«МАТЕРИАЛЫ Российского научного форума МедКомТех 2004 Москва, Центр международной торговли, 24 27 февраля, 2004 г. Москва 2004 Материалы Российского научного форума МедКомТех 2004 М. 2004 148 с. Российская академия ...»

Таблица иллюстрирует эволюцию идеологии измерения здоровья в его расширяющемся понимании (в соответствии с концепцией, принятой ВОЗ).

Движение сверху вниз происходит от классических рутинных форм оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера. Точно также двигаясь по колонкам слева направо, можно проследить усложнение производных оценочных индексов, от классических измерителей медицин ской статистики, устоявшихся еще в прошлом веке, до современных ком плексных оценок.

Сложная структура оценочных показателей не случайна. Не в последнюю очередь она обусловлена разнообразием проблем в здоровье, существующих в Европейском регионе: от наследия нерешенных проблем I эпидемиологи ческой революции до заболеваний, непосредственно не приводящих к смер ти, но существенно снижающих качество жизни. Надо отметить, что анало гичная ситуация в концентрированном виде отмечается и в России. Таким образом, при разработке схемы мониторинга нам не удастся ограничиться только рутинными показателями медицинской статистики, но придется раз работать конкретные механизмы реализации современной методологии оценки здоровья на материалах отечественной статистики. Эта проблемати ка составляет суть пятого блока задач.

Далее на примере территорий Южного региона России продемонстрируем, как решались перечисленные задачи, и какие при этом получены основные результаты с точки зрения оценки, мониторинга и прогноза основных пара метров здоровья населения региона.

Говоря о Южном округе в целом, надо отметить, что он является наиболее благополучным регионом в России по критериям смертности и продолжи тельности жизни населения. Причем это касается как существующих уров ней, так и тенденций. Так, в 2001 г. продолжительность жизни мужчин реги она была выше, чем в среднем в России на 1,3 года, женщин на 2,7 года. За 90 е годы продолжительность жизни населения региона, как и повсеместно в стране, сократилась, однако масштабы потерь были существенно меньше на фоне среднероссийских: для мужчин 3,6 и 5 лет соответственно, для жен щин 1,6 и 2,2 года соответственно (рис.1).

Вместе с тем, внутри округа региональное распределение смертности из менилось принципиально. Причем, также как и в России в целом, группа на иболее благополучных территорий осталась практически неизменной (Да гестан, Северная Осетия, Карачаево Черкесия), а основные изменения затро нули территории, занимавшие срединное, и, особенно, неблагополучное по ложение. Если в 1989 г. худшие показатели продолжительности жизни отме чались в Калмыкии, Ставропольском и Краснодарском краях, то к 2001 г. ме сто краев заняли Астраханская, Волгоградская и Ростовская области (рис. 2).

Рис. Существенно, что отмеченные изменения в разной степени затронули раз личные возрастные группы. Можно выделить три основных типа динамики смертности.

Рис. Первый характерен для подростков и лиц раннего трудоспособного возра ста (20 39 лет). Для этих групп населения характерно, что рост смертности был тем ниже, чем выше были исходные уровни смертности (коэффициент корреляции между уровнями смертности в 1989 г. и темпами его изменения в 1989 2001 г. составил у подростков 0,64 0,82, соответственно для мужчин и женщин, в возрасте 20 39 лет 0,54 0,83). Таким образом, наиболее благо приятные тенденции отмечались в самых неблагополучных в 1989 г. терри ториях (рис. 3 4). Эти сдвиги не сумели за 10 лет видоизменить полюс бла гополучных территорий (на нем, по прежнему, остались: Дагестан, Карача ево Черкесия, Кабардино Балкария и Северная Осетия), однако полюс не благополучных территорий претерпел принципиальные изменения. Место Краснодарского и Ставропольского краев, которые переместились в группу средних, заняли Астраханская, Волгоградская и Ростовская области.

Рис. Второй тип динамики смертности характерен для лиц старших трудоспо собных и пенсионных возрастов (рис. 5 6). Для этого типа характерно, что благоприятные тенденции смертности отмечались, как в самых благополуч ных, так и в самых неблагополучных в 1989 г. территориях (поэтому корре ляция между уровнями смертности в 1989 г. и темпами ее изменения в 2001 г. практически отсутствует). В результате полюс благополучия не толь ко сохранил, но и укрепил свои позиции (на нем, по прежнему, остались: Да гестан, Карачаево Черкесия, Кабардино Балкария и Северная Осетия), а по Рис. люс неблагополучия в значительной мере модифицировался. Так, место Краснодарского и Ставропольского краев, которые переместились в группу средних, заняли Астраханская, Волгоградская и Ростовская области.

Надо сказать, что внешне похожие изменения в рамках первого и второго типа динамики смертности, прогностически принципиально различаются. В старших трудоспособных и пенсионных возрастах произошедшие измене ния лишь укрепили позиции республик на полюсе благополучия. Тогда как в подростковых и младших трудоспособных возрастах эти позиции могут быть подвергнуты сомнению в случае сохранения тенденций 90 х годов.

Наконец, третий тип динамики смертности характерен для детских возрастов (рис.

7 8). Наибольшие изменения коснулись группы территорий со средними уровнями смертности, причем часть территорий продемонстрировала более позитивные тен денции, чем в целом по округу, а другая часть более негативные тенденции (таким образом, корреляция между уровнями смертности в 1989 г. и темпами ее изменения в 1989 2001 г. также отсутствует). В результате группировка территорий по уровням детской смертности принципиально изменилась. И по уровню младенческой смерт ности, и по уровню смертности в возрасте 1 14 лет в числе лучших оказались Красно дарский и Ставропольский края, а в числе худших Дагестан и Карачаево Черкесия.

Сложное сочетание различных типов динамики смертности в отдельных возрастах привело к заметной трансформации регионального распределе ния продолжительности жизни населения внутри Южного округа. В нем, также как и в общероссийском распределении присутствует явный вектор нарастания смертности с юга на север (от республик Северного Кавказа к Рис. региону Поволжья). Кроме этого, проявился фактор экономической адапта ции территорий в новых экономических условиях, что нашло отражение в разнонаправленной динамике в 90 е годы смертности в дотационных рес публиках и более самостоятельных в экономическом отношении краях.

Избирательные изменения смертности затронули не только отдельные воз растные группы, но и причины смерти. Обобщая эти результаты, следует от метить, что региональный анализ смертности от отдельных причин позво лил существенно дополнить и уточнить роль традиционных и новых факто ров в формировании новой типологии смертности в Южном округе.

Во первых, роль географического вектора роста смертности с юга на север (от северо кавказских республик к поволжским территориям) в 90 е годы только усилилась. Причем произошло это не только за счет традиционных причин (болезней системы кровообращения, новообразований и травм), в отношении которых ситуация в поволжских областях как была, так и оста лась худшей в регионе, но и за счет социально обусловленных причин (бо лезней органов пищеварения, инфекций и неточно обозначенных состоя ний), в отношении которых ситуация была десятилетие назад вполне благо получной.

Во вторых, тот факт, что географический вектор роста смертности усилил ся за счет социально обусловленных причин, означает, что он обретает и но вую природу, которая сближает его с экономическими факторами роста и дифференциации смертности в 90 е годы. И это проявление исключительно российской специфики, поскольку во всем мире основным вектором роста смертности является рост с севера на юг, поскольку именно южные регионы являются, как правило, менее развитыми.

В третьих, собственно экономические факторы, или факторы адаптации территорий в новых экономических условиях, проявились следующим обра зом (рис. 9). В экономически и социально более состоятельных территори ях, тенденции смертности были более позитивными, чем в экономически не благополучных. Так, продолжительность жизни в краях Ставропольском и Краснодарском снизилась в 90 е годы в меньшей степени, чем в националь ных республиках. У мужчин она в среднем снизилась на 1,3 года в краях, тог да как в республиках снижение составило от 2 до 3,3 года. У женщин Крас нодарского и Ставропольского краев продолжительность жизни выросла на 0,3 года, тогда как в республиках она уменьшилась от 1 года до 3 лет. Выиг рыш был обеспечен прогрессом в отношении традиционных проблем (ос новных причин смерти трудоспособных и пожилых возрастов). При этом в Краснодарском и Ставропольском краях сохранились преимущества в отно шении экзогенной патологии в детских и молодых возрастах.

В прогностическом отношении отмеченные экономико географические тренды уже в среднесрочной перспективе могут привести к формированию новой типологии смертности в Южном регионе, имеется в виду, прежде все го, изменение состава на полюсе лидеров смертности в регионе и России.

Анализ динамики смертности показал, что в 90 е годы все территории Юж ного округа, хотя и в разной степени, отреагировали на социально экономи ческие сдвиги. Однако мало ограничиться лишь констатацией произошед ших изменений. Существенно, что 90 е годы заложили основу негативного тренда смертности и в перспекти ве. Мы попытались оценить на примере Краснодарского края, ка ковы последствия этого тренда на ближайшие десять лет. Этот про гноз надо воспринимать лишь как ориентир, поскольку горизонт прогноза (10 лет) практически ра вен продолжительности времен ного ряда, на котором он основан.

Рассмотрим в начале возрастные аспекты, т.е. последствия сохране ростковых, трудоспособных и ран них пенсионных возрастах отме чался рост смертности. В детских возрастах, вплоть до 14 лет, и старших пенсионных возрастах после 70 лет смертность сокра щалась. На рис. 10 11 приведены примеры для отдельных возраст ций важное значение для прогно Рис.10 дов. Отрицательный эффект свя Рис. зан с тем, что смертность в детских возрастах стала снижаться все более мед ленными темпами и это грозит стабилизацией детской смертности на отно сительно высоких уровнях. Позитивный эффект касается трудоспособного населения, для которого темпы роста смертности в последние годы снижа ются. К сожалению, пока речь идет не о сокращении смертности, а о сниже нии темпов ее роста.

Мы проанализировали два сценария прогноза (рис. 12). Оптимистический сценарий основан на том, что позитивный эффект в отношении трудоспо собного населения удастся развить, а негативный эффект конца 90 х годов в отношении детского населения будет преодолен. Пессимистический сцена рий основан на сохранении основных трендов во всех возрастах. Даже при оптимистическом развитии, продолжительность жизни населения в 2010 г.

будет примерно той же, что и в 2001 г. И хочу еще раз подчеркнуть, что этот вариант не реализуется сам собой. Необходимо, как минимум, поддержать те позитивные эффекты, которые уже сложились. В худшем сценарии продол жительность жизни населения будет снижаться. За 10 предстоящих лет это снижение может составить 1,6 года для мужчин и 0,8 года для женщин. При современных крайне низких уровнях продолжительности жизни, это ожида емое снижение вполне ощутимо.

До сих пор мы рассматривали результаты прогнозов, исходя из возрастной динамики смертности (возрастной сценарий). Для того, чтобы объективизи ровать прогнозные уровни продолжительности жизни, мы сочли необходи мым проверить полученные результаты независимым способом, исходя из динамики смертности от отдельных причин (нозологический сценарий).

Оценивая прогнозные результаты необходимо вспомнить, что в 90 е годы нарастала доля экзогенных и социально обусловленных причин смерти: вы рос вклад в первую очередь травм и отравлений, неточно обозначенных со стояний, инфекционных заболеваний и болезней органов пищеварения. Из экзогенных причин в 90 е годы снизилась реально только доля (и вклад) бо лезней органов дыхания.

О качественном улучшении ситуации в том или ином регионе свидетельст вовал бы рост вклада хронической патологии (в первую очередь кардиоло гической и онкологической) и снижение доли экзогенных заболеваний в структуре общей смертности. К сожалению, судя по полученным результа там, такого коренного перелома в Краснодарском крае ожидать не приходит ся. И связано это будет не только с увеличением смертности от данных при чин, но, прежде всего, с омоложением возраста смерти.

Поэтому ничего удивительного, что в результате нозологического анализа мы выходим на следующие прогнозируемые уровни средней продолжитель ности жизни населения Краснодарского края: в мужской популяции они со ставят 59,0 лет по пессимистическому и 60,2 года по оптимистическому сце нарию (разница 1,2 года), в женской соответственно 72,7 и 73,2 года (раз ница 0,5 года). Отметим, что и для женщин, и для мужчин эти показатели практически не отличаются от результатов прогнозирования возрастной картины смертности, что повышает надежность полученных результатов (рис. 12).

В целом, говоря о практической значимости проведенного исследования, хотелось бы подчеркнуть следующее. Политика по снижению смертности в регионе может и должна, в силу общности значительного числа проблем, осуществляться на уровне федерального округа, но при этом дифференци ровано в зависимости от степени однородности территорий по уровню, тен денциям и параметрам смертности.

Осуществление политики по снижению смертности в регионе нуждается в мониторинге тенденций, ведущих к значительным изменениям типологии смертности, имея в виду, прежде всего, состав лидеров и аутсайдеров. Не смотря на сохранение в России в целом, и в Южном округе, в частности, гео графической поляризации смертности, начинает складываться в соответст вии с общемировыми закономерностями новый контур, в рамках которого продолжительность и уровень жизни населения будут тесно взаимосвязаны.

Разработке политики по снижению смертности должен предшествовать прогностический анализ сложившихся тенденций, который позволяет оце нить последствия консервации существующего типа смертности с его возра стными и нозологическими зонами риска.

РОЛЬ И МЕСТО ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УПРАВЛЕНИИ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ НА УРОВНЕ

АДМИНИСТРАТИВНОЙ ТЕРРИТОРИИ

г. Москва, Российский государственный медицинский университет, медико биологический факультет, кафедра медицинской кибернетики и информа тики В последние годы все больше и больше внимания уделяется проблеме оценки качества медицинской помощи вообще, и отдельных ее составляю щих, таких как профилактика, диагностика и лечение, в частности. Разраба тываются различные подходы для оценки социальной, медицинской и эконо мической эффективности здравоохранения. Но все эти подходы реально не используются в повседневной практике здравоохранения. В то же время все лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) страны регулярно продолжа ют отчитываться о своей деятельности, ежегодно заполняя статистические отчетные формы. Эти формы содержат огромное число данных, всесторонне отражающих работу врачей, средних медицинских работников, работу диа гностических подразделений и вспомогательных служб, посещаемость, дис пансеризацию и т.д. Но данная информация, хотя и содержит необходимые исходные сведения, практически не используется главными врачами и спе циалистами территориальных служб здравоохранения для оценки качества медицинской помощи и анализа деятельности ЛПУ. Мы видим несколько причин, приведших к данной ситуации. Во первых обилие данных, для сравнительного использования которых требуются промежуточные допол нительные расчеты, чем некогда заниматься современному руководителю.

Во вторых невозможно качественно проанализировать массу чисел, отра жающих работу различных ЛПУ. В третьих неумение и нежелание руково дителей заниматься аналитической работой. В четвертых проблема досто верности сведений, представленных в отчетах.

В нашей работе мы попытались решить первые две из перечисленных про блем, разработав автоматизированную систему анализа данных, содержа щихся в отчетах ЛПУ, а с ее помощью надеемся помочь решить и третью, пре доставив руководителю возможность необременительной аналитической работы.

Разработанная нами автоматизированная информационная система АИС "АСОМСИ" предназначена для обеспечения оперативной информационной поддержки процесса управления лечебно профилактическими учреждения ми на основе анализа данных, содержащихся в отчетных формах федераль ного статистического наблюдения, представляемых амбулаторно поликли ническими учреждениями здравоохранения всех профилей.

"АСОМСИ" позволяет вводить и хранить данные отчетных форм, быстро рассчитывать требуемые показатели, оперативно производить сравнитель ный анализ показателей по выбранным группам учреждений, возрастным группам и временным интервалам, проводить подготовку отчётной доку ментации. Применение системы позволит иметь оперативный доступ к ин формации о состоянии контролируемых объектов, даёт возможность одно кратно вводить и многократно использовать информацию, обеспечит хране ние всей рабочей информации в единой базе.

Потенциальными пользователями АИС "АСОМСИ" являются руководители Управления здравоохранением округа (Бюро медицинской статистики окру га), главные специалисты округа (терапевт, кардиолог, эндокринолог, гине колог и др.) и руководители отдельных лечебно профилактических учреж дений.

Программное обеспечение системы написано и отлажено на языке VBA как приложение СУБД Microsoft Access ХР для операционной системы Windows 95 и выше.

АИС "АСОМСИ" обеспечивает анализ показателей заболеваемости, детской инвалидности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, оценку уровня диагностики и лечения, оценку ресурсов лечебно профилак тических учреждений, оценку эффективности использования ресурсов ле чебно профилактическими учреждениями, оценку профилактической дея тельности ЛПУ.

При разработке АИС "АСОМСИ" использовались только те показатели, кото рые обеспечены информацией на основе действующих единых форм феде рального государственного статистического наблюдения. АИС "АСОМСИ" ба зируется на данных, содержащихся в следующих стандартных статистичес ких формах, ежегодно (ежеквартально, ежемесячно) заполняемых ЛПУ: Фор ма № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения"; Форма № 16 вн "Сведения о причинах временной нетрудоспособности"; Форма № "Сведения о детях инвалидах"; Форма № 30 "Сведения о лечебно профилак тическом учреждении"; Форма № 31 "Сведения о медицинской помощи детям и подросткам школьникам"; Форма № 57 "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействиях внешних причин".

Структурно система состоит из двух отдельных функциональных блоков:

"Работа с данными" и "Аналитика". Система построена по модульному прин ципу предполагающему, что программное обеспечение для выполнения од них и тех же функций должно быть в своей основе единым для всех типов анализируемых форм статистической отчетности и может отличаться толь ко количеством и характером обрабатываемых показателей.

АИС (АСОМСИ) обеспечивает два способа ввода первичной информации из форм статистической отчетности: ввод с клавиатуры и ввод из текстового файла, сформированного автоматизированными системами учета первич ных документов и формирования статистической отчетности в ЛПУ. В по следнем случае в системе учитываются все возможные типы текстовых фай лов, формируемых в ЛПУ в зависимости от используемого программного обеспечения, а так же существует возможность настройки системы на рабо ту с новыми типами файлов. В настоящий момент реализована работа с фай лами, имеющими имена "Symbol.txt", "Stat##.txt" (где "##" номер формы,на пример, 30, 12, 57 и т.д.), "Stat30.xml". Все введенные данные за все годы эксплуатации системы хранятся в "Архиве данных" и доступны для анализа.

На этапе ввода реализована возможность проверки корректности данных, содержащихся в отчетных формах, в соответствии с инструкциями по их за полнению.

Кроме перечисленных стандартных форм государственного статистичес кого наблюдения, для расчета показателей необходимо использовать дан ные о численности взрослого, подросткового и детского населения, обслу живаемого каждым лечебным учреждением. А так же сведения о видах ме дицинской помощи, оказываемых в межполиклинических подразделениях округа, прикрепленных к ним ЛПУ и контингентов населения.

Подсистема обработки данных включает расчет показателей по следую щим группам, соответствующим определенным отчетным формам: "Сведе ния о числе заболеваний", "Сведения о причинах ВУТ", "Сведения о детях инвалидах", "Сведения об ЛПУ", "Сведения о медицинской помощи детям и подросткам", "Сведения о травмах и отравлениях", "Совместная обработка форм".

Все расчеты в системе выполняются автоматически при наличии необходи мых данных в "Архиве данных". Для выполнения расчетов пользователю не обходимо только выбрать ЛПУ (или группу ЛПУ) и группу анализируемых по казателей. При анализе показателей по группе учреждений, расчет произво дится по каждому ЛПУ, вошедшему в данную группу, и в целом по группе.

Для каждой отчетной формы сформированы группы взаимосвязанных ана лизируемых показателей, которые могут рассчитываться как по отдельным таблицам формы, так и с привлечением данных одновременно нескольких таблиц. Отдельно реализована возможность совместной обработки данных двух отчетных форм (Формы №12 и Форма №30). Показатели в системе рас считываются приведенными к численности прикрепленного населения.

Вывод данных осуществляется в виде экранных форм и "твердых" бумаж ных копий, причем для удобства пользования данные представляются как в форме обычных таблиц, так и в графическом эквиваленте в виде различных гистограмм.

Для каждой отчетной формы и группы совместно анализируемых показате лей разработаны соответствующие табличные формы. Для построения гис тограмм в АИС "АСОМСИ" разработан многофункциональный графический интерфейс, позволяющий строить графики для одного показателя, для двух совместно анализируемых показателей, ранжированные гистограммы и гис тограммы, отражающие динамику показателя за все годы наблюдения.

Разработке графического представления данных в АИС "АСОМСИ" уделялось особое внимание, поскольку именно эта форма представления показателей, на наш взгляд, призвана обеспечить оперативную информационную поддержку принятия управляющих решений руководителями здравоохранения террито риальных и муниципальных образований, а так же главными врачами ЛПУ, пу тем проведения сравнительных оценок деятельности лечебно профилактиче ских учреждений на базе данных статистических отчетных форм.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЯ ОБОБЩЕННОЙ

ЛЕТАЛЬНОСТИ КАК ОДНОГО ИЗ ИНТЕГРАЛЬНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Россия, г. Москва, Российский государственный медицинский университет, медико биологический факультет, кафедра медицинской кибернетики и ин форматики Оценить качество оказываемой населению медицинской помощи в условиях постоянно происходящих в стране социально экономических изменений и формирования рыночных отношений в здравоохранении достаточно сложно.

При большом количестве регионов России, значительных различиях между ними, трудно, пользуясь фрагментарной информацией огромного объема, вы являть причинно следственные отношения, планировать и прогнозировать деятельность системы здравоохранения в целом. Исходя из принципов уп равления, руководитель должен пользоваться не всей имеющейся информа цией, а лишь той, которая сигнализирует о возникновении проблем в управ ляемой системе. Именно поэтому показатели обобщенной летальности (ПОЛ) представляют интерес при оценке деятельности систем здравоохранения и ее служб для управления на региональном и федеральном уровнях.

Субъекты Российской Федерации значительно отличаются по уровню здо ровья проживающих там людей, климато географическим, социально эконо мическим, демографическим показателям, степени экологического загряз нения объектов среды, уровню развития сети медицинских учреждений. Эф фект социально экономического кризиса вызывает еще большее углубление региональных различий. Предлагаемый показатель, отражая деятельность системы здравоохранения и социального сопротивления отрицательным ис ходам заболеваемости, позволит определить наиболее в этом смысле небла гополучные территории. Это необходимо на начальном этапе подготовки эффективных решений органов управления в рассматриваемой сфере для последующего детального анализа ситуации в проблемных регионах.

ПОЛ характеризует третичную профилактику, так как с помощью предлага емого показателя можно оценить деятельность всех лечебно профилактиче ских учреждений и служб здравоохранения на основе анализа смертности, как отрицательного исхода заболеваемости.

Под летальностью понимается число случаев летального исхода какого либо заболевания (класса, группы заболеваний) за определенный период времени по отношению к общему числу случаев данного заболевания в этот период, выраженное в процентном отношении. Обобщенные показатели летальности характеризуют общую летальность населения (и больничную, и внебольнич ную). Расчет ПОЛ возможен как умноженное на 100% отношение смертности к заболеваемости населения в одном случае, и как отношение смертности к болезненности (распространенности или общей заболеваемости) в другом.

Таким образом, оценивать качество оказываемой населению медицинской по мощи можно по доступным данным государственной статистики.

Оценка медицинской помощи, оказываемой населению России, в преду преждении смертности, как отрицательного исхода заболеваемости рассмо трена на примере туберкулеза и пневмонии.

Туберкулез, с одной стороны, болезнь социально обусловленная ее возник новение связано с условиями жизни населения, с другой предотвратимая. По данным ВОЗ социальные факторы лежат в основе 80% случаев заболевания ту беркулезом. Поэтому по интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально экономической ситуации в стране или регионе. Кроме того, смертность от инфекций также может служить мар кером социального неблагополучия, а большая часть смертности от инфекци онных и паразитарных болезней обусловлена именно туберкулезом.

Пневмонии являются важной медико социальной проблемой, что связано с высокой заболеваемостью и смертностью от данной патологии, а также зна чительными экономическими затратами. Пневмония одно из распростра ненных заболеваний органов дыхания, показательное в отношении отрица тельных исходов, связанных с некачественной или несвоевременной помо щью. На современном этапе развития медицинской помощи результаты ле чения данной патологии не должны приводить к тяжелым осложнениям и смерти больных.

ПОЛ рассчитывался по данным официальной государственной статистики (ежегодные данные Госкомстата России по численности населения, ежегод ные данные, публикуемые Министерством здравоохранения по заболевае мости и смертности населения РФ). При этом данных по Чеченской респуб лике не имеется. Анализ проводился по 80 субъектам Российской Федерации в соответствии с административным делением страны (6 краям, 49 областям, 21 республикам, 2 автономным образованиям, не входящим в состав облас тей, 2 городам федерального значения). Исходя из наличия сопоставимых данных о заболеваемости и смертности населения России, ПОЛ вычислялся для всего населения в целом.

Анализ ПОЛ больных активным туберкулезом проводился за 2001 2002 гг.

В целом по России величина ПОЛ (рассчитанного как отношение смертнос ти к заболеваемости) увеличилась за период 2001 2002 гг. на 2,7% (от 22,7% в 2001 г. до 25,4% в 2002 г.). Максимальное значение показателя отмечено в Ленинградской области и в 2001, и в 2002 гг. (42,9 и 46,6% соответственно), минимальные в 2001 г. в Республике Ингушетия (4,7%), в 2002 г. в Чукот ском автономном округе (7,0%). Размах значений составляет в 2001 г. 38,2%, в 2002 г. 39,6%. Наиболее высокие значения ПОЛ за 2001 г. имеют место в Ленинградской (42,9%), Астраханской (41,0%) областях, Кабардино Балкар ской Республике (39,3%) и Ростовской области (38,2%), а за 2002 г. в Ленин градской (46,6%), Астраханской (42,4%), Новгородской (39,2%), Ростовской (38,7%) областях и Кабардино Балкарской Республике (38,7%). Наиболее низкими величины ПОЛ оказались в Магаданской области, Чукотском авто номном округе и Республике Ингушетия (в 2001 г. 8,5; 8,4 и 4,7% соответ ственно, в 2002 г. 10,7; 7,0 и 12,5% соответственно).

При анализе показателя (рассчитанного как отношение смертности к рас пространенности) в целом по России величина ПОЛ увеличилась за период 2001 2002 гг. на 0,7% (от 7,4% в 2001 г. до 8,1% в 2002 г.). Максимальное зна чение показателя отмечено в Республике Адыгея и в 2001, и в 2002 гг. (12, и 14,1% соответственно), минимальные в 2001 г. в Магаданской области (1,9%), в 2002 г. в Чукотском автономном округе (1,9%). Размах значений составляет в 2001 г. 11,0%, в 2002 г. 12,2%. Наиболее высокие значения ПОЛ за 2001 г. имеют место в Республиках Адыгея (12,9%), Марий Эл (12,7%), Тульской (12,4%) и Ленинградской (12,3%) областях, а за 2002 г. в Респуб ликах Адыгея (14,1%), Новгородской и Тульской (по 14,0%) областях. Наибо лее низкими величины ПОЛ оказались в Республике Ингушетия, Чукотском автономном округе и Магаданской области (в 2001 г. 2,5; 2,5 и 1,9% соот ветственно, в 2002 г. 3,1; 1,9 и 2,3% соответственно).

Анализ показателя по пневмонии (рассчитанного как отношение смертно сти к заболеваемости) проводился за 2002 г. Значение ПОЛ в целом по Рос сии составило 6,6%. Максимальное значение ПОЛ больных пневмонией от мечено в Кемеровской области (13,5%), минимальное в Республике Ингу шетия (0,3%). Размах значений составляет 13,2%. Наиболее высокие значе ния ПОЛ за 2002 г. имеют место в Кемеровской (13,5%), Магаданской и Ле нинградской (по 13,4%) областях. Затем, в порядке убывания значений по казателя следуют Калининградская область и Республика Адыгея (11,9 и 11,7% соответственно); Хабаровский край, г. Москва, Республика Хакасия, Астраханская, Волгоградская и Псковская области (10,9 10,3%). Наиболее низкими величины ПОЛ оказались в Республиках Северная Осетия Алания, Бурятия, Саха, Кировской области (3,0 2,1%); Республиках Карачаево Чер кесской, Дагестан (1,7 1,4%) и Ингушетии (0,3%).

Размах значений ПОЛ больных активным туберкулезом, вычисленного как отношение смертности к заболеваемости, в 3 раза больше, чем размах величин ПОЛ, рассчитанного как отношение смертности к распространенности. Воз можно, это связано с хорошей выявляемостью заболевания на территориях.

Полученные результаты должны являться отправной точкой для последую щего детального анализа ситуации в проблемных регионах на основе других показателей, специфических для служб здравоохранения по выбранным ос новным классам болезней и отдельным заболеваниям.

Таким образом, при помощи предлагаемого интегрального показателя со здаётся представление о различиях в деятельности сети здравоохранения на региональном и федеральном уровнях и их влиянии на здоровье населения в отношении негативных исходов заболеваемости. Результаты анализа ПОЛ можно использовать при построении иерархической системы принятия ре шений по управлению здравоохранением.

Результаты исследования ПОЛ приведены за один год по пневмонии и за два года по туберкулезу. Однако проводится работа по обоснованию исполь зования показателя как динамически наблюдаемой величины. Поскольку представляется важным применение ПОЛ в мониторинге здоровья населе ния России на основе постоянного контроля за динамикой происходящих процессов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Докт. мед. наук, профессор, заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН Эволюция здравоохранения Российской Федерации с отходом его от сущест вовавшей ранее государственной модели в сторону многоукладности, осуще ствляющаяся в рамках реформирования народного хозяйства в целом, с неиз бежностью приводит к необходимости совершенствования ряда составляющих управленческого процесса и в том числе его информационной поддержки.

В этой связи важной проблемой становится повышение эффективности ме дико статистических приемов учета патологии в контексте поиска опти мальной для современного этапа развития отечественного здравоохранения методической схемы, сочетающей в себе, прежде всего, взвешенное исполь зование комплекса зарекомендовавших себя статистических методик в ком плексе с необходимостью обеспечения международной сопоставимости и адекватности имеющимся и прогнозируемым потребностям управления от раслью. Иными словами, необходимо формирование гибкой, динамично раз вивающейся модели, которая могла бы наиболее полно охватывать все пато логические состояния, в отношении которых существует потребность пла нирования необходимых сил и средств здравоохранения.

В частности, реальной становится несостоятельность такого привычного для здравоохранения нашей страны и кажущегося безальтернативным мето да сбора информации, как регистрация заболеваемости по данным обращае мости населения за медицинской помощью. Известно, что для относительно полноценного существования такого приема сбора данных необходимо на личие одновременно как минимум двух условий полностью государствен ной системы здравоохранения и неразвитости в стране законодательства, защищающего права личности, каждое из которых в настоящее время посте пенно размывается и уходит в прошлое.

Так, провозглашенное статьями 12 14 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (4) появление, наряду с государст венной и муниципальной систем здравоохранения, частной системы приве ло к нарастанию неразрешенных вопросов медико статистического учета и отчетности учреждений различной организационно правовой принадлеж ности, которые имеющимися законодательными и нормативно распоряди тельными документами пока еще полностью не регламентированы.

Если вопросы экономической и финансовой отчетности для оказывающих медицинскую помощь частных учреждений являются разумеющимися как для самостоятельно хозяйствующего коммерческого субъекта, то в отноше нии учета патологии такой определенности нет. В частности, медико стати стическая отчетность отдельно не выделяется в перечне лицензионных тре бований и условий, предусмотренных п.7 Положения о лицензировании ме дицинской деятельности (5), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.05.01г. №402. Приведенный в данном случае перечень ограничивается требованием выполнения законодательства Рос сийской Федерации, наличием помещения, соответствующего экологичес ким и другим нормам, и т.д., но прямого указания о предоставлении отчет ности о наличии патологии у пролеченных больных учреждениям медицин ской статистики органов управления здравоохранением на территории на хождения ЛПУ здесь нет.

Требование выполнения законодательства Российской Федерации обосно ванно можно трактовать лишь как необходимость предоставления отчетно сти органам государственной статистики, т.е. учреждениям системы Госком стата России, а не Минздраву России, прежде всего отчетной формы № здрав. "Сведения об учреждении, оказывающем медицинские услуги населе нию, и медицинских кадрах", утвержденной постановлением Госкомстата России от 17.08.98г. №86, которая не несет в себе информации о состоянии здоровья населения и касается вопросов характеристики самого учрежде ния и его кадрового состава.

К тому же значительная часть отчетных форм Минздрава России в своей титульной части попросту не содержит кодов организационно правовой принадлежности по ОКОПФ и формы собственности по ОКФС, что является косвенным подтверждением их необязательности для учреждений здравоо хранения частной формы собственности.

Теряют свою силу и другие упомянутые условия существования персонифи цированного учета патологии по обращаемости населения за медицинской по мощью в виде неразвитости законодательства, защищающего права граждан.

В этом ряду имеет место известный прогресс в процессе отхода от деклара тивности в восприятии в нашей стране основополагающих документов в ви де Всеобщей декларации права человека, принятой 10.12.48г. Генеральной ассамблеей ООН, Европейской конвенции о защите прав человека и основ ных свободах 1950 года, Европейской социальной хартии 1961 года и Хель синкского заключительного акта 1975 года (7). Известный примат междуна родных обязательств над национальными документами получил свое разви тие в ст.24 Конституции Российской Федерации, запрещающей сбор, хране ние, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия. Подчеркивается право на неприкосновенность частной жизни Российской декларацией прав и свобод человека и гражданина, при нятой Верховным Советом РСФСР в 1991г.

Одним из свидетельств поступательного продвижения в этом направлении является, например, то обстоятельство, что запись о нозологии выведена из листка временной нетрудоспособности.

Кроме того, наряду с наличием общих условий, влияющих на само существова ние учета патологии по обращаемости, имеют место и особенности тактическо го характера, обуславливающие серьезные изъяны в точности получаемой та ким образом информации. К их числу относятся, например, такие, как влияние на достоверность данных фактора доступности медицинских услуг для населе ния, что может иметь место в выражении низкой платежеспособности, когда за болевшие не обращаются за медицинской помощью и соответственно патология не фиксируется в медицинской отчетности, хотя она в народонаселении суще ствует и, более того, продолжает развиваться по своим естественным законо мерностям в сторону усугубления, но органам управления здравоохранения не видна и в силу этого каких либо действий в отношении ее не планируется.

Фактор доступности может также иметь место и в инфраструктурном отно шении, что особенно отчетливо наблюдается в существующей всегда полуто ракратной разнице уровней обращаемости за амбулаторно поликлинической помощью городского и сельского населения страны. Это совершенно не озна чает, что здоровье сельского населения значительно лучше городского и ме дицинская помощь ему не нужна. Напротив, стандартизованные по возрасту показатели смертности и показатели продолжительности предстоящей жиз ни на селе всегда были значительно хуже по сравнению с городскими посе лениями. Дело в том, что если для городских жителей не существует трудно стей в обращении в амбулаторно поликлинические учреждения в случае не обходимости и это возможно сделать в любое время, то для жителей села в подавляющем большинстве случаев обращение в ЛПУ всегда сопряжено с ря дом проблем и обращение имеет место лишь тогда, когда процесс зашел дале ко и для этого уже существуют веские основания. Другим свидетельством не точности данного метода является наличие феномена т.н. "управляемости", заключающегося в возможности волевого влияния на показатели, как это на блюдалось в известном примере с кампаниями по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, которое быстро достигалось путем ограничения выдачи листка нетрудоспособности, хотя реальная патология в народонаселении продолжала оставаться на том же уровне.

Кроме того, существует прямая корреляционная зависимость заболеваемос ти по обращаемости от обеспеченности населения врачебными кадрами, ког да при наличии в учреждении определенного специалиста регистрируется соответствующая патология, при его отсутствии регистрация не произво дится и патология не видна, хотя, тем не менее, продолжает существовать.

В дополнение к вышеизложенному следует отметить, что в настоящее вре мя объективность медико статистических данных претерпевает определен ные негативные изменения в связи с приобретением здоровьем на фоне раз вернувшегося в стране социально экономического кризиса свойств профот бора и профпригодности. С целью сохранения своего профессионального имиджа перед работодателем трудоспособное население страны резко, поч ти в двукратном масштабе, ограничило обращаемость за медицинской помо щью. В результате, остающаяся вне сферы видимости медицинских работни ков патология продолжает развиваться по своим естественным закономер ностям, что в итоге выливается в процессы хронизации, сочетанности, мно жественности, рост инвалидизации и преждевременной смертности (8).

В этой связи возникают вполне обоснованные сомнения в способности, на пример, первичной заболеваемости выполнять роль средства оперативной оценки ситуации со здоровьем населения на территории, а общей заболевае мости представлять собой основу для расчетов необходимых для противо поставления существующей потребности сил и средств здравоохранения (6).

Серьезными сложностями сопровождается также необходимость проведе ния международной сопоставимости данных о заболеваемости по обращае мости за медицинской помощью, в основе чего лежит различие, во первых, в регистрационной практике, которая в различных странах может включать в себя как обычную регистрационную систему, так и специальные регистры, исследовательские проекты или эпидемиологические исследования и т.д.; и во вторых, в уровне диагностики, зависящего в первую очередь от техниче ской оснащенности и качества функционирования медицинских учрежде ний каждой из сравниваемых стран.

В этой связи Всемирная Организация Здравоохранения достаточно нечасто обращается к анализу данных такого рода, и как правило, сфера их примене ния ограничивается рядом специальных программ. Например, в отношении показателей заболеваемости, используемых в рамках программы Европей ского регионального бюро ВОЗ "Здоровье для всех" содержатся пояснения, что данные о распространенности сообщались, главным образом, из стран Центральной и Восточной Европы, т.е. бывших социалистических стран, где имела место государственная система здравоохранения.

Кроме того, затруднена или часто невозможна сравнимость данных о забо леваемости в межрегиональном масштабе внутри страны вследствие невоз можности проведения стандартизации по возрасту, т.е. элиминации факто ра возрастного состава населения, поскольку отчетные формы №12 и № не содержат повозрастной группировки патологии.

В результате, статистика заболеваемости по обращаемости скорее отража ет уровень потребления населением медицинских услуг, а не распростра ненность патологии в народонаселении.

Важно отметить, что понимание несостоятельности показателей заболева емости по обращаемости отражать процессы в здоровье населения пришло не сегодня. Еще в 1950 е годы в среде медицинских статистиков разверну лась широкая дискуссия на предмет отхода от сплошной регистрации забо леваемости по обращаемости и использования выборочных совокупностей с последующим экстраполированием полученных результатов на регион или страну в целом, что в числе прочего смогло бы и экономить рабочее время врачей, вынужденных тратить до 60% своего рабочего времени не на рабо ту как таковую, а на констатацию результатов своей деятельности и, как следствие, привело бы к огромной экономии врачебных должностей.

Тем не менее, очень скоро стало ясно, что открывается широко зияющая брешь в сфере учета объема работы учреждения, так как почти все объемные показа тели основаны почти исключительно на числе посещений это и категория ЛПУ с соответствующей зарплатой его руководителя, и функция врачебной должно сти в течение дня, месяца и года, и штатно должностное расписание, и число персонала и т.д. Выяснилось, таким образом, что без учета заболеваемости по обращаемости в нашей действительности пока еще нельзя, но не по той причи не, что есть необходимость отслеживать состояние здоровья населения, а ис ключительно ради процесса управления. Но по прежнему в представлении ши рокой медицинской общественности данные показатели продолжают служить мерилом этого самого здоровья, хотя права на это, конечно же, не имеют.

Основу для изучения проблем состояния здоровья населения в мировой практике составляют данные о причинах смерти, что обуславливается таки ми обстоятельствами, как всеобщность и полнота охвата, т.к. регистрация случаев смерти является обязательной даже в условиях развивающихся стран; и единая, обязательная для всех стран, членов ВОЗ, форма записи па тологического состояния, приведшего к смерти, подробно регламентируе мая каждым очередным пересмотром Международной статистической клас сификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Данная схема записи включает в себя все патологические состояния с уче том их функциональной роли в наступлении смерти:

I А. Непосредственная причина смерти В. основная (первоначальная) причина смерти, представляющая собой патоло гическое состояние, которое через патогенетическую последовательность ос ложнений приводит к непосредственной причине смерти Г. Внешняя причина смерти II Сопутствующие состояния, которые непосредственно с приведшей к смерти па тогенетической последовательности не связана, но в силу тяжести на наступ ление смерти безусловно влияющие Помимо этого, каждый национальный документ, констатирующий смерть, вправе содержать любые позиции, представляющие интерес для определен ной страны. Проведение углубленного статистического анализа патологи ческих состояний с учетом их роли в формировании патогенетического ме ханизма, множественности и сочетанности, а также возраста, пола, профес сии, семейного положения, принадлежности к социальной или этнической группе, места жительства и т.д. способно дать исчерпывающую картину па тологии на конкретной территории (3).

Все указанные позиции содержатся и в используемой ныне в условиях на шей страны уч. ф. №106 "Медицинское свидетельство о смерти", утвержден ной приказом Минздрава России от 07.08.98г. №241. Тем не менее, текущего анализа причин смерти, подобного проводимому на автоматической основе в других экономически развитых странах, не осуществляется. Органами го сударственной статистики в текущую разработку причин смерти принима ются только поименованные в п. IB основные, или первоначальные причи ны. Все остальные позиции, содержащиеся в "Медицинском свидетельстве о смерти", остаются неиспользованными. В качестве пояснения можно приве сти то обстоятельство, что органы государственной статистики, т.е. системы Госкомстата России, по своему предназначению обязаны ответить на вопро сы, касающиеся численности, состава, размещения населения, естественно го и механического движения, смертности по основным причинам смерти и т.д., как основе сведений о трудовых и мобилизационных ресурсах страны, а не на состояние и структуру патологии, имеющей место в народонаселении..

Органы же медицинской статистики, т.е. те, кому надлежит заниматься этими вопросами, в разработке причин смерти участия не принимают вовсе. Таким образом, огромный пласт информации, на основе которой в экономически раз витых странах строится представление о состоянии здоровья населения, в оте чественной практике не задействуется. Вероятно, приближение к зарубежным стандартам будет возможно по мере прогресса в автоматизации информацион но аналитических процессов и информатизации здравоохранения.

Серьезной позитивной стороной статистики смертности является возмож ность проведения стандартизации, что особенно важно и даже незаменимо в процессе международной или межрегиональной в масштабе конкретной страны сравнимости, а также сравнимости в динамике.

Высокой степенью востребованности в экономически развитых странах об ладают данные о стоянии здоровья населения, полученные путем социоло гических опросов, особая ценность которых заключается в возможности проведения анализа огромного массива патологии, по поводу которой в си лу тех или иных причин обращение за медицинской помощью не произво дится, а также оценки позитивного потенциала здоровья населения, т.е. от сутствия болезни в течение какого то отрезка времени.

При создающей на первый взгляд впечатление легковесности данного ме тода полученная с его помощью информация все же обладает высокой сте пенью точности, для чего необходимо соблюдение определенных условий в виде, во первых, конфиденциальности, т.е. респондент должен быть убеж ден, что полученные от него сведения не могут быть использованы для ка ких то иных целей; во вторых, анонимности, исключающей упоминание о персональных признаках опрашиваемого; и в третьих, соблюдения необхо димых правил проведения социологических опросов с расчетом минималь ного числа единиц наблюдения, обеспечивающего репрезентативность вы борочной совокупности по отношению к генеральной, а также типологиза цию выборки для адекватного представления в ней имеющихся в обществе возрастных, социальных, профессиональных и других групп населения.

Анкета для опроса формируется, как правило, в доступной форме в опреде ленной логической последовательности с предоставлением альтернативных вариантов и для выбора готового набора ответов.

Кроме того, анкета содержит ряд вопросов, касающихся удовлетвореннос ти населения медицинской помощью. В широком смысле слова пациент не может оценить профессиональные качества врача, но вопросы организации медицинской помощи, сервисных услуг, внимания врача и персонала к боль ному, личностных качеств врача пациент как потребитель медицинских ус луг способен дать квалифицированный ответ. Информация такого рода обычно является достаточно востребованной, поскольку эти сведения осо бенно важны для медицинских учреждений, работающих в условиях конку ренции, с тем, чтобы знать свои недостатки и своевременно их устранить и таким образом выиграть на рынке медицинских услуг.

В отечественной практике данный метод сбора информации пока еще не приобрел масштабного характера, хотя методические основы для его приме нения были заложены в ходе проводимого под эгидой Европейского регио нального бюро ВОЗ по единой методике на базе нескольких стран континен та, включая Россию, исследования, состоявшегося в преддверии внедрения в стране обязательного медицинского страхования. Результаты этой работы опубликованы и могут стать основой для расширения использования данно го метода сбора информации (2).

Очертания определенной завершенности комплекс методов учета патоло гии приобретает с использованием активных приемов ее выявления в виде медицинских осмотров, объектом которых становятся те заболевания, кото рые в силу маломанифестности зачастую не вынуждают обращаться за меди цинской помощью, несмотря на то, что это могут быть проявления достаточ но грозных болезней.

Важно подчеркнуть определенную методическую особенность медицинских осмотров как источника медико статистической информации, заключающую ся в невозможности сравнения между собой данных, полученных при прове дении разных видов медицинских осмотров, которые по своей природе под разделяются на предварительные, периодические, целевые и комплексные.

Кроме того, необходимо иметь в виду такое обстоятельство, как неизбеж ное и планомерное сужение контингентов подлежащих осмотру лиц в связи с появлением предприятий разных организационно правовых форм и собст венности. На этом фоне возрастает необходимость проработки методичес ких основ экстраполирования результатов, полученных при проведении ос мотров конкретных коллективов или контингентов работников, на анало гичные профессиональные группы или отрасли в целом.

В условиях стремительных изменений в отечественном здравоохранении, произошедших в течение последнего десятилетия, проблема оптимизации информационной поддержки управленческих решений выходит далеко за пределы только теоретического интереса, так как действия, предпринимае мые на основе устаревших и неадекватных существующему состоянию пато логии в народонаселении данных, способны привести только к дальнейше му усугублению ситуации.

В этой связи важно своевременно устранить наметившуюся методологиче скую отсталость в этой сфере управленческого процесса, синхронизировать информационно аналитическую базу в соответствии с уровнем развития от расли, своевременно смещать акценты в требуемом направлении, прибли зить ее к международным стандартам, сформировать комбинированную мо дель современных источников и способов получения, обработки и подготов ки медико статистических данных.

РАЗРАБОТКА ВИРТУАЛЬНОЙ

АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ

ПРОФИЛАКТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ

кандидат медицинских наук, Директор автономной некоммерческой органи зации "Фонд развития открытых систем" (далее АНО "ФоРОС") Техногенный мир как сумма биотехнических функциональных систем [1] ведет к необходимости построения автоматизированной системы профилак тики и оздоровления (виртуальной клиники) с учетом главнейших выявлен ных информационных потоков, выявленных структур взаимодействия и ор ганизации информационных обратных связей.

В составе виртуальной клиники [2] должны иметься, во первых, персональ ная подсистема обеспечения управления клиента "самим собой", со сбором данных по текущему состоянию индивидуума (интегрирующая биотехниче ская часть виртуальной клиники). Во вторых, информационный медико со циальный регистр федерального уровня с распределенной региональной ар хитектурой, который может являться просто расширением известных феде ральных регистров, например, активно создаваемых ныне регистров под держки и реабилитации инвалидов. Эта подсистема виртуальной клиники является внешней управляющей частью рассматриваемой биотехнической системы, ориентированной на консультативную поддержку индивидуума.

В отличие от других подходов, речь идет о системе, части которой ориен тированы на обеспечение накопления информации [4] и методологическое управление, т. е. на всю возможную помощь индивидууму в моменты орга низации сетевого контакта с ним.

В таком подходе человек, как элемент общества, породившего все свое со циально техногенное окружение, получает возможность эффективно ис пользовать возможности этого окружения для обеспечения постоянной и конкретной помощи в сохранении своего здоровья.

Представляется необходимым сформировать особенности функционирова ния виртуальной клиники на основе следующих групп существующих и предлагаемых информационных технологий:

Технологии дистанционных методов и телемедицины.

Сетевые технологии, обеспечивающие реализацию информационных се тей высокого (вплоть до федерального) уровня охвата и соответствую щей этому уровню сложности.

Технологии обеспечения внутрисистемного контакта и пересылок сооб щений, без чего невозможно существование активных систем.

Технологии организации работы клинических отделений виртуальной клиники.

Технологии защиты персонифицированной информации.

Технологии создания виртуального восприятия и виртуальных реально Технологии обеспечения профилактико оздоровительных процессов.

Применительно к задаче организации виртуальной клиники концепция ее построения может выглядеть следующим образом:

Понимание оздоровления в системном смысле как части процесса развития личности, который требует персонального использования при поддержке государства образовательных и оздоровительных технологий.

Выработка технологии (культуры) овладения каждым человеком систем ным подходом по отношению к самому себе и к обществу. Иными словами каждый человек (биологическая часть) должен уметь грамотно сосущество вать (не только пользоваться, но жить в нем активно, безопасно, с использо ванием преимуществ биотехнических технологий, возможных в техноген ном мире) со своим техническим окружением.

При создании своей "технической части" следует обязательно использо вать все доступные технические средства, которые можно считать объеди ненными в составе личной информационной среды, которая, в свою очередь, является организующей частью БТФС (биотехнической функциональной сстемы). К ней относятся и все информационные и программные компонен ты, средства их хранения, доставки и применения. Указанные выше MMS системы, теле и дистанционная медицина и их техническое сопровождение могут быть только компонентами такой среды.

Полное осознание человеком (биологической частью БЧ) того факта, что процесс оздоровления происходит в реальном масштабе времени на всех уровнях иерархии существования человека (от ноосферы, общества, орга низма до тканей и клеток), в их реальном природном и социотехническом окружении.

В каждый отдельно взятый момент времени общественно принятые и разре шенные к достижению (на законодательном, культурном и корпоративном уровнях) параметры личности с одной стороны, и те же параметры, лично воспринятые и достижимые с другой стороны, определяют в своем непрерыв ном взаимодействии область и направленность действий БЧ в пределах лич но достижимых и общественно принятых норм структуры и функции тела.

Не только любое физическое (материальное), но и любое информационное, внутреннее или внешнее воздействие ведут к изменению параметров БТФС и могут иметь различные последствия (положительные или отрицательные, ле чебные или патологические, личные или общественные, адаптивные или ком пенсаторные и т.п.). По мере роста сложности систем возрастает роль инфор мационных воздействий. В одних случаях такие воздействия ведут к поддер жанию функционирования системы на достигнутом уровне, в других случаях точно такие же воздействия ведут к переходу системы на иной уровень функ ционирования. Поэтому категории первичности или вторичности тех или иных явлений должны рассматриваться самой БЧ (см. далее табл. 1 сравнения возрастания управляющей роли информации в биотехнической среде).

Любое состояние БТФС может считаться запретным при несовпадении с об щепринятыми (и закрепленными в законах) нормами.

Кроме того, технологии виртуальной клиники должны давать возможность:

Оперативного подключения систем диагностики, тестирования и монито ринга для распознавания состояния.

Обращения в реальном масштабе времени к информационным ресурсам клиники Непосредственного применения доступных (разрешенных) средств, при боров, технологий с целью оздоровления, тренировки, обучения.

Выбора своей программы, что зависит от лично поставленных целей и за дач и, кроме того, от техногенного окружения и условий функционирования БТФС.

Прогнозирования развития ситуации под влиянием конкретных условий, технологий и др.

Основное отличие такого виртуального оздоровительного процесса [5] от чисто медицинских технологий принятие ответственности клиентом кли ники на себя (с учетом моральный, физических, общественных ограничений, исходящих от системы). Здесь не стоит задача возвращения клиента в исход ное состояние "до заболевания" (даже и с учетом гомеокинетического пони мания человека), а достигается переход в новое состояние, желаемое к до стижению. Из этого отличия следует множество интересных выводов, вклю чая и то, что управление гомеокинетической системой на уровне перехода из одного стабильного состояния в другое математикой отработано недоста точно и здесь проявляет себя в действии интеллектуальная система с несиг нальной парадигмой управления.

РЕГИСТР

(технология) вообще. И, тем не менее, общность представления техноло гий [3] виртуальной клиники, данная на рис. 1 вполне достаточна для объ яснения общей идеи построения технологий.

Оценка и коррекция (по обратной связи самооценки достигнутых результа тов) также является прерогативой индивидуума на основе специально выде ленного подмножества систем, которые могут быть отнесены к интеллекту альным самосовершенствующихся интеллектуальных систем (СИС). По следние могут быть выделены на основании признания следующих атрибу Утвержденный набор индивидуальных информационных технологий Федеральный уровень (регистр) сбора данных Централизо Рис. 2. Иллюстративная схема системы для реализации биотехнической техно логии организации медицинской поддержки населения в области здравоохра нения и профилактики тов интеллекта человека, как интеллектуальной системы:

1. Самосознанием себя как человека с присущим ему внешним видом, орга нами и поведением;

2. Реализацией себя как системы с присущими (свойственными) человеку целями;

3. Способностью принимать программные решения (т.е. способностью до биваться индивидуально поставленных гуманистических целей), способно стью анализа и прикладной реализации внутренней и внешней информа ции.

В связи со сказанным особую важность приобретает сравнительный анализ известных теорий функционирования живых систем.

Таблица № 3. Сравнение теорий функционирования живых систем (по А.О.Полякову П.Т.Тукабаеву, 2002г., с изменениями).

Наимено Парадигма Формиро Строение Обеспече Принцип Оценка ре Системная вание сис управления вание по системы ние конеч распростра зультатов организа Рефлек Внешнее Сочетание рефлектор Через БОС Линейный, Ответ Сигнал БТФС ние струк приведен вой архи обратную опережаю Таким образом, при анализе существующих возможностей и потребностей современного общества, представляется совершенно необходимым предо ставить новые инструменты пациентам пользователям в виде виртуальных технологий оздоровления.

Список литературы.

Тукабаев П.Т. Системотехнический подход к активным биотехническим систе мам СПб, Изд во СПбГПУ, 2002, 164 с.

Поляков А.О., Попечителев Е.П., Тукабаев П.Т. Виртуальная клиника как основа ор ганизации медицинской поддержки населения в области здравоохранения и профи лактики. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Том 2, №3, Воронеж, Изд во "Водолей",, 2003 год, стр.194 202.

Тукабаев П.Т. Единое информационное пространство и дистанционные техноло гии как инструмент образования и медицины // Системные, информационные и технические средства и технологии. Изд во СПбГПУ, 2003 г. с. ПоляковА.О., Тукабаев П.Т. Информационные проблемы организации обратной связи при взаимодействии биологических и технических систем / Информационно управляющие системы № 2 3, 2002. с. Тукабаев П.Т. Информационная безопасность и здоровье личности. СПБ; Изд во СПбГЭТУ "Известия ЛЭТИ"; серия "Информатика, управление и компьютерные тех нологии" № 2 2002, стр.

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ

КОМПЬЮТЕРНЫХ И

ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ; ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИИ

Москва, Российский Научный Центр Хирургии РАМН Современные компьютерные аудио визуальные и телекоммуникационные технологии являются основой развития нового направления медицинской науки телемедицины. Телемедицина мультидисциплинарное, прикладное направление медицины имеет свои особенности практического использова ния в анестезиологии. Телемониторинг физиологических параметров опе рируемого пациента, компьютерный сбор информации во время операции, разработка систем безбумажного ведения анестезиологической документа ции, визуализации деятельности хирурга с организацией удаленного досту па с использованием технологии Internet основные составляющие реаль ного использования возможностей телемедицины в анестезиологии.

В Российском Научном Центре Хирургии РАМН разработана компьютерная сеть, объединяющая четыре операционные, отделение интенсивной терапии и клинические отделения Центра Хирургии РАМН; сетевые ПК в каждой опе рационной для сбора аналоговой и цифровой информации с мониторных анестезиологических приборов с математическим обеспечением автомати ческого ведения анестезиологической карты. Цифровые камеры Olimpus 1400; стерильные субминиатюрные видеокамеры; ПК с видеоплатой захвата изображения используются для создания архива хирургической видеоин формации. Специальный сервер преобразует собираемую информацию в формат Internet. Система применена для компьютерного сопровождения 2000 операций на открытом сердце.

Первая система компьютерного ведения анестезиологической карты в РНЦХ начала работать в 1975 г. Система автоматического ведения анестези ологической карты на персональном компьютере и безбумажной передачи информации в отделение интенсивной терапии работает с 1994 г. Анализ работы системы показал, что она облегчает работу анестезиологической се стры, точно фиксирует динамику физиологических параметров пациента и работу анестезиолога. Цифровые фото операционного поля позволяют хи рургу фиксировать исходную патологию и результаты хирургической опе рации. Фото в формате JPEG с данными о дате, времени и номере операцион ной составляли отдельный файл информации хранимой на сервере Центра.

В 1999 г. был установлен специальный сервер с математическим обеспече нием для объединения анестезиологической и хирургической видео инфор мации и обеспечения удаленного доступа врачам по Internet. Информация о наличии цифровых фотографий отображается в комментариях анестезиоло га с привязкой по времени. Врач на своём домашнем компьютере имеет воз можность просмотреть как анестезиологическую информацию, так и цифро вые фотографии операционного поля любой операции и обсудить её резуль таты с коллегой находящимся в любой точке мира. Конфиденциальность ин формации обеспечивается кодированием входа в сервер и отсутствием фа милий больных при доступе через Internet.

Автоматизация ведения анестезиологической карты полно и точно фиксиру ет состояние пациента и работу анестезиолога во время анестезии и опера ции. Цифровые фотографии операционного поля с высоким разрешением и миниатюрные видеокамеры в операционном поле позволяют фиксировать этапы операции и хирургическую технику. Преобразование информации в си стему Internet позволяет врачам получать информацию с использованием стандартных, низкоскоростных каналов связи. (http://oper.med.ru/oper.html) Мобильный компьютерный мониторинг на расстоянии до 100 метров внут ри здания при транспортировке больного в отделение интенсивной терапии осуществляется с применением радиоразвязки передачи данных по после довательному интерфейсу RS 232C. Доступ к информации через Internet поз волил создать систему мобильного мониторинга с использование функции SMS мобильного телефона. Сервер РНЦХ соединяется с сервером оператора сотовой связи и автоматически формирует короткое сообщение. Врач каж дые 30 мин получает информацию о проводимой операции и текущих пара метрах гемодинамики больного на свой мобильный телефон. Функция меж дународного роуминга мобильного телефона позволяет врачу получать эту информацию в любой точке мира.

Прогрессивная идеология хранения информации в формате HTML, разра ботанная одним из авторов в 1997 г., позволила сразу же после появления в Москве в 2000 году у операторов сотовой телефонной связи функции GPRS создать мобильную систему полного мультипараметерного мониторинга со стояния пациента во время проведения операции на открытом сердце в ре альном масштабе времени. Система позволяет врачу, с использованием сис темы мобильного доступа в Internet, просматривать компьютерную анесте зиологическую карту на своём персональном компьютере или палмтопе да же находясь в автомобиле или учреждениях с отсутствием свободного до ступа в Internet. При этом медицинский администратор, не прерывая сеанс связи с Internet, может связаться с врачом ординатором по стандартной GSM связи обсудить текущую ситуацию и дать ему те или иные указания.

С 2001 года системы удаленного компьютерного мониторинга были допол нены стандартными компьютерными системами видеоконференцсвязи, ра ботающих, как по протоколу Н320 (ISDN), так и Н323 (TCP/IP). Учитывая осо бенности использования систем видеоконференцсвязи в анестезиологии была выбрана система фирмы VCON, которая представляет собой одно или двухслотовую плату, дополняющей любой сетевой компьютер функцией ви деоконференцсвязи. Сочетание компьютерного Internet телемониторинга физиологических систем пациента, действий анестезиолога зафиксирован ных в компьютерной карте и аудиовизуальной связи позволяет проводить эффективный контроль и наставничество ведущими анестезиологами обу чающихся врачей анестезиологов. Системы видеоконференцсвязи применя ются как для стандартного применения (телеконсультация, телеобучение врачами любых специальностей), так и для удаленного обучения анестезио логов технике анестезии. На основе Internet мониторинга и компьютерной видеоконференцсвязи разработана методика проведения "мастер класса".

При этой методике профессор с одной группой врачей курсантов находятся вне операционной. В операционной расположена система видеоконференц связи с возможностью визуализации рабочего места анестезиолога, опера ционного поля, вывода аналогового видеосигнала монитора МХ 04REF (ЭКГ, ЭЭГ, артериального, венозного давления и давления в легочной артерии, термодилюционной кривой, параметров "физиологического профиля" с во люметрией правого желудочка, расчета скоростей инфузии препаратов), ви деокартинки прибора транспищеводной эхокардиографии. На большой эк ран с помощью мультимедийного проектора выводится Internet версия авто матической компьютерной карты со всеми ньюансами динамики физиологи ческих параметров состояния пациента и комментариями о вводимых пре паратах, растворов и этапов операции. Одно или два окна видеоконференц связи располагаются поверху первого окна. Это позволяет преподавателю вместе с врачами курсантами и ведущим анестезиологом, находящимся в операционной и оснащенным радиомикрофоном в реальном времени оцени вать состояние пациента, эффекты проводимой терапии и проводить дискус сии, не мешая ходу операции. При этой методике врачи курсанты видят и обсуждают с профессором все реальные ситуации и даже ошибки ведения анестезии, профессор в это время может прочесть небольшую лекцию по той или иной клинической ситуации, методам предотвращения и коррекции ошибок анестезиолога. Применение систем многоточечной видеоконфе ренцсвязи позволяет при этом подключать группы врачей находящихся в других городах и странах. Мы имеем опыт такого удаленного обучения вра чей находившихся в это время в г.Ричмонд штат Вирджиния, США. В свою очередь телемедицинский центр MedITAC университета штата Вирджиния провел цикл лекций по телемедицине и демонстраций операции с примене нием новой управляемой голосом видеокамеры хирургического робота для группы владеющих английским языком студентов 5 6 курсов ММА им.