия имеет свои особенности. Сначала описываются общеклинические методы исследования больного (расспрос, осмотр). Затем приводятся данные об исследовании больного по органам и системам, включая расспрос, осмотр больного, методики физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация), приводятся данные лабораторных и инструментальных исследований. Каждая глава начинается с цели настоящего занятия, приводится план для самоподготовки студентов, задания для самоконтроля, в соответствии с тематическим планом практических занятий. В пособии отражены основные клинические синдромы, встречающиеся при заболеваниях различных органов, описаны способы их диагностики.

В конце пособия даны эталоны ответов на предлагаемые тестовые задания.

Руководство подготовлено коллективом сотрудников кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета. Авторы надеются, что данное руководство поможет обучающимся освоить основы пропедевтики внутренних болезней и подготовить себя к дальнейшей трудовой деятельности.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ОСНОВНЫХ МЕТОДАХ

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Учение о методах распознавания заболеваний носит название диагностики или пропедевтики. Термином «диагностика»

обозначают весь процесс исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для определения болезни и состояния больного.

Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования больного является определение диагноза болезни. Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (различают diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aergroti – определение индивидуальных особенностей организма больного).

Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов:

– изучение методов наблюдения и исследования больного – врачебная диагностика;

– изучение диагностического значения симптомов болезни – семиология;

– изучение особенностей мышления при распознавании заболевания – методика диагноза.

Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов:

субъективного и объективного исследования. Субъективное исследование – это знакомство с болезненными ощущениями пациента, его психикой, историей болезни и жизни, состоянием здоровья ближайших родственников. Объективное исследование – это изучение пациента при помощи физических методов, производимых медицинским работником с помощью его органов чувств (таких, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и лабораторно-инструментальных.

Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений. Болезнь же проявляется различными симптомами, отражающими сущность развившегося патологического процесса в той или иной системе.

Точное знание симптомов и механизмов их возникновения – главное условие распознавания заболевания и правильного лечения.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее исследование включает расспрос, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Это один из важных диагностических способов.

Известно, что правильный диагноз по данным опроса можно поставить у 50% больных, а на основании опроса и физикальных методов – в 80-85% случаев. И лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследования.

Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены медицинским работником и объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больным человеком требует не только навыка, но и известного таланта.

При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия. Совершенно очевидно, что многие заболевания имеют, так называемые функциональные наслоения и сопровождаются изменениями психики («мне стало легче после разговора»).

Именно в этом разделе следует сказать о совокупности норм поведения и морали, которые определяют взаимоотношения медицинского работника и больного. Они составляют основу медицинской этики и деонтологии (учение о должном). Медицинский персонал должен обладать высоким профессионализмом, ответственностью, бескорыстно оказывать помощь пациенту, не нанося ему вреда своими действиями.

Проведение расспроса имеет свои определенные правила:

– исследователь должен обладать способностью не только слушать, но и слышать пациента;

– необходимо умение вести с пациентом диалог, используя разные стили общения;

– медицинский работник должен обладать способностью находить общий язык с любым пациентом;

– беседу с пациентом следует вести «один на один», присутствие третьих лиц исключается;

– пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

– цивилизованный пациент должен быть информирован о характере болезни и перспективах лечения;

– постановку вопросов, их форму и содержание необходимо адаптировать к уровню общего развития больного.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания (anamnesis morbi);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб медицинский работник изучает пациента, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше следует вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил.

Жалобы пациента делятся на основные и дополнительные.

Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Дополнительные жалобы свойственны сопутствующим болезням.

История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. Главное в анамнезе – информация о дебюте болезни, динамике клинических проявлений, характеристика обострений и ремиссий, причинах госпитализаций, эффекте различных видов лечения. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень госпитализаций и визитов к врачу, эта информация мало даст пользы для процесса диагностики.

История жизни – это сведения о жизни пациента, предшествующей обращению в лечебное учреждение. В Х1Х веке этому разделу придавалось огромное значение, и с него начинали расспрос. Здесь следует выяснить, откуда родом, в какой семье родился, как рос и развивался в детстве и юности, уровень образования, где и кем работал, условия и образ настоящей жизни.

Полученная информация имеет большое значение, может быть ключом к правильному диагнозу, а также к программе вмешательства в естественное течение болезни.

Кроме этого, расспрос включает выяснение перенесенных ранее заболеваний и операций, сведений о наследственности, переносимости лекарственных средств, а также аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Г.А. Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

Общий осмотр (inspectio) является первым приемом при объективном исследовании больного. Он проводится при достаточном освещении и в строгой последовательности. При первом контакте с пациентом осмотр следует осуществлять детально, пациент должен быть раздет полностью. Это позволит избежать диагностических ошибок. Медицинскому работнику надо обладать вниманием и наблюдательностью. Эти качества необходимо постоянно тренировать и совершенствовать. Иногда по какому-то единичному признаку, выявленному при осмотре, можно поставить правильный предварительный диагноз.

Осмотр дает представление, как об общем состоянии больного, так и о болезненном состоянии определенных органов.

Осмотр начинается с выяснения состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым.

Удовлетворительное состояние выявляют у активных больных с ясным сознанием. Эти пациенты способны полностью обслуживать себя и выполнять весь объем действий, свойственных здоровому человеку, но иногда с некоторыми ограничениями.

У больного с состоянием средней тяжести имеет место уменьшение активности и связанно оно с нарушениями функции пораженных органов, работоспособность снижена значительно, сознание, как правило, сохранено. Эта категория пациентов нуждается в лечении, в том числе и стационарном, а некоторые из них также в уходе посторонних лиц.

При тяжелом состоянии у больных наблюдается выраженная патология различных органов, которая сопровождается нарушением их функции, нередко присутствует нарушение сознания.

Различают следующие виды состояния сознания:

– ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени;

– неясное (помрачение) – больной на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени;

– ступор (stupor) – пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной вновь впадает в спячку;

– сопор (sopor) – полная дезориентация и безучастность, но сохранены рефлексы;

– кома – самая глубокая степень выключения сознания, арефлексия.

Нарушения сознания являются результатом органических повреждений головного мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования), развития метаболических (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипогликемия и др.) и гипоксических (сердечная недостаточность) энцефалопатий, интоксикаций и температурных повреждений.

Далее определяют положение больного. Различают – активное, пассивное и вынужденное положения.

При активном положении больной способен обслуживать себя и передвигаться, может легко и произвольно принимать любую позу, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Больной в пассивном положении неподвижен, он не может самостоятельно изменить позу своего тела. Наиболее характерно для бессознательного состояния, иногда встречается при крайней слабости и истощении.

Вынужденное положение больные занимают для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Причем каждое вынужденное положение с позиции патофизиологии обосновано.

Существует несколько типичных положений, которые имеют диагностическое значение. Так, больной при сердечной недостаточности занимает положение ортопное или с высоким изголовьем – он сидит на кровати или в кресле с опущенными ногами.

Положительный эффект этого положения в виде уменьшения одышки объясняется депонированием крови в нижних конечностях и уменьшением ее притока в малый круг кровообращения.

При сухом плеврите больной лежит на больном боку, что уменьшает болевые ощущения в связи с ограничением трения листков плевры при дыхании.

Во время приступа бронхиальной астмы пациент сидит, опираясь на край кровати или стула, фиксируя тем самым мышцы верхнего плечевого пояса. Благодаря этому в процесс дыхания включаются вспомогательные дыхательные мышцы, которые улучшают выдох.

При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) пациент находится на больном боку с согнутой в тазобедренном суставе и приведенной к передней брюшной стенке нижней конечностью. В этой позе снижается напряжение мышц почечного ложа, и уменьшаются болевые ощущения. По мере рассмотрения разделов пропедевтики мы будем знакомиться и с другими разновидностями вынужденных положений.

Большое диагностическое значение имеет оценка общего вида больного. Общий вид или habitus включает телосложение, походку, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движений, степень упитанности. Определение внешнего вида больного начинается уже при его входе в кабинет.

Осмотр проводят последовательно и начинают с головы. Обращают внимание на размеры головы или черепа. В патологии голова может быть чрезмерно маленькой (микроцефалия) или большой (макроцефалия). Первое наблюдается при идиотизме, а второе при водянке головного мозга. При некоторых заболеваниях отмечается дрожание головы: беспорядочные движения имеют место у больных с паркинсонизмом, синхронные с сердечными сокращениями покачивания головы выявляется при недостаточности аортального клапана (симптом Мюссе).

Выражение лица многое может сказать о болезни. Описаны несколько вариантов внешнего вида лица, которые характерны для той или иной патологии. Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) наблюдается у больных с разлитым перитонитом – черты лица заострены, глаза запавшие и тусклые, впалые щеки и височные ямки, рот раскрыт, лоб покрыт каплями пота, кожа бледная с землистым оттенком.

Лицо больного с почечной патологией (facies nephritica) бледное, отечное, с узкими глазными щелями. При митральных пороках сердца (facies mitralis) лицо имеет неестественный румянец с синюшностью губ, кончика носа, мочек ушей.

Лицо Корвизара наблюдается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и характеризуется отечностью, бледно желтоватой окраской кожи, синюшностью губ, с открытым, ловящим воздух ртом. У больного с тиреотоксикозом лицо (facies Basedovica) имеет удивленное выражение с широко раскрытыми глазными щелями, пучеглазием (экзофтальм) и блеском глаз.

Кроме выражения следует обращать внимание и на отдельные части лица – глаза, нос, губы. Осмотр ротовой полости позволяет выявить симптомы многих заболеваний. Прежде всего, оценивают состояние слизистой оболочки – цвет, наличие высыпаний, налетов. Осмотр зубов ставит целью оценить их сохранность, количество, наличие кариеса.

При осмотре языка определяют его цвет, наличие налета, влажность, выраженность сосочков. В норме язык розовый и влажный, как правило, без налета. При заболеваниях органов пищеварения на языке появляется налет, его цвет и выраженность зависят от характера заболевания. Сухость языка развивается при острых и обострениях хронических заболеваний органов брюшной полости. В случаях атрофии сосочков язык оказывается гладким и блестящим – атрофический глоссит при В12-дефицитной анемии, раке желудка.

Осмотр полости рта заканчивается изучением небных миндалин – определяют их размеры, наличие налетов и т.д.

При осмотре шеи обращают внимание на ее конфигурацию, которая может изменяться при увеличении щитовидной железы и лимфатических узлов. Кроме этого изучают состояние сонных артерий и вен шеи. Видимая глазу патологическая пульсация сонных артерий в систолу и диастолу наблюдается у больных с недостаточностью аортального клапана и обозначается как симптом «пляски каротид». У здорового человека вены шеи в вертикальном положении не видны, но при заболеваниях, сопровождающихся нарушением оттока крови из них (сердечная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана), яремные вены могут набухать и пульсировать. В случае сдавления верхней полой вены опухолями, располагающимися за грудиной, появляется отечность шеи и резкое расширение вен – «воротник Стокса».

Осмотр внешних покровов человека – кожи и ее производных позволяет выявить большое количество симптомов различных заболеваний.

У кожи оценивают цвет, напряжение и эластичность, степень влажности, наличие сыпи, рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от ее кровенаполнения и количества пигмента. Нормальная окраска кожи – бледно-розовая. При заболеваниях кожа может быть бледной, желтушной, синюшной, красной и т.д.

Бледность кожи появляется в результате уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина в крови у больных с анемиями, а также вследствие уменьшения кровенаполнения кожи при низком артериальном давлении (обморок, шок). Покраснение кожи или ее гиперемия развивается в случаях большого количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови у больных с эритремией, при лихорадочных состояниях.

Желтушное окрашивание (желтуха - icterus) кожа приобретает вследствие большого содержания в крови пигмента билирубина, что имеет место у больных с гемолитическими анемиями, заболеваниями печени и желчевыводящих путей. В синюшный (цианоз) цвет кожа окрашивается благодаря недостаточному насыщению крови кислородом. Цианоз выявляется у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность сопровождается выраженным цианозом, когда синюшными оказываются периферические отделы конечностей, кончик носа, мочки ушей (акроцианоз). Кроме этого цианоз появляется при интоксикациях угарным газом и нитробензолом вследствие образования в крови метгемоглобина, который теряет способность к окислению.

Безусловно, цвет кожи зависит и от количества в ней пигмента. У каждого человека оно индивидуально и конечно зависит от времени года. Чего не наблюдается у лиц негроидной расы.

Гиперпигментация отмечается в патологии при поражении надпочечников (бронзовая болезнь). Встречается и локальная гиперпигментация – это родимые пятна, веснушки. У женщин во время беременности усиливается отложение пигмента в отдельных участках тела – вокруг сосков, по белой линии живота. В некоторых случаях в коже уменьшается количество пигмента. Локальное расположенные участки кожи без пигмента обозначают термином витилиго. Полное отсутствие пигмента в коже – это альбинизм.

Вместе с цветом кожных покровов оценивается степень их влажности. Даже у здорового человека она может изменяться в течение дня, что зависит от потоотделения. В клинической практике влажность кожи определяется с помощью тыла кисти, иногда можно глазом увидеть повышение влажности или даже наличие капель пота. В патологии влажность кожи увеличивается, что обозначается термином гипергидроз, у больных с лихорадкой, после приема жаропонижающих средств, при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (нагноительные процессы любой локализации, туберкулез и т.д.). В ряде случаев потоотделение усиливается рефлекторно, например, при коллапсе, шоке, заболеваниях с интенсивным болевым синдромом.

Сухость кожи часто бывает обусловлена потерей организмом большого объема жидкости или обезвоживанием вследствие частой рвоты и поносов. Это, прежде всего, инфекционные заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта такие, как дизентерия, холера. Также уменьшение влажности наблюдается при сахарном диабете, заболеваниях почек с недостаточностью их функции, у лиц с трофическими изменениями кожи, например, при дефиците в организме железа.

При целом ряде заболеваний, в том числе и терапевтического профиля, на кожных покровах при осмотре можно обнаружить высыпания – экзантемы. Сыпь может быть представлена разными элементами:

– macula - пятно – элемент кожной сыпи, характеризующийся изменением цвета кожи на ограниченном участке;

– roseola – розеола – элемент кожной сыпи в виде розового пятна;

– erythema - эритема – крупнопятнистое покраснение кожи;

– petechia - петехии – элемент геморрагической сыпи в виде очень мелкого пятна;

– purpura – пурпура – геморрагическая сыпь в виде пятен;

– papula – папула, узелок – элемент кожной сыпи в виде приподнятого над поверхностью небольшого образования;

– vesicula – везикула, пузырек – элемент кожной сыпи в виде пузырька;

– pustula - пустула, гнойничок – островоспалительное, округлое образование от 1 до 10 мм с гнойным содержимым, располагающееся в области волосяных фолликулов;

– squama - чешуйка – элемент кожной сыпи в виде шелушения.

Эластичность кожи определяют по времени расправления кожной складки на тыле кисти, которую собирают большим и указательным пальцами. При сохраненной эластичности кожа быстро возвращается в исходное положение. С возрастом эластичность кожи снижается. Тургор кожи зависит не только от степени влажности, но и упитанности.

Далее исследуют состояние подкожно-жировой клетчатки.

Степень развития ее может быть различной. Для оценки этого определяют толщину кожной складки в разных участках тела, чаще у нижнего угла лопатки (в норме она составляет 1-1,5 см) и на передней брюшной стенке (в норме составляет до 2 см).

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки, как правило, наблюдается при тяжелых заболеваниях внутренних органов, прежде всего здесь следует назвать новообразования различной локализации, болезни, сопровождающиеся выраженной интоксикацией. Крайняя степень похудания или истощение обозначается термином кахексия (kachexia). Увеличение развития подкожной жировой клетчатки обозначается термином ожирение (adipositas). Определенное диагностическое значение имеет выявление на теле мест наибольшего отложения жира. Ожирение может быть по центральному (преимущественно туловища) или периферическому типу (преимущественно конечностей).

Увеличение подкожно-жировой клетчатки наблюдается у лиц с перееданием, при заболеваниях гипофиза, щитовидной железы, половых желез.

При исследовании подкожной клетчатки выявляют у больных наличие отеков. Отек (oedema) – избыточное накопление жидкости в тканях. Отеки могут быть локальными, например, у больного с нарушением проходимости какой-либо вены. Наиболее часто в нашей практике мы диагностируем отеки, которые появляются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек. Причем клиническая характеристика их различна. При болезнях сердца отеки начинают появляться с нижних конечностей и затем по мере прогрессирования распространяются вверх, они более выражены к концу дня, плотные, мало смещаемые и чаще сочетаются с цианозом. При заболеваниях почек отеки начинают появляться на лице с утра и могут уменьшаться к вечеру, они рыхлые, подвижные и чаще сочетаются с бледностью кожи.

Распространенные отеки, включая наличие свободной жидкости в полостях, обозначаются термином анасарка.

Лимфатические узлы в большинстве случаев не поддаются исследованию с помощью осмотра, их можно определить визуально лишь при значительном увеличении. Поэтому основным методом их исследования является пальпация. Ощупывают затылочные, шейные, околоушные, поднижнечелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы. Определяют их размеры, форму, консистенцию, наличие болезненности, подвижность. У здорового человека большинство лимфатических узлов не пальпируется, чаще выявляют затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные и паховые. Увеличение какой-либо группы узлов (региональная лимфаденопатия) наблюдается при воспалительных и онкологических заболеваниях соответствующей локализации. Увеличение всех лимфоузлов (генерализованная лимфаденопатия) или почти всех отмечается при болезнях системы крови (лимфогранулематоз, лейкозы), заболеваниях соединительной ткани, инфекциях (инфекционный мононуклеоз, СПИД, туберкулез и др.).

Осмотр туловища имеет большое диагностическое значение для клиники внутренних болезней. Этот раздел достаточно подробно будет освещен при разборе тем, посвященных исследованию органов грудной клетки и живота.

При изучении состояния мышц оценивают их развитие, силу и тонус. Мышечный тонус довольно точно определяют, выполняя поочередно пассивные движения во всех суставах и ощупывая мышцы. При сниженном тонусе мышцы дряблые на ощупь, пассивные движения совершаются без мышечного сопротивления. При увеличении тонуса мышцы оказываются плотными, а пассивные движения производятся с трудом. Диагностическое значение имеет выявление атрофии мышц, что наблюдается у больных с ограничением или отсутствием движений. Отсутствие движений вследствие прекращения функции мышц обозначается термином паралич. Например, после перенесенного инсульта у больного имеет место паралич мышц верхней и нижней конечностей с какой-либо стороны – это гемипарез.

Силу мышц конечностей определяют симметрично с помощью динамометров. Существует и более простой способ для оценки силы мышц – исследователь сравнивает силу мышц кистей у пациента во время рукопожатия или силу мышц верхних конечностей, пытаясь разогнуть руки пациента в локтевых суставах при активном его сопротивлении.

Исследование костей и суставов проводят как в покое, так и при движениях. Обращают внимание на размеры костей конечностей и всего скелета. Увеличение выступающих частей тела, прежде всего конечностей обозначают термином акромегалия, которая наблюдается при опухолях гипофиза. При хронических гнойных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс), врожденных пороках сердца, циррозе печени можно выявить утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног – симптом «барабанных палочек».

Суставы исследуют симметрично, определяют форму, объем движений активных и пассивных, состояние кожи в области суставов, наличие болезненности. При заболеваниях возможно изменение формы суставов, появление припухлости и деформации.

Эти изменения могут быть односторонними или двухсторонними, ограниченными или распространенными. В качестве примеров изменения формы суставов можно привести их деформации при остеоартрозе, ревматоидном артрите, подагре. Заболевания суставов сопровождаются изменением не только их формы, но характером движений. Отсутствие движений в суставе обозначают термином анкилоз. Движения в суставе могут отсутствовать и в связи с нарушением функции периартикулярных тканей – это обозначается как контрактура, при этом сам сустав бывает не изменен.

Anthropometria – антропометрия – способ изучения человека при помощи измерений (anthropos – человек, metron – мера).

Из показателей, имеющих наибольшее практическое значение, следует назвать рост, массу тела, окружность грудной клетки. Исходя из этих величин, высчитывают следующие индексы:

1. Индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки: окружность грудной клетки (см) * 100 / рост (см) в норме равен 50-55; индекс меньше 50 говорит об узкогрудости, более 55 – о широкогрудости;

2. Росто-весовой показатель: вес (кг) * 100 / рост (см) нормальное соотношение равно 32-40, более высокое значение говорит об избыточном весе, более низкое – о недостаточном весе;

3. Индекс Пинье: рост (см) – [вес (см) + ОГК (см)] в норме равен 20, позволяет дать цифровую оценку конституциональному типу человека;

4. Индекс массы тела (ИМТ): вес (кг) / рост2(м) норма у женщин – ИМТ равен или меньше 24, норма у мужчин – ИМТ равен или меньше 25;

увеличение ИМТ свидетельствует о наличии избыточного веса и ожирении.

В процессе обследования пациента складывается мнение о конституциональном типе строения тела. Выделяют три типа:

нормостенический, астенический и гиперстенический. Для нормостеника характерна пропорциональность основных размеров тела человека, хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности, грудная клетка представляет усеченный конус с основанием, направленным вверх, боковой ее размер больше передне-заднего, эпигастральный угол приближается к прямому. У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, у грудной клетки передне-задний размер увеличен и приближается к боковому, эпигастральный угол тупой. Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый, мышцы развиты слабо.

В XIX веке конституции человека придавалось большое значение, считалось даже, что каждому типу присущи определенные заболевания. В настоящее время следует представлять, что типы конституции имеют относительное диагностическое значение.

Они могут изменяться у одного человека и с возрастом, и под влиянием разных ситуаций.

Термометрия или измерение температуры тела человека – обязательный прием исследования. Температуру измеряют дважды в день и в соответствии с определенными правилами.

Измерение температуры возможно в нескольких местах – в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. В нашей стране наиболее распространено измерение в подмышечной впадине.

У здорового человека температура составляет от 36 до 36, градусов С, в течение суток она может колебаться, но в указанном диапазоне. Температура тела вечером всегда несколько выше, чем утром. Ректальная температура немного выше, чем температура в подмышечной впадине и во рту.

Повышение температуры тела обозначается термином лихорадка. По уровню лихорадку различают: субфебрильная от 37 до 38 градусов С, умеренно повышенная лихорадка от 38 до 39 градусов С, высокая лихорадка от 39 до 40 градусов С, чрезмерно высокая лихорадка от 40 до 41 градусов С, гиперпиретическая лихорадка от 41 градуса С и выше.

При регистрации на протяжении определенного времени получается кривая температуры. В зависимости от ее изменений различают следующие типы лихорадки:

– Febris continua – постоянная лихорадка – обычно высокая, с колебаниями в пределах одного градуса, характерна для сыпного тифа, пневмококковой пневмонии.

– Febris remittens – послабляющая или ремитирующая лихорадка – температура разной высоты, с суточными колебаниями до двух и более градусов, наблюдается при нагноительных заболеваниях.

– Febris intermittens – перемежающаяся или интермиттирующая лихорадка – чередование периодов внезапного повышения температуры до высоких цифр с резким падением в короткий срок до нормальных цифр; характерна для малярии.

– Febris hectica – гектическая или истощающая лихорадка – большие суточные колебания температуры (до пяти градусов) с резким падением до или ниже нормы; наблюдается при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза.

– Febris reccurens – возвратная лихорадка – повышение температуры до высоких значений в течение нескольких дней, затем ее снижение до нормы и повторение аналогичного периода через несколько дней, характерна для спирохетозов (возвратный тиф).

– Febris undulans – волнообразная лихорадка – постепенное повышение температуры изо дня в день с последующим постепенным ее снижением в течение нескольких дней, типична для бруцеллеза.

– Febris inversa – извращенная лихорадка – утренняя температура оказывается выше вечерней, встречается при туберкулезе.

– Febris irregularis – неправильная лихорадка – суточные колебания температуры и длительность разнообразны, встречается при обострении многих хронических воспалительных заболеваний различной локализации.

Тема: Знакомство с работой терапевтического отделения.

Схема обследования терапевтического больного. Расспрос больного. Наружное исследование. Антропометрия. Термометрия.

Типы лихорадок. Понятие о конституциональном типе. Осмотр и пальпация как методы исследования больного.

Цель занятия:

– иметь представление о структуре и функциональных особенностях терапевтического отделения. Иметь представление о методах исследования больных;

– знать схему истории болезни терапевтического больного;

методику проведения наружного исследования, патологические признаки, выявляемые при этом; типы лихорадок, их диагностическое значение;

– начать выработку навыка проведения расспроса и наружного исследования больного, выявления патологических признаков;

– уметь правильно оценивать данные наружного исследования и термометрии, определять типы лихорадок.

План для товки Работа Иметь пред- Опишите структуру терапевтичетерапев- ставление. ского отделения.

Разделы Знать для прак- Перечислите наизусть разделы истории тической рабо- истории болезни (тест №1).

болезни. ты у постели Расспрос Знать для С какого вопроса можно начать больного. выработки на- выяснение жалоб больного? Как Наружное Знать для Запишите последовательность происследова- выработки на- ведения наружного исследования.

Антропо- Повторить Определите свой индекс массы метрия. методику, ее тела:

клиническое ИМТ=масса(кг)/рост2 (в метрах).

Термо- Повторить ме- Запишите и зарисуйте в тетради метрия, тодику, уметь степени и типы лихорадок, укажиметодика определять те их диагностическое значение.

проведе- типы лихорания, типы док.

лихорадок, их диагностическое значение.

Задание 1. Перечислите виды нарушения сознания.

Задание 2. Больной жалуется на озноб, повышение температуры тела, боль в правой половине грудной клетки. Заболел остро. Кожа лица гиперемирована, глаза блестящие. Как называется такое лицо?

Задание 3. Больной жалуется на постоянную одышку в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении. При осмотре – больной сидит в постели с опущенными ногами, отмечается выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, отеки на ногах. Как называется такое положение больного?

Задание 4. Больной доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Со слов родственников, больной страдает сахарным диабетом. При осмотре: кожа сухая, тонус мышц снижен, дыхание редкое, шумное. Какое расстройство сознания имеет место?

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1. Назовите основные разделы схемы истории болезни.

2. Назовите признаки характерные для комы:

а) сознание помрачено;

б) сознание отсутствует;

в) реакция на внешние раздражители заторможена;

г) реакция на внешние раздражители отсутствует;

д) рефлексы сохранены;

е) рефлексы отсутствуют.

3. Назовите заболевания, при которых больной принимает положение лежа на спине:

а) бронхиальная астма;

в) инфаркт миокарда;

г) прободная язва желудка.

4. Что обусловливает окраску кожи и слизистых при цианозе?

а) восстановленный гемоглобин;

б) окисленный гемоглобин;

в) метгемоглобин.

5. На каких частях тела раньше всего проявляется желтуха?

6. Какие причины вызывают появление общих (I) и местных (II) отеков?

а) сердечная декомпенсация;

б) заболевание почек;

в) тромбофлебиты;

7. Назовите заболевания, при которых наблюдается генерализованное (I) или местное (II) увеличение наружных лимфатических узлов.

в) заболевания системы крови;

8. Какие причины приводят к увеличению (1) или к уменьшению (П) веса тела?

а) избыточное питание;

б) тяжелые интоксикации;

в) нарастание отеков;

г) схождение отеков;

д) злокачественные новообразования;

е) выздоровление от тяжелых инфекций.

9. Назовите заболевания, при которых лихорадка снижается (I) - литически, (II) - критически.

а) пневмония;

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы, предъявляемые больными с патологией органов дыхания, подразделяются на основные (одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) и второстепенные (общая слабость, снижение работоспособности, лихорадка, сердцебиение, потливость, головная боль).

Основные жалобы, свидетельствующие о патологическом поражении дыхательной системы, очень характерны для больных с заболеваниями органов дыхания.

Одышка (dyspnoe) одна из часто встречающихся жалоб характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания.

Субъективно она может выражаться в ощущении нехватки воздуха или затруднения дыхания. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка чаще всего встречается при значительной физической нагрузке. Основным механизмом возникновения патологической одышки является чрезмерное раздражение дыхательного центра, возникающее при нарушении газового состава крови (воздействие повышенной концентрации углекислоты в крови – гиперкапния). Это наблюдается, например, при заболеваниях органов дыхания, сердечнососудистой системы, эндокринной системы, центральной нервной системы, органов кроветворения, при различных интоксикациях, вследствие рефлекторного или токсического воздействия ядовитых веществ.

Одышка у больных с легочной патологией связана с изменениями всех структур, участвующих в акте дыхания:

– нарушением проходимости дыхательных путей, вследствие возникновения препятствия: опухоль, инородное тело, сдавление лимфоузлами;

– ухудшением вентиляции альвеол вследствие развития воспалительных процессов, скоплении жидкости (синдром гидроторакса) или воздуха (синдром пневмоторакса) в плевральной полости;

– снижением эластических свойств легочной ткани, например, при синдроме эмфиземы легких, пневмосклерозе;

– изменением костно-мышечной системы грудной клетки, включающей дыхательные мышцы, среди которых наибольшее значение имеют диафрагма и межреберные мышцы, а также подвижности стенок грудной клетки.

Выделяют три типа одышки в зависимости от изменения фазы дыхания:

1. Инспираторная одышка характеризуется преимущественным затруднением вдоха, что наблюдается при возникновении механического препятствия в гортани, трахее, крупных бронхах при наличии опухоли или инородного тела в просвете;

при выраженном сужении дыхание может становиться громким и шумным (стридорозное дыхание).

2. Экспираторная одышка, для которой характерно преимущественное затруднение выдоха; это связано, с одной стороны, с обструкцией бронхов мелкого и мельчайшего калибра на фоне их спазма, отека слизистой оболочки и скоплением в просвете секрета (например, у больных с бронхиальной астмой), а с другой стороны, с развитием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, а также снижением эластических свойств альвеол при эмфиземе легких.

3. Смешанная одышка сопровождается затруднением дыхания, как при вдохе, так и при выдохе; данный тип одышки встречается при уменьшении дыхательной поверхности легких и наблюдается у больных с синдромами гидро- и пневмоторакса, уплотнения легочной ткани (пневмококковая пневмония), обтурационного ателектаза, острой левожелудочковой недостаточности.

Резкий и внезапный приступ одышки, сопровождающийся значительным нарушением частоты, глубины и ритма дыхания называется удушьем. Удушье также может носить преимущественно инспираторный, экспираторный или смешанный характер.

Кроме этого, одышка бывает периодической (временной), например, только при физической нагрузке и постоянной – при физической нагрузке и в покое, что характеризует степень дыхательной недостаточности у больных.

Кашель (tussis) – это защитный рефлекторный акт, связанный с раздражением рецепторов нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей при скоплении секрета (воспалительный процесс, кровотечение); попадании инородных тел; развитии опухолевого процесса, особенно в области рефлексогенных зон; вдыхании различных токсических веществ, холодного или горячего воздуха. Реже кашель может возникать рефлекторно при сухом плеврите или при механическом сдавлении гортани и трахеи резко увеличенной щитовидной железой.

При расспросе больного следует уточнить различные характеристики кашля, имеющие важное диагностическое значение:

продуктивность кашля, время появления в течение суток, громкость, связь с актом дыхания, приемом пищи и воды, продолжительность. При этом необходимо выяснить у больного, что он сам думает о причинах кашля.

Кашель на протяжении всего заболевания может быть только сухим (без мокроты), что встречается при таких заболеваниях как ларингит, сухой плеврит, а может быть в первые дни заболевания сухим, а затем влажным (с выделением мокроты): при остром бронхите, пневмонии, туберкулезе и бронхогенном раке легких.

Важно выяснить цвет и запах мокроты, ее количество, выделяемое однократно и в течение суток. Количество выделяемой мокроты за сутки может быть незначительным (до 50 мл) при бронхитах, что связано со степенью обострения и продолжительностью воспалительного процесса, в некоторых случаях может достигать 1,5 литров («полным ртом»), иметь неприятный гнилостный запах или гнойный характер при абсцессе легкого в стадии опорожнения, наличии крупных и множественных бронхоэктазов. При этом важно уточнить, в каком положении лучше всего выделяется мокрота.

Иногда, из-за стеснения окружающих, больные стараются лежать на пораженной стороне, так как в этом положении уменьшается выделение мокроты с неприятным запахом. В этом случае, следует рекомендовать больному положение на здоровом боку, что будет способствовать улучшению отхождения мокроты под действием силы тяжести. В качестве лечебной процедуры это носит название позиционного (постурального) дренажа бронхов.

Кашель бывает постоянным (например, при раке бронхов, туберкулезе, хроническом ларингите и бронхите, застойной сердечной недостаточности) или периодическим в виде отдельных кашлевых толчков или покашливания, сопровождающихся выделением мокроты и уменьшением кашля (при бронхитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни). Кашель также может прекращаться при устранении воздействия раздражающих слизистую оболочку дыхательной системы химических веществ, холодного или горячего воздуха.

Периодический кашель возникает в разное время суток.

Утренний кашель, не прекращающийся до отхождения мокроты, чаще наблюдается при хроническом бронхите курильщика, бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулезе и абсцессе легких. Вечерний или ночной кашель может возникать из-за повышения тонуса блуждающего нерва при туберкулезе, лимфогранулематозе, злокачественных заболеваниях.

Разновидностью периодического кашля является приступообразный кашель, иногда сопровождающийся сильным кашлевым толчком и удлиненно-форсированным выдохом. Такой кашель наблюдается при прорыве абсцесса в полость бронха, бронхиальной астме, коклюше. Увеличение продолжительности этого кашля может привести к повышению внутригрудного давления и «набуханию» шейных вен, развитию цианоза и акроцианоза, сопровождаться рвотой и даже потерей сознания.

Интенсивность кашля бывает различной. Громкий кашель наблюдается при сдавлении воздухоносных путей опухолью, увеличенными лимфоузлами, загрудинным зобом. Разновидностью громкого кашля является «лающий» кашель при остром ларингите. Тихий кашель встречается в первую стадию пневмококковой пневмонии, сухом плеврите, а беззвучный кашель – при поражении голосовых связок, например у больных с туберкулезом.

Наличие крови в мокроте называется кровохарканьем (haemoptysis) и имеет важное клиническое и диагностическое значение. Необходимо выяснить причину и характер кровохарканья, количество и цвет выделяемой с мокротой во время кашля крови.

Кровь может быть алой (свежей) или измененной. Примесь крови в мокроте в виде прожилок наблюдается при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. «Ржавая» бурая мокрота встречается при пневмококковой пневмонии;

желеобразная, типа «малинового желе» при раке легкого, гнойнокровянистая, коричневого цвета с резким гнилостным запахом при абсцессе или гангрене легких.

Кровь в мокроте в виде отдельных плевков и сгустков отмечается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких, обильного кровохарканья – при инфаркте и туберкулезе легких, до легочного кровотечения при распаде легочной ткани (абсцесс, кавернозный туберкулез, рак бронхов). При этом потеря 200 мл/ сутки при легочном кровотечении требует срочного оперативного вмешательства. При развитии отека легких во время кашля выделяется равномерно окрашенная розовая пенистая мокрота.

Боль (dolor) в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевральных листков (сухой плеврит, спайки), либо с заболеваниями легких, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс плевры: долевая, субплеврально расположенная сегментарная пневмонии, опухоль легкого, инфаркт легкого.

Острые и очень высокой интенсивности плевральные боли характерны для синдрома пневмоторакса, для которого свойственно внезапное поступление воздуха в плевральную полость, приводящее к развитию синдрома компрессионного ателектаза, смещению средостения, развитию резко выраженной одышки, цианоза и снижения артериального давления.

При распространении воспалительного процесса на диафрагмальную плевру, боли могут иррадиировать в шею и плечо, реже симулировать клинику острого живота.

Вторая группа причин появления болей в области грудной клетки связана с патологией межреберных нервов и мышц (миозиты, межреберная невралгия, ушибы и переломы костей грудной клетки).

Боли в грудной клетке необходимо различать по характеру, происхождению, локализации, интенсивности, продолжительности и иррадиации, связи с актом дыхания, кашлем и движением туловища.

В обеих группах вышеперечисленных причин боли могут носить колющий, ноющий и интенсивный характер, усиливаться при глубоком дыхании и кашле. Однако, при патологии плевры, боли ослабевают в положении на больном боку, что связано с ограничением и уменьшением подвижности плевральных листков, а при патологии грудной стенки – в положении на здоровом боку, в связи с расширением межреберных промежутков на стороне поражения, приводящее к снижению компрессии поврежденных нервов и мышц.

Из второстепенных жалоб больных с заболеваниями органов дыхания следует выделить различные виды лихорадок: постоянная при пневмониях, послабляющая при гнойном плеврите, абсцессе легкого; гектическая – при гангрене легкого и эмпиеме плевры, а также общую слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, снижение работоспособности.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить последовательность развития симптомов, наличие переохлаждения, вирусной инфекции, контакт с больными туберкулезом. Важно выявить начало заболевания: внезапное или постепенное, какие проводились методы исследования, характер и тяжесть течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

Из перенесенных заболеваний следует уточнить те, которые могли способствовать патологии органов дыхания, включая туберкулез легких, травмы грудной клетки и оперативные вмешательства.

В семейном анамнезе важное значение придается выявлению наследственной предрасположенности к таким заболеваниям как бронхиальная астма, первичная эмфизема легких, муковисцедоз.

Из истории жизни больного можно получить сведения, характеризующие фон, на котором возникло заболевание: вредные привычки (прием алкоголя и курение), проживание в холодном и сыром помещении, воздействие профессиональных вредностей: контакт с различной пылью и вредными химическими веществами.

Из аллергологического анамнеза необходимо выяснить непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов (антибиотиков, неспецифических противовоспалительных средств), которая может сопровождаться аллергическими проявлениями, вплоть до развития тяжелого приступа бронхиальной астмы.

Общий осмотр. Состояние больных (удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое) определяется тяжестью заболевания.

Положение больных может быть активным, пассивным и вынужденным. К последнему, например, относится положение ортопноэ (от греческого orthos – стоя, pnoe – дыхание). Оно характеризуется уменьшением одышки в положении сидя и наблюдается у больных с бронхиальной астмой во время приступа удушья. При этом больные стараются упираться руками о бедра, о край кровати, что приводит к облегчению дыхания за счет участия вспомогательной мускулатуры.

Из других вынужденных положений следует назвать:

– положение на больном боку при сухом плеврите, что приводит к уменьшению боли за счет снижения трения плевральных листков и ограничения участия в акте дыхания пораженной стороны;

– платипноэ (от греческих слов platy – плоско, pnoe – дышать) – улучшение дыхания в положении лежа; встречается при двустороннем поражении легких, например, при множественной рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии, двусторонней нижнедолевой пневмонии, когда в вертикальном положении одышка усиливается за счет прилива крови и ухудшении вентиляционно-перфузионного соотношения в нижних долях;

– положение на здоровом боку, когда больному легче дышать за счет улучшения кровоснабжения непораженного легкого при односторонних обтурационном и компрессионном ателектазах;

однако, в ряде случаев (пневмония), это положение становится опасным из-за возможности попадания гноя из пораженной стороны в здоровую.

Изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек имеет важное диагностическое значение. Цианоз (синюшность) – наиболее часто встречаемое изменение окраски кожи при заболеваниях органов дыхания, обусловленное альвеолярной гипоксией и увеличением содержания восстановленного гемоглобина. Бледность кожного покрова связана с развитием сопутствующей анемии и имеет место при хронических нагноительных заболеваниях легких, раке и легочном кровотечении. На лице может выявляться herpes labialis et nasalis, гиперемия щеки на стороне поражения при пневмококковой пневмонии. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи. При многих хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктазы) может встречаться симптом «барабанных палочек» – булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук.

При осмотре шеи определяют степень участия в акте дыхания вспомогательных мышц (кивательной, трапециевидной и др.) и наличие их гипертрофии (увеличение работы при хронических заболеваниях легких). Следует оценить состояние шейных вен, расширение и пульсация свидетельствуют о повышении давления в них и развитии сердечной недостаточности, осложняющей течение заболеваний органов дыхания. Дыхание через плотно сжатые губы указывает на наличие дыхательной недостаточности у больных с обструктивными заболеваниями легких (увеличивается сопротивление выдоху и повышается давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторный коллапс мелких бронхов).

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, симметричность расположения ключиц, лопаток, обеих половин грудной клетки, выраженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, частота и глубина дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. В норме форма грудной клетки соответствует конституциональному типу телосложения.

При различных заболеваниях форма грудной клетки может изменяться. Выделяют следующие патологические формы:

– Бочкообразная или эмфизематозная форма характеризуется увеличением передне-заднего размера грудной клетки, находится как бы в положении максимального вдоха; само название говорит о том, что она встречается при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземе легких, при которых имеет место снижение эластических свойств стенок альвеол и нарушение спадения легочной ткани на выдохе, что приводит к затруднению дыхания;

при осмотре обнаруживается выбухание над- и подключичных ямок, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков, втяжение их во время вдоха.

– Для паралитической формы свойственны выраженные признаки астенической грудной клетки: преобладание поперечного размера, атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопаток, ребра сильно наклонены книзу, западение надключичных ямок, находится в положении максимального выдоха; эта форма грудной клетки встречается при длительно протекающих и приводящих к истощению хронических воспалительных заболеваниях легких и плевры, туберкулезе, раке легкого.

– Рахитическая или «килевидная» грудная клетка (pectus carinatum) может встречаться при рахите, она напоминает куриную грудь или киль корабля за счет того, что грудина выдается вперед; в области соединения ребер с грудиной можно обнаружить четкообразные утолщения («рахитические четки»).

– Воронкообразная форма грудной клетки (pectus excavatum) характеризуется наличием вдавления в нижней трети грудины («впалая грудь» или «грудь сапожника»), она встречается при аномалиях развития, рахите, синдроме Марфана, деформация грудной клетки может механически оказывать влияние на сокращения сердца, вызывать аритмии.

– Ладьевидная грудная клетка в отличие от воронкообразной имеет углубление в области верхней и средней трети грудины, по форме схожее с углублением лодки и описана при сирингомиелии (поражении боковых столбов спинного мозга).

– Аномалии развития позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях могут приводить к развитию кифосколиотической грудной клетки; при этом следует различать деформацию и выпуклость в сагитальной плоскости: кпереди – лордоз, кзади – кифоз; искривление в боковую сторону (во фронтальной плоскости) называется сколиозом; в большинстве случаев встречается их сочетание, особенно кифосколиоз – искривление позвоночника кзади и в сторону; данная деформация приводит к нарушению легочной вентиляции, формированию легочной гипертензии и хронического легочного сердца; причинами кифосколиоза являются туберкулез и травмы позвоночника, полиомиелит, рахит, торакопластика.

Важную информацию при осмотре грудной клетки можно получить при определении ее симметричности. В отличие от нормы, когда она симметрична, в патологии выявляют асимметрию грудной клетки в виде увеличения или уменьшения одной из половин. Увеличение объема одной из половин грудной клетки встречается при синдроме гидроторакса (наличие жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера), пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), гидропневмоторакса (одновременном скоплении и жидкости и воздуха в плевральной полости). Параллельно пораженная сторона отстает в акте дыхания и имеет сглаженность межреберных промежутков.

Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при уменьшении объема легочной ткани вследствие пневмосклероза или оперативного вмешательства (удаление доли или всего легкого), развитии локального или распространенного фиброзного процесса в плевральной полости, при синдроме обтурационного ателектаза (спадение всего или части легкого вследствие закрытия просвета бронха опухолью или инородным телом).

Диагностическое значение имеет определение симметричности расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток. Так, при развитии туберкулезного инфильтрата в области верхушки легкого, верхнедолевой пневмонии, сухом плеврите, переломе ребер может наблюдаться более высокое расположение ключиц и лопаток вследствие рефлекторного спазма грудных мышц при раздражении болевых рецепторов.

Осмотр больного позволяет оценить основные параметры дыхания – тип, частоту, глубину и ритм.

Существуют различные физиологические варианты дыхания:

грудной тип (реберный), когда дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц, присущ женщинам;

брюшной тип (диафрагмальный), когда дыхательные движения осуществляются преимущественно за счет сокращения диафрагмы, чаще встречается у мужчин; смешанный тип, когда дыхательные движения происходят за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, встречается у лиц пожилого возраста.

Для нормального дыхания в среднем характерна частота от 16 до 20 в минуту, физиологическое урежение частоты дыхательных движений до 12-14 в минуту наблюдается во время сна, средняя глубина (по дыхательному объему 500 – 800 мл) и правильный ритм.

Изменения частоты дыхания бывают в виде учащения или тахипноэ (tachypnoe) и урежения или брадипноэ (bradypnoe).

Физиологическое тахипноэ встречается в основном при значительной физической нагрузке, а брадипноэ – во время сна.

В патологии тахипноэ свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности и вызывается следующими причинами: обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме или бронхиолите, хроническом бронхите; снижение объема дыхательной поверхности легких при развитии пневмококковой пневмонии, обтурационном или компрессионном ателектазе, пневмотораксе;

ограничение глубины дыхания в результате возникновения болевых ощущений (межреберная невралгия, миозит, сухой плеврит, переломы ребер), при высоком стоянии диафрагмы из-за повышения внутрибрюшного давления (метеоризм, асцит).

Брадипноэ обычно наблюдается при поражении центральной нервной системы, нарушении функции дыхательного центра, при гипотиреозе, интоксикациях (почечная и печеночная недостаточность), прием наркотических и седативных препаратов.

Изменения глубины дыхания. В физиологических условиях глубина дыхания определяется дыхательным объемом, который в среднем равен 500 – 800 мл. В патологии может наблюдаться гиперпноэ – глубокое и шумное дыхание. Классическим примером служит патологическое дыхание Куссмауля, возникающее при диабетическом кетоацидозе, отравлении метанолом, уремии.

Гипопноэ – поверхностное дыхание может встречаться у тучных людей вследствие гиповентиляции (синдром Пиквика) и служить предвестником дыхательной недостаточности.

Апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 сек в бодрствующем состоянии или 30 сек во время сна. Может возникать при обструкции дыхательных путей во время сна или при поражении ЦНС. В любом случае, апноэ является конечным этапом дыхательной недостаточности.

Нарушение ритма дыхания. Как уже подчеркивалось, нормальное дыхание характеризуется ритмичным чередованием одинаковых по глубине и продолжительности фаз вдоха и выдоха. Ритм дыхания чаще изменяется вследствие нарушения регуляции деятельности дыхательных мышц нервной системой. В большинстве случаев изменение ритма дыхания сопровождается нарушениями его частоты и глубины. Поражения центров регуляции процесса дыхания могут вызывать следующие виды патологического дыхания:

– дыхание Чейн-Стокса характеризуется постепенным увеличением, а затем уменьшением амплитуды дыхательных движений и возникновением пауз (апноэ) продолжительностью до 1 минуты, встречается при тяжелых нарушениях мозгового кровообращения и интоксикациях;

– дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн-Стокса, но его отличительной особенностью является регистрация слабого поверхностного дыхания вместо пауз, возникает при тех же патологических процессах, что и дыхание Чейн-Стокса, только в более ранних стадиях;

– дыхание Биотта характеризуется одинаковыми по амплитуде ритмическими глубокими дыхательными движениями, возникающими через одинаковые паузы (до 30 сек);

– агональное дыхание имеет разные по глубине и продолжительности неритмичные дыхательные движения, наблюдается, как правило, в состоянии клинической смерти.

Пальпация или ощупывание как метод исследования дополняет данные, полученные при осмотре. Этот метод требует хорошей профессиональной подготовки и знания анатомии и физиологии человека. Пальпация позволяет в короткие сроки, уже при первом контакте с больным, выявить патологические изменения в различных органах, которые в дальнейшем можно уточнить, применяя современные инструментальные методы визуализации.

Пальпация проводится в теплом помещении, с хорошим, желательно естественным освещением. Положение больного зависит от исследуемого органа и тяжести состояния. Факторы, влияющие на результат исследования: мышечное напряжение, болевые ощущения следует избегать.

Исследователь занимает удобное для него положение, позволяющее с максимальной эффективностью использовать метод, основанный на знании опознавательных знаков и топографических линий грудной клетки.

Проведение пальпации имеет следующие цели – определение резистентности грудной клетки, выявление болезненности в области грудной клетки, определение голосового дрожания.

Резистентность или эластичность грудной клетки определяется путем ее сдавления ладонями рук в предне-заднем и боковом направлениях. То сопротивление грудной клетки, которое ощущает исследователь при пальпации и характеризует эластичность и резистентность. Увеличение резистентности и снижение эластичности грудной клетки встречаются при экссудативных плевритах, эмфиземе легких.

Проведение пальпации позволяет выявить участки болезненности грудной клетки, ребер, грудины. Локальная болезненность наблюдается при переломе ребер и ушибе мягких тканей, а по ходу межреберий – при межреберной невралгии.

Во время пальпации можно уточнить:

1. Подвижность и смещение трахеи – смещение трахеи книзу на вдохе, как правило, свидетельствует о хронической обструкции дыхательных путей, этот симптом выявляется, если кончик указательного пальца поместить на щитовидный хрящ во время вдоха.

2. Нарушения дыхательной экскурсии, асинхронность движения одной из половин грудной клетки; это возможно сделать с помощью следующего приема: врач находится сзади от больного, обхватывая ладонями с разведенными пальцами обе половины грудной клетки, противопоставив при этом большие пальцы, сначала больной делает глубокий выдох и ладони врача сжимают грудную клетку исследуемого, а затем вдох, по смещению больших пальцев кнаружи определяется симметричность движения обеих половин грудной клетки.

3. Форму грудной клетки.

Кроме указанной информации при заболеваниях органов дыхания с помощью пальпации можно выявить увеличение лимфоузлов в над- и подключичных ямках, подмышечной впадине; участки крепитации при подкожной эмфиземе; шум трения плевры.

Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) это пальпируемая вибрация грудной клетки, обусловленная проведением голоса обследуемого. Пациент произносит слова, содержащие громкие согласные, и исследователь пальпаторно ощущает вибрацию грудной клетки. Непременным условием определения голосового дрожания является исследование его на симметричных участках.

Любая патология на пути распространения звука изменяет его проведение, вследствие чего дрожание усиливается или ослабляется. Следует сказать, что для оценки голосового дрожания необходим достаточный навык и опыт.

Физиологические различия голосового дрожания заключаются в том, что у детей и женщин оно слабее, чем у мужчин. Кроме того, в правой верхней части грудной клетки голосовое дрожание выражено сильнее из-за широкого и короткого главного бронха, а в нижних отделах слева – слабее.

Ослабление голосового дрожания связано с возникновением препятствия для распространения звука и встречается при:

– увеличении подкожно-жирового слоя;

– синдромах гидро- и пневмоторакса;

– наличии плевральных спаек и шварт;

– синдроме обтурационного ателектаза;

– пневмосклерозе и пневмофиброзе;

– синдроме бронхиальной обструкции.

Усиление голосового дрожания обусловлено улучшением проведения голоса и встречается при:

– тонкой грудной клетке;

– синдроме инфильтрата при пневмококковой пневмонии, так как уплотненная воспалительным экссудатом легочная ткань при сохраненной проходимости воздуха через бронхи, лучше передает звуки (следует заметить, что при сегментарных пневмониях, из-за вовлечения в процесс воспаления бронхов и образования в них слизистых пробок, голосовое дрожание ослабевает);

– синдроме полости (из-за физического явления – резонанса);

– синдроме компрессионного ателектаза в зоне уплотнения легочной ткани.

Перкуссия (percussio) – это метод исследования, заключающийся в простукивании различных участков тела и оценки возникающих при этом звуков.

Перкуссия как метод выстукивания была известна давно.

Приоритет в разработке этого метода принадлежит австрийскому врачу Ауэнбругеру, который в 1761 году изложил его основы в своем трактате. Причем, в то время это был единственный физикальный способ исследования, позволявший при жизни выявить патологию внутренних органов у больных. В дальнейшем, метод в течение 50 лет был незаслуженно забыт и только в 19 веке, личный врач Наполеона Жан-Николь Корвизар ввел его как стандарт для диагностики заболеваний. Затем, в 1828 году французский врач Пиорри предложил плессиметр, сделанный из слоновой кости, а Уильям Стокс, Джеймс Хоун и Шкода разработали пальцепальцевую перкуссию и описали основные перкуторные тоны.

В России данный метод исследования был внедрен известными клиницистами С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным, Г.И. Сокольским и Н.И. Коровщиковым, применявшего топографическую перкуссию разных органов. М.Г. Курлов разработал методику перкуссии сердца и печени.

Образующийся при перкуссии звук зависит от строения ткани, расположенной в области выстукивания и характеризуется амплитудой, частотой и продолжительностью. Звуки по амплитуде бывают громкие и тихие, по частоте высокие или низкие, по продолжительности – длительные или короткие. Характеристики звука зависят от соотношения в исследуемом органе воздуха и плотной ткани. Чем больше воздушность органа, тем звук громче, ниже по частоте и более длительный за счет явления резонанса и, наоборот, при перкуссии плотных органов звук тихий, притупленный или тупой, высокий и короткий, за счет более быстрого затухания звуковых колебаний.

В настоящее время принято выделять 3 основных перкуторных звука:

1. Ясный легочный звук, определяемый в норме над здоровыми легкими, он громкий, низкий, длительный и не тимпанический.

2. Бедренный звук, выявляемый в норме над плотными органами (мышцы, печень, сердце), он тихий, высокий, короткий и не тимпанический.

3. Тимпанический (желудочно-кишечный) звук, определяемый над органами, содержащими большое количество воздуха и тонкие стенки (газовый пузырь желудка, кишечник), в норме он громкий, как правило, высокий и длительный.

Перкуссия по способу применения бывает прямой (непосредственной) и непрямой (опосредованной). Данный метод разработал и начал применять Ауэнбругер во время работы в госпитале в Вене. Метод заключался в выстукивании грудной клетки плотно сомкнутыми кончиками пальцев. В дальнейшем этот способ был модифицирован Ф.Г. Яновским и В.П. Образцовым, которые использовали указательный и средний палец для перкуссии.

При непрямой перкуссии, родоначальником которой был Пиорри, используется плессиметр и молоточек. В настоящее время общепринятой является пальце-пальцевая перкуссия, где плессиметром является 3 палец левой кисти, а молоточком – 3 палец правой кисти. Преимущество этого метода заключается в простоте, он удобен, не надо возить с собой инструментарий, который можно потерять. Кроме того, звук, образующийся при перкуссии более однородный.

При перкуссии легких используются следующие правила:

1. Исследователю и больному следует находиться в теплом, хорошо освещенным и тихом помещении.

2. Положение должно быть удобным и зависеть от состояния больного, при этом перкуссия может проводиться в положении больного стоя, сидя или лежа.

3. В качестве пальца-плессиметра применяют 3 палец левой руки, который плотно прижимают к исследуемому участку грудной клетки, сильно не надавливая на него, другие пальцы должны быть отжаты.

4. В качестве пальца-молоточка используется 3 палец правой кисти, концевая фаланга которого слегка согнута, кисти обеих рук располагаются параллельно, друг над другом.

5. Во время перкуссии наносят 2 отрывистых, коротких, одинаковых по силе удара пальцем-молоточком строго перпендикулярно по пальцу-плессиметру, после обоих ударов кисть отводится кверху (отскакивающая перкуссия).

6. Движения в правой руке выполняются только с помощью лучезапястного сустава.

7. По силе перкуссия бывает громкой при исследовании глубоко расположенной патологии (в пределах 7-8 см), средней (5- см), тихой (3-4 см) и тишайшей (2-3 см).

Выделяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Сравнительная перкуссия. Целью сравнительной перкуссии является выявление патологического очага в легких или плевральной полости путем сравнения перкуторного звука в симметричных участках грудной клетки. Для этого используются следующие правила:

– сравнения перкуторного звука проводят только в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки;

– сила перкуторного тона громкая или средняя в зависимости от расположения патологического очага;

– перкуссия проводится в строго определенном порядке;

– удар пальцем-молоточком наносится в ямках по концевой фаланге пальца плессиметра, в межреберьях – по средней;

– перкуссия проводится при спокойном и глубоком дыхании больного;

– сначала проводят перкуссию по передней поверхности грудной клетки, затем по боковой и задней, двигаясь сверху вниз;

– перкуссию выполняют спереди и сбоку справа налево, сзади – слева направо.

Перкуссия по передней поверхности грудной клетки Исследователь располагается справа от больного, руки которого опущены вниз, перкуссия проводится слева направо:

1 положение – надключичные ямки – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося по срединноключичной линии, параллельно ключице;

2 положение – удар наносится непосредственно по ключице;

3 положение – подключичные ямки – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося параллельно ключице по срединно-ключичным линиям;

4 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, располагающегося во 2-м межреберье по срединноключичным линиям;

5 положение – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося в моренгеймовой ямке и составляет тупой угол с ключицей.

Перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки Исследователь располагается спереди от больного. Как правило, перкуссию проводят в 4-х положениях при поднятых за голову рук больного:

1 положение – удар наносится с обеих сторон по плотноприжатой концевой фаланге плессиметра, располагающегося глубоко в подмышечной ямке;

2 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, расположенного в нижней части ямки (или конец волосистой части ямки) по средне-подмышечной линии по ходу межреберий;

3 и 4 положения расположены на одно межреберье ниже предыдущего – удар наносится по средней фаланге плессиметра.

Перкуссия по задней поверхности грудной клетки При перкуссии сзади, исследователь располагается сзади и слева от больного. Положение больного – скрещенные на груди руки и небольшой наклон головы кпереди. Перкуссия проводится слева направо:

1 положение – удар наносится по ногтевой или средней фаланге плессиметра, расположенного в надлопаточной ямке, параллельно гребню лопатки;

2 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, расположенного в «тревожной зоне» (такое название связано с частой локализацией туберкулезного процесса) посередине и перпендикулярно линии, соединяющей внутренний верхний угол лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка;

3,4 и 5 положения – располагаются в межлопаточном пространстве на уровне верхних, средних и нижних углов лопаток – удар наносится по средней фаланге плессиметра, располагающегося вертикально;

6 и 7 положения – удар наносится по средней фаланге плессиметра, который располагается во 2 межреберье, ниже угла лопаток.

В норме над легкими при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный тон. Однако, в некоторых случаях, возможны физиологические изменения перкуторного звука:

– над верхушкой правого легкого из-за значительного развития мышц плечевого пояса;

– справа в нижней части подмышечной области перкуторный звук несколько короче из-за расположенной рядом печени, а слева в нижней доле по передней подмышечной линии имеет тимпанический оттенок из-за газового пузыря в желудке.

При развитии патологического процесса в легких и плевре перкуторный звук может измениться.

Притупление перкуторного звука определяется при уменьшении воздушности легочной ткани и появлении плотных участков при сегментарной пневмонии, пневмосклерозе, опухоли легкого, наличии плевральных спаек и шварт.

Тупой звук наблюдается при пневмококковой пневмонии, синдроме гидроторакса (скоплении жидкости в плевральной полости), синдроме обтурационного ателектаза, при наличии опухоли значительных размеров, при выраженном утолщении плевральных листков и развитии мощного спаечного процесса, при абсцессе легких или туберкулезной каверне до опорожнения.

Притупленно-тимпанический тон определяется в случаях, когда на фоне небольшого уплотнения легочной ткани остается небольшое количество воздуха при одновременном снижении эластичности альвеол. Это встречается при пневмосклерозе, долевой пневмонии в 1 и 3 стадиях, при компрессионном ателектазе (тон Шкоды), отеке легких в начальной стадии.

Тимпанический звук определяется при: синдроме пневмоторакса (скоплении воздуха в плевральной полости), наличии полости, сообщающейся с бронхом, туберкулезной каверне и абсцессе легких в стадии опорожнения, крупном бронхоэктазе.

При наличии крупной гладкостенной полости (6-8 см), расположенной поверхностно, тимпанический звук имеет «металлический» оттенок. Он более низкий и напоминает удар по металлу. Если поверхностно расположенная крупная полость сообщается с бронхом узким отверстием, то при перкуссии над ней тимпанический звук напоминает звук «треснувшего горшка».

Коробочный звук возникает при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземы легких: при диффузном увеличении воздушности легочной ткани при одновременном снижении эластичности альвеол. Он имитирует звук, возникающий при ударе по спичечному коробку или подушке.

Топографическая перкуссия. Целью топографической перкуссии является определение верхних и нижних границ легких, а также экскурсии нижних краев легких по основным топографическим линиям.

Правила перкуссии:

– проводят тихую перкуссию;

– перкуссию проводят по ребрам и межреберьям;

– палец-плессиметр должен передвигаться параллельно определяемой границе от легочного звука в сторону тупого справа и слева;

– границу легкого определяют по стороне пальца, обращенной в сторону ясного легочного звука;

– применяется отскакивающая перкуссия.

Практическое значение имеет определение нижней границы легких по основным топографическим линиям справа и слева. Палец-плессиметр располагают во 2 межреберье и направляют вниз параллельно ребрам. Перкутируют по средней фаланге по межреберьям тихой перкуссией до притупления легочного звука. Отметка границы производится по стороне пальцаплессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука.

При косом расположении ребер и межреберьев концевая фаланга плессиметра справа обращена книзу, а слева – кверху. Следует знать, что по лопаточной линии перкуссию начинают от угла лопатки. Необходимо помнить при этом, что нижний угол лопаток прикрывает 7 ребро. Нижние границы легких в норме указаны в таблице 1.

Расположение нижних границ легких в норме Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Парастернальная линия Верхний край VI IV ребро линия Передняя подмышечная VII ребро VII ребро линия Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро линия линия В патологии нижние границы легких могут смещаться вниз и вверх. Причинами смещения вверх являются высокое стояние диафрагмы и сморщивание легкого (при пневмосклерозе и гидротораксе), вниз – низкое стояние диафрагмы, синдромы бронхиальной обструкции и эмфиземы легких.

Определение подвижности нижнего края легких После того, как определены нижние границы легких при спокойном и ровном дыхании, необходимо оценить их дыхательную экскурсию при максимальном вдохе и выдохе. Чаще всего это определение проводят по 3 линиям: срединно-ключичной, среднеподмышечной и лопаточной. Сначала тихой перкуссией определяют нижнюю границу. Затем просят больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом надо быстро перкутировать вниз до притупления легочного звука. Затем больной делает глубокий выдох и врач перкутирует вверх до появления ясного легочного звука.

В норме экскурсия нижних краев легких по срединноключичной и лопаточной линиям составляет 4-6 см, по средней подмышечной – 6-8 см.

Ограничение и уменьшение подвижности нижних краев легких наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, синдромах эмфиземы, пневмо- и гидроторакса, при наличии спаек в плевральной полости, синдроме бронхиальной обструкции.

Аускультация (auscultatio) – метод исследования звуковых явлений, возникающих при их выслушивании. Этот метод известен очень давно и описан около 1800 лет до н.э. Он также был известен Гиппократу, который пользовался прямой, непосредственной аускультацией ухом. В дальнейшем этом метод упоминался Леонардо Да Винчи, Уильямом Гарвеем.

Впервые более подробно описал метод аускультации в году в 2-х томном труде Рене Лаэннек, который первый предложил стетоскоп (перевод с греческого – инспектор грудной клетки). В дальнейшем в 1854 году в Нью-Йорке он был усовершенствован Калманом и в России Н.Ф. Филатовым в бинауральный.

Лаэннек также впервые ввел в терминологию такие слова как аускультация, хрипы, голосовое дрожание, бронхофония, ослабленное дыхание и другие. Фонендоскоп, отличающийся от стетоскопа наличием мембраны, которая с одной стороны усиливает звук, а с другой может его искажать за счет собственных колебаний, был изобретен и изучен Шкодой, А.А. Остроумовым, В.П. Образцовым и другими.

Развитию аускультации в России также способствовали известные врачи М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Н.Д. Стражеско.

Аускультация с применением стетоскопа и фонендоскопа относится к непрямым, опосредованным методам и в отличие от прямого метода имеет ряд преимуществ:

1. Более громкий звук при аускультации.

2. Метод более гигиеничен.

3. Позволяет выслушивать в различных точках грудной клетки.

При аускультации легких необходимо соблюдать ряд правил:

– в помещении должно быть тепло, для слуховой адаптации соблюдается тишина 2-3 минуты;

– стетоскоп надо плотно прижимать к телу, избегая трения, при этом воронка его не должна быть холодной;

– в зависимости от состояния больного аускультацию проводят в положении стоя, сидя или лежа на боку и спине;

– аускультация проводится в точках сравнительной перкуссии и с той же последовательностью;

– при аускультации сбоку руки больного расположены за головой, а сзади – скрещены на груди, а голова несколько опущена кпереди;

– сначала при спокойном вдохе и выдохе выслушивают основные дыхательные шумы, а затем дополнительные или побочные;

для уточнения побочных шумов можно использовать следующие приемы: попросить больного сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание, покашлять, изменить положение тела.

К основным дыхательным шумам относят везикулярное и ларинго-трахеальное. Последняя категория включает в себя и бронхиальный шум.

Дыхательные шумы образуются в гортани, трахее и бронхах.

Это связано с турбулентным движением воздуха по сложной траектории. В мельчайших бронхах движение потока воздуха ламинарное и настолько медленное, что не сопровождается шумом.

Возникший в трахее и бронхах шум распространяется вверх и вниз. Распространяясь вверх, он содержит весь спектр частот и поэтому слышится громким (аускультация в области шеи). Распространяясь вниз, через легкие на грудную клетку, его интенсивность снижается, так как воздух, содержащийся в альвеолах, работает как высокочастотный фильтр и удаляет шумы с частотой более 200 ГЦ, которые в основном и воспринимает человеческое ухо. В связи с этим, при уплотнении легких создаются условия для лучшего проведения шума, при повышении воздушности (снижении эластических свойств альвеол) громкость шума уменьшается.

Везикулярное дыхание (альвеолярное, нормальный дыхательный шум). Это ясный дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» и связанный с колебаниями стенок альвеол, обеспечивающих определенную воздушность легочной ткани.

Шум выслушивается на протяжении всего вдоха и в первую треть выдоха. В последние две трети выдоха шум исчезает, так как колебанием альвеол он значительно уменьшается и практически не слышен. Между вдохом и выдохом нет паузы. Отношение вдоха к выдоху составляет 5:3. Шум лучше всего выслушивается в областях, где наибольшее количество альвеол – подмышечной, подключичной и подлопаточной.

Ларинго-трахеальное (бронхиальное) дыхание. Это громкий, высокочастотный и грубый шум, возникающий при прохождении воздуха через гортань, голосовую щель и верхнюю часть трахеи, образуя при этом турбулентный поток. Он напоминает звук «Х», если произносить эту букву открытым ртом. Ларинготрахеальное дыхание лучше всего выслушивается над гортанью и трахеей: спереди в яремной ямке, сзади на уровне VII шейного позвонка и смещается вниз до III-IV грудных позвонков. Соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 4:5.

Основные изменения везикулярного дыхания. Ослабление везикулярного дыхания, которое связано с уменьшением продолжительности и интенсивности фаз вдоха и выдоха. Причинами ослабления везикулярного дыхания являются:

1. Физиологические:

– чрезмерное развитие мышечной массы и подкожножирового слоя в области грудной клетки;

– над верхушкой легких, так как в этом участке масса альвеол меньше.

2. Патологические:

– Внелегочные:

а) образование препятствия в верхних дыхательных путях при сужении гортани, трахеи, попадании инородного тела, злокачественные новообразования;

б) уменьшение подвижности грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы при ожирении, возникновении боли при межреберной невралгии, травмах и переломах ребер, снижении функциональной активности дыхательных мышц.

– Плевральные причины:

а) синдром гидроторакса (скопление в плевральной полости жидкости воспалительного и невоспалительного характера, либо крови – гемоторакс);

б) синдром пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости);

в) утолщение листков плевры и развитие спаек между их листками;

г) сухой плеврит, при котором ограничивается дыхание из-за возникновения болевых ощущений.

– Бронхиальные причины:

а) синдром обтурационного ателектаза – спадение сегмента или доли легкого в результате закрытия просвета соответствующего бронха инородным телом, опухолью;

б) синдром бронхиальной обструкции, при котором увеличивается воздушность легочной ткани и снижаются высокочастотные колебания стенок альвеол, что приводит к уменьшению интенсивности дыхательного шума.

– Легочные причины:

а) синдром эмфиземы легких, при котором происходит увеличение воздушности легочной ткани вследствие уменьшения эластических свойств альвеол;

б) при утолщении стенок альвеол в результате воспаления (начальная стадия пневмококковой пневмонии) или при нарушении гемодинамики (начинающийся отек легких);

в) уменьшение массы альвеол вследствие развития опухоли, пневмосклеротического процесса.

Соотношение фаз вдоха и выдоха при ослабленном везикулярном дыхании соответствует 2:1.

Усиление везикулярного дыхания характеризуется усилением вдоха и выдоха без изменения их соотношения. Физиологическими причинами усиления везикулярного дыхания являются:

а) тонкая грудная клетка;

б) значительные физические нагрузки, способствующие гипервентиляции и увеличению амплитуды колебания стенок альвеол.

– Патологическими причинами являются:

а) гипертиреоз;

б) гипервентиляция, развивающаяся на противоположной от патологического процесса части легких при пневмококковой пневмонии, пневмотораксе, экссудативном плеврите.

К разновидностям усиленного везикулярного дыхания относят: пуэрильное, саккадированное, жесткое.

Пуэрильное дыхание впервые описал Рене Лаэннек, который отметил, что у детей интенсивность шума выше. Это более громкое, но нежное дыхание. Соотношение фазы вдоха и выдоха 5:5. Причинами увеличения интенсивности дыхания считаются:

а) резонансные свойства «маленькой» грудной клетки;

б) меньший радиус воздухоносных путей, увеличение скорости воздушного потока, что приводит к большей громкости.

Жесткое дыхание возникает в связи с появлением вихревого воздушного потока, вследствие сужения просвета бронха в результате скопления секрета, утолщении стенок, бронхоспазма.

Увеличивается интенсивность и звучность обеих фаз дыхания с небольшим удлинением выдоха. Соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 5:4.

Саккадированное (прерывистое) дыхание. Для него характерно прерывистый через одинаковые паузы вдох при неизмененном выдохе. Причинами являются заболевания дыхательных мышц, переохлаждение, нарушение проходимости мелких бронхов и неодновременное расправление альвеол при воспалительном и туберкулезном процессах.

Патологическое бронхиальное дыхание. При создании условий для улучшения проведения дыхательного шума из трахеи и бронхов и при сохранной проходимости бронхов, в области, где обычно выслушивается везикулярное дыхание, можно выслушать бронхиальное. Это дыхание называется патологическим бронхиальным.

Причинами появления патологического бронхиального дыхания являются:

1. Уплотнение легочной ткани при:

– пневмококковой пневмонии (за счет экссудата).

2. Синдром компрессионного ателектаза, в результате чего происходит спадение и уплотнение альвеол большим количеством жидкости в плевральной полости.

3. При наличии полостей в легких: туберкулезная каверна, абсцесс легких или эхинококковая киста после опорожнения. Это происходит за счет сохранения проведения воздуха через бронхи, уплотнения вокруг полости и явления резонанса (усиление звука).

При определенных условиях бронхиальное дыхание может приобретать металлический оттенок, например, при развитии пневмоторакса, когда возникает сообщение бронхов с плевральной полостью (напоминает удар по металлу). Иногда возникает амфорическое дыхание. Оно громкое за счет хорошего резонанса и выслушивается при движении воздуха по полостям (синдром полости), сообщающихся с бронхами. Это дыхание напоминает звук как при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлышком.

Бронховезикулярное (смешанное) дыхание характеризуется более длительной экспираторной фазой и обладает как свойствами везикулярного, так и бронхиального дыхания. В норме его иногда можно выслушать в межлопаточной и парастернальной областях за счет более тонкого слоя альвеол. В патологии это дыхание возникает при небольшом уплотнении легочной ткани (сегментарная пневмония). Соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 5:5.

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы. К ним относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры. Появляются они только в патологии, наслаиваясь при этом на основные дыхательные шумы.

Хрипы (ronchi). Этот термин принадлежит Рене Лаэннеку, который считал их шумами, не похожими на везикулярное и бронхиальное дыхание. Согласно общепринятой классификации в России, принято делить хрипы на влажные и сухие, а согласно международной классификации (1977) они делятся на кратковременные (250мс).

Влажные хрипы. Механизм их возникновения связан с прохождением потока воздуха через жидкий секрет, содержащийся в трахее, бронхах или полостях легких и возникновением в результате этого пузырьков, которые лопаясь, издают звук напоминающий «треск» или «потрескивание» (crackles). Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, но больше выражены на вдохе.

В зависимости от калибра бронха или полости они подразделяются на:

– крупнопузырчатые;

– среднепузырчатые;