«МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 Москва, ЦДХ, 1 4 октября 2002 года Москва 2002 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 М., Авиаиздат, 2002 93 с. Российская академия ...»
-- [ Страница 2 ] --
В контрольной группе, аналогичной основной по количеству наблюдений, воз расту больных и нозологическим формам гнойных хирургических заболеваний, после рассечения и удаления гноя, обработка ран производилась по стандарт ной методике (растворы антисептиков, мази на водорастворимой основе). В раннем послеоперационном периоде болевой синдром выражен в большей сте пени. В этой группе констатирована более продолжительная кровоточивость раны. Интенсивность репаративных процессов была менее выражена.
Таким образом, аргоноплазменная коагуляция аппаратом "ФОТЕК ЕА 140" (Рос сия), в режиме бесконтактного воздействия, при лечении гнойных ран способ ствует более интенсивному очищению раны от некротических тканей, стимули рует развитие грануляций, уменьшает кровоточивость раны в процессе, как первичного оперативного пособия, так и время последующего лечения ран.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО КОРЕШКОВОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Мартиросян Г. Р., Ованесян Г.А., Косян А. Ш., Ованесян И.Г.
г. Ереван, Республика Армения, Национальный институт здравоохранения, ка федра неврологии и детской неврологии, клиника неврологии Научно медицин ского центра "Скорая помощь" Лечение вертеброгенного болевого синдрома является одним из актуальных вопросов неврологии: по статистическим данным каждый второй человек в те чение жизни страдает болями в спине или шее.
С целью проведения комбинированной терапии данного синдрома нами ис пользовано сочетание Целебрекса и Мидокалма. Выбор вышеуказанных препа ратов обусловлен патогенетическими механизмами развития неврологических осложнений остеохондроза позвоночника — компрессионными (сдавление и деформация корешка, сосуда или спинного мозга) и рефлекторными (раздра жение рецепторов связок с последующим рефлекторным напряжением иннер вируемых мышц, то есть мышечно тонические нарушения).
Для сравнения эффективности сочетания Мидокалма и Целебрекса (I группа больных) были составлены также группы, получавшие только Целебрекс без Ми докалма (II группа) и только Мидокалм без Целебрекса (III группа). Общее коли чество больных, находившихся под наблюдением, — 150 человек в возрасте от 30 до 55 лет, страдающих вертеброгенными корешковыми синдромами, преиму щественно поясничного (L4 L5, L5 S1) и шейного (C4 C7) уровня. Клиничес кий осмотр дополнялся параклиническими методами исследования, включая рентгенографию позвоночника, электронейромиографию, при необходимости компьютерную и магнитно резонансную томографию позвоночника. Длитель ность наблюдения — 2 месяца от начала лечения с динамикой исследований.
Учитывая, что восстановительные процессы в пораженных тканях и органах, во многом, обусловливаются адекватным кровоснабжением, то есть состоянием мик ро и макрокровотока, а также известный факт тромбоцитактивности нестероид ных противовоспалительных средств, в программу исследований было включено также комплексное изучение микроциркуляции методом конъюнктивальной био микроскопии и лабораторным определением ряда реологических параметров.
Сопоставляя полученные данные, сделаны следующие выводы:
1. Наибольшая терапевтическая эффективность с наименьшими побочными явлениями отмечена при использовании сочетания Мидокалма и Целебрекса.
2. Выявлена четкая корреляция между темпами восстановления и степенью улучшения картины микроциркуляции.
3. Установлена стабильность субъективного и объективного статуса больных без последующих рецидивов на протяжении двух месяцев.
Итак, проведенное нами исследование показало, что применение Мидокалма и Целебрекса у больных с вертеброгенными синдромами безопасно, адекватно и эффективно.
г. Астрахань, Россия, Астраханская государственная медицинская академия Изучено 683 истории болезни пациентов — опийных наркоманов, находив шихся на лечении в клинике кафедры общей хирургии за 1998 2001 гг.
Были выявлены недостатки в лечебно диагностической помощи как на дого спитальном этапе, так и в диагностике, обследовании и хирургической такти ке. С целью их устранения разработаны стандарты оказания неотложной хи рургической помощи наркоманам. Предлагаемые стандарты не противоречат установочным положениям регламентированными МЗ РФ, приказам Департа мента здравоохранения Астраханской области.
I. Стандарты лечебно диагностической помощи на догоспитальном этапе.
1. Наличие следов инъекций и признаков воспаления в проекции сосудов конечностей с проявлениями общей реакции организма на хирургическую ин фекцию, признаков ее генерализации.
2. При отказе больного, его родственников от госпитализации они долж ны быть предупреждены о возможных осложнениях и последствиях соответст вующей записью в медицинскую карту.
3. О самовольном уходе до определения диагноза в приемном отделении подается экстренное сообщение в поликлинику по месту жительства или стан цию скорой медицинской помощи для активного осмотра хирургом на дому.
II. Стандарты диагностики и лечения в хирургическом отделении. Общекли ническое обследование. Обязательно исследование крови на сифилис ВИЧ ин фекцию, носительство вируса гепатита В,С. При генерализованной форме хи рургической инфекции 3 х кратное исследование крови на стерильность.
III. Стандарты предоперационной подготовки, обезболивания. Объем прове дения медикаментозной терапии определять совместно с врачом анестезиоло гом. Обязательна катетеризация центральных вен у больных с генерализован ными формами инфекции. Больным с обширными поражениями мягких тканей с затеками, метастатическими гнойными очагами, поражением сосудов необхо димо проведение эндотрахеального наркоза.
IV. Стандарты хирургической тактики. При хирургической обработке гной ных очагов у наркоманов следует учитывать, что они, как правило, локализу ются вблизи сосудов. Манипуляции должны носить щадящий характер. При по дозрении на аррозию сосуда в состав оперирующей бригады включается сосу дистый хирург. Работать необходимо в двойных перчатках, защитой лица хи рургическим "забралом".
Дальнейшее лечение должно соответствовать современным принципам веде ния больных с гнойной хирургической инфекцией.
г.Ереван, Республика Армения, Национальный Институт Здравоохранения, НМЦ "Скорая помощь" Результаты лечения больных с синдромом желтухи во многом зависят от ран ней постановки точного диагноза. В диагностике заболеваний билиарной сис темы все более широкое клиническое применение получает метод ультразву кового исследования (УЗИ).
В клинике за 5 лет в плане комплексного обследования 384 больным в возра сте от 18 до 83 лет с различными формами желтух как экспресс метод диагно стики в день поступления в срочном порядке проводилось УЗИ. Длительность желтушного анамнеза у больных составляла от 3 дней до 1,5 месяца. В некото рых случаях повторная сонография выполнялась на следующие сутки после со ответствующей подготовки. Для объективной оценки диагностических данных УЗИ его результаты во всех случаях были верифицированы другими методами исследования, а у 253 больных также и интраоперационными результатами.
При получении данных сонографии, указывающих на паренхиматозный харак тер желтухи, диагноз подтверждался также и лабораторными исследованиями.
Анализ результатов УЗИ 384 больных с желтухой разной этиологии и сопос тавление их с данными комплексного обследования органов гепатопанкреато дуоденальной зоны, нам дал возможность оценить точность и пределы диагно стических возможностей метода.
При определении паренхиматозного или механического характера желтухи точность диагностики УЗИ достигается 98,3%. Метод оказался достаточно ин формативным при установлении уровня окклюзии (63%), а при локализации препятствия проксимальнее дистального отдела холедоха можно было судить и о его причине (рубцовая стриктура, камень и пр.). При проведении соногра фии для дифференциальной диагностики между механической желтухой доб рокачественной и злокачественной этиологии, ошибки допущены в среднем в 22% случаев. При механической желтухе вызванной заболеваниями панкреа тодуоденальной зоны УЗИ было неинформативным только в 28 % случаев.
Наши клинические наблюдения и полученные результаты свидетельствуют о том, что УЗИ является ценным, высокоинформативным экспресс методом диагно стики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой и может установить характер желтухи, провести диффе ренциальную диагностику между желтухой паренхиматозного и механического характера, установить уровень и причину обтурации желчных протоков. С помо щью УЗИ можно быстро получить необходимую информацию для определения дальнейшей диагностической программы и выбора правильной и своевременной лечебной тактики. Однако УЗИ имеет свои пределы диагностических возможно стей, и для установления окончательного диагноза результаты сонографии необ ходимо обязательно верифицировать другими методами исследования.
г.Ереван, Республика Армения, Национальный Институт Здравоохранения, НМЦ "Скорая помощь" Проблема механической желтухи остается одной из ведущих в хирургии. Ре зультаты ее лечения во многом зависят от своевременной и правильной диа гностики.
В клинике за 5 лет комплексное дооперационное обследование проходили 253 больных с механической желтухой. Инструментальное обследование боль ного начинали, как правило, с применения более простых и безопасных мето дов, в дальнейшем, по мере необходимости, прибегали к боле сложным, от ме нее инвазивного к более инвазивному. По нашему мнению наиболее приемле ма следующая последовательность: ультразвуковое исследование (УЗИ), фиб роэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), компьютерная томогафия (КТ) и рет роградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
УЗИ является абсолютно неинвазивным и простым и поэтому занимает первое место в диагностическом алгоритме. 253 поступившим больным с желтухой в срочном порядке проводили УЗИ. В 186 случаях выявили желчную гипертен зию, в 195 — уровень окклюзии, в 183 — причину желтухи. Информативность УЗИ в диагностике патологических процессов желчевыводящей системы по на шим данным составляет около 87%.
Диагностическую ФЭГДС проводили во всех случаях, когда предполагали пре пятствие на уровне дистального отдела холедоха. Она позволяла уточнить со стояние большого дуоденального сосочка, характер желчи и ее поступление в двенадцатиперстную кишку, а также выявить прорастание двенадцатиперстной кишки опухолью и сдавление ее из вне, вызванное процессами внепротоковой локализации. В 53 наблюдениях с ее помощью подтверждена причина желтухи.
При механической желтухе диагностические возможности увеличились с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии. По нашим данным во время операции результаты КТ нашли подтверждение почти в 98% случаев.
В определении уровня и причины обтурации желчных путей наиболее ин формативна ЭРХПГ, которую выполняли в процессе предоперационной подго товки. Введение контрастного вещества непосредственно в желчные протоки дает исчерпывающую информацию об их состоянии, что помогает в определе нии тактики дальнейшего хирургического лечения. Диагнозы, поставленные на основании этого метода, верифицированы у 54 больных. Причину, вызвав шую механическую желтуху выявили у 45, а уровень обтурации правильно ус тановили у 53 больных.
Таким образом, использование современных специальных методов исследова ния, рациональная их комбинация и правильная последовательность значи тельно расширяют возможности дооперационной диагностики причин механи ческой желтухи.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ПРИ
УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ КАК ЭКСПРЕСС МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Мирзоян С.С., Арустамян Л.В., Мириджанян Г.М.
Республика Армения, Ереванский Государственный Медицинский Университет им. М. Гераци, кафедра хирургических болезней Проблема хирургического лечения ущемленных, особенно рецидивных и многократно рецидивирующих грыж чрезвычайно актуальна. Результаты лече ния этих грыж зависят от своевременной и точной диагностики. Еще до хирур гического вмешательства необходимо уточнить размеры дефекта передней брюшной стенки, наружные параметры выпячивания, характер содержимого грыжевого мешка и пр.
С целью улучшения результатов диагностики и соответственно хирургическо го лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки еще в приемном покое до госпитализации в стационар мы проводили обязательное срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки.
Наше сообщение основано на анализе результатов догоспитального срочного УЗИ исследования 142 больных (88 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 22 до 77 лет, у которых клинически подозревалось наличие ущемленных грыж живо та различных локализаций. УЗИ брюшной полости и зоны предполагаемой грыжи проводилось на ультразвуковом аппарате UMG "ATL" линейным датчи ком с частотой сканирования 5 7,5 МГц.
Кроме размеров дефекта передней брюшной стенки, при ущемленных, невпра вимых или многокамерных грыжах с высокой степенью достоверности (96%) можно было высказаться о содержимом грыжевого мешка (наличие петель ки шок, большого сальника, наличие или отсутствие жидкостного компонента и пр.). Немаловажное значение имело установления факта перистальтики ущем ленной петли тонкой кишки (67 наблюдений) и ее отсутствие (11 наблюдений).
В срочном порядке из 142 больных оперированы 115. В 3 случаях на основании данных УЗИ выявлена скользящая грыжа, а из за отсутствия признаков грыжи передней брюшной стенки 3 пациента не были госпитализированы.
При ультразвуковом сканировании передней брюшной стенки с высокой до стоверностью оценивались размеры и локализация грыжевого дефекта, четко определялись функциональное состояние передней брюшной стенки, ширина и толщина прямых мышц, а также всех тех анатомических структур, ткани ко торых используются при выполнении герниопластики, что помогало в выборе метода оперативного вмешательства.
Таким образом, УЗИ передней брюшной стенки является доступным, неинва зивным и высокоинформативным методом в диагностике грыж передней брюшной стенки и может стать ключевым диагностическим методом, на осно вании которого можно точно определить размеры дефекта, составить пред ставление о содержимом грыжевого мешка, планировать доступ вмешательст ва, сроки его выполнения и определить вид и метод герниопластики.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ
СТАЦИОНАРА
Михайлова И.С., Шуйская О.А.
г.Москва, Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ Причиной развития желудочковых нарушений ритма: желудочковых тахи кардий (ЖТ) и фибрилляций желудочков (ФЖ) могут явиться острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, особенно с хроническими аневриз мами сердца; миокардиты, врожденные и ревматическими пороки сердца; кар диомиопатии, а так же интоксикация сердечными гликозидами, применение симпатомиметических аминов. Клинические проявления пароксизма ЖТ раз нообразны.
Под наблюдением в кардиологическом отделении госпиталя в течении 12 ме сяцев наблюдались 5 пациентов с зарегистрированными пароксизмами ЖТ. Из них у 1 на фоне развития острого инфаркта миокарда; у 3 на фоне постин фарктного кардиосклероза, хронической аневризмы передней и задней стенки левого желудочка; у 1 на фоне диагносцированной гипертрофической кардио миопатии.
Вызов дежурного кардиолога обусловлен жалобами пациента на резкоразвив шуюся слабость, головокружение, предобморочное состояние, перебои в работе сердца. В последнем случае механизмом возникновения ЖТ, вероятно, явилась желудочковая экстрасистолия. Развитие нарушений ритма на фоне развития инфаркта миокарда сопровождался выраженным болевым синдромом в левой половине грудной клетки. У больного с дисциркуляторной энцефалопатией от мечалась потеря сознания, вероятно, как усугубление гипоксии мозга.
Пробежки ЖТ на ЭКГ за время снятия ЭКГ в кардиологическом отделении не всегда удавалось зарегистрировать. Учитывая изменения гемодинамики, необ ходимость экстренного купирования острой патологии пациенты переводи лись в отделение РИТ, где созданы условия для круглосуточного мониториро вания гемодинамики и ЭКГ.
При возникновении пароксизма ЖТ купирование зависит от характера основ ного заболевания, предшествующей терапии. У 1 пациентки на фоне гипертро фической кардиомиопатии возникали неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, сопровождающиеся предобморочными состояниями, проходили са мостоятельно и специальной экстренной терапии по дежурству не требовали. У 1 пациента с развитием острого инфаркта миокарда пароксизм ЖТ купирован в/в болюсным введением лидокаином 100 мг в течении 3 5 мин с последующей под держивающей капельной инфузии. У 1 пациента с состоянием клинической смерти, обусловленный развитием фибрилляции желудочков, восстановлен си нусовый ритм кардиоверсией после третьего максимального разряда 360 ДЖ. На фоне продолжающиейся антиаритмической терапии и ИВЛ, 11 раз рецидивиро вали пароксизмы желудочковой тахикардии, переходящие в фибрилляцию желу дочков, вначале хорошо купирующиеся введением кордарона и потребовавшие проведения 11 дефибрилляций, разрядами различной мощности (200 300 Дж).
Этиологическим моментом нарушения ритма сердца явились прогрессирующий коронарный атеросклероз и хроническая аневризма передней стенки левого же лудочка. Больному проведено аортокоронарное шунтирование и аневризмэкто мия, нарушения ритма не рецидивировали. У 2 пациентов с хронической постин фарктной аневризмой задней стенки левого желудочка возник аритмогенный шок, пароксизм ЖТ купирован кардиоверсией 300Дж. В дальнейшем из за осо бенностей коронарного русла пациентам не проведено оперативное и эндовас кулярное лечение ИБС. У всех пациентов начата терапия антиаритмическим пре паратом III класса с выраженной Вблокирующей активностью соталолом.
Механизм эффективности препаратов различных классов у пациентов с паро ксизмальными ЖТ по данным метаанализа показывает, что соталол является абсолютным лидером. Аритмогенность соталола — дозозависимое явление.
Срок реализации аритмогенного эффекта, которое может проявиться не только тахикардией "torsade de pointes", но и мономорфной желудочковой тахикарди ей и фибрилляцией желудочков риск наиболее высокий в первые 3 дня, поэто му препарат назначался в стационаре, а доза наращивалась постепенно. Перед выпиской из стационара средняя доза 160 мг/сутки.
За последующие 12 месяцев наблюдения самочувствие больных удовлетвори тельное, клиническая симптоматика нарушений ритма значительно уменьши лась, повторных госпитализаций не было.
КАРДИАЛГИЯ И ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ В
ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ
Михайлова И.С., Забелин И.В.
г. Москва, Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ Болевой синдром в левой половине грудной клетки является симптомом ог ромного числа заболеваний, нередко несвязанных с собственной патологией сердца, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда. Диагностика всех кардиалгий основывается на анамнестических сведениях, динамики ЭКГ, лабо раторных и инструментальных данных обследования. В практике врача скорой помощи встречаются диагностически неясные случаи, требующие предельной внимательности. В настоящее время ишемическая болезнь сердца имеет тен денцию к омоложению. Нетипичная клиническая картина возможного кардио логического заболевания, особенно у молодых, требует более тщательного на блюдения или экстренной госпитализации. С эндокринологической патологи ей в виде симптомов тиреотоксикоза первыми нередко сталкиваются врачи не отложной помощи, кардиологи или терапевты. Диффузно токсический зоб — заболевание, сопровождающееся повышенной продукцией тиреоидных гормо нов и диффузным увеличением щитовидной железы. Под нашим наблюдением находилась пациентка с типичными проявлениями изменений сердечно сосу дистой системы при тиреотоксикозе. Больная, К, 34 лет доставлена в больницу г. Москвы бригадой СМП в связи с болевым синдромом в левой половине груд ной клетки (ноющие боли), с подозрением на развитие инфаркта миокарда. На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия, очаговые изменения миокарда передне боковой стенки левого желудочка в виде регресса з.R V1 V3, глубоких отрицательных з.Т в грудных отведениях, отрицательных з.Т I, II, AVL, AVF (при ложение 1). При поступлении выполнено ЭХОКГ: ЛП 37 мм. КДР 50мм, КСР мм. ФВ 30%. Определяется акинез всех сегментов на уровне папиллярных мышц с переходом в акинез всех сегментов на уровне верхушки. Базальные от делы сокращаются гиперкинетически. ПП 45мм. ПЖ 43 мм. Умеренная дилата ция правых отделов. Признаки умеренной гипертензии в ПП и ПЖ. Трикуспи дальная регургитация II ст. С диагнозом ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной давности выписана на амбулаторное наблюдение кар диолога поликлиники с рекомендациями проведения коронароангиографии.
«