«МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ТЕМЕ: БЕШЕНСТВО. СТОЛБНЯК ДИСЦИПЛИНА ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С КУРСОМ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ. По специальности о6о1о1 Лечебное дело, курс 4 Преподаватель: Сердюкова В.Е. 1 2010 г. ...»

80 % случаев столбняка приходится на новорожденных (при заражении через пуповину) а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

Смертность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства). Даже при применении самых современных методов лечения умирает 30-50% заболевших, а в регионах, где отсутствуют профилактические прививки и квалифицированная медпомощь - около 80%. Смертность у новорожденных достигает 95 %.

Столбнячная палочка обитает в кишечнике многих животных, а также человека. Находясь там, она не причиняет вреда. Большое количество столбнячных палочек находится в почве, где они могут сохраняться долгое время.

Возбудитель приобретает опасные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, куда не попадает воздух.

Заболевание может развиться при ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, когда пораженное место контактирует с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т.д.).

Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей - ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы - поэтому столбняк иногда называют «болезнью босых ног».

Патогенез.

Входными воротами могут служить раны, ожоговые, операционные поверхности, пуповина, места инъекций, но чаще столбняк возникает после кажущихся незначительными мелких бытовых травм, особенно нижних конечностей. Иногда «входные ворота» инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

В анаэробных условиях, создаваемых при травматизации в нежизнеспособных тканях, при наличии инородного тела или сопутствующей гнойной инфекции, споры превращаются в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин тетаноспазмин, который связывается с нервными окончаниями спинальных и стволовых мотонейронов, подвергается эндоцитозу и посредством аксонного транспорта переносится в тела мотонейронов.

Оттуда он перемещается в пресинаптические окончания и блокирует высвобождение из них тормозных медиаторов - глицина и ГАМК. Устранение тормозных влияний на мотонейроны приводит, с одной стороны, к резкому повышению мышечного тонуса, с другой - к гиперрефлексии, при которой в ответ на малейшие раздражители и даже спонтанно возникают тетанические судороги. При столбняке могут поражаться и жизненно важные центры (дыхательный и др.).

Причины смерти при столбняке - асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, пневмония, сепсис.

Клиника. Инкубационный период - от 1 до 30 дней, т.е клинические проявления болезни при мелких травмах (заноза, потертость и т.д.) возникают уже после полного их заживления. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. По распространенности процесса различают столбняк генерализованный и местный.

Продромальный период, в виде тянущих болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц, раздражительности, скованности, затруднений при глотании, познабливания наблюдается не часто. У большинства же больных генерализованный столбняк начинается внезапно - с затруднения открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц (впоследствии больной не может даже разомкнуть зубы. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение жевательной мышцы). Затем, вследствие повышения тонуса лицевой мускулатуры, появляется «сардоническая улыбка» (приподнимаются брови, на лбу появляются морщинки, рот растягивается, углы его опускаются, лицо выражает одновременно плач и ироническую улыбку), а из-за повышения тонуса мышц глотки дисфагия. Таким образом, классическая триада признаков столбняка - тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия, относятся к наиболее заметным первым признакам заболевания и не встречается при других болезнях.

Далее в течение 2-4 суток патологический процесс быстро захватывает мышцы затылка, спины, живота, конечностей. Гипертонус распространяется по нисходящему типу.

Тоническое напряжение мышц шеи и спины приводит к ригидности затылочных мышц, запрокидыванию головы, а в дальнейшем к опистотонусу - больной лежит в изогнутом положении, касаясь кровати головой и стопами. Возникает полная скованность, возможность движений сохраняется только в кистях и стопах, на мышцы которых повышение тонуса не распространяется, что имеет дифференциально-диагностическое значение. В результате тонического напряжения межреберных мышц, диафрагмы, голосовой щели и мышц живота наступает расстройство дыхания: оно становится поверхностным, частым. Тоническое сокращение мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считают постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей и выраженные мышечные боли, приносящие больному мучительные страдания. На этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до 3-5 мин. Судороги чрезвычайно болезненные, во время приступа появляются цианоз, усиленное потоотделение, гиперсаливация, тахикардия, повышение АД. Длительный судорожный приступ может привести к асистолии, асфиксии содержимого ротоглотки, разрыву мышц, отрыву сухожилий, переломам костей.

Температура тела в неосложненных случаях нормальная или субфебрильная, в тяжелых – возможна гипертермия. Нарушение акта глотания приводит к голоданию и обезвоживанию, которому способствует выраженная потливость, гиперсаливация и гипертермия. Сознание остается ясным в течение всего заболевания. Больных беспокоит упорная бессоница. При благоприятном течении тетанические судороги с 10-15-го дня болезни становятся более редкими, а с 17-18-го дня они прекращаются, что свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22-25 дней. Особенно медленно исчезает тризм.

Местный столбняк может протекать в форме ограниченного поражения в области раны (локально выраженный гипертонус и судороги) и бульбарного столбняка (поражение мышц лица, шеи, глотки, гортани, а также сосудодвигательного и дыхательного центров).

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы столбняка.

Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей.

При лёгком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тонические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней.

В случаях среднетяжёлого течения инкубационный период составляет 15-20 дней.

Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая.

Тяжёлая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.

Очень тяжёлое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.

Картина крови малохарактерна.

К тяжелым формам болезни относят столбняк новорожденных, на долю которого приходится больший процент случаев болезни в развивающихся странах, т.к при отсутствии поствакцинального иммунитета у матерей отсутствует пассивный иммунитет у новорожденных. Нарушение правил асептики и антисептики при обработке пупочной ранки ведет к инфицированию спорами возбудителя. Инкубационный период составляет 3-8 дней. В связи с тризмом ребенок становится беспокойным, отказывается брать грудь, ущемляет сосок между деснами, акт сосания становится невозможным. Вскоре присоединяются тетанические судороги, которые сопровождаются криком, тремором нижней губы, подбородка, языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, цианозом и блефароспазмом. Быстро падает масса тела, присоединяются расстройства дыхания, пневмония. Полная картина болезни развивается в течение суток. Летальность близка к 100% Также неблагоприятно протекает гинекологический столбняк после внебольничного аборта или родов.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений. Наиболее частым осложнением столбняка является пневмония. Столбняк, развившийся после родов и абортов, столбняк новорожденных часто осложняются сепсисом. При тяжелом течении болезни, позднем использовании миорелаксантов могут встречаться переломы костей, разрывы мышц, контрактуры. Рецидивы болезни встречаются редко. Но возможно повторное заболевание.

Диагностика. Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анализа (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, бытовые травмы кожных покровов в сроки, соответствующие инкубационному периоду, особенно полученные в сельской местности;

и активном выявлении симптомов продромального периода (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, тризм). Развернутая клиника обычно не вызывает сомнений в диагнозе.

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение и предусматривает обнаружение возбудителя столбняка и его токсина в патологическом материале.

Для исследования берут кусочки тканей, экссудат, инородные тела, тампоны из раны, а также перевязочный материал, лоскутки одежды, пробы почвы. В случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения и ткани из влагалища и матки, при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны. От трупа берут выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов. В связи с возможной диссиминацией возбудителя от трупа необходимо исследовать также кровь, печень, селезенку, легкие.

Обнаружение возбудителя столбняка складывается из микроскопии первичного материала в мазках-отпечатках и бактериологического исследования посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар. Выращивание проводится в аэробных условиях. Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют РНГА и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

Дифференциальная диагностика.

Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отличительные особенности: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакустикофобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и сардоническая улыбка при бешенстве отсутствуют.

Отравление стрихнином: мидриаз, восходящее распространение судорог, отсутствие тонического напряжения мышц, между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц.

Тетания при гипофункции паращитовидных желез. Начало болезни постепенное, в процесс вовлекаются не только поперечно-полосатые мышцы, но и гладкие. Приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги редко генерализуются, но всегда захватывают мелкие мышцы конечности.

Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке всегда заканчивается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия.

Больные истерией могут имитировать судорожный припадок, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот, рвут одежду…). Во сне происходит полное расслабление мышц.

Судороги при нейроинфекциях сопровождаются, как правило, глубокими расстройствами сознания, после завершения приступа наступает мышечное расслабление, Воспалительные изменения в ЦСЖ.

Тризм возможен при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах, паротите, но отсутствует судорожный синдром.

Принципы лечения. При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненноважных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Важен лечебно-охранительный режим, способствующий уменьшению частоты судорожных приступов.

Большое значение имеет организация питания больных. (Зондовое или парентеральное).

Необходима хирургическая обработка ран с целью удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытия карманов, создания оттока раневого содержимого, чтобы предотвратить дальнейшую выработку токсина возбудителем. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой. Хирургические манипуляции производят под общим наркозом во избежания судорог.

Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина однократно в/м вводят противостолбнячную сыворотку или иммуноглобулин.

Патогенетическая терапия: миорелаксанты, ИВЛ, противосудорожные средства, нейролептики.

Профилактика пролежней. Антибиотики для профилактики осложнений.

Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала и качества лечения. Без лечения летальность достигает 70-90%, но при адекватной и своевременной терапии – 10-20%.

Профилактика столбняка проводится в двух направлениях - профилактика травм и специфическая профилактика. Для создания иммунитета против столбняка проводят плановую иммунизацию ассоциированной вакциной АКДС с 3-месячного возраста по национальному календарю прививок. Взрослые должны ревакцинироваться каждые лет.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей и введение при необходимости противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

Когда проводится экстренная профилактика столбняка Проведение экстренной профилактики обязательно при:

травмах с повреждением кожи и слизистых оболочек;

обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени;

внебольничных абортах и родах;

гангрене и омертвении тканей;

гнойниках;

укусах животных.

Для экстренной профилактики столбняка используются несколько препаратов:

столбнячный анатоксин (в составе АС-вакцины), противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин. Разница между ними в том, что столбнячный анатоксин представляет собой обезвреженный токсин бактерий столбняка, который не причиняет вреда организму, но помогает ему выработать необходимые для борьбы с настоящим токсином вещества. Иммуноглобулин и сыворотка - это уже готовые вещества для борьбы с токсином. При этом иммуноглобулин более эффективен и безопасен, поскольку его получают из крови человека, а сыворотка представляет собой обработанную часть крови лошадей. Она тоже эффективна, но чаще вызывает аллергию.

Выбор препарата для экстренной профилактики производится по следующим принципам:

Если у человека есть документы, подтверждающие, что он получил все необходимые прививки, экстренной профилактики не требуется.

Если была пропущена последняя плановая прививка, вводится столбнячный Если были пропущены одна или несколько первоначальных прививок (в детстве), то вводится и анатоксин, и иммуноглобулин (или сыворотка) Если ребенку менее 5 месяцев, и его не прививали от столбняка, вводится только иммуноглобулин или сыворотка.

Если у человека ранее была аллергия на анатоксин или сыворотку, их не вводят.

Беременным в первой половине беременности противопоказано введение любых препаратов против столбняка, во второй половине - запрещена только Перед введением противостолбнячной сыворотки обязательно проводят тест на чувствительность к ней. (метод Безредки). Дозы и места введения будем разбирать на практическом занятии.

Сыворотку и анатоксин необходимо вводить в разные участки тела.

Профилактика столбняка новорожденных. Будущая мать должна быть вакцинирована, в крайнем случае, это можно сделать во время беременности. Следует стремиться к тому, чтобы все роды происходили в больничных условиях. Медицинское просвещение должно включать сведения о том, как принять роды вне лечебного учреждения.

Иногда после введения сыворотки возникают осложнения, чаще всего это анафилактический шок и сывороточная болезнь. Оба осложнения чрезвычайно опасны. В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошокового лечения. Лица, которым была введена сыворотка, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

После того, как Вы внимательно прочитали теоретическую информацию по теме и законспектировали основные понятия и положения в тетради, Вы можете приступать к выполнению контрольных заданий.

Если некоторые вопросы вызовут у вас затруднения, еще раз вернитесь к теоретическому блоку.

3. Практические задания.

Задание А.

Ответьте на контрольные вопросы по теме: «Бешенство. Столбняк».

1. Дайте определение бешенства.

2. Дайте характеристику возбудителю бешенства.

3. Расскажите об эпидемиологии данного заболевания.

4. Каков патогенез бешенства.

5. Охарактеризуйте клиническую картину бешенства.

6. На чем основана диагностика заболевания.

7. От каких заболеваний следует дифференцировать бешенство.

8. Расскажите о принципах лечения и профилактики бешенства.

9. Каков алгоритм действия фельдшера при укусе животным.

10. Дайте определение столбняка.

11. Расскажите об этиологии и эпидемиологии заболевания.

12. Перечислите клинические симптомы столбняка по стадиям болезни.

13. Каковы особенности диагностики столбняка.

14. Дифференцируемые со столбняком заболевания.

15. Принципы лечения.

16. Профилактические мероприятия при столбняке.

Задание Б.

Тестовые задания по теме: «Бешенство. Столбняк».

1. Механизм передачи при бешенстве:

А) контактный В) трансмиссивный Г) вертикальный 2. Инкубационный период при бешенстве:

3. Ампулы с разведенной 1:100 антирабической сывороткой помечают:

4. Укушенную животным рану промывают:

А) перекисью водорода Б) чистой водопроводной водой Г) слабо - розовым раствором перманганата калия 5. После отрицательной внутрикожной пробы антирабическую сыворотку вводят:

6. Второе название столбняка:

7. Экстренная профилактика столбняка не проводится при:

Д) плановых оперативных вмешательствах 8. Выберите неверный ответ. Противостолбнячная сыворотка:

А) вводится после предварительно внутрикожной пробы Б) вводится дробно по методу Безредки В) производится из крови человека Г) может вызвать сывороточную болезнь 9. При подозрении на столбняк фельдшер ФАП не должен:

А) госпитализировать больного Б) вводить противостолбнячную сыворотку В) заполнять экстренное извещение Г) сообщать в СЭС по телефону о предварительном диагнозе.

10. Курс вакцинации для лиц, ранее не прививавшихся против столбняка, состоит из:

А) двух прививок с интервалом 30-40 дней Б) первой ревакцинации через 6-12 месяцев В) последующих ревакцинаций каждые 10 лет 11. Фактор передачи вируса при бешенстве:

А) слюна Б) воздух В) почва Г) предметы обихода 12. Стадия возбуждения при бешенстве длится:

А) несколько часов Б) 2-3 дня В) 3-5 дней Г) 7-10 дней 13. Схема экстренной иммунизации против бешенства:

А) 1-10-20-45- Б) 0-8-15- В) 0-3-7-14-28- Г) 3-4-5-15-25- 14. После промывания укушенной раны водой с мылом:

А) накладывают на рану давящую асептическую повязку Б) иссекают края раны скальпелем В) накладывают на рану швы Г) прижигают рану раскаленным металлическим предметом 15. Разведенную 1:100 антирабическую сыворотку с пробной целью вводят:

А) внутривенно Б) внутримышечно Д) внутрикожно 16. Инкубационный период при столбняке:

17. Экстренная профилактика столбняка не предусматривает:

Б) введение противостолбнячной сыворотки Г) введение противостолбнячного анатоксина Д) промывание раны мыльным раствором 18. Выберите неверный ответ. Плановая вакцинация против столбняка проводится:

19. Противоэпидемические мероприятия в очаге столбняка:

А) дезинфекция предметов обихода 20. Женщина с внебольничным абортом в группе риска по:

Задание В: клинические задачи.

Больная Иванова Глафира Андреевна, 69 лет, пенсионерка, обратилась на ФАП с жалобами на повышенную температуру (до 37,8 С), боли в жевательных мышцах при попытке открыть рот, боли в животе и спине, подергивание мышц правой стопы.

Заболевание началось постепенно, появились тупые боли и подергивания в области правой стопы, затем присоединились тянущие боли в спине и животе, трудности при попытке открыть рот. Температура тела повысилась до 37,5ОС, появились повышенная потливость и сердцебиение.

Иванова Г.А. проживает в частном доме. За 2 недели до болезни наступила на ржавый гвоздь. Рану лечила самостоятельно (к ране прикладывала лист подорожника).

При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, температура - 37,5ОС, тоны сердца ритмичные, пульс - 88 уд.в мин., АД-169/80 мм.рт.ст. Больная не может широко открыть рот. При пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц. В области правой стопы - рана, покрытая корочкой.

ВОПРОСЫ

Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

Дифференцируемые заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

К фельдшеру ФАП обратился больной Иванов Иван Иванович 40 лет, охотник.

Жалобы на головную боль, слабость, жгучие боли по задней поверхности левой голени. Больной отмечает также ухудшение настроения в последние 2 дня, бессонницу, кошмарные сновидения.

Заболевание началось 2 дня назад, когда появилась слабость, усиливающееся чувство тоски, тревоги, зуд в области рубца на левой голени (2 месяца назад на охоте больного укусила лиса). Вчера появились жгучие боли по задней поверхности левой голени и в области рубца.

При осмотре состояние больного ближе к удовлетворительному. Больной вял, апатичен, вздрагивает в момент включения холодильника, находящегося в кабинете.

Температура 38,6°С. В нижней трети левой голени имеется припухший, гиперемированный рубец от укуса животного. Пульс-88 уд/мин., удовлетворительного качества. АД-125/75 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет.

ВОПРОСЫ

Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

Дифференцируемые заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Петрова Анфиса Григорьевна 30 лет, продавец по профессии, вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы на спазмы мышц глотки, возникающие при попытке выпить воду, слюнотечение, ноющие боли в области голени левой ноги в месте укуса собаки.

Заболевание началось сегодня, 24 апреля с утра, когда Петрова проснулась и попыталась выпить стакан воды. Затем присоединилось обильное слюнотечение.

Накануне, 23 апреля днем, Петрову А.Г. укусила соседская собака, после того как пациентка пнула ее ногой.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, эмоционально возбуждена, испытывает страх смерти, потому что убеждена, что заразилась бешенством, температура - 37,2ОС, тоны сердца ритмичные, пульс - 88 уд.в мин., АД-120/80 мм.рт.ст. Отмечается повышенная саливация. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул и диурез в норме. В области левой голени – припухшая рана со следами укуса животного (собаки), не кровоточит.

ВОПРОСЫ

Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

Дифференцируемые заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задание Г. Заполните таблицу терминов.

1. Rabies 2. Фотофобия 3. Гидрофобия 4. Аэрофобия 5. Гиперсаливация 6. Сиалорея 7. Tetanus 8. Лиссофобия 9. Энцефалит 10. Тетаноспазмин 11. Опистотонус 12. Сардоническая 13. Тризм 14. Дисфагия 15. АКДС - вакцина После того, как Вы выполнили все контрольные задания, сравните ваши ответы с эталонами ответов, имеющимися у преподавателя и оцените уровень своих знаний по теме: «Бешенство. Столбняк».

В. Список литературы:

Основная:

1. Малов В.А, Сестринское дело при инфекционных заболеваниях, «Мастерство», 2001 г.

2. Рубашкина Л.А., Гогоберидзе А.А, Морозов В.В, Инфекционные болезни с курсом ВИЧ – инфекции и эпидемиологии, «Феникс», 2002 г.

3. Широкова Н.В., Островская И.В., Основы сестринского дела (Алгоритмы манипуляций по сестринскому делу), учебное пособие, Москва, «АНМИ», 2006 г.

4. Ющук Н.Д., Астафьева Н.В, Кареткина Г.Н., Инфекционные болезни/ Учебник, Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 г.

Дополнительные источники:

1. http://www.epidemiolog.ru/ 2. http://vakcina.ru/ 3. http://73.rospotrebnadzor.ru/press/release/29715/ 4. http://dic.academic.ru/ 5. http://bigmeden.ru/ 6. http://medicalplanet.su/408.html 7. http://subscribe.ru/archive/science.health.sef/200003/05225523.html 8. http://www.biovitrum.ru/articles/126/ 9. http://www.spruce.ru/infect/rabies/04.html 10. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/323/2215/ 11. http://humbio.ru/Humbio/infect_har/003a6437.htm 12. http://www.abc-gid.ru/infographic/show/1043/ 13. http://www.privivka.ru/info/infections/gallery.php# 14. http://www.zabolel.ru/infectious-diseases/id_2188/ 15. http://bse.sci-lib.com/particle023642.html 16. http://med.interes.ge/tetanusi.php 17. http://window.edu.ru/window_catalog/pdf2txt?p_id= 18. mailto:[email protected] 19. http://www.zemskiy-wrach.org.ua/Infekcii/Stolbniak.html 20. http://www.nedugamnet.ru/content/bieshienstvo

ЭТИОЛОГИЯ

Впервые клиническую картину бешенства описал Корнелий Цельс (I век до н.э.), он же назвал это заболевание водобоязнью.

животных.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОЦЕНКА РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ БЕШЕНСТВОМ В МИРЕ (ПО ДАННЫМ ВОЗ,

(WWW.WHO.INT)

ОЦЕНКА РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ БЕШЕНСТВОМ В МИРЕ (ПО ДАННЫМ ВОЗ,WWW.WHO.INT)

Ежегодно в мире умирают от бешенства 55 тыс. человек.(по данным на 2009 г.) Подъем заболеваемости в мае - сентябре

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ:

КОНТАКТНЫЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ

Водобоязнь Акустикофобия «Пароксизмы Бред

КЛИНИКА

бешенства» Галлюцинации Надежда на выздоровление… КЛИНИКА бешенства» Рвота «Пароксизмы Гидрофобия Аэрофобия Фотофобия Фотофобия Акустикофобия Агрессия Сиалорея Мидриаз

ДИАГНОСТИКА

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА

Регистрация и вакцинация домашних животных, содержание на привязи Не иссекать!

Кровотечение не останавливать!

ПРОФИЛАКТИКА

Схема экстренной иммунизации:

Действия фельдшера при укусе животного:

Промыть рану мыльным раствором, затем чистой водопроводной водой, затем обработать раствором перекиси Обработать края раны 5% настойкой йода или 1% раствором После обработки наложить давящую асептическую повязку.

Направить пострадавшего в травмотологический пункт.

Заполнить экстренное извещение в 2-х экземплярах.

3. Системапри бешенстве

СТОЛБНЯК

острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, возникающая при проникновении возбудителя через поврежденные кожу и слизистые оболочки и характеризующееся поражением нервной системы токсином микроба, что клинически проявляется тоническими судорогами.

ЭТИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

60 % заболевших взрослых пожилые

КЛИНИКА

ПАТОГЕНЕЗ

Асистолия, асфиксия ротоглотки, разрыв сухожилий, переломы Столбняк новорожденных

КЛИНИКА ОСЛОЖНЕНИЯ

Тетанические судороги, расстройства дыхания, пневмония.

Клинический осмотр

ДИАГНОСТИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Эпидемиологический 1.Вызвать для госпитализации реанимобиль 2.Полный покой с исключением всех внешних раздражителей 3.В/м или в/в : 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2 мл 2% раствора промедола.

4. Сделать запись о введении препаратов.

5. При остановке дыхания или сердца - искусственное дыхание и закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксантов

ПРОФИЛАКТИКА ЭКСТРЕННАЯ

ВЫВОДЫ

ПРОФИЛАКТИКАпосле введения Осложнения 1. Анафилактический шок продуцирует экзотоксин… 9.Источник инфекции триада столбняка при столбняке 10. Фактор передачи возбудителя Слайд 1. «Инфекционные болезни», Н.Д. Ющук, 2. «Инфекционные болезни с курсом ВИЧинфекции», Л.А. Рубашкина, стр. 202-206, 3. Конспект лекции.

4. Составить алгоритмы действий фельдшера при укусе животного и при подозрении на столбняк.

5. Провести беседы с родственниками на темы:

«Профилактика бешенства», «Профилактика Приложение № 2.

DVD - диск с программой контроля базовых теоретических знаний в формате Power Point.

Ролевая игра.

Студентам раздаются карточки (1 карточка на двоих) с заданным условием ролевой игры.

Далее студенты распределяют между собой роли: фельдшера и пациента. Общей задачей для всех является составление сценария ситуационной задачи. «Фельдшер» должен опросить «пациента», используя приложение № 3, осмотреть «рану», выставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больного. «Пациент»

предъявляет соответствующие жалобы, отвечает на вопросы «фельдшера», играя роль довольно «трудного больного»: т.е, жалобы могут быть либо слишком скупыми, либо наоборот, «пациент» «заваливает» своими жалобами «фельдшера», на вопросы «пациент»

отвечает неохотно или очень пространно, возможно выражает недоверие к «фельдшеру», отказывается от госпитализации и т.д.

Количество карточек – 4 (с учетом обычного количества студентов в бригаде); Карточка № 5 – для девятого студента в бригаде.

Карточка № Иванова Марфа Петровна 32 лет обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в кисти правой руки в месте укуса дворовой кошки.

Карточка № Петров Петр Петрович 53 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в области левой голени в месте укуса волка.

Карточка № Сидорова Пелагея Афанасьевна 61 года вызвала соседку по даче – фельдшера по профессии; жалуется на боли и небольшое кровотечение в области правой стопы в месте прокола гвоздем.

Карточка № Гаврилов Иван Сидорович 49 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в указательном пальце в области занозы.

Карточка № Составьте план беседы с детьми 8-12 лет на тему: « Профилактика бешенства» и выступите на занятии перед студентами, используя соответствующие детям предложенного возраста тип изложения материала и лексику.

1. Ф.И.О. пациента.

2. Возраст.

3. Профессия.

4. Место работы.

5. Место жительства.

6. Жалобы на данный момент.

7. Обстоятельства травмы (при укусе животного выяснить, был ли спровоцирован 8. Эпидемиологический анамнез (прививочный анамнез).

9. Аллергологический анамнез.

1. Общее состояние, сознание, адекватность.

2. Сердечно-сосудистая система (ЧСС, А/Д, пульс, аукультация).

3. Дыхательная система (ЧДД, наличие одышки, сравнительная аускультация).

4. Органы брюшной полости (поверхностная пальпация, характеристика стула).

5. Мочеполовая система (симптом поколачивания, характеристика диуреза).

6. Нервная система (реакция на осмотр, настроение, сон).

Местный осмотр (Status localis):

Описывается пораженная часть тела: указываются: локализация патологического очага, его характеристики (форма, величина, цвет, наличие отечности и нарушения целостности кожных покровов, болезненность, кровотечения и др.), состояние регионарных лимфатических узлов.

Метод Безредки (А.М. Безредка, микробиолог, родился в России, работал во Франции;

1870—1940) — специфический способ десенсибилизации организма, применяемый с целью предупреждения осложнений после введения лечебно-профилактических сывороток. Гетерологичные гипериммунные сыворотки (например, противодизентерийная, противоботулиническая и др.) являются высококонцентрированными; для десенсибилизации рекомендуется применять минимальные дозы: вначале вводят подкожно 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — еще 0, мл, а спустя 1—1,5 часа — всю остальную дозу. При этом под действием антигена сыворотки происходит, по-видимому, нейтрализация антител, фиксированных на поверхности клеток, а также снижение в крови концентрации физиологически активных веществ (гистамина и др.), что предупреждает развитие осложнений после повторного введения антигена.

Лицам с проявлениями аллергии или перенесшим в прошлом анафилактический шок рекомендуется вначале провести пробу — ввести внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки. Реакция считается положительной в случае образования папулы диаметром 10 мм и более. При отрицательной реакции через 20 мин подкожно вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — еще 0,2 мл, а спустя 1—1,5 часа — остальную дозу. Если реакция положительная, лечебную сыворотку вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока; при этом рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу.

Библиогр.: Безредка А.М. Анафилаксия и антианафилаксия, пер. с франц., М., 1928; Носов С.Д.

Детские инфекционные болезни, с. 60, М., 1982; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В. и Артомасова А.В.

Аллергические заболевания, М., 1984; Частная аллергология, под ред. А.Д. Адо, с. 329, М., 1976.

УТВЕРЖДАЮ

по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой, лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения и антирабического иммуноглобулина Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм Внуково-32, выращенный в первичной культуре клеток почек сирийских хомячков, инактивированный ультрафиолетовыми лучами и формалином, концентрированный методом ультрафильтрации с последующей очисткой методом гельхроматографии.

Вакцина антирабическая - пористая масса белого цвета, гигроскопична.

Одна доза (1,0 мл) вакцины содержит: специфический антиген вируса бешенства штамм «Внуково-32» - не менее 2,5 ME (Международных Единиц) - активный компонент, альбумин - 5, мг (раствор для инфузий) - стабилизатор, сахарозу - 75,0 мг - стабилизатор, желатин - 10,0 мг формообразователь. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

Иммунологические свойства. Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства.

Назначение: лечебно-профилактическая и профилактическая иммунизация человека против бешенства.

Способ применения. Содержимое ампулы с вакциной должно быть растворено в 1,0 мл воды для инъекций. Время растворения не должно превышать 5 мин. Растворенная вакцина представляет собой прозрачную или слабо опалесцирующую жидкость от бесцветного до светло-желтого цвета.

Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.

Введение вакцины в ягодичную область не допускается.

Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности, неправильном хранении.

Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики.

Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин.

Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.

Оказание антирабической помощи.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего введения антирабической вакцины или при наличии показаний, комбинированного введения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины. Интервал между введением АИГ и антирабической вакцины - не более 30 минут.

Местная обработка ран Местная обработка ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений, должна начинаться немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения. Она заключается в обильном промывании в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом) или в случае отсутствия мыла или детергента место повреждения промывается струей воды. После этого края раны следует обработать 70% спиртом или 5% водно-спиртовым раствором йода.

По возможности следует избегать наложения швов на раны.

Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

- при обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;

- по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);

- прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ).

После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

Лечебно-профилактическая иммунизация Показания. Контакт и укусы людей больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными.

Противопоказания. Отсутствуют. Беременность не является противопоказанием.

Подробная схема лечебно-профилактической иммунизации и примечания к схеме представлена в таблице (Схема лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ).

Лечебно-профилактической иммунизации подлежат все лица, подвергшиеся риску заражения бешенством. Если имеются показания к комбинированному лечению, то сначала вводится АИГ и, не более чем через 30 мин после него вводится антирабическая вакцина.

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешеным животным или животным с подозрением на заболевание бешенством, диким или неизвестным животным.

Перед введением гетерологичного (лошадиного) антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку (см. «Инструкцию по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки крови лошади, жидкого»). Перед введением гомологичного (человеческого) антирабического иммуноглобулина индивидуальная чувствительность не проверяется.

Гетерологичный антирабический иммуноглобулин вводят не позднее 3 суток после укуса, гомологичный антирабический иммуноглобулин вводят не позднее 7 суток после укуса.

Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного антирабического иммуноглобулина не должен превышать 20 мл.

Введение антирабического иммуноглобулина (АИГ). Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ следует инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко внутримышечно в место отличное от введения антирабической вакцины.

Профилактическая иммунизация Показания. С профилактической целью иммунизируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством (сотрудники лабораторий, работающие с уличным вирусом бешенства; ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники; лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных и другие профессиональные группы).

Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча по 1,0 мл в 0, 7 и 30 день.

Ревакцинацию проводят однократно, в дозе 1,0 мл через год и далее каждые три года.

Схема профилактической иммунизации Первичная иммунизация: Три инъекции в 0, 7 и 30 день по 1,0 мл Первая ревакцинация через 1 год: Одна инъекция, 1,0 мл Последующие ревакцинации через каждые 3 года: Одна инъекция, 1,0 мл Профилактическая иммунизация контингентов повышенного риска заражения бешенством осуществляется в прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений, где заполняют и выдают «Сертификат о профилактических прививках», куда вносят все необходимые сведения (названия, серии, дозы, кратности и даты получения препаратов).

Противопоказания для профилактической иммунизации 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации - прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии).

2. Системные аллергические реакции на предшествовавшее введение антирабического иммуноглобулина (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).

3. Аллергические реакции на антибиотики.

4. Беременность.

Побочное действие антирабических препаратов 1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, болезненностью в месте инъекции, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.

В редких случаях могут развиться неврологические симптомы, такой больной должен быть срочно госпитализирован.

2. После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки крови лошади могут наблюдаться осложнения: местная аллергическая реакция, наступающая на 1 - 2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6 - 8 день; анафилактический шок. В случае развития анафилактоидной реакции вводят подкожно раствор адреналина или норадреналина в возрастной дозировке и 0,2-1,0 мл эфедрина 5%.

При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

Взаимодействие с другими препаратами Во время проведения курса лечебно-профилактической вакцинации проведение вакцинации другими препаратами запрещается. После окончания вакцинации против бешенства проведение прививок другими вакцинами допускается не ранее, чем через 2 месяца.

Профилактическую вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после вакцинации против другого инфекционного заболевания.

Форма выпуска Вакцина аитирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения выпускается в комплекте: 1 ампула вакцины по 1,0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) по 1,0 мл. В упаковке содержится 5 комплектов (5 ампул с вакциной и 5 ампул с растворителем).

Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади выпускается в ампулах по 5,0 или 10,0 мл; разведенный 1:100 - по 1,0 мл в ампуле. В комплекте содержится 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1:100. В упаковке содержится комплектов.

Срок годности, условия хранения и транспортирования Срок годности вакцины - 2 года.

Вакцину хранят и транспортируют при температуре от 2 до 8С. Допускается транспортирование вакцины при температуре до 25С в течение не более 2-х суток. Хранят в недоступном для детей месте.

Схема лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ) повреждения слизистых оболочек, имеется возможность комбинированное множественные укусы и лечение прекращают иммуноглобулина * Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Примечания к схеме лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ):

1. Дозы и схемы лечебно-профилактической иммунизации одинаковы для детей и взрослых.

2. Курс лечебно-профилактической иммунизации назначают независимо от срока обращения пострадавшего за антирабической помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным бешенством животным, подозрительным на заболевание бешенством животным, диким или неизвестным животным.

3. Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции антирабической вакцины по 1,0 мл в 0, 3, 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный курс иммунизации, то прививки проводят в соответствии с приведенной «Схемой лечебнопрофилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)».

4. После курса лечебно-профилактической или профилактической иммунизации привитому выдается справка (сертификат о профилактических прививках) с указанием типа и серий препаратов, курса прививок и наличия поствакцинальных реакций.

5. Прививаемый должен знать: ему запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания в течение всего курса прививок.

6. Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным. При отсутствии вируснейтрализующих антител проводится дополнительный курс лечения.

В случае осложнений или заболевания человека гидрофобией после полного курса прививок или во время его проведения следует немедленно сообщить в местный орган управления здравоохранением, в ФГУН «Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора» [119002. Москва, Сивцев Вражек пер., 41; тел. 8 (499) 241-39-22] и в организацию. изготовившую вакцину - ФГУ11 «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им.МП.Чумакова РАМН» [142782, Московская область. Ленинский район. поселок сельского типа Института полиомиелита. 27 км Киевского шоссе; тел. 8 (495) 439-90-02]. а в случае применения антирабического иммуноглобулина (АИГ), и в организацию, изготовившую иммуноглобулин, Применение данной серии антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина (АИГ) задерживают. Образцы вакцины и иммуноглобулина направляют в ФГУН ГИСК им. Л.А.

Тарасовича.

В случае смерти привитого (или прививавшегося) человека обязательно провести патологоанатомическое вскрытие и лабораторно-диагносгическое исследование. Для этого образцы мозга (аммонов рог, ствол мозга, мозжечок, кора больших полушарий) умершего человека, извлеченные с соблюдением правил асептики, помещают в стерильный герметически закрытый сосуд, заполненный 50% водным раствором глицерина, охлаждают до минус 20С и затем в емкости со льдом направляют в диагностическую лабораторию.

При необходимости определения защитного уровня вируснейтрализующих антител следует обратиться в Центр по борьбе с бешенством (ФГУН ГИСК им. Л.А.Тарасовича; тел. 8 (499) 241и 8 (499) 241-29-41).

_ * Взамен инструкции, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российском Федерации 07.02.2008 г. № 01-11/7- Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека МЕ/мл Инструкция по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки крови человека, раствор для инъекций 150 МЕ/мл Регистрационный номер:

ЛСР-010494/08-241208.

ГРУППИРОВОЧНОЕ НАЗВАНИЕ

Иммуноглобулин антирабический.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека, раствор для инъекций, представляет собой концентрированный раствор очищенной гамма-глобулиновой фракции сыворотки крови человека, выделенной методом холодовой экстракции этанолом и подвергнутой процессу ультрафильтрации, очистки и вирусной инактивации при значении рН 4,0 и температуре 23-25 °С в течение 21 дня.

СОСТАВ (на 1 мл) Специфические антитела к вирусу бешенства, не менее 150 ME; стабилизатор глицин (гликокол) от 20 до 25 мг; натрия хлорид 7 мг; вода для инъекций.

Препарат не содержит антибиотиков.

HBsAg, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и к вирусу гепатита С отсутствуют.

ОПИСАНИЕ

Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или светло-желтого цвета.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Препарат содержит специфические антитела, способные нейтрализовать вирус бешенства.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Максимальная концентрация антител достигается через 2-3 дня после внутримышечного введения антирабического иммуноглобулина. Период полувы­ведения антител составляет от 3 до 4 недель.

НАЗНАЧЕНИЕ

Применяют в комбинации с антирабической вакциной для предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжелых множественных укусах бешеными или подозрительными на бешенство животными.

При повторном множественном укусе больным бешенством или подозрительным на бешенство животным антирабический иммуноглобулин не назначается, если при первом укусе пострадавший получил полный комбинированный курс лечения антирабическим иммуноглобулином и антираби­ческой вакциной.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА

Немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения проводят обязательную местную обработку раны. Раны обильно промывают водой с мылом или любым детергентом и обрабатывают 40-70% спиртом или настойкой йода. В случаях, когда имеются показания, проводят хирургическую обработку раны.

После местной обработки раны немедленно начинается специфическое лечение. Перед инъекцией проверяют целостность флакона и наличие на нем маркировки. Непригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении его физических свойств (цвета, прозрачности и др.), при истекшем сроке годности, при нарушениях режима хранения.

Вскрытие флаконов и процедура введения препарата осуществляются при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Постановка кожного теста перед введением не требуется.

Препарат вводят в как можно более ранние сроки после обращения однократно в дозе 20 МЕ/кг массы тела взрослого или ребенка.

Пример расчета дозы иммуноглобулина Масса тела пострадавшего — 60 кг. Например, фактическая активность иммуноглобулина данной серии, указанная на этикетке флакона или на упаковке, составляет 200 МЕ/мл. Для того, чтобы определить необходимую для введения дозу иммуноглобулина в мл, нужно вес пострадавшего (60 кг) умножить на 20 ME и разделить полученное число на активность препарата (200 МЕ/мл), т.е.:

60x20/200 = 6 мл Как можно большая часть рассчитанной дозы должна быть инфильтрирована вокруг раны, если это возможно анатомически. Остальная часть должна быть введена внутримышечно в наружную верхнюю ягодичную область взрослым, либо в переднебоко-вую область бедра детям. У детей (особенно имеющих множественные ранения) доза антирабическо-го иммуноглобулина из сыворотки крови человека может быть разведена в 2-3 раза 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций до объема, обеспечивающего полноценную инфильтрацию пораженных участков тела.

Введение антирабического иммуноглобулина из сыворотки крови человека должно осуществляться за 10-15 минут до антирабичес-кой вакцины. Необходимо строго соблюдать, последовательность введения антирабических препаратов.

В случаях позднего обращения пострадавшего за ан-тирабической помощью антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови человека может быть введен не позднее 7 дня после контакта с больным бешенством или подозрительным на бешенство животным.

Введение антирабического иммуноглобулина в более поздние сроки, а также после введения антирабической вакцины не допускается.

Дозировка иммуноглобулина не должна превышаться ни при каких обстоятельствах, так как введение повышенной дозы иммуноглобулина может частично подавить продукцию антител.

Иммуноглобулин антирабический и антирабическая вакцина должны вводиться в разные участки тела с использованием различных шприцов.

При необходимости экстренной профилактики столбняка последнюю осуществляют после введения иммуноглобулина антирабического и первой прививки антирабической вакцины.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Введение антирабического иммуноглобулина может быть осуществлено одновременно с проведением экстренной профилактики столбняка. Введение других профилактических препаратов допускается не ранее, чем через 3 месяца после завершения курса комбинированного антирабического лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Поскольку иммуноглобулин из сыворотки крови человека применяют по витальным (жизненным) показаниям, противопоказания к его применению отсутствуют.

Лицам с повышенной чувствительностью к препаратам крови человека и беременным иммуноглобулин вводится в условиях стационара.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

У отдельных лиц в первые несколько суток в месте введения препарата возможно развитие гиперемии и отечности, которые не нуждаются в назначении лечения, а также субфебрильная температура. В исключительно редких случаях возможно развитие аллергической реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), в связи с чем лица, получившие иммуноглобулин антирабический человека, должны находиться под медицин­ским наблюдением не менее 30 мин.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

1. Запрещается вводить препарат внутривенно.

2. Не допускается использование препарата в случае наличия осадка, не исчезающего при встряхивании, посторонних образований, трещин на флаконе, не плотно закрытой крышки флакона.

3. После вскрытия флакона назначенная доза должна быть немедленно использована. Остаток препарата во флаконе не подлежит применению.

ФОРМА ВЫПУСКА

Во флаконах из низкоборосиликатного стекла по 1 мл (не менее 150 ME), 2 мл (не менее 300 ME), 5 мл (не менее 750 ME), укупоренных пробкой из бромбутиловой резины с алюминиево-пластиковой крышкой. По одному флакону с инструкцией по применению в картонной коробке. На флакон на клеивается самоклеющаяся этикетка.

УСЛОВИЯХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ

При температуре от 2 до 8 °С в защищенном от света месте. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

СРОК ГОДНОСТИ

2 года. Препарат с истекшим сроком годности ис пользованию не подлежит.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА

Для лечебно-профилактических учреждений.

Приложение № 6. (В) Антирабический иммуноглобулин из сыворотки лошади (АИГ) Иммуноглобулина Антирабического из сыворотки лошади, жидкого Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий (АИГ) является белковой фракцией иммунной сыворотки крови лошади, полученной риванол-спиртовым методом.

Титр специфических антител — не менее 150 МЕ/мл. Стабилизатор — гликокол.

Препарат представляет собой прозрачную или слабо опалесцирующую жидкость, бесцветную или слегка жёлтого цвета. Не допускается розовая окраска препарата.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Иммуноглобулин антирабический имеет способность нейтрализовать вирус бешенства как in vitro, так и in vivo.

НАЗНАЧЕНИЕ. Применяют в комбинации с антирабической вакциной с целью предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжких укусах бешеными или подозрительными на бешенство животными.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. Немедленно или как можно скорее после укуса или повреждения осуществляют местную обработку раны. Раны тщательно промывают мыльной водой (или детергентом) и обрабатывают 40-70-градусным спиртом или настойкой йода. После местной обработки раны срочно начинают специфическое лечение. Наиболее эффективно введение иммуноглобулина в первые сутки после травмы. Перед инъекцией препарата проверяют целостность ампул и наличие на них маркировки. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также в случае изменения его физико-химических свойств (цвета, прозрачности и т.п.), с закончившимся сроком годности, в случае нарушения условий хранения.

Раскрытие ампул и процедуру введения препарата осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Антирабический иммуноглобулин вводят в дозе 40 ME на 1 кг массы тела взрослого или ребёнка.

Пример: масса тела пациента — 60 кг, активность иммуноглобулина (указанная на этикетке пачки), например, 200 ME в 1 мл. Для того, чтобы определить необходимую для введения дозу иммуноглобулина, необходимо вес пациента (60 кг) умножить на 40 ME и разделить полученное число на активность препарата (200 ME), то есть: 60х40/200=12 мл Перед введением пациенту антирабического иммуноглобулина для определения чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке выполняют внутрикожную пробу с разведённым 1:100 иммуноглобулином (ампулы, маркированные красным цветом), который находится в пачке с неразведённым препаратом (ампулы, маркированные синим цветом).

Разведённый 1:100 иммуноглобулин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.

Проба считается отрицательной, если через 20-30 минут отёк или покраснение в месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если через 20 минут отёк или покраснение в месте введения достигают 1 см и более.

Если реакция отрицательная, в подкожную клетчатку плеча вводят 0,7 мл разведённого 1: иммуноглобулина. В случае отсутствия реакции через 30 минут дробно в три приёма с интервалом 10-15 минут вводят всю рассчитанную дозу иммуноглобулина, подогретого до (37+0,5) °С, препарат для каждой порции набирают из нераскрытых ранее ампул.

Рассчитанная доза иммуноглобулина должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны.

Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и т.п.) не позволяет вводить всю дозу вокруг ран, тогда остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в места, отличные от введения антирабической вакцины (мышцы ягодиц, верхнюю часть бедра, предплечье). Всю дозу антирабического иммуноглобулина вводят в течение 1 часа. В случае положительной внутрикожной пробы (отёк или покраснение 1 см и более) или в случае появлений аллергической реакции на подкожную инъекцию, иммуноглобулин вводят с соблюдением особой осторожности.

Сначала рекомендуется ввести разведённый 1:100 препарат в подкожную клетчатку плеча в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин., потом — 0,1 мл неразведённого иммуноглобулина и через 30-60 мин, — вводят внутримышечно всю назначенную дозу препарата, подогретого до (37?0,5) °С, дробно в три приёма с интервалом 10-15 минут. Перед первой инъекцией рекомендуется парентеральное введение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и т.п.). С целью предупреждения шока одновременно с введением иммуноглобулина рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

При введении антирабического иммуноглобулина всегда должны быть наготове растворы адреналина, эфедрина, димедрола или супрастина.

Для предупреждения осложнений аллергической природы после введения иммуноглобулина необходимо назначить перорально антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразин, фенкарол и т.п.) в возрастной дозировке 2 раза в сутки в течение 7-дней.

Пациенту, который получил в течение ближайших 24 часов противостолбнячную сыворотку, антирабический иммуноглобулин вводят без предварительной постановки внутрикожной пробы.

После введения антирабического иммуноглобулина пациент должен находиться под медицинским наблюдением не менее 1 часа, выполненную прививку регистрируют в установленных учётных формах с указанием даты, предприятия-производителя препарата, номера серии, реакции на введение.

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения антирабической вакцины (КОКАВ).

РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ. Инъекция антирабического иммуноглобулина может сопровождаться развитием аллергических реакции, в том числе — анафилактическим шоком и сывороточной болезнью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Противопоказания отсутствуют. В случае резко положительной реакции на введение антирабического иммуноглобулина, а также при наличии в анамнезе пациента сильных аллергических реакций на введение противостолбнячной сыворотки или других препаратов лошадиной сыворотки, введение антирабического иммуноглобулина рекомендуется осуществлять в условиях стационара, обеспеченного средствами реанимации.

ФОРМА ВЫПУСКА. Иммуноглобулин антирабический — в ампулах по 5 или 10 мл (ампулы, маркированные синим цветом). Иммуноглобулин, разведённый 1:100 для определения чувствительности человека к лошадиному белку — в ампулах по 1 мл, маркированных красным цветом. Выпускают в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведённого 1:100.

УПАКОВКА. 5 комплектов в картонной пачке с вложенной инструкцией по применению и ампульным ножом.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ. Хранят в закрытых сухих тёмных помещениях при температуре (5?2) °С. Транспортируют всеми видами крытого транспорта в условиях, исключающих замораживание и нагревание препарата выше 20 °С.

СРОК ГОДНОСТИ — 2 года Приложение № 6. (Г) Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий - АС ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, ОАО «Биомед», Россия Форма выпуска:

1ампула / 2дозы № Схема вакцинации:

курс вакцинации для лиц ранее не привившихся против столбняка состоит их двух прививок с интервалом 30-40-дней и ревакцинацией через 6-12 месяцев. Последующие ревакцинации производятся каждые 10 лет

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

Анатоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого для доноров (АСанатоксин для доноров), суспензии для подкожного введения Препарат представляет собой обезвреженный формальдегидом и нагреванием столбнячный токсин, очищенный от балластных белков и адсорбированный на геле алюминия гидроксида.

Препарат содержит в 1 мл (1 доза) 40 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, не более 1,1 мг алюминия гидроксида (сорбент), от 80 до 120 мкг мертиолята (консервант) и не более 200 мкг формальдегида.

Суспензия желтовато-белого цвета без посторонних включений, разделяющаяся при отстаивании на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.

Препарат вызывает образование специфических антитоксических антител у людей, подвергшихся иммунизации.

НАЗНАЧЕНИЕ.

Иммунизация доноров с целью получения противостолбнячной плазмы и противостолбнячного иммуноглобулина.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА.

АС-анатоксин для доноров вводят глубоко подкожно в подлопаточную область. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствием маркировки, при изменении физических свойств (изменение цвета, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, неправильном хранении.

АС-анатоксин для доноров применяется в соответствии с действующей «Инструкцией по иммунизации доноров с целью производства противостолбнячного иммуноглобулина».

Препарат вводят в следующих случаях:

1. Для первой ревакцинации доноров, получивших две инъекции АС-анатоксина, содержащего 20 ЕС/мл.

2. Для последующих ревакцинаций доноров с известным прививочным анамнезом по истечении 5 лет после предшествующего введения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин. Для ревакцинации доноров с неизвестным прививочным анамнезом, в сыворотке крови которых при первичном фоновом обследовании обнаружено содержание столбнячного антитоксина (по ИФА) в пределах 0,01-4 МЕ в 1 мл.

Примечание: Донорам, в сыворотке крови которых содержится 8 или 16 МЕ, следует вводить столбнячный анатоксин, содержащий 20 ЕС/мл. При подборе доноров для иммунизации и проведения плазмафереза необходимо руководствоваться общими положениями, предусмотренными "Инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы и клеток крови", утвержденной МЗ РФ 16.11.98 г.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.

АС-анатоксин для доноров является слабо-реактогенным препаратом. У отдельных доноров в первые двое суток могут развиться кратковременные общие реакции (повышение температуры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность).

В исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний.

Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить наблюдение в течение 30 мин.

Места иммунизации должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами не установлено.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Доноров, перенесших острые заболевания, иммунизируют не ранее 1 мес после выздоровления или ремиссии.

ФОРМА ВЫПУСКА.

В ампулах по 1 мл. 10 ампул с инструкцией по применению, ножом ампульным или скарификатором ампульным в пачке.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА.

Для лечебно-профилактических учреждений.

СРОК ГОДНОСТИ. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ.

Срок годности 3 года. Препарат хранят (в недоступном для детей месте) и транспортируют в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С. Замораживание не допускается.

по применению иммуноглобулина противостолбнячного из сыворотки крови человека, раствор для внутримышечного ведения

ГРУППИРОВОЧНОЕ НАЗВАНИЕ.

Иммуноглобулин противостолбнячный.

Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека раствор для внутримышечного введения представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции гамма-глобулинов, выделенной методом холодовой экстракции этанолом и подвергнутой процессу ультрафильтрации, очистки и вирусной инактивации при значении рН 4,0 и температуре 23-25 °С в течение 21 дня.

СОСТАВ (на 1 мл) Специфические противостолбнячные антитела 100 ME; стабилизатор глицин (гликокол) от 20 до 25 мг; натрия хлорид 7 мг; вода для инъекций.

Препарат не содержит антибиотиков. HBsAg, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и к вирусу гепатита С отсутствуют.

ОПИСАНИЕ

Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или светло-желтого цвета.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G, обладающие активностью антител, нейтрализующих столбнячный токсин.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24-48 часов после введения;

период полувыведения антител из организма составляет 3-4 недели.

НАЗНАЧЕНИЕ

Препарат предназначен для профилактики и лечения столбняка, особенно в случае повышенной чувствительности пациента к введению столбнячного анатоксина.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА

Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека вводят внутримышечного в переднебоковую область бедра.

Перед инъекцией флакон с препаратом выдерживают 2 часа при температуре от 18 до 22 °С.

Вскрытие флаконов и процедура введения осуществляются при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Во избежание образования пены препарат набирают в шприц иглой с широким просветом, для инъекции используют другую иглу. Препарат во вскрытом флаконе хранению не подлежит. Не пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (изменение цвета, помутнение раствора, наличие не разбивающихся хлопьев, при истекшем сроке годности, при неправильном хранении). Постановка кожного теста перед введением не требуется.

Дозировка.

1. Доза для профилактики: одна взрослая или педиатрическая доза содержит 250 ME.

2. В случае большой области поражении и сильного загрязнения раны одноразовая доза может быть увеличена в два раза.

3. Терапевтическая доза: от 3000 до 6000 ME, должна быть разделена и введена в разные области тела.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

При экстренной профилактике анатоксином столбняка и иммуноглобулином, препараты должны вводиться в разные области тела, с использованием разных шприцов. Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека не должен смешиваться с другими лекарственными препаратами. Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека в последующие три месяца после введения может препятствовать развитию полноценного иммунного ответа на введение живых вакцин против кори, эпидемического паротита, ветряной оспы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к препаратам, содержащим человеческий иммуноглобулин.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Реакции на введение человеческого противостолбнячного иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде небольшой гиперемии и боли в области инъекции. Возможно повышение температуры до 37,5 °С в течении первых суток после введения препарата. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции, а в исключительных случаях анафилактический шок. В связи с этим лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин.

Процедурные кабинеты, где осуществляется введение иммуноглобулина, должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Данные о введении иммуноглобулина регистрируют в соответствующих учетных формах с указанием номера серии, даты изготовления срока годности, предприятия-производителя, дозы и даты введения, характера реакции на введение.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

1. Запрещается водить препарат внутривенно.

2. Не допускается использование препарата в случае наличия осадка, не исчезающего при встряхивании, посторонних образований, трещин на флаконе, неплотно закрытой крышки флакона.

3. После вскрытия флакона назначенная доза должна быть немедленно использована. Остаток препарата во флаконе не подлежит применению.

ФОРМА ВЫПУСКА

Во флаконах из низко-борсиликатного стекла по 2,5 мл (250 ME) и 5,0 мл (500 ME),укупоренных пробкой из бромбутиловой резины с алюминиево-пластиковой крышкой.

Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия Форма выпуска:

ампула/3000 МЕ №5 в комплекте с сывороткой разведенной, 1:100 для внутрикожной пробы Схема экстренной профилактики:

АС-Анатоксин + противостолбнячная сыворотка в дозе 3000 МЕ Схема лечения:

Больным вводят противостолбнячную сыворотку в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100000-200000 МЕ.

Инструкция по применению:Сыворотка противостолбнячная лошадинная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) - представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенную и концентрированную одним из методов пептического переваривания. В 1 ампуле с препаратом для профилактики столбняка содержится 3000 международных едениц (МЕ) антитоксина, для лечения столбняка - 10000, 20000 или МЕ.

ПСС представляет собой прозрачную или слегда опалесцирующую бесцветную или с желтоватым отттенком жидкость без осадка.

Биологические и иммунологические свойства: Препарат содержит антитоксины, нейтрализующие столбнячный токсин Назначение: Лечение и экстренная специфическая профилактика столбняка Способ применения и дозировка: Лечение столбняка. С лечебной целью ПСС водят больным в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100000-200000 МЕ. Сыворотку вводят внутривенно или в спинно-мозговой канал. В зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и создание (при необходимости) специфического иммунитета против столбняка.

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при:

травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени:

внебольничных абортах и родах;

гангрене и некрозе тканей;

абсцессах;

проникающих ранениях желудочно кишечного тракта;

укусах животных;

соотвествии с возрастом (3) последней возрастной ревакцинации Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках к прививкам не Сокращения:

АС - столбнячный анатоксин.

ПСЧИ - иммуноглобулин противостолбнячный человека ПСС - сыворотка противостолбнячная лошадиная Примечания:

При экстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС-М (дифтерийно-столюнячный анатоксин).

Применять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом ПСЧИ вводить предпочтительнее.

Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм слудет делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

При инфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят АС.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 месяцев. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе и ревакцинацию через 6-12 месяцев.

При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику (то есть в том числе и вакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 месяцев должны быть ревакцинированы АС.

Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более), введение ПСС противопоказано.

Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минут остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.

Осложнения после введения ПСС:

сывороточная болезнь анафилактический шок В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:

Наличие повышенной чувствительности к соответствующему препарату.

Беременность: в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС; во второй половине противопоказано введение ПСС.

Реакция на введение препаратов: Введение сыворотки иногда сопровождается развитием различных аллергических реакций: немедленной, наступающей сразу после введения или через несколько часов; ранней - через 2-6 суток после введения и отдаленной - на 2-ой неделе и позднее.

Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни ( повышение температуры, появление зуда и высыпанийна коже, болей в суставах и т.д.) и в редких случаях анафилактическим шоком. Учитывая возможность возникновения шока при введении ПСС, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течении 1 часа после введения препарата. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления признаков, характерных для сывороточной болезни.

Форма выпуска: Сыворотка противостолбнячная лошадинная очищенная концентрированная жидкая - в ампулах вместимостью 2, 3 и 5мл, содержащих 1 профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики столбняка, и вместимостью 10 и 20 мл, содержащих 10000, 20000 и 50000 МЕ - для лечения столбняка. Сыворотка, разведенная 1:100, для определения чувствительности человека к лошадинному белку - в ампулах по 1 мл, маркированных красным цветом. Выпускают в комплекте. Комплект состоит из 1 ампулы ПСС и 1 ампулы сыворотки, разведенной 1:100. В пачке 5 комплектов.

Условия хранения и транспортировки: ПСС хранят в темном помещении с относительной влажностью воздуха не более 60% при температуре (5+3) С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физических свойств, годны к применению.

Транспортирование всеми видами крытого транспорта при температуре (5+3) С. Срок годности - года.

Студентам предлагается отработать манипуляции:

1. Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредки с постановкой внутрикожной пробы.

2. Первичная обработка укушенной раны.

Для выполнения данного задания студентам рекомендуется пользоваться:

- приложением № 6Е - откорректированным на уроке алгоритмом действия фельдшера при укусе животного - сборником алгоритмов манипуляций - техническим оснащением практического занятия.

Тестовые задания по теме: «Бешенство. Столбняк».

12. Механизм передачи при бешенстве:

А) контактный Б) аэробный В) трансмиссивный Г) вертикальный 2. Инкубационный период при бешенстве:

А) от 1-2 до 10 дней Б) от 1 месяца до 3 лет В) от 10 дней до 1 года Г) от 6 месяцев до 1 года 3. Ампулы с разведенной 1:100 антирабической сывороткой помечают:

А) желтым цветом Б) красным цветом В) зеленым цветом Г) синим цветом 4. Укушенную животным рану промывают:

А) перекисью водорода Б) чистой водопроводной водой Г) слабо - розовым раствором перманганата калия 5. После отрицательной внутрикожной пробы антирабическую сыворотку вводят:

А) подкожно Б) внутримышечно 6. Второе название столбняка:

7. Экстренная профилактика столбняка не проводится при:

Д) плановых оперативных вмешательствах 8. Выберите неверный ответ. Противостолбнячная сыворотка:

А) вводится после предварительно внутрикожной пробы Б) вводится дробно по методу Безредки В) производится из крови человека Г) может вызвать сывороточную болезнь 9. При подозрении на столбняк фельдшер ФАП не должен:

А) госпитализировать больного Б) вводить противостолбнячную сыворотку В) заполнять экстренное извещение Г) сообщать в СЭС по телефону о предварительном диагнозе.

10. Курс вакцинации для лиц, ранее не прививавшихся против столбняка, состоит из:

А) двух прививок с интервалом 30-40 дней Б) первой ревакцинации через 6-12 месяцев В) последующих ревакцинаций каждые 10 лет Тестовые задания по теме: «Бешенство. Столбняк».

1. Фактор передачи вируса при бешенстве:

А) слюна Б) воздух В) почва Г) предметы обихода 2. Стадия возбуждения при бешенстве длится:

А) несколько часов Б) 2-3 дня В) 3-5 дней Г) 7-10 дней 3. Схема экстренной иммунизации против бешенства:

А) 1-10-20-45- Б) 0-8-15- В) 0-3-7-14-28- Г) 3-4-5-15-25- 4. После промывания укушенной раны водой с мылом:

А) накладывают на рану давящую асептическую повязку Б) иссекают края раны скальпелем В) накладывают на рану швы Г) прижигают рану раскаленным металлическим предметом 5. Разведенную 1:100 антирабическую сыворотку с пробной целью вводят:

А) внутривенно Б) внутримышечно Г) подкожно Д) внутрикожно 6. Инкубационный период при столбняке:

7. Экстренная профилактика столбняка не предусматривает:

Б) введение противостолбнячной сыворотки Г) введение противостолбнячного анатоксина Д) промывание раны мыльным раствором 8. Выберите неверный ответ. Плановая вакцинация против столбняка проводится:

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге столбняка:

А) дезинфекция предметов обихода 10. Женщина с внебольничным абортом в группе риска по:

Ответы на тестовые задания по теме «Бешенство. Столбняк».

1–а 2–в 3–б 4–в 5–а 6–в 7–г 8–в 9–б 10 - г 1–а 2–б 3–в 4–а 5–г 6–б 7–г 8–а 9–г 10 - б Задачи по теме: «Бешенство. Столбняк» с эталонами Больная Иванова Глафира Андреевна, 69 лет, пенсионерка, обратилась на ФАП с жалобами на повышенную температуру (до 37,8 С), боли в жевательных мышцах при попытке открыть рот, боли в животе и спине, подергивание мышц правой стопы.

Заболевание началось постепенно, появились тупые боли и подергивания в области правой стопы, затем присоединились тянущие боли в спине и животе, трудности при попытке открыть рот. Температура тела повысилась до 37,5ОС, появились повышенная потливость и сердцебиение.

Иванова Г.А. проживает в частном доме. За 2 недели до болезни наступила на ржавый гвоздь. Рану лечила самостоятельно (к ране прикладывала лист подорожника).

При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, температура - 37,5ОС, тоны сердца ритмичные, пульс - 88 уд.в мин., АД-169/80 мм.рт.ст. Больная не может широко открыть рот. При пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц. В области правой стопы - рана, покрытая корочкой.

ВОПРОСЫ

6. Предварительный диагноз.

7. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

8. Дифференцируемые заболевания.

9. Тактика фельдшера.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. Столбняк.

2. Прививалась ли пациентка от столбняка в плановом или в экстренном порядке.

3. Бешенство, отравление стрихнином, нейроинфекция, перитонзиллярный абсцесс, острый живот.

4. Срочная госпитализация в хирургическое отделение, желательно на специальном транспорте. Приготовиться к проведению противосудорожной терапии.

О каждом случае заболевания столбняком или подозрении на заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебнопрофилактических, детских, подростковых, оздоровительных организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности в течение 2 часов сообщают по телефону и затем в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальное учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

Каждый случай заболевания столбняком или подозрения на это заболевание подлежит регистрации и учету в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы по месту их выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных организациях независимо от организационноправовых форм и форм собственности.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге выявленного больного столбняком не проводятся, разобщение контактных лиц не требуется.

Дезинфекция в очаге не проводится.

К фельдшеру ФАП обратился больной Иванов Иван Иванович 40 лет, охотник.

Жалобы на головную боль, слабость, жгучие боли по задней поверхности левой голени. Больной отмечает также ухудшение настроения в последние 2 дня, бессонницу, кошмарные сновидения.

Заболевание началось 2 дня назад, когда появилась слабость, усиливающееся чувство тоски, тревоги, зуд в области рубца на левой голени (2 месяца назад на охоте больного укусила лиса). Вчера появились жгучие боли по задней поверхности левой голени и в области рубца.

При осмотре состояние больного ближе к удовлетворительному. Больной вял, апатичен, вздрагивает в момент включения холодильника, находящегося в кабинете.

Температура 38,6°С. В нижней трети левой голени имеется припухший, гиперемированный рубец от укуса животного. Пульс-88 уд/мин., удовлетворительного качества. АД-125/75 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет.

ВОПРОСЫ

6. Предварительный диагноз.

7. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

8. Дифференцируемые заболевания.

9. Тактика фельдшера.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. Бешенство, 1 стадия.

2. Проводилась ли плановая или экстренная специфическая профилактика бешенства.

Была ли проведена первичная обработка укушенной раны. Как выглядело животное. Что случилось с животным потом? Кто контактировал с лисой еще?

3. Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссофобией (боязнь заболеть бешенством).

4. Госпитализация в инфекционный стационар. Экстренное извещение в СЭС.

5. К противоэпидемическим мероприятиям, которые должен провести фельдшер в данном случае относится госпитализация больного и санитарно-просветительская работа с населением.

Петрова Анфиса Григорьевна 30 лет, продавец по профессии, вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы на спазмы мышц глотки, возникающие при попытке выпить воду, слюнотечение, ноющие боли в области голени левой ноги в месте укуса собаки.

Заболевание началось сегодня, 24 апреля с утра, когда Петрова проснулась и попыталась выпить стакан воды. Затем присоединилось обильное слюнотечение.

Накануне, 23 апреля днем, Петрову А.Г. укусила соседская собака, после того как пациентка пнула ее ногой.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, эмоционально возбуждена, испытывает страх смерти, потому что убеждена, что заразилась бешенством, температура - 37,2ОС, тоны сердца ритмичные, пульс - 88 уд.в мин., АД-120/80 мм.рт.ст. Отмечается повышенная саливация. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул и диурез в норме. В области левой голени – припухшая рана со следами укуса животного (собаки), не кровоточит.

ВОПРОСЫ

6. Предварительный диагноз.

7. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

8. Дифференцируемые заболевания.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. Лиссофобия.

2. Были ли укусы или ослюнения животными ранее, от месяца до года назад. Были ли ранее у пациентки страхи заболеть бешенством. Что она знает о бешенстве?

Откуда? Не состоит ли на учете у психиатра или у психоневролога?

3. Бешенство, истерия, столбняк, отравление ртутью, токсикоз беременных, стоматит, синдром Паркинсона, лекарственная гиперсаливация (литий, нитразепам) и др.

4. Промыть рану водой с мылом, наложить стерильную повязку. Порекомендовать обратиться к травматологу для принятия решения о необходимости проведении профилактических прививок против бешенства. Обратиться к психиатру за консультацией по поводу фобий.

5. Консультация ветеринара и наблюдение за собакой в течение 10 дней.

Вызов фельдшера ФАП на дом к Петрову Петру Петровичу 27 лет.

Жалобы на затруднения при открывании рта и при глотании.

Заболевание началось 2 дня назад, когда появились мышечные подергивания и болезненные ощущения в области колотой раны на правой голени. К врачу не обращался, продолжал работать не смотря на присоединившееся чувство познабливания и головную боль. Сегодня с утра почувствовал боли в области жевательных мышц, затруднения и боль при проглатывании пищи, через час стал отмечать, что с трудом может открыть рот.

Колотая рана получена на стройке по месту работы Петрова при падении на арматуру две недели назад. Рану самостоятельно обработал водкой и залепил пластырем. В травмопункт не обращался.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание сохранено, кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Выражение лица имеет своеобразный вид: брови приподняты, губы растянуты, лоб наморщен. В связи с повышенным тонусом жевательных мышц больной не может открыть рот. Температура тела – 37, 2 С, тоны сердца ритмичные, звучные, пульс 90 ударов в минуту, А/Д – 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул и диурез со слов родственников в норме. Отмечается ригидность мышц затылка.

На правой голени отмечается старая инфицированная колотая рана.

ВОПРОСЫ

Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

Дифференцируемые заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. Столбняк.