«МАТЕРИАЛЫ Российского научного форума МедКомТех 2004 Москва, Центр международной торговли, 24 27 февраля, 2004 г. Москва 2004 Материалы Российского научного форума МедКомТех 2004 М. 2004 148 с. Российская академия ...»

ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ

г. Киров, Кировская областная клиническая больница Понятие "качество медицинской помощи" предполагает оценку работы ме диков. Тем не менее, его не удаётся применить в практике управления, пока не будет определено, в чём оно состоит и как его измерять. Поэтому на деле оценка качества заменяется подсчётами того, что имеет с ним причинно следственные связи и может быть сосчитано.

Прежде всего, это оснащённость учреждения ресурсами и опытными кад рами. Конечно, и то и другое необходимые условия хорошего медицинско го обслуживания, но наличие условий ещё не означает, что они полностью и правильно используются.

Далее, подсчитывают, много или мало получает среднестатистический па циент, соответствуют ли средние величины некоторым стандартам. Но "пра вильность" средних величин не обязательно означает верные действия в конкретных случаях. Наконец, о качестве судят по конечным результатам исходам лечения в стационаре, структуре и движению контингентов наблю дения в поликлинике. Это, конечно, более убедительная оценка, но она тоже лишь косвенная, а главное сама по себе не объясняет, что и где надо сде лать, чтобы конечный результат стал лучше.

В точном смысле слова, термин "качество" приложим лишь к конкретной по мощи конкретному пациенту. Здесь качество это соответствие уровню меди цинской науки, официально установленным правилам и логике здравого смысла в данной ситуации. Сделано ли необходимое, сделано ли всё вовремя, не сделано ли лишнее, опытный эксперт всегда ответит на эти вопросы. Не сложно ответить и на вопрос о причинах и последствиях допущенных дефек тов. Значит, отклонения от должного можно описать перечислением выявлен ных дефектов с указанием на их основную причину и главные последствия.

Однако для целей управления нужны не единичные экспертные заключе ния, а регулярная оценка обширных выборок из потока пациентов, получа ющих медицинскую помощь. И выборка, и обобщения требуют чрезмерных трудозатрат. Кроме того, необходима специальная методика, обеспечиваю щая репрезентативность выборки, объективность экспертов и формализа цию оценок и основанные на ней способы обобщения.

Решение в автоматизации лечебно диагностического процесса. Выборки из массива электронных историй болезни делаются автоматически. Субъек тивность эксперта преодолевается назначением в каждом случае двух экс пертов. Заключения экспертов формализуются с помощью небольших слова рей для дефектов, их причин и их последствий. Оценки обобщаются автома тически и служат важным ориентиром для руководителя.

ОБ ОПЫТЕ ВНЕДРЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДИСПАН

СЕРИЗАЦИИ В САНАТОРИИ ПРОФИЛАКТОРИИ

г.Барнаул, санаторий профилакторий "Березовая Роща" Санаторий профилакторий "Березовая роща" входит в структуру лечебно профилактических учреждений, обслуживающих работников банковской сферы и не имеющих собственного здравпункта.

Целью настоящей работы явилось своевременное выявление факторов, приводящих к развитию различных неинфекционных заболеваний.

В 2003 году в рамках данной программы обследовано 58 человек, из них женщины 41 человек в возрасте от 25 до 57 лет, мужчины 12 человек в воз расте от 26 до 57 лет. В программу диспансеризации включены: анализ фак торов риска сердечно сосудистых заболеваний избыточная масса тела, ар териальная гипертензия, эмоциональные перегрузки, гиподинамия, метео лабильность, лабораторные методы исследования общий и биохимический анализы крови, а также инструментальные методы исследования электро кардиография, кардиоритмография, реоэнцефалография сосудов головного мозга, спирография, ультразвуковая диагностика внутренних органов, щи товидной железы, молочной железы у женщин, измерение внутриглазного давления. Кроме этого пациентам проводились консультации узких специа листов кардиолога, невропатолога, гинеколога, уролога, зубного врача.

Из общего числа обследованных у 9 обнаружены изменения в общем ана лизе крови, у 41изменения в биохимическом анализе крови. У 37 человек об наружены изменения по УЗИ внутренних органов; у 11 человек впервые.

По УЗИ щитовидной железы узлы у 10 человек, гиперплазия у 9 человек, ки сты у 5 человек; из 29 обследованных женщин по УЗИ молочных желез вы явлены признаки мастопатии у 12, из них у 2 впервые. По данным ЭКГ нару шение проводимости у 22 человек, метаболические изменения в миокарде у 20 человек, у 9 пациентов обнаружена гипертрофия миокарда левого желу дочка. По данным спирографии у 16 отдыхающих обнаружены нарушения обструктивного характера, у 9 человек впервые выявленные. При реоэнце фалографии сосудов головного мозга обнаружены нарушения гемодинами ки в сосудах вертебробазиллярного бассейна у 11 человек.

В случаях, требующих дополнительного обследования, пациентам реко мендовано обследование в специализированных лечебно диагностических учреждениях для уточнения диагноза.

Данная программа является начальным этапом диспансеризации работни ков банковской сферы. Динамическое наблюдение будет проводиться еже годно.

Таким образом, мероприятия, проводимые в рамках программы диспансе ризации, позволяют выявить патологию внутренних органов и своевремен но предупредить развитие патологических состояний органов и систем.

ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ

В САНАТОРИИ

г. Барнаул, санаторий профилакторий "Березовая Роща" Целью данного исследования явилось внедрение элементов управления качеством санаторной помощи в процесс повышения эффективности оздо ровления детей. Процессуальный подход реализуется в контроле процесса оздоровления, лечения и реабилитации, выявлении и своевременном устра нении дефектов курации пациентов. Важная роль при этом отводится опти мизации механизма сочетанного применения технологий лечения, профи лактики, реабилитации, направленных на предупреждение нервного и пси хического перенапряжения, улучшение режима и качества питания, повы шение эффективности отдыха. Вышеуказанные проблемы в первую очередь относятся к вопросам оздоровления детей.

В санатории профилактории "Березовая Роща" на протяжении 5 лет внед рена практика проведения детских заездов в дни каникул. В год оздоравли вается около 450 детей в возрасте от 10 до 14 лет. За прошедший период вы явлено, что имеется выраженная тенденция к росту общей заболеваемости этого контингента практически по всем классам болезней, особенно по забо леваниям костно мышечной тканей (на 23%), эндокринной системы (на 35%), бронхо легочных заболеваний (на 16%). У 38% подростков регистрируются синдромные проявления усталости. Значительное число детей имеет не сколько хронических заболеваний (в среднем 1,8 на 1 ребенка). При поступ лении все дети проходили доврачебный осмотр для своевременного выявле ния острых патологических проявлений, затем, после расселения, проводил ся врачебный прием. Дети делились на группы по 10 12 человек. В санато рии применялись методы лабораторной диагностики, ЭКГ, УЗИ, спирография.

При необходимости назначались консультации узких специалистов пульмо нолога, гинеколога, уролога, кардиолога, невропатолога, мануального тера певта. Всем детям проводился профилактический осмотр в кабинете зубного врача. Каждому ребенку, учитывая возраст, преморбидный фон, нозологию, тяжесть и длительность заболевания, назначался комплекс лечения. В сред нем интенсивность лечения составляла 5,8 процедуры в день, включая фито терапию, занятия в бассейне и лечебную физкультуру. Средняя длительность пребывания детей составила 14 дней. За время лечения проводилось не ме нее 4 врачебных осмотров для своевременной коррекции и контроля за дина микой состояния пациента. Положительная эффективность данного систем ного подхода составила 95,4 %. Технология реализована как единый процесс, оптимально объединяющий диагностические и корригирующие методики.

Исследование является элементом создания системы непрерывного улуч шения качества санаторно курортного обслуживания пациентов.

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА КАК ОДИН

ИЗ ЭЛЕМЕНТОВ КАЧЕСТВА ОЗДОРОВЛЕНИЯ

г.Барнаул, санаторий профилакторий "Березовая роща" Удовлетворенность пациентов один из четырех критериев качества меди цинской помощи, рекомендуемых ВОЗ. Ориентация на потребителя, т.е. на пациента, является одним из ключевых положений получившей широкое распространение концепции непрерывного улучшения качества.

Один из аспектов своей работы мы посвятили проведению постоянных оп росов потребителей медицинских и бытовых услуг с целью выявления недо статков и проблем в обслуживании пациентов. При этом использовался тра диционный подход двойной слепой метод отбора отдыхающих. Задача со стояла в том, чтобы выяснить удовлетворенность пациентов качеством об служивания в санатории.

Опрос пациентов производился течение пяти лет круглогодично с перио дичностью в десять дней, ежегодно опрашивалось более 1300 человек.

Были разработаны анкеты: "Ваше мнение о лечении" включающая четыре вопроса. Отзывы и предложения внесли 46,7% пациентов, а 54,3% опрошен ных не имели замечаний и предложений.

Анкета "Ваше мнение о питании" состоит из трех вопросов. Средний балл оценки питания составил 4,8. Предложения по расширению меню встреча лись в 18% анкет.

Анкета "Как Вас обслуживают" пять вопросов с целью выяснения бытовых удобств в нашем санатории. 14,7% указали свои замечания по качеству об служивания, 85,3% опрошенных полностью удовлетворены обслуживанием.

Анкета "Ваш досуг" состоит из четырех вопросов. Отзывы и пожелания внесли в анкету по улучшению культурно массовой работы 40,2% опраши ваемых, 59,8% удовлетворены работой культорганизаторов.

Кроме того, один раз в месяц проводятся "Дни качества" в виде анкетиро вания одного из кабинетов лечебно диагностического отделения.

Благодаря проведению таких "Дней качества" 31,9% высказали свои заме чания и предложения по улучшению работы кабинетов лечебно диагности ческого отделения.

Как показал анализ результатов анкетирования, пациенты достаточно тре бовательны к качеству медицинского обслуживания, питания и условий проживания.

Изучение мнения пациентов о качестве санаторно курортного лечения имеет большое значение и должно проводиться постоянно не только для принятия управленческих решений, но и для совершенствования професси ональных стандартов по оказанию этих видов услуг.

Таким образом, проводимое нами анкетирование помогло улучшить меди цинское обслуживание, качество питания, условия проживания, досуг в сво бодное время все эти факторы играют важную роль в эффективности сана торно курортного лечения.

К ВОПРОСУ ИНТЕГРАЦИИ

АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ РАБОЧИХ МЕСТ

ВРАЧЕЙ ОТДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ

Россия, Москва, РМАПО МЗ РФ, НИЛ "Медицинские информационные систе мы" На сегодняшний день эффективное использование медицинского оборудо вания врачами специалистами не представляется возможным без повсеме стного применения средств вычислительной техники. В лечебно профилак тических учреждениях (ЛПУ) существует большое число автоматизирован ных рабочих мест (АРМ), включающих в себя оборудование, ПЭВМ и специ ально разработанное программное обеспечение (ПО).

Использование отдельных АРМов позволяет врачам успешно решать по ставленные задачи, но сопряжено с определенными трудностями. Так, на пример, в отделении функциональной диагностики (ОФД) работают различ ные АРМы (электрокардиограф Альтон ЭК12К 01, допплерограф Сономед 300, эхоэнцефалограф Сономед 315, система исследования функции внешне го дыхания ЭТОН 01 22 и др.), имеющие собственные уникальные базы дан ных (БД). Как правило, при проведении исследований врачам приходится на каждом АРМе вручную вносить одни и те же данные о пациенте: фамилию, имя, отчество, возраст и т.д. Все это приводит к возникновению ошибок вво да и, как следствие, разрозненности и несогласованности информации, что в итоге затрудняет поиск необходимых сведений о пациентах и доступ к ним.

Несогласованность информации, в свою очередь, приводит к неточностям и ошибкам в графиках проведения исследований и медицинских отчетах.

Одним из способов решения проблемы является создание централизован ной информационной системы (ИС). Эта задача трудновыполнима, посколь ку сопряжена с организацией взаимодействия ИС с оборудованием и обра боткой получаемых данных, не отвечающих какому либо общепринятому стандарту, например, DICOM.

Исходя из этого, предлагается создание "интегрирующей" ИС, которая, по сути, является надстройкой над существующими АРМами и взаимодействует с ними посредством отправки сообщений (messages) операционной систе мы. Логическое объединение АРМов происходит за счет использования еди ной унифицированной БД, хранящей общую информацию о пациентах, на значениях и исследованиях. Первичным звеном ИС является место медреги стратора, который вводит данные о пациенте в БД, далее определяется поря док и последовательность проведения исследований. С помощью работаю щей программы оболочки ИС врач выбирает из списка пациента, после чего происходит автоматическая передача начальных данных в ПО АРМа, на ко тором, собственно, и проводится исследование. Конечные результаты посту пают в централизованную БД ОФД, после чего становятся доступными для работы другим врачам. Взаимодействие между программой оболочкой ИС и АРМом, осуществляется посредством резидентной программы, обеспечиваю щей передачу первичных данных в АРМ, а результатов исследований в БД.

На наш взгляд, предложенный подход позволяет решить на определённом уровне задачу интеграции существующих АРМов и тем самым модифициро вать работу врачей и заведующего ОФД за счет применения централизован ной унифицированной БД.

АВТОМАТИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ НОРМ

ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ

УЧРЕЖДЕНИИ

МЛПУ "Городская клиническая больница №1" г. Новокузнецка Необходимым условием общей безопасности лечебно диагностического процесса является адекватное соблюдение персоналом лечебно профилак тических учреждений (ЛПУ) санитарно эпидемиологических нормативов, препятствующее распространению внутрибольничных инфекций. Утверж дённая Министерством здравоохранения РФ в 1999 году "Концепция профи лактики внутрибольничных инфекций" указывает на это, как на один из важных критериев инфекционной безопасности лечебно диагностического процесса. Однако и на настоящий момент экспертная оценка выполнения со трудниками ЛПУ норм инфекционной безопасности во многом остаётся субъективной и мало информативной без анализа структуры и частоты вы явления нарушений.

Нами была предпринята попытка создания автоматизированной системы учёта и оценки информации о соблюдении санитарно эпидемиологических нормативов сотрудниками крупного многопрофильного ЛПУ.

В основу данной системы была положена 10 балльная оценка действий медперсонала по основным классам санитарно эпидемиологических норма тивов, как то: выполнение профилактических исследований, соблюдение са нитарно противоэпидемического режима врачебным, средним и младшим медперсоналом, проведение мероприятий по профилактике профессиональ ных заражений, соблюдение правил забора и хранения клинических анали зов, наличие случаев внутрибольничного заражения и др.

Суммарная оценка выявленных нарушений по подразделению определяет ся исходя из возможной серьёзности последствий конкретных нарушений и их повторности в течение года с учетом штрафных баллов и коэффициентов, отнимаемых от базовых максимально возможных показателей. Для оценки клиник ЛПУ в целом берутся средние арифметические по классам наруше ний во всех подразделениях, входящих в их состав.

С целью облегчения работы и повышения объективности анализа поступа ющей информации в МЛПУ "Городская клиническая больница №1" г. Ново кузнецка разработано АРМ врача эпидемиолога, основанное на вышеизло женных принципах. Программа позволяет формировать базу данных о нару шениях норм инфекционной безопасности в больнице, предусматривает формирование отчетов по различным критериям выборки и построение ди намических рядов за произвольные периоды.

Программа внедрена в санитарно профилактическом отделе больницы и успешно применяется на практике. С её помощью удалось повысить объек тивность и информативность оценки выявляемых в ЛПУ нарушений норм инфекционной безопасности, а также существенно облегчить и ускорить проведение оперативного анализа эпидемической ситуации в больнице.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В

ПРОМЫШЛЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

г.Москва, Клиническая больница № Одним из главных направлений работы Клинической больницы № 85 при Федеральном управлении медико биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ является мониторинг состояния здоровья работающих и условий их труда. Персоналом больницы накоплен опыт медицинского обслужива ния целых коллективов предприятий на протяжении многих лет.

По результатам ежегодных медицинских осмотров работников предприя тий проводится глубокий анализ текущего состояния здоровья, характер его изменения с течением времени, а также исследование условий труда и ре зультатов выполнения рекомендаций по их улучшению. Этот многофактор ный анализ до сих пор производился вручную, что существенно ограничи вало саму возможность достоверного анализа.

Первый этап включил в себя организацию автоматизированного анализа заболеваемости работающих.

При разработке информационной системы потребовалась доработка и до полнение имеющихся видов медицинской учетной документации. На пер вом этапе была создана программа анализа заболеваемости прикрепленно го населения, которая позволила учесть все признаки обслуживаемых кон тингентов: пол, возраст, место работы, условия труда, профессиональную вредность, принадлежность к различным льготным группам населения и т.п.

(всего около 25 признаков). Построена система отчетов и запросов, которая кроме мгновенной генерации стандартных форм отчетов позволяет полу чать статистические данные по любой совокупности признаков.

Второй этап создания информационной системы включал внедрение ком плекса программ по анализу результатов проведения периодического меди цинского осмотра работающих на прикрепленных предприятиях (ПМО).

Программа предназначена для использования врачами и медицинскими се страми для регистрации и анализа плана и прохождения медосмотра, выпол нения профилактических мероприятий по его результатам.

Ввод информации в базу данных осуществляется медицинским работником при подготовке и проведении ПМО. Отчетные формы и статистические сводки могут быть затребованы как во время проведения ПМО, так и по его итогам.

На сегодняшний день благодаря помощи автоматизированной информаци онной системы цеховой врач располагает полной и оперативной информа цией, в том числе: демографическая характеристика участков по различным признакам, заболеваемость, инвалидность, ПМО (охват, объемы обследова ний, план и выполнение лечебно оздоровительных мероприятий).

Ныне существующая в больнице единая информационная компьютерная сеть позволила руководителям любого уровня оперативно пользоваться дан ными о лечебно профилактической помощи работающим.

Благодаря компьютерному учету получен более достоверный анализ со стояния здоровья работающих в динамике за несколько лет.

СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО

ЗАКАЗА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

Юнусова В.А.

Россия, г. Новокузнецк, Муниципальный кустовой медицинский информацион но аналитический центр Управления здравоохранением (КМИАЦ) Сегодня для руководителей органов здравоохранения и лечебно профи лактических учреждений становится все более очевидным тот факт, что без рационального и интенсивного использования ограниченных ресурсов здравоохранения невозможно максимальное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи. Решение данной задачи в переходный период, когда здравоохранение не готово работать в рыночных условиях, может быть достигнуто, прежде всего, при условии определения "истинной" потребности населения в различных видах медицинской помощи и адекват ной системе планирования.

Методология определения потребности населения в различных видах ме дицинской помощи, в том числе стационарной основывается на комплексе известных методов (социально гигиенических, экономических, моделирова нии и других, объединенных системным подходом с учетом:

половозрастной структуры населения;

результатов научного анализа и оценки состояния общественного здоро вья на каждой половозрастной кагорте;

новых медицинских технологий;

оценки экономического анализа (минимизации затрат, "затраты резуль тативность", "затраты выгоды", " затраты полезность"). Практическая реа лизация данной методологии требует адекватного информационного обес печения. В свою очередь принятие оптимальных управляющих воздействий достигается через совершенствование информационного обеспечения, ко торое основано на автоматизации процесса формирования МЗ на базе мате матических, экономических и статистических методов с учетом вышеизло женных подходов. Нами разработана автоматизированная информационная система формирования муниципального (государственного) заказов (АИС "МЗ"). МЗ на медицинскую помощь населению г. Новокузнецка формируется с учетом:

нормативных документов и актов, определяющих деятельность структур ЛПУ;

статистически достоверной выборки фактических данных заболеваемости по группам, охватывающим все группы заболеваний по международному классификатору болезней (МКБ) 9 го и 10 го пересмотров;

cтатистического анализа деятельности ЛПУ за определенный интервал времени на основе накопленных баз данных;

экспертного анализа главных специалистов здравоохранения города;

экологической обстановки города;

сезонного колебания заболеваемости;

половозрастной структуры населения города.

АИС "МЗ" решает следующие задачи:

определяет объем медицинских услуг на основе статистических данных и прогноза заболеваемости, что обеспечивается многолетними базами по требления мед. услуг;

оптимально определяет потребность в основных видах мед. помощи и ра ционально распределяет ограниченные средства по ним;

сокращает время формирования МЗ и максимально устраняет субъекти визм, что повышает качество решения существующих проблем.

В функциональном плане АИС "МЗ" состоит из следующих комплексов задач:

"Прогнозирование заболеваемости в городе" ("Прогноз");

"Формирование МЗ на стационарную сеть города" ("Стационар");

"Формирование МЗ на амбулаторно поликлиническую службу" ("Поликли ника");

"Формирование МЗ на ССНМП" ("ССНМП").

АИС использует оптимизационную линейную модель с применением мате матических методов многомерного анализа временных рядов. Конфигура ция ПК: IBM PC Операционные системы: MS DOS Тип базы данных: Clipper Выходная информация формируется в регламентном и запросном режи мах. АИС МЗ функционирует в г. Новокузнецке с 1995 года, а также апроби рована на уровне здравоохранения Республики Хакасия в 2000 году.

«ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» КОМПЬЮТЕРИЗАЦИИ

МЕДИЦИНЫ

Москва, Ассоциация Развития Медицинских Информационных Технологий В настоящее время разработаны сотни медицинских компьютерных сис тем. Только в каталоге "Медицинские информационные технологии 2004" их более 800 (www.armit.ru). Однако, внедрение этих систем в практическое здравоохранение происходит крайне медленными темпами.

Почему это происходит? Безусловно, имеется ряд объективных причин, на которые принято указывать: отсутствие средств, отсутствие обученного персонала, недостатки тех или иных систем и т.д. Однако опыт внедрения компьютерных систем (особенно в последние годы) показывает, что имеют ся причины значительно более существенные, но которые упоминаются зна чительно реже. "Ряд" этих причин в порядке возрастания значимости:

Необоснованная боязнь сотрудников, что внедрение персональных ком пьютеров (ПК) снизит их зарплату за счет "перераспределения" труда меж ду ними и ПК.

Неоправданный оптимизм по поводу ожидания быстрого экономического эффекта от внедрения ПК, который часто сменяется потерей интереса к ком пьютеризации.

Непонимание руководителем всего комплекса проблем, связанных с владе нием вычислительной техникой: техническое обслуживание, приобретение расходных материалов, "накладные расходы", связанное с созданием инфор мационной инфраструктуры (сетевое оборудование, источники бесперебой ного питания и т.д.).

Непонимание того, что расходы на приобретение ПК это только часть рас ходов. Программное обеспечение (не говоря уже о его сопровождении) сто ит, очень часто, значительно дороже "железа".

За внедрение компьютерных систем может "не погладить по головке" вы шестоящее начальство; особенно, если его уровень компьютерной грамот ности еще ниже.

Нежелание руководства ЛПУ внедрять то, в чем не разбираешься. Уровень компьютерной грамотности абсолютного большинства медиков (в т.ч. руко водящих) катастрофически низок. Выглядеть неграмотным в глазах подчи ненных не хочется. А если эти подчиненные, как назло, разбираются в со временных компьютерных системах и могут руководителю аргументирова но возразить, ссылаясь на эти системы, тоне хочется вдвойне.

Компьютеризация это своего рода "усилитель" тех управленческих мето дов, которые используются в ЛПУ. Если работа организована плохо, то ком пьютеризация не улучшит, а только ухудшит ситуацию: вместо обычной не разберихи появляется неразбериха компьютеризированная.

Нежелание руководителя ЛПУ (или более высокого уровня) иметь объек тивную информацию, которая может поставить под сомнение "достижения" данного ЛПУ или иной структуры. На компьютерную систему нельзя накри чать, нельзя добиться "нужных" данных. Точнее добиться можно, но для этого надо обладать определенным уровнем компьютерной грамотности.

Боязнь утраты монопольного права на информацию и (или) на ее исполь зование. Любой допущенный пользователь компьютерной системы может получить те же данные, что и руководитель. Чем выше уровень руководите ля, тем сильнее бывает его противодействие.

Список можно продолжить. Путь решения этих проблем:

повышение компьютерной грамотности медиков; в первую очередь руко водящих, изменение системы управления здравоохранением, что, естественно, не сравнимо сложнее.

АДАПТИВНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ СИСТЕМА МЕДИ

ЦИНСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СКРИНИНГА

Москва, Центр медицинских информационных технологий "Медиал МТ" Компьютерные системы многопрофильного скрининга создаются с целью значительного повышения результативности массовых медицинских обсле дований за счет: активного выявления заболеваний (в т.ч. ранних форм и донозологических состояний) по основным профилям: онкология, кардио логия, гстроэнтерология и др.) и объективной, независимой оценки полу ченной информации.

Информационно диагностическая системы "СКРИНИНГ" представляет со бой локальную вычислительную сеть, объединяющую в единую информаци онную систему ряд АРМов: "Регистратор", "Анамнез" для опроса пациента ( рабочих места), "Флюорография", "Лаборатория", "ЭКГ", "Функциональные исследования", "Зав. отделением", "Администратор системы".

По результатам обследования система формирует предварительные заклю чения по каждому из 20 оцениваемых профилей патологии по типу: указа ние профиля патологии и уровня тревоги (интегральной оценки имеющейся диагностической информации по этому профилю: от " Изменения не выяв лены" до "!!!! Особое внимание").

Если в Банке данных системы имеется информация о предыдущих обследо ваниях пациента, то рядом с каждым из компьютерных заключений указыва ется обозначение динамики компьютерного заключения по каждому из про филей: Увеличение или уменьшение уровня тревоги, "Без изменений", "Впервые".

Генерация и модификация база знаний системы "СКРИНИНГ" с учетом спе цифики обследуемых контингентов, целей и задач обследований осуществ ляется с использованием системы популяционно ориентированных сцена риев, включающих формализованные описания диалоговых процедур ввода вывода данных, алгоритмов распознавания и др. необходимой информации.

Функции системы и результаты:

Значительное повышение выявляемости заболеваний до уровня контроль ных обследований (т.е. в 2 5 раз), и, как следствие, сокращение потерь трудо способности, инвалидности и т.д. Компьютерное формирование групп риска.

Создание базы данных за весь период динамического наблюдения.

Компьютерный мониторинг за больными и лицами из групп риска.

Компьютерный контроль качества работы врачей: исключение возможнос ти "потери" диагнозов, контроль полноты использования "настораживаю щей" информации, контроль своевременности проведения лечебно профи лактических мероприятий.

Оптимизация программы обследования и загрузки персонала.

Автоматическая подготовка отчетно статистической документации.

Анализ уровня и структуры заболеваемости.

Создание информационной базы для взаимодействия с медицинскими стра ховыми компаниями.

Результаты работы отделения профилактики и доврачебной компьютерной диагностики (с использованием системы "СКРИНИНГ"), функционирующего с 1990 г. в Диагностическом центре №5 г. Москвы, показали, что отделение способно "прокормить" не только себя, но и обеспечивает работой многие другие подразделения, направляя туда сотни пациентов, требующих углуб ленных исследований. В условиях работы ЛПУ в системе ОМС это обстоя тельство является одним из решающих факторов и доказывает, что профи лактика является ЭКОНОМИЧЕСКИ ВЫГОДНЫМ мероприятием.

ДОКЛАДЫ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕАЛЬНО

ГО ВРЕМЕНИ ТЕХНОЛОГИИ И ВОЗМОЖНОСТИ

г. Москва, ООО "Стэл Компьютерные Системы" Телемедицинские консультации реального времени (ТМКРВ) активно ис пользуются на практике, занимая важное место в арсенале телемедицинских технологий, применяющихся в практическом здравоохранении.

В настоящее время наиболее часто для проведения ТМКРВ используются технологии видеоконференцсвязи. Достоинством технологии видеоконфе ренцсвязи является возможность обмена аудио видео данными и файлами между абонентами с минимальными задержками. С появлением новых про граммно технических решений и увеличением пропускной способности ка налов связи во время сеанса видеоконференцсвязи может быть достигнут "эффект присутствия", когда консультант и консультируемый перестают за мечать разделяемые их расстояния, а как будто работают в одной комнате.

Но всегда ли использование технологий видеоконференцсвязи оправдано и является единственным средством провести ТМКРВ?

Существует ряд медицинских специальностей, в которых для оказания кон сультативной помощи не требуют аудиовизуального общения специалистов.

Часто бывает достаточно наблюдать за действиями консультанта, слушать или видеть его комментарии и задавать вопросы.

Например, для того, чтобы помочь хирургу во время сложной операции, ему не нужно видеть лицо консультанта, да и консультанту важнее вид опе рационного поля. Вместо оборудования видеоконференции лучше исполь зовать веб камеры, разрешение которых намного выше, а для передачи голо са отлично подходят средства IP телефонии.

В рентгенологии, функциональной диагностике, патоморфологии и т.п.

врачи работают преимущественно с документами, получаемыми в результа те того или иного исследования. Для того чтобы получить консультацию, не обязательно и даже очень расточительно передавать по каналам связи изоб ражения консультанта и консультируемого в реальном времени. Нужно дать возможность консультируемому следить за действиями консультанта во вре мя того, как он обрабатывает полученные документы. Для их эффективного общения достаточно средств мгновенного обмена сообщениями (IM).

Технология IM позволяет обратиться непосредственно к тому, с кем вы хо тите "поговорить", и тут же получить ответ. Средства мгновенной пересылки сообщений создают инфраструктуру для формирования динамичного вирту ального сообщества, члены которого могут находиться в разных местах.

Для оказания дистанционной помощи в экстренных случаях, в сложных случаях, требующих консилиума, да и во многих других ситуациях видео конференцсвязь по прежнему остается наиболее эффективным инструмен том, но технологии видеонаблюдения по цифровым каналам связи, IP теле фония, телеконференции и средства мгновенного обмена сообщениями мо гут эффективно дополнять технологии видеоконференцсвязи.

КОМПЛЕКС АВТОМАТИЗАЦИИ

МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО

ГУЗ ТО "Тульская областная больница" Целью разработки проекта являлось создание программного комплекса, обеспечивающего ведение компьютерной истории болезни (Киб): ввод, хра нение и обработку медицинской информации о пациентах при обращении в лечебные учреждения различного профиля (поликлиники, стационары, ла боратории, диагностические центры). В основу проекта был положен ряд идей, реализация которых позволило получить относительно небольшое множество программных продуктов, обладающих широкими функциональ ными возможностями и решающих основные информационные задачи ле чебного учреждения. Проект построен по модульному принципу: возмож ность работы с различными разделами Киб определяется при конфигурации системы в зависимости от потребности пользователя и наличия соответству ющего периферийного оборудования на его рабочей станции. Модули груп пируются в специализированные автоматизированные рабочие места (Арм).

Настройка Арм на пользователя выполняется динамически при запуске сис темы. Проект имеет открытую архитектуру как в части структуры базы дан ных, так и в части расширения функциональных возможностей проекта си лами квалифицированных пользователей или разработчиков третьих фирм.

В основу проекта положена реляционная модель представления медицин ской информации о пациенте. Многолетний опыт работы в медицинской ин форматике дал возможность создать модель представления данных Киб (вклю чая структуру таблиц, первичные ключи, индексы, триггеры и связи между таблицами), удовлетворяющую требованиям полноты и эффективности обра ботки. Под полнотой здесь подразумевается возможность хранения любых разделов Киб, которая используется в ЛПУ: от анкетных до мультимедийных данных. При этом расширение набора показателей не влечет за собой измене ния перечня таблиц или модификации структуры существующих таблиц.

Языком манипуляции данными является Sql Ansi 92, поэтому проект может эксплуатироваться на любом из промышленных Sql серверов. В сетевой ре ализации проекта поддерживается распределенность базы данных по мно жеству серверов локальной сети.

В проекте используется набор объектов, свойства которых определяют функциональные возможности модулей в текущей среде. Работа с проектом персонифицирована: каждый пользователь должен быть зарегистрирован.

Присвоение значений свойствам модулей проекта осуществляется в два эта па: вначале при конфигурации проекта в целом под конкретное ЛПУ (об щая настройка) и далее при регистрации очередного пользователя (тонкая настройка клиента). Инструментальным средством выступает Арм админис тратора проекта. При запуске Арм инициируется процедура идентификации пользователя, которая и определяет объекты, доступные этому пользовате лю, а также значения свойств этих объектов. Например, в зависимости от свойства пользователя могут активизироваться либо драйверы работы с ви деограбберами, либо макеты описания эндоскопической картины, либо ин терфейс работы с реографом.

Нормативно справочная база включает в себя более 500 классификаторов, использующихся в проекте. Сюда входят как стандартные справочники, ре комендуемые МЗ РФ, так и локальные справочники, создаваемые с целью формализации медицинских разделов. Специальный механизм позволяет со здавать структуры (так называемые отношения), связывающие между собой элементы разных справочников, что дает возможность модулям проекта в ходе эксплуатации безболезненно реагировать на изменение использую щихся справочников.

В способах ввода описаний осмотров и результатов инструментальных ис следований, можно выделить два подхода. Первый, когда пользователь вносит данные в свободном формате с использованием текстового редактора. Второй, когда ввод осуществляется с использованием специального макета путем вы бора значения показателя из списка предлагаемых. Первый способ не требу ет от пользователя усилий при постановке задач и прост в реализации, одна ко в результате эти данные можно лишь визуализировать. Использование вто рого способа предполагает этап формализации данных, выполняемых врачом постановщиком: описание структуры документа, создание справочников и за дание алгоритма обработки данных. При этом, во первых, сокращается время ввода информации, во вторых, хранить коды гораздо эффективней, и, наконец, самое главное: при записи формализации сохраняется прямой доступ к каж дому элементу и гарантируется возможность программной обработки семан тики описания. В состав проекта входит динамическая библиотека форм, а также реализован механизм создания новых формализаций.

В проект включена возможность работы с внешними устройствами источ никами медицинской информации. Применительно к видеоустройствам эта пы обработки данных выглядят так: ввод видеосигнала в режиме on line, стоп кадр, конвертирование в формат Jpeg, запись в таблицы, включение изображений в стандартное заключение. В настоящей версии проекта под держивается работа со следующими классами внешних устройств:

видеоустройства ввода стандартного видеосигнала (УЗИ, камеры микро скопов);

видеоустройства, работающие по стандарту Twain (цифровые камеры, ска неры);

видеоустройства модели Rt8xx производcтва фирмы ЗАО "Растр" для ввода нестандартного видеосигнала (РКТ и ЯМР томография без стандарта DICOM);

считыватели пластиковых карт с идентификационными данными пациен та;

звуковые карты для оцифровки аналогового сигнала функциональной ап паратуры.

Отдельно следует остановиться на технологии работы с лабораторными анализаторами, имеющими интерфейс с компьютером. Как правило, связь осуществляется через последовательный порт и по протоколам, специфич ным для каждого анализатора. В проекте предусмотрен механизм подключе ния новых анализаторов: написание драйвера и включение его в специаль ную динамическую библиотеку. В настоящей версии проекта реализованы драйверы более чем для 20 анализаторов разных фирм производителей.

В проекте обеспечивается работа с международным классификатором бо лезней МКБ 10 и общероссийским классификатором территорий ОКАТО.

В настоящее время в рамках развития проекта ведется разработка интер фейса доступа к данным формата DICOM 3.0. Для обеспечения доступа к Киб из других проектов поддерживается подмножество стандарта HL7 в части генерации транзакций при возникновении событий, связанных с изменени ем разделов Киб.

В связи с отсутствием общероссийского стандарта на представление дан ных реестров застрахованных в системе ОМС, в проекте предусмотрена воз можность подключение специализированных модулей, в которых реализу ются соглашения территориальных стандартов по обмену данными в систе ме ОМС.

В проект включена возможность получения отчетных форм, утвержденных МЗ РФ, исходная информация для которых входит в Киб. Опыт эксплуатации проекта показал, что кроме этого существует множество форм, которые не обходимы в ЛПУ и не имеют статуса официальных, поэтому была реализова на возможность получения дополнительных форм. Отчетливо понимая, что медицинская статистика очень динамична и постоянно возникает необходи мость создания новых отчетов, в проект включен аппарат проектирования и подключения новых форм. Языком манипуляции данными является Sql, а внешний вид формы определяется шаблоном в формате Rtf файла.

В настоящее время существуют системы, ориентированные на использова ния методов математической статистики для выявления закономерностей.

При условии, что в системе поддерживается импорт данных на уровне Odbc (например, в пакете Statistica, начиная с версии 5.5), возможна генерация выборок непосредственно из Киб.

Использование телемедицинских технологий предполагает создание набо ра видеофайлов, соответствующих теме видеоконсультации по конкретному пациенту. Технология подготовки материалов выглядит таким образом: до полнительная информация загружается в разделы Киб и запускается специ альный интерфейс, который формирует полный набор Jpeg и текстовых файлов. В случае отложенной видеоконсультации Com интерфейс иниции рует отправку упакованного набора установленной программой E mail по указанному адресу. В on line видеоконференциях используется сформиро ванный набор файлов. Полученное заключение консультанта записывается в Киб как новый раздел.

В состав проекта входят 7 основных Арм и ряд дополнительных.

Арм администратора проекта ведение базы пользователей, корректиров ка справочников и отношений, настройка проекта на ЛПУ, отделение, поль зователя.

Арм статистика ввод первичных документов, получение регламентных отчетов, отчетов по больничным листам, генерация нерегламентных отче тов.

Арм врача поликлиники ввод и корректировка разделов Киб, сопряжение с диагностическим оборудованием, работа с пластиковыми полисами, фор мализация данных, формирование заключения, просмотр Киб по пациенту, запись на прием, диспансерный учет, работа с больничными листами, стати стика о работе врача.

Арм врача стационара ввод и корректировка разделов Киб, формализация данных, формирование описаний, анализ динамики показателей, назначе ние процедур, ведение дневника пациента, просмотр Киб по пациенту, гене рация выписки, размещение, перевод и выписка из отделения, статистика о работе врача.

Арм лаборанта настройка на различные разделы лабораторных исследо ваний, регистрация направлений на исследование, операторный ввод ре зультатов, сопряжение с анализаторами, выдача результатов с указанием норм, контроль качества, динамика результатов, статистика о работе.

Арм диспетчера планирование работы кабинетов, предварительная за пись на прием, регистрация пациентов, справка о работе кабинетов.

Арм экономиста формирование реестров по ОМС в разрезе страховщиков, корректировка реестров, генерация актов и отчетов, информационное взаи модействие со страховщиками, расчет цен по ДМС, учет выполненных услуг.

Дополнительные Арм: Арм фармаколога, Арм эпидемиолога, Арм аптека, Арм отделения санавиации, ведение карты умершего, Арм главной сестры.

При разработке проекта были использованы инструментальные средств объектно ориентированного программирования клиентской части, техноло гия клиент сервер, платформы Windows 95/98/NT/2000/XP для клиента и Windows NT/2000 для Sql сервера.

Конечно же, тот подход к построению медицинских информационных сис тем, который выбран нами, не является единственно возможным, однако в правильности этого подхода нас убеждает 15 летний опыт успешных разра боток. Мы готовы к сотрудничеству со всеми заинтересованными организа циями по обмену опытом разработки и использования информационных технологий в медицине.

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА РАЗРАБОТКИ

ИНТЕГРИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

г Переславль Залесский, Институт программных систем РАН, Исследова тельский центр медицинской информатики Целями информатизации во всем мире и, в том числе, в России являются на иболее полное удовлетворение информационных потребностей общества во всех сферах деятельности, улучшение условий жизни населения, повышение эффективности общественного производства, содействие стабилизации соци ально политических отношений в государстве на основе внедрения средств вычислительной техники и телекоммуникации. Информатизация здравоохра нения, как одной из важнейших составляющих системы национальной безо пасности, отвечает стратегическим целям государства, что подтверждено ря дом нормативных актов, утвердивших концепции развития здравоохранения и медицинской науки и принципов информатизации России.

Одной из основ создания единого информационного пространства системы здравоохранения должны стать интегрированные информационные систе мы лечебно профилактических учреждений, интерес к которым неуклонно растет во всех ведущих странах.

Интегрированная информационная система (ИИС) лечебно профилактичес ких учреждений (ЛПУ) предназначена для информатизации деятельности всех служб ЛПУ и должна предоставлять необходимую информацию и серви сы как для внутриучрежденческих задач, так и для внешнего взаимодействия.

Перечислим основные функции по обеспечению информационной под держки работы ЛПУ, которые должны поддерживаться ИИС:

регистрация пациентов;

ведение баз данных по всем аспектам пребывания пациентов в ЛПУ;

автоматизированное ведение историй болезни, амбулаторных карт;

печать документов в установленной форме;

хранение и предоставление результатов функциональных, лабораторных и рентгенологических исследований;

формирование и выдача медицинских заключений;

мониторинг лечебно диагностического процесса;

поддержка стандартов оказания медицинской помощи, схем диспансерных и профилактических осмотров;

ведение графиков работы медицинского персонала всех уровней;

планирование и учет использования помещений и оборудования;

планирование и учет использования коечного фонда;

диспетчеризация врачебных приемов, лечебных и диагностических назна чений;

составление отчетов об использовании персоналом рабочего времени;

проведение анализа работы подразделений и исполнителей;

ведение, обработка и анализ медицинских и хозяйственных статистичес ких данных;

подготовка отчетных документов;

учет больных;

ведение реестров пациентов;

учет лекарственных препаратов и расходных материалов;

бухгалтерский учет;

поддержка договорной работы;

учет оказанных услуг, выставление счетов и контроль балансов счета/пла тежи;

поддержка работы отдела кадров;

поддержка диетпитания и склада пищеблока;

поддержка механизмов коллегиальной работы с документами;

поддержка принятия решений;

поддержка стандартов обмена информацией;

поддержка возможностей интеграции сторонних продуктов;

информационное обслуживание персонала;

информационное обслуживание пациентов;

поддержка элементов телемедицины.

Анализ существующих тенденций, а также собственный опыт разработки и успешной эксплуатации медицинских информационных систем в техноло гии ИНТЕРИН показал, что проектирование и создание ИИС, отвечающих пе речисленным требованиям, должно основываться на следующих основных принципах:

Концентрация вокруг пациента. Вся идеология ИИС выстраивается вокруг понятия "Пациент" или "Единая медицинская карта". Единая медицинская карта (ЕМК) служит хранилищем всей информации об амбулаторных, стаци онарных, профилактических и лечебно диагностических мероприятий, про веденных с пациентом когда либо. ЕМК может быть тематически сгруппиро вана по историям болезни, законченным случаям заболеваний, специализи рованным медицинским картам, и в то же время по отдельным признакам для оценки их в динамике. Она должна служить получению объективной исто ричной информации, поддержке преемственности и обоснованности лече ния.

Масштабируемость системы должна обеспечиваться следующими качества ми:

полная номенклатура типизированных компьютеризированных рабочих мест персонала разных специальностей, реализованная в ИИС;

масштабируемость и настройка системы на выполнение определенных функций и задач;

настраиваемость ИИС на конкретного пользователя.

Интеграция информационных потоков Основной идеей ИИС является обеспечение оперативного доступа персона ла к актуальной информации с любого рабочего места. Любая необходимая для успешного функционирования информация, проходящая через лечебное учреждение, вводится в информационную систему и сразу же после актуа лизации должна становиться доступной в любой момент времени любому специалисту данного учреждения с учетом прав доступа.

Охват в системе всех сторон жизнедеятельности учреждения В ИИС должна учитываться многоплановость деятельности ЛПУ. Это не только деятельность, связанная с обеспечением лечебно диагностического процесса, но и внутренний документооборот, бухгалтерия, работа с кадрами, научная работа, взаимодействие с внешними организациями и т.д. Поддерж ка данного принципа может достигаться как реализацией собственных мо дулей соответствующих подсистем, так и интеграцией продуктов сторонних разработчиков.

Автоматизация оформления документации Для повышения качества работы врача в системе должны предусматри ваться меры, максимально освобождающие его от рутинной работы по оформлению документов и позволяющие ему уделять больше внимания соб ственно лечению пациента. В условиях соблюдения жестко формализован ных требований к оформлению медицинской документации в России это мо жет достигаться при помощи нескольких приемов:

Многократное использование попавшей в систему информации без дубли рования;

Сокращение времени на оформление документов за счет отказа там, где это возможно, от набора текста выбор из списков возможных значений, авто заполнение и т.д.

Использование везде, где это возможно, "заготовок" вариантов докумен тов (осмотров, назначений, дневников и т.д.), частично заполненных той или иной информацией в зависимости от рассматриваемого случая;

Ввод информации в удобных формах с последующим автоматическим фор мированием печатных документов по ним в предусмотренном стандартами виде.

Аналогичные приемы должны применяться и в автоматизированных рабо чих местах остальных сотрудников ЛПУ, в соответствии со спецификой их работы.

Автогенерация статистических отчетов Предоставление временного среза жизнедеятельности учреждения по за данным параметрам для задач анализа и планирования деятельности ЛПУ должно обеспечиваться путем автоматизированной генерации различных статистических отчетов. Система должна поддерживать как установленные формы госстаттотчетности, так и статистические сводки, формируемые на основе требований руководства простыми средствами создания запросов.

Параметризация должна обеспечивать получение информации за любой временной отрезок.

Представление медицинской информации в динамике Одной из основных задач ИИС является мониторинг лечебно диагностиче ского процесса. Для ее решения система должна предоставлять возможнос ти ведения клинических записей о пациенте, а также их просмотра, обработ ки и анализа.

Редактируемые справочники Наполнение ИИС предметной информацией должно производиться в ре дактируемых справочниках для обеспечения возможности гибкой настрой ки и модификации системы "на лету" при некотором изменении логики биз нес процессов как уже автоматизированного учреждения, так и при вводе системы в действие. Система должна учитывать историчность и актуаль ность наполнения справочников.

Многосторонний финансовый учет и анализ медицинских услуг и манипу ляций ИИС должна позволять поддерживать соответствие услуг, оказываемых конкретным ЛПУ, внешним классификаторам. Каждой медицинской манипу ляции может быть присвоена стоимость в условных единицах и коэффици ент для расчета цены, в рамках произвольного множества прейскурантов. В процессе медицинского обслуживания пациента и заполнения его медицин ской карты информация обо всех медицинских манипуляциях или услугах, оказанных пациенту, заносится в БД. Таким образом, в любой момент време ни должна обеспечиваться возможность автоматического подсчета стоимос ти оказанных пациенту услуг в зависимости от правил обслуживания, на пример, принадлежности его к тому или иному виду прикрепленного кон тингента.

Изменение технологии работы учреждения ИИС предназначена для реализации новых медицинских технологий. Она обеспечивает включение всех служб ЛПУ в единый комплекс на основе ис пользования современных информационных технологий, что позволяет по высить эффективность и качество лечебно диагностической помощи, увели чить пропускную способность диагностических служб и лечебных отделе ний. Новые возможности, которые дают компьютерный ввод, хранение и об работка информации, изменяют сам технологический процесс в ЛПУ. Техно логия создания, внедрения и поддержки ИИС должна учитывать и поддержи вать изменения процессов жизнедеятельности ЛПУ.

Регламент доступа к медицинской информации В ИИС должен быть гарантирован соответствующий уровень безопасности по хранению и доступу к информации. Важнейшими аспектами являются ис торичность и авторизация. Доступ к данным должен обеспечиваться в соот ветствии с полномочиями пользователя.

Применение элементов телемедицины Телемедицина обеспечивает снижение стоимости лечебного процесса, пре одоление профессиональной изоляции, улучшение качества лечения. В ИИС это может достигаться в первую очередь благодаря возможности работы с Медицинской картой пациента с использованием "тонкого клиента" через Web.

ОПЫТ РАЗРАБОТКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬ

ЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ

СИСТЕМ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Россия, г. Москва, Российский государственный медицинский университет, кафедра медицинской кибернетики и информатики Актуальным направлением развития медицинской отрасли является разра ботка и внедрение информационных технологий в повседневную практику лечебно профилактических учреждений. Отделения реанимации и интен сивной терапии (ОРИТ) являются самыми науко и ресурсоемкими подразде лениями стационаров, что обусловливает необходимость использования специализированных информационных систем для оптимизации широкого круга задач, связанных с оказанием медицинской помощи в ОРИТ.

Среди отечественных разработок по созданию программных средств для ОРИТ, на наш взгляд, особого внимания заслуживают системы, созданные в Научном центре сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (В.А. Ли щук и соавт.) и в больнице им. С.П. Боткина (Ю.М. Довженко и соавт.). На ка федре медицинской кибернетики и информатики РГМУ накоплен многолет ний опыт создания и внедрения на разных клинических базах медицинских информационных систем для ОРИТ.

Разработана одна из первых в стране автоматизированных систем для сле жения за витальными параметрами организма "КОМПАС" (А.Г. Устинов, А.Г.

Чучалин, С.А. Гаспарян и соавт.). Сертифицированная ОФАП Минздрава РСФСР в 1986г. система позволяла осуществлять ввод и обработку гемодина мических и респираторных кривых с расчетом более 50 показателей в режи ме мониторинга. Система обеспечивала вывод волновых форм физиологиче ских кривых, динамических трендов параметров, табличного и графическо го отчетов. "КОМПАС" была создана для ОРИТ кардиопульмонологического профиля. Программное обеспечение системы написано для ЭВМ Искра 226.

Первой следящей системой, реализованной на IBM PC/AT, стала система "ГЕРО", ориентированная на мониторинг центрального и регионального кровообращения хирургических больных (С.А. Гаспарян, Т.В. Зарубина, В.И.

Пугачев и соавт.). В "ГЕРО" реализовано несколько принципиально новых возможностей, в том числе, встроенная подсистема для индивидуализации проведения некоторых экстракорпоральных пособий. "ГЕРО" сертифициро вана в 1991г., отработала в клинической практике более 10 лет. Кроме на званных, были созданы системы для постоянного интенсивного наблюдения за состоянием дыхания, кислотно щелочного равновесия, ориентированные на мониторинг нескольких систем гомеостаза, автоматизированная система анализа электрогастрограмм и др.

Накоплен опыт разработки баз данных (БД), используемых в ОРИТ для хра нения информации, получаемой с помощью следящих систем (мониторинго вые БД). В этих БД реализуется хранение информации, поиск по парамет рам, просмотр информации, добавление/удаление данных, графическое представление результатов запросов.

Улучшение технологии ведения больных за счет своевременного получе ния витальной информации привело к постановке новых вопросов, связан ных с необходимостью разработки программно аппаратных средств для поддержки деятельности медицинского персонала ОРИТ автоматизирован ных рабочих мест (АРМ) врача, среднего медицинского работника, заведую щего отделением, баз данных ОРИТ, информационно технологической сис темы ОРИТ как единого комплекса.

Системой, которая сочетает в себе функции БД ОРИТ и АРМ врача реанима толога, является интегральная автоматизированная система постоянного интенсивного наблюдения (ИАСПИН), которая разрабатывалась с 1993г. и была сертифицирована МЗ РФ в 1999г. Система обеспечивает интегрирова ние всей информации о пациенте, получаемой от различных устройств; об легчает решение ежедневно возникающих "рутинных" задач, связанных с ведением документации. Важнейшей функцией ИАСПИН является поддерж ка решений врача реаниматолога при лечении больного в отделении интен сивной терапии. Большинство модулей ИАСПИН неспецифично и может ис пользоваться в отделениях реанимации разных профилей. ИАСПИН позволя ет работать как с данными пациентов, находящихся в отделении в настоящее время, так и со всей БД.

Реанимационный блок является главным в системе. Включает подпункты трех разновидностей: 1) для работы с текстовой информацией Дневник, Лист назначения, Манипуляции, Осмотр специалистов, Эпикриз; 2) с количе ственной информацией Анализы, Карта ведения; 3) для анализа информа ции Анализ состояния, Прогноз перитонита.

Текстовые режимы частично формализованы. Режимы для работы с коли чественной информацией позволяют осуществлять ввод информации (как с приборов или из БД, так и с клавиатуры), ее просмотр, распечатывание и удаление. Подпункт Анализы включает рубрики по всем проводимым в мно гопрофильной больнице анализам. При заполнении Карты ведения вводятся повременные срезы основных физиологических параметров: частоты сер дечных сокращений, сердечного индекса, артериального давления, величи ны межэлектродного импеданса при центральной реографии, центрального венозного давления, частоты дыхания, напряжения углекислого газа в кон це выдоха, температуры тела и др.

Режим Анализ состояния средство для помощи врачу при анализе состоя ния основных физиологических систем организма, а также для облегчения интерпретации изменения количественных параметров. Включает рубрики:

анализ Кровообращения, Дыхания, КЩС, для анализа любой количественной информации. В рамках каждой из рубрик анализа состояния систем гомео стаза задействованы алгоритмы, разработанные нами как на основе собст венных исследований, так и с привлечением опыта других авторов. По вы бранному врачом временному срезу осуществляется построение заключения и выведение графического "портрета" состояния. Пункт Прогноз перитонита позволяет осуществлять оценку тяжести состояния больных с распростра ненными формами перитонита путем расчета вероятностей благоприятного и неблагоприятного исходов заболевания. Результаты расчетов представля ются в удобной для интерпретации графической и текстовой формах.

ИАСПИН стала прообразом полнофункциональной информационной систе мы для ОРИТ "ИНТЕРИС", которая разрабатывается в настоящее время со трудниками кафедры медицинской кибернетики РГМУ при содействии ООО "Медицинские информационные технологии". Данная разработка является следующим, актуальным на данный момент и перспективным шагом в разви тии медико технологических систем для интенсивной терапии.

Опытная эксплуатация осуществляется на базе трех разнопрофильных от делений интенсивной терапии двух крупных учреждений: Национального медико хирургического центра МЗ РФ (исполнительный директор профес сор К.В. Лядов, зав. отделением М.З. Гринберг) и Российского НИИ рентгено радиологии (научный куратор отделения реанимации к.м.н. М.В. Петрова).

Информационная система "ИНТЕРИС" работает под управлением операци онной системы Windows 2000 Professional. Аппаратное обеспечение включа ет персональные компьютеры (процессор Pentium III 800 МГц, ОЗУ 256 Мб, жесткий диск 20 Гб, CD RW, монитор с разрешением 1024х768 пикселов), объ единенные в локальную сеть. Программное обеспечение строится по мо дульному принципу. Реализованы и переданы в опытную эксплуатацию мо дули Паспортная часть, Лист назначений, Лабораторные данные, Инстру ментальные данные, Графический анализ и Отчеты.

Паспортная часть обеспечивает ввод, редактирование, хранение и пред ставление данных о пациенте, в том числе информации о проведенных хи рургических операциях, осложнениях, сопутствующей патологии и лекарст венной непереносимости; отслеживание повторных поступлений; кодиро вание диагноза при переводе из отделения интенсивной терапии в соответ ствии с МКБ 10 го пересмотра.

Лист назначений обеспечивает формирование комплекса медикаментоз ных и немедикаментозных лечебных воздействий на текущие сутки для каждого пациента ОРИТ. Система поддерживает автоматический поиск пре парата в базе данных по мере ввода его названия или выбор из раскрываю щегося списка. В режиме on line производится расчет энтерального, парен терального и общего объема назначенной жидкости, энергетической ценно сти энтерального и парентерального питания.

В модуле Лабораторные данные врач реаниматолог просматривает лабора торные показатели пациентов и заказывает новые анализы. Ввод результа тов лабораторных тестов осуществляется непосредственно из лаборатории по мере их выполнения. В режиме представления лабораторной информа ции используется цветовая индикация, привлекающая внимание врача к по казателям, значения которых выходят из границ нормального диапазона.

Ввод результатов инструментальных методов исследования в базу данных "ИНТЕРИС" осуществляется средним медперсоналом в режиме Инструмен тальные данные. На основе количественных данных, введенных за сутки пребывания в ОРИТ, производится автоматизированная генерация докумен та Карта ведения пациента. В модуле Графический анализ производится по строение линейных трендов и столбчатых диаграмм для визуализации дина мики изменения во времени любого количественного показателя (до трех одновременно), хранящегося в базе данных "ИНТЕРИС".

В модуле Отчеты предусмотрен вывод списка пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ, и сводной информации о движении больных за прошедшие сутки. Для передачи в отделение медстатистики генерируется листок учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребыва ния (форма 007/у вр, утвержденная приказом МЗ РФ от 20.02.02 № 60). Заве дующий отделением имеет возможность получить табличный отчет о работе ОРИТ за любой период времени, который содержит детальную информацию о количестве пролеченных пациентов, нагрузке на отделение, целях госпита лизации, нозологических формах и осложнениях (МКБ 10), летальности и.т.д.

Опыт эксплуатации "ИНТЕРИС" показал, что врачи быстро обучаются и охотно пользуются теми возможностями информационной системы, которые позволяют минимизировать их рутинную нагрузку. В меньшей степени ис пользуются ресурсы системы, которые требуют дополнительных усилий. Ор ганизация полноценной эксплуатации информационной системы ОРИТ, во многом, зависит от административных директив заведующего отделением и руководства лечебно профилактического учреждения.

Разрабатываются новые модули информационной системы: Текстовая до кументация осмотр, эпикриз, протокол манипуляций и.т.д. с возможностью коррекции и распечатки в стандартизованной форме на бумажном носителе;

Анализ состояния пациента поддержка заключений врача по диагностике синдромов и объективизации оценки тяжести состояния реанимационного больного на основе общепринятых прогностических шкал (APACHE, SAPS) и собственных алгоритмов; Расчет стоимости лечения для учета расходова ния ресурсов как на лечение конкретного пациента, так и на всех пациентов в ОРИТ за определенный период времени. Для обеспечения возможности широкого внедрения "ИНТЕРИС" необходима унификация некоторых текс товых документов и отчетных форм.

АВТОМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Москва, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова В условиях увеличения объема информационных потоков, циркулирующих в здравоохранении, эффективное оказание медицинской помощи населению и управление ресурсами невозможно без автоматизации здравоохранения.

Она представляет собой процесс внедрения в практическую деятельность логико математических методов и моделей, электронно вычислительной техники, автоматизированных информационных технологий (АИТ) и систем, повышающих эффективность всей системы здравоохранения.

Автоматизации здравоохранения проводится с целью повышения эффек тивности информационного обеспечения процессов лечебно диагностичес кой, управленческой, образовательной, научной и иной деятельности и, как следствие, обеспечения населения качественной и своевременной медицин ской помощью. Основными ее задачами являются:

повышение эффективности и оперативности управления ресурсным по тенциалом здравоохранения и обоснованности принятия управленческих решений;

обеспечение оптимизации информационной деятельности объектов (раз личных органов, организаций и учреждений) системы здравоохранения;

мониторинг состояния здоровья населения и его потребности в медицин ских услугах, состояния системы здравоохранения и различных видов его обеспечения;

повышение качества и эффективности лечебно диагностического процес са в учреждениях (организациях) системы здравоохранения;

автоматизированный сбор и обработка информации, обеспечивающей по лучение и выдачу государственной статистической отчетности и оператив ной аналитической информации.

объективный контроль расходования финансовых средств, направляемых на содержание инфраструктуры системы здравоохранения.

Проведенный нами анализ состояния автоматизации в системе здравоохра нения позволил выявить проблемы правового, экономического, психологи ческого, организационно технического и технологического характера.

Проблемой правового характера является отсутствие законодательной базы:

во первых, для обоснованного приобретение руководителям учреждений (организаций) здравоохранения и, в первую очередь, ЛПУ комплексов средств автоматизации (КСА), включающих технические средства, общее и прикладное программное обеспечение, а также их сопровождение;

во вторых, для использования электронной подписи;

в третьих, для работы с электронной историей болезни (ЭИБ).

В первом случае существующая в настоящее время нормативно правовая база позволяет приобретать КСА по статье "прочие расходы". Эта статья до статочно скромная и серьезных затрат на КСА не предусматривает. Следо вательно в бюджетах ЛПУ целесообразно предусмотреть отдельной строкой средства на приобретение КСА.

Использование электронной подписи в здравоохранении не оформлено.

Все электронные документы, требующие подписи, должны в обязательном порядке дублироваться на бумажных носителях. Это относится и к ведению электронной истории болезни (ЭИБ). Поэтому необходимо "узаконить" и электронную подпись и ЭИБ.

Проблемой экономического характера является нехватка финансовых средств на приобретение КСА. И это не большая для всех новость. Однако, несмотря на сокращения бюджетных ассигнований, необходимо прописы вать средства на приобретение КСА в бюджетах объектов здравоохранения, а также осуществлять поиск дополнительных финансовых средств на эти це ли. При этом важным моментом является оптимизация приобретаемых КСА и создаваемых автоматизированных информационных систем (АИС) по кри терию "эффективность стоимость".

Проблема психологического характера связана, главным образом, с непри ятием некоторыми руководителями современных методов работы с исполь зованием АИС. Причин много: от нежелания быть "прозрачными" до "время терпит, высшее руководство отчета не требует". Пути решения обучение сотрудников здравоохранения работе в АИС и пропаганда их возможностей и создать стойкую мотивацию к их использованию. К основным проблемам организационно технического характера следует отнести:

отсутствие единого информационного пространства (ЕИП) системы здра воохранения; отсутствие централизованной базы данных (медицинских знаний) и WEB сервера системы здравоохранения; разнородность АИС субъ ектов здравоохранения, созданных на различной технологической и мето дической базе; внедрение в практику электронных историй болезни; отсут ствие системы подготовка квалифицированных кадров для работы в АИС.

Рассмотрим подробнее пути решения этих проблем.

1. Решение первой проблемы связано с организацией ЕИП, в котором долж ны функционировать все субъекты системы. В основе организации ЕИП ле жит создание корпоративной АИС с единым правовым, организационно ме тодическим, информационным и программным обеспечением, что законо мерно предопределяют необходимые условия одинакового понимания и единообразного выполнения функций управления всеми субъектами здра воохранения. Без создания и внедрения такой АИС в практику работы орга нов управления вряд ли можно задействовать механизмы рыночных отно шений в сфере оказания медицинских услуг.

Единая АИС системы здравоохранения должна объединять все объекты си стемы здравоохранения: Департаменты Министерства здравоохранения, Фе деральный фонд ОМС, Федеральный фонд социального страхования, пенси онный фонд (ПФ) РФ, территориальные органы управления здравоохранени ем (ОТУЗ), территориальные фонды (ТФ) ОМС и их филиалы, территориаль ные фонды социального страхования, ЛПУ, СМО, предприятия и организации, производящие и торгующие лекарственными средствами, изделиями меди цинского назначения, и другие учреждения, связанные с системой здравоо хранения. Результатом внедрения данной АИС станет система контроля за финансовыми потоками, материально техническим и кадровым обеспечени ем системы здравоохранения. Структурно, такую АИС, можно представить в виде четырехуровневой системы иерархически связанных АИС объектов здравоохранения: уровень I АИС МЗ РФ, АИС ФФ ОМС и АИС ПФ РФ; уровень II АИС ОТУЗ и АИС ТФ ОМС; уровень III АИС филиала ТФ ОМС и АИС СМО;

уровень IV АИС представительства филиала ТФ ОМС и АИС ЛПУ.

Корпоративная АИС и ее подсистемы должны опираться на телекоммуника ционные, WEB и телемедицинские технологии, реализовывать системную концепцию организации данных, их сбора, хранения, поддержания в акту альном состоянии и использования для решения управленческих задач, а также гибко перестраиваться с изменением функций управления.

Внедрение корпоративной АИС создаст возможности для оперативного международного, межрегионального, межуровневого обмена информацией между объектами здравоохранения, постоянной связи центра с регионами и регионов друг с другом, что позволит в кратчайшие сроки принимать реше ния по наиболее актуальным вопросам организационно экономической де ятельности, направленной на решение задач здравоохранения в целом.