Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Куватов Андрей Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЗАПЛАТЫ ИЗ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ И

ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ КАРОТИДНОЙ

ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Фокин Челябинск –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………................ ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………............... ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……...............

ГЛАВА III. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ПЛАСТИКОЙ

ЗАПЛАТОЙ ИЗ АУТОВЕНЫ………...…………

ГЛАВА IV. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ПЛАСТИКОЙ

ЗАПЛАТОЙ ИЗ

ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА……………................…………................ ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ…………………………………………………………............... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………............... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….................

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АКШ – аорто-коронарное шунтирование БПВ – большая подкожная вена ВВШ – временный внутрипросветный шунт ВСА – внутренняя сонная артерия ВДА – ветви дуги аорты ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт КАС – каротидная ангиопластика и стентирование КАГ – коронароангиография КТ – компьютерная томография КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НСА – наружная сонная артерия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСА – общая сонная артерия ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения ПТФЭ – политетрафторэтилен РАШС – регионарная анестезия шейного сплетения РД – ретроградное давление СА – сонная(ые) артерия(ии) СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ТКДГ – транскраниальная допплерография УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование ХСМН – хроническая сосудисто-мозговая недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЧСС – частота сердечных сокращений ЭАЭ – эндартерэктомия

ВВЕДЕНИЕ

Проблема нарушений мозгового кровообращения имеет важное медикосоциальное значение [141]. Главная роль в ней принадлежит инсульту и его последствиям. Ишемический инсульт (ИИ), который встречается до 80% случаев всех инсультов, представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является одной из ведущих причин длительной недееспособности населения в развитых странах [5, 6, 51, 110]. Летальность от инсульта колеблется от до 30% [50, 125]. Катастрофичны его последствия: через 6 месяцев инвалидизация наступает у 40% выживших больных [2]. Тяжело и долго протекают процессы реабилитации. В России к труду возвращается лишь каждый четвертый пациент. При этом остается высоким риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда и повторный инсульт, нередко приводящие к смерти [45, 149]. Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения возрастает [34, 148].

Атеросклероз, как этиологический фактор, является причиной около трети всех инсультов. Основное значение имеет поражение бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и луковицы внутренней сонной артерии (ВСА), что приводит к развитию примерно 20% всех инсультов [4, 68].

За последние 20 лет проведены многоцентровые рандомизированные исследования, сравнивающие медикаментозную и хирургическую профилактики столь грозного недуга. Определены показания к хирургическому лечению симптомных и асимптомных пациентов, внедрены различные виды оперативных вмешательств, разработаны стандарты качества этих операций [107, 108, 135].

Уже на протяжении долгого времени каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является общепризнанным и распространенным способом хирургического лечения стенозов сонных артерий [10, 52, 72]. Операция относительно безопасна и высокоэффективна с клинической и экономической точек зрения [79]. Частым ее видом является классическая методика с продольной артериотомией ОСА и переходом на ВСА. Техника операции подробно изучена и описана [53]. До недавнего времени оставался дискуссионным вопрос о необходимости первичного ушивания дефекта артерии либо пластики его заплатой. Многими хирургами продемонстрированы лучшие результаты при использовании заплаты [7, 8, 16, 30, 51, 83, 88, 91, 94, 96, 101, 127, 137, 144, 147, 153], и в настоящий момент пластика артерии расширяющей заплатой имеет уровень доказательности «А» последних Национальных рекомендаций по хирургии брахиоцефальных артерий [46].

Однако до сих пор нет единого мнения, какую заплату и в какой ситуации лучше использовать. Существующие показания к применению того или иного вида пластического материала требуют уточнения. Многие из описанных в литературе исследований либо являются нерандомизированными, либо прослеживают результаты на непродолжительный отрезок времени. В отечественных медицинских публикациях мало работ, сравнительно изучающих на большом клиническом материале исходы КЭАЭ с пластикой заплатой из различных материалов в ближайшем и отдаленном периодах. В последнее время постепенно теряется интерес к использованию заплат из аутовены при каротидных реконструкциях. Уделяется недостаточно внимания сопоставлению результатов аутовенозной пластики, как наиболее распространенного до недавнего времени способа закрытия сосудистых дефектов, и заплат из политетрафторэтилена (ПТФЭ) – относительно нового материала, обладающего благоприятными свойствами для использования в сердечнососудистой хирургии.

Устранению указанных недостатков, выработке дифференцированного обоснованного подхода к применению пластического материала при КЭАЭ посвящено текущее исследование.

Улучшить результаты лечения больных атеросклерозом сонных артерий при операциях каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из различных материалов.

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из большой подкожной вены нижней конечности и политетрафторэтилена.

2. Сравнительно изучить отдаленные результаты операций с заплатой из тех же материалов.

3. Оценить риск возникновения осложнений при каждом варианте использования заплаты.

4. Проанализировать структуру летальности пациентов в отдаленном периоде наблюдения и определить меры для ее снижения.

5. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению заплаты из определенного материала.

Изучены результаты оперативного лечения 192 пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА). Проанализированы частота и характер осложнений в непосредственном и отдаленном периодах наблюдения, на основании чего впервые разработаны тактические аспекты, алгоритм выбора и показания к использованию определенного материала расширяющей заплаты при КЭАЭ.

Результаты выполненной работы позволят улучшить исходы хирургического лечения пациентов со стенозами СА. Приведенные принципы отбора пластического материала облегчают процесс выбора заплаты и могут способствовать снижению числа специфических осложнений КЭАЭ с тем или иным видом расширяющей заплаты.

1. Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомического отверстия заплатой безопасна и эффективна в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Предпочтительнее использовать аутовену из большой подкожной вены нижней конечности в качестве заплаты во время каротидной эндартерэктомии.

3. Отдаленная выживаемость больных определяется, главным образом, прогрессированием ишемической болезни сердца и развитием инфаркта миокарда. Своевременная диагностика этих состояний предупреждает фатальные осложнения.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В России, несмотря на тенденцию к снижению смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются одной из главных ее причин [46, 51]. Среди всех умерших в 2012 году больные с ЦВБ составили 16,9%, из всех случаев смерти от болезней системы кровообращения они занимают второе место после ишемической болезни сердца (ИБС).

Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2012 году составила 5899,7 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 794,4 впервые выявленных [6].

ИИ, как одна из нозологических форм ЦВБ, несет серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах [45]. Количество инфарктов мозга в России в 2012 году составило 241584 случаев, что на 5% больше показателя 2011 года [6]. В структуре первичной заболеваемости ИИ составляет в среднем 27% и является одной из главных причин инвалидизации населения [19].

Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30% [151, 156], а у выживших остается высокий риск развития повторного ишемического эпизода [149]. Инсульт катастрофичен своими последствиями: через месяцев инвалидизация наступает у 40% выживших больных. В России к труду возвращается только каждый четвертый пациент [50]. Частота повторных инсультов в развитых странах составляет от 13% до 28% в течение 5 лет. ИИ также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии [150, 152].

Существуют большие различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между странами Восточной и Западной Европы. Это обусловлено различиями факторов риска с более высоким уровнем артериальной гипертензии и других факторов, которые приводят к большему количеству тяжелых инсультов в Восточной Европе [126].

С 2008 года в России проходит реализация федеральной программы по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Благодаря ней, от инфарктов миокарда стали умирать на 5,6%, а от ИИ на 12,1% меньше людей [45]. Однако, несмотря на положительную тенденцию, заболеваемость и смертность от инсульта остаются высокими.

Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, постепенно увеличивается. В 2012 году выполнено таких вмешательств, что на 20,8% больше, чем в 2011 году, в расчете на миллион жителей – около 186 операций (в 2011 г. – 154, 2010 г. – около 126) [6]. При этом в США ежегодно выполняется более 100000 подобных вмешательств [50].

Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов.

Атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты, особенно бифуркации ОСА, является главной причиной протекающих ИИ, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска [4, 68].

За последнее время были уточнены причины возникновения инсульта.

Во-первых, подтверждено, что в настоящее время основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных, оставшаяся доля приходится на геморрагический инсульт [51]. Во-вторых, причиной ИИ могут быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, что совсем недавно считалось главной причиной развития этого патологического состояния, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии продуктами дезорганизации атеросклеротической бляшки в СА [1, 22, 38]. Принципиально важно, что источником артерио-артериальной эмболии в 70% наблюдений бывают именно экстракраниальные сосуды головного мозга [32]. Поражение атеросклеротическим процессом стенки артерий особенно выражено в области ее бифуркации. Ряд исследователей полагают, что гемодинамический фактор, а также морфология атеросклеротической бляшки и геометрия артерий играют важную роль в прогрессировании атеросклеротического процесса, вызывая интимальное повреждение и дисфункцию эндотелия, особенно в зоне бифуркации артерии [28, 55, 62, 100, 121-123, 160].

Важное значение в патогенезе ИИ играет степень компенсации кровообращения мозга в зоне ишемического очага – состояние Виллизиевого круга. Возможны врожденные аномалии его развития в виде аплазии или гипоплазии соединительных артерий, а также приобретенная патология (стенозы, окклюзии). Разомкнутость Виллизиева круга возможна как спереди, так и сзади. При этом она может быть полной (при отсутствии соединительных артерий) и неполной (при недоразвитии или стенозе).

Отсутствие передней соединительной артерии – разобщение Виллизиева круга спереди – встречается редко, у 3-4% людей, а сзади встречается гораздо чаще – у 6,8-25% [63].

В последнее время все большее внимание уделяется методам диагностики окклюзионно-стенотической патологии СА. Ведущее значение в определении показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и лучевой сосудистой диагностики. Они позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения, состояние компенсаторных механизмов, функциональное состояние церебральной гемодинамики [60, 78].

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения СА.

Этот метод позволяет в большинстве случаев точно (чувствительность 79%;

специфичность – 88%) диагностировать уровень и степень поражения артерии. Помимо градации степени стеноза, по максимальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет определять степень гемодинамической значимости поражения по признаку функционирования окольных путей кровоснабжения мозга, степени снижения перфузионного давления вследствие стеноза [18].

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) – единственная методика, позволяющая в режиме реального времени проводить, в том числе интраоперационно, детекцию микроэмболов, источником которых является нестабильная атеросклеротическая бляшка СА. Благодаря точной оценке состояния коллатерального кровоснабжения, ТКДГ позволяет оценить потребность во временном внутрипросветном шунтировании (ВВШ) на этапе пережатия СА. Применение ТКДГ не имеет альтернативы при интраоперационном мониторинге в ходе КЭАЭ и послеоперационном наблюдении [39].

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) обеспечивает точную детекцию стенозов внечерепных отделов СА, определение структуры, размеров, формы, осложнений атеросклеротической бляшки. Сканирование в двухмерном режиме позволяет определить плотность атеромы, состояние внутренней стенки артерии, толщину слоя интима-медиа, охарактеризовать протяженность атеросклеротического поражения. Подключение допплеровского режима обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости кровотока в зоне стеноза и его градацию. Визуализация потоков крови в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) допплеровского спектра и энергии позволяют неинвазивно получать изображение просвета сосудистого русла. Методика себя оправдала как средство предоперационной диагностики стенозов и окклюзий СА, а также как средство послеоперационного контроля [68, 158].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) является современным неинвазивным методом комплексной визуализации просвета сосудистого русла, сосудистой стенки, паравазальных структур. Признаком атеросклеротического поражения экстракраниального отдела СА на аксиальных срезах при СКТ является атеросклеротическая бляшка, которая проявляет себя локальным изменением толщины и плотностных характеристик сосудистой стенки, дефектом наполнения просвета сосуда.

Оптимальным методом представления данных СКТ при стенозирующих поражениях СА является проекция максимальной интенсивности, которая дает возможность оценить сонные артерии на значительном протяжении.

Получение нескольких проекций под различным углом позволяет оценить протяженность зоны поражения, определить степень сужения сосуда.

Чувствительность СКТ в диагностике степени стеноза составляет 100%, специфичность 87,5% [142].

Возможности магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в диагностике стенозов СА несколько ниже за счет ограничения разрешения метода в силу негативного влияния высокой линейной скорости кровотока, пульсации артерий, дыхательных движений пациента. Преимущество МРА выявляется в диагностике стенозов и окклюзий внутричерепных ветвей СА. МРА артериального круга преследует цель изучения коллатерального кровотока.

Если имеется замкнутый артериальный круг, то визуализируются передняя и задние соединительные артерии. При гипоплазии соединительных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе, они не видны на типичных трехмерных времяпролетных ангиограммах. СКТ и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпочтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач [63].

Церебральная ангиография продолжает быть «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. К сожалению, ангиографическое изображение лишь косвенно характеризует состояние сосудистой стенки, функциональное состояние церебральной гемодинамики и состояние коллатерального кровоснабжения мозга при окклюзирующих поражениях магистральных артерий. В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографического исследования являются диагностированные гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), рассматриваемые как потенциальный объект хирургической коррекции, особенно в случаях диагностических расхождений по данным различных методов или при подозрении на эшелонированный стеноз внутричерепной части ВСА [68].

В конце XX века проведены мультицентровые рандомизированные исследования в США и Европе. В самых крупных из них NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991 г.), ACAS (Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, 1995 г.), ECST (European Carotid Surgery Trial, 1996 г.) продемонстрировано преимущество КЭАЭ у асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70–99%) степенью стеноза ВСА по сравнению с консервативным лечением [107, 108, 135].

Исторически первую операцию по поводу локального атеросклеротического поражения ВСА (анастомоз между НСА и ВСА) выполнил R. Carrea в 1951 году [99, 103]. Первую успешную КЭАЭ 7 августа 1953 г. осуществил M. DeBakey 53-летнему мужчине с транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе, но доложил и подробно описал ее лишь 19 лет спустя [104]. В течение 19 лет после операции у этого больного перечисленные симптомы не возобновлялись, и он вел нормальный образ жизни до самой смерти от инфаркта миокарда.

В последующие годы после первой КЭАЭ значительное влияние на развитие хирургии стенотических поражений СА оказывали M.E. DeBakey, E.S. Crawford, H.H. Eastcott, A.F. AbuRahma, J.B. Chang, N.R. Hertzer, R.

Naylor. В России большой вклад в хирургию СА внесли А.В. Покровский, А.В. Гавриленко, В.С. Савельев, А.А. Фокин, Г.Ю. Сокуренко, А.Н. Вачев, П.О. Казанчян, А.А. Спиридонов. Несомненно, определенный толчок в развитии хирургии магистральных артерий головы и шеи в свое время дали два сообщения. Первое – об использовании ВВШ во время выполнения КЭАЭ, которую провели 4 марта 1956 г. D. Cooley, Y. Al-Naaman и C. Carton из госпиталя в Хьюстоне [99] и второе – об измерении ретроградного давления (РД) в ВСА после ее пережатия, как гемодинамическом индикаторе коллатерального церебрального кровотока, описанном в 1960 г. E.S. Crawford et al. [100].

В настоящее время самой распространенной операцией при ишемии мозга является КЭАЭ [4, 54, 90, 112]. Она занимает 2 место в мире после аорто– коронарного шунтирования (АКШ). По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится около 150 тыс. таких операций [50]. Причем, несмотря на то, что в последние годы имеется прогрессивный рост числа ангиопластик со стентированием ВСА, являющихся в определенных ситуациях обоснованной (и эффективной) альтернативой открытым методам реконструкций, основным видом хирургической коррекции все же остается КЭАЭ. Актуальной задачей современной ангиохирургии является разработка мероприятий, направленных на дальнейшее улучшение результатов данного хирургического вмешательства [57].

Первые сообщения об успешно проведенной транслюминальной баллоной ангиопластике стеноза ОСА и ВСА принадлежат C.Kerber и S.Mullan [12, 14, 20, 21]. Публикации получили широкий резонанс среди специалистов, было высказано немало критических замечаний в адрес исследователей. В начале 1980-х годов об успешно выполненных ангиопластиках ВСА также сообщали А. Моrtargeme, A. Belan, G. Freitag, H. Ritter et al. Таким образом, имеющиеся наблюдения об успешной дилатации стенозов СА свидетельствовали о необходимости дальнейшей разработки показаний и противопоказаний, а также методики выполнения эндоваскулярных вмешательств при подобных поражениях. Начиная с 1994 г. при лечении пациентов с патологией СА в клинической практике шире стали применяться стенты [61, 65, 154].

Многие авторы считают, что низкую летальность и минимальное количество послеоперационных осложнений при КЭАЭ обеспечивает успешное решение трех основных задач: адекватной защиты мозга от ишемии, снижения риска коронарных осложнений за счет более тщательного отбора больных и проведение систематического расширения оперированной ВСА с помощью заплаты [59, 73, 98, 106].

Одним из наиболее актуальных тем в решении вопроса о безопасности КЭАЭ является адекватная защита мозга от ишемии при проведении пережатия ВСА на время ее реконструкции. Наиболее надежным методом до настоящего времени считается применение ВВШ. Более сложным представляется вопрос о показаниях к его применению, поскольку повсеместное использование ВВШ не лишено недостатков: риск интраоперационного тромбоза шунта, отрыв фрагментов бляшки во время введения, диссекция ВСА [9, 23, 27, 44]. Существуют три основных подхода к решению этого вопроса: применение регионарной проводниковой анестезии, когда сознание больного является надежным контролем достаточно высокой толерантности мозга к ишемии; оценка РД в ВСА и, наконец, мониторинг кровотока в средней мозговой артерии с помощью ТКДГ или биоэлектрической активности мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Информативность абсолютного значения РД невысока в связи с его зависимостью от системного артериального давления (АД). Более информативным представляется отношение РД к системному АД, выраженное в процентах, которое в норме составляет, по данным ряда авторов, не менее 30-40% [70].

В последнее десятилетие отмечается повышенный интерес анестезиологов к регионарной методике обезболивания при выполнении КЭАЭ [3, 36, 42].

Это, в первую очередь, обусловлено проведением наиболее эффективного, экономически выгодного нейромониторинга, а также позволяет в кратчайшие сроки начать лечение такого грозного осложнения, как церебральная ишемия. Проведено множество исследований, сравнивающих регионарную анестезию шейного сплетения (РАШС) и общую анестезию. Однако до сих пор лучший метод обезболивания не подтвержден, часто выбор определяется предпочтениями хирургической бригады.

В настоящий момент во время КЭАЭ часто используют сочетание РАШС с комбинированной общей анестезией. Эта методика обеспечивает адекватный психоэмоциональный комфорт пациента и удобство оперирующему хирургу. Данный вид анестезиологического пособия позволяет снизить расход препаратов для общей анестезии, тем самым снизить их токсическое действие на организм, уменьшает время проведения принудительной искусственной вентиляции легких и позволяет выполнять раннюю экстубацию трахеи больного, а также обеспечивает стабильность показателей гемодинамики в послеоперационном периоде [46].

Как говорилось ранее, КЭАЭ – самая распространенная операция на СА при атеросклеротическом поражении. Существует две принципиальные разновидности КЭАЭ: классическая и эверсионная. Если одни авторы остаются приверженцами классической методики эндартерэктомии с пластикой ВСА заплатой, то другие отдают предпочтение разработанной R.

Kieny эверсионной методике, указывая на ее преимущества: адекватная коррекция кровотока без применения пластического материала, оптимальные условия гемодинамики, минимизирующие возникновение турбуленции кровотока и снижение опасности развития поздних рестенозов и окклюзий реконструированной артерии. Однако следует признать, что не всегда обращается должное внимание на степень толерантности головного мозга к ишемии и характер окклюзирующего процесса, то есть факторов, также имеющих значение при решении вопроса о выборе метода реконструкции [29, 48, 76].

П.О. Казанчян отмечает, что эверсионная КЭАЭ является методом, создающим оптимальные условия для уменьшения опасности развития рестенозов, окклюзий и неврологических осложнений. Тем не менее, при наличии пролонгированных поражений и выраженного кальциноза ВСА безопаснее выполнение КЭАЭ по классической методике или резекции с протезированием ВСА. А при наличии устьевых и средней протяженности поражений, а также при удовлетворительной и высокой степени толерантности головного мозга к ишемии КЭАЭ целесообразно производить методом эверсии, обеспечивающей адекватную коррекцию кровотока по ВСА без применения пластических материалов [25, 26]. А.В. Покровский получил сходные отдаленные результаты при выполнении эверсионной и классической КЭАЭ [52, 53]. R.S. Crawford сообщает о 10-летнем опыте ( КЭАЭ) применения двух методик: в отдаленном периоде процент рестеноза оперируемых артерий был сходен и, по мнению автора, определялся скорее феноменом биологического ремоделирования, нежели различием техники вмешательства [101].

Принципиальным моментом выполнения классической КЭАЭ является способ закрытия артериотомного доступа СА. Первым рутинно использовать заплату при КЭАЭ стал A. Imparato с 1965 года [131]. В настоящее время использование заплаты при пластике артериотомного отверстия является обязательным и необходимым условием, позволяющим предупредить неврологические осложнения в послеоперационном периоде, развитие значимого рестеноза в отдаленные сроки оперативного вмешательства [16, 30, 51, 83, 88, 91, 94, 96, 101, 127, 137, 144, 147]. Дискутабельным остается вопрос о выборе материала заплаты. В качестве таковой можно применять аутовену (из большой подкожной вены (БПВ) нижней конечности, яремных вен, лицевой вены), аутоартерию (верхняя щитовидная артерия), различные синтетические материалы (ПТФЭ, дакрон и их модификации), ксеноперикард, формалинизированную твердую мозговую оболочку [35].

По данным A. Muto et al. [131], идеальными требованиями для любого пластического материала должны быть следующие:

• долгосрочная стабильность и долговечность;

• низкий риск рестеноза;

• соответствие характеристик, эквивалентным нативной артерии;

• удобство в использовании;

• простота забора материала или готовность к применению;

• антикоагулянтная функция;

• устойчивость к инфекциям и поздней дегенерации.

Пластического материала, который полностью удовлетворяет всем вышеперечисленным требованиям, нет. В мировой и отечественной хирургической практике наиболее широко используются синтетические заплаты (из ПТФЭ и дакрона) и аутоматериал (как правило, фрагмент БПВ нижней конечности).

Применение синтетических материалов в сосудистой хирургии активно развивается с 50-х годов 20 века. Поиски наиболее подходящего синтетического материала заставили исследователей остановиться на полиэфирных (дакрон, терилен), а затем на политетрафторэтиленовых (тефлон) волокнах.

По мнению J. H. Harrison, наиболее пригодным для медицинских целей является тефлон, относящийся к группе ПТФЭ. Он обладает очень высокой прочностью, почти абсолютной инертностью, ткани живого организма мало реагируют на присутствие этого синтетического материала. Было установлено, что фиброзная выстилка, образующаяся на внутренней поверхности заплаты из ПТФЭ, оказывается более тонкой, чем в заплате из дакрона. Это снижает частоту тромбозов. ПТФЭ является несмачиваемым волокном, что также способствует быстрому прорастанию клеток через поры заплаты [113].

A. W. Humphries, et al. попытались создать заплату из дакрона, пропитанную бычьим коллагеном. Предполагалось, что дакроновоколлагеновый материал будет иметь низкую пористость в момент имплантации, а в дальнейшем за счет коллагенового компонента произойдет замещение его коллагеном реципиента и связь с окружающими тканями и внутренней поверхностью артерии окажется особенно прочной. G. L. Jordan et al. получили обнадеживающие результаты с дакроновыми заплатами, импрегнированными желатином [86].

В настоящий момент наиболее современными заплатами из ПТФЭ и дакрона являются заплаты Acuseal и Hemashield Finesse соответственно.

Первую отличает трехслойная структура из микропористого ПТФЭ толщиной 0,5 мм. Основными преимуществами этой заплаты являются химическая инертность, биологическая совместимость и отсутствие биодеградации, кровенепроницаемость, хорошая адаптация благодаря микропористой структуре, тромборезистентность, низкая подверженность вторичным инфекциям. Внутренний слой заплаты служит для гемостатической цели, «обволакивая» нить, тем самым минимизирует кровотечение из вколов при запуске кровотока. Дакроновая заплата Hemashield Finesse производится из тканого полиэстера с поверхностью «двойной велюр». Она импрегнирована высокоочищенным коллагеном, который минимизирует кровотечение в местах прокола. После имплантации коллаген постепенно адсорбируется, однако к этому моменту вокруг заплаты уже образуется псевдоинтима. Помимо коллагена, заплата также обработана глицеролом как размягчающим препаратом [84, 85].

В качестве заплаты при КЭАЭ также применяются ксеноматериалы.

Следует отметить, что пользуются популярностью у ангиохирургов заплаты из ксеноперикарда, обработанного различными оригинальными методами. В качестве примера можно привести заплаты из ксеноперикарда, обработанные по методике Кемеровского кардиологического центра, согласно которой для консервации используется диэпоксисоединение – диглицидиловый эфир этиленгликоля. Такая методика, наряду с улучшением прочностных характеристик материала, позволяет значительно снизить частоту неудовлетворительных отдаленных результатов, обусловленных кальцификацией и тромбозом пластируемой артерии [74, 75, 118].

Другой вариант подготовки ксеноперикарда – обработка по методике НЦССХ им. А.Н.Бакулева (фиксация в 0,625% растворе глутарового альдегида) широко применяется в сосудистой хирургии данного центра в качестве пластического материала. При этом не требуется назначения прямых и непрямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде, так как это не ведет к ретромбозам и гемодинамически значимым рестенозам.

Применение ксеноперикарда также не несет угрозы развития аневризм в реконструированной зоне [7].

М.С. Столяров в своей диссертационной работе указывает, что использование ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве расширяющей заплаты, позволяет даже улучшить результаты КЭАЭ в сравнении с аутовенозной заплатой [64]. Сравнивая ПТФЭ и ксеноперикард, B. Neuhauser, W.A. Oldenburg [134] получили результаты рестеноза СА в отдаленном периоде при ее пластике заплатой из ксеноперикарда в 4% случаев, после использования ПТФЭ – в 7,6%. B.J.

Marien et al. [129] выступают за приоритетное применение ксеноперикарда, нежели дакрона. Ими получены статистически достоверные данные меньшей частоты возникновения интраоперационного кровотечения по линии швов в сравнении с дакроном. Авторы полагают, что ксеноперикард может быть альтернативой дакрону при использовании в качестве заплаты при КЭАЭ.

После каротидной реконструкции с пластикой артериотомического отверстия заплатой из различных материалов неизбежно изменяется локальная гемодинамика, механические свойства сосудистой стенки в зоне пластики, что наряду с влиянием пластического материала будет способствовать развитию рестеноза эндартерэктомированного сегмента артерии в будущем [47].

Подтверждением данного факта являются работы А.В. Каменского [28, 121-123], в которых проводилось математическое моделирование поведения бифуркации СА человека на различных стадиях атеросклеротического поражения и после операционного вмешательства с использованием различных видов заплат. Заплаты из ПТФЭ различной толщины в процессе пульсации сосуда практически не деформировались – этот материал более жесткий, чем материал самой стенки ВСА. Руководствуясь теорией, связывающей высокие значения циклической деформации и атеросклероз, автор заключает, что рестеноз реконструированной области будет наблюдаться на верхушке и по краям заплаты. В случае использования ПТФЭ напряжение, которое испытывает заплата, выше, чем то, что испытывает артериальная стенка. Возникает так называемый эффект «противоудара», что может стать причиной появления в этой области атеросклеротической бляшки. При использовании аутовены модуль упругости заплаты на порядок выше модуля упругости стенки сосуда.

Вследствие этого появляются критические напряжения сосудистой стенки по границе с заплатой. Такая большая деформация при определенных условиях (увеличение нагрузки на стенку при повышении артериального давления) может привести к образованию аневризмы в области пластики сосуда и к разрыву аутовенозной заплаты.

Учитывая напряжение на стенке сосуда, сравнение со случаем здоровой СА показало, что наиболее близкой к нормальному значению данного показателя является модель с заплатой из ксеноперикарда. Однако данные результаты получены автором в ходе экспериментального моделирования, которое теоретически объясняет происходящие с заплатой изменения после ее имплантации в СА и не подтверждены в условиях in vivo.

Неотвратимым последствием эндартерэктомии являются процессы гиперплазии интимы с возможным формированием рестеноза ВСА в послеоперационном периоде. Данная реакция является неспецифическим процессом репарации, запускаемым в ответ на повреждение интимальной поверхности артерии [40, 43, 93]. Одной из безусловных причин выраженной гиперпластической реакции после КЭАЭ является значительное расширение сосуда в зоне повреждения и последующей пластики, что связано с известными нарушениями кровотока в этой области [41]. Действительно, при подготовке заплаты к пластике, важным является ширина формируемой заплаты. Она не должна быть слишком узкой и избыточно широкой.

Рекомендуется использовать заплаты шириной не более 4-5 мм [32]. По данным экспериментального и клинических исследований способ пластики СА после КЭАЭ не влияет существенно на степень гиперплазии интимы, если этот способ не меняет значимо геометрию реконструируемого сосуда. В экспериментальной модели КЭАЭ гиперпластическая реакция интимы была особенно выражена и интенсивна в случае пластики артерии заплатой из ПТФЭ [28]. Использование в эксперименте заплат из аутовены (БПВ) или артерии сопровождается относительно благоприятным течением гиперпластической реакции (частота тромбозов артерий составляет 20%). В случае применения заплат из ПТФЭ частота тромбоза артерии достигала 66%. Но условия эксперимента не были приближены к реальным результатам пластики СА заплатой у человека. Так, многочисленные публикации указывают на меньшую частоту гемодинамически значимого рестенозирования СА после КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ в сравнении с другим часто используемым материалом – дакроном [95, 136, 139, 143, 145, 146].

Затрагивая проблему рестенозирования СА после КЭАЭ, следует повторить, что данный процесс неизбежен. Ответственный механизм артериального рестеноза ассоциируется с послеоперационным интервалом. Ранний рестеноз (в течение 2 лет), как правило, вовлекает интимальную гиперплазию, тогда как поздние рестенозы (через 5 лет) обычно отражают прогрессирующий атеросклероз [46].

Клинические предикторы рестеноза СА включают курение, пожилой возраст, женский пол и такие ангиографические показатели, как протяженность бляшки и степень сужения сосуда [67]. В исследовании Athero-Express ученые из Голландии изучали предиктивную ценность состава атеросклеротической бляшки, полученной во время эндартерэктомии, как возможного маркера рестеноза. На протяжении четырех лет авторы проспективно наблюдали 500 больных, которым была выполнена первичная КЭАЭ. Рестеноз СА диагностировали с помощью УЗДС. Оценивали такие морфологические характеристики бляшки, как инфильтрация макрофагами и гладкомышечными клетками, содержание коллагена, кальцификация, кровоизлияние в бляшку, тромб в просвете сосуда и размер липидного ядра.

Через 1 год после процедуры у 81 пациента (17%) развился рестеноз 50% просвета сосуда или более, из них у 40 (8%) – более 70% просвета сосуда.

Низкий риск рестеноза отмечен среди пациентов, у которых удаленные бляшки были выражено инфильтрированы макрофагами. Снижение риска рестеноза отмечено также в случае бляшек с крупным липидным ядром независимо от клинических характеристик. Как сообщают авторы, это исследование впервые показало, что состав атеросклеротической бляшки, а именно низкая инфильтрация макрофагами и небольшой относительный размер липидного ядра или его отсутствие связан с риском рестеноза после сосудистого вмешательства [115]. Однако точная патофизиология процесса рестенозирования до конца не изучена.

По данным серийного УЗДС у больных в течение 1 года после КЭАЭ выявлено два типа гиперплазии в зоне операции: диффузное утолщение комплекса интима-медиа и преимущественно локальное, последнее имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае ЭАЭ. Локальное утолщение представляет собой быструю и активно протекающую гиперплазию интимы [40, 41].

Ряд авторов [41, 67, 97] рекомендуют при выполнении КЭАЭ с целью предотвращения формирования выраженных рестенозов особенно следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов диаметра просвета артерии. При удалении атеромы из ВСА наибольшее внимание должно уделяться обработке дистальной пятки, для предотвращения формирования «ступеньки» в дистальном отделе ВСА. С гемодинамической точки зрения значимым следует считать только тот рестеноз, который сочетается с низким церебральным перфузионным резервом [24].

Возвращаясь к вопросу о необходимости использования заплаты, следует подтвердить это лучшими отдаленными результатами в сравнении с первичным ушиванием артерии. В случае применения расширяющей пластики частота тромбозов составляет 4,5%, в то время как в группе больных без пластики – 9,9%. Аналогично этому частота выраженных рестенозов после пластики заплатой составила всего 1,5%, а в группе без применения этого метода – 11% [83, 88]. J.L. Ballard et al. сообщают о значительном снижении развития рестеноза после применения заплаты в отдаленном периоде (1488 КЭАЭ, 71% – первичный шов, 29% – заплата) [91].

А.В. Покровский, приводя свой многочисленный опыт КЭАЭ, пропагандирует рутинное использование заплаты, при этом указывает, что ширина ее не должна превышать 4 мм [51].

Группа авторов во главе с N. Organ, ранее не применявшие заплату, основываясь на 15-летнем опыте КЭАЭ и 1313 прооперированных больных, считают необходимым ее использовать [138]. Интересен тот факт, что частота использование автором заплаты за отчетный период увеличилось с 39% до 100%. K. Rerkasem, P.M. Rothwell, изучив результаты 10 независимых исследований, охвативших 1967 пациентов и 2157 КЭАЭ, подтверждают, что, несмотря на удлинение времени пережатия СА и большую техническую трудность при использовании заплаты, возможное развитие аневризматической трансформации (при аутовенозной пластике) и более частую подверженность инфицированию в случае с синтетической заплатой, применение заплаты снижает риск периоперационной артериальной окклюзии и рестеноза [144, 145].

В последних Национальных рекомендациях по хирургии БЦА (2013) использование заплаты (доказательность уровня А) несет меньшее количество послеоперационных инсультов и рестенозов. Аналогичные рекомендации представило европейское общество сосудистых хирургов в 2009 году [46].

Таким образом, вопрос необходимости заплаты для пластики СА при КЭАЭ можно считать разрешенным. Больше неопределенности и споров остается при выборе материала самой заплаты.

В литературе встречается достаточное количество клинических сравнений различных видов пластического материала для закрытия артериотомного отверстия. В последнее время преимущественно сравниваются синтетические материалы между собой. Наметилась тенденция к ограничению пластики СА аутовеной из БПВ. До недавнего времени наиболее широко в хирургии СА применялся именно этот материал, являющийся эталоном для сравнения.

Аутовенозная заплата (из БПВ нижней конечности) обладает оптимальными характеристиками: тромборезистентность, иммунологическая инертность, эластичность, аутологичная эндотелиальная поверхность, устойчивость к инфицированию, оптимальный гемостаз в момент пуска кровотока после имплантации заплаты [114, 116]. Имеется лишь два недостатка аутовены: склонность к аневризматическому расширению и возможному разрыву. D. Danikas et al., говоря о возможности разрыва аутовенозной заплаты в первые дни после операции (0,5-4% по данным литературы), рекомендуют использовать сафену в два слоя. В течение в среднем 2 лет после 192 операций по данной методике авторы не наблюдали формирования аневризм и разрывов заплат [102]. В работе С.А. Глазырина получены убедительные результаты пластики артериотомии ВСА аутовеной из БПВ: в отдаленном периоде не зарегистрированы случаи рестенозов СА и аневризм заплаты.

M.F. Abdelhamid et al. указывают на вероятность формирования аневризмы не более 1% [80]. Исходя из собственного опыта 1200 КЭАЭ, данный вид осложнения был зарегистрирован в 0,4% случаев, и его можно свести к минимуму, используя заплаты из аутовены оптимальной ширины (не более 4 мм). Значимым ограничивающим фактором применения аутовены считается необходимость того, что БПВ может потребоваться при многососудистой реваскуляризации миокарда, бедренно-дистальных реконструкциях, в последнем случае в настоящий момент достойной альтернативы нет [32].

Другие авторы сообщают о том, что современные синтетические заплаты обладают сходной с аутовеной «безопасностью», при этом не подвержены аневризматическому расширению и потенциальному разрыву, не требуют дополнительного времени для выделения и забора участка БПВ. A.F.

AbuRahma считает, что в случаях, когда необходимо сохранить БПВ, без последствий можно использовать современные материалы из ПТФЭ или дакрона [82, 83].

Значимым отрицательным моментом использования заплаты из ПТФЭ является часто возникающее кровотечение из линии шва, что требует дополнительного времени и средств для гемостаза. Разработанная заплата на основе модифицированного ПТФЭ Аcuseal, по данным A.F. AbuRahma [84], требует меньше времени для гемостаза, чем заплата из традиционного ПТФЭ. Сравнивая эту заплату с дакроном, имеющим лучшие показатели гемостаза, автор установил, что гемостаз при использовании Acuseal всего на 1,4 минуты дольше, но меньше ожидаемый процент рестеноза через 3 года (для Аcuseal – 11%, Hemashield Finesse – 21%).

По данным литературы между видом заплаты и результатами ближайшего (24 часа) и среднесрочного (30 дней) послеоперационных периодов достоверных различий в отношении тромбозов ВСА, неврологических осложнений, ранних рестенозов нет. Так, P.J. O'Hara, N.R. Hertzer сообщают об отсутствии существенных различий в показателях смертности, развитии инсульта и рестеноза при использовании аутовенозной заплаты и синтетической в раннем послеоперационном периоде [117, 136].

Влияние материала заплаты наиболее явно проявляется в отдаленном периоде наблюдения, причем в большей степени в отношении рестенозов СА после КЭАЭ [157]. Синтетические материалы вызывают рестеноз, в том числе гемодинамически значимый, чаще и быстрее в сравнении с аутовеной, поэтому неврологических осложнений также регистрируется больше. J.P.

Archie Jr. по результатам 1360 КЭАЭ выявил рестеноз более 50% в группе с заплатой из синтетического материала (ПТФЭ, дакрон) по сравнению с аутовеной из БПВ (12% против 1% через 1 год; 17% против 3% через 4 года;

и 24% против 10% через 8 лет) [87, 88]. Уникально исследование того же автора [89], который исследовал 33 пациентов с двусторонней КЭАЭ с пластикой аутовеной с одной стороны и заплатой из дакрона с другой.

Данные его предыдущих наблюдений подтвердились. На основании этого результата хирург полагает, что материал заплаты – основной фактор риска локальных изменений, влекущих за собой развитие рестеноза, а не измененная геометрия бифуркации СА. С другой стороны, сравнивая аутовенозные заплаты и заплаты из ПТФЭ, R. Meerwaldt et al. [130] не нашли статистических различий в показателях общей смертности, развития инсульта, рестеноза за 2 года наблюдения. R.Naylor, P.D. Hayes et al., сопоставляя результаты пластики СА аутовенозной и заплатой из дакрона Hemashield Finesse, пришли к выводу, что вид заплаты не влияет на тромбогенность в раннем послеоперационном периоде и риск инсульта в течение первых 3 лет после операции [114, 133].

Чаще остальных в условиях клинического долгосрочного наблюдения на процессы повторного стеноза влияет заплата из дакрона. B.A. Verhoeven et al.

подтвердили, что частота рестеноза в отдаленном периоде для заплаты из дакрона была достоверно выше, чем при пластике аутовеной (16% против 7%) [157].

В литературе встречаются и случаи использования заплат из других аутовен: яремной, лицевой. Так, G.R. Jacobowitz [120] изучил различия при КЭАЭ с заплатами из двухслойной внутренней яремной вены, БПВ и дакрона. Автор получил схожие с другими исследованиями результаты:

использование дакрона повлекло за собой большую частоту формирования рестеноза (стеноз 50-79%): 2,2% случаев с заплатой из БПВ, 5,3% – яремная вена и 8,5% – дакрон.

Варианты использования лицевой вены, забираемой во время выделения бифуркации СА, в качестве заплаты сообщаются в статье A.M. Abeysekara et al. [81]. При достаточном диаметре ее реверсировали и использовали в виде двухслойной заплаты для закрытия области артериотомии. Не сообщается о случаях смерти или развития инсульта в периоперационном периоде, рестеноза в срок наблюдения 18-36 месяцев. На наш взгляд, ограничениями пластики СА вышеуказанными материалами являются факты того, что публикации данного рода редки, отдаленные результаты изучены недостаточно.

Несмотря на многочисленные сравнения в литературе синтетических заплат между собой, с заплатой из аутовены, отсутствуют четкие показания и ограничения для применения того или другого вида материала в конкретных клинических ситуациях. Часто в таких исследованиях указываются результаты КЭАЭ с изолированном акцентом на состоянии СА в послеоперационном периоде, частоте неврологических осложнений, а не анализируется пациент «в целом» с сопутствующими заболеваниями, возможными реконструкциями других артериальных бассейнов, где может потребоваться БПВ, причинами смерти в отдаленном периоде. Несмотря на хорошо изученные результаты КЭАЭ в ближайшем и среднесрочном периодах, не достаточен анализ результатов отдаленного наблюдения, либо полученные выводы не позволяют однозначно рекомендовать конкретный материал заплаты. Не разработан комплексный алгоритм выбора расширяющей заплаты для пластики СА.

Для рационализации применения заплат, оптимизации выбора пластического материала в определенных клинических ситуациях, улучшения результатов КЭАЭ с заплатой было предпринято настоящее исследование.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой данной работы явился анализ результатов классических КЭАЭ у 192 пациентов, выполненных по поводу окклюзионно-стенотического поражения СА. Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» (ул. Доватора, 23) и ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» (пр. Победы, 287) – клинических базах кафедры хирургии факультета дополнительного образования (заведующий кафедрой – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.А.

Фокин) ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (ректор – членкорреспондент РАМН, д.м.н., профессор И.И. Долгушин).

Программа исследования включала в себя ретроспективный анализ историй болезни в медицинском архиве за период 2005-2010 г.г., заполнение на каждого пациента анкеты с указанием данных о степени сосудистомозговой недостаточности, сопутствующей патологии, результатах лабораторно-инструментальных исследований, видах и непосредственных исходах оперативного лечения. В анализ включены все операции классической КЭАЭ с пластикой артериотомического отверстия заплатой из различных материалов: ПТФЭ, аутовены, дакрона. В качестве аутовены использовали фрагмент БПВ нижней конечности. Каждая операция считалась отдельным случаем.

В соответствии с видом пластического материала все больные разделены на две группы: первую, основную, составили 82 пациента, у которых использовали в качестве заплаты БПВ нижней конечности при 83 КЭАЭ (группа 1). Во вторую группу вошли 110 человек, им выполнено 113 КЭАЭ с пластикой заплатой из микропористого ПТФЭ – группа сравнения (группа 2).

За основную выбрана первая группа, поскольку и исторически, и традиционно аутовена используется наиболее широко и часто в сердечнососудистой хирургии [109].

В клинике также имеется опыт применения заплат из дакрона «Vascutek».

Но ввиду малого количества таких операций (16 вмешательств у 15 человек), результаты лечения этих пациентов не принимались во внимание при сравнительной статистической обработке.

Заплаты из микропористого ПТФЭ были изготовлены Научнопроизводственным комплексом «Экофлон» (Санкт-Петербург, Россия) [техническое условие 9444-003-23167010-2001]. Для закрытия артериотомического отверстия СА применяли заплаты толщиной 0,4 мм, ширину и длину заплаты моделировали в зависимости от диаметра артерии и размера области артериотомии.

Пластическим материалом в позиции СА в основной группе пациентов служил фрагмент БПВ, выделенной в верхней трети бедра. Участок вены с голени не использовался, несмотря на лучшую ее доступность в данном месте и возможность сохранить функционирующую проксимальную часть БПВ. Причина этого в том, что описаны случаи более частого аневризматического расширения и разрыва заплаты из БПВ, взятой с голени [Patrick J. O'Hara, 1992].

БПВ не использовали у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, ожирением 2-3 степени, трофическими нарушениями кожных покровов. При явлениях посттромбофлебитического синдрома в предоперационном периоде выполняли УЗДС вен нижних конечностей и забирали участок БПВ только в случае сохраненного кровотока по глубоким венам голени и бедра. После перенесенной операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) или бедренно-дистальных аутовенозных реконструкций заплату из БПВ также не применяли.

Все операции выполнены по поводу атеросклеротического поражения СА, что подтверждено данными гистологического исследования операционного материала. Показаниями к КЭАЭ для симптомных пациентов служила степень стеноза ВСА более 60%, при изъязвленной бляшке – более 50%. В случае асимптомного поражения ВСА операцию выполняли при гомогенных бляшках, суживающих просвет артерии на 70% и более, при гетерогенных гипоэхогенных, а также изъязвленных бляшках – более 60% [51].

В ходе КЭАЭ РАШС использовалась при 77,6% операций. При неудовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии, проявившейся двигательными нарушениями или утратой продуктивного контакта с пациентом в случае регионарной анестезии, а также низком показателе (менее 1/3 системного АД) РД из ВСА при общем обезболивании использовали ВВШ. 30,6% операций сопровождались установкой ВВШ на время пережатия СА.

Анализ сравниваемых групп начинался с оценки возраста и пола. По гендерному составу в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе – 72,0%, в группе сравнения – 93,7%. Средний возраст составил 57,6±1,7 лет в основной группе, 59,5±2,4 лет в группе сравнения, р>0, (таблица 1).

Оценивалась сопутствующая патология больных, из которой акцентировали внимание на частоте артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, случаях реваскуляризации миокарда и артерий нижних конечностей.

Сравниваемые группы статистически однородны по указанной патологии.

Эти данные представлены в таблице 3.

Наименование Группа 1 Группа 2 значения коэф. различий напряжения I-II ФК стенокардия напряжения III-IVФК Артериальная гипертензия Предшествующая миокарда Атеросклероз аорты и артерий н/конечностей Предшествующая реваскуляризация н/конечностей Фибрилляция предсердий Инфаркт миокарда в Предшествующая миокарда Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Хроническая болезнь легких Мочекаменная Желчнокаменная болезнь В предоперационном периоде все больные наблюдались сосудистым хирургом, неврологом, кардиологом, выполнялись даваемые ими рекомендации по обследованию и лечению. В случае необходимости привлекались более узкие специалисты: эндокринолог, оториноларинголог, офтальмолог, уролог и другие.

Для оценки выраженности хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) применяли классификацию А.В. Покровского (1978), в которой выделяются четыре степени. Если принять пациентов с II и IV степенью ХСМН за симптомных, то можно сказать, что их достоверно было больше в основной группе, а асимптомных – больше в группе сравнения (таблица 4).

Сравнительный анализ больных по степени ХСМН зоне Геморрагический инсульт В отдаленном периоде статистических различий между группами по числу летальных исходов не выявлено.

в отдаленном периоде по нелетальным неврологическим осложнениям зоне Геморрагический инсульт Гемодинамически значимый рестеноз (более 60%) с нарушением спектральных характеристик кровотока по ВСА отмечен в 1,3% случаев в основной группе и в 10,4% группы сравнения (из них в 4,1% выявлена окклюзия ВСА), (p0, Окклюзия