[ «ФЕТАЛЬНЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ: структура учебного плана и учебное руководство для образовательной и практической деятельности медиков и специалистов смежных отраслей здравоохранения _ Региональные учебные центры ФАСН: ...»
ФЕТАЛЬНЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
структура учебного плана и учебное руководство
для образовательной и практической деятельности
медиков и специалистов смежных отраслей
здравоохранения
_
Региональные учебные центры ФАСН:
(The FASD Regional Training Centers – RTCs)
Региональный учебный центр ФАС Среднего Запада
Нью-Джерси /Северо-Восточный региональный центр обучения и просвещения ФАС Юго-Восточный региональный учебный центр ФАС Западный региональный учебный центр ФАС Национальная организация по фетальному алкогольному синдрому (The National Organization on FAS – NOFAS) Национальный центр по врожденным дефектам и отклонениям в развитии (The National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities at CDC – NCBDDD ) Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) Министерство здравоохранения и социальных служб (Department of Health and Human Services – DHHS) Предисловие от русской редакции.
В нашей стране до настоящего времени существует недостаток информация о нарушениях, возникающих у ребенка в связи с употреблением матерью алкоголя во время беременности. С 2003 г. факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Нижегородский государственный педагогический университет и Центр наук о здоровье университета Оклахомы (США) проводят исследования, посвященные этой проблеме. При финансовой поддержке Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Национального центра по врожденным дефектам и проблемам в развитии (NCBDDD) через договор с Ассоциацией Университетских центров по ограниченным возможностям (AUCD, Гранты No.
AUCD RTOI 2005-999-01 и RTOI 2007-999-02 Барбаре Боннер и Татьяне Балашовой), с 2005 года сотрудники Центра наук о здоровье университета Оклахомы (США), Санкт-Петербургского государственного университета и Санкт-Петербургской Педиатрической Академии работаю над подготовкой образовательных материалов о фетальном алкогольном синдроме (ФАС) и фетальном алкогольном спектре нарушений (ФАСН) и профилактике.
Материалы предназначены для медицинских работников и других специалистов.
Данный материал является переводом и редакцией оригинального английского текста («FASD Competency-Based Curriculum Development Guide for Medical and Allied Health Education and Practice», http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/regional.htm). Над русской редакций работали сотрудники Исследовательской группы профилактики ФАС 1: Балашова Т.Н., Исурина Г.Л., Пальчик А.Б., Шапкайц В.А., Иоффе А.М., Регентова А.Ю.
© Исследовательская группа профилактики ФАС в России: http://netfas.net/ Структура учебного плана на основе исследований в области фетального алкогольного синдрома (ФАС) была разработана Региональными учебными центрами ФАСН (RTCs) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с консультативной помощью Национальной организации по ФАС (NОFAS). Предполагается, что учебный план предназначен для использования в развитии образовательных программ и сборе материалов в объеме, необходимом студентам. Структура учебного плана строится в соответствии с результатами обучения:
• Уровень компетентности (наборы знания, навыков, отношения, которые позволяют человеку исполнить определенную работу; самый высокий уровень результатов) • Учебные цели (четкие формулировки того, что обучающийся будет способен сделать после обучения) • Учебные задачи (определенные шаги, необходимые для достижения учебных целей) Эти термины более подробно описаны в разделе определений этого руководства («Определения терминологии»).
Врачи и специалисты смежных областей, которые хотят узнать о фетальном алкогольном синдроме (ФАС), имеют возможность получать дополнительное образование и повышение квалификаций. Поэтому учебные цели и задачи были классифицированы согласно этим уровням квалификации.
(Что касается семи компетентностей, они проходят через весь учебный план.) Педагоги или инструкторы могут выбирать соответствующие цели и задачи для создания образовательных программ, основанных на уровне, который соотносится с учебными потребностями участвующих в программе, имеющимися навыками и/или университетскими требованиями.
Уровни квалификации следующие:
Уровень 1 = студенты-медики и студенты смежных областей или специалисты, которым необходима основополагающая информация по ФАС в целях образования и/или практики.
Уровень 2 = медики и специалисты смежных областей, практикующие и испытывающие необходимость в получении информации для своей работы.
Уровень 3 = медики и специалисты смежных областей, обучающие других профессионалов и проводящие с ними тренинги по ФАС.
В данном руководстве учебный план строится в соответствии с увеличением уровней детализации:
Краткий обзор учебного плана: эта глава представляет собой общее рассмотрение учебного плана. Она обозначает следующие основополагающие критерии:
- Учебные цели - Основное содержание - Типовые методики обучения/материалы - Типовые методы контроля и оценки знаний обучающихся - Источники литературы Детализированный набор навыков, сопровождающийся определенными целями, задачами, общим содержанием и источниками информации. (Данный обзор - расширенная версия краткого учебного плана.) Введение Пренатальное воздействие алкоголя может привести к возникновению серьезных врожденных дефектов и ограничению развития и является одним из ведущих предотвратимых факторов возникновения врожденных дефектов и дисбаланса развития. Существует необходимость в создании эффективных методов в работе с детьми, подверженных фетальному алкогольному синдрому (ФАС) или другим пренатальным воздействиям алкоголя, и в работе с женщинами с высокой степенью риска воздействия алкоголя в период беременности. Несмотря на то, что синдром был выявлен почти 30 лет назад, а в диагностике, наблюдении и предотвращении ФАС достигнуты определенные результаты, все еще многое остается сделать.
В 1999 году Конгресс предписал секретарю американского Министерства здравоохранения и сферы услуг созвать Специальную национальную комиссию по фетальному алкогольному синдрому и фетальным последствиям алкоголя.
Национальные центры по врожденным дефектам и ограничениям возможностей, связанных с развитием Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), координирует и управляет деятельностью специальной комиссии. Специальная комиссия дала несколько рекомендаций, необходимых для улучшения работы по предотвращению, идентификации ФАС и повышению эффективности лечения. Одной из данных рекомендаций было развитие образовательных программ для специалистов здравоохранения по пренатальным изменениям развития, связанных с алкоголем.
В 2002 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) получили предписание Конгресса на разработку методических рекомендаций по диагностике ФАС и других состояний, вызванных пренатальным воздействием алкоголя, с включением данных методических рекомендаций в учебные планы студентов и практиков медицинских и смежных специальностей, а также распространение учебных планов и обеспечение обучения в области ФАС.
Методические рекомендации основываются на информации, собранной и проверенной клиницистами и другими экспертами в области предмета обсуждения, обзоре научной литературы и рекомендаций Специальной национальной комиссии по фетальному алкогольному синдрому и Фетальным Последствиям Алкоголя. Они разработаны для улучшения идентификации, своевременного вмешательства и предотвращения ФАС и других пренатальных эффектов (влияний), связанных с алкоголем. Эти методические рекомендации рассматриваются в качестве составных элементов образования, обучения и практики специалистов здравоохранения.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 2002 году в рамках национального интереса к ФАС финансировали четыре региональных учебных центра по ФАС (RTCs) для медиков и специалистов смежных областей здравоохранения с целью разработки, осуществления и оценки образовательных учебных планов в помощь студентам и практикам медицинских и смежных специальностей здравоохранения, которые включают основанные на научных данных диагностические методические рекомендации по ФАС и другим нарушениям, связанным с алкоголем.
Рекомендации по разработке учебного плана по фетальному алкогольному синдрому были разработаны CDC и RTCs. Планируется обеспечить руководство при разработке программ образования и обучения студентов и представителей профессий, связанных со здравоохранением, по предотвращению и лечению ФАС. Руководство определяет уровень компетентности и задачи, которые могут использоваться в развитии различных образовательных программ и материалов в объеме, необходимом студентам или практикам.
Определение терминологии Учебный план: учебный план - формальный образовательный курс, который описывает запланированные итоги обучения соответствующих групп студентов. Учебный план разрабатывается для определенной группы обучающихся и основывается на результатах оценки запросов. Учебный план включает уровень компетентности и учебные задачи, разработанные в соответствии с определенными запросами конкретного студента, образовательную деятельность, благодаря которой выполняется план и методы оценки.
Результаты обучения, предполагаемые данным курсом, обеспечиваются Компетенциями Учебными целями Учебными задачами Уровнями квалификации Уровни компетентности: уровни компетентности представляют собой набор или совокупность знаний, навыков, и мнений, которые позволяют человеку выполнять определенную работу. Уровни компетентности выполняют профессиональной компетентности в области ФАС является тот, который профессиональных превентивных, диагностических и интервенций, связанных с ФАС.
Учебные цели: учебные цели – это определенное описание тех результатов, которые обучающемуся необходимо достичь, следуя инструкциям.
Учебные задачи: задачи конкретно описывают то, что обучающемуся предстоит выполнять по окончанию курса. Это конкретные действия, выполняющиеся студентом для выполнения поставленных учебных целей и, в конечном счете, достижении определенного уровня компетентности. Задачи должны ставиться, учитывая пожелания конкретного студента (например, обучающийся сможет …), а не преподавателя или требования программы.
Необходимо ставить разумные задачи (конкретные, измеримые, достижимые, относящиеся к поставленной цели и ограниченные определенным временным промежутком). Поскольку существуют различные типы обучения, задачи могут классифицироваться в качестве базирующихся на знаниях, на мнениях или навыках. Использование определенных глаголов, соответствующих данной классификации обучения, может иметь место с тем, чтобы определить действия, которые студент должен выполнить с целью показа выполнения задачи.
Уровни квалификации: уровни компетентности, оговариваемые учебным планом, и цели остаются одинаковыми на протяжении всего курса.
Однако задачи соотносятся с уровнем квалификации обучающихся.
Преподаватель может выбирать для формирования курса, семинара или других видов обучения те задачи, которые базируются на запросах студентов.
Исходные элементы и элементы, влияющие на учебный курс ФАС Концептуальная основа Базис, на котором основывается развитие учебного плана по ФАС для медиков и специалистов смежных областей здравоохранения, является результативной моделью. Первым шагом в этой модели должно быть проведение оценки потребностей в обучении. Для учебного плана по ФАС информация оценки потребностей была собрана с помощью форумов экспертов по предмету обсуждения, обзора литературы и существующих учебных планов и опроса работников здравоохранения. Основываясь на результатах оценки потребностей, коллектив, разрабатывавший учебный курс, выдвинул результаты обучений, пытаясь ответить на вопрос: «Что будут знать студенты, смогут сделать и/или подвергнуть оценке, когда закончат обучение?». Ответы на эти вопросы привели к постановке общих и конкретных результатов обучения. Данные результаты выражаются в категориях компетентности, целей и учебных задач. На основе результатов исследования региональные учебные центры разработают учебные планы и учебные материалы, объединяя элементы проекта учебного плана (методы преподавания и изучения, содержание, оценка отдельных обучающихся и источники). Эти элементы могут объединяться с целью совершения образовательного процесса различного формата и приспособленного к конкретным потребностям аудитории. Примером образовательного формата могут служить курсы, симпозиумы, семинары, большие циклы, использование CD, видеоконференции, свободные формы обучения и другие образовательные программы. Несмотря на то что оценка стоит в списке последней, это, скорее, непрерывный процесс, нежели заключительный этап. Следует учитывать оценку с самого начала процесса. В данной модели оценка содержит две части: 1) оценка того, достигают ли студенты учебных результатов; и 2) оценка эффективности учебного плана в целом и его долгосрочного воздействия (например, улучшается ли скрининг специалистами здравоохранения женщин на употребление алкоголя). Данные, полученные при оценке, помогают определить, необходим ли дополнительный анализ потребностей в обучении, и/или результаты обучения нуждаются в доработке, что, в свою очередь, повлияет в целом на проект учебного курса.
Роль Региональных учебных центров ФАС В 2002 году CDC получили предписание Конгресса о разработке методических указаний по диагностике ФАС и другим пренатальным состояниям, связанным с алкоголем, о введении методических рекомендаций в учебные планы и распространении учебных планов, и координации этих усилий со Специальной национальной комиссией по ФАС и другими. В ответ на предписание CDC в 2002 году финансировал четыре университетских и академических медицинских центра для работы в качестве региональных учебных центров по ФАСН (RTCs).
Цели Региональных учебных центров по ФАС (RTCs):
• Разрабатывать, проводить и анализировать опросы населения студентами и практиками медицинских и смежных отраслей здравоохранения с целью оценки их знаний, мнений и уверенности в диагностике, лечении и предотвращении ФАС и других пренатальных нарушений, связанных с алкоголем; существенных препятствий в диагностировании, лечении и предотвращении заболеваний; современные методы и ресурсы, необходимые для улучшения обслуживания пациентов;
• Разрабатывать, осуществлять и оценивать образовательные курсы студентов и практиков медицинских и смежных отраслей здравоохранения, которые включают основанные на научных данных методические рекомендации по диагностике ФАС и другим нарушениям, связанным с алкоголем;
• Распространять учебные планы в целевых группах и стремиться приобрести методические рекомендации по диагностике и учебные планы, включенные в таковые медицинских и смежных факультетов университета или колледжа, получающем гранты, других колледжах и университетах всего региона, и обязательные требования руководства профессионалов.
RTCs будут использовать данные этого руководства для разработки образовательных учебных планов, программ и материалов по предотвращению, скринингу, диагностике и лечению в случае беременности, сопровождавшейся принятием алкоголя, соответствующих учебным потребностям специалистов медицинских и смежных отраслей здравоохранения своего региона.
Региональные учебные центры по ФАСН (RTCs) - это - Региональный учебный центр ФАС Среднего Запада (MRFASTC, сотрудничество Университета Сент-Луиса с Университетом Миссури (Колумбия), и Американского Красного креста Cв.Луиса) - Нью-Джерсийский/Северо-Восточный Региональный Учебный центр ФАС (на базе Медицинской школе Нью-Джерси) - Юго-Восточный региональный учебный центр ФАС (сотрудничество Медицинского колледжа Мехарри и Медицинской школы Морхауза) - Западный региональный учебный центр ФАС (базирующийся в Калифорнийском Университете в Лос-Анджелесе) Данное руководство по разработке учебного курса предназначено для того, чтобы сформировать структуру для использования RTCs в разработке образовательных программ и материалов, касающихся фетального алкогольного синдрома в пределах своих регионов. Руководство включает детализированный перечень результатов обучения, которые могут использоваться в разработке курсов, семинаров, больших циклов, симпозиумов или целых учебных курсов.
Организаторы образовательных курсов могут выбирать соответствующие результаты обучения, основанные на образовательных запросах и потребностях определенной аудитории.
Медицинское учебное заведение в пределах области, к которой относятся и RTCs, будут дополнять предмет ФАС к учебному плану первого года.
Персонал RTCs сможет воспользоваться перечнем результатов обучения (уровни компетентности, достигающиеся через поставленные задачи) с тем, чтобы определить с каким содержанием и каким образом студенты будут ознакомлены. Предположим, что в этой модели дается пять часов непрерывных занятий для получения знаний. В учебном плане по ФАС результаты обучения определяются семью уровнями компетентности (скрининг женщин на употребление алкоголя, знания и использование моделей вредных привычек и т.д.) Каждая компетентность имеет набор взаимосвязанных учебных задач.
Учебные задачи диктуются уровнем квалификации (Уровень 1, Уровень 2, Уровень 3), описанным в разделе «Определений терминологии» данного руководства. Компетентности, учебные цели и задачи могут помочь RTCs сосредоточиться на содержании. В нашем случае выбор соответствующих учебных задач будет в основном осуществляться из перечня Уровня 1 для студентов-медиков. Перечень задач определяется тем, являются ли они задачами, основанными на мнении, знаниях или навыках. Сотрудники RTCs могут выбрать лучший вариант комбинации в соответствии с запросами своих студентов.
Следующий уровень является основополагающим. Он касается основных данных, крайне необходимых всем работникам здравоохранения. К нему необходимо обращаться во всех учреждениях и любой аудитории, если таковые не обладали ранее знанием о предмете, связанного с данной компетентностью.
Основополагающая компетентность состоит в том, что работник здравоохранения должен уметь продемонстрировать исторические, биомедицинские, клинические знания о фетальном алкогольном синдроме (ФАС) и других пренатальных нарушениях, связанных с алкоголем.
Раздел «Направления и ресурсы преподавания» данного руководства может предоставить методики обучения и необходимые источники для проведения пятичасового занятия, о разработке которого просили авторов учебника. Раздел оценок учебника может также подать идеи в связи с оценкой учебных задач, выполненных студентом. Поскольку RTCs разрабатывают и адаптируют образовательные программы по ФАС под запросы конкретные медицинский курсов, в помощь которому это занятие разрабатывается. Поэтому задачи, направление и методы оценки могут определяться потребностями студентов.
С любым региональным учебным центром контактирует государственная ассоциация семейных врачей, которая ежегодно обращается к центру с просьбой провести одночасовую сессию в рамках конференции по поводу улучшения скрининга и процесса определения детей с фетальным алкогольным синдромом (ФАС) или других нарушений фетального алкогольного спектра (ФАСН) к соответствующему специалисту. RTCs указывать на задачи, соотносящиеся с пятым уровнем профессиональной компетентности (скрининг, диагностика и обследование младенцев, детей, подростков, и взрослых на ФАС и другие пренатальные нарушения, связанные с алкоголем). Данный уровень профессиональной компетентности соотнесен с результатами обучения, долженствующими помочь специалистам здравоохранения в проведении эффективного скрининга и точного определения больного к соответствующему специалисту, исходя из рекомендаций перечня инструментария практикующего врача («Способы улучшения скрининга, диагностики и ухода за детьми с фетальным алкогольным синдромом»). RTCs могут использовать данный инструментарий в совокупности с уровнем профессиональной компетентности в проведении презентации в рамках конференции наряду с предлагаемыми этим руководством уровнем компетентности, целями и задачами обучения, инструментарием и источниками.
Методические рекомендации по направлению к специалистам и диагностике фетального алкогольного синдрома сотрудничестве со Специальной национальной комиссией по фетальному алкогольному синдрому и фетальным алкогольным эффектам (NTFFAS/FAE ) разработал руководство «Фетальный Алкогольный Синдром: Методические рекомендации по определению к специалистам и диагностике». Цель методических рекомендаций состоит в том, чтобы утвердить стандартные диагностические критерии ФАС, необходимые для согласованных действий врачей-практиков, ученых и обслуживающего персонала в диагностике.
Рекомендации базируются на реальных научных исследованиях, клинической экспертизе и данных семей о физическом и нейропсихологическом проявлении ФАС.
Поскольку на RTCs возлагается обучение специалистов здравоохранения навыкам, необходимым для скрининга, диагностики и ухода за пациентами с ФАС, они будут включать методические рекомендации в учебные планы медицинских и смежных факультетов, связанных со здравоохранением, и в образовательные программы практиков медицинских и смежных отраслей здравоохранения в своих регионах.
Инструментарий находится в стадии разработки, и будет содержать перечень инструментов и данные, которые могут использоваться практиками в их клинической деятельности в процессе скрининга и диагностики детей с ФАС.
Методические рекомендации по определению к специалистам и направлению на диагностику ФАС могут быть прочитаны на сайте http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/.
Общий учебный план ФАС: введение Уровни компетентности Уровни компетентности представляют набор знаний, навыков и мнений, которые позволяют человеку выполнять определенную работу. Уровни компетентности действуют как организующие принципы учебного плана.
Профессиональная компетентность в области ФАС - это тот уровень, который должен демонстрировать специалист института здравоохранения для обеспечения мер предотвращения, диагностики и интервенции (вмешательства), связанных с ФАС. Объем знаний, соответствующий уровню компетентности, будет определяться уровнем навыков студента-медика или специалиста системы здравоохранения. Данная информация содержится в разделе, посвященном подробному анализу уровней компетентностей.
Студент-медик или специалист системы здравоохранения должен будет:
I. Демонстрировать исторические, биомедицинские и клинические данные по ФАС и других пренатальных нарушений, связанных с алкоголем.
II. Оказывать помощь женщинам детородного возраста в предупреждении беременности, сопровождавшейся принятием алкоголя, с использованием скрининга на предмет обнаружения алкоголя и посредством немедленного вмешательства.
III. Использовать в работе с женщинами детородного возраста и беременными женщинами теоретические обоснования и модели алкогольной зависимости при оказании соответствующих превентивных услуг, направления к специалисту и наблюдения конкретного случая заболевания.
IV. Дать описание воздействия алкоголя на развивающиеся эмбрион и плод.
V. Проводить скрининг, диагностику и обследование младенцев, детей, подростков и взрослых на предмет ФАС и других пренатальных нарушений, связанных с употреблением алкоголя.
VI. Проводить долговременное обследование и санирование людей с ФАС и другими пренатальными нарушениями, связанными с употреблением алкоголя.
VII. Просвещать относительно ФАС и других пренатальных нарушений, связанными с алкоголем (это юридические и этические проблемы, экономические и социальные последствия, а также проблемы законодательного и политического характера).
Общий учебный план – это краткий обзор структуры всего учебного плана. Его можно предоставлять на рассмотрение учебным комиссиям, а другие краткие резюме учебного плана по ФАС для ознакомления студентами и практиками медицинских и смежных отраслей здравоохранения. Он очерчивает данную ниже основополагающую информацию по каждому уровню компетентности:
• Цели обучения • Ключевое содержание • Типовые методы преподавания/материалы • Типовые методы оценки знаний обучающихся и • Типовые ссылки Краткий обзор учебного плана I. Основополагающий уровень компетентности: студент/специалист системы здравоохранения должен будет продемонстрировать исторические, биомедицинские и клинические знания в области фетального алкогольного синдрома (ФАС) и других пренатальных нарушений, связанных с алкоголем.
Обучающийся содержание преподавания/материа оценки знаний Описать исследования) Jones, Smith и Объяснить Дать общее FAS (Fetal Alcohol Syndrome) ФАС - Фетальный Алкогольный Синдром) FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) ФАСН – Фетальный алкогольный спектр нарушений ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) Связанные с алкоголем нарушения нейроразвития ARBD (Alcohol Related Birth Defects) Cвязанные с алкоголем врожденные дефекты FAE(Fetal Alcohol Effects) Фетальные Алкогольные Эффекты (термин более не используется) предотвращение беременности, сопровождавшейся воздействием алкоголя, среди женщин детородного возраста, используя данные скрининга на количество алкоголя и посредством своевременных процедур.
Проводить Вовремя зависимости в работе с пациентками детородного возраста и беременными женщинами для проведения соответствующих превентивных мер, а также определять к специалистам и вести конкретные случаи.
Описать степени теорией изменений алкоголем на развивающийся плод.
Обучающийся содержание преподавания/матер оценки знаний Дать объяснение Дать описание Дать объяснение Дать объяснение Дать описание Дать объяснение Дать описание обследование младенцев, детей, подростков и взрослых на предмет ФАС и других пренатальных нарушений, спровоцированных воздействием алкоголя.
Дать описание Дать объяснение алкоголя у отдельных семьях; необходимости признаки нарушений учитывать другие факторы, которые положительно или отрицательно могут повлиять на результат) Использовать необходимые методические здравоохранения, в перечнем указания для направления к которые следует направлений специалистам) направляется пациент или • Раздаточный диагностики ФАС;
Проводить здравоохранения должен предоставить долгосрочную помощь людям с ФАС и другими пренатальными нарушениями, спровоцированными алкоголем.
Оказывать соответствующую семьями и пациентами конкретных экзаменатора CDC Awareness VII. Уровень компетентности в области ФАС: Студент-медик/медицинский работник должен дать объяснение проблем, связанным с ФАС и другими пренатальными нарушениями, спровоцированных алкоголем (юридические и этические проблемы, экономические и социальные последствия, а также законодательные и политические проблемы) уровне штата и штата, в котором федеральном проживает студент, и Обращать Детальное описание уровней компетентности В данном разделе дается детальное описание уровней компетентности.
Каждый уровень компетентности детализируется следующим:
• Задачи, связанные с учебными целями • План содержания • Источники (содержание, ссылки и т.д.) Задачи определяются уровнем компетентности (Уровни 1, 2 или 3).
Определять, какой уровень компетентности, базирующийся на учебных запросах студентов и университетских критериях, станет целью обучения, будут преподаватели или организаторы курсов, симпозиумов или других образовательных программ.
Более высокие уровни предполагают, что все задачи более низкого уровня были выполнены.
Уровень 1 = студенты и/или специалисты медицинских и смежных отраслей здравоохранения, испытывающие необходимость в получении основных данных по ФАС в целях образования.
Уровень 2 = специалисты-практики медицинских и смежных отраслей здравоохранения, испытывающие необходимость в получении данных с целью оказания профессиональной помощи.
здравоохранения, ведущие для профессионалов курсы по предмету ФАС.
Каждая задача определяется тем, основывается ли она на мнениях по данному вопросу (A), на знаниях (K) или задачей, базирующейся на навыках (S). Определение типа задачи поможет преподавателю выбрать наиболее подходящие способы обучения, которые помогут студенту выполнить поставленную задачу.
Уровень компетентности в области ФАС I:
основы ФАС Студент-медик/работник отрасли здравоохранения должен будет продемонстрировать исторические, биомедицинские и клинические данные по фетальному алкогольному синдрому (ФАС) и другим пренатальным расстройствам, связанным с алкоголем.
Это и является основополагающим уровнем компетентности, которому целиком посвящен учебный план. Вот тема, которая должна стать предметом во всех учреждениях и во всех аудиториях, если у них отсутствуют знания по сути данного предмета.
IA: обучающийся сможет дать описание биомедицинским обоснованиям ФАС.
IB: обучающийся сможет дать объяснение базовым клиническим проблемам, связанным с ФАС.
IC: обучающийся сможет провести краткий обзор (затронув, например, эпидемиологические и психо-социо-культурные аспекты) научных и взаимосвязанных отраслей с точки зрения того, насколько ФАС и другие пренатальные отклонения, спровоцированные алкоголем, попадают в поле их деятельности.
Цели обучения и относящиеся к ним задачи:
Учебная цель 1A: обучающийся сможет дать описание биомедицинским обоснованиям ФАС.
Обучающийся будет способен… Обучающийся будет Обучающийся будет - дать комментарий различным то же самое, что и на то же самое, что и на момента возникновения современных способов определения и классификации (K) - дать объяснение историческому влиянию Джоунса и других на способ описания и идентификации ФАС в 1974 году (K) - дать объяснение воздействию алкоголя на развивающийся эмбрион и плод (K) A=задача, основанная на мнении; K= задача, основанная на знаниях; S= задача, основанная на навыках Цель IB: обучающийся сможет дать объяснение базовым клиническим проблемам, связанным с ФАС.
Обучающийся будет способен… Обучающийся будет Обучающийся будет - дать определение основной то же самое, что и на то же самое, что и на (ФАС, ARBD, губной желобок) (K) - дать краткий обзор процессов скрининга, диагностики и оценки ФАС (K) - дать объяснение способам лечения людей с ФАС и другими отклонениями, спровоцированным алкоголем (K) A=задача, основанная на мнении; K= задача, основанная на знаниях; S= задача, основанная на навыках Цель IC: обучающийся сможет провести краткий обзор (затронув, например, эпидемиологические и психо-социо-культурные аспекты) научных и взаимосвязанных отраслей с точки зрения того, насколько ФАС и другие пренатальные отклонения, спровоцированные алкоголем, попадают в поле их деятельности.
Обучающийся будет способен… Обучающийся будет Обучающийся будет ФАС и другим пренатальным отклонениям, спровоцированным алкоголем (K) - резюмировать психо-социокультурные аспекты, связанные с ФАС и другими пренатальными отклонениями, спровоцированных алкоголем (K) A=задача, основанная на мнении; K= задача, основанная на знаниях; S= задача, основанная на навыках Содержательная схема уровня Компетентности I I. Основополагающие биомедицинские обоснования A. Исторические данные B. Публикации Смита и Джоунса C. Воздействие алкоголя на процессы развития эмбриона и плода D. Характерные черты II. Клинические аспекты A. Определения 1. ФАС – Фетальный Алкогольный Синдром (FAS – Fetal Alcohol Syndrome) 2. ФАСН – Фетальный алкогольный спектр нарушений (FASD – Fetal Alcohol Spectrum Disorders) 3. ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) Связанные с алкоголем нарушения нейроразвития 4. ARBD (Alcohol Related Birth Defects) Cвязанные с алкоголем 5. FAE* (Fetal Alcohol Effects) Фетальные Алкогольные Эффекты 6. Беременность, сопровождавшаяся воздействием алкоголя B. Прерывание беременности C. Скрининг D. Диагностика E. Лечение III. Круг проблем во взаимосвязанных отраслях науки (эпидемиология, психо-социо- культурные аспекты), с точки зрения того, насколько ФАС попадает в поле их деятельности A. Американская и международная статистика B. Социальные и психологические факторы воздействия на пациента и Содержательные источники уровня компетентности I По Майклу Браймакомбу, Ивон Фрай-Джонсон, Талерия Фуллер, Роберту Левин, Кэрри Ли Венэйбл Дополнительные элементы содержания, почерпнутые из лекций Жаклин Бертран, Мэри О'Коннор, Луизы Флойд, а также учебных планов, разработанных Исследовательским Центром США и НаучноИсследовательским советом Толедо, штат Огайо I. Основополагающие биомедицинские обоснования A. Исторические данные:
1. Имеющиеся представления о пагубном воздействии алкоголя на самочувствии плода.
2. «Смотри, сейчас ты бесплодна и не родишь: но ты должна зачать и выносить сына. Поэтому теперь остерегайся, прошу тебя, и не пей ни вина, ни крепкого напитка, и не ешь нечистого» (Судьи 13:3-4).
3. Глупые, пьяные или безрассудные женщины чаще всего рождают подобных себе детей (Аристотель в Problemata).
4. Годдард - Директор Винеландской исправительной школы для слабоумных мальчиков и девочек в Нью-Джерси.
5. Семья Калликак (5) - Переворот 20-ого столетия a. Просмотр фотографий (всего 42 снимка) b. Задержка умственного развития (связанная с алкоголем) d. Антиобщественное поведение e. Смертные случаи в младенчестве (у детей «алкоголиков») 6. 1968 год: Лемоэн и другие (Франция) впервые в медицинской литературе описывают пренатальное действия алкоголя B. Публикации Джоунса и других (1973 г.) 1. Доктора Джоунс К.Л. и Смит Д.В., а также другая группа медиков различили и описали категорию детей со сходным дисморфизмом лица, явившейся следствием употребления значительного количества алкоголя матерью в период беременности.
2. Общим для детей была четкая комбинация физических отклонений, задержки роста, повреждения центральной нервной системы в результате воздействия алкоголя.
3. Исследователи пришли к мнению, что все дети перенесли тератогенное воздействие алкоголя в течение гестационного периода.
4. Был введен термин фетальный алкогольный синдром (ФАС).
5. Джоунс К.Л., Смит Д.В. Определение фетального алкогольного синдрома на стадии раннего младенчества. «Ланцет», 1973; 2:999-1001.
6. Джоунс К.Л., Смит Д.В., Аллеланд К.Н, Стрейссгут А.П. Примеры отклонений в развитии детей, рожденных матерями-алкоголиками. «Ланцет»
1973; 9 июня: 1267.
C. Действие алкоголя на процесс развития эмбриона и плода:
1. Так как мать принимает алкоголь, вследствие чего уровень алкоголя в ее крови возрастает и тот свободно проникает через плаценту, плод подвергается воздействию того же уровня алкоголя.
2. Исследования показывают взаимосвязь дозировки и тератогенного действия алкоголя на плод и развитие ребенка. При более высоких дозировках наблюдаются основные морфологические изменения. При более низких дозах алкоголь – фактор, повреждающий психическое и моторное развитие.
беременности.
a. стандартная банка пива в 12-унций содержит то же самое количество алкоголя, что и стакан вина в 4 унции или доза ликера в 1 унцию;
b. некоторые алкогольные напитки содержат больше алкоголя, чем банка пива в 12 унций (солодовые напитки, охлажденные напитки, смешанные напитки).
4. Не существует безопасного периода беременности для употребления алкоголя.
5. Взаимодействие:
a. дозировка и время ее принятия делают все системы уязвимыми к действию алкоголя;
b. родившийся ребенок - результат трехстороннего взаимодействия дозировки, времени ее принятия и послеродовых условий.
6. Системы, затрагиваемые алкоголем:
d. центральная нервная система 7. Основные связанные с алкоголем морфологические отклонения могут проявиться в первом триместре:
a. характерные отклонения в формировании лицевой структуры развиваются в течение третьей недели беременности, часто задолго до того, как женщина узнает о своей беременности b. во втором триместре существует повышенный риск самопроизвольного выкидыша c. в третьем триместре быстрый рост эмбриона делает этот период уязвимым с точки зрения роста, веса и развития мозга d. мозг может быть поврежден в течение всех триместров e. дисморфические отклонения – внешние признаки аномального клеточного развития/ клеточных процессов во время имплантации, эмбрионального или плодного периода беременности (чаще - предположение, чем окончательная диагностика) 8. Возможные механизмы воздействий алкоголя:
a. нарушено прохождение клеточного цикла b. нарушено развитие глии - миграция, результаты нейротропических факторов, миелинизация c. нарушена клеточная адгезия d. изменения в клеточных мембранах e. измененное регулирование внутриклеточного кальция f. нарушено продуцирование генов или изменена реакция на гены, регулирующие процессы роста, деления или выживания клетки 9. Отклонения в развитии:
a. дисморфические черты проявляются в процессе роста и развития b. отклонения, по всей видимости, поддаются обнаружению у ребенка младшего возраста c. ФАС – пожизненное нарушение, за пределами которого развитие детского организма не происходит.
D. Характеристики:
1. Лицевые особенности:
a. короткие глазные щели b. плоская верхняя губа c. уплощенный губной желобок d. плоская центральная часть лица 2. Дополнительные черты отклонения лицевых структур:
a. эпикантусы b. низкая переносица c. незначительные изменения ушной раковины d. никрогнатия 3. Первичная нелицевая дисморфия a. структуры мозга b. сердце c. почки d. сгиб ладони (хоккейная клюшка) a. пре- или постнатальный 1) некрупный для данного периода внутриутробного развития 2) низкое телосложение 3) вес ниже нормы (неспособность набрать вес) 4) несоответствие роста/веса b. рост может отражать:
1) нарушения эндокринных процессов 2) остановку развития структур, производящих гормон роста 3) отсутствие защитных белков 4) неэффективность пищеварительных процессов 5) недостаточное пренатальное питание 5. Центральная нервная система (ЦНС) - все области мозга подвержены воздействию алкоголя - некоторые области являются более уязвимыми, чем другие - алкоголь влияет на размер мозга - 13%-ое сокращение общего размера/объема мозга у детей с ФАС - сокращение на 7-8% общей массы мозга у детей, пренатально подвергшихся воздействию алкоголя, но с не полностью выраженным синдромом, - сокращение белого вещества мозга проявляется в замедленной передаче импульсов (скорость обработки данных – скорость передачи информации) - воздействие на мозжечок: равновесие, моторные навыки, внимание - воздействие на головной мозг: планирование, решение задач, визуальнопространственное восприятие - воздействие на мозолистое тело: связь между полушариями - базальная ганглия: внимание, память, визуальное восприятие 6. Краткое изложение возможных последствий алкоголя на ЦНС - задержка развития - трудно удерживаемое внимания /способность удерживать внимание лишь на короткое время - повышенная активность - повышенная реактивность на стресс - расстройства сна - трудности в обучении - сниженная визуальная сосредоточенность - сниженная или повышенная реакция на шум/возбуждение - задержка развития речи и языка - возможная задержка умственного развития II. Клинические проблемы A. Определения 1. ФАСН (FASD - Fetal Alcohol Spectrum Disorders) - общий термин, описывающий диапазон нарушений у ребенка, мать которого употребляла алкоголь в течение беременности. Эти нарушения могут проявляться на протяжении всей жизни и включать ограничение физического и умственного развития, отклонения в поведении, снижение способности к обучению и пр.
ФАСН – это не клинический диагноз – это общий термин, включающий группу расстройств, вызванных пренатальным воздействием алкоголя.
2. ФАСН (FASD) включает, наряду с ФАС (FAS), также ARND и ARBD, применяющиеся для отдельных физических аномалий или аномалий нейроразвития, вызванных пренатальным воздействием алкоголя. Также, ранее применялся термин– FAE (13) функциональные или мозговые повреждения, связанные с пренатальным воздействием алкоголя, такие как поведенческие и познавательных отклонения, включая трудности в обучении, плохую успеваемость, сниженный контроль, проблемы с памятью, вниманием формированием математических навыков и понятий (14).
4. ARBD (Alcohol Related Birth Defects) Cвязанные с алкоголем врожденные дефекты сердца и других органов.
применялся для обозначения нарушений, не достигающих выраженности и критериям ФАС. В настоящее время термин FAE заменен терминами ФАСН, ARBD и ARND, хотя все еще встречается в некоторых учебных материалах.
6. Беременность под воздействием алкоголя: термин, использовавшийся ранее для описания беременности, в процессе которой плод подвергался воздействию алкоголя.
B. Меры предотвращения:
1. 9-12 % беременных женщин в США сознаются в употреблении алкоголя и приблизительно 3% сообщают данные о количестве принятого алкоголя, стойко ассоциирующегося с неблагоприятным воздействием на плод [CDC. Потребление алкоголя среди беременных и женщин детородного в США 1991-1999. MMWR. 2000; 51 (13):273-276. и SAMHSA возраста Результаты национального семейного опроса о злоупотреблении наркотиками 2001 г.: Т. 1. Обзор национальных данных (Министерство Прикладных SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) - Управление служб психического здоровья и злоупотребления ПАВ.
Исследований, NHSDA Серии H-17, DHHS Публикация NO SMA 02-3758).
2002].
2. Больше половины всех женщин детородного возраста (от 18 до лет) сознаются в употреблении алкоголя, и одна из восьми откровенно говорят о каком-нибудь крупном застолье в прошедшем месяце. Многие из этих женщин сексуально активны и не предпринимают эффективных мер для предотвращения беременности. Таким образом, они попадают в группу риска воздействия алкоголя в период ношения плода в связи с тем, что могут не осознавать факта своей беременности, продолжая потреблять алкоголь на начальной стадии в количествах, вредоносных для плода. [Министерство Сельского хозяйства США, Министерство здравоохранения и сферы услуг США. Питание и ваше здоровье: диетические методические рекомендации для американцев, 5-ое Изд. Вашингтон, Д.К.: Министерство сельского хозяйства США, Министерство здравоохранения и сферы услуг США (Бюллетень Дом и Сад. No. 232). 2000.
3. Группы повышенного риска a. женщины, участвующие в застольях в период беременности.
b. многие женщин узнают, что беременны лишь спустя четыре - восемь недель с момента зачатия.
c. женщины детородного возраста, участвующие в застольях и не прибегающие к средствам предохранения от возможной беременности.
d. типологически относимые группы: девушки студенческого возраста;
женщины более низких социально-экономических групп, склонные к применению наркотиков; женщины более высоких социальноэкономических групп, для которых алкоголь является частью образа жизни.
4. Стратегии, нацеленные на предотвращение случаев беременности, сопровождавшихся воздействием алкоголя a. просветительская общественная деятельность, посвященная вопросам здоровья, b. скрининг женщин и проведение в случае необходимости неотложных мер по предотвращению беременности употребления алкоголя 2) инструменты скрининга, такие как CAGE, AUDIT, T-ACE вмешательства описаны в разделе Уровень компетентности II и в «ФАС:
направлению к специалистам»
5. Скрининг людей с потенциальным ФАС или другими подобными расстройствами a. специалисты различных отраслей здравоохранения и образования могут проводить обследование скринингом официально и неофициально b. цель скрининга установить триггеры; состояния, про которые известно, что они могут быть связаны с наличием ФАС или другими подобными заболеваниями. Если они присутствуют в достаточной мере, следующий шаг – направление для точной диагностики.
c. за дополнительной информацией отсылаем к разделам об Уровнях компетентности V и VI 6. Диагностика a. последующие данные взяты из раздела «ФАС: Методические специалистам». Отсылаем также за дополнительной информацией к разделу об Уровне компетентности V.
1. Ранние меры вмешательства является решающими 2. Внимательная и поэтапная работа - ключ в отношении поведения пациентов с фетальным алкогольным спектром нарушений (ФАСН).
3. Семьи и опекуны являются неотъемлемой частью процесса лечебного планирования.
4. Метод междисциплинарной команды является решающим. В зависимости от нужд пациента с ФАСН в процессе лечения могут принимать участие следующие специалисты.
пластический хирург (если существуют расселины губы или неба) 5. Общая дифференциальная диагностика b. пограничное личностное расстройство e. неспособность к обучению f. нарушение восприимчивости-выразительности языка 6.Данные о лечении см. раздел Уровень компетентности VI III. Проблемы в родственных науках (аспекты эпидемиологии, психосоцио-культурные аспекты) 1. Американская и международная статистика a. CDC сообщают об интенсивности распространения ФАС от 0.2 до 1. случаев на 1 000 случаев рождения в различных группах населения [CDC.
Фетальный алкогольный синдром - Аляска, Аризона, Колорадо и НьюЙорк, 1995-1997. MMWR 2002; 51:433-5.] b. эта интенсивность сопоставима с другими распространенными заболеваниями, связанными с процессом развития, такими как синдром Дауна или Spina Bifida, либо по своей интенсивности выше [Мэй П.А, Госсадж Дж.П. Оценка степени распространения фетального алкогольного синдрома: резюме. Alcohol Res and Health. 2001; 25:159-167] c. из приблизительно 4 миллионов младенцев, рождающихся каждый год, от 1000 до 6000 появляются с ФАС [CDC] d. исследования особенно подверженных групп населения дают оценки степени распространения, которые далеко превышают таковые других широко известных заболеваний. Было отмечено, что в группах неимущих, коренных американцев и других меньшинствах эта степень достигает соотношения от трех до пяти больных ФАС на 1 000 детей [Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein F., Little RE, Clarren SK, Dehaene P, Hanson JW, Graham JM. Incidence of FAS and prevalence of ARND. Teratology 1997;56e. серьезность проблемы возрастает, когда риск возникновения ФАС беременности, сопровождавшихся воздействием алкоголя. В 1999 году более половины всех американских женщин детородного возраста сознались в употреблении алкоголя в предшествующем месяце [Ebrahim SH, Anderson AK, Floyd R. Alcohol consumption by reproductive-aged women in the USA: An update on assessment, burden and prevention in the 1990s. Prenat Neonat Med 1999;4;419–30.
f. исследования показывают, что риск возникновения синдрома в таких субгруппах, как категория женщин, проходящих курс лечения алкогольной и наркотической зависимости, и женщин-заключенных, значительно выше.
[Project CHOICES Research Group 3. 2002. Alcohol-exposed pregnancy: characteristics associated with risk. Am J Prev Med. 23:166–173.] g. Причины неточной диагностики распространения:
1) не были разработаны какие-либо определенные и повсеместно принятые диагностические критерии;
2) диагноз ФАС базируется на клинической экспертизе отклонений, но не все дети с ФАС выглядят или ведут себя сходным образом;
3) недостаток знаний и неверные представления в среде младшего медицинского персонала;
4) недостаток диагностических критериев, позволяющих отличить ФАС от других отклонений, спровоцированных с алкоголем;
Project CHOICES Research Group - Проект Выборы - Изменение высокого риска потребления алкоголя и исследование роста эффективности контрацепции.
Методические рекомендации по диагностике и дальнейшему направлению к специалистам».
2. Финансовые расходы:
- 5,4 миллиарда $ - расходы на поддержание здоровья в течение - 860 000 $ - расходы на поддержание здоровья ребенка - 200 000 $ - расходы на поддержание здоровья ребенка - Данная оценка не включает иные социальные сферы (специальное образование, опека, лишение свободы) 3. Социальные и психологические условия, воздействующие на пациента и семью a. нарушения имеют место в младенчестве и до взрослой жизни.
Внимательная и поэтапная работа – ключ в отношение пациентов с ФАСН.
Многие семьи сталкиваются со сложными ситуациями и могут служить примером существования многочисленных проблем, связанных со здоровьем и социальной жизнью. Существенно, чтобы план лечения включал оздоровление всех условий конкретной семьи.
b. у детей с ФАСН высокий риск развития вторичных нарушения;
вторичные нарушения – это отклонения, с которыми ребенок не родился, но мог приобрести, как следствие основных нарушений при ФАСН. Хотя отклонения, вызванные ФАСН, пожизненны, люди могут вести нормальный образ жизни при соответствующем медицинском и прочем уходе. Как только ФАС либо другие заболевания, спровоцированные пренатальным воздействием алкоголя, установлены, пациенты получают помощь, в которой нуждаются, тем самым обретая шанс на полноценную, продуктивную жизнь.
c. возможные вторичные проявления: проблемы психического здоровья (депрессия, угрозы самоубийства или приступы паники, психоз, отклонения в поведении), отрицательный школьный опыт, неадекватное сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем/наркотиками, проблемы во взрослой жизни, в поиске работы и в самоутверждении в рамках работы, проблемы с законом.
d. поведение и его результаты 1) слабая степень суждения может привести к тому, что индивидуум легко становится жертвой обстоятельств 2) неумение сосредоточиться приводит к дезорганизованности и большой степени невнимательности 3) неспособность к арифметическим действиям приводит к трудностям в обращении с деньгами 4) ухудшение памяти порождает трудности в вопросах личностного 5) трудности, связанные с абстрактным мышлением, становятся причиной возникновения сложностей в понимании логических взаимосвязей 6) дезориентация во времени/ пространстве может привести к трудностям в восприятии социальных возможностей конкретной ситуации 7) импульсивность может стать причиной тому, что индивидуум тяжело переносит неудачи e. факторы, способные уменьшить степень вторичные проявлений 1) ранняя диагностика 2) специальные образовательные меры и меры, направленные на коррекцию отклонений, связанных с воздействием алкоголя 3) заботливая и социально стабильная семья 4) отсутствие насилия f. другие социальные аспекты 1) многие дети с ФАСН живут с родителями, выполняющими функцию опекунов, или усыновляются 2) биологическая мать может подвергаться осуждению или обвинению 3) доступность лечения зависит от области конкретного государства g. в разделах об уровнях компетентности III и V содержится дальнейшая информация, необходимая для социальной и психологической работы с пациентами-носителями ФАСН и их семьями Статьи в журналах American Academy of Pediatrics, Committee on Substance Abuse and Committee on Children with Disabilities. Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders. Pediatrics 2000:106:358–61.
Astley SJ, Clarren SK. Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed individuals: Introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol and Alcoholism, 2000;35:400–410.
Bertrand J, Floyd RL, Weber MK, O’Connor M, Riley EP, Johnson KA, Cohen DE.
National Task Force on FAS/FAE. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. Atlanta, GA; Centers for Disease Control and Prevention, 2004.
CDC. Alcohol use among childbearing-age women-United States, 1991-1999.
MMWR 2002;51:273–6.
Jacobson JL, Jacobson SW. Effects of prenatal alcohol exposure on child development. Alcohol Research and Health 2002;26:282–6.
Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy.
Lancet 1973;2:999–1001.
Jones KL, Smith DW, Ulleland CN, Streissguth AP. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet 1973; June 9: 1267.
Project CHOICES Research Group. Alcohol-exposed pregnancy: Characteristics associated with risk. Am J Prev Med 2002;23:166–73.
Stratton K, Howe C, Battaglia F, eds. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment. Washington, DC: Institute of Medicine. National Academy Press, 1996.
Streigssguth AP. Fetal Alcohol Syndrome: A Guide for Families and Communities.
Baltimore: Paul Brookes Publishing Co.; 1997.
Streissguth AP, Barr HM, Kogan J, Bookstein FL. Understanding the occurrence of secondary disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE): Final report. 1996; Seattle: University of Washington Publication Services.
U.S. Department of Health and Human Services. 10th Special Report to Congress on Alcohol and Health. Highlights from current research. Prenatal alcohol exposure:
Effects on brain structure and function. U.S. Department of Health and Human Services, 2000:285.
Weber MK, Floyd RL, Riley, EP, Snider, DE. National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect —- Defining the national agenda for fetal alcohol syndrome and other prenatal alcohol-related effects. MMWR 2002;51(RR14):9-12.
Federal Government sites CDC’s FAS website: http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/ National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism: http://www.niaaa.nih.gov/ National Institute on Drug Abuse: http://www.nida.nih.gov/ NIH/Substance Abuse and Mental Health Services Administration/Center for Substance Abuse Prevention (CSAP) http://prevention.samhsa.gov/ SAMHSA’s FASD Center for Excellence: http://fascenter.samhsa.gov/ March of Dimes: http://www.modimes.org/ National Organization on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS) website:
http://www.nofas.org The Arc of the United States: http://www.thearc.org/fetalalcohol.html http://depts.washington.edu/fadu/ Fetal Alcohol Syndrome Diagnostic and Prevention Network, University of Washington http://depts.washington.edu/fasdpn/ Уровень компетентности в области ФАС II:
скрининг и своевременное вмешательство Студент-медик/работник сферы медицинских услуг должен будет осуществлять действия, нацеленные на предотвращение случаев беременности, сопровождавшихся воздействием алкоголя, у женщин детородного возраста посредством скрининга и своевременного вмешательства.
Учебные цели:
IIA: обучающийся сможет проводить скрининг женщин детородного возраста на предмет употребления алкоголя в соответствующее время в процессе оказания медицинской помощи.
превентивной деятельности и в процессе скрининга демографические и другие факторы риска.
IIC: обучающийся сможет надлежащим образом использовать методы скрининга, инструменты скрининга и методы оценки как часть превентивной деятельности и самого скрининга.
IID: обучающийся сможет провести своевременное вмешательство в процесс беременности.
Учебные цели и связанные с ними задачи детородного возраста на предмет употребления алкоголя в соответствующее время в процессе оказания медицинской помощи.
• Учесть необходимость контроля • рассматривать скрининг на • проявлять твердое убеждение в что всем женщинам детородного возраста следует A=задача, базирующаяся на мнении; K= задача, базирующаяся на знаниях; S= задача, базирующаяся на профессиональных навыках Цель IIB: обучающийся будет в состоянии соответствующим образом использовать в процессе скрининга и превентивных мер как демографический аспект, так и наличие факторов риска.
• признать высокую степень • пренебречь стереотипными • принять во внимание к употреблению больших доз социокультурные факторы, идентификации женщин, повышенному употреблению отношении женщин к достижения, направленные на алкоголя женщинами, имея в потреблению алкоголя в усовершенствование способов образования, семейные черты, происхождения. (A) социально-экономические и множества факторов, отношение более точного культурные факторы. (K) действующих на степень выявления факторов риска.
конкретной пациентки для степени в соответствующих риска, по необходимости проведения оценки степени учреждениях медицинской опираясь на новые критерии.
A=задача, базирующаяся на личном мнении; K= задача, базирующаяся на знаниях; S= задача, базирующаяся на профессиональных навыках Цель IIC: обучающийся сможет надлежащим образом использовать методы скрининга, инструменты скрининга и методы оценки как часть превентивной деятельности и самого скрининга.
Обучающийся будет в состоянии Обучающийся будет в состоянии Обучающийся будет в необходимости проведения убежденность в необходимости готовность к получению скрининга женщин на предмет проведения скрининга женщин на новых знаний в области, употребления алкоголя. (A) предмет употребления алкоголя. (A) касающейся вопросов демонстрировать готовность показать готовность преодолеть собственными предубеждениям и обиду женщины при обсуждении ее эмоциональным проявлениями в привычки употреблять алкоголь.
употребляющих алкоголь. (A) оказать уважительное отношение к показать осознание степени женщинам, употребляющим принять во внимание пользу проявлять сочувствие к женщинам, скрининга в процессе терапии. (A) употребляющим алкоголь. (A) дать описание основных факторов, избрать методы, повышающие служащих основанием для достоверность информации, проведения скрининга (например, полученной во время скрининга алкоголя, как часто это использованных алкогольных происходит, участие в застольях, напитков, точные оценки выявить степень употребления выбрать наиболее точный метод алкоголя, соответствующую скрининга в работе с конкретным критериям крупного застолья. (K) случаем пациента (например, классифицировать степень риска для пациентки в соответствии с уровнем принятого алкоголя. (K) дать определение допустимой дозы. (K) принять во внимание возможность признания женщиной факта употребления алкоголя в зависимости от того, к каким методам опроса прибегает врач. определить необходимость выбирать разные инструменты скрининга, включая лабораторные методы, учитывая их различия. (K) в качестве обычного сбора данных у пациентки детородного возраста прибегать к вопросам TWEAK и Tинструментов скрининга в дать определение пациентке допустимой дозы алкоголя. (S) дать оценку количества употребленного алкоголя, A=задача, базирующаяся на личном мнении; K= задача, базирующаяся на знаниях; S= задача, базирующаяся на профессиональных навыках Цель IID: обучающийся сможет провести своевременное вмешательство в процесс беременности.
демонстрировать оптимизм по женщины с точки зрения употребления алкоголя. (A) конкретными случае при строить сотрудничество и отношение к женщинам, делиться мнением на тему употребляющим алкоголь. (A) отношение к тем употребления женщиной алкоголя в открытой и гибкой пациенток в процессе работы проявлять беспокойство о здоровье и благосостоянии употребляющим алкоголь. (A) • постараться преодолеть добиться понимания причин, опасение по поводу того, что в следствие которых женщина пациентка может проявить употребляет алкоголь, с тем возмущение или обиду, когда чтобы помочь уменьшить или демонстрировать готовность проявлениями в отношение вмешательства, которые женщин, употребляющих одновременно могут быть отличительные особенности своевременных вмешательств. экологические факторы, дать описание положительной стороне своевременного. (K) составить список вопросов, отражающий готовность определить этапы проведения способов своевременного вмешательства. (K) • провести опрос пациентки, вмешательства в отношении избегая критики или провоцирования чувства уметь проводить вмешательство • изложить преимущества разного социальноэкономического, прекращения или сокращения употребления алкоголя. (S) • предоставить нормативные данные о состояниях под воздействием алкоголя. (S) • самому провести своевременное вмешательство (S) A=задача, базирующаяся на личном мнении; K= задача, базирующаяся на знаниях; S= задача, базирующаяся на профессиональных навыках Содержательная Схема Уровня Компетентности II I. Те, кому скрининг необходим A. Все женщины детородного возраста B. Все беременные женщины C. Пьющие группы повышенного риска D. Подростки и девушки студенческого возраста II. Факторы Риска A. Демографический 1. Этническая принадлежность и воспитание в традициях культуры конкретного общества 2. Низкий социально-экономический статус 3. Материнский возраст 4. Возраст начала употребления алкоголя 5. Количество детей и предыдущий ребенок с ФАС 6. Семейное положение B. Другие факторы риска 1. Генетическая предрасположенность 3. Сильно пьющий партнер и/или член семьи 4. Наглядные примеры употребления алкоголя 5. Жестокое обращение и многократные ранения; сексуально активные женщины; употребление различных веществ и/или курение 6. Вероятное употребление алкоголя в подростковом возрасте 7. Лучший прогнозист риска III. Методы скрининга A. Количество/частота, пьянство, отношение к обществу анонимных алкоголиков B. Инструменты скрининга 1. TWEAK (ТООАС) и T-ACE (ТОСО) 2. Обратный временной график 3. Анкетный опрос о травмах 4. Опрос NIAAA (Национальный институт по вопросам злоупотреблению алкоголя и алкоголизма) для проведения скрининга в профилактических целях 5. Инструмент для скрининга алкогольных проблем Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе C. Скрининг подростков и молодежи студенческого возраста D. Руководство 1. Самоотчет в соединении с личностным опросом 2. Компьютеризированное руководство E. Меры лабораторного скрининга IV. Краткое Вмешательство A. Предпосылки 1. Компоненты краткого вмешательства 2. Характеристики интервьюера и методов интервью B. Краткий мотивационный опрос C. Структурированное краткосрочное вмешательство D. Компьютеризированное краткосрочное вмешательство E. Улучшение врачами методов краткосрочного вмешательства F. Выводы относительно использования краткосрочных вмешательств V. Более детальный опрос, проводимый с целью оценки степени потребления алкоголя в период беременности A. Профилактический опрос женщины о состоянии ее здоровья VI. Определение риска в потреблении алкоголя VII. Критерии определения курса лечения A. Женщины вне беременности B. Беременные женщины Содержательные Ресурсы уровня Компетентности II By Mary J. O’Connor, Louis Floyd, and Gretchen Guiton Употребление алкоголя женщинами во время беременности было связано с негативными последствиями для репродуктивного, младенческого и детского здоровья, включая фетальный алкогольный синдром (ФАС) и другие связанные с алкоголем отклонения нейроразвития (Stratton, Howe and Battaghia, 1996). В связи с этим специалистам здравоохранения необходимо знать, когда проводить скрининг женщин на предмет употребления алкоголя.
I. Те, кому скрининг необходим A. Все женщины детородного возраста В последнее десятилетие степень употребление алкоголя женщинами детородного возраста оставалась высокой. В настоящее время данные Системы наблюдения за поведенческими факторами риска 1999 года (BRFSS; CDC, 2002) показали, что, 53.3% женщин на вопрос, принимали ли они какой-либо алкоголь в предыдущем месяце, ответили положительно (CDC), 2002). Согласно Национальному опросу на тему наркотической зависимости цифра составила 42.7% (SAMSHA, 2001). Принимая во внимание высокую степень потребления алкоголя, данные Системы наблюдения за поведенческими факторами риска (BRFSS) сообщают, что процент женщин, сообщивших об обильном потреблении алкоголя и не являющихся беременными, составил 12.3 % в году (CDC, 2002). Согласно Национальному опросу 2000 года процент пьянства была немного выше - 13.9 % для женщин 18 лет и старше (SAMSHA, 2001). Эта критическая степень потребления алкоголя и общая высокая степень потребления среди женщин детородного возраста, не являющихся беременными, вызывают беспокойство, потому что исследования показывают, что пренатальное потребления алкоголя провоцирует потребление алкоголя во время беременности (SAMSHA, 2001). Действительно, многие женщины продолжают обильно выпивать в первом триместре, не сознавая факта своей беременности. Этот период особенно уязвим для развивающихся систем органов эмбриона. Данные, основанные на оценках BRFSS и Национального опроса семейного развития, показывают, что от 1 до 2% женщин детородного возраста, не являющихся беременными, фертильны, сексуально активны, не всегда пользуются контрацепцией, склонны к обильному потреблению алкоголя (Project CHOICES, 2002). Именно эти женщины в период беременности находятся в зоне особого риска потребления алкоголя.
В. Все женщины в период беременности Несмотря на полученные неоспоримые данные о том, что пренатальное воздействий на развитие плода и организма ребенка (Mattson and Riley, 1998), современные исследования отображают значительную степень потребления алкоголя беременными женщинами (CDC), 2002). В самом деле, высокая степень потребления алкоголя, как предполагают, вызывающая высокую детскую смертность и высокий уровень детской заболеваемости, за прошлое предупреждающих надписях на упаковках с алкогольной продукцией. Данные крайней мере, > 5 доз в течение одного застолья) в период беременности составили приблизительно 3,3% (CDC), 2002). Процент беременных женщин, прошедших опрос в 1999 году и потреблявших алкоголь 12.8% (CDC, 2002). Эта цифра соответствует 12.4% Национального опроса в 2000 году (SAMSHA, 2001). Однако, в выборке из 826 беременных женщин социальных слоев с низким доходом, участвовавших в WIC 4, степень потребления алкоголя после зачатия (но до установления факта своей беременности) была выше, чем ранее приведенная средняя цифра (O’Connor и Whaley, 2003a). Из приблизительно 24% женщин, которые сообщили о том, что пили после зачатия, около 62% WIC – Women, Infants, Children -WIC provides Federal grants to States for supplemental foods, health care referrals, and nutrition education for low-income pregnant, breastfeeding, and non-breastfeeding postpartum women, and to infants and children up to age five who are found to be at nutritional risk.(Женщины, Младенцы, Дети – Государственная программа поддержки малообеспеченных семей с маленькими детьми до пяти лет (предоставление медицинских, образовательных услуг, обеспечение продуктами питания) сознались, что потребляли алкоголь, не зная о своей беременности, но догадываясь о ней, и в данной выборке, по крайней мере, 15% женщин употребляли алкоголь до осознания факта своей беременности, и 9% выпивали после того, как узнали, что беременны. Поскольку многим женщинам данной выборки не было известно о своей беременности еще до ее 7-ой недели, они основательно выпивали в период первого триместра. Таким образом, специалисты здравоохранения, работающие с женщинами детородного квалифицированными в области скрининга на употребление алкоголя.
С. Пьющие группы повышенного риска Считается, что вероятность рождения ребенка с ФАС у женщиналкоголиков составляет число от 25% и 45 % (Streissguth, 1997). Всем женщинам, которые злоупотребляли алкоголем во время беременности, или пьющим и родившим младенца с ФАС, ARND или ARBD, следует пройти скрининг на употребление алкоголя. Кроме того, скрининг следует пройти женщинам, не использующим контрацепцию.
D. Подростки и девушки студенческого возраста 1. Подростки 30% процентов 12-тиклассников сообщают об участии в застольях (застолье, подразумевающее 5 или более доз для мальчиков и 4 или более доз для девочек (Wechsler и другие, 1994)) в средней школе, чуть больше процентов школьников сообщают, что были «пьяными», и почти 75% сообщают о том, что пили в прошлом году (Johnston и другие, 2000). Потребление алкоголя подростками - серьезная и все возрастающая проблема, а повсеместное распространение подростковой беременности делает исследования, ориентированные на изучение вопросов, связанных с употреблением алкоголя тинейджерами, и возможность осознания негативных последствий алкоголя молодежью на процесс развития плода особенно важными. Исследование мнений подростков о степени риска потребления алкоголя во время беременности показывает, что значительное число тинейджеров полагает, что крупное застолье от случаю к случаю безвредно, и считает безопасным тот уровень употребления алкоголя, который выше средней нормы, предусмотренной главным врачом государственной службы здравоохранения (MacKinnon и другие, 1995). К тому же, более четверти подростков не слышали о ФАС, а более половины из них думает, что заболевание излечимо. В одном из исследований, посвященном популяциям афроамериканцев, латиноамериканцев, белых, кавказцев и нелатиноамериканцев, указано, что приблизительно 22% беременных девушек-тинейджеров продолжали пить в период беременности (Rhodes и другие, 1994). Этот процент выше того, о котором сообщают наиболее распространенные данные, касающиеся проблемы потребления алкоголя во время беременности (CDC, 1995, 1997, 2002; Harlap and Shiono, 1980; Vega и другие, 1997). Данные большинства исследований демонстрируют, что, несмотря на то, что уровень сокращения потребление алкоголя в период беременности отличается у разных этнических групп, социальное влияние оказывает большее воздействие на причины увлечения алкоголем, нежели этническая принадлежность. Таким образом, вполне можно ожидать, что беременные подростки, потребляющие алкоголь и имеющие такое же окружение, будут в значительной степени противостоять тому, чтобы уменьшить количество выпиваемого ими алкоголя, в отличие беременных женщин более старшего возраста, которые также принимают алкоголь.
2. Девушки студенческого возраста Многие подростков приносят с собой в колледж устоявшуюся привычку выпивать. Несколько национальных опросов дают информацию, что примерно четыре из пяти студентов колледжа употребляют алкоголь, и что около половины пьющих студентов колледжа участвует в эпизодических застольях.
Приблизительно два из пяти студентов колледжа (больше 40%) сообщают об участии в застольях, по крайней мере, один в предыдущие 2 недели (Wechsler и другие, 1994, 1998, 2000). Более того, степень потребления алкоголя среди студенток колледжей возрастает. Исследования по проблемам алкоголя Общественного колледжа здравоохранения при Гарвардской школе имело предметом рассмотреть общенациональные тенденции потребления алкоголя в колледжах в рамках трех отдельных обзорах между 1993 и 1999 годами (Wechsler и другие, 1994, 1998, 2000). В данном обзоре исследователи обратили внимание на то, что, в отличие от тенденций недавнего прошлого, произошел резкий рост числа массивного употребления алкоголя среди женщин.
Тенденция выступает в неутешительном контрасте с усилением превентивных действий со стороны колледжей и общества в тот же самый период. Более того, в то время как в университетских городках распространяются инструкции по безопасному сексу, некоторые исследования приводят к выводу, что потребление алкоголя может способствовать снижению мер предохранения молодежью, то есть, использование презервативов и других противозачаточных средств (Cooper, Pierceand Huselid, 1994), тем самым, подвергая студенток риску нежелательной беременности. Одно из исследований показывает, что участвующие в застольях, в 7 - 20 раз чаще занимаются сексом, не запланированным или избегая контрацепции, чем не пьющие студенты (Wechsler и другие, 1994). Поскольку высокая степень потребление алкоголя девушками студенческого возраста может повлечь за собой нежелательную беременность, специалисты-медики, работающие со студентками колледжа, должны быть квалифицированными в скрининге на предмет употребление алкоголя.
Е. Кормящие матери Исследования показывают, что младенец получает меньше молока в случае, если мать перед кормлением потребляет алкогольный напиток, в сравнении с потреблением безалкогольного напитка (Mennella и Beauchamp, 1993). Было доказано, что присутствие значительного количества алкоголя в материнском молоке накладывает отпечаток на процессы сна - бодрствования младенца, приводя к сокращению активной фазы сна. В том числе была продемонстрирована неоспоримая взаимосвязь между тем, что пьет мать, и задержкой моторного развития младенца (Little, 1990). В дополнение к последствиям от потребления алкоголя матерью, сказывающимся на питании и развитии младенца, присутствие алкоголя в молоке может вызвать будущие реакции ребенка на алкоголь (Mennella, 2001). В связи с этим, специалистаммедикам важно обсуждать вопросы потребления алкоголя с кормящими матерями.
II. Факторы риска Значительные отклонения развития происходят вследствие внутриматочного воздействия алкоголя. Уровень ФАС изменяется от 25% до 45% - диапазон отклонений от полностью выраженного фетального алкогольного синдрома до частичных его проявлений, врожденных дефектов и нарушений психического и моторного развития, спровоцированные алкоголем.
Механизм подобного разнообразия отклонений у потомства частично связан с силой и временным распределением действия алкоголя в сопровождении множества других факторов, описанных ниже.
А. Демографический Принимая во внимание степень алкогольного риска, специалист-медик должен учитывать демографические черты, проявляющиеся у женщин, с которыми он работает. Они включают этническую принадлежность, воспитание в традициях культуры конкретного общества, пониженный социальноэкономический статус, материнский возрастной статус, возраст, в котором впервые был осуществлен алкогольный опыт, количество детей, семейное положение.
1. Этническая принадлежность и воспитание в традициях культуры конкретного общества Способ потребления алкоголя отличается среди женщин разных этнических групп и испытывает влияние генетических, экологических, а так же исторических и культурных факторов (Caetano, 1998; Caetano, Clark and Tam, 1998). К таковым выводам приводят исследования, темой которых являются изменения способов потребления алкоголя разных этнических меньшинств в отношении женщин (Caetano, 1994; Helzer и Canino, 1992; Гильберт, 1991).
Например, анализируя данные Национального обзора здоровья матерей и младенцев 1988 года, CDC обнаружил, что 25,4% белых, неиспаноязычных женщин признались, что потребляли алкоголь в период беременности, в сравнение с 12,2% чернокожих, неиспаноязычных и 10,6% испаноязычных женщин (1995). Однако исследование, сравнивающие изменения традиционных способов потребления алкоголя с 1984 до 1995 года небеременными женщинами, показывает, что средняя норма для белых, неиспаноязычных женщин, которые обычно выпивали часто и по многу, уменьшилась, тогда как средняя норма для чернкожих и испаноязычных женщин осталась такой же или незначительно выросла (Caetano и Кларком, 1998; Caetano, 1997). Более того, Гилберт (Gilbert, 1991) сообщает об увеличении количества потребляемого алкоголя испаноязычными женщинами с каждым последующим поколением после иммиграции в Соединенные Штаты. В последнее время такие высокие нормы (14.8%) назывались в отношение испаноязычных женщин, предполагая, что частота потребления алкоголя этой группой населения значительно выросла (Sidhu и Floyd, 2002). Самые высокие нормы потребления алкоголя во время беременности в среде этих женщин были обнаружены в группах более молодых, более образованных, работающих и не состоящих в браке. Сообщалось о столь же высоких нормах у англоязычных латиноамериканок в сравнении с испаноязычными латиноамериканками (O’Connor и Whaley, 2003a). Было показано, что англоязычные латиноамериканки демонстрируют нормы потребления алкоголя, согласующиеся с равными по положению белыми и чернокожими англоязычными нелатиноамериканками. Таким образом, оказывается, что проникновение культурных традиций одной группы в таковые другой начинает взаимодействовать с ее социально-демографическими факторами, формируя практику потребления алкоголя женщинами данного социума.
Азиатов обычно считали «образцовым этническим меньшинством», легко воздерживающимся от алкоголя и низкими нормами его потребления. Этот образ, скорее всего, сложился посредством того факта, что немногие американцы азиатского происхождения обращаются за помощью в лечении алкоголизма, и в результате недостаточного количества исследований, касающихся традиционных способов потребления алкоголя этой группой населения. Названные традиционные отличия также имеют место в среде американок азиатского происхождения, которые, по всей видимости, либо воздерживаются от алкоголя, либо потребляют его в меньших количествах в сравнении с мужчинами их национальности (Chi и другие, 1989). Тем не менее, нормы колеблются у разных этнических подгрупп. Стресс и необходимость социальной адаптации считаются теми факторами, которые способствуют формированию привычек потребления алкоголя в среде азиатских иммигрантов.
Так, нормы потребления алкоголя составляют от 67% среди американок японского происхождения до 18% среди американок корейского происхождения (Chi и другие, 1989). К примеру, в исследовании женщин – беженок из Камбоджи приводится цифра в 45%, потребляющих алкоголь как способ защиты от стресса и неустроенности (D’Avanzo и другие, 1994). Аккультурация, как выясняется, дает объяснение, пусть даже частичное, наблюдаемым различиям в степени потребления алкоголя молодыми американками азиатского происхождения. Было установлено, что студенты колледжей, лучше адаптировавшиеся к новым условиям жизни, показывают более высокий уровень потребления алкоголя, нежели те, кто адаптировался в меньшей степени (рассмотрено у Zane и Kim, 1994).
Хотя по сравнению с другими большими этническими группами нормы распространенности потребления алкоголя наиболее высоки у коренных американцев, сама степень потребления алкоголя ими широко варьируется среди различных племен. Например, навахо привычно рассматривают традиционное потребление алкоголя как вполне допустимое; тогда как хопи считают потребление алкоголя безответственностью (Mail и Johnson, 1993).
Таким образом, стоит принимать во внимание культурные традиции группы, которой женщина принадлежит, с целью получения достоверных данных о степени риска потребления алкоголя.
2. Низкий социально-экономический статус Социально-экономический статус, оказывается, является существенным демографическим фактором риска, влияющим на образ поведения женщин, потребляющим алкоголь в период беременности. Несмотря на то, что по сравнению с чернокожим, неиспаноязычным и испаноязычным населением нормы распространенности потребления алкоголя наиболее высоки среди белых, неиспаноязычных женщин, низкое социально-экономическое положение, как и показано, увеличивает риск возникновения ФАС (Abel, 1995).
Abel (1995) сообщил, что внутри Соединенных Штатов сфера действия ФАС в местах, характеризующихся низким социально-экономическим статусом и населенных представителями афроамериканских или индейских популяций, была приблизительно в 10 раз выше по сравнению с территориями, где социально-экономический статус населения (с преобладающим большинством белых американцев) считается средним и высоким. Другое исследование показало, что из 133 чернокожих детей, неиспаноязычных и испаноязычных, социально-экономический статус родителей которых считается низким, было диагностировано приблизительно 40% детей с ФАС; для сравнения, из младенцев, рожденных в группе выпивающих белокожих, неиспаноязычных корней, относящихся к среднему классу и даже более высокому. В Нью-Йорке зарегистрированы только 2.7% детей с ФАС (Bingol и другие, 1987). Нормы были намного ниже в стандартизированных исследованиях разных источников возникновения ФАС, проводившимися CDC; однако доля ФАС оставалась все же наиболее высокой среди чернокожих и американских индейцев, а также аборигенов Аляски в сравнении с белыми, неиспаноязычными и испаноязычными, а также азиатов и жителей островов Тихого океана (CDC, 2002). Данные этих исследований говорят о том, что специалистов-медиков важно обучить тому, как работать с женщинами с низким социальным доходом, проводя скрининг и вмешательство.
3. Материнский возраст Было показано, что возраст матери является важным фактором подверженности ФАС и другим отклонениям, связанным с воздействием алкоголя, затрагивающим физический рост, умственное развитие и скорость обработки информации, у детей женщин, зачавших довольно поздно, приводя иногда к самым серьезным последствиям (Jacobson и Jacobson, 1996; O’Connor, Brill и Sigman, 1986). С другой стороны, эпидемиологические исследования выявили, что у более молодых женщин в возрасте от 21 до 30 лет более высокие степени злоупотребления алкоголем, что приводит ко вполне понятным физиологическим отклонениям, чем у женщин старшего возраста (Wilsnack и другие, 1994). Среди женщин в возрасте 21 – 30 лет самые высокие показатели опьянения, алкогольных проблем, сильного эпизодического пьянства, и признаков алкогольной зависимости (Hilton, 1991; Wilsnack и Wilsnack, 1993) и меньшее количество воздерживающихся от потребления алкоголя в сравнении со старшими возрастными группами (Graham и другие, 1998).
4. Период начала употребления алкоголя Период начала употребления алкоголя также имеет существенное воздействие на то, прекращает женщина или нет принимать алкоголь во время беременности. Женщины, начавшие потребление алкоголя в юности, скорее всего, не станут воздерживаться от привычки в период беременности и будут сопротивляться процессу вмешательства (Smith и Coles, 1991; Smith и другие, 1987). Smith и другие исследователи (1987) сообщили, что ранняя привычка выпивать – один из лучших прогнозов дальнейшего потребления алкоголя в период беременности.
5. Количество детей и ребенок, рожденный последним и являющимся носителем ФАС Исследования показывают, что с каждой последующей беременности риск возникновения ФАС повышается. В то время как риск возникновения ФАС составляет приблизительную цифру в 1,9 на 1000 случаев появления живых младенцев в Соединенных Штатах; число увеличивается до 771 на успешных родов при предыдущем ребенке с ФАС (Abel, 1988).
6. Семейное положение экономического статуса у женщины, которая развелась или никогда не была замужем, существует куда больший риск рождения ею ребенка с ФАС или иным отклонениями, спровоцированным потреблением алкоголя в период беременности (Alcohol and Health 1997).
B. Другие факторы риска 1. Генетическая предрасположенность генетическими отличиями в метаболизме исследованиях на человеческом организме и животных (Goodlett и другие, 1990;
восприимчивости, может включать генетические различия в метаболизме этанола, катализирующийся алкогольдегидрогеназаой (ADH). Изоферменты ADH, являющиеся результатом функциональных вариантов гена ADH2, катализируют окисление этанола различными способами (подробнее Dick and Foroud, 2003). Некоторые исследования показывают, что у индивидуумов, которые несут ADH2*2 или ADH2*3 аллели, существует меньшая вероятность стать алкоголиками, чем у тех, у кого их нет (Dick and Foroud, 2003; Chen и другие, 1999; Wall и другие, 2003). Кроме того, было обнаружено, что ADH2* аллель выступает в роли защиты от связанных с воздействием алкоголя исследованиях групп афроамериканцев ADH2*3 аллель была связана с меньшим количеством врожденных отклонений и недостаточности развития, спровоцированных алкоголем (Jacobson и другие, 2000; McCarver и другие, 1997). Механизм защиты может быть связан с тем фактом, что организм женщин с ADH2*2 и ADH2*3 аллелями усваивает и метаболизирует алкоголь быстрее и эффективнее, тем самым подвергая плод меньшей концентрации алкоголя, находящегося в крови. Хотя было обнаружено, что результаты научных наблюдений защитного воздействия некоторых генотипов являются статистически значимыми, и сам признак стойко фиксируется в генотипе матери и потомства, сказываясь на процессах роста и развития потомства, выяснилось, что величина проявлений на развитии младенцев относительно мала. Таким образом, взаимодействие экологических и/или генетических факторов как непосредственно принимающих участие в вариативности восприимчивости к алкоголю у потомства, внутриутробно подвергшемуся воздействию этанола, необходимо признать как данное.
2. Депрессия Расширенный анализ 15 национальных программ, основанных на опросах, выявил, что для женщин депрессия является фактором, способствующим увеличению потребления алкоголя (Alcohol and Health, 1997). В обзорах литературы, посвященным вопросам употребления женщинами алкоголя, депрессия последовательно рассматривается как часть сложной этиологии проблем, связанных темой потребления алкоголя (Gomberg, 1993, 1994).
Исследования показывают, что женщины, испытывающие признаки депрессии, выпивают больше во время застолья (Haack и другие, 1988) и в большей степени не в состоянии сократить количество потребляемого спиртного, таким образом, тем самым снижая эффективность интервенционных мер (Haller и другие, 1993; Raskin, 1993). В соответствии с выводами одного из исследований, посвященному данному вопросу, женщины, испытывающие депрессию или не имеющие позитивного отношения к своей беременности, более склонны потреблять спиртное вне зависимости от факта собственной беременности (Hanna и другие, 1994). Сообщается, что степень распространения депрессии среди беременных подростков, по крайней мере, вдвое выше, чем среди взрослых беременных женщин, что связано с пренатальным уходом, несоответствующим возросшему потреблению алкоголя и наркотиков молодежью (Miller, 1998). Взаимосвязь депрессии и потребления алкоголя отмечается также в национальных меньшинствах, в особенности подчеркивая ее касательно афроамериканской группы (Grant и Harford, 1995). Исследования латиноамериканок выявляют подобные же типы и подтверждают рост депрессивных симптомов среди этой группы населения с низким финансовым доходом (Caetano, 1987; Golding и другие, 1993). Более того, в числе опрошенных беременных латиноамериканок с низким доходом более 50% показывают стандартный образец степени депрессии (O’Connor и Whaley, 2003г.). Говоря о связи между депрессией и потреблением спиртного, следует учесть необходимость обучить специалистов-медиков давать оценку степени потребления алкоголя беременной женщиной детородного возраста, испытывающей депрессию, и научить распознавать депрессию как возможный фактор, приводящий к повышенному употреблению спиртного.
3. Партнер и/или член семьи, злоупотребляющий алкоголем При рассмотрении факторов, участвующих в формировании привычек, связанных с употреблением алкоголя, особенной важно учитывать социальное окружение женщины. Женщины, живущие в семьях, где у кого-то имеются проблемы, связанные с алкоголем, в особенности у супруга, с большей вероятностью будут продолжать употреблять спиртное в период беременности (Smith and Coles, 1991; Smith и другие, 1987; Wilsnack и Wilsnack, 1993). И клинические исследования, и общие опросы населения обнаружили несомненную связь между уровнями потребления алкоголя женщинами и их партнерами (Jacob and Bremer, 1986; Kolonel и Lee, 1981; Wilsnack и другие, 1994). Биологические отцы людей, подверженных пьянству, обычно злоупотребляют алкоголем, и как результат такого ассортативного скрещивания показывает, что пристрастие к алкоголю часто обнаруживается у обоих родителей (Abel, 1992; Hall, Hesselbrock, и Stabenau, 1983; Расселл, 1990). Одно из исследований показало, что у женщины, чей партнер алкоголик, соблазн выпить в два раза больше, чем у той, партнер которой не является алкоголиком (Windle, Scheidt, Miller, 1995).
Члены семьи могут влиять на формирование привычек, ассоциирующихся с потреблением алкоголя, активно, путем поощрения или неодобрения принятия спиртного, или пассивно, демонстрируя модели поведения, связанного с потреблением алкоголя (Graham и другие, 1991). Это особенно касается молодых женщин (Rhodes и другие, 1994). Влияние друзей и членов семьи, особенно матери, становится крайне предопределяющим отношения подростка к алкоголю (Williams и другие, 1998).
Токсикомания в подростковом возрасте и употребление алкоголя в семье – один из сильнейших поводов к потреблению алкоголя в период беременности (Lohr и другие, 1992) (Rhodes и другие, 1994). В исследовании, затрагивавшем события социальной значимости, праздничные застолья, историю проблем алкоголизма конкретной семьи и потребление спиртного одним из партнеров, перечисленные условия называются в качестве факторов риска высокой степени потребления спиртного в период беременности, (Chang и другие, 2000). Таким образом, вероятно, что женщины всех возрастов, чье социальное окружение поощряет принятие спиртного, будут испытывать меньшую склонность к уменьшению потребляемого алкоголя во время беременности. Следовательно, специалистам-медикам, проводя скрининг, необходимо считаться с тем, что партнер женщины или один из членов ее семьи могут злоупотреблять алкоголем, рассматривая данный факт в качестве высокой степени риска потребления женщиной алкоголя в период беременности.
4. «Массивные выпивки» как образец потребления алкоголя Исследование показывают, что пьянство имеет неблагоприятные последствия для потомства (Streissguth и другие, 1994; Jacobson и другие, 1998).
Есть факторы, объясняющие вредные последствия на процессы развития области мозга плода (Maier и West, 2001). Прежде всего, пиковый уровень алкоголя в крови при «массивной выпивке» алкоголя выше, чем уровень при типах непрерывного употребления алкоголя, но с меньшим количеством выпиваемого. Другим результатом более высокого пикового уровня алкоголя в крови является продолжительное воздействие алкоголя, которое куда пагубнее сказывается на развитии мозга плода, на протяжении длительного времени, нежели одноразовое потребление и переработка однократной дозы напитка.
Большие и продолжительные выпивки алкоголя - критические факторы, потенцирующего апоптоза плода в процессе синаптогенеза. Принятие алкоголя в определенные периоды беременности, являющимися сугубо важными в развитии плода, может сказаться на степени критических отклонений.
Поскольку некоторые категорически важные периоды развития имеют короткую продолжительность, то эпизодическое застолье может совпасть с формирования характерных черт лица). Усиленное потребление алкоголя также способно провоцировать отставание в развитии мозга эмбриона, что может служить фактором риска возникновения последующих отклонений в физиологии мозга.
5. Злоупотребление алкоголем и травматизм. Сексуальные женщины.
Злоупотребление другими ПАВ, курение Результаты недавнего исследования 2672 англоязычных женщин в возрасте 18 - 44 лет из шести различных лечебных амбулаторных учреждений и одной из городских тюрем показывают, что недавнее употребления наркотиков, выкуривание женщиной более 100 сигарет в день, прохождение стационарного лечения наркотической или алкогольной зависимости или стационарного психиатрическое лечения значительно корреллирует с тем фактом, что процесс беременности может быть подвержен воздействию алкоголя (Project CHOICES Research Group, 2002). Наличие множества сексуальных партнеров, а также физическое насилие могут быть причиной возникновения высокой степени риска возникновения ФАС.
6. Предвкушение от принятия алкоголя Предвкушения составляют мощный структурный компонент изучения воздействия алкоголя, поскольку могут играть решающую роль в инициировании потребления алкоголя и дальнейшего развития привычки.
Некоторые исследования, используя сложный инструментарий и аналитические методы, показывают, что от предвкушения выпить люди из всего спектра удовольствий ожидают более 50% различных видов удовольствия (например, Goldman, Greenbaum и Darkes, 1997).
Что касается молодых женщин студенток колледжа, Браун (Brown, 1985) выявил, что их предвкушения от алкоголя больше формировались на основании устоявшихся представлений о количестве выпиваемого алкоголя, нежели демографическими категориями. Более того, предвкушения студентов колледжа были дифференцированно ассоциированы с типами поведения, относящимися к потреблению алкоголя, имеющими или не имеющими проблематичный характер. Было показано, что выпивающие в компании ожидают от принятия алкоголя социального развлечения, в то время как проблемные употребление алкоголя, скорее, ожидают снятия напряжения. Другие исследования, темой которых являлось изучение типов потребления алкоголя студентами колледжей, демонстрируют, что студенты, которые употребляют большое количество алкоголя (массивные выпивки), сообщают больше о положительных последствиях по всем данным, нежели те, кто выпивает не так серьезно (Bogart и другие, 1995; Leigh и Stacy, 1991).
7. Лучший прогноз степени риска идентифицируются в качестве важных при рассмотрении возможности употребления женщинами алкоголя, их не следует воспринимать как создающие портрет типичного пьяницы или в качестве критерия, дающего женщине возможность не проходить общий скрининг. Действительно, в недавнем исследовании, проведенном Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе среди группы женщин с низким доходом, после того, как многочисленные потребления алкоголя оказались показания скрининга (O’Connor и Whaley, 2003a). Как бы там ни было, специалистам здравоохранения следует знать о данных факторах риска при работе с женщинами детородного возраста.
III. Методы скрининга Одна из главных претензий к определению людей, входящих в группу риска, особенно в немедицинской выборке, относится к эффективности скрининга на вопрос потребления алкоголя и связанных с этим проблем использования надежных методов (Midanik и другие, 1998). Несмотря на значимость литературы, основанной на достоверных признаниях опрашиваемых по поводу потреблении алкоголя и злоупотребления им (подробнее: Babor и другие, 1990; Maisto и ал, 1990; Sobell и Sobell, 1990), всегда надо учитывать тот факт, что эти сведения могут быть несколько искаженными. Факторы, которые, как считают, повышают точность и достоверность отчета, включают: 1) степень уверенности в том, что индивидуум не находится под воздействием алкоголя, конфиденциальности; 3) проведение интервью в клиническом учреждении;
«